Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại bệnh viện mắt răng hàm mặt cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THANH QUANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ở BỆNH NHÂN VIÊM N

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THANH QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Ở BỆNH NHÂN VIÊM NHIỄM VÙNG HÀM MẶT DO RĂNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

Cần Thơ – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THANH QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

Ở BỆNH NHÂN VIÊM NHIỄM VÙNG HÀM MẶT DO RĂNG

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 60.72.06.01

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG HÀM MẶT

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRƯƠNG NHỰT KHUÊ

Cần Thơ – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả đƣợc nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Quang

LỜI CÁM ƠN

Tôi trân trọng biết ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành biết ơn PGS TS BS Trương Nhựt Khuê, người Thầy cao quí đã truyền đạt kiến thức trong quá trình học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cám ơn BSCKII Nguyễn Thanh Hòa, Giám đốc Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ cùng toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ đã tận tình giúp đỡ tôi khi thực hiện luận văn

Tôi cám ơn Ban chủ nhiệm Khoa Răng Hàm Mặt cùng tất cả Thầy cô đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập

Cần Thơ, ngày 02 tháng 3 năm 2019

Nguyễn Thanh Quang

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

1.1 Viêm nhiễm răng miệng - hàm mặt do răng 3

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt

do răng 6 1.3 Điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 13 1.4 Các nghiên cứu về viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 38 3.3 Kết quả điều trị ngoại khoa viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 44 Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 56

4.3 Kết quả điều trị ngoại khoa viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 63

KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Hình ảnh bệnh nhân trong nguyên cứu

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CT scan Computerized tomography scan (Chụp cắt lớp vi tính)

VMTB Viêm mô tế bào

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá mức độ viêm nhiễm 11

Bảng 2.1: Kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 28

Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi và nơi cư trú 35

Bảng 3.2: Phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.3: Lý do đến khám và nhập viện của bệnh nhân 37

Bảng 3.4: Tiền sử dùng thuốc, bệnh sử 37

Bảng 3.5: Triệu chứng tại chỗ 38

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng của khối sưng 38

Bảng 3.7: Vị trí khối sưng trên lâm sàng 39

Bảng 3.8: Thân nhiệt bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Bảng 3.9: Phân bố vị trí các nhóm răng trong nghiên cứu 41

Bảng 3.10: Đặc điểm răng nguyên nhân trên lâm sàng 41

Bảng 3.11: Nguyên nhân và mức độ viêm nhiễm 42

Bảng 3.12: Đặc điểm xquang của răng nguyên nhân 43

Bảng 3.13: Đặc điểm giai đoạn khối sưng trên siêu âm 43

Bảng 3.14: Kháng sinh dùng trong điều trị 44

Bảng 3.15: Phương pháp vô cảm trong điều trị 45

Bảng 3.16: Phương pháp điều trị răng nguyên nhân 46

Bảng 3.17: Rạch dẫn lưu và mức độ viêm nhiễm 47

Bảng 3.18: Vị trí và loại dẫn lưu 48

Bảng 3.19: Số lần phẫu thuật và mức độ viêm nhiễm 48

Bảng 3.20: Kết quả điều trị và mức độ viêm nhiễm 50

Bảng 3.21: Kết quả điều trị sưng, đau và khít hàm 51

Bảng 3.22: Kết quả đường rạch dẫn lưu khối sưng 52

Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 53

Bảng 4.1: Nguồn thuốc sử dụng trước nhập viện trong các nghiên cứu 55

Bảng 4.2: Thân nhiệt bệnh nhân trong các nghiên cứu 58

Bảng 4.3: Phương pháp điều trị răng nguyên nhân trong các nghiên cứu 65

Bảng 4.4: Kết quả điều trị trong các nghiên cứu 71

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

Trang

Biểu đồ 3.1: Thời gian mắc bệnh 36

Biểu đồ 3.2: Ảnh hưởng chức năng toàn thân do viêm nhiễm 40

Biểu đồ 3.3: Số lượng bạch cầu trong nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.4: Thời gian nằm viện của bệnh nhân 49

Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Trang

Hình 1.1: Tương quan giữa chân răng với đáy hành lang và xương ổ răng 4

Hình 1.2: Vị trí bám của cơ và hướng lan của nhiễm khuẩn 5

Hình 1.3: Áp xe vùng má 8

Hình 1.4: Áp xe vùng khẩu cái 8

Hình 1.5: Áp xe lan tỏa sàn miệng 10

Hình 1.6: Rạch áp xe trong miệng 14

Hình 2.1: Bộ dụng cụ dùng trong phẫu thuật rạch áp xe và nhổ răng 30

Hình 2.2: Rạch áp vùng hàm mặt có dẫn lưu 31

Hình 2.3: Hình ảnh răng nguyên nhân sau nhổ 32

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng là bệnh lý phổ biến trong điều trị nha khoa Hầu hết bệnh khởi phát từ những bệnh lý ở tủy răng, vùng quanh chóp và mô nha chu Viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng thường nhẹ, khu trú, được xử trí tại chỗ bằng cách dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân Khi nhiễm khuẩn tiến triển nặng, có thể lan tràn vào các khoang liên kết, mô tế bào vùng cổ mặt hoặc gây biến chứng nhiễm khuẩn

xa, đe dọa đến tính mạng của người bệnh [6] Việc khám, chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời là mong muốn của tất cả các bác sĩ nhưng không phải dễ dàng khi môi trường miệng tồn tại hơn 700 loài vi khuẩn gây bệnh với chủng loại phức tạp như: cầu khuẩn, trực khuẩn, vi khuẩn kị khí [32] Chính sự đa dạng

và phức tạp này làm cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh cũng như việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân gặp khó khăn

Trong những thập niên gần đây có những bước tiến bộ lớn về điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng như sự ra đời của nhiều loại kháng sinh, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ nhưng bệnh lý này vẫn là vấn đề quan tâm lớn đối với các bác sĩ lâm sàng vì

xử trí bệnh lý này đôi khi gặp nhiều khó khăn do tác nhân gây bệnh phức tạp, bệnh nhân lớn tuổi hay cơ thể suy yếu do các bệnh nền mãn tính [6], [7] Tuy nhiên nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ có thể xác định vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh điều trị nhưng thường trễ so với tiến triển nhanh của bệnh lý

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng gia tăng khiến cho việc điều trị dẫn đến kết quả không như mong đợi [1], [2], [7] Tại Thành phố Cần Thơ số lượng bệnh nhân nhập viện điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng không ngừng tăng lên Hiện nay tại Cần Thơ đã

có một số nghiên cứu về vấn đề này của Trầm Kim Định (2010) [1], Bùi Thị

Lệ Uyên (2011) [8], Trần Đỗ Hùng (2012) [2] nhưng các tác giả thường tập trung nghiên cứu định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ mà không khảo sát về lâm sàng và phương pháp điều trị viêm nhiễm Vì thế với mong muốn giúp các nhà lâm sàng tại bệnh viện có một cái nhìn tổng quan hơn về phương pháp cũng như kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng chúng tôi

thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ” nhằm đạt các mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ năm

