Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh đường âm đạo tại bệnh viện đa khoa v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN MỸ DUNG NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN MỸ DUNG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT

QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU SINH Ở SẢN PHỤ SINH ĐƯỜNG

ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VĨNH LONG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN MỸ DUNG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT

QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU SINH Ở SẢN PHỤ SINH ĐƯỜNG

ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA VĨNH LONG

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: 8720105.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS HỒ THỊ THU HẰNG BS.CKII LƯU THỊ THANH ĐÀO

CẦN THƠ – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, do tôi thực hiện Các số liệu và kết quả thu được tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được từng công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Vĩnh Long, năm 2020 Tác giả luận văn

Trần Mỹ Dung

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu và

chân tình của rất nhiều Quý Thầy Cô và Quý đồng nghiệp tại Trường Đại học

y dược Cần Thơ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long

Tôi xin chân thành cám ơn

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Ban Lãnh đạo Khoa Sản

và các anh chị đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long, đã tạo điều

kiện thuận cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bs.CKII: Lưu Thị Thanh Đào và TS.BS: Hồ Thị Thu Hằng đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô và các Anh Chị đồng nghiệp đã đóng

góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luận văn

Vĩnh Long, năm 2020

Trần Mỹ Dung

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục hình, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Đặc điểm giải phẫu tử cung và những rối loạn trong giai đoạn III chuyển dạ 3

1.2.Tỷ lệ và nguyên nhân chảy máu sau sinh………4

1.3.Lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu sau sinh 9

1.4.Điều trị chảy máu sau sinh 12

1.5.Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu sau sinh 18

1.6.Tình hình nguyên cứu chảy máu sau sinh đường âm đạo trong và ngoài nước 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGUYÊN CỨU 23

2.1.Đối tượng 23

2.2.Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1.Đặc điểm chung của sản phụ sinh đường âm đạo 37

3.2.Tỷ lệ chảy máu sau sinh và tỷ lệ theo nguyên nhân của đối tượng nghiên cứu 39 3.3.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau sinh 40 3.4.Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị chảy máu sau sinh………….50 Chương 4 BÀN LUẬN 55 4.1.Đặc điểm chung của sản phụ sinh đường âm đạo 55 4.2 Tỷ lệ chảy máu sau sinh và tỷ lệ theo nguyên nhân của đối tượng nghiên cứu 56 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau sinh .62 4.4.Yếu tố liên quan kết quả điều trị nội khoa thất bại chảy máu sau sinh 73 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ÂĐ CTC Âm đạo cổ tử cung

BVĐKVL Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long

HATTrTB

Huyết áp tâm trương Huyết áp tâm trương trung bình KSTC Kiểm soát tử cung

TMC

TBL

Tĩnh mạch chậm Team - Based Learning TSM

TTĐSD

Tầng sinh môn Tổn thương đường sinh dục WHO World Health Organizatin (Tổ chức Y Tế Thế

Giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3 2 Tỷ lệ chảy máu sau sinh theo mức độ mất máu 38

Bảng 3 3 Tỷ lệ chảy máu sau sinh theo nguyên nhân 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ chảy máu sau sinh theo tổn thương đường sinh dục……… 39

Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm chung chảy máu sau sinh……… 40

