LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng luận văn “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật inside out qua nội soi tại bệnh viện
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
65 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng kỹ thuật inside out tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ và Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 3/2018 đến tháng 8/2019
Tất cả bệnh nhân có chỉ định và đồng ý phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng kỹ thuật inside out
- Có gãy xương kèm theo
- Có tổn thương các dây chằng khác
- KG đang trong tình trạng viêm nhiễm
- Da vùng gối bị đụng giập nhiều
- Thoái hóa KG trước khi bị đứt DCCT
- Có các bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật
Khoa Chấn thương chỉnh hình tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ
Từ tháng 3 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu Được tính theo công thức:
Với, n: cỡ mẫu nghiên cứu
Z: độ tin cậy = 1,96 với mức tin cậy mong muốn là 95% p: tỷ suất hiện mắc d: sai số cho phép, d = 0,05 Theo Trần Hoàng Tùng, tỷ lệ bệnh nhân có biên độ vận động KG trở lại bình thường sau phẫu thuật tái tạo dây chằng là p = 0,974 [29] Từ đó, tính được cỡ mẫu n = 38,914 Vậy chúng tôi chọn vào nghiên cứu tối thiểu 39 bệnh nhân Trên thực tế, chúng tôi thu thập được 65 mẫu
Chọn tất cả bệnh nhân đứt DCCT thỏa điều kiện chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi: được tính theo ghi nhận trong thẻ bảo hiểm y tế hoặc chứng minh nhân dân, lấy tháng năm hiện tại trừ tháng năm sinh của bệnh nhân, phân thành bốn giá trị là dưới 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi và trên 40 tuổi
- Giới tính: là giới tính sinh học của bệnh nhân, gồm hai giá trị là nam và nữ
- Nghề nghiệp: là nghề nghiệp hiện tại hoặc gần nhất, phân thành năm giá trị là nông dân, công nhân viên chức, sinh viên, buôn bán và nghề khác
- Địa chỉ: gồm hai giá trị là thành thị (hộ khẩu thường trú ở đơn vị hành chính là phường, thị trấn, quận và thành phố) và nông thôn
- Lý do vào viện: là triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu nhất phải nhập viện, gồm bốn giá trị là lỏng gối, đau gối, mỏi gối và hạn chế vận động gối
- Gối chấn thương: gồm ba giá trị là trái, phải và hai gối
- Nguyên nhân chấn thương: gồm bốn giá trị là tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn lao động
- Thời gian chấn thương: lấy thời điểm phẫu thuật trừ thời điểm chấn thương, phân thành sáu giá trị là dưới 1 tuần, 2 tuần, từ 3 đến 4 tuần, từ 5 đến 12 tuần, từ 13 đến 24 tuần và trên 24 tuần
‣ Lý do vào viện: gồm năm giá trị là lỏng gối, đau gối, mỏi gối, hạn chế vận động gối và triệu chứng khác
‣ Triệu chứng cơ năng: gồm các triệu chứng lỏng gối, đau gối, cảm giác lụp cụp trong gối, sưng gối, hạn chế vận động gối, gồm hai giá trị là có và không
- Teo cơ tứ đầu đùi: gồm hai giá trị là có và không, xác định bằng cách đo vòng đùi Có teo cơ tứ đầu đùi khi vòng đùi bên tổn thương nhỏ hơn bên còn lại Nếu bệnh nhân bị đứt DCCT hai bên, dựa vào đánh giá của bệnh nhân so với trước khi chấn thương
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: gồm hai giá trị là âm tính và dương tính, có thể ghi nhận sau khi bệnh nhân được vô cảm chuẩn bị phẫu thuật
- Dấu hiệu Lachman: gồm hai giá trị là âm tính và dương tính, có thể ghi nhận sau khi bệnh nhân được vô cảm chuẩn bị phẫu thuật
- Biên độ gấp và duỗi gối: được xác định bằng cách đo tầm vận động bằng thước đo góc
- Điểm Lysholm: là tổng điểm bệnh nhân tự đánh giá theo thang điểm Lysholm có sẵn
- Chức năng KG: gồm bốn giá trị là rất tốt, tốt, trung bình và kém, được phân loại dựa trên điểm Lysholm (bảng 2.1)
Bảng 2.1: Phân loại chức năng khớp gối Điểm Lysholm Chức năng khớp gối
2.2.4.3 Đặc điểm MRI khớp gối
- Hình ảnh DCCT: gồm ba giá trị là không tổn thương, đứt một phần và đứt hoàn toàn, ghi nhận dựa theo kết luận của bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
- Hình ảnh SC: gồm bốn giá trị là không tổn thương, rách SCT, rách SCN và rách cả hai SC, ghi nhận theo kết luận của bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
