Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tuỵ

Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tuỵ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH VĂN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU, CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ

KỸ THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY

Mã số:3.01.21

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2008

Công trình được hoàn thành tại:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS HÀ VĂN QUYẾT

2 GS.TS ĐỖ ĐỨC VÂN

Phản biện 1: GS ĐẶNG HANH ĐỆ

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức

tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI, Vào hồi: 14 giờ ngày 04 tháng

06 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1 Trịnh Văn Tuấn (2007): Đánh giá nồng độ Amylase huyết thanh

trong chẩn đoán chấn thương tá tụy Tạp chí nghiên cứu Y học, 53

(5): 150-155

2 Trịnh Văn Tuấn, Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang, Hà Văn

Quyết, Đỗ Đức Vân (2006): Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định, xử trí

và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy do chấn thương Ngoại khoa, 56 (4): 105-112

3 Tôn Thất Bách, Hà Văn Quyết, Trịnh Văn Tuấn, Nguyễn Thanh

Long, Thái Nguyên Hưng (1999): Nhận xét chấn thương tụy trong

6 năm (1993-1998) tại bệnh viện Việt Đức Ngoại khoa, tập 1,

170-176

(1995): Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị vỡ tá tràng Ngoại

khoa, 9/1995, 157-163

- CT tá tràng xảy ra ít hơn (30.5%); gặp nhiều ở độ II, III & IV

(37%, 29%; 18%); vị trí tổn thương chủ yếu là ở D2, D3 (47%; 21%)

là nơi rất dễ bục do có mặt của men tụy hoạt hóa

- CT tá tụy phối hợp ít gặp nhất (9.5%), thương tổn nặng thấy ở

đầu tụy nhiều hơn vỡ tá tràng (50% so với 37%) Chính thương tổn

nặng ở đầu tụy là lý do chủ yếu để chỉ định cắt khối tá tụy

2 Đánh giá kết quả điều trị và phân tích các yếu tố liên quan

- Kết quả điều trị tốt nhất với nhóm CT tụy đơn thuần Tỷ lệ

khỏi bệnh đạt 84.2%; biến chứng và chết sau mổ thấp (12.3% và

3.5%); biến chứng xa sau mổ chủ yếu là loét dạ dày-tá tràng (10.5%)

Đối với những trường hợp thương tổn nặng đầu tụy phải chỉ định cắt

khối tá tụy, biến chứng tiểu đường và hẹp miệng nối sau mổ gặp

1.2% Yếu tố liên quan chặt chẽ đến kết quả sau mổ CT tụy là tình

trạng sốc khi nhập viện (p=0.045) Không thấy có sự liên quan giữa

tuổi, thời gian mổ sau CT, vị trí thương tổn và các kỹ thuật điều trị

- CT tá tràng đơn thuần cho kết quả điều trị tốt thấp hơn chấn

thương tụy: 74.1%; tỷ lệ biến chứng sau mổ: 13.8% nhưng tỷ lệ chết

sau mổ lại cao nhất trong mẫu nghiên cứu: 12.1% Biến chứng xa sau

mổ CT tá tràng là loét miệng nối: 18% Các yếu tố liên quan ảnh

hưởng đến kết quả điều trị là thời gian mổ muộn 24 sau giờ tai nạn

(p=0.0357) và tuổi trên 50 (p=0.0358) Không có liên quan giữa vị trí

tổn thương ở tá tràng với kết quả điều trị (p=0.069), có nghĩa điều trị

ở mọi vị trí của tá tràng đều cùng có chung một nguyên tắc Không

thấy có mối liên quan giữa tình trạng sốc lúc nhập viện với kết quả

điều trị Phương pháp loại trừ môn vị cho kết quả sau mổ tốt hơn túi

thừa hóa tá tràng đối với những thương tổn nặng ở D2 (p=0.02)

- CT tá tụy phối hợp cho kết quả điều trị sau mổ thấp nhất trong

nghiên cứu (66.7%); tỷ lệ chết sau mổ tương đương với chết do CT tá

tràng (11.1%) nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ lại cao nhất trong mẫu

nghiên cứu (22.2%); ngày điều trị kéo dài (18 ngày) Không thấy có

mối liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian mổ sau tai nạn, tuổi

và vị trí tổn thương Về xử trí: CT tá tụy là thương tổn nặng nên số

trường hợp phải chỉ định cắt khối tá tụy cao (44%) Cho tới nay, mặc

dù phương pháp cắt khối tá tụy rất ít khi được chỉ định trong cấp cứu

CT tá tụy nhưng không phải là không thực hiện được khi có chỉ định

Tuy nhiên cần đánh giá và cân nhắc kỹ khi thực hiện phẫu thuật này

để hạn chế di chứng sau mổ Cắt khối tá tụy chỉ có thể thực hiện được

ở những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, kỹ thuật

và phẫu thuật viên có kinh nghiệm

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Chấn thương tụy - tá tràng (gọi tắt là chấn thương tá tụy) bao

gồm các thương tổn tụ máu, đụng dập, vỡ, dập nát… xảy ra do chấn thương, có thể chỉ ở tá tràng đơn thuần, tụy đơn thuần hoặc cả ở tá tràng và tụy phối hợp Chấn thương tá tụy là tổn thương hiếm gặp không phải chỉ trong chấn thương mà còn cả trong vết thương hoả khí hay bạch khí ở bụng, chiếm khoảng 3-15% các chấn thương vùng bụng

