Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-parkinson-white bằng năng lượng sóng có tần số radio

Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-parkinson-white bằng năng lượng sóng có tần số radio

học viện quân y

-

trần văn đồng

nghiên cứu điện sinh lý tim vμ

điều trị hội chứng wolff-parkinson-white bằng năng l−ợng sóng có tần số radio

Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 3.01.31

tóm tắt luận án tiến sĩ y học

hμ nội – 2006

Người hướng dẫn khoa học:

Gs.TS trần đỗ trinh

gs.ts nguyễn lân việt

Phản biện 1: GS.TS Phạm Tử Dương

Phản biện 2: PGS.TS Huỳnh Văn Minh

Phản biện 3: PGS.TS Đỗ Doãn Lợi

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Họp tại Học viện Quân y, ngày 17 tháng 1 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc gia

Thư viện Học viện Quân y

của tác giả có liên quan đến luận án

1 Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Trần Song Giang, Nguyễn Như Hùng, Phạm Gia Khải (2000), “ Điều trị một số rối loạn nhịp tim bằng

năng lượng sóng có tần số radio qua catheter”, Tạp chí tim mạch học Việt

có hội chứng Wolff-Parkinson-White có hai đường dẫn truyền phụ được

điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio", Tạp chí tim mạch học

Việt nam, 37, tr 31-40

4 Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh, Trần Song Giang, Phạm Trần Linh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Trần Đỗ Trinh (2004),

"Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng

Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter", Tạp chí tim

mạch học Việt nam, 38, tr 20-26

A Điện đồ nhĩ

acc/aha Hội tim mạch và Trường môn tim mạch học

AH Thời gian dẫn truyền nhĩ-His

AV Khoảng thời gian từ điện đồ nhĩ đến điện đồ thất A/V Tỷ lệ biên độ điện đồ nhĩ và điện đồ thất

ck Chu kỳ

Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu

HH Thời gian dẫn truyền trong His

HV Thời gian dẫn truyền His-thất

NNVLNNT Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

NNVLNT Nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất

RLNT Rối loạn nhịp tim

St-A Thời gian từ xung tạo nhịp thất đến điện đồ nhĩ tDTXN Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ

T-N Thất-nhĩ

tPHNX Thời gian phục hồi nút xoang

tPHNTđ Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh

V Điện đồ thất

VA Thời gian từ điện đồ thất đến điện đồ nhĩ

V-delta Thời gian từ điện đồ thất đến sóng delta

WPW Wolff-Parkinson-White

đặt vấn đề

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là một thể thường gặp nhất của hội chứng tiền kích thích Vào khoảng 2/3 các bệnh nhân có hội chứng WPW có các rối loạn nhịp tim (RLNT) và thường gặp nhất là nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) và rung nhĩ (RN) Các RLNT thường có tần số tim rất nhanh nên có thể dẫn đến rối loạn huyết động như hạ huyết áp,

đau thắt ngực, suy tim nếu kéo dài và thậm chí có thể dẫn đến chết đột ngột Chính vì vậy việc tìm kiếm các phương thức điều trị hữu hiệu luôn là vấn đề

được quan tâm

Việc điều trị các rối loạn nhịp ở bệnh nhân có hội chứng WPW bao gồm: cắt cơn nhịp nhanh, điều trị dự phòng các RLNT và điều trị triệt để bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radio frequency-RF) Năng lượng sóng có tần số radio có tần số từ 200-1000kHz, tạo ra tổn thương nhỏ tối thiểu, không gây kích thích hệ cơ xương và cơ tim, không gây chấn thương khí áp (barotrauma), ít gây đau và ít gây các biến chứng nặng nề như thủng tim, sốc tim, co thắt mạch vành, blốc nhĩ thất như tia chớp điện

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị các rối loạn nhịp tim ở các bệnh nhân này bằng năng lượng sóng có tần số radio, tuy nhiên ở Việt nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào về đặc

điểm điện sinh lý tim và hiệu quả của phương pháp điều trị hội chứng WPW bằng năng lượng sóng có tần số radio, đặc biệt là giá trị của các thông số

điện đồ vị trí triệt đốt giúp cho thầy thuốc nhận biết vị trí có khả năng triệt

đốt thành công, để giảm tối đa thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia Xquang và giảm số lần triệt đốt, tránh làm tổn thương rộng thêm cơ tim Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu điện sinh lý tim và

điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số radio" nhằm mục tiêu:

1- Nghiên cứu một số thông số điện sinh lý tim của các bệnh nhân có

hội chứng Wolff-Parkinson-White

2- Nghiên cứu kết quả của phương pháp điều trị hội chứng Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số radio

3- Nghiên cứu giá trị của một số thông số các điện đồ vị trí đích khi triệt đốt các đường dẫn truyền bất thường

ý nghĩa của đề tμi

1- Góp phần xác định các đặc điểm điện sinh lý tim, các RLNT ở bệnh

nhân có hội chứng WPW

2- Đánh giá hiệu quả, sự an toàn của phương pháp điều trị hội chứng

WPW bằng năng lượng sóng có tần số radio

3- Góp phần xác định một số thông số vị trí triệt đốt thành công giúp cho

thầy thuốc nhận biết vị trí có khả năng triệt bỏ thành công ĐDTBT nhằm tăng tỷ lệ thành công, giảm thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia và giảm số lần triệt đốt

cấu trúc của luận án

Luận án gồm 135 trang với 4 chương chính:

Đặt vấn đề: 2 trang Chương 1: Tổng quan 29 trang Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 27 trang Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 31 trang Chương 4: Bàn luận: 45 trang Kết luận và kiến nghị: 2 trang Tài liệu tham khảo 15 trang Luận án có 49 bảng, 35 hình ảnh và 4 biểu đồ minh hoạ

Luận án có 165 tài liệu tham khảo gồm: 19 tài liệu tiếng Việt, 146 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1 - tổng quan

1.1- Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam

Năng lượng sóng có tần số radio (RF) được sử dụng để điều trị các rối

loạn nhịp tim và hội chứng WPW từ khoảng 20 năm nay, và đóng vai trò

quan trọng trong điều trị hội chứng WPW với tỷ lệ thành công cao 85-100%,

tỷ lệ thất bại, tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp Ngày nay, theo khuyến cáo của Hội và Trường môn Tim mạch học Hoa kỳ, năng lượng sóng có tần số radio là lựa chọn hàng đầu để điều trị các RLNT, đặc biệt là RLNT ở bệnh nhân WPW Tại Việt nam, RF được sử dụng để điều trị RLNT từ năm 1998 Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào ở bệnh nhân WPW, đặc biệt là các thông số điện đồ vị trí đích triệt đốt ĐDTBT để giúp nhận biết vị trí triệt đốt có khả năng thành công

1.2- Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim

Cấu tạo cơ tim: gồm những sợ cơ đan chằng chịt với nhau và có chức

năng co bóp khi được kích thích

Hệ thống dẫn truyền của tim: gồm nút xoang, các đường liên nút, nút

nhĩ-thất, bó His và các nhánh bó His, mạng Purkinje Ngoài hệ thống dẫn truyền bình thường, một số trường hợp còn có những đường dẫn truyền bất thường (ĐDTBT) như các sợi Kent nối liền giữa tâm nhĩ và tâm thất, các sợi Maiham, sợi James

Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền có các đặc tính: tính chịu kích thích; tính tự động; tính dẫn truyền và tính trơ

1.3- Kích thích tim có chương trình

Kích thích tim có chương trình nhằm:

- Đánh giá đặc tính điện sinh lý các cấu trúc của tim như: nút xoang, tâm nhĩ, tâm thất, hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường và ĐDTBT…

- Tạo ra các rối loạn nhịp tim (RLNT) và phân tích cơ chế RLNT

- Đánh giá tác dụng của các biện pháp điều trị

Các phương pháp kích thích tim có chương trình

+ Kích thích nhĩ với tần số tăng dần và sớm dần

+ Kích thích thất với tần số tăng dần và sớm dần

1.4- Hội chứng Wolff-Parkinson-White

Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Hội chứng WPW điển hình: trong lúc nhịp xoang: khoảng PR ngắn

< 0,12s, có sóng delta, phức bộ QRS giãn rộng

- Hội chứng WPW ẩn: chẩn đoán xác định dựa vào điện đồ trong buồng

tim khi thăm dò điện sinh lý tim

Những rối loạn nhịp tim thường gặp ở bệnh nhân

+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều xuôi

+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngược

+ Rung nhĩ, Cuồng nhĩ

Điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White

ắ Điều trị các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân Wolff-Parkinson-White

+ Điều trị cắt cơn

- Các biện pháp không dùng thuốc: thủ thuật cường phế vị, tạo nhịp tim hoặc sốc điện chuyển nhịp