2016 – 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân có viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ năm

2016 – 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Hệ tạp khuẩn miệng

Hệ tạp khuẩn miệng rất đa dạng bao gồm: vi khuẩn, virus, vi nấm trong

đó vi khuẩn chiếm đa số [28], [32] Có khoảng hơn 700 loài tạp khuẩn tồn tại trong môi trường miệng Trong điều kiện sinh lý bình thường, hệ tạp khuẩn không có khả năng gây bệnh, khi có sự xáo trộn và mất cân bằng về số lượng, chất lượng tạp khuẩn sẽ gây viêm nhiễm Khả năng gây bệnh dựa vào hoạt động hiệp đồng của vi khuẩn, sự sản xuất nhiều enzym, độc tố và các tác nhân gây hại khác [28]

Đã có nhiều nghiên cứu về vi khuẩn gây ra viêm nhiễm vùng hàm mặt

do răng Theo một số tác giả như Aderhold L (1995) thì hệ vi khuẩn gây viêm nhiễm có: hiếu khí (7%), kị khí (33%), hỗn hợp (60%) [6] Theo Trần Văn Trường (2008) [6] trong 100 trường hợp cấy mủ trên bệnh nhân bị áp xe vùng hàm mặt do răng vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng (62%), liên cầu khuẩn vàng tán huyết (14%) và có đến 18% không mọc vi khuẩn khi nuôi cấy

1.1.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn

Có 3 đường chính [3], [24], [26]

Đường xương–màng xương: đây là con đường thường gặp nhất, vi khuẩn từ xoang sâu xâm nhập vào hệ thống ống tủy đến vùng mô quanh chóp phá vỏ xương, màng xương

Đường máu và bạch huyết: gây nên tình trạng viêm nhiễm lan rộng vùng cổ mặt hoặc nhiễm khuẩn xa có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân

Đường trực tiếp: do gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng trong các thủ thuật nha khoa, kim và thuốc tê đưa vi khuẩn vào bên trong các tổ chức mô mềm

1.1.3 Khả năng và mức độ lan truyền của vi khuẩn Thường phụ

thuộc vào 3 yếu tố chính sau đây [24], [35]:

 Sức đề kháng của bệnh nhân

 Độc tính của vi khuẩn gây bệnh

 Giải phẫu học của vùng viêm nhiễm

 Bề dày xương ổ bao quanh chân răng, vị trí của chóp chân răng so với lớp vỏ xương ngoài hoặc trong của xương hàm và chiều dài của chân răng

là các yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến sự tiến triển của viêm nhiễm từ chóp răng hoặc là tiến triển về phía ngoài hoặc là tiến triển vào trong

Hình 1.1: Tương quan giữa chân răng với đáy hành lang và xương ổ răng

(Nguồn: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004 [37])

 Khi viêm nhiễm tiến triển xuyên qua xương ổ và phá thủng lớp vỏ xương, tương quan giữa vị trí nơi lớp vỏ xương bị phá thủng và chỗ bám cơ cũng là yếu tố quan trọng quyết định nhiễm khuẩn sẽ tiến triển về phía đáy hành lang hoặc tiến triển ra mô mềm quanh hàm và các khoang tế bào lân cận Với hàm trên và hàm dưới là cơ mút bám ở phía ngoài sẽ quyết định quá trình viêm nhiễm sẽ lan ra má hay tụ ở đáy hành lang dọc theo máng cơ mút Ở mặt trong hàm dưới là cơ hàm móng quyết định nhiễm khuẩn sẽ lan vào vùng dưới lưỡi hay dưới hàm

1

2

Hình 1.2: Vị trí bám của cơ và hướng lan của vi khuẩn

(Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 2008 [30])

1.1.4 Định nghĩa viêm nhiễm vùng hàm mặt

Viêm mô tế bào là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm, quá trình viêm nhiễm không chỉ khu trú ở một vùng giải phẫu nhất định mà đôi khi có thể tiến triển đến các khoang, cấu trúc lân cận gây bệnh cảnh viêm nhiễm lan rộng vùng cổ mặt [3], [12]

Khoang được định nghĩa là một vùng giải phẫu được giới hạn bởi các cân mạc, có thể là khoang thực chứa các cấu trúc giải phẫu khác nhau nhưng cũng có thể là một khoang ảo không tồn tại ở người khỏe mạnh, nó hiện diện

và được lấp đầy khi quá trình nhiễm khuẩn xảy ra [12]

1.1.5 Nguyên nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

Trước hết là các biến chứng do sâu răng, viêm tủy tiếp đến là viêm vùng quanh chóp

Chấn thương răng do tai nạn hay do khớp cắn

Biến chứng do mọc răng nhất là răng khôn hàm dưới

Viêm quanh chóp hay viêm quanh thân răng

Nhổ răng: nhiễm khuẩn sau nhổ hoặc sang chấn lúc nhổ răng

Cơ hàm móng Xương hàm dưới

Cơ mút Đáy hành lang

Ổ mắt

Hốc mũi

Xoang hàm Lưỡi

1.1.6 Chẩn đoán viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

Chẩn đoán viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng thường dựa vào các đặc

điểm lâm sàng:

 Sưng trong miệng hay ngoài mặt [6], [10]

 Răng bị sâu hay gãy vỡ [6], [10]

 Viêm lợi trùm hay có túi nha chu chứa mủ ở răng nguyên nhân [6]

 Răng hay mô nha chu có triệu chứng và có tổn thương thực thể [10] Bên cạnh các dấu chứng lâm sàng trên phim xquang có thể thấy các hình ảnh tổn thương như thấu quang quanh thân răng, thấu quang quanh chóp răng nguyên nhân hay răng điều trị nội nha không tốt… [10]

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt

Viêm nhiễm vùng hàm mặt do rang thường trải qua 2 giai đoạn với các

triệu chứng lâm sàng kinh điểm [3], [6]

Viêm mô tế bào thanh dịch: Đây là giai đoạn đầu của VMTB, thường

kéo dài trong 3 ngày đầu Răng nguyên nhân đau và lan ra xung quanh, đau chói và có cảm giác nhịp đập Nướu vùng răng nguyên nhân đau, sưng đỏ, cứng chắc có cảm giác hơi nặng tại vị trí sưng và đau khi sờ Nhiệt độ tại vị trí sưng tăng, phù nề ngách hành lang răng nguyên nhân Sốt khoảng 38 đến