- Thời gian phẫu thuật: được tính từ lúc bắt đầu bơm ga rô hơi đến lúc kết thúc khâu đóng da, đơn vị tính là phút
- Đặt ống dẫn lưu khớp gối: gồm hai giá trị là có và không
- Biến chứng trong lúc phẫu thuật: gồm năm giá trị là đứt mảnh ghép, gãy dụng cụ nội soi, vỡ đường hầm, ga rô không đạt yêu cầu, không biến chứng
- Chiều dài vết mổ: được đo với đơn vị tính là milimet
- Loại mảnh ghép: gồm ba giá trị là gân cơ chân ngỗng, gân cơ mác dài và mảnh ghép khác
- Đường kính mảnh ghép: được đo qua đường kính lớn nhất bằng thước đo ống sau khi đã chập đôi gân, đơn vị tính là milimet
- Đặc điểm dụng cụ cố định mảnh ghép bao gồm các biến số chiều dài XO, chiều dài vít tự tiêu, đường kính vít tự tiêu, được đo với đơn vị tính là milimet
- Mức độ đau: được đánh giá theo thang điểm VAS, nếu đau nhiều vị trí, lấy điểm ở nơi đau nhất
Hình 2.1: Dụng cụ đánh giá mức độ đau
- Vị trí đau: là vị trí đau nhất ở vùng gối hoặc vùng lấy mảnh ghép, gồm ba giá trị là đau tại vị trí rạch da, đau trong khớp gối, đau dọc theo đường đi của gân làm mảnh ghép
- Thuốc giảm đau: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân thành ba giá trị là nhóm thuốc giảm đau bậc 1, bậc 2 và bậc 3
- Thời điểm rút ống dẫn lưu: được tính từ lúc đặt đến lúc rút ống dẫn lưu, phân thành hai giá trị là 24 giờ sau phẫu thuật, trên 24 giờ sau phẫu thuật
- Vị trí nút neo trên X quang gối: gồm ba biến số là đúng vị trí, không áp sát vào màng xương, chưa qua khỏi đường hầm
- Hướng đường hầm trên X quang gối: gồm hai biến là đạt và không đạt
2.2.4.5 Kết quả phẫu thuật sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
- Biên độ gấp và duỗi gối: đo góc vận động khi gấp và duỗi gối tối đa
- Điểm Lysholm: là tổng điểm bệnh nhân tự đánh giá theo thang điểm Lysholm có sẵn
- Chức năng KG: gồm bốn giá trị là rất tốt, tốt, trung bình và kém, được phân loại dựa trên điểm Lysholm (bảng 2.1)
2.2.4.6 Các biến chứng sau phẫu thuật
- Biến chứng tại KG: ghi nhận khi bệnh nhân tái khám, gồm bốn giá trị là nhiễm trùng KG, tụ dịch KG và biến chứng khác
- Biến chứng nơi lấy mảnh ghép: ghi nhận khi bệnh nhân tái khám, gồm bốn giá trị là không biến chứng, đau, dị cảm da và biến chứng khác
Kháng sinh dự phòng thường được dùng là cephalosporin thế hệ thứ hai, với liều 2g có thể giảm tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu đáng kể mặc dù hiếm gặp (0,61%) Các yếu tố như đái tháo đường, sử dụng thuốc lá, tuổi, chỉ số khối cơ thể không liên quan đến tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu, tuy nhiên tình trạng khó thở trước phẫu thuật, hematocrit thấp, thời gian phẫu thuật trên 1 giờ và nhập viện sau phẫu thuật là những yếu tố dự báo nhiễm trùng hậu phẫu cần lưu ý [42], [47]
Tiến hành vô cảm Các hình thức vô cảm phổ biến nhất là gây tê cục bộ, gây tê vùng, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng và tê dây thần kinh ngoại biên Hiện nay, biện pháp thông dụng nhất là gây tê tuỷ sống [42]
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý tham gia của các bệnh nhân, hơn nữa, đây là phương pháp điều trị đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới và ở các bệnh viện lớn tại Việt Nam
Các đối tượng được giải thích rõ ràng về mục đích, quy trình tiến hành nghiên cứu Thông tin riêng tư của bệnh nhân được đảm bảo bí mật, các số liệu thu thập từ bệnh nhân chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu Quá trình điều trị không gây ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân và không tăng thêm kinh phí điều trị
Trong bất cứ lý do gì, bệnh nhân có quyền tham gia tiếp tục hay chấm dứt nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào
Hình 2.9: Sơ đồ nghiên cứu
Khám lâm sàng Cộng hưởng từ
Không đứt dây chằng chéo trước Đứt dây chằng chéo trước
Không tổn thương kèm theo
Không tổn thương kèm theo
KẾT QUẢ
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 35,2±9,5, nhỏ nhất là 20 tuổi, lớn nhất là 60 tuổi, sự phân bố theo nhóm tuổi được trình bày trong biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 21 đến 40 tuổi (73,9%)
