Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

trường đại học y hμ nội

đoμn văn hoan

nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vμ giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc trong chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dưới thận

Chuyên ngμnh : X quang Mã số : 62.72.05.01

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội – 2009

Công trình được hoàn thành tại :

trường đại học y hμ nội

Người hướng dẫn khoa học : GS TS Hoμng đức Kiệt

GS Đặng hanh đệ

Phản biện 1 : PGS TS Nguyễn Duy Huề

Phản biện 2 : PGS TS Phạm Ngọc Hoa

Phản biện 3 : PGS TS Thái Khắc Châu

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ

chức tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ ngày 01 tháng 02 năm 2010 2006.

Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả

có liên quan đến đề tμi luận án đ∙ được công bố

1 Đoàn Văn Hoan (2006), “Nghiên cứu đặc điểm

hình ảnh phồng động mạch chủ ngực bằng chụp

cắt lớp vi tính.”, Công trình nghiên cứu khoa học,

hội nghị khoa học bệnh viện Bạch mai lần thứ 26,

4 Đoàn Văn Hoan (2002), “Nghiên cứu giá trị của

siêu âm 2D trong chẩn đoán các đặc điểm của

phồng động mạch chủ bụng dưới thận”, Công trình

nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch mai, năm

2001-2002, 1, nhà xuất bản Y học, tr 25-29

C¸c ch÷ viÕt t¾t

CLVT : C¾t líp vi tÝnh CLVTXO : C¾t líp vi tÝnh xo¾n èc

d−íi thËn

SA : Siªu ©m TMCD : TÜnh m¹ch chñ d−íi

Đặt vấn đề

Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp ở người cao tuổi, năm 1987 ở Mỹ

có từ 2 –5 % nam giới trên 60 tuổi bị PĐMCB Tỷ lệ tử vong do PĐMCB đứng hàng thứ

10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở những người nam giới trên 55 tuổi Nam

mắc bệnh PĐMCB nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam - nữ là 4 –1

Bệnh PĐMCB ngày càng tăng, theo các tác giả châu Âu, PĐMCB tăng từ 1,5% vào

năm 1960 lên 3% vào năm 1980 ở Việt nam tỷ lệ mổ PĐMCB đều tăng lên hàng năm

ở các bệnh viện lớn Đa số tác giả thống nhất có PĐMCB khi kích thước ngang ĐMC

lớn hơn 1,5 lần kích thước ĐMCB bình thường ngay trên khối phình

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh PĐMCBDT thể hiện ít rầm rộ, tiến

triển chậm hơn các bệnh lý khác của mạch máu

Điều trị ngoại khoa là phương pháp triệt để nhất, tỷ lệ biến chứng thấp và có hiệu

quả cao nhằm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Điều trị đặt ống ghép nội mạch qua da là

phương pháp mới có kết quả tốt, đang được nhiều tác giả quan tâm

Trong những năm gần đây, chụp CLVTXO đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán

bệnh Vai trò của nó trong chẩn đoán PĐMCB đã được khẳng định với nhiều ưu điểm

như: tạo ảnh cắt ngang liên tục có độ phân giải cao, có nhiều thông tin hơn các phương

pháp khác, có thể tái tạo hình nhiều mặt phẳng (MPR) thuận tiện để xác định và nghiên

cứu tổn thương ảnh 3D bề mặt, ảnh hình chiếu cường độ tối đa (MIP) là những hình

ảnh tái tạo với nhiều chiều hướng khác nhau trong không gian ở nước ta máy chụp

CLVTXO được trang bị ngày càng nhiều từ các bệnh viện trung ương đến các bệnh

viện tỉnh, thành phố trong cả nước để chẩn đoán bệnh

Mặc dù PĐMCBDT đã được nghiên cứu và điều trị thành công nhưng vẫn luôn cần

được nghiên cứu sâu hơn trên nhiều khía cạnh và hoàn cảnh khác nhau, đặc biệt là vai

trò của chụp CLVTXO trong chẩn đoán và điều trị bệnh Vì vậy, chúng tôi thực hiện

đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của phình động mạch chủ bụng trên chụp

