Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính tại bệnh viện tai mũi họng cần thơ và bệnh viện đại học y dược cần thơ năm 2018 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ Với vị trí khó tiếp cận cũng như nhiều biến thể cấu trúc giải phẫu tại vùng ngách trán gây nên sự khó khăn trong việc điều trị nội khoa và can thiệp phẫu thuật, cũng như theo

NGÔ YẾN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG TRÁN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2018-2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CẦN THƠ – 2020

NGÔ YẾN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG TRÁN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ VÀ

BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2018-2020

Chuyên ngành: Tai mũi họng

Mã số: 60.72.01.55.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN TRIỀU VIỆT

CẦN THƠ – 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu

và kết quả trong luận văn đều là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Ngô Yến Phương

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS.BS Nguyễn Triều Việt, là người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Thư viện và đặc biệt các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng – Trường Đại học Y dược Cần Thơ đã chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ và Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ đã tạo điều kiện, chia sẽ, giúp đỡ tôi trong học tập và thu thập số liệu nghiên cứu

Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, và các bạn bè luôn bên cạnh, ủng hộ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Cần Thơ, ngày 29 tháng 09 năm 2020

Tác giả

Ngô Yến Phương

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các kí hiệu và chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu xoang trán và các cấu trúc liên quan 3

1.2 Chức năng sinh lý và sinh bệnh học viêm xoang trán mạn tính 10

1.3 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng viêm xoang trán mạn tính 13

1.4 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán mạn tính 14

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm xoang trán mạn tính 34

3.3 Đánh giá kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm xoang trán mạn tính 47

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 55

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Chữ viết tắt Tiếng anh Tiếng việt

EPOS European position paper on

rhinosinusitis and nasal polyps

Hiệp hội Châu Âu về viêm mũi xoang và polyp mũi FSC Frontal septal cell Tế bào vách liên xoang trán IFAC The International Frontal Sinus

Anatomy Classification

Phân loại quốc tế về giải phẫu xoang trán

SAFC Supra agger frontal cell Tế bào trên Agger trán

SBFC Supra bulla frontal cell Tế bào trên bóng trán

SOEC Supraorbital ethmoid cell Tế bào sàng trên ổ mắt

Trang

Bảng 1.1: Phân loại các tế bào sàng trán của Kuhn 9

Bảng 1.2: Phân loại các tế bào sàng trán theo IFAC (2016) 10

Bảng 2.1: Thang điểm Lund – Mackay trên CLVT 24

Bảng 2.2: Bảng câu hỏi SNOT-22 25

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo vị trí địa lý 33

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh 34

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật 35

Bảng 3.6: Tính chất dịch khe mũi giữa trước phẫu thuật 35

Bảng 3.7: Tình trạng niêm mạc mũi trước phẫu thuật 36

Bảng 3.8: Tình trạng polyp mũi trước phẫu thuật 36

Bảng 3.9: Hình ảnh bệnh tích xoang trán trên CLVT 37

Bảng 3.10: Hiện diện bệnh tích ở hệ thống xoang cùng bên 37

Bảng 3.11: Vị trí bám phần cao mỏm móc 38

Bảng 3.12: Đường dẫn lưu xoang trán 38

Bảng 3.13: Tỷ lệ các tế bào vùng ngách trán theo IFAC (2016) 39

Bảng 3.14: Bất thường các cấu trúc giải phẫu kèm theo trên CLVT 39

Bảng 3.15: Bệnh tích ở ngách trán trong phẫu thuật 40

Bảng 3.16: Tình trạng dịch tiết ở ngách trán 40

Bảng 3.17: Các phẫu thuật kết hợp cùng bên xoang trán nghiên cứu 41

Bảng 3.18: Tổng điểm trung bình các triệu chứng theo SNOT-22 42

Bảng 3.21: Đánh giá mô sẹo ở ngách trán sau phẫu thuật 44

Bảng 3.22: Đánh giá dịch tiết ngách trán sau phẫu thuật 44

Bảng 4.1: So sánh vị trí bám phần cao mỏm móc 53

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ các tế bào trán 54

Bảng 4.3: So sánh mức độ thông thoáng ngách trán sau phẫu thuật 62

Trang

Hình 1.1: Khí hóa xoang trán theo tuổi 3

Hình 1.2: Hình ảnh thiểu sản và bất sản xoang trán 4

Hình 1.3: Cấu trúc khe giữa bên phải 5

Hình 1.4: Tương quan phần cao mỏm móc với đường dẫn lưu xoang trán 6

Hình 1.5: Đường dẫn lưu xoang trán 7

Hình 2.1: Kỹ thuật cắt mỏm móc 28

Hình 2.2: Hình ảnh Agger nasi trên nội soi sau khi lấy phần cao mỏm móc 29

Hình 2.3: Thăm dò ngách trán 30

Hình 4.1: Niêm mạc ngách trán phù nề quan sát trong phẫu thuật 57

Hình 4.2: Mô răng lạc chỗ ở thành trước ngách trán bên trái 57

Hình 4.3: Tình trạng ngách trán có dãi sẹo nhỏ, hẫu phẫu tuần thứ 1 60

Hình 4.4: Tình trạng ngách trán thông thoáng tốt sau phẫu thuật 3 tháng 61

Hình 4.5: Mô sẹo khe giữa bên trái gây tắc ngách trán sau phẫu thuật 1 tháng 61

Hình 4.6: Polyp ngách trán sau phẫu thuật nọi soi mũi xoang 63

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 32

Biểu đồ 3.2: Lý do nhập viện 34

Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng polyp mũi 36

Biều đồ 3.4: Trung bình điểm SNOT-22 của các triệu chứng mũi xoang sau phẫu thuật 42

