Trước đây việc tạo hình hệ thống ống tủy chủ yếu sử dụng dụng cụ các dụng cụ cổ điển làm bằng thép không gỉ có độ thuôn 2%, đặc tính cứng, dễ gãy.. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có bệnh lý tuỷ nhóm răng trước hàm trên đến khám và điều trị tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ
- Bệnh nhân từ 16 đến 45 tuổi có triệu chứng của bệnh lý tủy ở nhóm răng trước vĩnh viễn hàm trên
- Xquang răng đã đóng kín chóp
- Những răng còn khả năng phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ
- Bệnh nhân có đủ sức khỏe và có yêu cầu chữa răng
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Răng đã được điều trị tủy trước đây
- Xquang răng có tổn thương VQC là u hạt, nang cần kết hợp điều trị tủy với phẫu thuật
- Tổn thương nứt dọc, gãy chân răng Nội tiêu, ngoại tiêu chân răng
- Răng bị dị dạng ống tuỷ
- Bệnh nhân dị ứng thuốc tế Bệnh nhân bị rối loạn đông máu
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng đang điều trị Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.4 Địa điểm, thời gian nghiên cứu Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
Thời gian: Từ tháng 05/2017 – tháng 07/2019
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng
Cỡ mẫu: Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng:
P1= 90,6% (Dựa trên nghiên cứu Trịnh Thị Thái Hà (2009) đánh giá kết quả điều trị tuỷ sau 1 năm trên 64 răng cửa bằng trâm cổ điển [10])
P2 = 97% (Dựa trên nghiên cứu của Robert Salehrabi & CS, năm 2003 [63] đã đưa ra kết quả điều trị tuỷ bằng trâm Protaper tay với tỷ lệ thành công 97%) Với α = 0.05, Ζ $% &/( = 1,96 d = 0,1 (độ chính xác mong muốn của hiệu hai tỷ lệ)
Theo công thức trên, cỡ mẫu của mỗi nhóm nghiên cứu là 42
Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được chọn cho đến khi đủ số lượng nghiên cứu Mẫu được chọn là mẫu ngẫu nhiên Được chia làm hai nhóm chẵn và lẻ; nhóm I: được điều trị bằng Protaper tay; nhóm II: được điều trị bằng trâm tay cổ điển
- Tuổi: là số năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân, tính theo năm dương lịch, gồm 2 nhóm: 16 – 25 và 26 – 45
- Giới: gồm nam và nữ
- Nghề nghiệp: Được phân chia thành các nhóm sau: Học sinh, sinh viên;
Công nhân viên chức; Buôn bán; Nghề nghiệp khác
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang
- Lý do đến khám: Đau: đang sưng đau hoặc đau trước đó; Răng đổi màu; Gãy răng; Lý do khác
- Nguyên nhân gây bệnh lý tủy: Biến chứng của sâu răng; Chấn thương răng; Chấn thương khớp cắn; Khác
- Triệu chứng cơ năng: Không đau; Đau tự nhiên thành cơn; Đau tự nhiên liên tục; Đau khi kích thích
- Thử nghiệm điện: Không đáp ứng; Đáp ứng
- Bệnh lý tuỷ: Viêm tủy KHP; Hoại tử tủy
- Răng tổn thương: RCG; RCB; RN
- Chụp X quang quanh chóp: Dãn dây chằng nha chu; Không có tổn thương
- Xác định chiều dài ống tủy răng: dựa trên thông số của máy đo chiều dài, tính bằng mm Kết hợp với phim X quang quanh chóp
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng này bằng trâm Protaper tay và trâm cổ điển
- Thời gian sửa soạn ống tủy: Được tính từ thời điểm bắt đầu khoan mũi khoan đầu tiên để mở rộng lối vào ống tủy cho đến lúc dũa xong hoàn toàn các ống tủy, được tính bằng phút
- Tai biến: gồm: Gãy dụng cụ, dịch chuyển lỗ chóp
- Đánh giá kết quả sau khi điều trị gồm sau khi điều trị, 1 tuần, 3 tháng và
6 tháng với các mức độ: Tốt; Trung bình; Kém Dựa theo các tiêu chí đánh giá như sau:
Bảng 2 1 Tiêu chí đánh giá X quang sau khi trám bít ống tủy [14] Đánh giá Tốt Trung bình Kém
Chiều dài ống tủy Đủ chiều dài: cách chóp 0,5 - 1mm
Bít thiếu 1-2 mm hoặc quá chóp
Thiếu > 2mm hoặc quá chóp >1mm
Không tạo được độ thuôn liên tục
Gãy dụng cụ; Đi sai đường; Thủng ống tủy ; Rách lỗ chóp
Bảng 2 2 Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau bít ống tủy 1 tuần [14],[15],[37]
Tiêu chí Tốt Trung bình Kém Đau tự nhiên Không đau 1 - 2 ngày Có
Khi ăn nhai Bình thường Đau nhẹ Không ăn nhai được
Khi gõ răng Không đau Đau nhẹ Đau nhiều Đáy hành lang Không sưng Không sưng Đỏ nề, ấn đau
Bảng 2 3 Đánh giá kết quả điều trị sau 3-6 tháng [14],[15],[37]
Triệu chứng Tốt Trung bình Kém Đau tự nhiên Không Không Đau, sưng
Khi ăn nhai Bình thường Thỉnh thoảng đau nhẹ Không
Gõ Không đau Không đau đau
- Chất trám trong ống tủy kín
- dây chằng bình thương hoặc 2mm
- Tổn thương quanh chóp răng
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)
- Bộ khay khám gồm gương, thám trâm, kẹp gắp, ống hút nước bọt, găng tay, khăn phủ ngực, bơm tiêm áp lực, kim tiêm tê, thuốc tê, bơm tiêm
- Máy X quang quanh chóp iRay D3 (Dexcowin, Hàn Quốc) (hình 2.1)
- Phim X - quang quanh chóp 3x4 cm Cea Di (Cea, Bỉ)
- Dụng cụ giữ phim trong kỹ thuật chụp song song (hình 2.2)
Hình 2 1 Máy chụp phim iRay D3
Hình 2 2 Dụng cụ giữ phim trong kỹ thuật chụp song song
- Tay khoan chậm và siêu tốc, mũi khoan (Mũi khoan kim cương, Endo Access, Endo Z)
- Thước đo nội nha, máy định vị chóp Propex - II (Dentsply, Thụy Điển)
- Bộ lèn tay, ống bơm rửa, lentulo, dụng cụ cắt cone, đèn cồn.
