Nghiên cứu giá trị dự đoán tổn thương động mạch vành của thang điểm cha2ds2 vasc hs và framingham ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính có chụp động mạch vành qua da tại bệnh viện tr

NGUYỄN DUY KHUÊ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc-HS VÀ FRAMINGHAM Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH CÓ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA

NGUYỄN DUY KHUÊ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc-HS VÀ FRAMINGHAM

Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

CÓ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019-

2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

CẦN THƠ – 2020

NGUYỄN DUY KHUÊ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc-HS VÀ FRAMINGHAM

Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

CÓ CHỤP ĐỘNGMẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2019-

2020

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS HUỲNH TRUNG CANG THS.BS NGUYỄN DUY KHƯƠNG

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp

đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện Trường học Y Dược Cần Thơ

Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- PGS.TS.BS Trần Viết An, Trưởng Khoa TMCT-TK Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- TS.BS Huỳnh Trung Cang, Trưởng khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Kiên Giang

- THS.BS Nguyễn Duy Khương, Phó Khoa TMCT-TK, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Những người thầy tận tâm với các thế hệ học trò, những người đã tạo cho tôi những điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu và đã dành nhiều thời gian cùng trí tuệ trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa TMCT - TK, Phòng chụp mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Trân trọng gởi lời tri ân đến các bệnh nhân và thân nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác tốt và cung cấp thông tin đầy đủ trong suốt thời gian theo dõi

và cho tôi cơ hội rút ra được những bài học kinh nghiệm quý báu

Cuối cùng, xin cảm ơn cha mẹ tôi người đã thương yêu tôi hết mực, đã nuôi dạy tôi cho tới ngày hôm nay, là nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, nỗ lực học tập và hoàn thành luận văn!

Cần Thơ, 2020 NGUYỄN DUY KHUÊ

Trang

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, hình vẽ, đồ thị ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh động mạch vành mạn 3

1.3 Chụp động mạch vành qua da 10

1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS và FRAMINGHAM 13

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Đặc điểm các thành tố trong thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, FRAMINGHAM 38

3.3 Giá trị dự đoán hẹp động mạch vành qua chụp mạch của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, FRAMINGHAM 47

Chương 4 BÀN LUẬN……… 53

4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53

4.3 Giá trị dự đoán hẹp động mạch vành qua chụp mạch của

thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, FRAMINGHAM 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

NT-proBNP N-terminal fragment pro

B-type natriuretic peptide

Peptid thải natri niệu phân đoạn N cuối cùng

RCA Right Coronary Artery Động mạch vành phải

WHO World Health Oganization Tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.1 Chỉ định chụp động mạch vành qua da 12

Bảng 1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS 15

Bảng 2.1 Điểm FRAMINGHAM cho nữ giới 24

Bảng 2.2 Điểm FRAMINGHAM cho nam giới 25

Bảng 2.3 Giá trị bình thường và bất thường lipid máu 25

Bảng 2.4 Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS 27

Bảng 2.5 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu bằng đường cong ROC 35

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân 38

Bảng 3.3 Phân bố độ tuổi của bệnh nhân 38

Bảng 3.4 Phân bố mức HDL-c của bệnh nhân 39

Bảng 3.5 Phân bố mức Cho-TP của bệnh nhân 39

Bảng 3.6 Phân bố tình trạng rối loạn lipid máu 39

Bảng 3.7 Phân bố đặc điểm huyết áp của bệnh nhân 40

Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp 40

Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ hút thuốc lá 40

Bảng 3.10 Phân bố tỷ lệ mắc đái tháo đường 41

Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ suy tim 41

Bảng 3.12 Phân bố tỷ lệ tiền sử đột quỵ não 41

Bảng 3.13 Phân bố tỷ lệ bệnh mạch máu ngoại biên 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa hẹp động mạch vành và rối loạn lipid máu 42

Bảng 3.15 Liên quan giữa hẹp động mạch vành và tăng huyết áp 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa hẹp động mạch vành

và hút thuốc lá 43

Bảng 3.18 Liên quan giữa hẹp động mạch vành và đái tháo đường 43

Bảng 3.19 Liên quan giữa hẹp động mạch vành và đột quỵ não 43

Bảng 3.20 Liên quan giữa hẹp động mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên 44

Bảng 3.21 Tương quan giữa các thành tố trong thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, FRAMINGHAM và hẹp động mạch vành 44

Bảng 3.22 Phân tích đa biến giữa hẹp động mạch vành với các thành tố trong thang điểm CHA2DS2-VASc-HS và FRAMINGHAM 46

Bảng 3.23 Phân bố tỷ lệ thang điểm FRAMINGHAM 47

Bảng 3.24 Phân bố đặc điểm thang điểm FRAMINGHAM 47

Bảng 3.25 Phân bố đặc điểm thang điểm CHA2DS2-VASc-HS 48

Bảng 3.26 Trung bình các thang điểm FRAMINGHAM, CHA2DS2-VASc-HS tương ứng với số nhánh mạch vành hẹp 48

Bảng 3.27 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS trong dự đoán hẹp động mạch vành 49

Bảng 3.28 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong của thang điểm FRAMINGHAM trong dự đoán hẹp động mạch vành 50 Bảng 3.29 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới

Bảng 3.30 Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới

đường cong của thang điểm FRAMINGHAM trong

dự đoán tổn thương 3 nhánh động mạch vành 52

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành trái 5

Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải 6

Hình 2.1 Đo độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA 23

Hình 3.1 Tỷ lệ có và không có hẹp động mạch vành 37

Hình 3.2 Số trường hợp hẹp nhánh động mạch vành 37

Hình 3.3 Tương quan giữa hẹp động mạch vành và tăng huyết áp 45

Hình 3.4 Tương quan giữa hẹp động mạch vành và đái tháo đường 45

Hình 3.5 Tương quan giữa hẹp động mạch vành và tuổi 46

Hình 3.6 Biểu đồ ROC thang điểm CHA2DS2-VASc-HS trong chẩn đoán tổn thương dộng mạch vành 49

Hình 3.7 Biểu đồ ROC thang điểm FRAMINGHAM trong dự đoán hẹp dộng mạch vành………… …… 50

Hình 3.8 Biểu đồ ROC thang điểm CHA2DS2-VASc-HS trong chẩn đoán tổn thương 3 nhánh dộng mạch vành 51

Hình 3.9 Biểu đồ ROC thang điểm FRAMINGHAM trong chẩn đoán tổn thương 3 nhánh dộng mạch vành 52

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố bất kỳ công trình nào khác