Biều đồ 3.5: Mức độ thông thoáng ngách trán sau phẫu thuật 45

Biều đồ 4.1: So sánh tổng điểm các triệu chứng cơ năng qua bảng SNOT-22 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với vị trí khó tiếp cận cũng như nhiều biến thể cấu trúc giải phẫu tại vùng ngách trán gây nên sự khó khăn trong việc điều trị nội khoa và can thiệp phẫu thuật, cũng như theo dõi lâu dài đối với các trường hợp viêm xoang trán mạn tính.Quan niệm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang trán mạn tính trước kia chủ yếu dựa vào căn nguyên nhiễm khuẩn, ngày nay người ta nhận thấy rằng bệnh tích còn là (1) hậu quả của các phẫu thuật mũi xoang trước đó gây bít tắc ở đường dẫn lưu xoang trán, (2) các chấn thương kín vùng xoang trán cũng như ngách trán Đây là một bệnh lý có nhiều thách thức trong điều trị, và kể cả phẫu thuật nhằm mục đích giải quyết bệnh tích, phục hồi chức năng lớp niêm mạc, bệnh lý này cũng có tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao khi việc theo dõi và chăm sóc sau mổ không chặt chẽ Theo Nguyễn Tấn Phong, có rất nhiều yếu tố cản trở đường dẫn lưu xoang trán sau phẫu thuật Một trong những lý do là lấy không hết bệnh tích, đồng thời không đánh giá hết những cấu trúc bất thường giải phẫu ở đường dẫn lưu xoang cũng như của hốc mũi, cũng theo tác giả tỷ lệ viêm xoang trán tái phát trong những trường hợp phẫu thuật ngách trán là 12% đến 27% nhất là những trường hợp có polyp lan rộng [8], [22]

Những nỗ lực tiếp cận xoang trán bắt nguồn từ thế kỷ XVIII, sau đó hàng loạt các kỹ thuật phẫu thuật xoang trán đã ra đời Ống nội soi phát triển tạo ra một cách nhìn mới cho các phương pháp tiếp cận ngách trán: qua đường mũi đơn thuần, hoặc kết hợp qua đường mổ ngoài để giải quyết bệnh tích một cách triệt để Xu hướng phẫu thuật xoang trán thay đổi từ quan điểm dùng phẫu thuật loại bỏ xoang

trán chuyển sang mục đích giải quyết bệnh tích nhằm khôi phục niêm mạc và mở rộng đường dẫn lưu xoang trán tạo sự thông khí và dẫn lưu cho xoang [22], [51]

Xuất phát từ những vấn đề trên, nhằm hiểu rõ hơn về mặt lâm sàng, hình ảnh học cũng như đánh giá kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính bằng phương

pháp phẫu thuật nội soi mà chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ năm 2018-2020”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm xoang trán mạn tính tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2018-2020

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm xoang trán mạn tính bằng phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2018-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu xoang trán và các cấu trúc liên quan

1.1.1 Giải phẫu xoang trán

Xoang trán là một tế bào sàng trước phát triển vào lòng xương trán bắt đầu hình thành từ tháng thứ tư của thai kỳ, khi có sự hình thành của vùng mũi trán

Ở trẻ sơ sinh, xoang trán còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước Đến 3 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển với tốc độ 1,5mm theo chiều dọc mỗi năm cho đến năm 15 tuổi Kích thước tối đa của xoang trán đạt năm

20 tuổi, thay đổi theo từng cá thể [18], [47]

Hình 1.1: Sự khí hóa xoang trán theo tuổi

(Nguồn: The Frontal Sinus, 2016 [18]) Thông thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa: xoang trán phải và xoang trán trái, kích thước không đều nhau, phát triển độc lập Kích thước trung bình mỗi xoang trán: chiều cao 24,3 mm, chiều rộng 29,0 mm, chiều sâu 16,8 mm

Sự khí hóa của xoang trán vào lòng xương trán có thể thay đổi từ hình thái thiểu

sản hoặc không có xoang trán đến hình thái xoang trán lớn, chiếm toàn bộ xương trán Bất sản xoang trán cả hai bên được báo cáo với tỷ lệ từ 3-5%, trong khi tần suất một xoang phát triển hoàn chỉnh (xoang đối bên bất sản) từ 1-7% Ở một số

ca hiếm, sự khí hóa xoang trán mở rộng đáng kể đến cánh xương bướm, bờ ổ mắt

và thậm chí xương thái dương [18], [47]

Hình 1.2: Hình ảnh thiểu sản và bất sản xoang trán trên CLVT mũi xoang

(Nguồn: The Frontal Sinus, 2016 [18]) Xoang trán tiếp nối với khoang mũi thông qua đường dẫn lưu xoang trán trãi dài từ phức hợp sàng trước đến khe mũi giữa [18]

1.1.2 Khe mũi giữa

Khe mũi giữa cung cấp sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch cho cả xoang trán, phức hợp sàng trước và xoang hàm Bóng sàng nằm vị trí sau trên so với phần đứng và ngang của mỏm móc Khe nằm vị trí giữa bờ tự do của mỏm móc và bóng sàng được gọi là khe bán nguyệt, và đây cũng chính là đường vào phễu sàng tiếp cận ngách trán [47]

Hình 1.3 Cấu trúc khe giữa bên phải

(Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [18])

Có nhiều phức hợp biến đổi tại mỏm móc gây ảnh hưởng đến đường dẫn lưu xoang trán Bờ tự do ở phía sau của phần trên mỏm móc hướng ra sau, tham gia vào thành trước của bóng sàng để hình thành cấu trúc gọi là tấm trên bóng Tấm xương mỏng này dễ dàng làm tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang trán Sự gắn phần đứng trên mặt phẳng axial và sagital, theo từng cá thể, thành ngang và dọc của các tế bào sàng nằm ở phía trước đường dẫn lưu xoang trán (tế bào Agger nasi,

tế bào trên Agger) [40]

Mỏm móc có thể dị hình như đảo chiều, quá phát, có xoang hơi gây chèn

ép cản trở lưu thông các xoang, làm tắc phức hợp lỗ thông mũi xoang gây viêm xoang mạn Mỏm móc là cấu trúc quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang Khe bán nguyệt nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước của phễu sàng Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên thường được sử dụng

để tiến hành các kỹ thuật mũi xoang tiếp theo [4], [47]

Vị trí bám phần cao của mỏm móc được Stamberger mô tả lần đầu tiên năm 1991 với ba kiểu: bám vào xương giấy chiếm 85%, bám vào sàn sọ 14%, và cuốn mũi giữa 1% Phần cao của mỏm móc có liên quan chặt chẽ với ngách trán, nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn sọ hoặc cuốn giữa, ngách trán dẫn lưu vào phần tận cùng phía trên của phễu sàng Nếu phần cao của mỏm móc bám vào xương giấy, ngách trán dẫn lưu trực tiếp vào phần trên của khe giữa, lúc này, phễu sàng kết thúc ở phía trên bằng một ngách gọi là ngách tận [36], [42]

a Bám vào cuốn giữa b Bám vào sàn sọ c Bám vào xương giấy

Đường màu xanh: đường dẫn lưu xoang trán

Hình 1.4: Tương quan phần cao mỏm móc với đường dẫn lưu xoang trán

(Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [47])