Chẩn đoán sớm chấn thương tá tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Các xét nghiệm sinh học như huyết học, sinh hoá ít có giá trị để phát hiện sớm thương tổn ở tá tụy Trong những thập niên gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dò hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng

từ, chụp đường mật qua nội soi tiêu hoá (ERCP) đã giúp chẩn đoán

và đánh giá được mức độ chấn thương tá tụy sớm trước mổ

Điều trị chấn thương tá tụy còn là vấn đề tranh luận hiện nay trên thế giới Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương tá tràng được điều trị bằng khâu kín ngay thì đầu; khâu kín kèm theo giảm áp bằng mở thông tá tràng; loại bỏ tạm thời môn vị; túi thừa hoá tá tràng hoặc các phương pháp khác còn làm rất khác nhau Trong khi điều trị thương tổn ở thân và đuôi tụy đã tương đối thống nhất thì xử trí thương tổn nặng ở đầu tụy và thương tổn tá tụy phối hợp còn là vấn đề cần thảo luận, nhất là những trường hợp cần thiết phải cắt bỏ khối tá tụy trong cấp cứu Vì thế việc nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tá tụy

là một nhu cầu cấp thiết trong điều kiện hiện nay Do đó chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các

chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy” với mục tiêu:

1 Đánh giá thương tổn giải phẫu trong mổ chấn thương tá tụy

2 Đánh giá kết quả điều trị và phân tích các yếu tố liên quan để rút ra các chỉ định chọn lựa phương pháp phẫu thuật trong từng hoàn cảnh cụ thể

2 Tính cấp thiết của đề tài

Ở Việt nam, trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước đã có một số nghiên cứu về chấn thương tá tràng - tụy đơn thuần nhưng chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về chẩn đoán, phân loại thương tổn giải phẫu và điều trị phẫu thuật chấn thương tá tụy,

nhất là những thương tổn nặng cần thiết phải chỉ định cắt khối tá tụy

Cùng với sự gia tăng của các phương tiện giao thông và tốc độ đô thị

hóa nhanh chóng, chấn thương bụng nói chung và chấn thương tá tụy

nói riêng đã trở nên không còn hiếm gặp và là mối quan tâm chung

của nhiều cơ sở phẫu thuật vì tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ chết sau mổ

còn cao của loại bệnh lý này Do đó việc nghiên cứu chẩn đoán và

điều trị chấn thương tá tụy là một nhu cầu cấp thiết trong điều kiện

hiện nay

3 Những đóng góp mới của luận án

* Đưa ra một bức tranh toàn cảnh về chẩn đoán, đánh giá

thương tổn giải phẫu bệnh và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy trong

điều kiện kinh tế-xã hội-y tế hiện tại của nước ta

* Nghiên cứu sử dụng hệ thống phân độ chấn thương tá tụy của

các tác giả Mỹ (AAST) và các kỹ thuật xử trí mới, hiện đại vào áp

dụng trong điều kiện thực tế của Việt nam như phẫu thuật Jordan,

phẫu thuật cắt khối tá tụy trong cấp cứu chấn thương Việc đánh giá

những ưu nhược điểm của các kỹ thuật điều trị trên và đưa ra những

khuyến cáo trong việc áp dụng một cách an toàn, hiệu quả phù hợp

với hoàn cảnh thực tiễn của nước ta là mục đích của luận án

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 121 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần

kết luận (2 trang) và phần kiến nghị (1 trang) còn có 4 chương, bao

gồm: Chương 1: Tổng quan 40 trang; Chương 2: Đối tượng và

phương pháp nghiên cứu 14 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26

trang; Chương 4: Bàn luận 33 trang Luận án gồm 41 bảng; 31 hình;

3 biểu đồ, 1 sơ đồ và 192 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 20; Tiếng

Anh 163; Tiếng Pháp 9), 2 phụ lục ảnh (7 trang) và danh sách bệnh

nhân nghiên cứu (190 bệnh nhân)

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thế giới

* Về chẩn đoán:

Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trường hợp

chấn thương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa

đâm ở nước Anh Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương

gan phối hợp gây chảy máu trong ổ bụng Năm 1838, Mc Laughlan

thuật được áp dụng:

- Nối tụy - ruột (phẫu thuật Whipple): 6 trường hợp

- Nối tụy - dạ dày: 4 trường hợp Kết quả không có chết sau mổ, biến chứng 2 trường hợp ở kỹ thuật nối tụy ruột; không có biến chứng ở kỹ thuật nối tụy - dạ dày

Do số liệu ít nên nghiên cứu này chưa thể đưa ra được nhận xét

4.8 Đánh giá kết quả điều trị

4.8.1 Kết quả sớm sau mổ

Kết quả sau mổ tốt nhất là nhóm CT tụy đơn thuần, khỏi bệnh 84.2%; biến chứng 12.3%, chết sau mổ (3.5%) và ngày nằm viện trung bình (13.8 ngày) là thấp nhất

Nhóm CT tá tràng có tỷ lệ khỏi bệnh (74.1%), biến chứng sau

mổ (13.8%), ngày nằm viện (15.3 ngày) thấp hơn nhưng tỷ lệ chết sau mổ cao (12.1%)

Nhóm CT tá tụy là nhóm có nhiều thương tổn phức tạp nên số

BN phải thực hiện cắt khối tá tụy trong cấp cứu chủ yếu nằm trong nhóm này Tuy nhiên tỷ lệ chết sau mổ thấp hơn nhóm CT tá tràng nhưng ngày nằm viện và biến chứng sau mổ lại cao nhất

