Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán huỳnh quang bằng dung dịch Fluoresceine 10% và điểu trị bằng kem Berbrin 0,1% trong bỏng bàn tay

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán huỳnh quang bằng dung dịch Fluoresceine 10% và điểu trị bằng kem Berbrin 0,1% trong bỏng bàn tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRỊNH QUỐC KHANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HUỲNG QUANG BẰNG DUNG DỊCH FLUORESCEINE 10% VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG KEM BERBERIN 0,1%

Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: PGS NGUYỄN THẾ HIỆP

TS ĐỖ QUANG HÙNG

Người phản biện 1: GS.TS TRỊNH BÌNH

Người phản biện 2: GS.TS PHẠM THANH KỲ

Người phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN BẮC HÙNG

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước, họp tại Học viện Quân y, vào hồi 14 giờ 00 phút, ngày 03 tháng 4 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Viện Bỏng Lê Hữu Trác

- Thư viện Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1 Phạm Trịnh Quốc Khanh, Lê Thế Trung, Nguyễn Anh Tuấn

(2006), « Chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng bằng

Fluoresceine »; Tạp chí Y học Thảm họạ và Bỏng; (1); tr 51-58

2 Phạm Trịnh Quốc Khanh (2008), « Điều trị tổn thương bỏng

sâu bàn tay bằng dung dịch và kem Berberin clorid 0,1% » ; Tạp

chí Y học Thực hành, (6), tr 43-47

3 Phạm Trịnh Quốc Khanh (2008), « Điều trị tổn thương bỏng

nông bàn tay bằng dung dịch và kem Berberin clorid 0,1% » ;

Tạp chí Y học Thảm họa và Bỏng; (2), tr 32-46

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng bỏng bàn tay

2 Đánh giá vai trò nghiệm pháp sử dụng dung dịch Fluoresceine sodium 10% trong chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng bàn tay

3 Nghiên cứu hoạt lực kháng khuẩn của dung dịch Berberin clorid 0,1% và tác dụng điều trị tại chỗ tổn thương bỏng bàn tay của dung dịch Berberin clorid 0,1% và kem Berberin clorid 0,1%

Những đóng góp mới của luận án:

- Sử dụng số đo chu vi cổ tay và chu vi gan tay để đánh giá

và theo dõi diễn tiến phù nề bỏng bàn tay

- Sử dụng dung dịch Fluoresceine sodium 10% tiêm tĩnh mạch để chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng bàn tay, một nghiệm

Bố cục của luận án:

Luận án gồm 133 trang, chia thành 4 chương

Đặt vấn đề: 3 trang Chương 1: Tổng quan 35 trang Chương 2: Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu 19 trang Chương 3: Kết quả 36 trang Chương 4: Bàn luận 37 trang Kết luận: 3 trang Luận án gồm 33 bảng, 25 biểu đồ, 26 hình ảnh và 111 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 49 tài liệu, Tiếng Anh 54 tài liệu, Tiếng Pháp 8 tài liệu)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của bàn tay và mô học da bàn ngón tay liên quan đến bệnh lý bỏng và biện pháp điều trị

Da gan tay dày, gần như dính liền với cân nông ở gan bàn tay, tương đối không đàn hồi [80], [88]; nên khi bị bỏng sâu mất lớp

da, việc ghép da tự do lên nền ghép thường khó sống

Da mu tay mỏng, mềm mại, di động dễ hơn gan, tổ chức mỡ dưới da nghèo nàn [5], [10], [25], [86]; khi bị bỏng sâu mu tay thường gây lộ gân bao khớp dẫn tới các biến chứng: hoại tử gân,

3

viêm khớp… [83]; và các di chứng: co kéo các dây chằng, bao khớp

xơ hóa hoặc hoại tử, dính khớp, cứng khớp, sai khớp [38]

1.2 Lịch sử nghiên cứu trong và ngoài nước

1.2.2 Phương pháp chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng

1.2.2.2 Lịch sử chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng bằng dung dịch fluoresceine

Dingwall J A (1943) là người đầu tiên dùng dung dịch Fluoresceine để chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng Sau đó, Gatti J