Ký tên

NGUYỄN DUY KHUÊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, hằng năm có 15,5 triệu người

≥ 20 tuổi, mắc bệnh động mạch vành Trong đó ở những người 40 tuổi nguy cơ mắc bệnh động mạch vành suốt đời ở nam giới là 49%, còn ở nữ giới là 32% Theo thống kê tại Châu Âu tỷ lệ người tử vong vì bệnh động mạch vành chiếm đến 30% gây tổn thất lớn về vấn đề kinh tế Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể, nhưng số lượng người mắc bệnh tim mạch ngày càng gia tăng nhanh chóng Nếu như những năm 50, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch hiếm gặp, thì hiện nay bệnh tim mạch là một trong nhóm bệnh lý không lây có tỷ lệ mắc bệnh

và tử vong chiếm rất cao [1], [6]

Hiện nay, có nhiều phương tiện để đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn Trong đó thang điểm FRAMINGHAM dùng để tiên lượng nguy cơ tim mạch ở các nhóm tuổi, giới khác nhau và thang điểm CHA2DS2-VASc-HS ngoài việc dùng để đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, còn có một số tiêu chí đánh giá liên quan đến tiên lượng bệnh mạch vành mạn Tuy nhiên hiện nay vẫn còn ít nghiên cứu sử dụng hai thang điểm này để làm rõ vấn đề tiên lượng tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân

có bệnh mạch vành mạn [12], [15] Theo tác giả Mustafa Cetin và cộng sự, cho thấy điểm cắt để dự đoán tổn thương động mạch vành của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS > 2 với độ nhạy 85,2% và độ đặc hiệu 57,5% Trong nghiên cứu của tác giả Nishimura cho thấy giá trị dự đoán tổn thương động mạch vành của thang điểm FRAMINGHAM có độ nhạy là 53,6% và độ đặc hiệu là 86,2% [37], [53]

Ngày nay, phương pháp chụp động mạch vành qua da, vẫn là phương tiện hữu ích dùng để chẩn đoán bệnh mạch vành mạn Ở những trường hợp tổn thương gây hẹp động mạch vành không rõ ràng hoặc các tổn thương gây hẹp mức độ trung bình khi chụp động mạch vành qua da thì các biểu hiện trên lâm

sàng của bệnh nhân để nghi ngờ chẩn đoán rất khó khăn Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm các tổn thương hẹp động mạch vành, cần sử dụng những công

cụ hỗ trợ thích hợp Trong đó ưu tiên nhất là các công cụ không xâm lấn, như việc sử dụng hợp lý các thang điểm đánh giá trên khám lâm sàng như thang điểm FRAMINGHAM, hoặc thang điểm CHA2DS2-VASc-HS để tiên lượng tổn thương động mạch vành Các thang điểm trên với ưu điểm đơn giản dễ đánh giá, không xâm lấn trên bệnh nhân, điều quan trọng còn giúp cho việc chẩn đoán tăng độ chính xác khi đánh giá các tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn Nhờ vào đó, các bác sĩ lâm sàng tránh được việc lạm dụng các chỉ định xâm lấn không cần thiết, hạn chế gây tốn kém đến chi phí điều trị cho bệnh nhân Từ đó, giúp cho việc chỉ định chụp mạch vành qua

da được chỉ định phù hợp ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn Xuất phát từ ý

nghĩa này, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu giá trị dự đoán tổn thương động mạch vành của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS và FRAMINGHAM ở bệnh nhân có chụp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ năm 2019”

Mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các thành tố liên quan của thang điểm VASc-HS và FRAMINGHAM ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính có chụp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019

CHA2DS2-2 Khảo sát giá trị dự đoán tổn thương động mạch vành của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS và FRAMINGHAM ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính có chụp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

1.1.1 Đại cương

Bệnh mạch vành mạn (BMV) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch trên thế giới, chiếm tới 31% tổng số ca tử vong Tại Việt Nam, bệnh tim mạch là nguyên nhân cho 31% tổng số ca tử vong trong năm 2016 tương đương với hơn 170.000 tử vong Cơ chế bệnh sinh cũng nhưng tiến trình sinh xơ vữa diễn ra bên trong cơ thể rất phức tạp và là một quá trình tiến triển thầm lặng chịu tác động của nhiều yếu tố như: tuổi, giới tính, chủng tộc, di truyền, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì, giảm vận động thể lực… trong những năm gần đây thì người ta đã phát hiện ra một số yếu nguy cơ mới gây nên xơ vữa động mạch Năm 2012, tỷ lệ mắc và tử vong do bệnh tim mạch trên toàn thế giới khá cao 10,3% và 30,9% Năm 2015, WHO ước tính tỷ lệ tử vong này vào khoảng 20 triệu người Đến năm 2030, các nhà nghiên cứu dự báo con số này hơn 23,6 triệu và bệnh tim mạch sẽ là nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [8], [24], [61]

Trong năm 2015, ước tính có khoảng 42,7 triệu trường hợp bệnh động mạch vành và 17,92 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch Theo dự báo, bệnh tim mạch sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới vào năm 2020 Ngoài việc ảnh hưởng tới sức khỏe, tàn tật và tử vong, năm 2005 chi phí tiêu tốn cho bệnh tim mạch khoảng 394 tỷ USD, trong

đó 242 tỷ USD dành cho chăm sóc y tế và 152 tỷ USD do mất khả năng lao động vì tàn tật hoặc tử vong Ở Việt Nam, theo thống kê của bộ y tế năm 2005,

tỷ lệ mắc và tử vong của các bệnh tim mạch là 6,77% và 20,68% Ở Việt Nam,

mô hình bệnh tật đã có nhiều thay đổi lớn Tỷ lệ các bệnh lây nhiễm đã phần nào giảm đi một cách đáng kể, nhưng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm, trong đó

có các bệnh tim mạch lại có chiều hướng tăng lên rõ rệt [7], [27], [38]

1.1.2 Giải phẫu động mạch vành

Hệ động mạch vành người được chia thành hai động mạch lớn, hay còn gọi là các động mạch thượng tâm mạc và các mạch máu nhỏ (gọi là các vi mạch) [8]

1.1.2.1 Động mạch vành trái

Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành trái có hình bầu dục với đường kính trung bình là 4,7 ± 1,2 mm Chiều dài của thân chung động mạch vành trái thay đổi từ 0 - 20 mm Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chiều dài của thân chung thay đổi từ 6 - 15 mm, với đường kính trung bình

từ 3 – 6 mm [8]