4.8.2 Kết quả xa sau mổ

Trong CT tá tràng, biến chứng xa thường gặp là loét miệng nối

dạ dày hỗng tràng (18%)

Trong CT tụy, tỷ lệ loét miệng dạ dày-tá tràng sau mổ là 10.5%, hẹp miệng nối quai đi 1.2% Đối với nhóm cắt khối tá tụy, di chứng tiểu đường và hẹp miệng nối quai đi dạ dày-ruột là 12.5%

Theo các tác giả [40,48,184,186] sau mổ CT tụy thường gặp biến chứng đái đường, suy tụy ngoại tiết trên những bệnh nhân cắt bỏ thân đuôi tụy

KẾT LUẬN

Nghiên cứu 190 trường hợp CT tá tụy được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 2000-2006, chúng tôi có kết luận sau:

1 Đánh giá thương tổn giải phẫu trong CT tá tụy

- CT tụy đơn thuần là loại thương tổn gặp nhiều nhất (60%), chủ yếu ở độ III, I và độ II (40%; 35%; 21%); vị trí tổn thương gặp nhiều nhất là ở thân đuôi tụy (78.9%); thường phối hợp với thương tổn nhiều tạng trong ổ bụng nên nguyên nhân chết sau mổ 48 giờ là do sốc mất máu Việc xác định tình trạng ống tụy trong mổ tương đối khó, vì thế dễ bỏ sót tổn thương

nhóm cắt khối tá tụy, biến chứng chỉ có ở những BN làm miệng nối

tụy-ruột Nối tụy - dạ dày không có biến chứng sau mổ

4.5.2 Chết sau mổ:

- Chết trong CT tá tràng đơn thuần là cao nhất (12.1%), nguyên

nhân chết chủ yếu là do bục thương tổn ở tá tràng gây viêm phúc

mạc, nhiễm trùng, nhiễm độc

- Chết trong CT tá tụy phối hợp là 2/18 (11%), nguyên nhân là

do bục thương tổn ở tá tràng gây viêm phúc mạc

- Chết trong CT tụy đơn thuần là thấp nhất 4/114 (3.5%),

nguyên nhân chủ yếu là do sốc đa CT (3 trường hợp chết trong 48 giờ

đầu sau mổ)

4.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật CT tá

tụy như tuổi, thời gian được điều trị thực thụ sau tai nạn, tình trạng

sốc khi nhập viện, vị trí thương tổn, thương tổn phối hợp, kỹ thuật

điều trị Các yếu tố này có thể chỉ đóng vai trò đơn lẻ hoặc kết hợp

với nhau để tác động tới quá trình phục hồi của người bệnh

- Trong CT tá tràng đơn thuần, yếu tố có liên quan tới kết quả

điều trị là thời gian được mổ 24 giờ (p=0.0433) và nhóm tuổi >50

(p=0.0358) Không có mối liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí

thương tổn ở tá tràng (p=0.069), điều này có ý nghĩa là các kỹ thuật

điều trị ở mọi vị trí ở tá tràng đều cùng chung một nguyên tắc

- Trong CT tụy đơn thuần, yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

là tình trạng sốc lúc vào viện (p=0.045)

- Không thấy mối liên quan giữa vị trí giải phẫu của thương tổn

tới kết quả điều trị của cả CT tá tụy phối hợp

4.7 Đánh giá các phương pháp điều trị

4.7.1 Đánh giá các kỹ thuật điều trị CT tá tràng đơn thuần

Kỹ thuật loại trừ môn vị cho kết quả tốt cao (70.6%), tỷ lệ chết

sau mổ thấp (5.9%) so với kỹ thuật túi thừa hóa tá tràng với p=0.022

4.7.2 Đánh giá các kỹ thuật điều trị CT tụy đơn thuần

- Kỹ thuật cắt thân đuôi tụy là kỹ thuật được sử dụng nhiều

(83.3%) trong thương tổn độ III Mặc dù kỹ thuật đơn giản, dễ làm

nhưng vẫn có biến chứng (15%) và chết sau mổ (2.5%)

- Kỹ thuật nối tụy-ruột kiểu Roux en Y được sử dụng ít (16.7%),

thực hiện kỹ thuật phức tạp nhưng không có biến chứng và chết sau

mổ

4.7.3 Đánh giá kỹ thuật cắt khối tá tụy

Nghiên cứu có 10 trường hợp cắt khối tá tụy do CT với 2 kỹ

công bố một trường hợp tụ máu dưới niêm mạc tá tràng sau chấn thương, giống như một u máu, chiếm hầu như toàn bộ thành của tá tràng Năm 1912, Winiwarter phát hiện vỡ tá tràng sau phúc mạc nhờ những đốm xanh nằm ở phúc mạc thành sau và mạc treo đại tràng ngang Năm 1954, Felson và Levin mô tả dấu hiệu xoắn ốc khi chụp

X quang bụng, biểu hiện của máu tụ dưới niêm mạc tá tràng Năm

1965, Hervé và Arrigh đề xuất phân loại trong CT tụy đơn thuần Năm 1977, Lucas đề nghị hệ thống phân loại trong chấn thương khối

tá tụy và tới năm 1990, Moore E.E., Corbil và cộng sự đề xuất hệ thống phân loại CT các tạng trong ổ bụng được Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ sử dụng trong phân loại chấn thương các tạng trong ổ bụng trong đó có chấn thương tá tụy