E (1963) khảo sát phát huỳnh quang của fluoresceine để chẩn đoán phân biệt giữa bỏng nông và bỏng sâu dưới đèn cực tím [62] (đèn Wood), bỏng nông sẽ thấy có phát màu huỳnh quang, bỏng sâu không có phát màu huỳnh quang [38], [61] Robin William và Gigi William (2002) đã thống kê các nghiên cứu về việc sử dụng dung dịch fluoresceine để đánh giá tình trạng tưới máu mô, trong đó có tổn thương bỏng [89] Still (1951) [89], Leonard và cộng sự (1980) dung dịch fluoresceine có thể dùng trong vòng 48-72 giờ sau bỏng để tiên lượng tổn thương bỏng cần ghép da hay không [89] Zuckermann (1983) đã kết luận kỹ thuật trên rất đơn giản và dễ thực hiện trong lâm sàng [89] Tại Việt Nam, Lê Thế Trung (2003) đã sử dụng dung dịch Natri Fluoresceine 17,5% để chẩn đoán bỏng và đã đưa ra một bảng các mức độ tổn thương bỏng [38]

1.2.4 Thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng

Nghiên cứu tác dụng sinh học của berberin

Berberin có tác dụng kháng vi khuẩn và có tác dụng kháng độc tố của một số vi khuẩn D.V Lebedev (1969), M Mekawi

4

(1957), Z Kowalewski (1972), A.I Potopalski (1975) đã chứng

minh berberin có tác dụng kháng S aureus, E coli, và các trực khuẩn gram âm, đặc biệt là V cholerae Ở Việt Nam, Nguyễn Đình

Bảng (1981), Đặng Hồng Vân và Phan Quốc Kinh (1974) đã chứng

tỏ Berberin có tác dụng với các trực khuẩn gram âm (1988) [2] Theo Phùng Kim Bảng (1988), Berberin clorua có hiệu lực ức chế sự phát triển và diệt các tác nhân gây bệnh tả và lỵ trong thực nghiệm [2] Berberin cũng đã được chứng minh rất ít độc và không có phản ứng phụ khi dùng trong điều trị [2]

Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu vai trò của berberin đối với các vi khuẩn thường gặp trong bỏng, cũng như đối với tiến trình lành tổn thương bỏng

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng:

- 104 bệnh nhân bị bỏng bàn tay được điều trị tại BVCC Trưng Vương (41 bệnh nhân) và Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác (63 bệnh nhân) từ tháng 11/2002 – tháng 9/2007

2.2 Chất liệu nghiên cứu: dung dịch Fluoresceine sodium 10%, đèn

cực tím Wood, dung dịch và kem Berberin clorid 0,1%, kem Silver Sulfadiazine 1%

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiền cứu

mô tả phân tích và thực ngiệm lâm sàng có đối chứng

2.3.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bỏng bàn tay:

- Thống kê các chỉ tiêu: tuổi, giới, hoàn cảnh bị bỏng, tác nhân gây bỏng, diện tích bỏng, độ sâu bỏng

5

- Triệu chứng phù nề ở những bàn tay bỏng nông

- Khám cảm giác đau bàn tay sau bỏng

2.3.2.2 Nghiên cứu vai trò của nghiệm pháp Fluoresceine (nghiệm pháp F): 41 bệnh nhân, 58 bàn tay bỏng So sánh kết quả chẩn đoán lâm sàng và nghiệm pháp F Kiểm chứng kết quả chẩn đoán lâm sàng

và nghiệm pháp F với diễn tiến lâm sàng liền tổn thương bỏng

2.3.2.3 Nghiên cứu tác dụng điều trị tại chỗ tổn thương bỏng bàn tay của dung dịch và kem Berberin clorid 0,1% so sánh với kem Silver Sulfadiazine 1% : 2 phân nhóm bỏng nông và bỏng sâu được chia thành 2 vùng tổn thương để thực hiện nghiên cứu:

- Vùng bỏng nghiên cứu A: tổn thương bỏng bàn tay P, được điều trị bằng dung dịch và kem Berberin clorid 0,1%

