Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh lao và lâm sàng, cận lâm sàng lao HIV tại Hà Nội

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh lao và lâm sàng, cận lâm sàng lao HIV tại Hà Nội

bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ quốc phòng

học viện quân y

_# " _

Lưu thị liên

nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh lao

vμ lâm sμng, cận lâm sμng lao hiv tại hμ nội

Chuyên ngμnh: Bệnh học nội khoa M∙ số : 3.01.31

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ Nội – 2007

Học viện quân y

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS Trần Văn Sáng

2 TS Đỗ Quyết

Phản biện 1:

GS.TS Dương Đình Thiện

Trường Đại Học Y Hà Nội

Phản biện 2:

PGS.TS Cao Văn Viên

Bệnh viện Lâm sàng các bệnh nhiệt đới

Phản biện 3:

PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ

Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung Ương

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

họp tại Học viện Quân y

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2007

Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

- Thư viện Y học trung ương

có liên quan đến luận án

1 Lưu Thị Liên (2005), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ mắc

lao tại Hà Nội”, Tạp chí y dược học quân sự , 2, tr 84 – 89

2 Lưu Thị Liên, Đỗ Quyết, Trần Văn Sáng và Cộng sự (2005),

“Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị lao/HIV

dương tính tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Hà Nội”, Tạp chí y

dược học quân sự, 3, tr 87-92

các chữ viết tắt trong luận án

ADN Acid desoxyribonucleic

AFB Acid-Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng axít)

AIDS Acquired Immuno Deficiency Sydrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải) ARN Acid Ribonucleic

ARTI Annual Risk of Tuberculosis Infection (nguy cơ nhiễm lao

hàng năm hay Tỷ lệ nhiễm lao) BCG Bacillus Calmette Guerin

BK Bacille de Koch (Vi khuẩn lao)

CDC Center for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm

soát bệnh tật Hoa Kỳ) CSYT Cơ sở y tế

CTCL Chương trình Chống lao

CTCLQG Chương trình Chống lao Quốc gia

CTV Cộng tác viên

DOTS Directly Observed Treatment Short-course (Điều trị ngắn

hạn có kiểm soát trực tiếp)

HHLBPQT Hiệp hội Lao Bệnh phổi Quốc tế

HIV Human Immunodeficiency Virus (Virút gây suy giảm miễn

dịch ở người) HLA Human Leukocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) HTĐT Hoàn thành điều trị

I Incidence (Tỷ lệ mắc lao mới trong một năm )

LNP Lao ngoài phổi

M Mortality (Tỷ lệ tử vong)

NCS Nghiên cứu sinh

NVYT Nhân viên y tế

P Prevalence (Tỷ lệ hiện mắc lao tại một thời điểm)

PPD Prified Protein Derivative

RR Relative Risk (Nguy cơ tương đối)

TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới

TCD4, CD8 T Lymphocyte CD4, CD8(Lympho bào T CD4, CD8).

UBND Uỷ ban Nhân dân

UNAIDS United Nations AIDS (Chương trình phòng chống AIDS

của Liên hiệp quốc)

2.2 Cận lâm sàng:

* Tỷ lệ phát hiện AFB(+) trong đờm thấp: (32,60%); Tỷ lệ vi

khuẩn lao kháng đa thuốc cao (11,76%)

* Trên Xquang phổi, tổn thương vùng cao: 46,73%, vùng thấp:

53,27%, 66,31% tổn thương trung bình và rộng, bên phải nhiều hơn

bên trái

* Phản ứng Mantoux: âm tính với tỷ lệ cao (70,90%)