CLVTXO

2 Nghiên cứu giá trị của chụp CLVTXO trong chẩn đoán PĐMCBDT có đối

chiếu với siêu âm và phẫu thuật

Những điểm mới về mặt khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài :

1 Nghiên cứu giá trị chụp CLVTXO trong chẩn đoán PĐMCBDT, máy được trang bị

ở bệnh viện trung ương và hầu hết các tỉnh thành trong cả nước, nó đã và đang thay

thế phưong pháp chụp mạch trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu

2 Nghiên cứu đã đưa ra các số liệu một cách tương đối đầy đủ về giá trị của chụp

CLVTXO trong chẩn đoán PĐMCBDT và các đặc điểm của nó

3 Đề tài được thực hiện trên máy khá hiện đại được trang bị ở các bệnh viện lớn trung

ương tại Hà nội nên số liệu có độ tin cậy cao

Bố cục luận án :

Luận án gồm 121 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 2 trang, kết luận : 2 trang và đề

xuất : 1 trang, luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan: 39 trang; Chương 2: Đối

tượng và phương pháp nghiên cứu: 12 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 33 trang;

Chương 4: Bàn luận: 34 trang Trong luận án có: 36 bảng, 3 biểu đồ, 31 hình ảnh minh

hoạ Để nghiên cứu, luận án có 158 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 49, tiếng Pháp : 29

Galien là người đầu tiên mô tả một “Phình động mạch” PĐM ngoại vi được biết

đến sớm hơn, chủ yếu sau chấn thương

Vào đầu thế kỷ XX người ta phẫu thuật thắt đầu gần và đầu xa của khối phình nhưng đều bị thất bại (Matas, Bigger) Năm 1864 Moore đã luồn một đoạn chỉ kim loại vào trong lòng khối phình động mạch với mục đích tạo ra huyết khối bên trong túi phình

Năm 1951, ở Paris Ch Dubostt là người đầu tiên phẫu thuật cắt bỏ khối phình hình thoi và ghép nối thành công bằng một ĐMC đồng loại bảo quản, đến nay hàng trăm khối PĐMCBDT đã được cắt đoạn và ghép thành công ở các trung tâm chuyên khoa Vào năm 1990, Parodi và Volodos thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch đầu tiên để

điều trị PĐMCB, kỹ thuật này ngày càng phát triển và được chỉ định rộng rãi ở các nước phát triển

khoa thành công bệnh nhân PĐMCBDT đầu tiên, đến nay phẫu thuật điều trị PĐMCB

đã có nhiều tiến bộ và thu được kết quả thành công rõ rệt

PĐMCB có xu hướng ngày càng gia tăng, bệnh nhân đến bệnh viện thường đã có triệu chứng lâm sàng Nhiều bệnh viện lớn trong toàn quốc đã chẩn đoán và điều trị thành công loại bệnh này

1.2 nguyên nhân PĐMCB vμ cơ chế bệnh sinh

PĐMCBDT là đoạn hay gặp nhất, khoảng (75 – 80%)

Xơ vữa ĐM là nguyên nhân chính gây phình ĐMCB (90%),

Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo

đường

Yếu tố thuận lợi: nam giới, người cao tuổi, nhất là sau 70 tuổi

Một số tác giả cho rằng PĐM có tính chất gia đình

1.3 Triệu chứng lâm sμng - Chỉ định vμ điều trị phẫu thuật PĐMCBDT

Các nước Âu, Mỹ có 72% bệnh nhân PĐMCB không có triệu chứng lâm sàng, bệnh

được phát hiện một cách tình cờ PĐMCB khi đã hình thành thì ngày càng to dần và tiến triển dẫn đến vỡ khối phình Kích thước khối phình có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ gây vỡ, kích thước 4cm có nguy cơ vỡ là 15%, khối phình lớn trên 7cm nguy cơ vỡ 95%