* Về điều trị:

Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng, lòi tụy ra ngoài, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy Bệnh nhân

ra viện không có biến chứng Năm 1896, Herczel lần đầu tiên báo cáo một trường hợp vết thương xuyên thấu tá tràng được điều trị thành công bằng khâu kín thì đầu Năm 1912, Quenu và Mathieu báo cáo một trường hợp vỡ tá tràng do CT bụng kín được điều trị thành công bằng phẫu thuật Năm 1964, Thal và Wilson công bố một trường hợp được cứu sống đầu tiên sau mổ cắt khối tá tụy do CT tụy và tá tràng kết hợp Năm 1966, Donovan và Hagen đề xuất phương pháp túi thừa hoá tá tràng và đến năm 1977, Jordan thực hiện lần đầu tiên phương pháp loại trừ tạm thời môn vị trong điều trị CT tá tràng nặng

1.2 Việt Nam

Ở Việt nam, từ trước tới nay có vài báo cáo về CT tá tràng và tụy đơn thuần, chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về chẩn đoán, phân loại thương tổn giải phẫu và điều trị phẫu thuật CT tá tụy, nhất là những thương tổn nặng cần thiết phải chỉ định cắt khối tá tụy

Theo Nguyễn Đức Ninh, trong suốt thời gian từ 1964-1972 tại bệnh viện Việt Đức Hà nội, chỉ có 4 trường hợp chấn thương tá tràng được điều trị bằng nối dạ dày-hỗng tràng với 1 trường hợp tử vong (25%)

do bỏ sót tổn thương Năm 1975, Vũ Duy Thanh và cộng sự báo cáo

về đặc điểm chẩn đoán và điều trị vết thương bụng do hoả khí trong chiến tranh phá hoại của Mỹ tại miền Bắc từ 1968-1972, trong 147 trường hợp vết thương thấu bụng chỉ có 1 trường hợp vết thương tụy được điều trị bằng cắt bỏ thân đuôi tụy, không có trường

hợp nào tổn thương ở tá tràng Năm 1983, Nguyễn Khánh Dư công

bố 11 trường hợp chấn thương tá tràng được điều trị bằng phương

pháp khâu kín thì đầu và phương pháp mở thông giảm áp bằng cách

đặt một dẫn lưu tá tràng phía trên tổn thương kết hợp với nối vị tràng,

có hoặc không cắt thần kinh X phối hợp Năm 1994, Phạm Đức Huấn

và cộng sự đã báo cáo 37 trường hợp vỡ tá tràng được chẩn đoán và

điều trị tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1983-1994) Phương

pháp tạo túi thừa tá tràng được làm 10/37 trường hợp với biến chứng

rò tá tràng sau mổ 3/10 trường hợp, không có tử vong; phương pháp

khâu vết thương tá tràng đơn thuần được làm 9/37 trường hợp, không

có biến chứng sau mổ và cũng không có tử vong; phương pháp khâu

vết thương tá tràng kết hợp với nối vị tràng hoặc nối tắt kết hợp với

cắt 2/3 dạ dày 2/37 trường hợp, tử vong cả 2; phương pháp khâu vết

thương tá tràng trên Kehr 5/37 trường hợp, biến chứng viêm phúc

mạc sau mổ 1 trường hợp - phải mổ lại, không có tử vong Tử vong

chung trong nhóm nghiên cứu là 11/37 trường hợp (29,7%) Năm

1999, Tôn Thất Bách và cộng sự báo cáo 40 trường hợp chấn thương

tụy được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 6

năm (1993-1998), trong đó tổn thương độ I: 19 trường hợp (47,5%);

độ II: 17 trường hợp (42,5%); độ III: 4 trường hợp (10%) (phân loại

theo Lucas 1977) Về điều trị: dẫn lưu đơn thuần: 19 trường hợp

(47,5%); cắt bỏ thân hoặc đuôi tụy: 17 trường hợp (42,5%); nối tụy

hỗng tràng: 4 trường hợp (10%) Biến chứng sau mổ 9 trường hợp

(22,5%), chủ yếu là áp xe dưới hoành Tử vong sau mổ 5 trường hợp

(12,5%) Tử vong chung 12 trường hợp (30%) (7 chết trên bàn mổ)

Năm 2006, Trịnh Văn Tuấn báo cáo 23 trường hợp cắt khối tá tụy do

chấn thương với tổn thương ở tụy chủ yếu là độ IV (AAST) (82.6%)

kết hợp với nhiều mức độ tổn thương ở tá tràng Thời gian mổ trung

bình là 6.07 ± 1.03 giờ (4-8.30 giờ) Biến chứng sau mổ 30.43% Tử

vong sau mổ 8.7% do sốc mất máu và viêm phúc mạc sau mổ Thời

gian nằm viện trung bình là 21.82 ± 9.42 ngày

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân chẩn đoán trong mổ là CT tụy đơn thuần,

CT tá tràng đơn thuần hoặc CT tá tụy phối hợp được mổ tại bệnh

viện Việt Đức từ tháng 1/1/2000 đến 30/12/2006; không giới hạn về

+ Thương tổn độ IV: cắt bỏ khối tá tụy 2/114 (1.8%)

 Đối với thương tổn độ III: nếu thương tổn vượt quá 60-70% tụy thì nên nối phần tụy đứt rời với đường tiêu hoá và khâu kín diện vỡ ở đầu tụy