* Số lượng bạch cầu và bạch cầu Lympho giảm ở máu ngoại vi,

số lượng tế bào, TCD4, TCD8 đều giảm (55,46% người bệnh có số

lượng TCD4 < 200 TB/mm3), tỷ lệ TCD4/TCD8 = 0,335, có mối liên

quan giữa giảm tế bào TCD4 với triệu chứng gầy sút cân, mức độ

dương tính trong đờm và kết quả phản ứng Mantoux

Kiến nghị

1 Qua kết quả nghiên cứu cho thấy số người bệnh lao hàng

năm phát hiện còn thấp so với số người bệnh hiện mắc (P) trong cộng

đồng (39,04%), CTCL Quốc gia cần tuyên truyền sâu rộng hơn những

kiến thức về bệnh lao để người dân, người bệnh có triệu chứng “nghi

lao” đi khám và phát hiện bệnh lao Đồng thời nên tập trung phát hiện

chủ động ở những nhóm người có nguy cơ bị lao cao

2 Nên định kỳ (5 năm ) một lần tổ chức phát hiện chủ động

bệnh lao để biết chính xác hơn thực trạng bệnh lao từ đó đánh giá hiệu

quả của CTCL Quốc gia

3 Kết hợp chặt chẽ hơn nữa giữa CTCL Quốc gia và CTPC

HIV/AIDS để phát hiện sớm và quản lý điều trị, tư vấn cho những

người bệnh lao có HVI(+) hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ tử vong cho những

người bệnh này

đặt vấn đề

Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thông báo: Bệnh lao hiện nay vẫn không ngừng gia tăng, khoảng 1% mỗi năm Hàng năm vẫn có khoảng 9 triệu người mắc lao, khoảng 2 triệu người tử vong trên toàn cầu Sự quay trở lại lần này trở nên nguy hiểm và khó kiểm soát hơn

do liên quan đến đại dịch HIV/AIDS, các yếu tố xã hội như nghèo đói,

di dân, kháng thuốc

Việt Nam là quốc gia đứng thứ 13 trong 22 quốc gia có nhiều bệnh lao nhất thế giới Đồng thời, cũng là quốc gia đầu tiên trong các nước có gánh nặng bệnh lao đạt được mục tiêu của TCYTTG (1997) và liên tục duy trì trong 10 năm Tuy nhiên, chúng ta chưa có cuộc điều tra dịch tễ về bệnh lao một cách tổng thể tại Hà Nội và trong toàn quốc Nghiên cứu về bệnh học lao có HIV ở Hà Nội cũng chưa có nhiều công trình đề cập một cách đầy đủ

Hà Nội là một trong những đô thị lớn nhất của Việt Nam Trong tiến trình công nghiệp hoá, hiện đại hoá và hội nhập quốc tế nhanh chóng hiện nay, Hà Nội chứa đầy đủ mọi yếu tố nguy cơ làm gia tăng bệnh lao Đó là đại dịch HIV/AIDS, di cư tự do của nhiều người đến Hà Nội, trong đó có nhiều người nghèo từ các tỉnh xung quanh, sự gia tăng khoảng cách giầu nghèo, môi trường sống chật chội,

ô nhiễm, tình trạng sử dụng dịch vụ chữa lao chưa đầy đủ…trong đó HIV/AIDS là mối đe dọa lớn nhất

Vì lý do đó đề tài này được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau đây:

1 Xác định một số chỉ số dịch tễ học bệnh lao tại Hà Nội: Tỷ lệ hiện mắc lao tại một thời điểm (P); Tỷ lệ mắc lao mới trong 1 năm (I); Tỷ

lệ tử vong do lao (M)

2 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh lao

có HIV(+) điều trị tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội từ năm 2000

đến năm 2006

2

ý nghĩa của đề tài

1 Nghiên cứu xác định một số chỉ số dịch tễ học cơ bản bệnh

lao tại Hà Nội như tỷ lệ hiện mắc lao tại một thời điểm (P); Tỷ lệ mắc

lao mới trong 1 năm (I); Tỷ lệ tử vong do lao (M) nhằm đánh giá tình

trạng bệnh lao, hiệu quả hoạt động của chương trình chống lao Hà Nội

và đề xuất các kế hoạch mới cho công tác quản lý, kiểm soát bệnh lao

tại Hà Nội

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp ở người

bệnh lao/ HIV(+) điều trị tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội nhằm

giúp cho công tác phát hiện chẩn đoán, theo dõi và điều trị, cũng như

tìm hiểu thêm về cơ chế bệnh sinh và đặc điểm bệnh lao/HIV tại Hà

nội

Cấu trúc luận án

4 chương

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang

Luận án có 55 bảng, 17 biểu đồ, 3 hình, 01 bản đồ dịch tễ lao, 10 ảnh

minh họa

Tài liệu tham khảo gồm: 150 tài liệu Trong đó:

Tiếng Việt: 33

Tiếng Anh: 114

Tiếng Pháp: 3

23

1.2 Tỷ lệ mắc lao mới trong 1 năm (I):

* Theo dõi dọc 1 năm (từ 01/4/2004 đến 30/3/2005) ở 20 phường, xã đã ghi nhận được 128 người bệnh xuất hiện trong 1 năm, trong đó lao phổi mới AFB(+): 69 (53,91%); lao phổi mới AFB(-) 17 (13,28%); lao phổi tái phát AFB(+): 6 (4,68%); lao ngoài phổi (màng phổi, hạch, màng não …): 36 (28,1%)

* Ước tính /100.000 dân:

- Lao phổi mới AFB(+)/100.000dân : 35

- Lao phổi AFB(+) (Mới và tái phát) /100.000dân: 38

- Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi/100.000dân : 27

- Lao các thể / 100.000 dân : 65

* Về phương diện Xquang phổi: Tỷ lệ phát hiện có tổn thương

nghi lao là 2,72% (bảng 3.3)

* Lao phổi mới ở nam nhiều hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội thành, mức độ vi khuẩn dương tính 1+ chiếm tỷ lệ cao nhất (68,29%) ở những người bệnh lao phổi mới AFB(+)

1.3 Tỷ lệ tử vong do lao (M):

* Theo dõi tại 20 xã, phường trong thời gian 1năm đã ghi nhận

được 8 người bệnh lao tử vong

* Ước tính Tỷ lệ tử vong là: 4/100.000 dân

2 Một số đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng lao có HIV

2.1 Lâm sàng:

* Hơn một nửa (51,82%) ở lứa tuổi 25 đến 34; nam (96,36%) nhiều hơn nữ; nghiện ma túy (89,09%) và không có nghề nghiệp (70,91%)

* Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là:

- Sốt kéo dài (95,45%), sút cân 89,09%, ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần (79,09%)

* Thể lao phổi chiếm 70%, lao ngoài phổi 30%

* Kết quả điều trị kém: Khỏi: 12,72%; bỏ trị 20,00% tử vong: 29,10%

Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Lê Văn Nhi và Nguyễn Thị Hoàng

Yến, lần lượt là 52,8% và 40,0%

Nghiên cứu của chúng tôi thấy mức độ trung bình của TCD8 là

697± 387TB/ml máu Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn

Thị Hoàng Yến, 684 ± 370TB/ml máu Về tỷ lệ TCD4/TCD8, nghiên

cứu của chúng tôi cho kết quả là 0,335 ± 0,27 Suy giảm lượng TCD8

làm giảm đáp ứng hệ thống Th1, giải thích tại sao bệnh lao là nguyên

nhân gây tử vong hàng đầu cho người có HIV(+)

- Đặc điểm X quang phổi người bệnh lao phổi / HIV(+):

Kết quả nghiên cứu X quang phổi ở người lao phổi /HIV(+)

của nghiên cứu cho thấy các tổn thương cơ bản kinh điển của lao phổi

vẫn không thay đổi, tuy nhiên nghiên cứu gặp: Tổn thương vùng cao:

46,73%, vùng thấp: 53,27%, diện tích tổn thương trung bình và hẹp là

chủ yếu, chiếm 83,69% Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu

trước đây trong và ngoài nước

Kết luận

1 Một số chỉ số dịch tễ học bệnh lao ở Hμ

Nội:

1.1 Tỷ lệ mắc lao tại 1 thời điểm (P):

* Nghiên cứu phát hiện chủ động bệnh lao ở 20 xã, phường với

11.624 người từ 15 tuổi trở lên, qua chọn mẫu ngẫu nhiên đại diện cho

Thành phố Hà Nội (từ tháng 10 năm 2003 đến 3 năm 2004), đã phát

hiện được 22 trường hợp lao phổi, trong đó 20 người bệnh là lao phổi

mới (trong đó 15 là lao phổi AFB(+) và 5 là lao phổi AFB(-)); chỉ có 2

người bệnh lao phổi tái phát, không phát hiện được bệnh lao ngoài phổi

* Từ đó tỷ lệ mắc lao trên 100.000 dân tại thời điểm điều tra cho

kết quả:

- Tỷ lệ lao phổi/100.000 dân: 189

- Lao phổi AFB(+)/100.000 dân: 146

- Lao phổi AFB(-)/100.000 dân: 43

Chương 1 Tổng quan tμi liệu 1.1 Vấn đề lưu hành bệnh lao trên thế giới

Hiện nay, bệnh lao còn rất trầm trọng ở hầu hết các nước đang phát triển, trong khi đó tại các nước phát triển, bệnh lao đã thuyên giảm rất đáng kể