Tuy nhiên trên thực tế còn rất nhiều sự khác biệt, chẳng hạn phần cao mỏm móc có thể chia làm 3 chân bám rẽ theo 3 hướng để gắn vào xương giấy,

cuốn giữa và sàn sọ Tùy thuộc vào sự phát triển của các chân bám này sẽ tạo vách xương khác nhau và các ngách hình thành giữa các vách xương bị ngăn cách một phần hoặc hoàn toàn với ngách tận cùng, đồng thời các vách ngăn tạo thành túi bịt

ở nền sọ hoặc khe giữa Landsberg và Friedman khảo sát trên phim CLVT khảo sát các vị trí bám như sau: xương giấy (52%), thành sau trong tế bào Agger nasi (18,5%), bám vào xương giấy và vị trí gắn của cuốn giữa vào mảnh sàng (17,5%), bám vào chỗ tiếp nối cuốn giữa vào mảnh sàng (7%), sàn sọ (3,6%), cuốn giữa (1,4%) [36]

1.1.4 Ngách trán, lỗ thông xoang trán, phễu trán

Trong tất cả các kỹ thuật nội soi tiếp cận xoang trán thì việc xác định đường dẫn lưu xoang trán là điều kiện tiên quyết quyết định tính chính xác và an toàn của phẫu thuật Đường dẫn lưu xoang trán có 3 phần khác nhau, hợp lại thành một cấu trúc có dạng đồng hồ cát [40]

Hình 1.5: Đường dẫn lưu xoang trán

(Nguồn: Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [34])

Phần trên là phễu trán, đây là phần dưới nhất của xoang trán và hẹp dần về phía dưới, sau và trong Eo là lỗ thông tự nhiên của xoang, tiếp nối với chỗ thấp

nhất của phễu trán Phần dưới là ngách trán, có hình phễu úp ngược, tiếp nối từ lỗ thông tự nhiên xoang trán Ngách trán nằm trong phức hợp sàng trước, có cấu trúc phức tạp, dễ tắc nghẽn trong hết các trường hợp viêm xoang trán [18], [40]

Hình dạng và kích thước của ngách xoang trán phụ thuộc rất nhiều vào các cấu trúc xung quanh nó Giới hạn bởi phía trước là mỏm trán của xương hàm trên, phía sau là thành trước của bóng sàng, phía trong là phần trên cuốn mũi giữa, phía ngoài là xương giấy ổ mắt, phía trên là sàn sọ trước Thành trước của ngách trán

là thành sau của tế bào Agger nasi, và các tế bào sàng trán Phần cao của mỏm móc tùy vào vị trí bám của nó mà có thể là một phần của thành trong hay thành ngoài ngách trán [18], [23]

Động mạch sàng trước đi ngay phía sau ngách xoang trán Động mạch này thường được bao phủ bởi mảnh xương của bóng sàng khi gắn vào nền sọ Tuy nhiên cấu tạo này cũng không gặp thường xuyên, bởi vì trong một số trường hợp, thành bên của bóng sàng không gắn vào nền sọ, khi đó động mạch sàng trước sẽ

lộ trần ra ở phía trước bóng sàng [8]

Đa số ngách trán dẫn lưu ra phía trên và phía trong của phễu sàng, một số trường hợp thì dẫn lưu trực tiếp vào phễu sàng; một số ít trường hợp bóng sàng không phát triển lên đến sàn sọ, ngách trán có thể thông vào xoang bên, chính là ngách trên bóng [8]

Mạch máu cung cấp cho xoang trán gồm hai nguồn chính: động mạch trên

ổ mắt và động mạch dọc trên xuất phát từ động mạch mắt Hệ thống tĩnh mạch đổ

về tĩnh mạch trên ổ mắt và theo đường này đến xoang tĩnh mạch hang

Thần kinh cảm giác xuất phát từ nhánh trên ổ mắt và nhánh ròng rọc trên của thần kinh tam thoa [8]

1.1.5 Phân loại các tế bào trán

Kể từ phân loại đầu tiên của Van Alyea về các tế bào trán năm 1941, có thêm nhiều hệ thống phân loại được ra đời Cho đến nay, hai phân loại được chấp nhận rộng rãi là hệ thống phân loại của Kuhn và IFAC (2016) được mô tả bởi bảng 1.1 và bảng 1.2

Bảng 1.1: Phân loại các tế bào sàng trán của Kuhn [49]

Tế bào Agger nasi Tế bào ở trước chân bám cuốn giữa hoặc nằm trực tiếp

trước nhất của chân bám cuốn giữa và thành bên mũi

Tế bào sàng trán Tế bào sàng trước liền kề/tiếp xúc với mỏm trán

Type I Một tế bảo đơn lẻ không lồi vào lòng xoang trán

Type II Một dãy tế bào sàng trán nằm trên Agger nasi

Type III

Tế bào sàng trán khí hóa hướng lên trên vào trong xoang trán qua lỗ thông xoang nhưng không vượt quá 50% chiều cao của xoang trán trên CLVT

Type IV Tế bào sàng trán mở rộng vào trong xoang trán, hơn 50%

chiều cao xoang trán trên CLVT, hiếm gặp

Tế bào trên bóng Nằm trên bóng sàng, không đi vào trong xoang trán

Tế bào bóng trán Đây là các tế bào từ vùng trên bóng, khí hóa dọc theo sàn

sọ vào xoang trán, theo thành sau của xoang

Tế bào vách liên

xoang trán

Hiện diện ở vách ngăn xoang, dàn theo đường dẫn lưu xoang, chiếm một phần lỗ thông xoang Luôn luôn ở phía trong và mở vào ngách trán

Bảng 1.2: Hệ thống phân loại quốc tế về giải phẫu xoang trán (IFAC 2016) [49]

Tế bào trên Agger (SAC)

Tế bào sàng trước bên hoặc một dãy các

tế bào, ở phía trên tế bào Agger nasi, không khí hóa vào xoang trán

Tế bào trán trên Agger (SAFC)

Tế bào sàng trước bên, hiện diện phía trên tế bào Agger nasi, có sự khí hóa vào trong xoang trán

Các tế bào

phía sau

Tế bào trên bóng (SBC)

Tế bào nằm trên bóng sàng và không có

sự khí hóa vào xoang trán

Tế bào trán trên bóng (SBFC)

Tế bào nằm trên bóng sàng và có sự khí hóa theo sàn sọ để vào xoang trán

Tế bào sàng trên ổ mắt (SOEC)