* Phân nhóm bỏng nông: ghi nhận các chỉ tiêu: đau sau đắp thuốc, phù nề; sự thay đổi các chỉ số về độ pH, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, chủng loại và số lượng vi khuẩn tại bề mặt vết thương bỏng; thời gian lành tổn thương bỏng

* Phân nhóm bỏng sâu: ghi nhận các chỉ tiêu: phương pháp và số lần cắt bỏ hoại tử bỏng.; triệu chứng đau sau đắp thuốc; sự thay đổi độ pH, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, chủng loại

và số lượng vi khuẩn tại bề mặt tổn thương bỏng sâu; số lượng nguyên bào sợi và tân mạch, thời điểm ghép da, đánh giá kết quả mảnh

da ghép cũng như chức năng bàn tay sau 6 tuần và 3 tháng điều trị

- Vùng bỏng nghiên cứu đối chứng B: tổn thương bỏng bàn tay T, điều trị bằng kem Sulfadiazin bạc 1% (SSD), ghi nhận các chỉ tiêu đánh giá giống như nhóm nghiên cứu A

6

2.4 Xử lý số liệu: bằng phần mềm Stata./SE 10.0 Kiểm định kết quả

nghiên cứu bằng các phép kiểm thống kê

1 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng bỏng bàn tay:

Tuổi trung bình 31,57 ± 12,06 tuổi; lớn nhất 73 tuổi, nhỏ nhất 13 tuổi Nhóm bệnh nhân bị tổn thương bỏng chiếm nhiều nhất từ 21-30 tuổi, đa số bệnh nhân bỏng nằm trong lứa tuổi lao động

Nam giới bị tổn thương bỏng cao gấp gần 3 lần so với nữ giới, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05)

Tác nhân nhiệt, bao gồm nhiệt khô và nhiệt ướt, chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm các tác nhân Chủ yéu xảy ra trong sinh hoạt

Bỏng bàn tay thường tổn thương tại nhiều vị trí Mu tay là vị trí

bị tổn thương nhiều nhất

3.1.8 Cảm giác đau bàn tay sau bỏng của bệnh nhân:

Bảng 3.1 Ghi nhận cảm giác đau bàn tay sau bỏng

Cảm giác đau sau bỏng Số bàn tay Tỉ lệ %

Không đau: không kêu đau + nét mặt bình thường 0 0

Đau vừa: kêu đau vừa + nhăn mặt + rên khẽ 42 89,36% Đau nhiều: kêu đau nhiều + nhăm mặt + khóc 3 6,38% Đau rất nhiều: la hét + nhăn mặt + giãy giụa 0 0

Bảng 3.1 cho thấy các trường hợp bỏng nông đều gây đau cho bệnh nhân; tuy nhiên, mức độ đau ở mức độ vừa phải chiếm nhiều nhất 42/47=89,36%, và bệnh nhân có thể chấp nhận được Riêng 3 bàn tay đau nhiều đều dược thực hiện phẫu thuật rạch giải áp

N7 19,12 ± 0,66 1,6 ± 0,83

P (N0/ N7) cổ tay < 0,05

P (N0/ N7) gan tay < 0,05 P>0,05 Tình trạng phù nề ở bàn tay xảy ra sớm sau bỏng và giảm có

ý nghĩa tình trạng phù nề sau 7 ngày điều trị (P<0,05) Mức độ giảm phù nề ở cổ tay và gan tay tương đương nhau (P>0,05)

3.2 Kết quả nghiên cứu nhóm 1:

3.2.2 Phản ứng cơ thể bệnh nhân với Fluoresceine: 41 bệnh nhân

có kết quả âm tính với dung dịch Fluoresceine sodium 10% Quầng

đỏ trên da trung bình: 0,68 ± 0,34 cm 2 bệnh nhân bị chóng mặt, buồn nôn nhưng hết nhanh và vẫn nghiên cứu được

3.2.3 Kết quả chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng:

Bảng 3.4 Kết quả chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng theo các phương pháp khác nhau