Bảng 3 6 Phân bố theo số lần sinh………40

Bảng 3 7 Tuổi thai của sản phụ chảy máu sau sinh……… 41

Bảng 3 8 Cân nặng trẻ sơ sinh sau sinh 41

Bảng 3.9 Phương pháp sinh của sản phụ chảy máu sau sinh……….42

Bảng 3.10 Phân bố theo số thai……… 42

Bảng 3 11 Phân bố theo chuyển dạ giai đoạn III kéo dài 44

Bảng 3 12 Phân bố theo lượng mất máu sau sinh 45

Bảng 3 13 Thời điểm phát hiện chảy máu sau sinh 45

Bảng 3 14 Huyết đồ của sản phụ chảy máu sau chảy máu 46

Bảng 3 15 Kết quả điều trị theo nguyên nhân chảy máu sau sinh 47

Bảng 3 16 Các phương pháp xử trí chảy máu sau sinh 48

Bảng 3 17 Phân bố theo số đơn vị máu được truyền 49

Bảng 3 18 Phân bố theo thời gian xử trí………49

Bảng 3 19 Liên quan giữa kết quả điều trị với tuổi, số lần sinh 50

Bảng 3 20 Liên quan giữa kết quả điều trị với đặc điểm thai kỳ hiện tại 51

Bảng 3.21 Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp sinh……… 52

Bảng 3.22 Phân bố kết quả điều trị theo mức độ mất máu……… 53

Bảng 3.23 Phân bố kết quả điều trị theo thời điểm phát hiện……… 53

Bảng 3.24 Phân bố kết quả điều trị theo đờ tử cung……… 53

Bảng 3.25 Phân bố kết quả điều trị theo số đơn vị máu truyền………… 54 Bảng 3.26 Phân bố kết quả điều trị theo thời gian xử trí……… 54 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ chảy máu sau sinh ……… 58 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ chảy máu sau sinh do đờ tử cung 61

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi sản phụ 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo trình độ học vấn 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ chảy máu sau sinh tại khoa sản 38

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo mạch sản phụ trước và sau chảy máu……….42

Biểu đồ 3.5 Huyết áp tâm thu sản phụ trước và sau chảy máu……… 43

Biểu đồ 3.6 Huyết áp tâm trương sản phụ trước và sau chảy máu………… 44

Biểu đồ 3.7 Phân bố theo rối loạn đông máu……… 45

Biểu đồ 3.8 Phân bố theo kết quả điều trị……… 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1Các lớp cơ tử cung……….3

Hình 2.1Túi đo máu sử dụng trong nghiên cứu 30

Hình 2.2 Công cụ đánh giá lượng máu mất 31

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau sinh là một trong năm tai biến sản khoa, luôn có nguy cơ gặp trong cuộc chuyển dạ sinh Đây là một tai biến nguy hiểm có thể xảy ra ở bất kỳ thai phụ nào, kể cả thai phụ có nguy cơ thấp cũng như thai phụ có nguy

cơ cao Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), chảy máu sau sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên khắp thế giới, có tới 1/3 các trường hợp tử vong mẹ ở các nước Châu Phi và Châu Á [63] Phần lớn tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu sau sinh xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình [41],[52] Tuy nhiên, một số quốc gia đang phát triển cũng đang đối mặt với sự gia tăng của tỷ lệ chảy máu sau sinh Tỷ lệ chảy máu sau sinh chung ở Canada là 4,8%

và ở Pháp là 4,5% Tỷ lệ chảy máu sau sinh ở Mỹ cũng tăng từ 2,1% năm

1999, năm 2006 là 2,9% [32]

Tại Việt Nam, tỷ lệ chảy máu sau sinh vẫn còn ở mức cao và đây là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong mẹ Chảy máu sau sinh chiếm tới 67,4% các tai biến sản khoa, trong đó nguyên nhân là do chảy máu sau sinh với tỷ lệ là 66,8% trong số tử vong mẹ Theo niên giám thống kê y tế 2016 của Bộ Y tế thì tử vong mẹ do năm tai biến sản khoa chung toàn quốc ước tính là 57/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó tử vong mẹ do chảy máu sau sinh chiếm tỷ lệ 75,4% tử vong mẹ Tỷ lệ mắc chảy máu sau sinh là 6,582/100.000 sản phụ sinh (chiếm 6,5%), tử vong mẹ do chảy máu sau sinh

là 43/100 000 sản phụ [12].Chảy máu sau sinh có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ sinh thường cũng như mổ lấy thai Chảy máu sau sinh thường xảy

ra bất ngờ, do vậy cần phải có biện pháp dự phòng và xử trí tích cực Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau sinh:Đờ tử cung, rối loạn thời kỳ sổ nhau, chấn thương đường sinh dục, rối loạn đông máu Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm và xử trí đúng kịp thời sẽ góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ [58], Ngày nay, nhờ các tiến bộ của hồi sức cấp cứu và áp dụng phương pháp

xử lý tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ đề phòng nguy cơ đờ tử cung đã góp phần quan trọng vào việc giảm tỷ lệ và sự trầm trọng của tai biến này Hơn nữa, Tổ chức Y tế thế giới và rất nhiều nghiên cứu đã đưa ra các hướng dẫn về dự phòng cũng như các biện pháp điều trị chảy máu sau sinh với những nỗ lực không ngừng để làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu sau sinh[63]