39oC, mạch nhanh, người mệt mỏi và có thể có hạch dưới hàm bên sưng

Viêm mô tế bào tụ mủ: Đây là giai đoạn theo sau VMTB thanh dịch,

răng nguyên nhân đau, nướu xung quanh sưng đỏ, nề khu trú, không di động,

ấn chảy mủ, bề mặt da căng bóng, sờ rất đau Bệnh nhân có thể bị sốt nhẹ, mệt mỏi, đau nhức toàn thân, mất ngủ và có thể khít hàm tạm thời

Viêm mô tế bào hoại thư: Đây là thể bệnh hiếm gặp còn được gọi là

VMTB lan tỏa, viêm tấy lan tỏa Trong thể bệnh này không thể phân biệt giữa

mô lành và mô hoại tử Biểu hiện toàn thân rất nặng biểu hiện nhiễm độc, nhiễm khuẩn, thể trạng cơ thể suy nhược, sốt cao, mạch nhanh, suy nhược Khi rạch dẫn lưu hay chọc dò có máu lẫn mủ màu nâu và thối

1.2.2 Phân loại viêm nhiễm vùng hàm mặt theo vị trí giải phẫu

Viêm mô tế bào khu trú nông [24], [27]

Áp xe quanh chóp răng cấp (Áp xe xương ổ răng cấp): Đây là tình trạng

nhiễm trùng cấp tính, bệnh nhân có phản ứng toàn thân, sốt, sưng vùng nướu chóp răng nguyên nhân Răng lung lay, rõ đau

Áp xe quanh thân răng: Đau thường gặp ở vùng răng khôn với đặc

điểm có lợi trùm che phủ thân răng Bệnh nhân thường bị sốt, khó nuốt, sưng

nề vùng dưới hàm và bên hầu, sờ rất đau Bệnh nhân há miệng hạn chế và viêm hạch dưới hàm

Áp xe nha chu: Đây là bệnh cấp tính hay giai đoạn cấp tính theo sau

giai đoạn mãn tính, đau thường bất chợt dữ dội, niêm mạc và màng xương quanh thân răng bị viêm, nướu tách ra khỏi chân răng Khi ấn khối sưng có thể thấy mủ chảy ra khỏi rãnh nướu

Áp xe má: Khối sưng thường ở thấp, dưới mép và thường không vượt

qua nền xương hàm dưới Rãnh má mũi thường sưng đầy Vùng tiền đình răng nguyên nhân thường sưng nề Nếu không điều trị ổ nhiễm khuẩn lan đến tiền đình miệng, qua chỗ bám sau của cơ mút vào vùng cơ cắn, qua mặt trong xương hàm dưới vào vùng trên xương móng

Áp xe môi trên và môi dưới - cằm: Hàm trên mủ có thể tụ lại ở nền mũi

hay vách ngăn mũi hay mủ tụ hẳn tại môi trên Hàm dưới mủ thường tụ ở dưới cơ chỏm cằm gây áp xe cằm, nếu mủ tụ ở phía trên cơ chỏm cằm gây áp

xe môi dưới

Hình 1.3: Áp xe vùng má

(Nguồn: Oral Surgery, 2007 [25])

Áp xe tiền đình: Sưng nề vùng tiền đình răng nguyên nhân gây biến

dạng phần mềm Áp xe tiền đình môi trên khu trú giữa niêm mạc và cơ mút, tiền đình sưng nề, mủ có thể xuyên qua cơ mút gây áp xe má ở cao Áp xe tiền đình môi dưới có thể gây khít hàm và sưng nề tiền đình các răng cạnh răng nguyên nhân

Áp xe khẩu cái: Khẩu cái không có mô tế bào mà chỉ có niêm mạc xơ

nên mủ thường tụ lại ở dưới màng xương làm phồng niêm mạc và tạo được hình ảnh “mặt kính đồng hồ”

Hình 1.4: Áp xe vùng khẩu cái

(Nguồn: Oral Surgery, 2007 [25])

Áp xe dưới lưỡi: Sưng phần trước vùng dưới hàm, dưới cằm, ít khít

hàm, sưng nề phần sàn miệng răng nguyên nhân, đẩy lưỡi về phía đối diện Niêm mạc đỏ, xung huyết, phủ màng giả màu trắng, không dính Mào dưới

lưỡi sưng gồ như mào gà Sờ thấy một gờ chắc, rất đau, dính vào mặt trong xương hàm dưới tại răng nguyên nhân

Áp xe vùng dưới cằm: Khối sưng tròn và khu trú ở giữa cằm, dừng lại ở

cung cằm xương hàm dưới phía trước, xương móng phía sau và 2 bên đến vùng dưới hàm Khối sưng căng bóng, đỏ, ấn đau, lõm, giới hạn không rõ

Viêm mô tế bào khu trú sâu [24], [27]

Áp xe vùng cơ cắn: Bệnh nhân bị há miệng hạn chế nhiều, đau và sưng

từ vùng góc hàm tới cung tiếp, khối sưng sờ cứng Sưng lan nhanh xuống góc hàm, dưới hàm và đường giữa, có thể lan ra trước tới vùng mang tai

Áp xe vùng mang tai: Triệu chứng ban đầu không rõ ràng, sưng nề vùng

mang tai, trước và dưới ống tai ngoài, sau đó sưng lan rộng cả bên mặt làm cho nề mi và mắt bị khép lại Rãnh giữa bờ trước xương chủm và bờ sau cành lên bị sưng đầy, ấn lõm đau Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc và nhiễm khuẩn toàn thân

Áp xe khoang chân bướm hàm và hố thái dương: Bệnh nhân có các

đặc điểm như: sưng nề mi mắt, lồi mắt, phù màng kết hợp Ấn nhãn cầu đau, khít hàm Đau tăng lên khi há miệng, nhai, nuốt Tiến triển: từ hố chân bướm hàm mủ có thể lan theo ba hướng: xa vào hố thái dương, lên trên qua khe bướm hàm vào hố mắt, xuống dưới vào khoang bên hầu Biến chứng nguy hiểm trong trường hợp này là viêm tắt tĩnh mạch xoang hang do sự tiếp nối của đám rối tĩnh mạch chân bướm và tĩnh mạch mắt

Áp xe khoang bên hầu: các dấu hiệu toàn thân và tại chỗ trầm trọng

Nếu mủ tụ ở trước hố trâm thì khối sưng xuất hiện dọc cơ ức đòn chủm Khởi đầu sưng ở góc hàm và vùng dưới hàm sau đó sưng lên cả vùng mang tai Sưng nề thành trước của phần bên hầu, đẩy amidan và vòm miệng giữa Do một bên hầu bị sưng phồng lên nên bệnh nhân thấy khó thở Niêm mạc hầu