Nhánh động mạch vành xuống trước trái (LAD) chạy trong rãnh liên thất trước, có thể chạy dài đến mõm và bao quanh mõm tim Khi LAD chạy bao quanh mõm, phần phía sau tim sẽ đi trong rãnh liên thất sau và có thể thông nối với các nhánh liên thất sau của động mạch vành phải Bên cạnh các nhánh lớn xuất phát từ LAD có hướng đi chéo ra ngoài dọc theo thành tự do trước bên của thất trái có tên là nhánh chéo Trung bình có hai nhánh chéo, mặc dù cũng có nhiều mạch máu chéo nhỏ hơn được ghi nhận Ngoài ra các nhánh mạch máu nhỏ xuất phát từ LAD cũng có thể hình thành mạng nối thông với các nhánh tương tự xuất phát từ RCA Nhánh liên thất trước thường tận cùng ở vùng mỏm [8]

Động mạch mũ (LCX) thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái (LM) và thường tạo góc nhọn với nhánh động mạch này, nằm ở lớp thượng tâm mạc bên dưới tiểu nhĩ trái chạy xuống dưới và qua trái trong rãnh nhĩ thất Một khi động mạch xuống sau xuất phát từ phần xa của LCX, tuần hoàn ở động mạch vành sẽ được định nghĩa là ưu thế trái hoặc ưu thế cân bằng Tuần hoàn

ở động mạch vành ưu thế cân bằng là tuần hoàn trong đó nhánh PDA xuất phát

từ cả động mạch vành phải và nhánh mũ Hệ động mạch vành ưu thế cân bằng xảy ra khoảng nhỏ hơn 10% số bệnh nhân, đặc trưng bởi những nhánh PDA nhỏ tưới máu dọc rãnh liên thất sau đến mỏm tim Động mạch mũ có thể cho 2 đến 3 nhánh bờ từ dể tưới máu nuôi cho thành bên trái Trong khoảng 80% các trường hợp, LCX chia nhánh động mạch nhỏ cấp máu nuôi cho nút nhĩ thất, nhánh động mạch này là phần nối dài của động mạch vành mũ Thông thường thì nhánh động mạch này không đi qua trục của tim, tuy nhiên khoảng 10% trường hợp tuần hoàn mạch vành ưu thế trái, nhánh nút nhĩ thất sẽ lớn và có đường kính tương tự như động mạch vành mũ và phân nhánh cho cả động mạch liên thất sau, và các nhánh quặt ngược thất trái [8]

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành trái

(Nguồn: Angiographic Techniques [9])

1.1.2.2 Động mạch vành phải

Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ xoang Valsava phải đi dọc ra phía trước và sang bên phải theo rãnh nhĩ thất phân ra các nhánh lớn Đường kính trung bình là 3,2 ± 1,1 mm Nhánh động mạch mũ là nhánh động mạch đầu tiên xuất phát từ RCA có chức năng nuôi buồng thát thất phải, nhánh này

thường có lỗ xuất phát tách biệt với RCA trong khoảng 50% các trường hợp [4] Các nhánh bờ nhọn xuất phát từ phần gần giữa RCA cung cấp máu cho thành tự do của thất phải và cũng thường cho thống nói với các nhánh nhỏ của LAD Phần xa cuả RCA thường đi vào rãnh liên thất sau và phân nhánh thành động mạch liên thất sau và các nhánh quặt ngược thất trái

Nhánh PDA thường tiếp tục chạy trong rãnh liên thất sau và tận cùng tại mõm tim Động mạch quặt ngược thất trái là phần tiếp tục của RCA chạy qua trục tim và cho nhánh nuôi nút nhĩ thất Khi hệ mạch vành không ưu thế phải, RCA có thể chỉ đi đến vùng tưới máu của nhánh bờ nhọn Trong trường hợp LAD tắc hoàn toàn, nhiều nhánh mạch máu xuất phát từ RCA cấp máu cho phần xa của LAD qua các nhánh mạch máu bàng hệ Bên cạnh đó, các nhánh

bờ nhọn của RCA thông nối với các nhánh bờ tù của LCX và các nhánh bờ nhọn của LAD PDA cho các nhánh thông nối với các nhánh x của LAD [9]

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành phải

(Nguồn: Angiographic Techniques [9])

1.1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

1.1.3.1 CƠ CHẾ SINH BỆNH

Trên một trái tim khỏe mạnh, cơ tim được cung cấp oxy từ các động mạch vành Và sự cân bằng giữa cung - cầu oxy được duy trì ngay cả khi có

những hoạt động thể lực với cường độ cao nhờ vào các cơ chế thích nghi của

lệ nghịch với sức cản mạch vành (R) theo công thức sau: Q α P/R Mặc dù vậy, không giống như các mạch hệ thống khác tưới máu chủ yếu trong thời

kỳ tâm thu, tưới máu mạch vành chủ yếu diễn ra trong thời kỳ tâm trương Đây chính là một cơ chế tuyệt vời của cơ thể để giúp cho các nhánh động mạch vành nhỏ không bị chèn ép từ bên ngoài bởi các khối cơ tim trong thời

kỳ tâm thu và lưu lượng vành hầu như không bị ảnh hưởng vì trong thời kỳ tâm trương, cơ tim giãn sẽ không gây đè ép vào các nhánh động mạch vành Tuy nhiên áp lực tâm trương trong động mạch chủ và các nguyên nhân gây giảm áp lực đó, có thể gây giảm áp lực tưới máu vành và giảm cung cấp oxy

cơ tim [24], [25], [28]

Sức cản mạch vành là một yếu tố quyết định khác đối với lưu lượng vành Ở những động mạch vành bình thường sức cản lòng mạch bị chi phối bởi 2 yếu tố chủ yếu (1) - các lực ép bên ngoài vào trong động mạch và (2) - các cơ chế điều hòa trương lực động mạch vành

Lực ép từ bên ngoài trong một chu chuyển tim, động mạch vành sẽ chịu một sức ép từ bên ngoài khi các khối cơ xung quanh động mạch đó co bóp vào thời kỳ tâm thu Lực ép này đạt mức tối đa vào giữa thời kỳ tâm thu

khi cơ tim co bóp mạnh nhất Vùng dưới nội tâm mạc là vùng có áp lực cao nhất so với những vùng cơ khác ở phía ngoài Đây là một trong những lý do khiến cho cơ tim ở vùng này trở nên nhạy cảm nhất khi có hiện tượng thiếu máu [24], [25], [28]