Bảng 1.1 Tình hình lưu hành bệnh lao trên thế giới năm 2004

1 Tổng số người nhiễm lao 2.000.000.000

2 Số người bệnh mắc lao mới/năm 8.900.000

• Số người bệnh mắc lao mới/100.000 dân 140

• Số người bệnh lao phổi AFB(+) mới 3.900.000

• Số người bệnh lao phổi AFB(+) mới/100.000 dân 62

• Số người đồng nhiễm lao/HIV mới xuất hiện 741.000

3 Tổng số người mắc lao các thể 14.600.000

• Tổng số người bệnh lao các thể/100.000 dân 229

• Tổng số người bệnh lao phổi AFB(+) 6.100.000

• Tổng số người bệnh lao phổi AFB(+)/100.000 dân 95

4 Số người bệnh lao tử vong (có cả lao/HIV) 1.700.000

• Số người bệnh lao/HIV tử vong 248.000

* Nguồn theo: Báo cáo thường niên của TCYTTG năm 2006

1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

1958 - 1960 Bắt đầu có tổ chức chống Lao Từ 1980 - 1981, tỷ

lệ người có bệnh lao lây chiếm khoảng 0,08 % đến 0,25 % Miền Nam cao hơn phía Bắc khoảng 2 lần Năm 1986, chỉ số nguy cơ nhiễm lao

(R) (Tuberculosis Risk Infection) trong cả nước xung quanh 1,7%,

khoảng 1,2% cho phía Bắc và 2,2% cho các tỉnh phía Nam Trong khu vực Tây Thái bình dương, Việt Nam là nước có tỷ lệ lưu hành lao cao, hiện đứng thứ 3, sau Trung Quốc, Philipin

Số liệu chương trình phòng chống HIV/AIDS trong nhiều năm qua cho thấy lao phối hợp với HIV ngày càng gia tăng Hiện nay,

tỷ lệ người bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số người bệnh lao

4

1.3 Tình hình bệnh lao tại Hà Nội

Kết quả nghiên cứu nguy cơ nhiễm lao hàng năm (Annual Risk of

Infection - ARI) do CTCLQG triển khai tại Hà Nội vào các năm 1987,

1993 và 2000 cho thấy chỉ số ARI lần lượt là 0,25%; 0,87% và 0,81% Số

người bệnh lao có xu hướng gia tăng trong giai đoạn từ 1996-2000, sau đó

bình ổn từ 2001 đến 2004 và từ năm 2005 tiếp tục giảm

Tại Hà Nội, người bệnh lao có HIV(+) ngày càng gia tăng

theo từng năm Năm 1998 phát hiện được 8 người bệnh, đến năm

2002 phát hiện được 110 người bệnh, đến năm 2006phát hiện được

289 người bệnh, luỹ tích đến năm 2006: 1063 người bệnh

1.4 Một số chỉ số để đánh giá tình hình dịch tễ bệnh lao

Tỷ lệ mắc lao mới (Incidence): Là số người bệnh mới xuất hiện

trong 1 năm trên 100.000 dân Tỷ lệ hiện mắc lao (Prevalence): Là

tổng số người bệnh lao ở một thời điểm trên 100.000 dân Tỷ lệ lao

tái phát (Tuberculosis Relapse): Là những người bệnh được phát hiện

và được điều trị khỏi, nay mắc bệnh trở lại Tỷ lệ nhiễm lao

(Prevalence of tuberculous infection): Là tỷ lệ số người có phản ứng

tuberculin dương tính tại một thời điểm, thường được tính trên một số

lứa tuổi nhất định Nguy cơ nhiễm lao hàng năm (Annual Risk of

Infection-ARI): Là tỷ lệ người bị nhiễm hoặc tái nhiễm trong vòng 1

năm ARI được đo lường qua điều tra nguy cơ nhiễm lao hàng năm Tỷ

lệ tử vong do lao (Mortality Rate of Tuberculosis): Có rất nhiều định

nghĩa khác nhau tuy nhiên, định nghĩa mới nhất của TCYTTG năm

2005 là: Là số người bệnh lao tử vong vì bất kỳ lý do gì Chỉ số này

được tính trong 1 năm và trên 100.000 dân Mối liên quan giữa các

chỉ số dịch tễ theo K Styblo:Tương quan giữa tử vong (M), tỷ lệ lao

mới (I) và tổng số lao (P): M = 2I(AFB(+)) = 4 P ( AFB(+) )