- Dụng cụ sửa soạn ống tủy: Bộ trâm xoay tay Protaper Các trâm K, H số 8 đến số 40; trâm gai các cỡ 10, 15, 20
- Vật liệu nội nha: Gel Glyde.Dung dịch bơm rửa: dung dịch NaOCl 2,5%, bơm tiêm bơm rửa ống tuỷ, bộ bơm rửa siêu âm
- Vật liệu trám bít: Gutta Percha dùng cho trâm Protaper, và Gutta Percha cổ điển AH26 plus bít ống tủy
Phần hành chính: thông tin về tên, tuổi giới, nghề nghiệp, ngày khám Triệu chứng cơ năng: đau, tính chất cơn đau (đau tự nhiên hay khi có kích thích, đau liên tục hay thành cơn, thời gian của cơn đau, mức độ đau)
Triệu chứng thực thể: răng có lỗ sâu, điểm lộ tủy, thử điện kiểm tra độ sống của tủy
Thông tin thu thập từ Xquang răng cận chóp trước điều trị: kiểm tra khoảng dây chằng nha chu dãn rộng hay không, ước lượng chiều dài làm việc
Tình trạng xương ổ răng: có tiêu xương ổ răng hay không? Mức độ tiêu xương so với chiều dài chân răng?
Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và Xquang đưa ra chẩn đoán bệnh lý của răng, theo tiêu chuẩn chẩn đoán [10],[11] Điều trị: Chia bệnh nhân làm 2 nhóm
Nhóm can thiệp (Nhóm I): Gồm 42 răng được tạo hình bằng hệ thống Protaper tay theo hướng dẫn của nhà sản suất (thực hiện theo phương pháp bước xuống)
Nhóm đối chứng (Nhóm II): Gồm 42 răng được tạo hình bằng hệ thống trâm tay thông thường theo các bước kỹ thuật ở nghiên cứu lâm sàng (thực hiện theo phương pháp lai
30 Điều trị triệt để 1 lần: Chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ một lần hẹn cho các tổn thương không hồi phục hoặc có hiểu hiện phản ứng chóp có thể làm sạch hệ thống OT trong một lần điều trị
Các bước điều trị: Gây tê cận chóp răng điều trị Mở buồng tuỷ bằng mũi Endo-
Z, lấy hết toàn bộ tuỷ buồng Tìm miệng OT bằng trâm 10 hoặc 15 Tiến hành lấy tuỷ bằng trâm gai Bơm rửa hệ thống OT bằng NaOCL 2,5%
Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy Ở bước này, bệnh nhân sẽ được chọn ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm
Nhóm 1: Sửa soạn ống tủy với bộ trâm tay Protaper:
Bước 1: Dùng trâm tay số 10 hoặc số 15 (để thăm dò và thông OT), đưa vào
OT với động tác xoay qua lại tới lui Trâm đi sâu về phía chóp tới khi gặp sức cản thì ngưng, dùng nút chặn silicon chặn trên mặt nhai rồi lấy trâm ra đo chiều dài làm việc trên thước đo và trên phim Bơm rửa H2O2 + NaOCl 2,5% và chất làm trơn đặt tại buồng tuỷ sau khi thấm khô OT
Bước 2: Đưa trâm Protaper S1 vào OT hướng về phía chóp với độ sâu ít hơn trâm tay số 10 số 15 vừa dùng, để làm rộng 2/3 trên của OT Bơm rửa và rà soát lại bằng trâm tay số 10 và 15
Bước 3: cây Sx đưa vào OT hướng tới chóp, cùng với động tác trên với độ sâu ít hơn cây S1 Nếu cần ta có thể dùng thêm Gate Glidden Khi 1/3 cổ răng đã mở đủ rộng, dùng trâm tay số 10 – 15 bẻ cong phía đầu đưa tới hết phần còn lại tới chóp răng Đo chiều dài làm việc
Bước 4: Sử dụng cây Glyde với cây S1 đi hết chiều dài làm việc, rồi cây S2 (màu trắng) đi hết chiều dài làm việc, bơm rửa mỗi lần thay trâm
Bước 5: Dùng cây F1 hoàn tất chiều dài làm việc Bơm rửa, rồi đến F2 cho tới đủ chiều dài như trên Thử lại bằng trâm số 25, nếu vừa đủ thì coi như xong, còn không thì thử tiếp cây F3
Nhóm 2: Sửa soạn ống tủy với hệ thống trâm tay cổ điển
Bước 1: Dùng trâm tay số 10 hoặc số 15 (để thăm dò và thông OT), đưa vào
OT với động tác lắc xoay qua lại tới lui Trâm đi sâu về phía chóp tới khi gặp sức cản thì ngưng, dùng nút chặn silicon chặn trên mặt nhai rồi lấy trâm ra đo chiều dài làm việc trên thước đo và trên phim Bơm rửa H2O2 + NaOCl 2,5% và chất làm trơn đặt tại buồng tuỷ sau khi thấm khô OT
Bước 2: Trước khi đưa vào trâm phải được bẻ cong nhẹ ở đầu Động tác là qua lại (lên giây cót đồng hồ) Bơm rửa Tiếp tục như vậy với số trâm lớn hơn, với bước lùi, ngắn dần ở phần chóp tới số 25
Bước 3: Tạo độ thuôn của OT bằng cách rút ngắn chiều dài làm việc của các trâm số 30 - 35 - 40 - 45 lớn dần, với chiều dài ngắn dần lần lượt là 1,2,3 mm Các trâm này phải được bẻ cong trước và đưa vào tuỷ với chất làm trơn Động tác như các bước đã thực hiện trước đó Bơm rửa liên tục