Cơ chế tự điều hòa trương lực mạch vành những yếu tố tham gia xây dựng nên cơ chế tự điều hòa sức cản mạch vành bao gồm: sự tích tụ của các sản phẩm chuyển hóa tại chỗ, các hóa chất do nội mạc tiết ra và phân bố của thần kinh tại tim [24], [25], [28]

Trong những điều kiện bình thường, một lớp nội mạc nguyên vẹn và khỏe mạnh có xu hướng xúc tiến cho sự giãn các cơ trơn mạch máu thông qua một cơ chế phối hợp rất tinh vi giữa việc tiết xuất ra những chất hóa học gây co và giãn mạch với ưu thế nghiêng về các chất gây giãn mạch Tuy nhiên khi chức năng nội mạc bị suy giảm (ví dụ như khi thành mạch bị xơ vữa), việc tiết ra các hóa chất gây giãn mạch bị giảm và do đó cán cân thăng bằng trên lại nghiêng về hướng co mạch [24], [25], [28]

Yếu tố thần kinh: hệ thần kinh chi phối trương lực mạch vành bao gồm

cả 2 thành phần: hệ giao cảm và phó giao cảm Trong những điều kiện bình thường hệ phó giao cảm có vai trò hơn so với hệ giao cảm Mạch vành chứa

cả 2 thụ thể -adrenegic và 2-adrenergic của hệ giao cảm Kích thích thụ thể -adrenergic gây phản ứng co mạch Ngược lại, kích thích thụ thể 2 gây phản ứng giãn mạch [24], [25], [28]

Quan điểm truyền thống cho rằng cơ tim bị thiếu máu trong bệnh lý BMV là hậu quả của việc xuất hiện các mảng xơ vữa ở thành mạch gây hẹp đường kính ngang của lòng mạch và do đó giảm lượng máu đến nuôi dưỡng Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng giảm lưu lượng máu đến vùng nuôi dưỡng là hậu quả của sự kết hợp giữa 2 yếu tố bệnh lý: hẹp diện tích lòng mạch và bất thường trương lực động mạch vành - một hệ quả của hiện

tượng suy giảm chức năng tế bào nội mạc do xơ vữa động mạch vành Bên cạnh sự hẹp thiết diện lòng động mạch vành, một yếu tố quan trọng khác góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch vành mạn tính là sự suy giảm chức năng của nội mạc Điều này thể hiện ở 2 khía cạnh lớn sau: thay đổi bất thường khả năng co giãn của các động mạch vành, và mất chức năng chống huyết khối tự nhiên của lòng mạch Cơ chế dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc theo quan điểm khoa học mới là do hiện tượng xơ vữa và phản ứng viêm [24], [25], [28]

Hậu quả của thiếu máu cơ tim là sự phản ánh hiện tượng thiếu oxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thoái hóa của quá trình chuyển hóa Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí Sự giảm % 10 tổng hợp Adenosine triphosphate sẽ ảnh hưởng đến tương tác giữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảm tạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều là những quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng) Ngoài ra, hiện tượng thiếu máu cơ tim còn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực Cơ chế gây đau ngực trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính rất phức tạp và còn chưa được biết rõ Một đặc điểm bệnh lý rất quan trọng của tình trạng thiếu máu cơ tim

là hiện tượng giảm tổng hợp năng lượng, mất tính nguyên vẹn của màng tế bào, giải phóng ra các chất trung gian hóa học gây hoạt hóa các thụ thể nằm trên các tế bào thần kinh không myelin phân bổ trong tế bào cơ tim và xung quanh các động mạch vành Các chất hóa học này bao gồm lactate, serotonin, bradykynin, histamine, một số hợp chất oxy hóa khử, và adenosine Bên cạnh

đó ở những vùng ĐMV bị hẹp tiểu cầu sẽ tự phát đến kết tập và tiết ra một số chất hóa học như serotonin, thromboxan A2, 5 - hydroxytryptamine Các chất hóa học này cũng góp phần trong quá trình gây nên hiện tượng thiếu máu cơ tim và đau ngực [24], [25], [28], [29]

1.1.3.2 Chẩn đoán bệnh mạch vành mạn

Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính khi có trong các tiêu chuẩn sau [24]:

- Biểu hiện lâm sàng đau thắt ngực ổn định

- Điện tâm đồ biến đổi đoạn ST-T chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai chuyển đạo trước tim liên tiếp, hoặc sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40 miligiây)

- Và/hoặc điện tâm đồ gắng sức dương tính

- Và/hoặc siêu âm tim khi nghỉ, biểu hiện giảm động theo phân khu mạch vành

- Và/hoặc có tổn thương ghi nhận trên chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

1.2 CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

Chụp mạch vành qua da là một trong các kỹ thuật can thiệp vào ĐMV được thực hiện khá sớm vào những năm đầu của thế kỷ XX bởi Werner Forssmann, người đã thực hiện kỹ thuật luồn một ống thông theo đường tĩnh mạch cánh tay vào trong buồng tâm nhĩ phải trên chính cơ thể của ông năm

1928 Tuy nhiên kỹ thuật trong giai đoạn này không được phổ biến vì mối nguy hiểm gây ra bởi kỹ thuật Năm 1953, Seldinger là người phát triển kỹ thuật chụp mạch qua da bằng việc đưa một ống dẫn vào động mạch, sau đó tiến hành khảo sát ở cả hai tâm thất Tuy nhiên kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc được thực hiện lần đầu bởi 22 Ross và Cope, 1959 Nhưng chỉ được công bố lần đầu vào năm 1959 bởi Mason Sones Kỹ thuật được chụp ngược dòng từ động mạch cánh tay và kỹ thuật không ngừng cải tiến và đã là một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất trong chuyên ngành tim mạch Kỹ thuật đã mở ra một kỷ nguyên mới trong khảo sát mạch máu cũng như chẩn đoán các tổn thương động mạch vành thông qua hình ảnh [12], [38], [39]

Đặc biệt đến nay kỹ thuật này vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng’’ trong khảo sát bệnh lý cũng như giải phẫu động mạch Tuy nhiên khả năng nhận định các nhánh mạch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố Khả năng làm hiện hình các nhánh mạch trên kỹ thuật chụp mạch vành qua da phụ thuộc trực tiếp vào quá trình bơm thuốc cản quang vào trong lòng mạch, cũng như sự phối kết hợp giữa thời điểm tiêm thuốc với thời điểm chụp Do các nhánh động mạch vành có sự phân bố ở các mặt phẳng khác nhau nên để thể hiện rõ nét từng nhánh động mạch, đồng thời hạn chế tối đa quá trình che khuất của các nhánh mạch khác thì mỗi động mạch vành phải được xoay và quan sát ở các góc độ khác nhau Từ các hướng chụp cơ bản trên, các nhà can thiệp mạch có thể thay đổi vị trí bóng tăng sáng sao cho trục dọc qua bóng tăng sáng hợp với trục đứng qua người bệnh tạo nên các góc quan sát thích hợp nhất đối với từng đoạn, từng nhánh mạch vành trên mỗi bệnh nhân cụ thể Đối với mỗi góc quay bóng tăng sáng thì khả năng quan sát các đoạn, các nhánh là khác nhau Sự điều chỉnh này đã hạn chế được sự chồng lấn của các nhánh mạch, cũng như giảm thiểu được các hình ảnh nhiễu [12], [38], [39]

