Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành

Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành

Học viện quân y

Nguyễn tiến dũng

Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim

ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i:

- Thư viện Quốc gia

- Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Th− viÖn Quèc gia

Danh mục các công trình khoa học đ∙ công bố

của tác giả có liên quan đến luận án

1 Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Văn Tiến, Phạm Gia Khải, Phạm Quốc

Khánh, Phạm Mạnh Hùng (2008), “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp

tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp đ−ợc can thiệp động mạch

vành”, Tạp chí y học thực hành, (594+595) tr 39-41

2 Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Văn Tiến, Phạm Gia Khải, Phạm Quốc

Khánh, Phạm Mạnh Hùng (2009), "Mối liên quan giữa kết quả can

thiệp động mạch vành và rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim", Tạp chí

y học thực hành, (651), tr.53 - 55

đặt vấn đề

1 Tính cấp thiết của đề tài:

Nhồi máu cơ tim là một trong những thể lâm sàng của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ đang ngày càng trở nên phổ biến và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở các nước có nền kinh tế phát triển Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1 triệu BN phải nhập viện vì NMCT, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau NMCT, gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế Tử vong do các tai biến sau nhồi máu cơ tim trong năm đầu vẫn còn cao tới 6-19% Cùng với nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát, nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường do suy tim, rối loạn nhịp tim gây đột tử Đột tử do loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim Các nghiên cứu cũng cho thấy trong nhồi máu cơ tim rối loạn nhịp tim chiếm tỷ lệ rất cao và đó chính là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong ở những bệnh nhân này Gần đây một số tác giả đã nghiên cứu về rối loạn nhịp tim trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim tuy nhiên chưa có những nghiên cứu chi tiết về các rối loạn nhịp tim ở đối tượng bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành và mối liên quan với các thông số đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da

2 Mục tiêu của đề tài:

1 Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành bằng phương pháp ghi điện tim Holter 24 giờ (có so sánh với nhóm điều trị nội)

2 Khảo sát mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim với một số thông

số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành

3 ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:

Một số công trình nghiên cứu về nhồi máu cơ tim ở Việt Nam thường quan tâm đến các RLNT trong giai đoạn cấp, các kết quả còn khác nhau,

có lẽ do việc lựa chọn đối tượng bệnh nhân, phương tiện theo dõi và phát hiện rối loạn nhịp tim khác nhau trong các nghiên cứu Đinh Minh Tân

(1991), Nguyễn Thị Dung, Vũ Đình Hải (1992) sử dụng điện tim qui

ước chỉ phát hiện được tỷ lệ thấp các bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT (NTT trên thất 6,5%, rối loạn nhịp thất 19,6 - 29%) Nghiên cứu bằng phương pháp ghi điện tim Holter 24h của Đặng Vạn Phước và cs (2002) cho thấy trên 90% bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất Nghiên cứu của Lê Ngọc Hà (2003) đã nhấn mạnh có mối liên quan giữa các rối loạn nhịp tim ở BN sau NMCT với các thông số siêu

âm đánh giá quá trình tái cấu trúc thất trái

Tuy nhiên chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu chi tiết về RLNT ở đối tượng bệnh nhân sau NMCT được điều trị can thiệp động mạch vành ở Việt Nam Sử dụng phương pháp ghi điện tim Holter 24 giờ, chúng tôi tiếp tục

nghiên cứu sâu hơn về tần suất, đặc điểm các rối loạn nhịp tim ở những

bệnh nhân sau NMCT được can thiệp động mạch vành, nghiên cứu mối liên quan giữa một số thông số đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành với các rối loạn nhịp tim góp phần đưa ra các chỉ số tiên lượng cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim ở người Việt Nam

4 Cấu trúc luận án:

- Luận án được trình bày trong 126 trang (không kể tài liệu tham khảo và phần phụ lục) Luận án được chia làm 7 phần:

+ Đặt vấn đề: 2 trang

+ Chương 1: Tổng quan tài liệu 31 trang

+ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang

+ Chương 3: Kết quả nghiên cứu 41 trang

+ Chương 4: Bàn luận 32 trang

+ Kết luận: 2 trang

+ Kiến nghị: 1 trang

Luận án gồm 36 bảng, 11 biểu đồ, 3 sơ đồ và 5 hình minh hoạ Sử dụng

145 tài liệu tham khảo, trong đó 18 tài liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp, 1 tài liệu tiếng Nhật Phần phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách 193 bệnh nhân, 5 bệnh án minh hoạ