Tế bào sàng trước khí hóa ra xung quanh, phía trước hoặc phía sau động mạch sàng trước trên trần hốc mắt

Các tế bào

phía trong

Tế bào vách ngăn xoang trán (FSC)

Tế bào tựa thành trong gắn hoặc nằm trong vách ngăn trong xoang trán

1.2 Chức năng sinh lý và sinh bệnh học viêm xoang trán

1.2.1 Chức năng sinh lý xoang trán

Ngách xoang trán thông với phần dưới trong của xoang trán qua lỗ thông xoang Lỗ thông của xoang trán không phải lúc nào cũng ở vị trí thấp nhất Sự vận

chuyển niêm dịch ở lòng lòng xoang trán theo hình vòng xoắn ốc để vận chuyển niêm dịch về lỗ thông xoang Cơ chế lọc sạch của hệ thống niêm dịch lông chuyển giúp cho xoang được thông khí và ngăn chặn việc tích lũy dịch và khí ở trong xoang Tuy nhiên xoang trán là xoang ít khi bị viêm nhiễm trừ khi bít tắc hoặc có bất kỳ sự viêm nhiễm lan từ vùng sàng trước vào xoang trán Xoang trán được biết đến với các chức năng sau:

- Tạo ra một đệm khí ở trước não, bảo vệ não trước các chấn thương

- Làm nhẹ khối xương mặt

- Tham gia vào vai trò cộng hưởng âm thanh [5], [8]

1.2.2 Sinh bệnh học viêm xoang trán

Viêm xoang trán có liên quan trực tiếp đến sự suy giảm khả năng lọc sạch của hệ thống niêm dịch lông chuyển hoặc sự bít tắc trên đường dẫn lưu của xoang

- Nguyên nhân gây suy giảm chức năng của niêm dịch lông chuyển bao gồm: + Hiện tượng xơ hóa thành nang, hội chứng mất vận động lông chuyển do thuốc lá hoặc nhiễm độc

+ Viêm mũi dị ứng và viêm mũi có nguyên nhân do hóa chất [8]

- Hiện tượng bít lấp ngách xoang trán do bệnh lý vùng sàng trước gây ra gồm: + Quá phát tế bào Agger nasi: tế bào Agger nasi nằm trước nhất trong số các tế bào sàng và thường gặp trong các trường hợp xoang sàng thông bào hóa Kích thước tế bào này rất hay thay đổi và tùy thuộc vào kích thước của nó mà có thể gây hẹp ngách trán với các mức độ khác nhau Đôi khi tế bào Agger nasi lớn che lấp toàn bộ thành trước của ngách xoang trán [8]

+ Các tế bào sàng trán nằm ở sau bên của xoang trán, có thể che lấp hoặc bít tắc xoang trán gây viêm xoang trán thứ phát

+ Loại thứ 3 là thông bào xoang trán, chúng có thể nằm ở giữa hoặc che lắp một phần ngách trán, trong trường hợp thứ 2 nó thường là tế bào trên Agger

+ Tế bào vách liên xoang trán: gây bít tắc ở giữa xoang trán và ngách trán Năm 2014, Miłoński báo cáo trường hợp 01 bệnh nhân 23 tuổi ở Ba Lan nhâp viện vì đau đầu dữ dội sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên Sau khi chụp MRI và mũi xoang, xác định viêm tế bào vách ngăn xoang trán, trong khi xoang trán và các xoang khác đều không bị viêm Bệnh nhân được phẫu thuật đường ngoài mở xoang trán bên phải, lấy bỏ một phần xương và dịch bên trong được hút ra Sau 2 ngày bệnh nhân hết đau đầu hoàn toàn Theo tác giả thì tế bào vách ngăn xoang trán được phân làm 2 loại, loại 1 thì kết nối với một trong hai xoang và xuất hiện như là một túi thừa của xoang trán Loại 2 thì hòa vào ngách trán và có thể có nguồn gốc từ tế bào sàng Tầm quan trọng trên lâm sàng của việc phân loại này là có thể chọn đường tiếp cận khi phẫu thuật Vì loại 2 tế bào vách ngăn xoang trán hòa vào ngách trán nên nó có thể được loại bỏ trên nội soi tương đối dễ Trong trường hợp loại 1 tiếp cận bằng nội soi khó hơn nên có thể mở bằng đường ngoài hoặc kết hợp nội soi và mở đường ngoài được đề nghị [38]

Hiện tượng viêm nhiễm mạn tính cũng xảy ra đối với ngách trán Trong nhiều trường hợp viêm nhiễm do vi khuẩn hoặc vi – rút chỉ cần điều trị nội khoa Trái lại các trường hợp viêm xoang trán do nấm là cần can thiệp phẫu thuật, đặc biệt trong trường hợp xương bị hủy hoặc biến dạng thì việc điều trị rất khó khăn

Các khối polyp hình thành trong viêm xoang mạn tính đóng vai trò gây bít tắc dẫn lưu xoang Trong trường hợp chấn thương xoang hoặc viêm xoang do thầy thuốc gây ra cũng đóng vai trò trong sinh bệnh học của viêm xoang trán Có khoảng 60% các trường hợp chấn thương xoang trán gây nên viêm xoang trán [8]

1.3 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng viêm xoang trán

Bất cứ bệnh nhân viêm mũi xoang nào cũng cần được thăm khám kỹ lưỡng đánh giá các triệu chứng lâm sàng qua khai thác các triệu chứng cơ năng mũi xoang, triệu chứng thực thể qua hình ảnh nội soi đường mũi, đặc biệt là hình ảnh CVLT mũi xoang: không chỉ là tiêu chuẩn chẩn đoán mà còn là điều kiện tiên quyết quyết định phẫu thuật cũng như là bản đồ hướng dẫn để đưa ra kỹ thuật phẫu thuật hợp lý cho từng bệnh nhân [25], [30], [45]

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn theo EPOS 2012 [24]:

≥ 2 triệu chứng:

- Nghẹt mũi/tắc mũi/sung huyết hoặc chảy mũi (trước/sau)

- ± Đau/nặng mặt

- ± Giảm/mất khứu

- Triệu chứng trên nội soi:

+ Polyp mũi, và/hoặc + Mủ nhầy chảy ra từ khe mũi giữa, và/hoặc + Phù nề/dày niêm mạc gây tắc nghẽn khe giữa

dị hình là cần thiết tạo điều kiện dẫn lưu và thông khí cho niêm mạc xoang Với bệnh nhân viêm xoang trán thì cần thiết khảo sát sự hiện diện của các tế bào trán

trên đường dẫn lưu, đánh tương quan của nó với các cấu trúc lân cận để cung cấp như một trợ thủ dẫn đường cho phẫu thuật viên nhằm tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng gây biến chứng CLVT còn cho phép xác định polyp, khối u hoặc nấm bên trong lòng xoang [23], [26], [31], [35]