Chụp động mạch vành là thủ thuật cơ bản và sử dụng rất rộng rãi với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp,

tắc, lóc tách, huyết khối, [12]

Chụp động mạch vành là thủ thuật cơ bản và được sử dụng rất rộng rãi trong các quy trình can thiệp về tim mạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong

lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối…[12], [38], [39]

Bảng 1.1 Chỉ định chụp động mạch vành qua da [8]

1 Đau thắt ngực ổn định: chụp động mạch vành nhằm xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệu chứng

2 Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành

3 Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành

4 Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

5 Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác,…)

Đánh giá tổn thương động mạch vành: vị trí tổn thương (hẹp); số lượng nhánh bị hẹp; mức độ hẹp đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ <50 %, vừa 50-70%, nhiều >70 %, tắc hoàn toàn), gọi là hẹp có ý nghĩa khi hẹp ≥50% đường kính động mạch vành; tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối; dòng chảy phía sau; tuần hoàn bàng hệ; tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX…; các đánh giá khác: cầu cơ động mạch vành, … [10], [12], [38], [39]

1.3 THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc-HS VÀ FRAMINGHAM

1.3.1 Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS

Thang điểm CHADS2 được công bố năm 2006, thang điểm này được sử dụng để đánh giá nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim Ở bệnh nhân có số điểm cao thì nguy cơ đột quỵ tăng cao Thang điểm dùng để tầm soát nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân bằng cách sử dụng kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu để dự phòng [11], [15]

Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ dành cho bệnh nhân rung

nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHADS2 (CHADS2 score) thường

được dùng nhất vì có giá trị đã được kiểm chứng Trong 5 chữ cái C, H, A, D

và S, chữ C là viết tắt của Congestive heart failure (bệnh nhân có suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H là viết tắt của Hypertension (tăng huyết áp), A là viết tắt của Age (tuổi cao > 75), D là viết tắt của Diabetes (đái tháo đường) và S là viết tắt của Stroke (tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não

thoáng qua) Số 2 ở sau chữ S (S2) nhằm nhấn mạnh là yếu tố nguy cơ này có tầm quan trọng gấp đôi các yếu tố còn lại Cách tính điểm dựa vào thang điểm CHADS2 như sau: ứng với từng thành phần C, H, A hoặc D là 1 điểm, còn ứng với S2 là 2 điểm Phân tầng nguy cơ dựa vào thang điểm CHA2DS2 được lấy làm cơ sở cho chỉ định điều trị chống đông dài hạn: Nếu bệnh nhân có điểm là

0 thì không cần điều trị chống đông, còn nếu bệnh nhân có tổng số điểm ≥ 2 thì

có chỉ định dùng thuốc chống đông dài hạn Điểm bằng 1 là một "vùng xám": Trong trường hợp này các tác giả không thống nhất với nhau về hướng xử trí, một số đề nghị dùng thuốc chống đông, một số khác thì đề nghị dùng aspirin liều thấp [15], [18], [31], [34], [44]

Hướng dẫn 2010 đưa ra một thang điểm mới là thang điểm VASc, theo đó việc phân tầng nguy cơ cũng như chỉ định điều trị chống đông cho những trường hợp trong "vùng xám" được nêu lên một cách chi tiết hơn

CHA2DS2-Trong thang điểm này có 2 yếu tố nguy cơ chính (major risk factor) là A2 và

S2 A2 (Age ≥ 75) là tuổi ≥ 75 và S2 (Stroke / TIA / Systemic embolism) là tiền

sử đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch hệ thống Ứng với mỗi yếu tố nguy cơ chính là 2 điểm Có 6 yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt

lâm sàng (clinically relevant risk factor) là: C (Congestive heart failure / LV

systolic dysfunction - suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H

(Hypertension - tăng huyết áp), D (Diabetes - đái tháo đường), V (Vascular

disease - bệnh mạch máu, gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại

vi hoặc sự hiện diện mảng xơ vữa phức tạp trong động mạch chủ), A (Age - tuổi 65-74) và Sc (Sex category - giới nữ) Ứng với mỗi yếu tố nguy cơ quan

trọng về mặt lâm sàng là 1 điểm [31], [34], [44]

Thang điểm CHADS2-VASc hiện tại được dùng để thay thế thang điểm

cũ trước đó, giúp tầm soát sớm hơn ở những đối tượng nguy cơ thấp Trước đây thang điểm CHA2DS2, CHA2DS2-VASc dùng để đánh giá dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim Thang điểm CHA2DS2-VASc bao gồm: suy tim (C - cardiac failure), tăng huyết áp (H - hypertesion), tuổi (A - Age), đái tháo đường týp 2 (D – diaebetes melltius), đột quỵ (S- stroke), bệnh lý mạch máu (V – vascular disease), giới (Sc- sex category) Cả hai thang điểm CHA2DS2 và thang điểm CHA2DS2-VASc có các thành tố đánh giá liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch Chính vì vậy những thang điểm này có thể dùng để đánh giá tiên lượng tổn thương BMV Thang điểm này

có nét tương đồng với các thang điểm đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và được dùng dễ dàng ở các tiếp cận ban đầu Ngoài các thành tố trên thì thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, còn có thêm HS trong đó H là tăng lipid máu (hyperlipidemia), S là hút thuốc lá (Smoking) Các thành tố này được thêm vào

để đánh giá chính xác hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch Chính vì vậy thang điểm này được dùng như một công cụ để đánh giá nguy cơ tổn thương ở bệnh nhân chưa chụp động mạch vành [15], [31], [44]

Bảng 1.2 Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS [15]