Bước 4: Khi cây trâm số 30 trở nên lỏng trong ống tủy với chiều dài trên, rà soát lại với cây trâm dũa số 25 đi hết chiều dài (điểm thắt) một cách trơn tru cùng việc bơm rửa đều đặn
Khía cạnh đạo đức của đề tài
Nghiên cứu tuân thủ các vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học nhằm đảm bảo tính khoa học và tính khả thi của đề tài
Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu, biết đầy đủ thông tin về bệnh lý tuỷ răng, các biến chứng của nó và lợi ích của điều trị nội nha Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Số liệu thu thập có tính khách quan, trung thực Các thông tin thu thập của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối và chỉ với mục đích nghiên cứu Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Gồm 84 bệnh nhân, có bệnh lý tủy trong đó 42 bệnh nhân được điều trị bằng trâm Protaper tay (nhóm I) và 42 bệnh nhân được điều trị bằng trâm tay cổ điển (nhóm II)
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 63,1%, bệnh nhân nam 36,9% Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam 1,7 lần
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 45
Phân bố bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 16 -25 chiếm tỷ lệ 67,9%, nhóm tuổi
Tuy có sự chênh lệch nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ 2 nhóm tuổi trên hai nhóm nghiên cứu (p>0,05)
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nhận xét: Bệnh nhân là học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ 63,1% Công nhân viên chức chiếm 17,9% Buôn bán chiếm 14,3% Các nghề khác chiếm 4,8%
3.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang
Bảng 3.4 Lý do đến khám
Nhận xét: Lý do bệnh nhân đến khám hầu hết do đau chiếm tỷ lệ 61,9% Đổi màu răng chiếm 6%, gãy răng chiếm 11,9% và lý do khác chiếm 20,2%
Biểu đồ 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây bệnh
Lý do đến khám Nhóm I n (%)
Tổng n (%) Đau 25 (59,5) 27 (64,3) 52 (61,9) Đổi màu răng 3 (7,1) 2 (4,8) 5 (6,0)
Nhận xét: Trong số các nguyên nhân gây bệnh lý tủy, nguyên nhân do biến chứng của sâu răng chiếm tỷ lệ cao nhất (77,4%),
Tiếp đến là do chấn thương răng chiếm 11,9%, hai nguyên nhân cuối cùng lần lượt là do chấn thương KC (7,1%) và những ghi nhận từ các nguyên nhân khác (3,6%)
Bảng 3 5 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi của nhóm I
Nhận xét: Ở nhóm I, nguyên nhân do sâu răng chiếm tỷ lệ 76,2% Chấn thương răng và chấn thương khớp cắn có tỷ lệ bằng nhau với 11,9%
Bảng 3.6 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi của nhóm II
Nhận xét: Ở nhóm II, nguyên nhân do sâu răng chiếm tỷ lệ 78,6%, nguyên nhân do chấn thương khớp cắn là 2,4%, nguyên nhân do chấn thương răng là 11,9% và các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ 7,1%
Bảng 3.7 Phân bố tính chất đau
Không đau 13 (31) 10 (23,8) 23 (27,4) Đau tự nhiên thành cơn 7 (16,7) 9 (21,4) 16 (19) Đau tự nhiên liên tục 5 (11,9) 2 (4,8) 7 (8,3) Đau khi kích thích 17 (40,5) 21 (50) 38 (45,2)
Nhận xét: Ghi nhận triệu chứng cơ năng về tính chất đau của bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân không đau chiếm 27,4%, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau tự nhiên thành cơn chiếm 19%, tỷ lệ bệnh nhân có cơn đau tự nhiên liên tục chiế 8,3% Còn lại là tỷ lệ bênh nhân có triệu chứng đau khi kích thích chiếm 45,2%
Nhận xét: Hầu hết các răng đều có phản ứng với thử nghiệm điện chiếm tỷ lệ 70,2%, số răng không đáp ứng với thử nghiệm điện chiếm 29,8%
Bảng 3.9 Dấu hiệu tổn thương tủy
Nhận xét: Tổn thương thực thể không hở tủy là chủ yếu chiếm 81% Tổn thương thực thể hở tủy là 19%
Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nhóm răng tổn thương
Nhận xét: Tỷ lệ đến điều trị bệnh lý tủy răng cửa giữa chiếm phần lớn, chiếm đến 56%; kế đến là tỷ lệ đến răng cửa bên là 35,7%, trong khi tỷ lệ điều trị bệnh lý tủy của răng nanh chỉ có 8,3%
Tỷ lệ răng nanh cần điều trị ở nhóm 16 - 25 tuổi chiếm 42,9%, còn lại nhóm từ 26 - 45 tuổi chiếm 57,1%
Bảng 3.11 Chiều dài trung bình các ống tủy của răng nghiên cứu