- Các thuốc chống rối loạn nhịp tim

+ Điều trị lâu dài dự phòng các rối loạn nhịp tim:

- Gây tổn thương tổ chức bằng nhiệt và khi nhiệt độ ≥ 500C sẽ gây ra tổn thương tổ chức không hồi phục

- Tổn thương do RF tạo ra có đường kính từ 5-6mm và sâu 2-3mm

- Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio: theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 1995

Chương 2 - Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1- Đối tượng nghiên cứu

152 bệnh nhân WPW nằm điều trị, được thăm dò điện sinh lý và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio tại Viện tim mạch Việt nam từ tháng 12-2002 đến 8-2004

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có WPW điển hình trên ĐTĐ trong lúc nhịp xoang, trong tiền sử hoặc hiện tại có RLNT

- Có cơn NNVLNT chiều xuôi do ĐDTBT ẩn (WPW ẩn) được xác định qua thăm dò ĐSLT từ các BN có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: theo khuyến cáo của ACC/AHA năm

1995

2.2- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, bao gồm các bước:

 Khám lâm sàng và làm xét nghiệm

 Làm bệnh án nghiên cứu

 Tiến hành thăm dò điện sinh lý tim

Máy thăm dò điện sinh lý tim và lập bản đồ nội mạc của hãng Nihon

Konden (Nhật bản), máy kích thích tim có chương trình Micro-pace (Mỹ) Máy phát năng lượng sóng có tần số radio của hãng Medtronic (Mỹ) Điện cực thăm dò và triệt đốt của hãng Medtronic và Cordis (Mỹ) Đặt điện cực: vùng cao nhĩ phải, mỏm thất phải, bó His, xoang vành Ghi điện thế bó His và đo các khoảng dẫn truyền trong tim

Kích thích tâm nhĩ và tâm thất với tần số tăng dần và sớm dần

Xác định các loại RLNT

Lập bản đồ nội mạc và triệt bỏ ĐDTBT bằng RF

Ghi và phân tích các thông số điện đồ các vị trí triệt đốt

Tiêu chuẩn điện sinh lý tim để chẩn đoán một số rối loạn nhịp tim

thường gặp ở bệnh nhân Wolff-Parkinson-White

Đánh giá hoạt động của nút xoang

- Thời gian phục hội nút xoang (tPHNX): bình thường < 1400ms

- Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh (tPHNXđ): bình thường

<525ms Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN): bình thường <120ms

Đánh giá chức năng dẫn truyền nhĩ thất

- Khoảng PA: bình thường từ 15-89ms

- Thời gian dẫn truyền nhĩ thất (AH) bình thường từ 45-101ms

- Thời gian dẫn truyền trong His (HH) bình thường từ 11-28ms

- Thời gian dẫn truyền His-Thất (HV) bình thường từ 40-75ms

Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất được đánh giá theo các mức độ

- Trình tự điện đồ trên điện đồ His: His - Nhất - Nhĩ (H-V-A)

- Khử cực nhĩ theo chiều ngược kiểu lệch tâm

- Khoảng VA ngắn nhất trong cơn nhịp nhanh phải >60ms và từ thất (V)

đến nhĩ (A) ở vùng cao nhĩ phải phải >95ms

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược

- Phức bộ QRS giãn rộng kiểu tiền kích thích tối đa

- Có thể gây cơn bằng kích thích nhĩ và thất

- Trong cơn nhịp nhanh thường chỉ thấy điện đồ thất và nhĩ còn điện đồ His bị che giấu trong điện đồ thất

Rung nhĩ: nếu xảy ra ở bệnh nhân WPW điển hình:

Có các đặc điểm của rung nhĩ ở người bình thường , ngoài ra còn:

- Tần số thất thường rất nhanh Toàn bộ phức bộ QRS giãn rộng tối đa hoặc xen kẽ QRS giãn rộng với QRS bình thường

- Điện đồ vùng cao nhĩ phải, xoang vành: tần số nhĩ 400-600/ph

 Phương pháp lập bản đồ nội mạc và triệt đốt đường ĐDTBT

- Lập bản đồ nội mạc và triệt đốt bằng dây thông điện cực 7F có điện cực

đầu xa là 4mm

- Những ĐDTBT bên trái được lập bản đồ nội mạc và triệt đốt ở phía thất của vòng van 2 lá