1.3.2 Thang điểm FRAMINGHAM

BMV được biết đến là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Nguyên nhân chính là do sự phát triển của mảng xơ vữa theo thời gian gây nên các tiến triển nặng của bệnh Trong đó các đặc điểm về: tuổi, giới, hút thuốc lá, tăng lipid máu và đái tháo đường là những yếu tố chính gây nên sự tiến triển của bệnh Hầu hết bệnh nhân BMV có hơn 1 yếu tố nguy cơ tổn thương mạch vành và kết hợp với các yếu tố khác làm gia tăng BMV Mục tiêu chính là phát hiện sớm và ngăn ngừa là chiến lược chính để điều trị BMV Các bác sĩ lâm sàng đòi hỏi phải có công cụ đơn giản để dễ dàng phân loại, phát hiện và đánh giá các yếu tố nguy cơ [17]

Nguy cơ BMV trong 10 năm, theo thang điểm FRAMINGHAM ở toàn

bộ nhóm nghiên cứu là 6,17 ± 6,06% và tăng theo tuổi có ý nghĩa thống kê (p

< 0,001) Nguy cơ cao nhất ở độ tuổi 70-79 Điều này chứng tỏ tuổi là một yếu

tố nguy cơ của BMV và là một một yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được bằng can thiệp y học Đây là 1 một yếu tố nguy cơ có giá trị trong dự báo và

tiên lượng BMV So sánh với kết quả nghiên cứu trong bài “Nguy cơ bệnh tim không thay đổi trong 10 năm tới” các nhà nghiên cứu đã so sánh dữ liệu của

8726 người tham gia khảo sát) thấy: Nguy cơ BMV 10 năm < 10% là 76,4% Nguy cơ BMV 10 năm 10-20% là 11,0% Nguy cơ BMV 10 năm > 20% là 13,0% Theo ATP III thì: Nguy cơ BMV 10 năm < 10% là 56,3% Nguy cơ BMV 10 năm 10-20% là 34,1% Nguy cơ BMV 10 năm > 20% là 9,5% [11], [17], [19], [20]

Cho đến hiện nay có rất nhiều thang điểm để đánh giá nguy cơ BMV ở bệnh nhân như: thang điểm FAMINGHAM (FRS - FRAMINGHAM risk score), thang điểm SCORE (systematic coronary risk evaluation - SCORE), thang điểm Reynolds, thang điểm QRESEARCH (QUESEARCH cardiovascular risk - QRISK), và thang điểm ASIGN – (the assessing cardiovascular risk to Scottish Intercollegiate Guidelines Network to assign preventative treatment - ASSIG) score) [11], [17], [19], [20]

Trong đó thang điểm FRAMINGHAM là thang điểm được sử dụng thường xuyên để dánh giá nguy cơ BMV trong 10 năm Thang điểm FRAMINGHAM được tính riêng cho nam giới và nữ giới, các thông số trong thang điểm bao gồm: tuổi, tình trạng hút thuốc, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và nồng độ HDL Được phân thành 3 nhóm: nhóm nguy cơ thấp (<10%), nhóm nguy cơ trung bình (10-20%), nhóm nguy cơ cao (>20%) Sau khi tính tổng điểm ta dễ dàng quy ra phần trăm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trong vòng 10 năm tới cho người bệnh Tuy nhiên thang điểm FRAMINGHAM vẫn còn một số hạn chế nhất định như: không đánh giá nguy cơ được ở những người > 74 tuổi, mặc dù nguy cơ BMV rất cao ở nhóm đối tượng này FRAMINGHAM đánh giá vượt khả năng mắc bệnh ở nhóm nguy cơ thấp và rất thấp [11], [17], [19], [20]

1.3.3 Mối liên quan giữa các thành tố trong thang điểm

CHA2DS2-VASc-HS, FRAMINGHAM và tổn thương động mạch vành

1.3.3.1 Rối loạn lipid máu

Rối loạn chuyển hoá lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất Rối loạn chuyển hóa lipid đã từ lâu được biết đến như là một yếu tố nguy

cơ của BMV, xơ vữa động mạch xuất hiện là do sự xâm nhập, biến đổi của các lipoprotein gây xơ vữa trong lớp nội mạc như: LDL, VLDL, IDL (intermediuate density liporotein cholesterol), tuy nhiên mức độ xơ vữa cũng một phần phụ thuộc vào kích thước của chúng Một khi nội mạc mạch máu bị tổn thương, các chất béo (cholesterol), tiểu cầu máu, chất thải tế bào, calci… được thâm nhập vào thành mạch Và chính các chất này lại kích thích tế bào thành mạch tiết ra các chất khác dẫn tới sự hấp dẫn và lắng đọng ngày một nhiều mảng xơ vữa động mạch Ở nghiên cứu INTER thì cho thấy những bệnh nhân có rối loạn lipid máu có nguy hẹp động mạch vành lên đến 45%, còn đối

với nghiên cứu NHANES là 35% [7], [25], [28]

tăng tình trạng calci hóa BMV mà còn có liên quan trực tiếp với sự xuất hiện của biến cố mạch vành Trong nghiên cứu MACE cho thấy nguy cơ mắc bệnh

hẹp động mạch vành ở nhân tăng huyết áp chiếm đến 1,9 (p=0,06) [42], [44] 1.3.3.3 Đái tháo đường

Tăng glucose máu dẫn tới các tổn thương mạn tính ở hệ thống mạch máu Chính vì vậy mục tiêu về glucose máu luôn được đặt ra với tất cả các bệnh nhân trong quá trình quản lý đái tháo đường Glucose máu cần được kiểm soát thật tốt tại tất cả các thời điểm trong ngày, bao gồm: lúc đói, trước ăn, sau ăn và trước khi đi ngủ Việc kiểm soát này được phản ảnh trung thực trong chỉ số HbAlc Trong nghiên cứu của tác giả Masayuki Hosoi ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh hẹp động mạch vành lên đến 75% [21], [42]

1.3.3.4 Hút thuốc lá

Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy tim mạch, ngừng hút thuốc là làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch Bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như những người không hút thuốc lá bao giờ Trong nghiên cứu INTER -HEART,

tỷ lệ BMV ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng 3 lần ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ không hút thuốc lá Trên BMV, hút thuốc là làm tăng

co thắt thành mạch và giảm quá trình giãn mạch phụ thuộc vào nội mạc Hút thuốc còn làm tăng mức độ calci hóa tại BMV Người ta cho rằng hút thuốc lá

có thể làm tăng khả năng tạo huyết khối của mảng xơ vữa Thuốc lá còn được cho là có liên quan tới tình trạng tăng kết tập tiểu cầu Tác hại của thuốc lá trên tim mạch nói chung và trên mạch vành nói riêng đã được khẳng định qua rất nhiều nghiên cứu [42]