Nhóm răng Chiều dài trung bình ống tủy (mm) Độ lệch chuẩn (mm)
Nhận xét: Chiều dài trung bình ống tủy răng nanh là dài nhất: 23,71 ± 2,99 mm Chiều dài ống tủy răng của bên là ngắn nhất 20,85 ± 2,20 mm Và, chiều dài ống tủy răng cửa giữa là 21,66 ± 2,25 mm
Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý
Nhận xét: Số bệnh nhân có bệnh lý VTKHP chiếm tỷ lệ 85,7%, nhiều hơn số bệnh nhân có bệnh lý hoại tử tủy (14,3%) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05
Bảng 3.13 Tình trạng dây chằng nha chu trên phim X quang
Tình trạng dây chằng NC Nhóm I Nhóm II Tổng n (%) Bình thường 28 (66,7) 31 (73,8) 59 (70,2)
Nhận xét: Tổn thương ghi nhận được trên Xquang có 29,8% trường hợp có dãn dây chằng nha chu, còn lại ghi nhận hình ảnh dây chằng nha chu bình thường là 70,2%
Bảng 3.14 Phân bố tình trạng chóp răng theo bệnh lý trên phim X quang Tình trạng dây chằng NC VTKHP Hoại tử tủy Tổng n (%) p Bình thường 56 (77,8) 3 (25) 59 (70,2)
Nhận xét: Trong bệnh lý viêm tủy không hồi phục, có 77,8 trường hợp ghi nhận hình ảnh X quang bình thường, còn lại 22,2% ghi nhận có dãn dây chằng nha chu Bệnh lý hoại tử tủy ghi nhận 25% trường hợp không có tổn thương dây chằng nha chu, và 75% trường hợp có tổn thương dây chằng nha chu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05)
Bảng 3 22 Kết quả lâm sàng theo giới
(*): Phép kiểm định Fisher’s Exact Test
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Gồm 84 bệnh nhân, có bệnh lý tủy trong đó 42 bệnh nhân được điều trị bằng trâm Protaper tay (nhóm I) và 42 bệnh nhân được điều trị bằng trâm tay cổ điển (nhóm II)
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 63,1%, bệnh nhân nam 36,9% Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam 1,7 lần
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất là 45
Phân bố bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 16 -25 chiếm tỷ lệ 67,9%, nhóm tuổi
Tuy có sự chênh lệch nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ 2 nhóm tuổi trên hai nhóm nghiên cứu (p>0,05)
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nhận xét: Bệnh nhân là học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ 63,1% Công nhân viên chức chiếm 17,9% Buôn bán chiếm 14,3% Các nghề khác chiếm 4,8%
Đặc điểm lâm sàng, X quang
Bảng 3.4 Lý do đến khám
Nhận xét: Lý do bệnh nhân đến khám hầu hết do đau chiếm tỷ lệ 61,9% Đổi màu răng chiếm 6%, gãy răng chiếm 11,9% và lý do khác chiếm 20,2%
Biểu đồ 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây bệnh
Lý do đến khám Nhóm I n (%)
Tổng n (%) Đau 25 (59,5) 27 (64,3) 52 (61,9) Đổi màu răng 3 (7,1) 2 (4,8) 5 (6,0)
Nhận xét: Trong số các nguyên nhân gây bệnh lý tủy, nguyên nhân do biến chứng của sâu răng chiếm tỷ lệ cao nhất (77,4%),
Tiếp đến là do chấn thương răng chiếm 11,9%, hai nguyên nhân cuối cùng lần lượt là do chấn thương KC (7,1%) và những ghi nhận từ các nguyên nhân khác (3,6%)
Bảng 3 5 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi của nhóm I
Nhận xét: Ở nhóm I, nguyên nhân do sâu răng chiếm tỷ lệ 76,2% Chấn thương răng và chấn thương khớp cắn có tỷ lệ bằng nhau với 11,9%
Bảng 3.6 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi của nhóm II
Nhận xét: Ở nhóm II, nguyên nhân do sâu răng chiếm tỷ lệ 78,6%, nguyên nhân do chấn thương khớp cắn là 2,4%, nguyên nhân do chấn thương răng là 11,9% và các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ 7,1%
Bảng 3.7 Phân bố tính chất đau
Không đau 13 (31) 10 (23,8) 23 (27,4) Đau tự nhiên thành cơn 7 (16,7) 9 (21,4) 16 (19) Đau tự nhiên liên tục 5 (11,9) 2 (4,8) 7 (8,3) Đau khi kích thích 17 (40,5) 21 (50) 38 (45,2)
Nhận xét: Ghi nhận triệu chứng cơ năng về tính chất đau của bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân không đau chiếm 27,4%, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau tự nhiên thành cơn chiếm 19%, tỷ lệ bệnh nhân có cơn đau tự nhiên liên tục chiế 8,3% Còn lại là tỷ lệ bênh nhân có triệu chứng đau khi kích thích chiếm 45,2%
Nhận xét: Hầu hết các răng đều có phản ứng với thử nghiệm điện chiếm tỷ lệ 70,2%, số răng không đáp ứng với thử nghiệm điện chiếm 29,8%