Chảy máu sau sinh là một trong năm biến chứng nguy hiểm nhất của tai biến sản khoa ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của sản phụ Chảy máu sau sinh vẫn luôn là một đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y học phát triển

Năm 2018, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long cũng đã được nâng cấp về

cơ sở vật chất, đội ngũ y bác sĩ được đào tạo từ tuyến trên và Khoa Sản là khoa vệ tinh của Bệnh viện Từ Dũ , chúng tôi muốn tìm hiểu thực trạng về chảy máu sau sinh nhằm cải thiện tỷ lệ, đưa ra các biện pháp cụ thể, dự phòng

và nâng cao hơn nữa kết quả điều trị chảy máu sau sinh tại bệnh viện Xuất

phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu sau sinh ở sản phụ sinh đường âm đạo tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ chảy máu sau sinh và tỷ lệ các nguyên nhân chảy máu sau sinh đường âm đạo tại Khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2019-2020

2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chảy máu sau sinh tại Khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2019-2020

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu sau sinh ở các sản phụ sinh đường âm đạo tại Khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2019-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu tử cung và những rối loạn trong giai đoạn III chuyển dạ

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Tử cung là một khối cơ rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm 03 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc Lớp

cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau sinh: ở phần thân tử cung Cơ tử cung gồm 03 lớp:

- Lớp ngoài là cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéovà trong là lớp cơ vòng

- Lớp cơ đan chéo: ở giữa, là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung Sau khi nhau bong lớp cơ này co lại chèn ép vào các mạch máu vùng nhau bám làm cầm máu gọi là cầm máu sinh lý Khi trương lực cơ

tử cung giảm hoặc mất (đờ tử cung): đa thai, đa ối,thai to, chuyển dạ nhanh hay kéo dài [11], các mạch máu không bị chèn ép gây ra CMSS Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan mà chỉ có lớp cơ vòng và cơ dọc nên nhau tiền đạo cũng là nguyên nhân hay gặp gây ra CMSS[2],[4]

1.1.2 Những rối loạn trong giai đoạn III chuyển dạ:

CMSS sẽ xảy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ nhau

- Thì nhau bong: Nhau sẽ không bong hoàn toàn nếu cơn co tử cung yếu hoặc mất cơn co tử cung Nếu tử cung có sẹo mổ cũ, viêm nội mạc tử cung, u

xơ tử cung hay tử cung dị dạng có thể làm nhau bám chặt hoặc cài răng lược

- Thì sổ nhau: Cơn co tử cung yếu hoặc do cơn co tử cung quá mạnh gây co thắt quá chặt làm nhau bị kẹt lại trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được

- Thì cầm máu: Do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặt các mạch máu hoặc do rối loạn đông chảy máu gây nên chảy máu sau sinh Tử cung co hồi không tốt có thể do sót nhau hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ [5]

1.2 Tỷ lệ và nguyên nhân chảy máu sau sinh

1.2.1 Đờ tử cung sau sinh

Đờ tử cung có thể xảy ra sau sinh thường, sinh thủ thuật và sinh mổ Cơ

tử cung giảm trương lực sau sinh nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học gọi là đờ tử cung có hồi phục Khi cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào gọi là đờ tử cung không hồi phục [7],[11]

Đây được xem là nguyên nhân hàng đầu gây ra chảy máu sau sinh Đờ tử cung có thể chiếm đến trên 70% các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh [65] Theo nghiên cứu của La Thị Hồng Phong và cộng sự, đờ tử cung là nguyên nhân chính gây ra CMSS tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Yên với 83% [24], và tỷ lệ này ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 36,5% [13], ở Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk là 93.1% [23]

Theo kết quả nghiên cứu của Pomsak Satapomíeera và cộng sự, đờ tử cung chiếm tỷ lệ 42,6% trên tổng số các trường hợp chảy máu sau sinh tại một bệnh viện tại Thái Lan [48]

Tiêu chuẩn xác định đờ tử cung:

- Chảy máu âm đạo sau sổ nhau, máu chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.Toàn trạng có thể có choáng tùy theo lượng máu mất

- Tử cung giãn to, mật độ mềm, tử cung cao trên rốn, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn

- Mật độ tử cung nhão [9]

1.2.2 Do chấn thương đường sinh dục

Chấn thương đường sinh dục có thể là rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục Rách đường sinh dục trong khi sinh có thể gây chảy máu rất nặng Biến chứng này hay gặp trong những trường hợp sinh khó, can thiệp thủ thuật hoặc lấy thai bằng dụng

cụ Tuy nhiên, cũng có thể gặp trong những trường họp sinh nhanh, sinh rơi, sinh thai nhỏ cũng dễ gây rách CTC, TSM, rách ÂĐ CTC có thể lan tới đoạn dưới tử cung được coi là vỡ tử cung [5],[9]

Triệu chứng của tổn thương đường sinh dục:

- Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục

- Khám thấy vết rách hoặc máu tụ đường sinh dục

- Khi rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm đạo, âm hộ có thể gây nên khối máu tụ (hematomas) Khối máu tụ khi không tự cầm được có thể lan rộng tới dây chằng rộng hoặc tới sau phúc mạc Dấu hiệu chảy máu do khối máu tụ dễ bị che lấp, sau vài giờ không phát hiện ra bệnh nhân đi vào choáng

do mất máu [11]

Tỷ lệ CMSS do chấn thương đường sinh dục theo Huỳnh Thị Bích Ngọc

là 22,4% [21] trong đó có 2% vỡ tử cung

Theo Ariela L và cộng sự tỷ lệ cắt tầng sinh môn của sản phụ CMSS tại Canada năm 2003 là 4,9% tăng năm 2010 là 5,8%[31]

Tiêu chuẩn phân độ rách âm đạo tầng sinh môn:

- Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo

- Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (thường

là cơ hành hang)

- Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm

- Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng[3]

Tiêu chuẩn chẩn đoán khối máu tụ đường sinh dục:

- Tử cung co hồi tốt

- Cảm giác nặng tức vùng sinh dục, có thể bí tiểu

- Khám: Thấy khối máu tụ màu tím đen vùng sinh dục[8],[11]

Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ tử cung:

- Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.Thường có dấu hiệu choáng: Mặt tái nhợt, vã mồ hổi, mạch nhanh, huyết

áp tụt và ngất đi

- Cơn co tử cung không còn.Tim thai không còn.Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl bụng chướng, nắn đau.Sờ thấy phần thai dưới da bụng (nếu vỡ tử cung dưới phúc mạc thì không có dấu hiệu này)

- Ra máu âm đạo.Khám trong: Không xác định được ngôi thai[8], [9],[11]

1.2.3 Do nhau thai

Sót nhau,màng nhau

Chảy máu là dấu hỉệu sớm của sót nhau do các xoang tĩnh mạch ở nơi nhau bám không đóng lại được Nguyên nhân có thể do tiền sử sẩy thai, nạo

hút thai nhiều lần, do sinh nhiều lần có tiền sử sót nhau, viêm niêm mạc tử cung, sinh non, sinh thai lưu Nếu nhau bị sót ít thì không gây chảy máu nhiều sau khi sổ nhau mà thường gây chảy máu muộn hơn một vài ngày sau sinh Theo WHO, sót nhau làm cho tử cung không co chặt lại được Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh nhau để phát hiện sót nhau hay có bánh nhau phụ Nếu nghi ngờ sót nhau thì biện pháp KSTC là bắt buộc [7]

Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Đình Tới thì tỷ lệ sót nhau gây CMSS là 37,3% [27], theo Suellen Miller, trong số những trường hợp CMSS muộn phải can thiệp bằng phẫu thuật thì nguyên nhân do sót nhau chiếm tới 30% [54]

Tiêu chuẩn chẩn đoán sót nhau

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau

- Tử cung có thể co hồi kém

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục,

có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều sẽ có dấu hiệu choáng [9]

Nhau bám chặt, nhau cầm tù

- Theo sinh lý bình thường, sau khi sổ thai 15-30 phút nhau sổ

- Nếu sau sổ thai 30 phút mà nhau không sổ phải tiến hành kiểm tra can thiệp lấy nhau Nhau bám chặt là trường hợp nhau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh nhau bằng tay