1.3.4 Giá trị của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, FRAMINGHAM trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành

Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS khi đánh giá ở những bệnh nhân BMV cho thấy có điểm tương quan đáng kể với số lượng mạch vành bị tổn thương với thang điểm gensini Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS được tìm thấy giá trị dự đoán mức độ nghiêm trọng BMV ở điểm cắt >2 BMV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Sự phát triển của mảng xơ vữa thường diễn biến thầm lặng và không có dấu hiệu cảnh báo sớm trên lâm sàng Đặc điểm về: tuổi, giới, tăng huyết áp, hút thuốc lá, và đái tháo đường týp 2 là các yếu tố rủi ro đối với BMV có thể điều chỉnh được bằng cách thay đổi lối sống Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch này là điều hết sức cần thiết trong việc điều trị và giảm ghánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân Hầu hết ở những người có hơn 1 yếu tố nguy cơ, thì sẽ làm tăng yếu tố nguy cơ tổn thương mạch vành Để thuận tiện trong lâm sàng thì thang điểm FRAMINGHAM hiện nay được sử dụng như công cụ để đánh giá tiên lượng nguy cơ tim mạch Đặc biệt còn dùng để phân tầng nguy cơ tổn thương động mạch vành [2], [13], [15],

Đánh giá nguy cơ BMV là bước đầu tiên trong xử trí RLLM Thái độ và mức độ xử trí RLLM tùy thuộc nhiều vào nguy cơ BMV của từng cá thể được đánh giá Hầu hết những hướng dẫn thực hành điều trị RLLM đều theo phân tầng nguy cơ dựa trên thang điểm SCORE hay FRAMINGHAM Thang điểm FRAMINGHAM có dân số nghiên cứu ở vùng đông bắc Mỹ, còn thang điểm SCORE bắt nguồn từ dân số châu Âu Thang điểm FRAMINGHAM đánh giá nguy cơ BMV trong mười năm (không bao gồm tất cả các biến chứng của xơ vữa mạch máu như đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, khập khiễng cách hồi,

và suy tim ) Trong khi đó, thang điểm SCORE đánh giá nguy cơ tử vong do biến cố xơ vữa mạch máu trong mười năm và ước lượng nguy cơ toàn bộ (tử vong và không tử vong) các biến cố nặng BMV Nguy cơ toàn bộ biến cố nặng BMV được ước lượng bằng 3 lần nguy cơ tử vong do BMV Do đó, thang điểm

FRAMINGHAM cho thấy được mức độ trầm trọng của BMV nhiều hơn thang điểm SCORE [17], [19]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, hiện có rất ít nghiên cứu liên quan Ở nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Quý trong nghiên cứu đánh giá tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn, khi khảo sát mối tương quan giữa tổn thương động mạch vành và thang điểm FRAMINGHAM cho thấy kết quả: Tổn thương mạch vành và thang điểm FRAMINGHAM có mới tương quan với nhau (r = 0,504, p =0,0001) [5]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Các nghiên cứu ngoài nước, theo nhóm tác giả Dr Ranjan Modi và cộng

sự thực hiện khi đánh giá tổn thương động mạch vành bằng thang điểm CHA2DS2-VASc-HS, kết quả cho thấy giá trị CHA2DS2-VASc-HS ở bệnh nhân không có tổn thương mạch vành là 2,75 ± 1,05 (p <0,001), tổn thương 1 mạch máu là 2,91 ± 1,41 (p <0,001), tổn thương 1 mạch máu là 3,89 ± 1,67 (p< 0,001), tổn thương 1 mạch máu là 4,55 ± 1,92 (p <0,001) [18]

Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Musfata Cetin và cộng sự khi nghiên cứu trên 329 bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn, cho thấy giá trị thang điểm CHA2DS2-VASc-HS ở nhóm không có tổn thương động vành là 2,31±1,01; nhóm có tổn thương 3 nhánh động mạch vành là 4,03±1,04 (p<0,001) Kết quả giá trị của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành là 3 với độ nhạy 82,5%, độ đặc hiệu 57,5% (AUC = 0,763; 95%Cl: 0,718 – 0,803; p = 0,0225) [34]

Trong nghiên cứu của tác giả Nishimura, khi nghiên cứu đánh giá trên thang điểm FRAMINGHAM, thì kết quả cho thấy giá trị thang điểm FRAMINGHAM trong dự đoán có hay không có bệnh động vành với độ nhạy tương đương (AUC =0,819 và 0,811, p =0,881) [53]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính điều trị tại Khoa Tim mạch can thiệp – Thần kinh, Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ từ 2/2019-5/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

(1) Bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính khi có trong các tiêu chuẩn sau [24]:

- Biểu hiện lâm sàng đau thắt ngực ổn định

- Điện tâm đồ biến đổi đoạn ST-T chênh xuống ≥ 0,5 mm ở hai chuyển đạo trước tim liên tiếp, hoặc sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40 miligiây)

- Và/hoặc điện tâm đồ gắng sức dương tính

- Và/hoặc siêu âm tim khi nghỉ biểu hiện giảm động theo phân khu mạch vành

- Và/hoặc có tổn thương ghi nhận trên chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

(2) Bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành qua da theo hướng dẫn của Bộ Y tế

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử can thiệp động mạch vành, mổ bắc cầu chủ-vành

- Bệnh nhân ghi nhận tiền sử hội chứng vành cấp

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa tim mạch can thiệp – Thần kinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Thời gian: từ tháng 2/2019 đến tháng 4/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

p2 = 0,73 là độ nhạy để dự đoán tổn thương động mạch vành của thang điểm Framingham trong nghiên cứu tác giả Yeh JS [27]

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Giá trị trung bình của tuổi, chỉ số khối cơ thể, huyết áp tâm thu và huyết

áp tâm trương, và phân suất tống máu thất trái của bệnh nhân

BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) / [chiều cao(m)]2

Bệnh nhân được xác định là béo phì khi BMI ≥ 23 kg/m2 [23]

Tỷ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành qua chụp động mạch vành (có hoặc không?) Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với

động mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi là hẹp động mạch vành khi

mức hẹp >50% Đánh giá mức độ hẹp bằng phần mềm như sau:

Khẩu kính đoạn bình thường trước đó

Số trường hợp bệnh nhân có hẹp động mạch vành qua chụp động mạch vành: thân chung động mạch vành trái, nhánh liên thất trước, nhánh động mạch

Thang điểm Framingham được tính như sau:

Bảng 2.1 Điểm FRAMINGHAM cho nữ giới [17]