Bảng 3.9 Dấu hiệu tổn thương tủy
Nhận xét: Tổn thương thực thể không hở tủy là chủ yếu chiếm 81% Tổn thương thực thể hở tủy là 19%
Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nhóm răng tổn thương
Nhận xét: Tỷ lệ đến điều trị bệnh lý tủy răng cửa giữa chiếm phần lớn, chiếm đến 56%; kế đến là tỷ lệ đến răng cửa bên là 35,7%, trong khi tỷ lệ điều trị bệnh lý tủy của răng nanh chỉ có 8,3%
Tỷ lệ răng nanh cần điều trị ở nhóm 16 - 25 tuổi chiếm 42,9%, còn lại nhóm từ 26 - 45 tuổi chiếm 57,1%
Bảng 3.11 Chiều dài trung bình các ống tủy của răng nghiên cứu
Nhóm răng Chiều dài trung bình ống tủy (mm) Độ lệch chuẩn (mm)
Nhận xét: Chiều dài trung bình ống tủy răng nanh là dài nhất: 23,71 ± 2,99 mm Chiều dài ống tủy răng của bên là ngắn nhất 20,85 ± 2,20 mm Và, chiều dài ống tủy răng cửa giữa là 21,66 ± 2,25 mm
Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý
Nhận xét: Số bệnh nhân có bệnh lý VTKHP chiếm tỷ lệ 85,7%, nhiều hơn số bệnh nhân có bệnh lý hoại tử tủy (14,3%) Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05
Bảng 3.13 Tình trạng dây chằng nha chu trên phim X quang
Tình trạng dây chằng NC Nhóm I Nhóm II Tổng n (%) Bình thường 28 (66,7) 31 (73,8) 59 (70,2)
Nhận xét: Tổn thương ghi nhận được trên Xquang có 29,8% trường hợp có dãn dây chằng nha chu, còn lại ghi nhận hình ảnh dây chằng nha chu bình thường là 70,2%
Bảng 3.14 Phân bố tình trạng chóp răng theo bệnh lý trên phim X quang Tình trạng dây chằng NC VTKHP Hoại tử tủy Tổng n (%) p Bình thường 56 (77,8) 3 (25) 59 (70,2)
Nhận xét: Trong bệnh lý viêm tủy không hồi phục, có 77,8 trường hợp ghi nhận hình ảnh X quang bình thường, còn lại 22,2% ghi nhận có dãn dây chằng nha chu Bệnh lý hoại tử tủy ghi nhận 25% trường hợp không có tổn thương dây chằng nha chu, và 75% trường hợp có tổn thương dây chằng nha chu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05)
Bảng 3 22 Kết quả lâm sàng theo giới
(*): Phép kiểm định Fisher’s Exact Test
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tốt ở nam là 37,3% thấp hơn ở nhóm bệnh nhân nữ (62,7%) Ghi nhận 1 trường hợp thất bại duy nhất ở nhóm nữ Như vậy, sự khác biệt về kết quả lâm sàng theo giới tính ở 2 nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Bảng 3 23 Đánh giá kết quả sau điều trị theo nhóm răng
Tổng 47 (100) 30 (100) 7 (100) 84 (100) Nhận xét: Sau 6 tháng điều trị, chúng tôi khám lại được 84 bệnh nhân
Tỷ lệ tốt là 98,8%, trung bình :1,2%
Tỷ lệ kết quả tốt của nhóm răng cửa bên và răng nanh là 100%, ở nhóm răng cửa giữa là 97,9%
Bảng 3 24 Đánh giá kết quả điều trị theo bệnh lý
Nhận xét: Tỷ lệ thành công của nhóm viêm tủy không hồi phục chiếm 100%, tỷ lệ thành công của nhóm hoại tử tủy 92,9%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3 25 Đánh giá kết quả chung dựa vào lâm sàng và X quang
Kết quả Nhóm I Nhóm II p
Nhận xét: Thời gian sửa soạn ống tủy bằng phương pháp Protaper nhanh hơn thời gian sửa soạn ống tủy bằng trâm cổ điển 1,24 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p 0,05
Kết quả cuối cùng ghi nhận, tỷ lệ điều trị đạt kết quả tốt ở nhóm trâm tay Protaper là 100%, nhóm trâm tay cổ điển là 97,6%, sự khác biệt về kết quả không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Theo bảng 3.1, có 31 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 36,9%, 53 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 63,1% Có thể thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn bệnh nhân nam 1,7 lần Khi so sánh kết quả bằng thuật toán c 2 chúng tôi thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Kết quả này này phù hợp với tác giả Nguyễn Mạnh Hà (nam chiếm 43%, nữ chiếm 57%) [9] Nghiên cứu của Trần Thị Lan Anh [1] (nữ 60%, nam 40%), đồng thời cũng tương tự các nghiên cứu trước đây về bệnh lý tủy thực hiện tại Cần Thơ của tác giả Bùi Lê Hồng Hạnh (2017) [14] (nam 43,2% và nữ 56,8%) và Bùi Huy Hoàng (2018) [16] (nam 33,8%, nữ 66,2%) Nhưng trong nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Tâm, tỷ lệ nam cao hơn nữ (nam chiếm 52% nữ 48%)