 Đối với thương tổn độ IV: nếu đầu tụy dập nát nhiều kèm theo thương tổn ống mật chủ và ống tụy chính thì cắt khối tá tụy là một chỉ định lựa chọn Theo Asensio và cộng sự [34]: chỉ định cắt khối tá

tụy do CT gồm 3 chỉ định tuyệt đối:

- Thương tổn bóng Vater

- Chảy máu ở đầu tụy không kiểm soát được

- Dập nát nặng ở tá tràng và đầu tụy

1 chỉ định tương đối: tổn thương ống tụy chính ở đầu tụy

1 chỉ định cần thảo luận: tổn thương tĩnh mạch cửa sau đầu tụy

Cho dù điều trị bằng phương pháp nào thì mục đích điều trị là phải cứu sống được nạn nhân Trong trường hợp bệnh nhân quá nặng thì chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu bằng phương pháp khâu cầm máu

và dẫn lưu đơn thuần, ngay cả khi có tổn thương ống tụy Mục đích của phương pháp này là tạo thành một đường rò có kiểm soát để tránh tạo thành ổ áp xe hoặc một nang giả tụy sau này

4.4.3 Xử trí thương tổn tá tụy phối hợp

Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy chủ yếu dựa trên thương tổn ở đầu tụy độ IV kết hợp với thương tổn tá tràng từ độ IV trở xuống: 7/18 trường hợp (44.4%) Cắt khối tá tụy vì thương tổn tá tràng nặng chỉ

có 1/18 trường hợp độ V (hoại tử khung tá tràng) Đối với thương

tổn tá tràng độ IV kèm tụy độ III trở xuống, khi chỉ định cắt khối tá tụy cần cân nhắc kỹ [40,48,184,186], nhất là ở những người trẻ vì khả năng lao động bị giảm sút sau phẫu thuật

4.5 Kết quả điếu trị CT tá tụy

4.5.1 Biến chứng sớm sau mổ

- Biến chứng sớm sau mổ CT tá tràng đơn thuần gặp nhiều ở phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng (54.5%) Các biến chứng sau mổ CT

tá tràng gặp nhiều nhất là viêm phúc mạc (18%), chảy máu sau mổ (18%), áp xe khoang sau phúc mạc (9%) và rò tá tràng (18%)

- Biến chứng sau mổ CT tụy đơn thuần gặp nhiều ở độ I và độ

II Có sự chênh lệch về biến chứng giữa mổ trước và sau 24 giờ tai nạn Biến chứng chảy máu gặp chủ yếu trong 24 giờ đầu sau mổ; các biến chứng VPM, áp xe gặp vào ngày thứ 8-10 sau mổ

- Biến chứng sau mổ CT tá tụy phối hợp là cao nhất trong mẫu nghiên cứu, liên quan chủ yếu tới thương tổn ở tá tràng Đối với

chậu (6/31) Chính vì những thương tổn trên mà tình trạng sốc lúc

nhập viện trong CT tụy rất cao: 33/48 (68.8%) Tỷ lệ chết trong 48

giờ đầu sau mổ 3/4 BN (75%), nguyên nhân là do sốc mất máu

- Đối với CT tá tụy phối hợp: thương tổn phối hợp với các tạng

trong ổ bụng 16/18 trường hợp (88.9%); 2/18 trường hợp không có

thương tổn phối hợp trong và ngoài ổ bụng nhưng thương tổn ở tá tụy

lại rất nặng (1 cắt khối tá tụy) Chết 2/16 trường hợp đều có vỡ gan

4.4 Chỉ định và các phương pháp điều trị CT tá tụy

4.4.1 Xử trí thương tổn tá tràng

Đối với thương tổn độ I (chưa thủng tá tràng): 10/12 trường hợp

(83.3%) rách thanh cơ tá tràng 2/12 trường hợp (16.7%) tụ máu lớn

dưới niêm mạc tá tràng

Đối với thương tổn có vỡ thành tá tràng từ độ II trở lên, 3 kỹ

thuật được sử dụng trong phẫu thuật bảo tồn:

→ Khâu đơn thuần: 11/58 trường hợp (19%) thực hiện chỉ ở

thương tổn độ II và chủ yếu ở D1, D3, D4

→ Loại trừ môn vị: 18/58 trường hợp (31%)

→ Túi thừa hóa tá tràng: 18/58 trường hợp (31%)

3 kỹ thuật trên có thể kết hợp với các phương pháp dẫn lưu để

làm giảm áp lực trong lòng tá tràng Đối với những thương tổn nặng

rách >75% chu vi D3-D4 kèm theo mất tổ chức rộng thì có thể cắt

đoạn tá tràng D3-D4 và đưa một quai hỗng tràng biêt lập lên nối với

D2

Charles Frey [40] cho rằng: 80% các trường hợp vỡ tá tràng có

thể xử trí bằng cắt bỏ tổ chức dập nát và khâu đơn thuần Tuy nhiên

trong trường hợp thương tổn vượt quá 75% chu vi tá tràng, dập nát

lớn và mất nhiều tổ chức hoặc kém nuôi dưỡng thì đòi hỏi phải có

một phương pháp điều trị thích hợp Không có một phẫu thuật nào có

thể áp dụng được cho tất cả các trường hợp vỡ tá tràng Do vậy chỉ có

chính phẫu thuật viên mới là người hiểu và chọn cách điều trị nào là

thích hợp nhất, tốt nhất cho bệnh nhân mà thôi

4.4.2 Xử trí thương tổn tụy

Có hai nhóm phẫu thuật được áp dụng:

- Phẫu thuật bảo tồn: 72/114 trường hợp (63.2%)

- Phẫu thuật cắt bỏ: 42/114 trường hợp (36.8%)

+ Thương tổn độ III ở thân đuôi tụy: cắt bỏ đuôi tụy: 22/37

(59.5%); cắt thân đuôi tụy: 15/37 (40.5%)

+ Thương tổn độ III và IV eo tụy: cắt bỏ eo thân đuôi tụy:

3/114 (2.6%)

tuổi và giới; những trường hợp đã được mổ CT bụng ở tuyến trước nhưng không phát hiện được có CT tá tụy (sót thương tổn tá tụy) Loại trừ những trường hợp chấn thương tá tụy đã được mổ tại tuyến dưới có biến chứng phải mổ lại

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Công trình được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tính theo công thức[*] sau:

2

2 α/2

P) P(1

Trong đó:

Z2 /2

-1 α : hệ số giới hạn tin cậy ứng với ước lượng tin cậy 95% (=1.96)

P: tỷ lệ chấn thương tá tụy/chấn thương bụng trong 5 năm tại bệnh viện Việt Đức trong các nghiên cứu từ 1995-1999 (P=0.099) d: độ tin cậy mong muốn (d=0.05)

Thay vào công thức trên có:

2 2

05 0

) 099 0 1 (

* 099 0

* 96

=

n

n = 137

[*]: S.K Lwanga và S Lemeshow: Sample size determination in

health studies, a practice manual WHO, Geneva, 1991

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng gồm: tuổi, giới, nguyên

nhân tai nạn, các yếu tố dịch tễ học của chấn thương tá tụy trong chấn thương bụng

2.3.2.2 Chẩn đoán: dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm

sàng, đặc biệt là xét nghiệm amylase máu, siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng được thực hiện ngay khi bệnh nhân tới bệnh viện

2.3.2.3 Đánh giá và phân độ thương tổn giải phẫu trong mổ: theo hệ

thống phân độ chấn thương tá tụy của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990

2.3.2.4 Kỹ thuật điều trị: dựa vào kết quả phân độ thương tổn trong

mổ để áp dụng kỹ thuật điều trị thích hợp Đối với tổn thương ở tá

tràng từ độ II trở lên sử dụng 3 kỹ thuật: khâu đơn thuần, túi thừa hóa

tá tràng và loại trừ môn vị Đối với thương tổn ở tụy có đứt ống tụy

chính: sử dụng kỹ thuật cắt tụy trái, nối tụy ruột hoặc cắt khối tá tụy

nếu thương tổn nặng ở đầu tụy Đối với chấn thương tá tụy phối hợp,

điều trị phối hợp các phương pháp ở tá tràng và tụy

2.3.2.5 Nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả điều trị (khỏi bệnh,

biến chứng, chết) với các yếu tố như: tuổi, thời gian chờ mổ kể từ khi

tai nạn, tình trạng sốc lúc nhập viện, thương tổn phối hợp, vị trí

thương tổn

2.3.2.6 Đánh giá kết quả các kỹ thuật sử dụng để điều trị thương tổn

ở tá tràng, tụy và tá tụy phối hợp: biến chứng, chết, số ngày nằm viện

2.3.2.7 Kiểm tra lại sau mổ: sau mổ ít nhất là 6 tháng để phát hiện

các biến chứng và di chứng sau mổ

2.4 Phương pháp sử lý số liệu

Sử lý kết quả nghiên cứu thu được bằng các phần mềm thống kê

sử dụng trong Y học như SPPP, EpiInfo

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Số liệu tổng quát

190 bệnh nhân chấn thương tá tụy được mổ từ 1/2000 đến

12/2006 tại bệnh viện Việt Đức Hà nội là đối tượng nghiên cứu,

trong đó chấn thương tá tràng đơn thuần 58 (30.5%); chấn thương tụy

đơn thuần 114 (60%); chấn thương tá tụy phối hợp 18 (9.5%); tuổi

trung bình 30.3 ± 12.5 (4-74 tuổi); nam 83.2%, nữ 16.8% Nguyên

nhân chấn thương: TNGT 63.7%; sinh hoạt 15.8%, vết thương 12%,

lao động 8.4%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Lâm sàng

Bảng 3.1 Mạch và huyết áp tối đa lúc vào viện

Mạch

(lần/phút)

<90 90-100 >100

Tình trạng sốc lúc vào viện 48/190 trường hợp (25.3%)

Mạch >100 l/ph, HA 90-100mmHg: 21/190 trường hợp (11%)

Huyết động bình thường 112/190 trường hợp (58.9)