đỏ, căng đau do tụ mủ ở giữa cơ chân bướm trong và cơ khít hầu trên Bệnh

nhân khó nuốt trầm trọng, đau do căng mủ, lan lên tai và xuống dưới Khó thở

do bị sưng bít một bên hầu, nề thanh quản Đau vẹo cổ về bên bệnh do phản

xạ cơ ức đòn chủm Dấu hiệu toàn thân rất nặng nề với các triệu chứng nhiễm khuẩn huyết, sốt cao, rét run, tim đập nhanh, đau đầu, vật vả và mất ngủ

Viêm mô tế bào lan tỏa [24], [26]

Là một thể viêm tổ chức tế bào cấp tính, lan rất nhanh và hoại tử mô không giới hạn, thường không gây tụ mủ tại nơi viêm Nguyên nhân là do độc tính vi khuẩn mạnh có hay không kết hợp với sức đề kháng của cơ thể kém

Viêm mô tế bào lan tỏa sàn miệng (Ludwig’s angina): VMTB bắt đầu

từ sàn miệng, lan nhanh đến vùng dưới hàm 2 bên, vùng dưới cằm, khoang bên hầu và hố chân bướm hàm Ranh giới xương hàm dưới bị xóa mất Da phủ bên ngoài khối sưng căng bóng, tím bầm, sờ cứng và không có dấu hiệu chuyển sóng Miệng bệnh nhân không đóng được, chảy nhiều nước bọt, khít hàm nặng, lưỡi bị đẩy ra sau và lên trên nên gây khó thở Niêm mạc miệng

má đỏ tím, có phủ màng giả Bệnh nhân bị khó nuốt, khó thở trầm trọng, có dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy nhược, kiệt sức, mất ngủ và mê sảng Bệnh nhân bị sốt cao 39–40oC, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt Tim đập nhanh, nhỏ 120–140 lần/ phút Nước tiểu có nhiều protein, trụ niệu

Hình 1.5: Áp xe lan tỏa sàn miệng

(Nguồn: Oral Surgery, 2007 [25])

1.2.3 Đánh giá mức độ viêm nhiễm vùng hàm mặt do rang

Tác giả Miloro M [37], Flynn R T [22], Flynn R T [21] đã xây dựng thang điểm đánh giá mức độ trầm trọng của viêm nhiễm vùng hàm mặt dựa vào nguy cơ ảnh hưởng đến đường thở hay cấu trúc sinh tử của bệnh nhân, đây là yếu tố quan trọng nhất Ngoài ra cần chú ý đến tốc độ tiến triển của bệnh (căn cứ vào thời gian từ lúc mắc bệnh cho đến lúc khám)

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá mức độ viêm nhiễm

Thang điểm đánh giá mức độ viêm nhiễm

1

Nguy cơ thấp đối với đường thở hay cấu trúc sinh tử

Khoang tiền đình Khoang dưới màng xương Khoang thân xương hàm dưới Khoang dưới ổ mắt

Khoang má

2

Nguy cơ trung bình đối với đường thở hay cấu trúc sinh tử

Khoang dưới hàm dưới Khoang dưới cằm Khoang dưới lưỡi Khoang chân bướm – hàm Khoang cơ cắn

Khoang thái dương nông Khoang thái dương sâu

3

Nguy cơ cao đối với đường thở hay cấu trúc sinh tử

Khoang bên hầu Khoang sau hầu Khoang trước khí quản

4

Nguy cơ rất cao đối với đường thở hay cấu trúc sinh tử

Khoang nguy hiểm Khoang trung thất Nhiễm khuẩn nội sọ

1.2.4 Cận lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị

Xquang thường qui

Phim toàn cảnh, quanh chóp là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị viêm nhiễm do răng Trên phim có thể xác định được hình ảnh tổn thương của răng nguyên nhân và mô xương vùng quanh chóp Trong viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng phim toàn cảnh thường được ưu tiên sử dụng trong những trường hợp bệnh nhân há miệng hạn chế [24], [59]

CT scan và MRI

CT scan và MRI là 2 phương tiện rất hữu hiệu để khảo sát vị trí, số lượng ổ mủ vùng hàm mặt, đặc biệt là trong trường hợp ổ viêm nhiễm ở sâu [21] Tuy nhiên 2 phương tiện này hiếm được sử dụng trong điều trị viêm

nhiễm vùng hàm mặt do chi phí cao và nguy cơ nhiễm xạ [10], [36], [47]

Siêu âm

Siêu âm là kỹ thuật chẩn đoán rất có hiệu quả trong quá trình khảo sát các ổ viêm nhiễm Theo Suprakash B (2010) [54] siêu âm nên là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được lựa chọn trong quá trình điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng So với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác siêu âm có nhiều có nhiều ưu điểm: thông dụng, sử dụng dễ dàng, không nhiễm xạ, rẻ tiền, hạn chế được ảo ảnh Mặt khác siêu âm có thể được thực hiện nhiều lần trong quá trình điều trị [46] Quá trình nhiễm khuẩn cấp tính được Shanghar J (2012) [48] chia làm 4 giai đoạn khi khảo sát trên siêu âm:

 Giai đoạn phù: hồi âm bình thường hoặc không thay đổi

 Giai đoạn viêm: tăng hồi âm do sự xâm nhập của tác nhân viêm vào

ổ viêm nhiễm

 Giai đoạn tiền áp xe: hồi âm hỗn hợp do ổ viêm nhiễm đang ở cuối giai đoạn viêm và đầu giai đoạn tạo áp xe

 Giai đoạn áp xe: ổ viêm nhiễm chứa đầy dịch

Ngoài ra siêu âm còn hướng dẫn rạch và dẫn lưu các ổ mủ nằm sâu bên trong mô mềm trong quá trình điều trị [46]

Nuôi cấy vi khuẩn

Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ thường qui không có giá trị cao để xử trí những viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng thông thường Một

số trường hợp sau đây nên chỉ định định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ: nhiễm khuẩn lan rộng, nhiễm khuẩn hậu phẫu, nhiễm khuẩn tái phát, tổn thương hàng rào bảo vệ ký chủ, viêm xương [6]

1.3 Điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

1.3.1 Các nguyên tắc trong điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng Để điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng có hiệu quả thì cần phải

chú ý đến các nguyên tắc sau đây [35], [41]:

 Xác định mức độ trầm trọng của viêm nhiễm

 Đánh giá tổng trạng, bệnh toàn thân và khả năng đề kháng

 Xác định nguyên nhân, loại bỏ viêm nhiễm và dẫn lưu ổ mủ

 Điều trị hỗ trợ nâng cao thể trạng

 Chọn và chỉ định kháng sinh hợp lý

 Giám sát quá trình sử dụng kháng sinh

 Theo dõi bệnh nhân, đánh giá kết quả

1.3.2 Điều trị nội khoa

Trong điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt việc sử dụng kháng sinh thường có các đặc điểm đây [41]:

 Kháng sinh thường được sử dụng dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ điều trị và tác nhân gây viêm nhiễm không được định danh