1.4 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán mạn tính

1.4.1 Lược sử phẫu thuật xoang trán

Phẫu thuật xoang trán lần đầu tiên được mô tả vào thế kỷ thứ XVIII, ghi nhận

ca phẫu thuật xóa xoang trán năm 1750 do Runge thực hiện Báo cáo được công

bố đầu tiên vào năm 1870 bởi Wells đã mô tả một kỹ thuật phẫu thuật đường ngoài

và dẫn lưu nội sọ cho một trường hợp mucocele xoang trán [51]

Từ đó, lần lượt các kỹ thuật của Knapp (1908), Lothrop (1914), Lynch (1921)

và đưa ra nhằm giải quyết triệt để bệnh tích và hạn chế sẹo hẹp ngách trán [51] Năm 1958 Goodalevaf Montgomery báo cáo một loạt 7 bệnh nhân với mảnh osteoplastic cho tỉ lệ thành công ngoài mong đợi Sau đó, Hardy và Montgomery báo cáo tỷ lệ thành công 95% vào năm 1976 với thời gian theo dõi trung bình 3 năm Wide và cộng sự năm 1997 báo cáo tỷ lệ thành công 62% và thêm 21% bệnh nhân thành công với phẫu thuật chỉnh sửa sau đó [22], [51]

1.4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán

Cùng với sự phát triển của ống soi quang học và CLVT mũi xoang, phẫu thuật nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật được chọn lựa đối với hầu hết các bệnh lý xoang trán và cũng có nhiều kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngách trán ra đời Phẫu thuật nội soi ngách trán hoàn toàn khác với các kỹ thuật kinh điển như mở xoang trán qua đường ngoài, bít lấp xoang trán hoặc sọ hóa xoang Phẫu thuật nhằm lấy đi tổ chức bệnh và giữ lại hoạt động bình thường của hệ thống niêm dịch – lông chuyển, tái lập lại đường dẫn lưu xoang [51]

Năm 1985, Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi: bảo tồn niêm mạc, phục hồi hệ niêm dịch xoang

Đến năm 1991, Draf giới thiệu kỹ thuật Draf I, II, III với tỷ lệ thành công chung là 90%, 10% thất bại còn lại sau đó được phẫu thuật xóa bỏ xoang trán

- Draf I: nạo sàng trước hoàn toàn, lấy sạch các tế bào sàng trước bao gồm

cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang trán sẽ được dẫn lưu, không động chạm đến ostium xoang trán

- Draf II: mở thông xoang trán, đụng chạm đến lỗ thông xoang trán

- Draf III: mở thông xoang trán 2 bên giống như Draf II ở cả 2 bên và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoang trán Đây còn gọi

là mở thông xoang trán vào đường giữa

Phân loại và chỉ định của Draf khá rõ ràng và dễ ứng dụng trong thực tế, tuy nhiên có một số điểm vẫn không hoàn toàn được ủng hộ bởi các phẫu thuật viên xoang trán hiện nay, ví dụ như PJ Wormald cho rằng khi lấy tế bào Kuhn type 3, không nhất thiết phải mở rộng lỗ thông xoang trán [50]

Ngoài ra 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật phá chóp quả trứng để mở ngách trán trên quản điểm bảo tồn niêm mạc Sau đó, Senior BA đưa ra quan điểm phá chóp nhiều quả trứng, do ngách trán không chỉ có tế bào Agger nasi mà còn nhiều loại tế bào khác như tế bào sàn trán, tế bào trên bóng, tế bào bóng trán,… cần phải lấy đi khi gây tắc nghẽn [22], [51]

Phẫu thuật nội soi xoang trán có ưu điểm ít biến chứng hơn phẫu thuật xoang trán kinh điển, hạn chế tổn thương các tổ chức lành, tập trung lấy bệnh tích bằng những dụng cụ đặc biệt, thời gian hồi phục lại ngắn hơn và không để lại sẹo trên mặt bệnh nhân Mục đích chính của phẫu thuật nội soi không phải là tạo ra một hốc mỗ nhẵn sạch, rộng và thông thương các xoang với nhau mà chỉ lấy đi

những tổ chức bị bít tắc, bất thường về giải phẫu, tổn thương niêm mạc nặng nề ở vùng chìa khóa [8], [48]

Tuy nhiên, nhược điểm của phẫu thuật là đòi hỏi kỹ thuật của phẫu thuật viên và việc chăm sóc, theo dõi lâu dài sau mổ

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ở vùng sàng trước ngay bên dưới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách trán và ở lỗ thông tự nhiên xoang trán, hay ở trong lòng xoang trán Trong trường hợp này chỉ cần làm sạch các tế bào sàng trước gây tắc nghẽn

do cấu trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang trán đường dẫn lưu thông khí tự nhiên Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thương, gỡ sạch niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thông tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo hẹp, tái phát sau mổ Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉ đáp ứng được những trừờng hợp viêm nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang trán Và khi bệnh tích nặng, lan rộng hay do cấu trúc phức tạp, thì cần phải phẫu tích ở ngách trán hay có khi cả ở lỗ thông xoang trán và xoang trán [3], [8], [48]

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2002, Wormald P.J, mô tả trên 64 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi xoang trán, cho tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau thời gian theo dõi trung bình 15,4 tháng là 82% [46]

Friedman và cs (2006) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu: “Kết quả lâu dài sau phẫu thuật nội soi xoang trán” sau mổ 12 tháng: có 10% tắc ngách trán trong đó 1% là do sẹo hẹp, và 9% do polyp gây bít tắc Sau 54-72 tháng: tỉ lệ ngách trán thoáng là 71,2%, 28,8% có bệnh tích, trong đó 9,3% có polyp, 13,3% có sẹo dính, 6,2% bị bít tắc hoàn toàn [27]

Y Ma (2014) đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi xoang trán trong điều trị viêm xoang trán mạn tính tái phát Nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm: nhóm A: được thực hiện phẫu thuật Draf IIb và nhóm B: điều trị nội khoa Kết quả cho thấy

tỷ lệ cải thiện triệu chứng của nhóm A tổng cộng 86,2% tốt hơn đáng kể so với nhóm B (p<0,001) Tỷ lệ thông thoáng xoang trán ở nhóm A là 85% cao hơn đáng

kể so với nhóm B là 26,5% (p<0,001) [37]