Điều trị nội khoa PĐMCBDT hiện nay chưa có kết quả Điều trị bằng đặt ống ghép nội mạch qua da là phương pháp mới, hiệu quả cao và đang được nhiều tác giả quan

tâm Điều trị phẫu thuật là phương pháp triệt để nhất, nhằm loại bỏ khối phình và tái

lưu thông lại dòng máu, tỷ lệ an toàn cao

1.4 phương pháp chẩn đoán hình ảnh ứng dụng chẩn đoán

PĐMCBDT

Chụp bụng không chuẩn bị thấy: mờ hình bầu dục, giới hạn không rõ, đậm độ

nhạt nằm trên đường đi của động mạch chủ bụng, hay cạnh cột sống Đôi khi có dấu hiệu gián tiếp chèn ép vào tổ chức xung quanh, xói mòn thân đối sống, gây tắc ruột, ứ nước thận

Chụp mạch bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Angiography) là

phương pháp rất có hiệu quả trong chẩn đoán PĐMCBDT, phát hiện các biến chứng cũng như ảnh hưởng của khối phình tới các tạng lân cận Đối với máy có từ trường lớn, trên 1,5T và có bộ phận phần mềm chuyên dụng, cho ta hình ảnh đẹp, rõ nét và nhiều thông tin tương đương chụp mạch số hoá xoá nền hay chụp mạch CLVTXO

Chụp mạch thường quy hoặc số hoá xóa nền (D.S.A): chụp mạch cho ta rất

nhiều thông tin chính xác như hình dạng và kích thước khối phình, đầu trên của khối phình so với các ĐMT (khoảng 80%), ảnh hưởng tới ĐMTT, ĐMMTTT, ĐMMTTD,

ĐM sinh dục Phương pháp này hiện nay trên thế giới và ở Việt nam ngày càng ít sử dụng để chẩn đoán PĐMCB

Siêu âm (hai chiều, Doppler): thuận tiện, đơn giản, nhanh chóng, không xâm

phạm, ít tốn kém và dễ dàng nhắc lại Nó xác định được chính xác kích thước của khối phình theo chiều trước sau, chiều ngang và chiều dài, hình dạng, vị trí của khối phình trên hay dưới ĐMT, tình trạng xơ vữa, vôi hoá thành mạch Xác định huyết khối thành mạch, độ dầy huyết khối, mật độ huyết khối đồng đều hay không đồng đều Theo dõi các PĐMCBDT nhỏ chưa có chỉ định mổ

Chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính : (CT Angiography)

Máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được G.N Hounsfield phát minh và trình bày vào năm 1972, từ đó đến nay đã trải qua nhiều thế hệ máy Các máy chụp cắt lớp vi tính luôn luôn đổi mới nhằm vào mục đích là: rút ngắn thời gian quét của bóng và thời gian tạo ảnh Cải thiện chất lượng ảnh, nâng cao độ phân giải đối quang và độ phân giải không gian

Công nghệ chụp xoắn ốc ra đời, đã rút ngắn được thời gian thăm khám cho bệnh nhân, dữ liệu thu được đặc điểm thể tích một vùng, có tính liên tục, không phải là cộng dữ liệu của các lớp cắt

Chụp được hình ảnh có đậm độ thuốc cản quang cao trong mạch máu cần thăm khám ảnh không gian ba chiều dựng lại từ các dữ liệu này đạt được chất lượng cao vì không bị khoảng phân cách giữa các lớp cắt, có nhiều ưu điểm so với chụp CLVT ngắt quãng

Thực hiện thăm khám bệnh nhân nặng, yếu, tình trạng bệnh nhân không nhịn thở

được, máy thực hiện trong một thời gian ngắn so với máy chụp cắt lớp ngắt quãng, do

đó hạn chế được hình nhiễu ảnh do cử động của bệnh nhân, nhịp tim, nhịp thở gây ra Công nghệ đa dãy đầu dò (Multidetector CT Scanner) cho phép chụp lớp cắt với độ dầy dưới 1mm, nâng cao độ phân giải của ảnh và khả năng tái tạo 3D

định siêu âm và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, không phân biệt tuổi, giới