1.2 Các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim:

Dựa trên những hiểu biết mới nhất về sinh lý bệnh học việc điều trị NMCT nhằm 3 mục tiêu chính là:

1 Tăng tưới máu cho cơ tim (gồm các thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp

ĐMV qua da hay mổ bắc cầu nối chủ-vành);

2 Giảm nhu cầu tiêu thụ ô xy của cơ tim (thở ôxy, dẫn xuất nitrat, chẹn bêta…);

3 Phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc tim, vỡ tim… để xử trí kịp thời

Với các mục đích trên, hiện nay có ba phương pháp điều trị được chấp nhận rộng rãi:

1 Điều trị nội khoa: Sử dụng thuốc để giảm thiểu cơn đau thắt ngực

và phòng ngừa các biến cố cấp tính

2 Điều trị bắc cầu nối động mạch vành (CABG): Dùng các đoạn mạch máu khác bắc cầu qua chỗ hẹp để làm giảm hậu quả do hẹp lòng

động mạch gây ra

3 Điều trị can thiệp động mạch vành (PCI: percutaneous coranory intervention ): dùng bóng nong rộng chỗ động mạch vành bị hẹp, dùng dụng cụ khoan cắt mảng vữa xơ, dùng khung giá đỡ (stent) để ép mảng xơ vữa, tái tạo lòng động mạch vành

ở Việt nam, trong rất nhiều năm trước đây, các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp chủ yếu được điều trị nội khoa bằng các thuốc chống

đông, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn mạch và thuốc tiêu sợi huyết Tuy nhiên, các phương pháp này có nhược điểm là tỷ lệ thành công không cao

và có nhiều biến chứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu não đe doạ tính mạng người bệnh Ngày nay điều trị can thiệp động mạch vành đang được

phát triển mạnh mẽ ở nước ta và đang chứng tỏ được hiệu quả và tính ưu việt của phương pháp

1.3 ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ cơ tim lên cấu trúc và điện học của tổ chức

* Thiếu máu cấp

ở những giờ đầu sau khi thiếu máu cục bộ cơ tim, bên cạnh những thay đổi chức năng các kênh ion ở màng tế bào, người ta còn quan sát thấy các biến đổi về chức năng ở các khe nối gây ra sự dẫn truyền chậm Trở kháng của khe nối tăng lên rõ rệt ở tổ chức cơ tim bị thiếu máu nặng sau 15 -

30 phút cùng với những biến đổi hình dạng của các khe nối, đặc biệt là sự thay đổi về mật độ và sự phân bố của chúng Số lượng các khe nối chưa thay

đổi trong giai đoạn sớm nhưng giảm tới 45% sau 60 phút thiếu máu Người

ta cho rằng dẫn truyền chậm xuất hiện trong giai đoạn này là do xung động

có xu hướng đi theo chiều ngang của các tế bào cơ tim hơn là dẫn truyền theo chiều dọc như trong điều kiện bình thường

* Thiếu máu mạn tính

Nguyên nhân phát sinh RLNT gắn liền với những thay đổi trong kết gắn giữa các tế bào và đặc tính dẫn truyền không đồng hướng Người ta quan sát thấy giảm 47% connexin 43 ở tổ chức cơ tim bị thiếu máu mạn tính và biến đổi cấu trúc này là nguyên nhân của hiện tượng dẫn truyền chậm

* Nhồi máu cơ tim

+ Giai đoạn đang liền sẹo

ở động vật thực nghiệm sau 4 ngày thắt động mạch liên thất trước, những biến đổi của tổ chức cơ tim bên cạnh vùng nhồi máu đã cho thấy những biến đổi sự gắn kết các thành phần cơ tim là nguyên nhân của sự dẫn truyền chậm Biến đổi cấu trúc vi thể của các sợi cơ tim sống sót ở vùng thượng tâm mạc có ảnh hưởng đến dẫn truyền xung động và gây nên RLNT Các sợi cơ tim thượng tâm mạc tạo nên một cấu trúc dị hướng trong tuần đầu sau NMCT mặc dù chúng vẫn được sắp xếp cùng nhau hoặc chỉ tách rời một phần do phù nề Những biến đổi này làm dòng điện tim bị phân đoạn và dễ tạo ra vòng vào lại gây nên các rối loạn nhịp thất Khi một xung động đến sớm gặp phải một vùng trơ và đi lệch hướng tạo nên một vòng vào lại phụ thuộc vào đặc tính chức năng của tổ chức Vòng vào lại này được gọi là vòng vào lại dị hướng và có thể là nguyên nhân phát sinh các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là nhịp nhanh thất và rung thất