Đối với tá tràng, việc đánh giá và phân độ tổn thương ít phức tạp

vì dễ nhận dạng có thủng thành tá tràng hay không bằng mắt thường Đối với thương tổn ở tụy thì việc phân độ phức tạp hơn nhiều Làm thế nào để xác định được có thương tổn ở ống tụy chính trong khi đụng dập, tụ máu lớn làm thay đổi cả diện mạo giải phẫu của tụy Theo các tác giả [40,184]: tốt nhất nên chụp cộng hưởng từ hoặc chụp ngược dòng ống tụy qua nội soi tiêu hóa trước mổ, thậm chí ngay trong mổ để xác định ống tụy chính có bị tổn thương hay không Trong điều kiện ở nước ta, việc chụp X quang trong mổ chưa thể làm được, vì vậy việc xác định thương tổn này chủ yếu vẫn dựa vào hiểu biết và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Để tránh bị sót thương tổn cả ở tá tràng và tụy, khi quan sát thấy đụng giập, tụ máu ở mặt trước tá tụy hoặc máu tụ sau phúc mạc ở tầng bụng trên bên phải, nhất là khi có những đốm xanh nước mật xuất hiện trong gốc mạc treo đại tràng ngang hoặc sau phúc mạc, các tác giả [176,184] khuyên:

- Làm thủ thuật Kocher kết hợp với hạ đại tràng góc gan để kiểm tra D3, mặt sau tá tràng và đầu tụy

- Nếu tổn thương ở thân hoặc đuôi tụy thì phải bóc thân đuôi khỏi mạc dính Treitz và mạc nối tụy tỳ, đồng thời phải mở bao tụy để xác định

- Nếu thương tổn ở đầu tụy và tá tràng phối hợp: có thể tìm bóng Vater qua chỗ vỡ tá tràng, luồn catheter và bơm thuốc cản quang để chụp đường mật-tụy trong mổ (có ý kiến dùng xanh methilene)

4.3.3 Thương tổn phối hợp trong CT tá tụy

- Đối với CT tá tràng đơn thuần: thương tổn phối hợp trong ổ

bụng chiếm tới 36/58 trường hợp (62%), chủ yếu là phối hợp với 1 tạng: 24/36 (66.7%); phối hợp với 2 tạng trở lên chiếm tỷ lệ ít hơn 12/36 (33.3%) Thương tổn ngoài ổ bụng chỉ có 16/58 trường hợp (27.6%), chủ yếu là CT cột sống (5/16) và CT ngực (4/16) Tỷ lệ chết sau mổ trong CT tá tràng chỉ liên quan đến thương tổn phối hợp trong

ổ bụng, ít liên quan đến thương tổn ngoài ổ bụng

- Đối với CT tụy đơn thuần: có sự khác biệt rất rõ với CT tá

tràng đơn thuần là tỷ lệ thương tổn phối hợp với các tạng trong ổ bụng rất cao 92/114 (80.7%), trong đó phối hợp với 1 tạng chiếm 46/92 (50%) số trường hợp còn lại là từ 2 tạng trở lên, đa phần là vỡ tạng đặc (gan 27%, lách 38%, thận 21.7%) Thương tổn ngoài ổ bụng chiếm 31/114 BN (27.2%), nhiều nhất là CT ngực (13/31); vỡ xương

- Xét nghiệm amylase máu tăng 77.3% số trường hợp, tăng mạnh ở

thời điểm 6 giờ sau tai nạn Sự khác nhau về số trường hợp có

amylase máu tăng giữa khoảng thời gian trước và sau 6 giờ có ý

nghĩa thống kê với p=0.0457

- Siêu âm bụng trước mổ: là phương pháp thăm dò được sử dụng

rộng rãi trong CT bụng nói chung và CT tá tụy nói riêng Siêu âm

phát hiện có thương tổn trong ổ bụng như vỡ tạng đặc (gan, lách,

thận…), vỡ tạng rỗng, dịch tự do trong ổ bụng đạt tới 96% Tuy

nhiên nếu phát hiện chính xác thương tổn ở tá tụy thì đạt hiệu quả

thấp: 33/157 (21%), trong đó tụy đạt 23.9%, tá tràng 10%

- Chụp cắt lớp ổ bụng là thăm dò hình ảnh tốt nhất trong chẩn

đoán CT bụng nói chung và CT tá tụy nói riêng Kết quả có tới

97.8% chụp cắt lớp phát hiện có thương tổn trong ổ bụng, trong đó

thấy được thương tổn ở khối tá tụy tới 37/45 trường hợp (82.2%)

Chụp CLVT có hiệu quả cao nhất là thương tổn ở tụy (85.2%); tá

tràng (76.9%) Lợi ích lớn hơn của chụp cắt lớp là phát hiện được cả

các thương tổn phối hợp trong ổ bụng với độ chính xác cao hơn nhiều

so với siêu âm, nhất là thương tổn ở lách, gan, thận

4.2.3 Chẩn đoán trước mổ

- Chẩn đoán CT tá tràng trước mổ chỉ đúng 27.6%

- CT tụy chẩn đoán đúng trước mổ chỉ đạt 25.4%:

- CT tá tụy phối hợp chẩn đoán đúng chỉ đạt 20.2%

4.3 Đánh giá và phân độ tổn thương tá tụy trong mổ

4.3.1 Vị trí tổn thương

- Vị trí tổn thương ở tá tràng gặp nhiều nhất là D2: 60%; D3,

D4, D1 chỉ chiếm 40% số trường hợp

- Vị trí thương tổn ở tụy gặp nhiều ở thân đuôi tụy: 79%; đầu

tụy: 11.4%; eo tụy: 9.6%

- CT tá tụy phối hợp: tổn thương đầu tụy gặp 66.7% số trường

hợp; eo tụy: 16.7%; thân tụy: 16.7%

Đối với tụy, thương tổn chỉ quan trọng khi có đứt ống tụy chính,

nhất là ở đầu tụy Những thương tổn ở đầu tụy có kèm theo ống tụy

chính thì khả năng phải cắt bỏ khối tá tụy là rất cao

4.3.2 Phân loại tổn thương giải phẫu

Sử dụng hệ thống phân độ của Hiệp hội Phẫu thuật CT Hoa kỳ

năm 1990 (AAST) trong nghiên cứu Ngoài việc phân loại mức độ

nặng nhẹ của thương tổn, hệ thống này còn giúp đưa ra những quyết

định điều trị phù hợp

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Đau khắp bụng, ỉa lỏng 11 5.8