MR ElBadawey và cs nghiên cứu chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật xoang trán qua bảng điểm SNOT–22 báo cáo năm 2014 ở cả 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu Mục đích đánh giá sau 1 trong 3 thủ thuật: nong lỗ thông xoang bằng bóng, mở thông ngách trán, thủ thuật Lothrop cải tiến (Draf III), Kết quả cho thấy, trong nhóm tiến cứu tổng điểm trước phẫu thuật là 59,86 và cải thiện sau phẫu thuật là 35,42 với p = 0,017 trong thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 2 năm [21]

Năm 2015, Askar và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân viêm xoang trán bằng phương pháp phẫu thuật Draf IIa ghi nhận chủ quan tỷ lệ thành công 90% sau thời gian theo dõi trung bình là 10 tháng [19]

Nghiên cứu mới nhất năm 2020 của Christos Georgalas sử dụng bảng câu hỏi SNOT-22 để đánh giá sự cải thiện chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật Draf II và Draf III Với điểm trung bình trước phẫu thuật Draf II là 45,63 Draf III là 59 và cải thiện sau mổ là 22,7 ở nhóm Draf II và 22 ở nhóm Draf III từ 1-3 tháng theo dõi [29]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2010, Võ Thanh Quang đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi chức năng trong điều trị viêm xoang trán mạn tính ghi nhận triệu chứng chảy mũi và nghẹt mũi chiếm tỷ lệ tương ứng là 88,57% và 80%, triệu chứng thực thể thường gặp là xuất tiết nhầy mủ khe giữa chiếm 64,28% Cũng trong nghiên cứu này, hiệu quả

của phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán có tỷ lệ cải thiện triệu chứng cơ năng trên 87% và triệu chứng thực thể trên 70% [10]

Năm 2012, Chun Raksmey nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và CT – Scan trên bệnh nhân viêm xoang trán đơn thuần hoặc phối hợp cho thấy tần suất xuất hiện của triệu chứng nghẹt mũi là 74,54%, triệu chứng chảy mũi trước/chảy mũi sau là 69,09 %, nhức đầu vùng trán chiếm 65,5%, cả ba chiếm tỷ lệ cao nhất của các trường hợp viêm xoang trán mạn tính đơn thuần hoặc phối hợp Tình trạng viêm xoang trán đơn thuần chỉ chiếm 1,8% đa phần là tình trạng viêm xoang trán phối hợp, chiếm 98,18% [11]

Năm 2013, Trần Viết Luân nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hướng dẫn định vị ba chiều (IGS) với mức độ thông thoáng ngách trán sau mổ: tốt 86,1%, trung bình 13,1%, xấu 0,8% [6]

Năm 2014, nghiên cứu hình thái lâm sàng viêm xoang trán mạn tính và chỉ định phẫu thuật trên 55 bệnh nhân của tác giả Nguyễn Tấn Phong cho thấy chỉ có

10 trường hợp (chiếm 18,18%) có dị hình bất thường quanh lỗ thông xoang Trong

đó tế bào đê mũi làm hẹp thành trước phễu trán có 4 trường hợp, tế bào trên bóng làm hẹp thành sau phễu trán có 4 trường hợp, và tế bào sàng ổ mắt làm hẹp thành ngoài phễu trán có 2 trường hợp Bên cạnh đó, đối chiếu CT scan với kết quả phẫu thuật cho thấy có 3 hình thái viêm xoang trán, chiếm đa phần là viêm xoang trán một bên kết hợp với viêm sàng hàm gặp nhiều nhất, chiếm 59,3% [9]

Đến năm 2015, Trần Khôi Nguyên đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sàng trán theo bảng câu hỏi SNOT-22 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ghi nhận 36 bệnh nhân với 55 ngách trán nghiên cứu Kết quả về sự thông thoáng ngách trán sau mổ tốt là 89,1%, trung bình 10,9% và không có trường hợp xấu nào Cũng trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận một trường hợp viêm xoang trán biến chứng

áp xe dưới cốt mạc được rạch khối áp xe ở trán và đặt ống dẫn lưu vào xoang trán trái kết hợp kháng sinh phác đồ 6 tuần [7]

Lê Hồ Băng Tâm (2015) cũng sử dụng bảng câu hỏi SNOT-22 đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy 22 triệu chứng đều cải thiện điểm sau phẫu thuật Cải thiện tổng điểm SNOT-22 chung là 42,4%, nhóm có polyp là 36,1% và nhóm không polyp

là 56,4% [14]

Năm 2019, Trần Thanh Tài khảo sát các tế bào ở 1009 ngách trán theo phân loại IFAC (2016) cho thấy tế bào Agger nasi chiếm cao nhất với tỷ lệ 91,9% Tác giả cũng đưa ra kết luận tế bào trên Agger trán và tế bào trên bóng trán có mối liên quan với viêm xoang trán Sự phát triển viêm xoang trán cao gấp 1,7 lần ở ngách trán có sự hiện diện của tế bào trên Agger trán và gấp 2,8 lần khi có sự hiện diện của tế bào trên bóng trán [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm xoang trán mạn tính theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm xoang mạn EPOS 2012 nhập viện điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Viêm xoang trán mạn tính đơn thuần hoặc phối hợp có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, tái khám theo dõi sau mổ đúng hẹn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh vùng đầu mặt cổ, bệnh nội khoa nặng không thể tiến hành gây mê, có nguy cơ cao trong và sau phẫu thuật

- Mucocele xoang trán, viêm xoang trán do chấn thương

- Bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật nội soi xoang (viêm xoang tái phát)

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu tại BV Tai Mũi Họng Cần Thơ và BV Trường Đại học

Y dược Cần Thơ Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu trên các ca lâm sàng

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức

2 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2Với n là cỡ mẫu

Z là trị số từ phân phối chuẩn, với = 0,05 thì 𝑍1−𝛼/2 =1,96

d là sai số cho phép của nghiên cứu, chọn d = 0,09

Trần Khôi Nguyên (2015) thực hiện phẫu thuật nội soi sàng trán cho kết thông thoáng ngách trán mức độ tốt đạt 89,1% Chọn p= 0,89 Như vậy n ≈ 47

Qua nghiên cứu thực tế, trong thời gian từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2020 chúng tôi đã chọn được 54 bệnh nhân thỏa yêu cầu tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Giới tính chia ra làm hai nhóm: nam và nữ