Tuy nhiên, điều này không có nghĩa tỷ lệ mắc bệnh lý tủy răng ở nữ cao hơn nam, vì đây là nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện với phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên với cỡ mẫu nhỏ, nên chưa thực sự đại diện cho một cộng đồng lớn Đồng thời, theo Seltzer và Bender cũng cho rằng giới tính không phải là yếu tố ảnh hưởng, mà do bệnh căn, bệnh sinh, mô bệnh học của bệnh lý tủy của hai giới là như nhau [16] Sự chênh lệch về tỷ lệ có thể do phụ nữ quan tâm đến sức khỏe răng miệng cũng như thẩm mỹ và thường xuyên được kiểm tra răng định kỳ tốt hơn là nam giới nên tỷ lệ phát hiện bệnh lý tủy cao hơn
Nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn bệnh nhân nằm trong nhóm từ 16 -
45 vì đây là độ tuổi thanh niên và trung niên nên bệnh lý tủy ảnh hưởng rất lớn đến học tập và công việc của họ nên có nhu cầu điều trị tủy cao, đồng thời có sức đề kháng của cơ thể đối với các bệnh nhiễm trùng nói chung và vùng hàm mặt nói riêng tương đối đồng đều nhau, chúng tôi cũng loại bỏ những độ tuổi quá cao mà có nguy cơ ổng tủy hẹp, tắc do quá trình canxi hóa [16]
Theo bảng 3.2, nhóm tuổi từ 16 đến 25 có 57 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 67,9% Nhóm tuổi từ 26 - 45 có 27 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32,1%
Lí giải cho điều này, lứa tuổi từ 16 - 25 là lứa tuổi thanh niên, đặc biệt quan tâm tới thẩm mỹ,chú trọng vẻ ngoài, và có hiểu biết nhất định về sức khỏe răng miệng, nên tỷ lệ phát hiện bệnh lý tủy cũng như có nhu cầu điều trị cao hơn Tuy nhiên, cần có nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu nhiều hơn
Kết quả này cũng tương đồng với với nghiên cứu của Bùi Lê Hồng Hạnh
(2017) [14] khi ghi nhận nhóm tuổi dưới 25 và nhóm từ 26 - 45 tuổi chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 43,2% và 35,1%; và của tác giả Bùi Huy Hoàng (2018)
[16] với tỷ lệ nhóm tuổi dưới 25 là 47,7%, nhóm tuổi từ 25 - 45 là 33,8% đều được thực hiện tại bệnh viên trường đại học y dược Cần Thơ Nhưng khác với tác giả Bùi Thanh Tùng, lứa tuổi hay gặp là > 45 tuổi Tác giả cho rằng, do qua thời gian ăn nhai các răng bị sâu răng, mòn mặt nhai, sang chấn do đó, tỷ lệ răng bị tổn thương tủy tăng dần theo tuổi [43]
Theo bảng 3.3, tỷ lệ học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ 63,1% Tỷ lệ về đặc điểm nghề nghiệp nghề nghiệp, cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thụy Bảo Trân (2018) [34] Lý giải cho tỷ lệ này vì mẫu được lấy tại trường Đại học Y Dược Cần Thơ, nên lượng bệnh nhân đến khám chăm sóc có
52 tỷ lệ cao là học sinh - sinh viên và công nhân viên chức trong địa bàn vì có nhiều thuận lợi, và ý thức về vệ sinh răng miệng tốt hơn.
Đặc điểm lâm sàng, X quang
Qua thăm khám cho 84 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận như sau:
Theo số liệu bảng 3.4 cho thấy, hầu hết bệnh nhân đến khám vì đau bao gồm đang đau hoặc đau trước đó chiếm 61,9% Tương tự kết quả của Cao thị Ngọc (2014) [29], bệnh nhận đến khám vì đau răng chiếm 74,3%, hay nghiên cứu Hoàng Mạnh Hà (2013) [8], ghi nhận lý do đến khám cao nhất là đau răng đau răng chiếm tỷ lệ 88%, tương tự như vậy, nghiên cứu của Chu Mạnh 2015
[28], cũng ghi nhận lý do đến khám cao nhất là đau răng chiếm tỷ lệ 98%
Ngoài ra, bệnh nhân còn đến khám vì lý do gãy răng chiếm 11,9%, răng đổi màu chiếm 6% Tỷ lệ này cũng tương tự nghiên cứu của Võ Đăng Tuấn
[372] ghi nhận có 22,8 trường hợp phát hiện bệnh lý tủy một cách tình cờ
Bệnh lý tủy gồm có viêm tủy không hồi phục (viêm tủy cấp, mạn) và hoại tử tủy Bệnh lý tủy có thể bắt nguồn từ nhiều nguyên nhân như biến chứng của sâu răng, chấn thương khớp cắn, chấn thương răng do tai nạn bị nứt, gãy răng; nội nha còn sót tủy… hoặc cũng có thể là biến chứng của viêm tủy có hồi phục nhưng không được khám, chẩn đoán và điều trị kịp thời Bệnh gây đau nhức khó chịu cho người bệnh và không đáp ứng với thuốc giảm đau, và cũng là lý do đến khám trên lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.3), ghi nhận các nguyên nhân dẫn đến bệnh lý tủy răng như sau: biến chứng của sâu răng chiếm tỷ lệ cao nhất 77,4%, cao nhất trong số các nguyên nhân, kết quả này đồng thuận với nghiên cứu của Bùi Lê Hồng Hạnh (2017) [14], Lê