Tất cả bệnh nhân này khi mổ đều có PĐMCBDT

Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không thực hiện thăm khám đầy đủ hoặc mô tả các

yếu tố không đúng theo yêu cầu của mục tiêu đề tài Bệnh nhân không được chụp CLVTXO, không siêu âm mà thăm khám bằng các kỹ thuật khác như chụp mạch, chụp MRI Bệnh nhân từ chối hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật Khối phình từ trên động mạch chủ ngực xuống ĐMCB hoặc khối phình xuất phát từ trên động mạch thận Bệnh nhân mổ PĐMCBDT nhưng không mô tả đầy đủ các yếu tố mà nội dung đề tài yêu cầu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang, đối chiếu đặc điểm hình ảnh

PĐMCBDT trên chụp CLVTXO với phẫu thuật Quy trình chụp CLVTXO được thống nhất kỹ thuật tại bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Hữu nghị Thời gian tiến hành nghiên cứu (04 năm): từ 01/ 04 đến 12/ 07

Cõ mẫu: tính theo công thức cho một tỷ lệ của nghiên cứu mô tả (Lwangga và

ư

Trong đó: N: cỡ mẫu nghiên cứu

P: độ chính xác của chụp CLVTXO trong chẩn đoán dấu hiệu PĐMCB vỡ đã được công bố (P = 73% ) [81] Z1-α: độ tin cậy ở mức xác xuất 90% ε : độ chính xác tương

đối (0,01)

Cỡ mẫu tính được cho nghiên cứu theo công thức là 100

Phương tiện nghiên cứu

Máy siêu âm dùng để thăm khám: được trang bị tại bệnh viện Việt - Đức, bệnh viện

Hữu nghị và bệnh viện Bạch mai như: Hitachi EUB 555, ALOKA 5000 (BV Bạch mai), GE RT Fino, LOGIC.500 (BV Việt Đức), Siemens (BV Hữu nghị)

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc: thực hiện trên máy có kỹ thuật chụp xoắn ốc, từ một đến

bốn dãy đầu thu tại bệnh viện Việt - Đức (Prospeed S), bệnh viện Hữu nghị (Lightspeed Plus), bệnh viện Bạch mai (Siemens Somatom)

Máy bơm thuốc cản quang tĩnh mạch có điều khiển theo chương trình kèm theo máy chụp cắt lớp vi tính Nếu không có máy bơm, ta tiêm bằng tay với tốc độ khoảng 2,5 - 3 ml/giây Thời gian từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cản quang đến khi chụp khoảng

20 giây Thuốc cản quang có hàm lượng Iode 350 – 370 mg/ml, thường dùng Télébrix

35

Các biến số nghiên cứu:

Đặc điểm chung bệnh nhân PĐMCBDT: tuổi, giới, tiền sử bệnh nhân, hoàn cảnh

phát hiện bệnh, triệu chứng lâm sàng, các bệnh khác kèm theo

Thu thập dữ liệu trên phim chụp CLVTXO và trên siêu âm: hình dạng, vị trí trên hay

dưới động mạch thận, kích thước, giới hạn của khối phình, tình trạng vôi hóa thành mạch, huyết khối bám thành, mật độ huyết khối, bóc tách nội mạc, dấu hiệu vỡ, doạ vỡ khối phình, dịch quanh khối phình, bệnh lý khác kèm theo

Tiêu chuẩn vàng: lấy kết quả phẫu thuật mô tả là tiêu chuẩn vàng làm cơ sở để chụp

CLVTXO và siêu âm đối chiều

Phương pháp xử lý số liệu:

Việc xử lý số liệu trong luận án chúng tôi dựa theo phương pháp thống kê Y học của

tổ chức Y tế thế giới EPI - INFO 6.0 (WHO - 1994) tại bộ môn toán trường Đại học Y

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001

3.1.2 Giới Khi nghiên cứu 104 bệnh nhân PĐMCBDT thấy 90 bệnh nhân là nam giới

tỷ lệ 86,5% và 14 bệnh nhân là nữ giới tỷ lệ 13,5% Khác biệt có ý nghĩa thống kê với