- Tuổi: được tính theo dương dịch, được tính theo hiệu số năm nghiên cứu và năm sinh, và được phân làm các nhóm sau: 18-40 tuổi, 40-60 tuổi và trên 60 tuổi

- Nghề nghiệp chia làm 5 nhóm: cán bộ - công nhân viên, học sinh - sinh viên, công nhân - nông dân, hưu trí, và nhóm nghề khác

- Địa dư: nơi sinh sống hiện tại của bệnh nhân, gồm Thành phố Cần Thơ và ngoài Thành phố Cần Thơ

- Thời gian mắc bệnh tính từ lúc khởi phát triệu chứng lần đầu đến thời điểm hiện tại, tính theo năm và chia thành các nhóm: <1 năm, 1-3 năm, >3-5 năm và nhóm >5 năm

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm xoang trán mạn tính

Lý do vào viện

Ghi nhận triệu chứng vào viện của bệnh nhân, là triệu chứng khó chịu nhất khiến bệnh nhân đến bệnh viện để khám và điều trị

Triệu chứng cơ năng

Ghi nhận các triệu chứng cơ năng mũi xoang và mức độ ảnh hưởng của nó đối với bệnh nhân:

- Nghẹt mũi: có hay không tình trạng nghẹt mũi, mức độ nghẹt vừa hay tắc mũi hoàn toàn

- Chảy mũi: có hay không tình trạng nghẹt mũi, vị trí chảy mũi trước/sau, tính chất dịch mũi trong/dịch đục/dịch mủ

- Rối loạn ngửi: ghi nhận tình trạng mất khứu, giảm khứu, hoặc không có

- Tình trạng nhức đầu/đau nặng vùng trán

Ngoài ra, dưới sự hướng dẫn của chúng tôi bệnh nhân sẽ đánh giá mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng về chất lượng cuộc sống có trong bảng câu hỏi SNOT-22 Đây là bảng điểm được thực hiện tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, khi bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

Triệu chứng thực thể qua nội soi mũi xoang: chúng tôi quan sát các bất thường

trong hốc mũi qua nội soi đường mũi:

- Tình trạng niêm mạc: không phù nề, phù nề nhẹ và phù nề nặng

- Dịch khe mũi: không có dịch, dịch trong loãng, dịch đặc/đục, dịch mủ

- Polyp mũi: là cấu trúc trong, nhạt màu nằm trong hốc mũi, mật độ mềm, di động khi chạm ống soi vào Ghi nhận có hay không có polyp mũi và phân độ của

nó theo hệ thống phân loại của Đại học Munich – Đức [41]:

Độ I: polyp khu trú gọn trong phức hợp lỗ ngách

Độ II: polyp phát triển ra khe giữa nhưng chưa vượt quá bờ tự do

cuốn mũi giữa

Độ III: polyp phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn mũi dưới

Độ IV: polyp che kín hốc mũi, ra tận cửa mũi sau

2.2.4.3 Đặc điểm CLVT trên bệnh nhân viêm xoang trán

- Ghi nhận hình ảnh bệnh tích trong xoang trán trên CLVT mũi xoang dựa theo

mô tả kết quả nghiên cứu của Võ Thanh Quang [10]:

+ Mờ vùng phễu trán

+ Mờ toàn bộ xoang trán: biểu hiện của dịch nhầy hoặc các dịch tiết tích

tụ trong xoang không dãn rộng

+ Mức nước mức hơi

+ Dày niêm mạc hình vành khăn

- Khảo sát vị trí bám của phần cao mỏm móc theo Stamberger [42]:

+ Type I: Bám trực tiếp hay gián tiếp vào xương giấy

+ Type II: Bám vào sàn sọ

+ Type III: Bám vào cuốn giữa

- Đường dẫn lưu xoang trán dựa trên phần cao mỏm móc: dựa trên phần trên của mỏm móc, vị trí của đường dẫn lưu xoang trán rơi vào hai dạng sau:

+ Tận cùng phía trên của phễu sàng: nếu phần cao mỏm móc bám vào sàn

sọ hoặc cuốn giữa

+ Phần trên của khe giữa: nếu phần cao của mỏm móc bám vào xương giấy (trực tiếp hay gián tiếp)

- Khảo sát sự hiện diện của các tế bào ngách trán theo phân loại IFAC 2016 của từng ngách trán nghiên cứu: tế bào Ageger nasi, tế bào trên Agger, tế bào trên

Agger trán, tế bào trên bóng, tế bào trên bóng trán, tế bào sàng trên ổ mắt, tế bào vách liên xoang trán [49]

- Đánh giá hiện diện bệnh tích các xoang cùng bên ngách trán nghiên cứu: xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang bướm Tính điểm Lund – Mackay trên CLVT mũi xoang

Bảng 2.1: Thang điểm Lund – Mackay trên CLVT [32]:

Mỗi đôi xoang: hàm, sàng, trán, bướm

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật

- Kỹ thuật phẫu thuật: các kỹ thuật áp dụng của chúng tôi dựa vào 5 phân tuýp phẫu thuật nội soi mũi xoang [8]:

+ Tuýp 1: mở mỏm móc kèm theo mở tế bào đê mũi (tế bào Agger nasi) + Tuýp 2: phẫu thuật tuýp 1 kèm theo mở ngách xoang trán

+ Tuýp 3: phẫu thuật tuýp 2 kèm theo mở lỗ thông xoang hàm

+ Tuýp 4: phẫu thuật tuýp 3 kè theo mở hệ thống sàng sau

+ Tuýp 5: phẫu thuật tuýp 4 kèm mở lỗ thông xoang bướm

- Các kỹ thuật kèm theo bao gồm chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình cuốn mũi dưới, chình hình cuốn mũi giữa,…

- Tai biến trong lúc phẫu thuật:

+ Chảy máu: là biến chứng phổ biến nhất do vùng mũi xoang được tưới máu bằng hệ thống mạch máu phong phú, đặc biệt thành sau ngách trán có động mạch sàng trước Khi chảy máu nhiều phải nhét meche cầm máu thậm chí ngưng phẫu thuật để cầm máu cho bệnh nhân

+ Rò dịch não tủy

+ Gãy cuốn mũi giữa

+ Tổn thương xương giấy : dấu hiệu thường gặp là tụ máu ổ mắt

- Tiến hành rút merocel mũi sau 48 giờ (có thể hơn tùy vào mức độ phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên), nội soi đánh giá tình trạng hốc mũi, cần thiết hút máu bầm cũ, dịch nhầy đọng ở phức hợp khe sàn mũi