Độ sâu bỏng Chẩn đoán độ sâu Bỏng nông Bỏng sâu Tổng cộng

P (Lâm sàng/Diễn tiến liền tổn thương bỏng) < 0,05

P (Nghiệm pháp F/Diễn tiến liền tổn thương bỏng) > 0,05

8

Bảng 3.4 cho thấy chẩn đoán lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng khác biệt có ý nghĩa với kết quả chẩn đoán theo diễn tiến liền tổn thương bỏng, P<0,05 Trong khi đó sự khác biệt giữa chẩn đoán

độ sâu tổn thương bỏng bằng nghiệm pháp F và chẩn đoán theo diễn tiến liền tổn thương bỏng không có ý nghĩa, P>0,05

3.2.5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp F:

Độ nhạy: 46/48 = 95,8% Độ đặc hiệu: 8/10 = 80% Nghiệm pháp chẩn đoán tổn thương bỏng bằng dung dịch Fluoresceine sodium 10% có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

3.3 Kết quả nghiên cứu nhóm 2: Điều trị bằng dung dịch và kem

Berberin clorid 0,1% đối chứng với kem SSD 1%

3.3.1 Tác dụng kháng khuẩn của dung dịch Berberin clorid 0,1% trên thực nghiệm:

S aureus P aeruginosa E coli

Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi tổng số vi khuẩn theo thời gian với Berberin clorid 0,1% pha loãng ½ (Số ở trục tung là số mũ 10)

- Vi khuẩn S aureus và E coli khi được tiếp xúc với dung dịch

Berberin clorid 0,1% ở độ pha loãng ½ đều giảm số lượng một cách

có ý nghĩa sau 2 giờ tiếp xúc với thuốc, diệt khuẩn hoàn toàn sau 24

9

giờ tiếp xúc với thuốc Riêng P aeruginosa, khi tiếp xúc với dung

dịch Berberin clorid 0,1% ở độ pha loãng ½, số lượng giảm một cách

có ý nghĩa sau 6 giờ, 24 giờ tiếp xúc với thuốc; nhưng số lượng vi khuẩn vẫn còn cao nhiều so với hai chủng trên

3.3.2 Kết quả nghiên cứu phân nhóm bỏng nông ở bàn tay:

3.3.2.4 Biến đổi số lượng tế bào viêm:

Bảng 3.14 Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính/vi trường ở hai vùng bỏng nông A và B tại 3 thời điểm nghiên cứu (n=30)

Thời điểm nghiên cứu Vùng bỏng A (n =30) Vùng bỏng B (n = 30)

Bảng 3.16 Số lượng đại thực bào/vi trường ở hai vùng bỏng A và

B tại 3 thời điểm nghiên cứu (n=30)

Thời điểm nghiên cứu Vùng bỏng A (n =30) Vùng bỏng B (n = 30)

Bảng 3.14 và 3.16 cho thấy số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

và số lượng đại thực bào trên bề mặt hai vùng bỏng A và B đều giảm

có ý nghĩa sau 7 ngày điều trị (P<0,05) Mức độ giảm bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào ở bề mặt hai vùng bỏng A và B tại từng thời điểm nghiên cứu đều tương đương nhau (P>0,05)

3.3.2.5 Tác dụng đối với tình trạng nhiễm khuẩn:

Tần xuất xuất hiện vi khuẩn (biểu đồ 3-17) và số lượng vi khuẩn (biểu đồ 3-18) tăng nhiều vào ngày thứ 3 sau điều trị trên cả

10

hai vùng bỏng A và vùng bỏng B; tuy nhiên, tần xuất và số lượng vi

khuẩn giảm nhiều sau 7 ngày điều trị trên cả hai vùng bỏng A và B

16

34

17 10

Biểu đồ 3.14 So sánh tần xuất xuất hiện các loại vi khuẩn tại 3

thời điểm nghiên cứu

Bảng 1.1 Kết quả định lượng các loại vi khuẩn/cm 2 tại 3 thời điểm ở 2 vùng bỏng A và B: số lượng vi khuẩn trong bảng x 10 5