Hót thuèc 15 14,

4 T¨ng HA + Hót

Mæ sái thËn, niÖu qu¶n 03 2,9

3.1.4 TriÖu chøng ®Çu tiªn ®−îc ph¸t hiÖn do P§MCBDT:

B¶ng 3.4 TriÖu chøng l©m sµng ®Çu tiªn ®−îc ph¸t hiÖn

Kh«

ng thÊy

Cén

g

3.1.6.2 Tính chất khối PĐMCBDT sờ thấy:

Bảng 3.7 Tính chất khối PĐMCBDT sờ thấy

Dấu hiệu

De Bakey

3.1.7 Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi đ−ợc phẫu thuật

Bảng 3.8 Thời gian phát hiện triệu chứng đầu tiên đến khi mổ

Thời

gian

Bệnh nhân

≤ 1 nă

m

2 nă

m

3 nă

m

4 nă

m

≥ 5 năm Cộn

bệnh viện Hữu nghị, có 104 bệnh nhân khối phình nằm dưới động mạch thận và chỉ có

1 bệnh nhân khối phình ở dưới cơ hoành, trên động mạch thận, không ảnh hưởng tới

Hình thoi Hình túi Cộng

Tỷ lệ % 92,3 7,7 100

3.2.3 Giới hạn trên của khối PĐMCBDT so với ĐM thận

Trong 104 trường hợp khối PĐMCBDT, có 93 trường hợp giới hạn trên của khối phình nằm dưới ĐM thận (89,4%)

Bảng 3.13 Tỷ lệ giới hạn trên khối PĐMCBDT so với ĐM thận

3.2.4 Giới hạn dưới của khối PĐMCBDT

Trong 104 bệnh nhân PĐMCBDT có 50 trường hợp giới hạn dưới của khối phình lan vào ĐM chậu gốc (48,1%)

Bảng 3.14 Giới hạn đầu dưới của khối PĐMCBDT

Vào ĐM chậu Đầu

dưới

Bệnh nhân

Trên chạc

ba

Đến chạc

Cộn

g

Tỷ lệ % 11,5 40,4 22 18 60 48,1

3.2.5 Huyết khối trong PĐMCBDT

Bảng 3.15 Đậm độ huyết khối trong PĐMCBDT

Có huyết khối Đậm độ HK

LÖch vÒ mét bªn trong lßng khèi

Xung quanh lßng khèi

Tû lÖ % 10,5 89,5 18,3 81,7

3.2.7 VÞ trÝ khèi P§MCBDT trong æ bông trªn CLVTXO

B¶ng 3.18 VÞ trÝ khèi ph×nh trong æ bông trªn CLVTXO

3.2.8 Tû lÖ v«i ho¸ thµnh khèi ph×nh

B¶ng 3.19 Tû lÖ v«i ho¸ thµnh khèi P§MCBDT

Thµnh §M

Sè l−îng V«i ho¸

Kh«ng v«i Céng

Sè bÖnh nh©n 72 32 104

Tû lÖ % 69,2 30,8 100

3.2.9 Viªm x¬ quanh khèi P§MCBDT

B¶ng 3.20 Tû lÖ viªm x¬ quanh khèi P§MCBDT

Thµnh §M

BÖnh nh©n

Viªm x¬

quanh khèi

Kh«ng cã viªm Céng

VÞ trÝ

Sè l−îng

Khèi ph×nh lÖch ph¶i

Khèi ph×nh ChÝnh gi÷a

Khèi ph×nh

ë bªn tr¸i

Liềm suy giảm tia

X

Thoát thuốc cản quang

Tỷ lệ % 84,2 73,7 36,8

3.3 Giá trị CLVTXO trong chẩn đoán PĐMCBDT

3.3.1 Chẩn đoán PĐMCBDT: Nghiên cứu 104 bệnh nhân được chụp CLVTXO và

siêu âm chẩn đoán PĐMCBDT, đều phù hợp với kết quả phẫu thuật Giá trị chẩn đoán

đúng của chụp CLVTXO và SÂ trong chẩn đoán PĐMCBDT đạt 100%

3.3.2 Giới hạn trên của khối PĐMCBDT so với ĐM thận

Bảng 3.22 Chụp CLVTXO chẩn đoán giới hạn trên khối phình

Phẫu thuật

vào ĐMT

Lan vào

3.3.3 Giới hạn dưới khối PĐMCBDT phát triển vào ĐM chậu

Bảng 3.24 Chụp CLVTXO chẩn đoán đầu dưới khối PĐMCBDT