- Những ĐDTBT bên phải được lập bản đồ nội mạc và triệt đốt ở phía nhĩ của vòng vòng van 3 lá

- Những trường hợp WPW điển hình thường được lập bản đồ nội mạc và triệt đốt trong lúc nhịp xoang

- Các trường hợp WPW ẩn và một số ca WPW điển hình được triệt đốt trong khi tạo nhịp thất phải hoặc cơn NNVLNT chiều xuôi

Vị trí triệt đốt được nhận biết khi có 2 trong các dấu hiệu:

+ Các ĐDTBT điển hình được lập bản đồ nội mạc trong lúc nhịp xoang:

- Có điện đồ nhĩ và thất rõ rệt

- Điện đồ thất đến sớm so với sóng delta trên ĐTĐ bề mặt

- Điện đồ nhĩ đến trước hoặc bằng điện đồ nhĩ xoang vành

- Có điện thế ĐDTBT

+ Các trường hợp triệt đốt trong khi tạo nhịp thất phải:

- Có điện đồ nhĩ và thất rõ rệt

- Điện đồ nhĩ dẫn ngược sớm so với điện đồ nhĩ xoang vành

- Có điện thế ĐDTBT

+ Các trường hợp triệt đốt trong cơn NNVLNT chiều xuôi:

- Có điện đồ nhĩ và thất rõ rệt

- Điện đồ nhĩ dẫn ngược sớm hơn điện đồ nhĩ xoang vành

- Có điện thế ĐDTBT

+ Mỗi vị trí triệt đốt được ghi liên tục với 3-5 điện đồ ngay trước khi phát năng lượng sóng có tần số radio và kéo dài ít nhất 10 giây, để phân tích kết quả triệt đốt

- Sau khi phát năng lượng sóng có tần số radio nếu xuất hiện hiệu quả, tiếp tục triệt đốt 120 giây, nếu sau 10-15 giây không có hiệu quả, ngừng triệt

đốt và lập bản đồ nội mạc lại

- Vị trí ĐDTBT được xác định dựa vào vị trí đầu điện cực triệt đốt thành công trên hình ảnh Xquang ở tư thế chếch trước trái 300

Tiêu chuẩn thành công:

+ WPW điển hình: không còn các dấu hiệu tiền kích thích thất trên ĐTĐ

bề mặt và dấu hiệu dẫn truyền ngược thất-nhĩ qua ĐDTBT

+ WPW ẩn: không còn dấu hiệu dẫn truyền ngược thất-nhĩ qua ĐDTBT

khi tạo nhịp thất và không gây được cơn NNVLNT

 Đo và đánh giá các thông số điện đồ vị trí triệt đốt

Ghi và phân tích đánh giá các thông số của các điện đồ ghi từ:

- Vị trí triệt đốt thành công

- Các vị trí triệt đốt không thành công: ≤ 5 vị trí

Các thông số được đánh giá gồm:

Các trường hợp triệt đốt trong lúc nhịp xoang:

- Thời gian khoảng AV - Thời gian khoảng V-delta

- Sự liên tục của điện đồ A và V - Tỷ lệ biên độ A/V

- Sự ổn định của các điện đồ - Có điện thế ĐDTBT không?

- Thời gian xuất hiện hiệu quả

Triệt đốt trong khi tạo nhịp thất phải

- Thời gian khoảng VA - Thời gian khoảng St-A

- Sự liên tục của điện đồ V và A - Tỷ lệ biên độ A/ V

- Sự ổn định của các điện đồ - Có điện thế ĐDTBT ?

- Thời gian xuất hiện hiệu quả

Triệt đốt trong cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi

- Thời gian khoảng VA - Thời gian khoảng St-A

- Sự liên tục của điện đồ V và A - Tỷ lệ biên độ A/V

- Sự ổn định của các điện đồ - Có điện thế ĐDTBT?

- Thời gian xuất hiện hiệu quả

2.3- Xử lý số liệu nghiên cứu

Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê trên phần mền Excel Các

kết quả gồm: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn So sánh 2 trị số trung bình

bằng phương pháp T-test So sánh kết quả: sự khác biệt có ý nghĩa thông kê

khi p<0,05 và không có ý nghĩa thống kê khi p>0,05

Chương 3 - Kết quả

3.1- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Tuổi và giới: 152 bệnh nhân (BN) gồm 76 nam và 76 nữ, tuổi trung bình

là 41± 15 năm; cao nhất 76 tuổi và thấp nhất 9 tuổi WPW điển hình: 96 bệnh nhân (63,2%), WPW ẩn: 56 bệnh nhân (36,8%)

Huyết áp và tần số tim: 136 BN có huyết áp bình thường, 16 BN (10,5%)

có tăng huyết áp Tần số tim trung bình là 79±14nhịp/phút.