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao có HIV(+)

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của lao phụ thuộc rất nhiều

vào số lượng tế bào TCD4, giai đoạn của HIV/AIDS

21 thuần và phối hợp), nghiên cứu chỉ thực hiện nuôi cấy bệnh phẩm của

43 người (46,73%)

Nhìn chung, tỷ lệ kháng thuốc ở nghiên cứu của chúng tôi và của Nguyễn Thị Hoàng Yến đều cao hơn so với nghiên cứu của CTCLQG, đặc biệt là kháng đa thuốc, cao hơn khoảng 5 lần

Một số tài liệu trên thế giới đã thông báo về gia tăng kháng thuốc ở người bệnh lao có HIV(+) Các nghiên cứu ở ấn Độ và ở châu Phi về kháng thuốc lao cũng cho thấy xu hướng gia tăng kháng thuốc của người bệnh lao có HIV(+)

4.2.4 Một số đặc điểm miễn dịch

- Phản ứng Mantoux: Mantoux có tỷ lệ âm tính cao

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phản ứng Mantoux âm tính rất cao, 70,9% (78/110) Tỷ lệ người không có phản ứng với tuberculine (đường kính = 0mm) chiếm 82,1% Đường kính trung bình của phản ứng là 3,9±2,8mm Nghiên cứu của chúng tôi cho

tỷ lệ phản ứng Mantoux âm tính cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến, 70,9% so với 58,1%

- Số lượng bạch cầu, lympho trong máu ngoại vi: Cả số lượng bạch cầu và lympho đều giảm mạnh

Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng lượng bạch cầu trung bình

là 6.484±2.318TB/ml máu, lympho là 1.541±798TB/ml máu Nhìn chung, gần 100% số người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có mức bạch cầu và lympho trong máu ngoại vi thấp hơn trị số của người bình thường hoặc người bệnh lao đơn thuần Vanacore và cộng sự khi theo dõi mức độ kháng thuốc lao của người bệnh lao có HIV(+) đã thấy mức độ bạch cầu trong máu ngoại vi người bệnh dao động rất rõ ràng theo tình trạng HIV và khả năng đáp ứng của thuốc lao ở những người có trị số bạch cầu và lympho bình thường hoặc gần bình thường tốt hơn những người đã có suy giảm các tế bào này

- Số lượng TCD 4 , TCD 8 và tỷ lệ TCD 4 /TCD 8 : Cả TCD 4 và TCD 8 đều giảm sút và lượng TCD 4 <200TB/ml máu là phổ biến

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng TCD4 trong máu ngoại vi của người bệnh lao có HIV(+) thấp hơn 500TB/ml máu 55,46% số người bệnh có mức TCD4 trong máu dưới 200TB/ml

4.2.2 Các thể bệnh lao và dấu hiệu lâm sàng

Một trong những đặc điểm lâm sàng của người bệnh lao HIV(+)

là thể loại bệnh lao đa dạng, hình ảnh lâm sàng thường không điển

hình Với 110 người bệnh lao có HIV (+) theo dõi ở nghiên cứu này đã

có 8 thể lao khác nhau Lao phổi vẫn là thể gặp nhiều nhất, chiếm

70,00% (77/110), lao ngoài phổi đơn thuần 16,36% (18/110) và lao

phổi phối hợp 13,64% (15/110) Tràn dịch do lao và lao hạch là 2 thể

gặp nhiều hơn các lao ngoài phổi khác 42 người (54,54%) trong số 77

người bệnh lao phổi đơn thuần là thể lao phổi AFB(-) Swaminathan ở

ấn Độ khi nghiên cứu lao có HIV(+) cho thấy tỷ lệ lao ngoài phổi và

lao phổi phối hợp với lao hạch chiếm tỷ lệ gần 50,0% các trường hợp

nhập viện

Kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy các dấu hiệu lâm sàng cổ

điển của lao ở bệnh nhân HIV (+) vẫn phổ biến như ho khạc kéo dài,

sốt kéo dài, ho ra máu, sút cân Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng

phong phú hơn, phức tạp hơn, không điển hình như người bệnh lao đơn

thuần Dấu hiệu lâm sàng nổi bật là tình trạng sút cân trên 10,0% trọng

lượng cơ thể, chiếm 89,09% (108/110), hạch ngoại biên 58,18%, tiêu

chảy kéo dài 26,36%, Sarcoma Kaposi’s 9,01% 37,27% trường hợp

gặp các dấu hiệu khác (đau các khớp, rối loạn cảm giác ngoài da,

loét…) Một số triệu chứng của bệnh lao như ho ra máu, ho kéo dài,

đau tức ngực cũng tương đối phổ biến

4.2.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh lao có

HIV(+) :

- Xét nghiệm đờm bằng soi trực tiếp: Tỷ lệ phát hiện có

AFB(+) trong đờm thấp: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ lao

phổi âm tính chiếm 67,39% Nhìn chung, các nghiên cứu trên thế giới

và Việt Nam đều cho thấy với người bệnh lao có HIV(+) gặp tỷ lệ lao

phổi âm tính nhiều hơn lao phổi dương tính, đặc biệt khi mức độ TCD4

dưới 200TB/ml máu

- Kháng thuốc lao: Kháng với các thuốc lao cao hơn so với

người bệnh lao đơn thuần Trong số 92 người bệnh lao phổi (đơn

Bảng 1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao theo giai đoạn của HIV

(TCD 4 >250/mm 3 )

Giai đoạn muộn (TCD 4 <200/mm 3 )

Tổn thương lao Điển hình Không điển hình

Vị trí tổn thương trên phim

X quang phổi

Thuỳ trên Thuỳ dưới

Xét nghiệm AFB trong đờm Dương tính Âm tính

Xét nghiệm mô bệnh học Có hoại tử bã đậu ít có hoại tử bã đậu

* Nguồn: Theo Wilson , D.; Nachega, J.; Morroni, C.; Chaisson, R (2006)

Chương 2

đối tượng, Phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

Nhóm 1: ♦Những người từ 15 tuổi trở lên ở 20 xã, phường thoả mãn các tiêu chuẩn:

ƒ Có hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú dài hạn tại Hà Nội, hiện

đang sinh sống tại địa điểm nghiên cứu từ 03 tháng trở lên

ƒ Tự nguyện tham gia nghiên cứu

♦Tiêu chuẩn loại khỏi đối tượng nghiên cứu:

ƒ Những người không đạt một trong những tiêu chuẩn trên

ƒ Không có mặt tại phường, xã trong thời gian nghiên cứu

ƒ Từ chối không tham gia nghiên cứu

♦ Địa điểm nghiên cứu: 20 phường, xã, trong đó 12 xã thuộc các huyện ngoại thành là Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm, Từ Liêm, Thanh Trì và 8 phường thuộc các quận nội thành là Tây Hồ, Hoàn Kiếm, Hai Bà Trưng, Đống Đa và Cầu Giấy

6 Nhóm 2: Tất cả người bệnh lao có HIV(+) đến khám và điều trị

tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội từ năm 2000 đến 2006

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, và nghiên cứu mô tả tiến cứu theo

dõi dọc trong 1 năm ở quần thể 20 phường, xã thuộc Hà Nội

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu dịch tễ lao: Chọn theo

phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên chùm Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

n = Z

2 1-α/2 (1 - P) P.ε 2 n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z: Độ tin cậy 95% (α = 0,05), thì Z = 1,96

P: Tỷ lệ hiện mắc ước đoán của bệnh lao

Uớc tính của TCYTTG năm 2002 về tỷ lệ hiện mắc lao các

thể trong cộng đồng ở các nước đang phát triển khoảng 0,30%, hoặc

p=0,003 ε: Nghiên cứu này lấy ε với giá trị bằng 33% của P Cỡ mẫu

tính theo công thức sẽ là:

n = 1,96 2 x 0,997 / 0,003 x (0,33) 2 = 11.490

Để dự phòng sự thiếu hụt số đối tượng và hạn chế sai số, nghiên

cứu này đã dự kiến lấy thêm 25% số mẫu Cỡ mẫu dự định là 15.000 người

2.2.3 Nghiên cứu dịch tễ cắt ngang tại cộng đồng xác định tổng

số hiện mắc lao tại 1 thời điểm (P): Số người đảm bảo được các yêu cầu

của nghiên cứu là 11.624 người Thời gian từ 10/2003 đến 3/2004

2.2.4 Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc tại cộng đồng

xác định tỷ lệ mắc lao mới/ 1 năm (I): Trong số đã được chọn nghiên

cứu cắt ngang, 198.600 người được tiếp tục theo dõi dọc trong 1 năm

Thời gian từ: 4/2004 đến 4/2005

2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người lao

có HIV(+): Gồm 110 bệnh nhân lao/ HIV (+) khám và điều trị tại

bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội, thời gian từ 2000- 2006, thoả mãn

các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân sau:

19 lao ở nữ giới Trong khi nghiên cứu này đã áp dụng phát hiện chủ động, có thể đây là điều kiện thuận lợi hơn cho phụ nữ tiếp cận với chẩn đoán, vì thế đã phát hiện nhiều phụ nữ bị bệnh hơn phương pháp thụ động

- Tuổi càng cao mắc lao càng nhiều: Số người bệnh phát hiện

qua nghiên cứu cắt ngang cũng như theo dõi dọc chủ yếu từ 35 tuổi trở lên, chiếm hơn 70,0% Đây là xu hướng tốt với CTCLQG vì giảm tỷ lệ lao ở

độ tuổi lao động

- Tỷ lệ các thể lao: Lao phổi AFB(-) và LNP chiếm khoảng 40,0%

Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi (LNP) chiếm 41,41% (53/128) Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB(-) và LNP của nghiên cứu cao hơn số liệu của CTCLTG và CTCLQG là lao phổi AFB(-)

và LNP chiếm khoảng 30% tổng số người bệnh lao phát hiện

4.1.4 Tử vong do bệnh lao đơn thuần hoặc phối hợp

So với số liệu của CTCLQG, giai đoạn 2001-2004, chúng tôi thấy số tử vong do lao/100.000 dân ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn

số liệu toàn quốc: 4,0/100.000 dân so với 5,7/100000 (năm 2001); 5,7/100.000 dân (năm 2002) và 5,6/100.000 dân (năm 2003) Nhưng cao hơn tử vong trong báo cáo tình hình bệnh lao của Hà Nội theo hệ thống CTCLQG Cụ thể, số tử vong do lao ở nghiên cứu của chúng tôi là 4/100.000 dân so với số liệu của Hà Nội là 1,6 /100.000 dân (năm 2001); 1,9/100.000 dân (năm 2002) và 2,8/100.000 dân (năm 2003)

HIV/AIDS được biết là yếu tố không chỉ làm gia tăng số người bệnh lao mà còn làm tăng số tử vong do lao Trong số 8 người bệnh tử vong đã có 1 người liên quan đến HIV/AIDS, chiếm 12,5%

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh lao có HIV(+) 4.2.1 Một số đặc điểm của người bệnh

Tuổi của người bệnh đa số còn trẻ, giới hạn trong khoảng 15-54 tuổi Khoảng 67,27% (74/110) số trường hợp là ở độ tuổi lao động Kết quả này phù hợp với số liệu của TCYTTG cũng như nghiên cứu ở các nước khác nhau đều cho thấy đa số người bệnh lao có HIV(+) là người còn trẻ, trong độ tuổi lao động

4.1.2 Tỷ lệ mắc lao mới trong một năm

4.1.2.1 Số người mắc lao mới trong 1 năm qua theo dõi dọc

Kết quả ước tính của chúng tôi cho thấy trong 1 năm, toàn thành

phố Hà Nội xuất hiện 1.623 người bệnh lao mới các thể, trong đó 908

người lao phổi mới AFB(+), 71 người lao phổi tái phát, 634 người lao phổi

AFB(-) và Lao ngoài phổi

Kết quả này thấp hơn kết quả phát hiện theo hệ thống của

CTCLQG hàng năm của thành phố Hà Nội Đây là số liệu đáng được lưu

ý, vì số liệu theo dõi dọc của nghiên cứu đã phản ánh hiệu quả của CTCL,

phải chăng số lượng người bệnh mắc lao mới hàng năm đang giảm dần?