3.3.2.6 Thời gian lành tổn thương bỏng:

Thời gian lành tổn thương bỏng ở hai vùng bỏng nông nghiên cứu (12,54 ± 1,23 ngày) và đối chứng (12,89 ± 1,15) tương đương nhau (P>0,05) Không có bệnh nhân nào bị chuyển bỏng nông

11

thành bỏng sâu, các bàn tay bỏng nông sau khi khỏi không bị giảm chức năng Sẹo bỏng mềm mại, không co kéo

3.3.3 Kết quả nghiên cứu phân nhóm bỏng sâu:

3.3.3.3 Sự thay đổi tế bào viêm trên tổn thương bỏng sâu:

Bảng 3.24 Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính/vi trường ở hai vùng bỏng A và B tại 3 thời điểm nghiên cứu (n=33)

Thời điểm nghiên cứu Vùng bỏng A Vùng bỏng B P

Bảng 3.25 Số lượng đại thực bào/vi trường ở hai vùng bỏng sâu

A và B tại 3 thời điểm nghiên cứu trên tổn thương bỏng sâu

Thời điểm nghiên cứu Vùng bỏng A (n=33) Vùng bỏng B (n=33) P

-Bảng 3.25 cho thấy số lượng đại thực bào ở hai vùng bỏng A và

B đều tăng có ý nghĩa sau N4-5 ngày điều trị (P < 0,05) và giảm nhiều sau N8-10 ngày điều trị (P < 0,05) Mức độ tăng và giảm số lượng đại thực bào/đơn vi diện tích ở hai vùng bỏng A và B là tương đương nhau (P>0,05)

Biểu đổ 3.15 So sánh tần xuất xuất hiện vi khuẩn tại 3 thời điểm

nghiên cứu trên tổn thương bỏng sâu

Bảng 1.2 Số lượng từng loại vi khuẩn/cm 2 tại 3 thời điểm trên 2 vùng bỏng sâu A và B: số lượng trong bảng kết quả x10 5

Vùng bỏng A (n=33) Vùng bỏng B (n=33) Loại vi khuẩn

A và B tương đương nhau (P>0,05)

3.3.3.6 Điều trị phẫu thuật:

Cắt bỏ hoại tử bỏng:

16/33 bệnh nhân bị bỏng sâu hai bàn tay độ V (lộ gân, cân cơ; hoại tử một phần gân, cân cơ), mỗi bệnh nhân đều được thực hiện cùng một phương pháp cắt bỏ hoại tử bỏng hai lần ở cả hai bàn tay

- Số lần cắt bỏ hoại tử trung bình/1 bàn tay: 1,13 ± 0,34 lần

14

- 11/16 bệnh nhân được cắt hoại tử bỏng theo phương pháp tiếp tuyến Một số ít bệnh nhân được cắt bỏ hoại tử toàn bộ Trường hợp cắt bỏ hoại tử tiếp tuyến có thể được thực hiện nhiều lần

Phương pháp che phủ tổn thương bỏng

 Thời gian từ khi bi bỏng đến khi được ghép da ghi nhận trên những bàn tay không cắt bỏ hoại tử: 17 bệnh nhân bị bỏng độ IV ở cả hai bàn tay : 13,76 ± 5,65 ngày

 Thời gian từ khi bị bỏng đến khi cắt bỏ hoại tử: 16 bệnh nhân bị bỏng độ V ở cả hai bàn tay : 8,19 ± 4,93 ngày

- Thời gian từ khi được cắt bỏ hoại tử đến khi được ghép da:10 ± 3,97 ngày

 100% được che phủ bằng ghép da mảnh sau khi mọc mô hạt 100% các mảnh da ghép có kết quả tốt Kết quả tương đương giữa hai nhóm điều trị bằng Berberin clorid 0,1% và bằng Silver Sulfadiazine 1%

Kết quả điều trị các bàn tay bỏng sâu sau 6 tuần:

 17 bệnh nhân bỏng độ IV hai bàn tay:

Bảng 3.31 Kết quả điều trị các bàn tay bỏng độ IV sau 6 tuần điều trị

Chỉ tiêu đánh giá Vùng bỏng A (n=17) Vùng bỏng B (n=17)