Điểm Tuổi

HDL-cholesterol

Cholesterol toàn phần

HATT không điều trị

HATT

có điều trị

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Bảng 2.2 Điểm FRAMINGHAM cho nam giới [17]

Điểm Tuổi

HDL-cholesterol

Cholesterol toàn phần

HATT không điều trị

HATT

có điều trị

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Tình trạng lipid máu: phân chia mức HDL-cholesterol và Cholesterol

toàn phần theo thang điểm Framingham (bảng 2.1 và 2.2)

Rối loạn lipid máu: khi có ít nhất 1 trong bất thường 4 thành phần sau (theo ATP III): cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol holesterol, triglyceride [19], [20]

Bảng 2.3 Giá trị bình thường và bất thường lipid máu [20]

Bình thường Bất thường

Cholesterol toàn phần < 4,5 mmol/L ≥ 4,5 mmol/L

LDL-cholesterol < 2,5 mmol/L ≥ 2,5 mmol/L

Non HDL-cholesterol < 3,3 mmol/L ≥ 3,3 mmol/L

Theo thang điểm CHA2DS2-VASc-HS nếu bệnh nhân có biểu hiện rối loạn lipid máu thì tính 1 điểm, ngược lại thì tính 0 điểm

Tăng huyết áp: Đo huyết áp theo hướng dẫn trên của WHO/ISH [11]

Bệnh nhân đã được chẩn đoán THA, đang uống thuốc chống THA, hoặc huyết

áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg trong 2 lần đo

Theo CHA2DS2-VASc-HS nếu có 1 điểm, ngược lại tính 0 điểm Thang điểm Framingham được tính theo bảng 2.1 và 2.2

Hút thuốc lá: bệnh nhân được xem là hút thuốc lá khi có hút ≥5 điếu

mỗi ngày từ 1 tháng trở lên hay ngưng hút thuốc lá <12 tháng Bệnh nhân không hút thuốc lá khi không hút hay ngưng hút >12 tháng Trong thang điểm CHA2DS2-VASc-HS nếu bệnh nhân thỏa điều kiện hút thuốc lá thì tính 1 điểm [19], [20] Thang điểm Framingham được tính theo bảng 2.1 và 2.2

Đái tháo đường: Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA 2018 dựa

và một trong bốn tiêu chuẩn sau [18]:

+ Tiêu chuẩn: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm này nên được làm ở phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn

+ Tiêu chuẩn: Glucose máu lúc đói (FPG) ≥ 126mg/dl (7 mmol/l) Đường huyết lúc đói đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

+ Tiêu chuẩn: Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu hoặc có tình trạng tăng glucose máu trầm trọng, với xét nghiệm glucose máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Các xét nghiệm cần làm lại lần thứ 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng tăng glucose máu Bệnh nhân có ĐTĐ được tính 1 điểm

Suy tim: bệnh nhân có tiền sử hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo

tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu 2012 [25]

+ Suy tim tâm thu: đủ 3 tiêu chuẩn bao gồm triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, giảm phân suất tống máu

+ Suy tim tâm trương: có đủ 4 tiêu chuẩn có triệu chứng cơ năng/ hoặc thực thể của suy tim, phân xuất tống máu bảo tồn ≥ 50%, tăng Natriuretic

Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml) và bằng chứng cứ biến đổi cấu trúc cơ tim và hoặc rối loạn chức năng tâm trương

Đột quỵ: bệnh nhân được chẩn đoán khi có các thiếu sót chức năng thần

kinh yếu, nặng hoặc vụng về 1 một bên, các triệu chứng cảm giác một bên, mất ngôn ngữ, nói khó, giảm hoặc mất thị lực một mắt, nhìn đôi Xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não [19], [20] Nếu bệnh nhân có thì được tính 1 điểm

Bệnh mạch máu ngoại biên: chẩn đoán bệnh lý động mạch ngoại biên

dựa vào kết quả siêu âm động mạch chi dưới, kết quả hẹp động mạch chi dưới lớn hơn hoặc bằng 50% đường kính [23]

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan, giá trị dự đoán hẹp động mạch vành qua chụp mạch của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS và FRAMINGHAM

* Mối liên quan giữa hẹp động mạch vành và một số thành tố

Rối loạn lipid máu, tình trạng THA, hút thuốc lá, ĐTĐ, suy tim, đột quỵ

não và bệnh mạch máu ngoại biên

* Giá trị dự đoán hẹp động mạch vành qua chụp mạch của thang điểm CHA2DS2-VASc-HS và FRAMINGHAM

- Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS

Dựa vào các yếu tố suy tim, THA, tuổi, ĐTĐ, đột quỵ, bệnh lý mạch máu, giới tính, rối lipid máu tính điểm CHA2DS2-VASc-HS

Bảng 2.4 Thang điểm CHA2DS2-VASc-HS [18]

- Thang điểm FRAMINGHAM

Dựa vào các yếu tố: tuổi, mức HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, trị số huyết áp tâm thu để tính nguy cơ BMV trong 10 năm tới (11) Từ đó, đánh giá mức độ nguy cơ như sau [8],[14]:

+ Nhóm 1: nhóm nguy cơ thấp (< 10 %)

+ Nhóm 2: nhóm nguy cơ trung bình (10 – 20 %)

+ Nhóm 3: nhóm nguy cơ cao (> 20 %)

Một số nội dung nghiên cứu:

- Phân bố đặc điểm thang điểm FRAMINGHAM, CHA2DS2-VASc-HS liên quan với hẹp động mạch vành

- Trung bình các thang điểm FRAMINGHAM, CHA2DS2-VASc-HS tương ứng với số nhánh mạch vành hẹp

- Phân tích hồi quy tương quan giữa các thành tố trong thang điểm VASc-HS, FRAMINGHAM với hẹp động mạch vành

CHA2DS2 Biểu đồ ROC của thang điểm CHA2DS2CHA2DS2 VAScCHA2DS2 HS, FRAMINGHAM trong

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm thư giãn, thoải mái, không nói chuyện, nghỉ 5 phút, không uống cà phê, hút thuốc, tập thể dục ít nhất 30 phút trước khi đo huyết áp, không sử dụng các thuốc kích thích giao cảm

Kỹ thuật đo:

- Cánh tay để ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo

- Kích thước túi hơi phải đủ tiêu chuẩn (phải bao trọn chu vi cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân) đặt ngang mức tim Bờ dưới của băng quấn cách trên nếp gấp khuỷu 2-3 cm

- Ống nghe đặt trực tiếp lên động mạch cánh tay, không tiếp xúc gần hay đặt dưới túi hơi