+ Giai đoạn đ∙ liền sẹo

Quá trình tái cấu trúc tiếp tục diễn biến dẫn tới các biến đổi sâu sắc hơn

về mặt giải phẫu và điện học Trong NMCT, kể cả là NMCT xuyên thành, người ta vẫn thấy có những sợi cơ tim thượng tâm mạc còn sống đã thúc đẩy hình thành vòng vào lại giải phẫu Do sự sắp xếp hỗn độn của tổ chức xơ sẹo

và các sợi cơ còn sống, xung động dẫn truyền qua vùng theo đường vòng Sự lan truyền xung động từ tế bào này sang tế bào khác có thể bị chậm trễ do nhiều yếu tố liên quan tới quá trình liền sẹo và tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim Thời kỳ trơ của tổ chức cơ tim còn sống trong vùng sẹo kéo dài hơn

so với cơ tim bình thường xung quanh Sự dẫn truyền xung động điện ở những vùng xơ sẹo này thường bị phân đoạn, cường độ thấp và chậm chễ Dạng dẫn truyền xung động này xuất hiện trong hầu hết các mạch vào lại và

có thể gây nên nhịp nhanh thất

1.4 Phát hiện rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

Norman J Holter lần đầu tiên nghiên cứu và thử nghiệm phương pháp theo dõi điện tim liên tục Phương pháp tiếp tục được cải tiến sau đó đã

được sử dụng trong lâm sàng từ giữa những năm 1970 và một số nghiên cứu được công bố lần đầu tiên vào năm 1977 - 1978 Trong những năm

1980 - 1990, cùng với sự phát triển của tin học, ghi điện tim liên tục theo phương pháp Holter ngày càng hoàn thiện và có giá trị trong việc chẩn

đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh tim mạch

Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT và đột tử rất cao Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24 - 48 giờ), điện tim Holter cho phép phát hiện và phân tích các RLNT đầy đủ và chính xác Theo dõi cho 1071 bệnh nhân NMCT trong 4 năm, Marchioli R và CS (2001) khẳng định Holter 24h rất có giá trị để theo dõi và phát hiện những rối loạn nhịp tim nguy hiểm để có hướng can thiệp

và điều trị cho những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao

Gần đây Giglioli C và cộng sự nghiên cứu trên 90 bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da thấy 21% bệnh nhân rối loạn nhịp thất độ IVb theo phân lọai Lown Schwab J.O nghiên cứu kết quả Holter điện tim 24 giờ của 400 bệnh nhân NMCT sau can thiệp mạch vành phát hiện 10% bệnh nhân xuất hiện nhịp nhanh thất thoáng qua và có mối liên quan giữa RLNT và phân số tống máu thất trái

Cùng với các nghiên cứu về rối loạn nhịp tim nhiều tác giả đang chú ý tới giá trị của điện tim trong đánh giá quá trình tái tưới máu mô cơ tim sau

can thiệp động mạch vành, Marc J đã chứng minh trên điện tim ngay sau can thiệp động mạch vành thành công ST còn giữ mức chênh trên 50% so với trước can thiệp là biểu hiện của hư hại tuần hoàn vi mạch mô cơ tim, tiên lượng xấu cho khả năng phục hồi chức năng thất trái sau NMCT

Nhóm Heper G cũng cho rằng có mối liên quan giữa rối loạn nhịp thất xuất hiện sau can thiệp tái tưới máu với sự tồn tại của ST chênh và kết hợp 2 yếu tố này rất có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân sau NMCT

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 193 bệnh nhân sau NMCT được điều trị giai đoạn cấp tại Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trong thời gian từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 01 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chẩn đoán xác định NMCT cấp dựa theo các tiêu chuẩn của Tổ chức

Y tế Thế giới năm 1971.Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1 Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ

2 Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp

3 Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có các bệnh nặng, ác tính kèm theo: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường, suy gan nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả, tiến cứu

M« h×nh nghiªn cøu:

2.3 §Þa ®iÓm nghiªn cøu:

ViÖn Tim m¹ch BÖnh viÖn B¹ch Mai

2.4 Kü thuËt thu thËp sè liÖu:

- X©y dùng bÖnh ¸n nghiªn cøu dùa trªn môc tiªu nghiªn cøu, thu thËp sè liÖu theo mÉu thèng nhÊt