4.1.2.2 Ước tính tỷ lệ lao mắc mới (I) ở Hà Nội (Incidence)

Nếu theo K Styblo: 2 mới (có vi khuẩn) = 4 tổng số (có vi khuẩn),

chúng tôi ước tính mỗi năm ở Hà Nội xuất hiện thêm khoảng 70 người

bệnh lao phổi mới AFB(+)/100.000 dân So với số liệu ghi nhận của

CTCLQG nhận thấy: Thu nhận theo hệ thống CTCLQG thấp, chỉ đạt

58,57% so với số người bệnh ghi nhận được qua theo dõi dọc và mỗi năm

phát hiện được khoảng 57 người bệnh lao phổi AFB(+) /100.000 dân, đạt

khoảng 81,43% số ước tính theo K Styblo Có lẽ do tại Hà Nội, bên cạnh

hệ thống CTCLQG, hệ thống y tế tư, các bệnh viện ngoài ngành y tế, các

bệnh viện trung ương…cũng chữa bệnh lao, nhiều người bệnh chữa ở

những cơ sở này không khai báo theo hệ thống của CTCLQG

4.1.3 Một số đặc điểm về tình hình bệnh lao tại Hà Nội

- Khu vực nội và ngoại thành có tỷ lệ mắc lao gần tương đương

nhau:

Nếu so sánh mắc lao mọi thể/100.000 dân ở 2 khu vực lại không

thấy có sự khác biệt, 190/100.000 dân và 188/100.000 dân với p>0,05

- Vấn đề giới tính của người bệnh: Kết qủa nghiên cứu cắt

ngang cho thấy tỷ lệ mắc lao nam và nữ gần tương đương nhau: Mặc

dù số người bệnh phát hiện qua nghiên cứu không được nhiều (22 người

bệnh) nhưng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa Nam và Nữ không có sự chênh

lệch nhiều như kết quả phát hiện hàng năm của CTCLQG Có thể do

CTCLQG áp dụng biện pháp phát hiện thụ động, làm giảm tỷ lệ phát hiện

- Xác định HIV (+) bằng kỹ thuật ELISA theo phương cách III -

Bộ y tế

- Chẩn đoán lao dựa vào soi AFB (+), hoặc cấy BK (+), hoặc sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học có nang lao

2.2.6 Các nội dung nghiên cứu:

ƒ Phỏng vấn và khám lâm sàng đối tượng điều tra, đăng ký theo mẫu thống nhất

ƒ Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đờm: Nhuộm

Ziehl-Neelsen soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trường Lowenstein-Jensen

tại khoa xét nghiệm bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội và Trung ương

ƒ Chụp và đọc phim Xquang: Chụp Xquang phổi chuẩn, phim 30cm x 40cm Đọc phim cùng các bác sỹ chuyên khoa Chẩn đoán hình

ảnh trong nước và Nhật Bản ( Chương trình hợp tác giữa Nhật với Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà nội)

ƒ Phản ứng Mantoux: Sử dụng Tuberculin PPD-RT 23, do kỹ thuật viên khoa xét nghiệm bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội thực hiện

ƒ Định lượng tế bào TCD3, TCD4, TCD8, công thức máu: Định lượng TCD3,TCD4 và TCD8 dựa trên nguyên lý miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bằng máy Facs count, trong máu nhóm người bệnh lao có HIV(+) được thực hiện tại bệnh viện quân đội 108, công thức máu tại bệnh viện Lao-Bệnh phổi Hà Nội

ƒ Theo dõi kết quả điều trị bệnh nhân lao/ HIV (+)

2.2.7 Chỉ tiêu đánh giá kết quả

ƒ Tỷ lệ hiện mắc lao tại thời điểm điều tra (P), tỷ lệ mắc lao mới

trong 1 năm (I); của toàn thành phố và khu vực nội và ngoại thành; Tỷ

lệ hiện mắc theo giới tính; Tỷ lệ hiện mắc theo nhóm tuổi

ƒ Ước tính tỷ lệ tử vong do bệnh lao (M) trong cộng đồng

ƒ Các dấu hiệu lâm sàng bệnh lao và HIV/AIDS

ƒ Các triệu chứng cận lâm sàng: X quang phổi, phản ứng Mantoux, xét nghiệm AFB đờm, tỷ lệ vi khuẩn lao kháng thuốc

ƒ Phân loại mức độ TCD4 trong máu

ƒ Kết quả điều trị lao cho người bệnh lao có HIV(+): Khỏi, hoàn thành điều trị, thất bại, chuyển, bỏ điều trị và tử vong