Quan Liêu (2018), Bùi Huy Hoàng (2018) [16] khi ghi nhận nguyên nhân bệnh lý tủy ở răng chủ yếu là do sâu chiếm tỷ lệ lần lượt là 95,7%, 74,2 và 92,3%
Như vậy, có thể thấy rằng sâu răng là nguyên nhân hàng đầu của bệnh lý tủy ở răng cửa, mặc dù đây là vị trí dễ kiểm soát sâu răng nhất trong các vị trí Các nguyên nhân khác ít gặp hơn Điều này cho thấy việc phòng và điều trị sớm sâu răng sẽ giúp giảm thiểu tỉ lệ viêm tủy răng và các biến chứng khác Hann CL; Liewehr FR (2007) [52], mô tả rằng lỗ sâu răng là nơi chứa đựng và là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, sau đó tiến hành đo lượng nội độc tố có mặt trên bề mặt xoang sâu ở những răng viêm tủy có triệu chứng và không có triệu chứng và tìm ra được một lượng nội độc tố lớn có mặt trong những răng viêm tủy có triệu chứng hơn là những răng viêm tủy không có triệu chứng Xoang sâu là môi trường lý tưởng chứa đựng độc chất endotoxin của vi khuẩn và là con đường thuận lợi nhất, ngắn nhất dẫn đếm viêm tủy răng
Trong số các trường hợp sâu răng gây bệnh lý tủy, ở nhóm tuổi từ 16 đến
25 thì nhóm I chiếm 80%, nhóm II là 77,8%; ở nhóm tuổi từ 26 đến 45, nhóm
I chiếm 66,7%, nhóm II chiếm 80% Có thể thấy, lứa tuổi từ 16 đến 25 là lứa tuổi gặp phải các biến chứng do dâu răng nhiều nhất là do trong độ tuổi từ 16 đến 25, có thể do độ tuổi này còn thiếu các kiến thức và kinh nghiệm về bệnh lý răng miệng và còn khá chủ quan với các tình trạng răng miệng của bản thân, thứ hai là do trong độ tuổi từ 16 đến 25 là độ tuổi trường thànhm các răng vĩnh viễn có ống ngà còn đang mở rộng, chưa được khoáng hóa đầy đủ nên vi khuẩn xâm nhập, dẫn đến viêm tủy Ngoài ra, đây là nhóm tuổi học sinh, sinh viên hiện có xu hướng ăn quà vặt; ăn, uống các thực phẩm công nghiệp, các thực thẩm chứa nhiều đường, tinh bột, v.v và đây cũng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến sâu răng
Trường hợp gây bệnh lý tủy có nguyên nhân từ chấn thương răng, chiếm tỷ lệ 11,9%; trong số đó, độ tuổi từ 16 đến 25, ở nhóm I chiếm tỷ lệ 13,3% và
54 nhóm II chiếm tỷ lệ 18,5% Độ tuổi từ 26 đến 45, ở nhóm I chiếm 8,3%, nhóm
II chiếm 0% Qua đó, ta thấy tỷ lệ tai nạn dẫn đến chấn thương răng nhiều nhất ở lứa tuổi 16 đến 25 Đây là lứa tuổi chưa trang bị kỹ những kỹ năng tốt về an toàn nên dễ gặp phải các tai nạn như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt Lại là lứa tuổi thanh thiếu niên, hiếu động, hiếu thắng Nguyên nhân đến khám của nhóm này là tình trạng gãy vỡ răng chiếm tỷ lệ 11,9% (bảng 3.4)
Nguyên nhân chấn thương khớp cắn gây bệnh lý tủy ở nhóm tuổi từ 16 đến 25, nhóm I chiếm tỷ lệ 6,7%, nhóm II chiếm tỷ lệ 0% Nhóm tuổi từ 26 đến
45, nhóm I chiếm tỷ lệ 25%, nhóm II chiếm tỷ lệ 6,7% Nhóm tuổi từ 26 đến
45 chiếm tỷ lệ cao hơn, nguyên nhân có thể do lứa tuổi này men răng trở nên giòn dễ bị mòn và nứt khi ăn nhai làm lộ ra các tiếp xúc sớm ở tư thế lồng múi tối đa gây cản trở khớp cắn Thêm vào đó, cho người dân thường có thói quen cắn hạt dưa, ăn thức ăn quá cứng từ đó dẫn đến chấn thương khớp cắn rồi gây ra bệnh lý tủy và vùng quanh chóp Tình trạng chấn thương khớp cắn ban đầu có thể không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân, nên đa phần được phát hiện bởi các bác sĩ nha khoa khi bệnh nhân tình cờ đến khám Tuy nhiên, khi tình trạng chấn thương khớp cắn kéo dài gây ảnh hưởng khớp thái dương hàm nếu không điều trị kịp thời
Ngoài ra, nguyên nhân còn lại chỉ chiếm tỷ lệ thấp như biến chứng của viêm nha chu hay do yêu cầu của phục hình (3,6%) Trong đó nhóm I, chiếm 0%, nhóm II chiếm 7,1% ( độ tuổi từ 16 - 25: 3,7%, độ tuổi từ 26 - 45: 13,3%)
Kết quả từ bảng 3.4 và bảng 3.7 cho thấy hầu hết bệnh nhân có triệu chứng đau bao gồm: đau thành cơn, đau liên tục, đau do kích thích chiếm 72,5%
Tỷ lệ bệnh nhân không đau chiếm 27,4%, thường do viêm tủy mạn không triệu chứng và hoại tử tủy