 Dựa trên các đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học vi khuẩn gây bệnh được xác định và tiến hành điều trị dựa trên giả thuyết, lý luận của bác sĩ

 Các kháng sinh phổ rộng thường được sử dụng khi có viêm nhiễm

 Không có nhiều kháng sinh dùng điều trị cho bệnh nhân và rất ít khi

có sự thay đổi lớn trong các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị

 Thời gian kê toa kháng sinh điều trị thường không quá 7–10 ngày 1.3.3 Điều trị ngoại khoa

Phương pháp vô cảm

Trong điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng nên gây mê thoáng qua trong vài phút để rạch và dẫn lưu các vùng sâu Trường hợp ổ mủ nông ở dưới da hay dưới niêm mạc có thể gây tê tại chỗ dọc theo đường rạch Gây mê

nội khí quản chỉ nên dùng trong các trường hợp đặc biệt [6], [27]

Rạch và dẫn lưu áp xe

Một nguyên tắc đã được xác định trong điều trị các viêm nhiễm ở sâu là rạch và dẫn lưu nhằm tháo mủ khỏi các khoang viêm nhiễm đồng thời với đặt dẫn lưu để mủ không tích tụ ở các khoang Khi rạch dẫn lưu cần phải mở rộng tất cả cả ổ mủ nông và sâu nhất là trong những trường hợp viêm tấy lan tỏa Với các trường hợp viêm nhiễm chưa tụ mủ cũng có chỉ định rạch dẫn lưu khối sưng vì giúp làm giảm áp lực mô tại chổ, tăng tuần hoàn máu giúp tăng lượng kháng thể và thuốc đến vị trí khối sưng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị [20], [28], [35]

Hình1.6: Rạch áp xe trong miệng

(Nguồn: Oral Surgery, 2007 [25]) Đặt dẫn lưu khối sưng nhằm ngăn cản sự liền mép của đường rạch nhằm dẫn lưu mủ, mặt khác còn cho phép bơm rửa khối sưng mỗi ngày giúp dẫn lưu tốt hơn Bơm rửa bằng dung dịch nước muối sinh lý hay dung dịch kháng sinh, dẫn lưu 3–4 ngày bằng ống hay mảnh cao su Bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu đến khi hết mủ Với các áp xe nông cạnh chân răng thì có thể không cần đặt dẫn lưu vì bản thân đường rạch và ổ răng nhổ có đủ khả năng dẫn lưu mủ [6]

Nhổ răng nguyên nhân

Có nhiều ý kiến khác nhau, có ý kiến cho rằng nên nhổ răng nguyên nhân ngay vì vừa loại bỏ được nguyên nhân vừa có tác dụng dẫn lưu ổ mủ Tuy vậy, nhổ răng ngay trong quá trình viêm nhiễm cấp tính có khả năng làm

vi khuẩn lan tràn vì thế nhổ răng ngay trong giai đoạn viêm nhiễm cấp tính chỉ được áp dụng cho một số trường hợp nhất định, để đề phòng lan tràn vi khuẩn thì chỉ nên nhổ răng sau khi dùng kháng sinh 1–2 ngày và sau khi đã rạch dẫn lưu

Bảo tồn răng nguyên nhân

Điều trị bảo tồn chỉ nên đặt ra đối với các áp xe nông cạnh chân răng, dưới niêm mạc ở các răng một chân Sau khi điều trị nội nha làm sạch hệ thống ống tủy, chóp chân răng được loại bỏ bằng phẫu thuật cắt chóp và dẫn lưu mủ qua xương Đối với các răng nhiều chân hay răng có nhiễm trùng nặng thì không có chỉ định bảo tồn [6], [24]

1.3.4 Các nguyên nhân thất bại khi điều trị

Phẫu thuật không triệt để: không dẫn lưu hết các ổ mủ, không giải quyết răng nguyên nhân viêm nhiễm…

Sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm

Tồn tại dị vật

Kháng sinh điều trị chưa hợp lý [28]:

 Thuốc không đến được ổ viêm nhiễm

 Liều lượng thuốc không phù hợp

 Chẩn đoán vi sinh vật gây bệnh sai

 Sử dụng kháng sinh sai

1.4 Các nghiên cứu về viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

1.4.1 Các nghiên cứu trên Thế giới

Theo Uluibau I C (2005) [55] nghiên cứu trên 48 bệnh nhân nhiễm khuẩn vùng hàm mặt thì thấy tất cả bệnh nhân đều sưng và đau, 44% khít hàm Theo Bresco–Salinas M (2006) [15] khi viêm quanh thân răng có mủ thì 95,3% bệnh nhân đau, 83,7% bệnh nhân sưng, 30,2% bệnh nhân khít hàm

và áp-xe quanh chóp gây đau trên 66,7% bệnh nhân

Nghiên cứu của Zaleckas và cộng sự (2010) [62] trên 420 bệnh nhân VMTB thì 57% là nam giới, phần lớn bệnh nhân sống ở thành thị (65%) và 47% là công nhân viên chức Các triệu chứng ban đầu của VMTB do răng thường là sưng, đau và khó nuốt

Trong nghiên cứu của Sanchez R (2011) [47] trên 151 bệnh nhân có VMTB do răng phải điều trị nội trú ghi nhận tuổi trung bình là 40,3 tuổi, nam

và nữ ngang nhau Phần lớn viêm nhiễm có liên quan đến vùng răng sau hàm dưới (65,1%), có 35,1% bệnh nhân có triệu chứng khít hàm và 23,2% bệnh nhân có khít hàm + khó thở

Theo của tác giả Pourdanesh F (2013) [42] khi hồi cứu trên 310 bệnh nhân nhập viện điều trị tại Iran ghi nhận độ tuổi của bệnh nhân từ 2 đến 84 trong đó 62,5% dưới 35 tuổi Phần lớn bệnh nhân không bị sốt Răng nguyên nhân thường gặp là răng khôn hàm dưới, 24,3% bệnh nhân có thời gian nằm viện là 4 ngày Streptococci là vi khuẩn thường gặp nhất Trong nghiên cứu

có 17 trường hợp bị là VMTB lan tỏa sàn miệng và 22,5% bệnh nhân bị nhiễm trùng ở má

Rạch dẫn lưu khối sưng và nhổ răng nguyên nhân là phương pháp điều trị ngoại khoa chính trong viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng ở các nghiên cứu Nghiên cứu của Veronez B (2016) [57], Fomete B (2015) [24], Mathew