Các bệnh tim và bệnh khác đi kèm: Hở van hai lá nhẹ và tăng huyết áp

là hai bệnh thường thấy ở bệnh nhân WPW

3.2- Kết quả thăm dò điện sinh lý học tim

3.2.1- Kết quả thăm dò chức năng nút xoang

Bảng 3.9: Thời gian phục hồi nút xoang, thời gian phục hồi nút xoang điều

chỉnh và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ theo các nhóm bệnh

Các thông số W.P.W điển hình (n=96) W.P.W ẩn (n= 56) p (n=152) Chung

tPHNX (ms) 951 ± 175 937 ± 172 > 0,05 945 ± 174

tPHNXđ (ms) 257 ± 180 258 ± 177 > 0,05 257 ± 179

tDTXN (ms) 122 ± 103 112 ± 46 > 0,05 118 ± 87

Có 5/152 (3,3%) bệnh nhân có suy yếu chức năng nút xoang

3.2.2- Kết quả đo các khoảng dẫn truyền trong tim

Bảng 3.12: Các khoảng dẫn truyền trong tim và thời gian phức bộ QRS theo

đặc tính dẫn truyền của đường dẫn truyền bất thường

HV (ms) QRS (ms) Nhóm

bệnhnhân

PA (ms) (ms) AH (ms) HH Trước* Sau Trước† Sau

(n=152) ± 8,4 29,9 ±16,578,7 ± 3,815,8 ± 11,452,2 ±14,0 88,4

Ghi chú : * và † : chỉ tính cho các trường hợp WPW điển hình

So sánh: ề vàễ: p<0,001; Ơ và ấ: p<0,001

3.2.3- Thêi gian tr¬ cã hiÖu qu¶ cña c¬ nhÜ vµ c¬ thÊt

B¶ng 3.14- Thêi gian tr¬ cã hiÖu qu¶ cña c¬ nhÜ vµ c¬ thÊt

Nhãm bÖnh nh©n Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ nhÜ (ms) Thêi gian tr¬ hiÖu qu¶ c¬ thÊt (ms)

WPW ®iÓn h×nh (n=96) 193,2 ± 11,9* 206,8 ± 21,2 †

WPW Èn (n=56) 189,1 ± 20,7** 213,3 ± 23,1 ‡

Chung 2 nhãm (n=152) 191,7 ± 21,6 209,3 ± 22,1

So s¸nh : * víi **: p > 0,05; † víi ‡: p > 0,05

Thêi gian tr¬ cã hiÖu qu¶ c¬ nhÜ vµ c¬ thÊt trong giíi h¹n b×nh th−êng

3.2.4- §Æc ®iÓm dÉn truyÒn cña hÖ thèng dÉn truyÒn nhÜ thÊt

B¶ng 3.15- Thêi gian chu kú t¹o nhÞp g©y blèc dÉn truyÒn

nhÜ-thÊt vµ dÉn truyÒn thÊt-nhÜ

Thêi gian chu kú t¹o nhÞp g©y blèc dÉn truyÒn Nhãm bÖnh nh©n

Ghi chó: So s¸nh : * víi **: p < 0,01; † víi ‡: p > 0,05

DÉn truyÒn nhÜ thÊt tèt h¬n nhiÒu so víi dÉn truyÒn thÊt nhÜ

3.2.5- §Æc ®iÓm ®iÖn sinh lý ®−êng dÉn truyÒn bÊt th−êng

B¶ng 3.18- Thêi gian chu kú t¹o nhÞp g©y blèc dÉn truyÒn vµ

giai ®o¹n tr¬ cã hiÖu qu¶ cña ®−êng dÉn truyÒn bÊt th−êng

Thêi gian chu kú t¹o nhÞp g©y blèc dÉn truyÒn

Ghi chó: So s¸nh gi÷a * vµ **: p<0,01 ; gi÷a † vµ ‡: p>0,05

C¸c §DTBT cã kh¶ n¨ng dÉn truyÒn chiÒu xu«i (WPW ®iÓn h×nh) vµ

chiÒu ng−îc rÊt tèt