- Thời gian: sau khi xuất viện, bệnh nhân được hẹn tái khám nội soi: 1 tuần,

1 tháng, 3 tháng Lịch tái khám có thể thay đổi tùy vào tình trạng bệnh nhân

- Phương pháp đánh giá: ghi nhận và đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng bằng bảng câu hỏi SNOT-22 và thực thể bằng nội soi mũi xoang ở mỗi lần tái khám

Bảng 2.2: Bảng câu hỏi SNOT-22 [33]

Không ảnh hưởng

Ảnh hưởng rất ít

Ảnh hưởng

ít

Ảnh hưởng vừa

Ảnh hưởng nhiều

Ảnh hưởng rất nhiều

+ Tốt: niêm mạc không phù nề hay phù nề nhẹ, không có mô sẹo hoặc chỉ có dải sẹo nhỏ không làm thu hẹp ngách trán (cho đầu ống hút cong có kích thước 4mm đi qua)

+ Trung bình: niêm mạc phù nề nhiều, hay polyp nhỏ ngách trán và/hoặc mô sẹo làm hẹp ngách trán nhưng chưa bít tắc ngách trán

+ Xấu: polyp bít ngách trán và/hoặc sẹo hẹp gây bít tắc hoàn toàn ngách trán

2.2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.2.5.1 Phương tiện nghiên cứu

Bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường: đèn Clar, banh mũi, đè lưỡi

Bộ dụng cụ khám nội soi tai mũi họng hãng KARL STORZ

Hệ thống máy chụp CLVT tại BV Tai Mũi Họng Cần Thơ và BV Đại học Y dược Cần Thơ

Phiếu thu thập thông tin: được soạn sẵn theo mẫu, áp dụng thống nhất cho tất

cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: que thăm dò, kềm bấm ngược ra sau để mở mỏm móc, kềm gặm xương để mở rộng lỗ thông xoang hàm, forcep 00

và forcep 450,

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi xoang trán :

- Que thăm dò ngách trán

- Ống hút cong có các góc khác nhau

- Kềm gigraffe các loại : mở theo hướng trước sau và ngoài có độ cong

và chiều dài thích hợp cho phẫu tích và lấy bệnh tích ở ngách trán và xoang trán

- Kềm bấm xương ngách trán cong 900 : giúp mở rộng cấu trúc xương của đường dẫn lưu xoang trán ra trước

- Thìa nạo chữ J (curette) 450, 900 để phẫu tích ngách trán

Phương tiện khác như: camera, máy in, máy chụp hình, laptop, USB

2.2.5.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ và bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2020 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân cung cấp phiếu thu thập thông tin

Bước 3: Khám nội soi mũi xoang để đánh giá triệu chứng thực thể, khảo sát CLVT để đánh giá xoang viêm, tế bào ngách trán, các tổn thương kèm theo

Bước 4 : Phẫu thuật nội soi mũi xoang

- Tiến hành phẫu thuật:

+ Đặt thuốc co mạch trước phẫu thuật

+ Tiêm dung dịch Lignospan 2% vào các mốc giải phẫu

+ Trong giời gian chờ đợi thuốc tiêm tê có tác dụng, chúng tôi quan sát lại phim CLVT mũi xoang, đánh giá lại phần cao mỏm móc, và tương quan của đường dẫn lưu xoang trán

+ Lấy mỏm móc: lấy bỏ mỏm móc theo kỹ thuật từ sau ra trước bằng kềm bấm ngược Lấy bỏ phần cao mỏm móc đến tận cùng chỗ bám của nó, nếu bám vào xương giấy, chúng tôi cố gắng cẩn thận không làm tổn thương xương giấy

Hình 2.1: Kỹ thuật cắt mỏm móc

(Nguồn : Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [34]) + Tìm và mở Agger nasi, lấy các tế bào làm hẹp ngách trán: mở tế bào Agger nasi về phía trước ngoài, thông thường chúng tôi sử dụng kềm đột Hajek Kofler,

miệng quay lên trên Mũi kìm đột lùa vào thành của Agger nasi và đột vỡ thành này, sau khi loại bỏ thành trước, mở thông cả thành sau và thành trong Trong thì này phải hết sức cẩn thận tránh làm tổn thương xương giấy ở thành ngoài và mảnh sàng ở bên trong Điểm yếu nhất của tầng sọ trước là thành bên của hố sàng, nơi

có khe cho động mạch sàng chạy qua Sau khi đã lấy mỏm móc và tế bào Agger nasi, ta vào ngách xoang trán

Hình 2.2: Hình ảnh Agger nasi trên nội soi sau khi lấy phần cao mỏm móc

(Nguồn : Frontal Sinus Surgery – A Systematic Approach, 2019 [34]) + Mở ngách xoang trán

Để quan sát được ngách trán dễ dàng, bất cứ những phần còn sót lại của mỏm mỏm móc và tế bào Agger nasi phải được lấy hết Thao tác phẫu thuật tiến hành

từ sau ra trước, rất hạn chế đưa sang 2 bên để tránh làm tổn thương xương giấy và thành bên của hố khứu giác Trong trường hợp ngách xoang trán bị bít lấp, ta có thể lấy toàn bộ bóng sàng lên tới tận nền sọ, rồi từ chân bám của bóng sàng lên nền sọ ta đi ra trước đến ngách trán Lưu ý rằng khi lấy bóng sàng lên đến tận nền

sọ sẽ bộc lộ động mạch sàng trước

Sau khi đã xác định ngách xoang trán ta dùng ống hút cong hút dịch và mủ ở

lỗ thông để nhìn rõ toàn bộ lỗ thông xoang, tránh làm tổn thương niêm mạc của ngách xoang trán và cũng không được lấy niêm mạc ở vùng ngách xoang trán, vì những tổn thương ở niêm mạc sẽ gây xơ dính, và điều này sẽ gây cản trở vận chuyển niêm dịch qua lỗ thông xoang

Hình 2.3: Thăm dò ngách trán

(Nguồn: Frontal Sinus Surgery - A Systematic Approach, 2019 [34])

+ Kỹ thuật kèm theo: đặt ra khi quan sát trên nội soi cũng như CLVT xoang thấy sự dẫn lưu ngách trán bị ảnh hưởng, như mở hệ thống sàng – hàm, chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình cuốn mũi giữa, chỉnh hình cuốn mũi dưới