G C (2012) [36], Wang J (2005) [58] lần lượt ghi nhận có 76,0% đến 100% bệnh nhân được rạch dẫn lưu khối sưng Veronez B (2016) [57] ghi nhận 24% bệnh nhân nhiễm khuẩn mãn tính và khu trú không cần rạch dẫn lưu trong điều trị Tác giả Mathew G C (2012) [36], Fomete B (2015) [24] đặt dẫn lưu trên 81,0% và 97,4% bệnh nhân Tác giả Kara A (2014) [32], Boffano P (2012) [14], Rasteniene R (2016) [45], Wang J (2005) [58] ghi nhận có 88–97,8% răng nguyên nhân được nhổ để loại trừ viêm nhiễm

Nghiên cứu của Flynn R T (2006) [22] tại Mỹ trên 37 bệnh nhân viêm nhiễm nặng vùng hàm mặt do răng, trong nghiên cứu tác giả tiến hành rạch và đặt dẫn lưu trên tất cả bệnh nhân ở giai đoạn viêm và giai đoạn áp xe Kết quả nghiên cứu ghi nhận không có sự khác biệt về kết quả điều trị ở 2 nhóm bệnh nhân Từ nghiên cứu này tác giả đề xuất rạch dẫn lưu sớm ở bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng ở cả giai đoạn viêm

Nghiên cứu của tác giả Kamat D R (2015) [31], Boffano P (2012)

[14] ghi nhận thời gian điều trị của bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt

không dài trung bình từ 5–6 ngày Tác giả Sanchez R (2011) [47], Mathew

G C (2012) [36], Pourdanesh F (2013) [42] ghi nhận hơn 90% bệnh nhân

điều trị ít hơn 8 ngày Thời gian điều trị trong các nghiên cứu phụ thuộc vào

nhiều yếu tố như phương pháp phẫu thuật, thời điểm nhổ răng nguyên nhân, triệu chứng khó thở, số khoang giải phẫu bị ảnh hưởng, phương pháp vô cảm

và vị trí đường rạch dẫn lưu Tuy nhiên tất cả nghiên cứu đều đồng thuận mức

độ viêm nhiễm là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến thời gian điều trị của bệnh nhân

Nghiên cứu của Carter L M (2009) [16], Zaleckas (2010) [62], Fomete

B (2015) [24], Sette Dias A C (2012) [50] ghi nhận có 1,7% đến 5,2% bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị Tỷ lệ tử vong được ghi nhận 8–10% trong viêm nhiễm lan tỏa sàn miệng [31] và các biến chứng thường gặp trong điều trị là nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, áp xe não, hoại tử mô vùng cổ [13], [33], [59]

Các nghiên cứu ghi nhận rạch dẫn lưu khối sưng và nhổ răng nguyên nhân là phương pháp điều trị ngoại khoa cơ bản trong viêm nhiễm vùng hàm mặt và kết quả điều trị được ghi nhận khá tốt

1.4.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến và cộng sự (2010) [7] về VMTB ghi nhận tuổi thường mắc bệnh nhất là 20–40, tỷ lệ nam nhiều hơn nữ (53,3% và 46,7%) Nguyên nhân chủ yếu của VMTB là áp xe quanh chóp (60%) và viêm quanh thân răng (25%)

Tại Thành phố Cần Thơ có nhiều nghiên cứu về VMTB do răng như: Nghiên cứu của Trầm Kim Định (2010) [1] trên 85 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do răng cho thấy các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân là sưng miệng (98,8%), đau (87,1%), sưng mặt (53%) và khít hàm (15,3%) Bệnh lý thường gặp là nhiễm khuẩn trong miệng (54,1%) và VMTB (43,5%) Tỉ lệ cấy khuẩn mọc là 62,4%, trong đó vi khuẩn hiếu khí chiếm 35,3%, vi khuẩn kị khí chiếm 23,5%, đa khuẩn hiếu–kị khí 3,5%

Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự (2012) [2] tại Cần Thơ trên

140 bệnh nhân cho ta kết quả viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng thường gặp nhất từ 26–35 tuổi (34,3%), nam (60%) nhiều hơn ở nữ (40%) Nghề

nghiệp của bệnh nhân phổ biến là buôn bán (28,6%), nông dân (27,1%) Đa

số sống ở khu vực nông thôn (67,1%)

Nghiên cứu của Bùi Thị Lệ Uyên (2011) [8], Phạm Thị Diễm Trinh (2013) [7] trên bệnh nhân VMTB tại Cần Thơ ghi nhận bệnh đa số gặp ở người trẻ, không có sự khác biệt về giới tính và nghề nghiệp thường gặp của bệnh nhân là nông dân và học sinh–sinh viên Bệnh nhân cư trú tại nông thôn chiếm tỷ lệ khá cao Lý do đến khám của bệnh nhân thường là sưng và đau Tất cả bệnh nhân đều có khối sưng ngoài mặt, vị trí thường gặp là má dưới và kích thước trung bình của khối sưng từ 50–60 cm2

Qua các nghiên cứu, các tác giả tập trung khảo sát đặc điểm lâm sàng

và đặc điểm vi khuẩn học của bệnh lý viêm mô tế bào, chưa chú trọng đánh giá các phương pháp điều trị nội khoa, ngoại khoa cũng như kết quả điều trị

bệnh lý trên bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

điều trị tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Bệnh nhân được chẩn đoán có viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Theo dõi được quá trình điều trị của bệnh nhân

* Chẩn đoán viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng dựa vào các đặc điểm

lâm sàng và cận lâm sàng sau [6], [10]:

 Sưng trong miệng hay ngoài mặt

 Răng bị sâu hay gãy vỡ

 Viêm lợi trùm hay có túi nha chu chứa mủ ở răng nguyên nhân

 Răng hay mô nha chu có triệu chứng và có tổn thương thực thể

 Phim Xquang có hình ảnh tổn thương như thấu quang quanh thân răng, thấu quang quanh chóp răng nguyên nhân hay răng điều trị nội nha không tốt…

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không giao tiếp được, tâm thần

 Bệnh nhân mắc các bệnh ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

 Bệnh huyết học (bạch cầu cấp, suy tủy…)

 Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

 Sử dụng Corticoide kéo dài

 Bệnh nhân tiểu đường

p (1 - p)

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu nhưng không theo dõi được

quá trình điều trị

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ trong khoảng thời gian từ 4/2016 đến 10/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Theo nghiên cứu của Zaleckas L (2010) [57] tại Lithuania khi thực hiện nghiên cứu trên 240 bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng có 96,3% bệnh nhân điều trị có kết quả tốt trên lâm sàng

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Nhóm biến số về đặc điểm mẫu nghiên cứu

 Tuổi phân làm 3 nhóm: dưới 18 tuổi, 18–34 tuổi và ≥35 tuổi

 Giới tính phân làm 2 nhóm: nam, nữ

 Nghề nghiệp có 3 nhóm

 Lao động chân tay: nông dân, công nhân, thợ hồ…

 Lao động trí óc: học sinh, sinh viên, nhân viên văn phòng…

 Các nghề khác: nội trợ, hết tuổi lao động…

d 2

 Nơi cư trú phân làm 2 nhóm: thành thị, nông thôn

 Lý do nhập viện: tự đến hay được chuyển viện

 Lý do đến khám được chia làm 5 nhóm: sưng, đau, sưng+đau, khó thở + khó nuốt và lý do khác