2.5 ChØ tiªu nghiªn cøu:

- Sè l−îng, tû lÖ c¸c rèi lo¹n nhÞp tim ghi ®−îc trªn Holter

- C¸c kÕt qu¶ ®iÖn tim, siªu ©m tim, CK, Troponin T giai ®o¹n cÊp

- KÕt qu¶ chôp vµ can thiÖp §MV

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Các đặc điểm chung về giới và tuổi của hai nhóm nghiên cứu

Nhóm can thiệp (n=153)

Nhóm điều trị nội

(n=40) Các đặc điểm

- Các đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới, tuổi trung bình khá cao

- Giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về độ tuổi và giới (p > 0,05)

3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

20

3

22

50 7,5

- ở nhóm điều trị nội: số lượng NTT trên thất trong 24 giờ nhiều hơn

nhóm được can thiệp ĐMV(p<0,05)

- ở nhóm BN được can thiệp ĐMV, tỷ lệ BN có NTTT dầy (20,3%),

NTTT đa dạng (32%), NTTT phức tạp (30,7%), NTTT độ III,IV, V theo

Lown thấp hơn so với nhóm chứng (p<0,05)

- Các BN được can thiệp ĐMV ít gặp tình trạng thiếu máu cục bộ cơ

tim sau NMCT hơn so với nhóm điều trị nội khoa (p<0,05)

Bảng 3.3 Liên quan giữa vị trí nhồi máu cơ tim

với nguy cơ rối loạn nhịp thất

- NMCT kết hợp là yếu tố nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp tim:

NTTT dày, NTTT phức tạp, Lown độ III, IV, V ở BN sau NMCT với giá

trị OR tương ứng 4,16 ; 3,95 ; 6,13 (p<0,05)

Bảng 3.4 Liên quan giữa tình trạng suy tim với nguy cơ rối loạn nhịp thất

Suy tim (n=36)

Không suy tim (n=117) Tình trạng suy tim

- Tình trạng suy tim là yếu tố nguy cơ BN xuất hiện các rối loạn nhịp

phức tạp (NTTT dày, NTTT phức tạp, Lown độ III, IV, V) với giá trị OR

tương ứng 5,44 ; 4,9 ; 7,49 (p<0,001)

Bảng 3.5 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim với

nguy cơ rối loạn nhịp thất

- Bệnh nhân có TMCT trên điện tim Holter tăng khả năng xuất hiện

NTTT độ Lown III-V với OR tương ứng 5,77, sau đó là NTTT phức tạp và

- TnT dương tính tăng nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp nặng:

NTTT dày, NTTT phức tạp, NTTT độ III,IV,V theo phân loại Lown với

OR tương ứng 6,87 ; 6,59 ; 3,31 (p<0,01)

Bảng 3.7 Liên quan giữa EF với nguy cơ rối loạn nhịp thất

- Nguy cơ xuất hiện NTTT dày, NTTT phức tạp, NTTT độ III,IV,V

theo phân loại Lown tăng ở nhóm BN có phân số tống máu giảm <40%

với OR tương ứng 4,14 ; 7,51 ; 6,02 (p<0,01) Trong đó, ảnh hưởng rõ rệt

nhất tới nguy cơ NTTT phức tạp (p<0,001)

3.3 Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và một số thông số đánh giá

kết quả can thiệp động mạch vành

Bảng 3.8 Một số đặc điểm kết quả chụp và can thiệp động mạch vành

(n)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.9 Liên quan gữa thời gian can thiệp với nguy cơ rối loạn nhịp thất

- Thời gian can thiệp muộn > 12 giờ tăng nguy cơ xuất hiện NTTT

dày, NTTT phức tạp, NTTT độ III,IV,V theo phân độ Lown so với can

thiệp sớm, OR tương ứng 5,45; 7,63; 7,67 (p<0,01)

Bảng 3.10 Liên quan giữa số lượng mạch tổn thương

với nguy cơ rối loạn nhịp thất

- Tổn thương nhiều nhánh ĐM tăng nguy cơ xuất hiện NTTT dày,

NTTT phức tạp và NTTT độ III,IV,V theo phân loại Lown với OR tương

ứng là 6,42 ; 15,8 ; 8,03 (p<0,001) Trong đó ảnh hưởng rõ rệt nhất tới

nguy cơ xuất hiện NTTT phức tạp