Các triệu chứng thực thể gợi ý chẩn đoán bệnh lý tủy bao gồm gõ dọc và test điện
Theo kết quả bảng 3.8, hầu hết các bệnh nhân đến khám đều có đáp ứng khi thử nghiệm điện chiếm 70,2%, chỉ 29,8% bệnh nhân không đáp ứng Điều này cho thấy, hầu hết các răng trong nghiên cứu này còn sống Bản chất của thử nghiệm tủy là dùng điện để kích thích các sợi thần kinh tủy răng Kết quả thử nghiệm tủy chỉ cho biết tủy còn sống hay đã chết Mà không cho biết về mức độ lành mạnh hay toàn vẹn của tủy Bên cạnh đó, vẫn cần có những trính trạng "dương tính" hay "âm tính" giả Nên cần kết hợp thêm các thử nghiệm khác và phim X quang để chẩn đoán [17]
Trong 84 răng nghiên cứu, tỷ lệ bệnh lý ghi nhận ở răng cửa giữa chiếm 56%, răng cửa bên 35,7%, răng nanh chiếm tỷ lệ ít nhất 8,3% Trong lứa tuổi từ 16 - 25, thì nhóm răng cửa giữa là nhóm chiếm số lượng nhiều nhất (bảng 3.2), điều này có thể lý giải, do răng cửa giữa là răng vĩnh viễn thay sớm nhất trong các nhóm răng nghiên cứu, trong khi răng nanh là nhóm răng thay muộn nhất trong các răng trước hàm trên Thêm vào đó, răng cửa giữ vai trò chức năng cắn và thẩm mỹ quan trọng, nên luôn được lưu tâm nhiều hơn
Tất cả răng trước hàm trên trong nghiên cứu đều có một ống tủy và thuộc loại I theo phân loại ống tủy Vertucci
Kết quả nghiên cứu cũng tương tự kết quả của Bùi Huy Hoàng (2018)
[16] hay của Martin, J.N.R và các cộng sự (2018) [59], khi nghiên cứu về đặc điểm ống tủy của người châu Á và người da trắng bằng phim CBCT Theo nghiên cứu của ông, 100% răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên đều có 1 chân ở cả ngưởi châu Á và người da trắng Về phân loại ống tủy thì trong nghiên
56 cứu của ông cũng cho thấy tỷ lệ răng cửa hàm trên là 100% loại I ở cả nguời Châu Á và người da trắng
4.2.1.6 Chiều dài của răng cửa hàm trên
Kết quả nghiên cứu cho thấy răng cửa giữa hàm trên có chiều dài trung bình là 21,66 ± 22,5 mm, chiều dài nhỏ nhất là 16 mm và lớn nhất là 25 mm Trong khi đó, răng cửa bên hàm trên có chiều dài trung bình 20,85 ± 2,2, chiều dài nhỏ nhất là 15 mm và lớn nhất là 25 mm Còn răng nanh hàm trên có chiều dài trung bình 23,71 ± 2,99 mm, chiều dài nhỏ nhất là 21 mm, chiều dài lớn nhất là 26,5 mm
Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Bùi Huy Hoàng
(2018) [18] khi kết luận rằng chiều dài trung bình của răng cửa giữa hàm trên là 22,8mm, của răng của bên là 21,9 mm
Theo bảng 3.13, số lượng bệnh nhân không thấy tổn thương trên phim X quang chiếm tỷ lệ nhiều nhất 70,2% (59 răng) Số lượng răng dãn dây chằng nha chu trên X quang có tỷ lệ thấp 29,8% (25 răng), củng với dây chằng nha chu dãn rộng là sự mất liên tục laminadura Do trong nghiên cứu của chúng tôi không bao gồm các bệnh lý vùng quanh chóp nên trong trường hợp này X quang không phải là dấu hiệu xác định, tuy nhiên nó giúp gợi ý chẩn đoán, vì dãn dây chằng nha chu được xem là dấu hiệu sớm gợi ý một tình trạng quá tải lực lên răng, hoặc một viêm nhiễm bắt đầu có dấu hiệu lan rộng
Vai trò của X quang trong chẩn đoán viêm tủy rất quan trọng, góp giúp chẩn đoán, tiên lượng tình trạng tủy răng bị viêm, chân răng, tình trạng vùng quanh chóp, còn cho chúng ta biết thêm về tình trạng loãng xương hàm Hiện nay, do các phương tiện hình ảnh phát triển, một số nước tiên tiến, bệnh viện, người ta còn chụp CT scan, kết hợp với dựng ảnh 3D giúp việc chẩn đoán và điều trị ngày một tốt hơn
Nhận định về kết quả điều trị
4.3.1 Thời gian sửa soạn ống tủy
Thời gian sửa soạn ống tủy được tính riêng cho từng ống tủy Ống tủy có chiều dài thông suốt, cho trâm K nhỏ hơn số 15 đi qua Dùng test kiểm định, thời gian sửa soạn ống tủy có dạng phân phối chuẩn Thời gian sửa soạn ống tủy bằng trâm tay cổ điển thấp nhất là 22,5 phút, cao nhất là 36,4 phút Thời gian sửa soạn ống tủy trung bình là 29,61 ± 2,18 phút
Hình 4 1 Phim quanh chóp lúc đo chiều dài làm việc R11
(BN Nguyễn Minh T., MS:56 ) Thời gian sửa soạn bằng trâm tay Protaper trung bình là 23,77 ± 2,25, thấp nhất là 21,4 phút, dài nhất là 35,4 phút So sánh về thời gian sửa soạn ống tủy của hai phương pháp là khác nhau, có ý nghĩa thống kê (p