 Thời gian mắc bệnh: được tính bằng ngày từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện Chia làm 3 nhóm: <3 ngày,

3–7 ngày và >7 ngày

 Sử dụng thuốc trước nhập viện: có, không Với nhóm bệnh nhân có

sử dụng thuốc được chia làm 2 nhóm nhỏ: tự mua hoặc được khám và kê toa

bởi bác sĩ

 Tiền sử viêm nhiễm vùng hàm mặt chia làm 2 nhóm: có, không

2.2.4.2 Nhóm biến số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

Đặc điểm lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

Triệu chứng tại chỗ

 Đau được xác định bằng hỏi lâm sàng Chia làm 6 giá trị dựa theo thang điểm của Likert gồm: không đau (0), đau rất ít (1), đau ít (2), đau vừa (3), đau nặng (4) và đau dữ dội (5) Trong đó bệnh nhân ở mức 0 là không

 Mật độ khối sưng bao gồm: cứng/chắc, mềm và phập phều

 Dấu hiệu chuyển sóng được xác định bằng thăm khám lâm sàng khi đặt 2 ngón tay lên 2 vị trí khác nhau của khối sưng, dùng một ngón gõ nhẹ

vào khối sưng sẽ cảm nhận được sự dịch chuyển của dịch trong khối sưng ở ngón tay còn lại Chia làm 2 giá trị có và không

 Da phủ bên ngoài khối sưng được xác định bằng quan sát trên lâm

sàng và chia làm 2 nhóm viêm đỏ hay bình thường

 Giới hạn khối sưng: rõ, không

 Kích thước khối sưng: đánh dấu điểm mốc khối sưng theo chiều dọc

và ngang và đo theo độ lồi của khối sưng để xác định kích thước khối sưng

theo chiều ngang và chiều dọc

 Chảy mủ vùng tổn thương chia làm 2 nhóm có hay không

Triệu chứng ảnh hưởng chức năng

 Sốt: Xác định bằng cách đo nhiệt độ ở nách hàng ngày Đánh giá

theo 2 mức: có sốt (t ≥ 38oC) và không sốt (t <38oC)

 Khít hàm: Cho bệnh nhân há miệng tối đa và đo khoảng cách từ bờ cắn răng cửa hàm trên đến bờ cắn răng cửa hàm dưới bằng thước đo có vạch

mm Chia làm 2 giá trị là bình thường: ≥40 mm và khít hàm: <40mm

 Khó thở được đánh giá qua quan sát cách thở của bệnh nhân trên lâm sàng quan sát các triệu chứng khó thở, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp, thở khò khè Chia là 2 giá trị: có, không

 Khó nuốt đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân khi bệnh nhân ăn hay uống nước với các triệu chứng nuốt khó, nuốt vướng, đau khi ăn Chia làm 2 giá trị:

có và không

Răng nguyên nhân gây bệnh

 Răng nguyên nhân gồm 6 nhóm dựa theo vị trí: răng cửa hàm trên, răng cối nhỏ hàm trên, răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới, răng cối nhỏ hàm dưới và răng cối lớn hàm dưới

 Đặc điểm răng nguyên nhân: được xác định qua thăm khám lâm sàng

 Sâu răng: cấu trúc răng bị phá hủy bởi sâu răng quan sát được lỗ sâu hay chân răng trong miệng

 Gõ đau: sử dụng cán gương hoặc ngón tay gõ với lực nhẹ lên răng nguyên nhân và hỏi bệnh nhân có cảm giác đau hay không

 Đổi màu: răng nguyên nhân có màu sắc khác các răng còn lại trên miệng, thường sậm màu hơn và không có màu vàng của răng lành mạnh

 Viêm nha chu: răng lung lay, tiêu xương ổ răng, mất bám dính, túi nha chu, áp xe nha chu…

 Mọc ngầm kẹt: răng nguyên nhân thấy một phần hoặc không thấy trên cung răng, viêm lợi trùm, viêm quanh thân răng

Nguyên nhân của nhiễm khuẩn: được xác định qua thăm khám lâm

sàng và phim xquang Nguyên nhân được chia làm 4 nhóm chính

 Bệnh lý tủy và vùng quanh chóp: răng nguyên nhân có các đặc điểm như sâu, tiêu xương vùng quanh chóp, gõ đau…

 Răng mọc ngầm, kẹt: răng nguyên nhân thấy 1 phần hoặc không thấy trên cung răng, viêm lợi trùm, trên phim xquang răng mọc ngầm, kẹt

 Viêm nha chu: răng nguyên nhân có các đặc điểm như lung lay, tiêu xương ổ răng, mất bám dính, túi nha chu có mủ…

 Răng nguyên nhân điều trị chưa tốt: răng nguyên nhân được nội nha chưa hết chiều dài làm việc, răng phục hình bị chết tủy, nhiễm khuẩn do nhổ

răng…

Xác định mức độ trầm trọng của quá trình viêm nhiễm: trong nghiên

cứu này mức độ trầm trọng của viêm nhiễm được phân chia thành 2 nhóm là viêm nhiễm nhẹ và viêm nhiễm nặng dựa vào vị trí giải phẫu của khối sưng trên lâm sàng theo Bùi Thị Lệ Uyên (2011) [8], Miloro M [397, Flynn R T [21] Việc phân chia mức độ trầm trọng của viêm nhiễm dựa vào vị trí giải

phẫu giúp xác định nguy cơ ảnh hưởng đến đường thở và cấu trúc sinh tử của bệnh nhân

 Viêm nhiễm mức độ nhẹ: những vị trí có nguy cơ thấp đối với đường thở hay cấu trúc sinh tử Gồm các vị trí như khoang tiền đình, khoang dưới màng xương, khoang thân xương hàm dưới, khoang dưới ổ mắt, khoang má

 Viêm nhiễm mức độ nặng: những vị trí có nguy cơ trung bình, cao hoặc rất cao với đường thở hay cấu trúc sinh tử: Khoang dưới hàm dưới, dưới cằm, dưới lưỡi, chân bướm – hàm, cơ cắn, thái dương nông và thái dương sâu, khoang bên hầu, sau hầu, trước khí quản, khoang nguy hiểm, khoang trung thất, khoang nội sọ

Đặc điểm cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

Phim toàn cảnh: Hình ảnh thường ghi nhận được trên phim xquang: sâu răng, răng ngầm kẹt, thấu quang quanh chóp, thấu quang quanh thân răng

Siêu âm khối sưng: Tất cả các bệnh nhân được hiện siêu âm Trên siêu

âm khảo sát các đặc điểm giai đoạn của quá trình viêm cấp tính [46]