- Sốc gặp nhiều nhất 48/190 trường hợp (25.3%)

- Đau trên rốn gặp 46/190 trường hợp (24.2%)

- Không biểu hiện triệu chứng khi thăm khám 41/190 trường hợp (21.6%)

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể

- Tình trạng cấp cứu bụng: cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, và phản ứng thành bụng chiếm tới 132/190 (69.5%) Tình trạng bụng bình thường hoặc đau trên rốn không rõ: 38/190 (20%)

3.2.2 Cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học:

- Hồng cầu trung bình: 4.2 ± 0.91 triệu/mm3 (1.6-6.5)

- Huyết sắc tố trung bình: 12.1 ± 2.3 g/l (4.5-17.1)

- Hematocrit trung bình: 36.3 ± 7.6% (14.2-54.4)

- Bạch cầu trung bình: 15.6 ± 7.4 ngàn/mm3 (1-49.6)

* Xét nghiệm Amylase máu

Bảng 3.4 Định lượng Amylase máu

Cộng 41 60 9 110

- Amylase máu tăng >220 U/l có 85/110 trường hợp (77.3%)

- Amylase tăng sớm sau tai nạn trong chấn thương tá tràng đơn

thuần và tá tụy phối hợp, chấn thương tụy tăng muộn (bảng 3.5)

Bảng 3.5 Nồng độ Amylase máu theo thời gian sau tai nạn

Giờ

sau

TN

Không

tăng

Có tăng

Không tăng

Có tăng

Không tăng

Có tăng

Không tăng

Có tăng

≤6 2 2 2 1 4 3

6-12 1 6 3 5 2 4 13

12-24 2 8 4 10 1 6 19

>24 3 17 7 29 1 4 11 50

Cộng 8 33 16 44 1 8 25 85

- Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.0457) giữa thời gian định

lượng amylase máu trước và sau 6 giờ xảy ra tai nạn

* Chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.6 Siêu âm bụng (n=157)

Dịch tự do trong ổ bụng 24 34 4

Siêu âm chỉ chẩn đoán được chấn thương tá tụy 33/157 (21%)

(tá tràng: 5, tụy: 26, nang tụy: 2)

nhóm <30 tuổi (đồ thị lệch về bên trái)

- Giới tính: gặp chủ yếu là nam giới (83.2%), tỷ lệ nữ/nam 1/5

đứng hàng đầu (63.7%) gây nên CT tá tụy Cơ chế CT chủ yếu là lực tác dụng trực tiếp vào ổ bụng

4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng

4.2.1 Thăm khám lâm sàng

trong ổ bụng gặp 48/190 trường hợp (25.3%) Tuy nhiên trong nghiên

cứu, dấu hiệu mạch nhanh đơn thuần >100 1ần/phút chỉ gặp 21/190 trường hợp (11.1%), số còn lại 112/190 trường hợp (58.9%) huyết động hoàn toàn ổn định Nếu các dấu hiệu này kết hợp thăm khám bụng không rõ ràng thì bỏ sót thương tổn là điều dễ gặp Nhận xét trên của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về chẩn đoán CT tá tụy

* Dấu hiệu cơ năng và toàn thân: hai dấu hiệu cơ năng và toàn thân gặp nhiều nhất là: đau bụng gặp 57/190 trường hợp (30%) và sốc Dấu hiệu nôn máu hiếm gặp (1.1%)

bụng (18.4%), phản ứng thành bụng (21.6%) Số còn lại tới 38/190 trường hợp (20%) không hoặc ít có dấu hiệu nghi ngờ CT bụng, thậm chí bụng mềm xẹp hoàn toàn khi thăm khám

Như vậy trên lâm sàng, nếu căn cứ vào các dấu hiệu mạch, huyết áp, triệu chứng khám bụng thì chỉ phát hiện đúng có CT bụng được 80% Số còn lại là một trở ngại lớn cho việc chẩn đoán, nhất là khi có CT phối hợp như CT ngực, CT sọ não, vỡ xương chậu

4.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit ít có giá trị trong chẩn đoán CT bụng nói chung và CT tá tụy nói riêng vì có hiện tượng cô đặc máu Nhiều trường hợp có biểu hiện chảy máu trong ổ bụng, mạch và huyết áp thay đổi, thậm chí có sốc mà các xét nghiệm này lúc vào viện vẫn bình thường Tuy nhiên chúng vẫn cần thiết để xác định mức độ mất máu và quyết định số luợng máu cần bồi phụ trước mổ

- Xét nghiệm bạch cầu trước mổ cho thấy số trường hợp bạch cầu tăng trên 10.000/mm3 chiếm 80.4%; bạch cầu dưới 10.000/mm3 chiếm 19.6% Nhưng cũng như hồng cầu, xét nghiệm bạch cầu ít giúp cho chẩn đoán CT tá tụy trước mổ, trừ những trường hợp đến muộn đã có biểu hiện viêm phúc mạc