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu Giới tính Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Nam giới chiếm đa số, chiếm tỷ lệ gần gấp 3 lần nữ giới
Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu
Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thuộc nhiều ngành nghề khác nhau Trong đó, đa số thuộc nhóm công nhân viên chức và nông dân (chiếm hơn 50%)
Bảng 3.3: Đặc điểm nơi cư trú của nhóm nghiên cứu Nơi cư trú Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 65 trường hợp nghiên cứu, tỷ lệ các bệnh nhân có nơi sinh sống ở thành thị ít hơn ở nông thôn Tuy nhiên, sự chênh lệch này không có nhiều khác biệt.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Các bệnh nhân được phẫu thuật sau chấn thương sớm nhất là 4 ngày, muộn nhất là 1 năm Sự phân bố thời điểm phẫu thuật được thể hiện trong biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm thời gian chấn thương
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24 tuần sau chấn thương, có đến 67,7% được phẫu thuật từ 2 đến 12 tuần
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Hai nguyên nhân chấn thương thường gặp nhất là tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt, chấn thương gối sau tai nạn lao động chiếm tỷ lệ ít nhất
Tai nạn giao thôngTai nạn sinh hoạtTai nạn thể thaoTai nạn lao động
Bảng 3.4: Đặc điểm gối chấn thương Gối chấn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 65 trường hợp nghiên cứu, các bệnh nhân có tỷ lệ bị chấn thương gối bên phải nhiều hơn so với gối bên trái Tuy nhiên, sự khác biệt này không đáng kể
Bảng 3.5: Lý do vào viện của nhóm nghiên cứu Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%)
Hạn chế vận động gối 2 3,1
Nhận xét: Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có nhiều lý do vào viện Trong đó, lỏng gối là lý do thường gặp nhất (chiếm đến 64,6%), cùng với triệu chứng đau gối chiếm hơn 90% trường hợp Trong khi đó, các lý do vào viện khác như mỏi gối hoặc hạn chế vận động khớp gối ít gặp hơn
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Các triệu chứng cơ năng thường gặp là hạn chế vận động KG, lỏng gối, đau gối Các triệu chứng ít gặp gồm có sưng gối, có cảm giác lụp cụp trong KG
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Trong các triệu chứng thực thể của 65 trường hợp nghiên cứu, dấu hiệu Lachman dương tính là triệu chứng thường gặp nhất, kế đến là dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính Tỷ lệ teo cơ tứ đầu đùi rất thấp
Lỏng Đau Cảm giác lụp cụp
Sưng Hạn chế vận động
Ngăn kéo trước dương tính Lachman dương tính Teo cơ tứ đầu đùi
Bảng 3.6: Biên độ vận động khớp gối và điểm Lysholm trước phẫu thuật Đặc điểm Giá trị trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Biên độ duỗi gối 0 0 0 Điểm Lysholm 42,4±20,7 6 87
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có biên độ gấp gối trên 110 0 , đa số đều không bị giới hạn gấp quá 5 0 , không có trường hợp bị hạn chế duỗi gối Điểm Lysholm có biên độ dao động khá lớn với giá trị trung bình là 42,4±20,7 điểm
Biểu đồ 3.6: Chức năng khớp gối trước phẫu thuật
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong 65 trường hợp nghiên cứu có chức năng
KG đạt mức kém, không có trường hợp ở mức rất tốt
Rất tốtTốtTrung bìnhKém
3.2.3 Đặc điểm MRI khớp gối
3.2.3.1 Đặc điểm tổn thương dây chằng chéo trước
Bảng 3.7: Hình ảnh dây chằng chéo trước trên MRI Mức độ tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) Đứt một phần 17 26,2 Đứt hoàn toàn 48 73,8
Nhận xét: Khi quan sát hình ảnh tổn thương trên MRI, các bệnh nhân có DCCT bị đứt hoàn toàn chiếm đa số, gấp khoảng 3 lần so với các bệnh nhân chỉ đứt một phần DCCT
Bảng 3.8: Hình ảnh dây chằng chéo trước trên MRI và nội soi
Tổng cộng Đứt một phần Đứt hoàn toàn Đứt một phần 12 1 13 Đứt hoàn toàn 5 47 52
Nhận xét: Trong 65 trường hợp nghiên cứu, tổn thương DCCT có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khi quan sát qua hình ảnh nội soi KG và hình ảnh MRI với p