 Giai đoạn phù: hồi âm bình thường hoặc không thay đổi

 Giai đoạn viêm: tăng hồi âm do sự xâm nhập của tác nhân viêm vào ổ viêm nhiễm

 Giai đoạn tiền áp xe: hồi âm hỗn hợp do ổ viêm nhiễm đang ở cuối giai đoạn viêm và đầu giai đoạn tạo áp xe

 Giai đoạn áp xe: ổ viêm nhiễm chứa đầy dịch

2.2.4.3 Nhóm biến số kết quả điều trị ngoại khoa viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

Điều trị nội khoa bằng kháng sinh

 Điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng bằng kháng sinh: số kháng sinh sử dụng, thế hệ kháng sinh

 Viêm nhiễm nhẹ được điều trị bằng kháng sinh Cephalosporine thế

hệ thứ nhất

 Viêm nhiễm nặng được điều trị bằng kháng sinh Cephalosporine thế

hệ thứ hai kết hợp thêm Gentamycin hoặc Cephalosporine thế hệ thứ ba

 Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị: sau 3 ngày điều trị nếu triệu chứng lâm sàng không giảm hay giảm ít thì cần phải thay đổi kháng sinh điều trị Chia làm 2 giá trị có hay không

Điều trị ngoại khoa

 Phương pháp vô cảm được chia thành 2 nhóm:

 Gây tê: được sử dụng khi khối áp xe ở vị trí dễ tiếp cận, thời gian phẫu thuật ngắn và bệnh nhân hợp tác tốt

 Gây mê: được sử dụng khi khối áp xe ở vị trí khó tiếp cận và lan sâu trong mô mềm, thời gian phẫu thuật dài, bệnh nhân không hợp tác hoặc có các vấn đề liên quan toàn thân

 Điều trị răng nguyên nhân:

 Phương pháp điều trị có 2 giá trị là:

 Điều trị bảo tồn: Răng nguyên nhân được điều trị tủy và giữ lại

 Nhổ răng: Răng nguyên nhân được nhổ bỏ trong điều trị

 Thời điểm can thiệp: trước và sau khi dùng kháng sinh

 Phương pháp nhổ răng chia làm 2 nhóm:

 Phương pháp phẫu thuật: có tạo vạt, khoan xương, chia cắt răng

 Nhổ thông thường: nhổ răng bằng kềm nạy, không tạo vạt, không khoan xương

 Rạch dẫn lưu khối sưng

 Vị trí rạch chia làm 3 giá trị: trong miệng, ngoài mặt và kết hợp

 Viêm nhiễm nhẹ, nông: rạch trong miệng

 Viêm nhiễm nặng: rạch dẫn lưu ngoài mặt hay kết hợp

 Số đường rạch dẫn lưu

 Dẫn lưu khối sưng: được dùng để giúp thoát mủ, dịch còn lại trong ổ

áp xe ra ngoài để hỗ trợ cho quá trình điều trị Nếu sau khi rạch dãn lưu không chắc chắn loại trừ hết dịch viêm

 Loại dẫn lưu chia 2 loại:

 Viêm nhiễm nhẹ: dẫn lưu mảnh cao su

 Viêm nhiễm nặng: dẫn lưu qua ống

 Vị trí đặt dẫn lưu chia là 3 giá trị: dẫn lưu trong miệng, dẫn lưu ngoài mặt hay dẫn lưu kết hợp

 Thời gian đặt dẫn lưu: được tính từ ngày đặt đến ngày rút dẫn lưu

 Số lần phẫu thuật của bệnh nhân: được tính bằng số lần phẫu thuật

rạch dẫn lưu điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt Kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng [6], [8]

 Thời gian điều trị của bệnh nhân: được xác định bằng cách lấy ngày xuất viện trừ cho ngày nhập viện Được chia làm 4 nhóm: ≤3 ngày, 4–5 ngày, 6–7 ngày và lớn hơn 7 ngày

 Biến chứng: các triệu chứng của quá trình nhiễm khuẩn lan tỏa hay nhiễm khuẩn toàn thân trên xương hàm, hệ thần kinh, hệ tim mạch Chia làm

2 nhóm có và không

 Kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt: được xác định bằng khám lâm sàng khi bệnh nhân xuất viện và sau khi xuất viện 01 tuần Các triệu chứng lâm sàng sưng, đau, sốt, khít hàm, khó nuốt–khó thở và tình trạng đường rạch dẫn lưu được dùng để xác định kết quả [8], [35]

Bảng 2.1: Kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng

 Không biến chứng viêm nhiễm

Khá

Bệnh nhân có các đặc điểm sau:

 Giảm sưng

 Đau giảm, mức độ đau >2

 Há miệng lớn hơn khi nhập

 Đau giảm, mức độ đau >1

 Há miệng lớn hơn khi xuất viện nhưng <40mm

 Không sốt, khó nuốt–khó thở

 Có biến chứng viêm nhiễm Kém Bệnh nhân mđược chuyển tuyến cao do bệnh chuyển biến xấu

 Kết quả điều trị các triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng đau: được xác định qua hỏi bệnh để xác định mức độ đau ở 3 thời điểm và so sánh với nhau

 Triệu chứng sưng được xác định bằng cách thăm khám lâm sàng và

đo kích thước khối sưng khi xuất viện, khi tái khám và so sánh với kích thước khối sưng khi nhập viện

 Khít hàm: đo độ há miệng của bệnh nhân sau khi xuất viện, khi tái và

so sánh với độ há miệng ban đầu

 Khó nuốt, khó thở: được xác định qua khám lâm sàng và hỏi bệnh sau khi xuất viện và tái khám Được chia làm 2 nhóm là hết và tăng

 Đường rạch dẫn lưu tất cả bệnh nhân được khám để xác định kết quả

 Tốt: đường rạch không viêm, không chảy dịch, liền sẹo tốt

 Không tốt: đường rạch viêm, rỉ dịch

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố tuổi, vị trí răng nguyên nhân, số lượng kháng sinh sử dụng trong điều trị, vị trí rạch dẫn lưu, tình trạng đặt dẫn lưu được khảo sát và phân tích để xác định mối liên quan của các yếu tố này đến kết quả điều trị trên bệnh nhân

2.2.5 Phương pháp và dụng cụ thu thập số liệu

2.2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu: Tất cả bệnh nhân viêm nhiễm

vùng hàm mặt do răng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành thu thập

số liệu với qui trình như sau:

Bước 1: Hỏi bệnh ghi nhận thông tin cá nhân tiền sử, bệnh sử, lý do

đến khám của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh trước khi đến khám, sử dụng thuốc

Bước 2: Khám lâm sàng bệnh nhân và ghi nhận kết quả

Bước 3: Thực hiện các cận lâm sàng và ghi nhận kết quả