- Nhau cầm tù là trường hợp nhau đã bong hoàn toàn nhưng không sổ tự nhiên bị mắc kẹt trong tử cung do cơ tử cung co thắt lại Hay gặp nhau cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng, tử cung hai sừng

- Nhau bám chặt, nhau cầm tù làm kéo dài thời gian giai đoạn sổ nhau, cản trở việc co hồi tử cung nên gây CMSS [11], [62]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhau bám chặt, nhau cầm tù

- Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp

xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ không kết quả

- Làm nghiệm pháp bong nhau để phân biệt nhau bám chặt hay nhau cầm tù [7],[11]

Nhau cài răng lược

- Khi gai nhau bám vào cơ tử cung có khi xuyên sâu vào chiềụ dày lớp cơ

tử cung Nếu chỉ một phần bánh nhau bám vào lớp cơ tử cung gọi là nhau cài răng lược bán phần Ở đây phần bánh nhau không bám vào lớp cơ tử cung vẫn bong được, còn phần bám vào cơ tử cung không bong được gây chảy máu

- Lượng máu chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng co rút của lóp cơ

tử cung và mức độ nhau bong.Toàn bộ bánh nhau bám vào cơ tử cung gọi là nhau cài răng lược toàn phần, do nhau không bong vì vậy không gây chảy máu

- Nhau cài răng lược thường gặp ở những người sinh nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, mổ lấy thai[3], [8]

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhau cài răng lược

- Nhau không bong sau 30 phút sổ thai

- Chảy máu âm đạo, nếu nhau cài răng lược toàn phần thì không chảy máu.Bóc nhau bằng tay không kết quả [3]

1.2.5 Do rối loạn đông máu

Chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác) Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy tăng thời gian Quick, tăng thời gian hoạt hoá cephaline, giảm số lượng tiểu cầu, giảm Fibrinogene

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn đông chảy máu:

Máu chảy loãng không đông, chẩn đoán thường khó và muộn, phát hiện sau sinh chảy máu mà không tìm thấy nguyên nhân khác Nguyên nhân có thể

do nhau bong non, sốc nhiễm trùng, thuyên tắc ối [7], [14]

1.2.6 Các nguyên nhân khác

Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau: các động tác ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi nhau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kỳ sổ nhau gây CMSS [5]

1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu sau sinh

1.3.1.Định nghĩa chảy máu sau sinh

Chảy máu sau sinh là tình trạng chảy máu hơn 500ml từ bất cứ nơi nào cùa đường sinh dục (WHO, 1990) trong 24 giờ sau sổ thai [63]

Chảy máu sau sinh được chẩn đoán xác định là khi băng huyết với số lượng trên 500ml trong vòng 24 giờ sau khi sổ thai và có ảnh hưởng lên toàn trạng sản phụ[11]

Chảy máu sau sinh muộn được định nghĩa là chảy máu bất thường ở đường sinh dục từ sau 24h đến 6 tuần sau sinh[4]

Định nghĩa này có khó khăn là phải xác định chính xác lượng máu mất

Có khoảng 7% trường hợp sản phụ mất máu trên 1000ml và cho rằng lượng máu mất được đánh giá thường chỉ bằng một nửa lượng máu mất thực sự Một định nghĩa khác của chảy máu sau sinh là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính[59]

Người ta thấy rằng mức độ nguy hiểm của CMSS không chỉ phụ thuộc thuần túy vào lượng máu mất mà còn tùy thuộc vào thể trạng của sản phụ Khi lượng máu mất trên 1% trọng lượng cơ thể thì sẽ gây nguy hiểm cho sản phụ Một số trường hợp sản phụ bị thiếu máu, dinh dưỡng kém thì chỉ mất 200- 300ml là có thể bị choáng [3] Do đó bác sĩ sản khoa biết đánh giá khi nào phải điều trị chứ không phải chỉ đến khi mất hơn 500ml máu mới xử trí

Theo y văn đối với sinh thường đường âm đạo tần suất chảy máu trên 300ml là 18-26% [3] Vì vậy, đánh giá và xử trí linh hoạt đối với từng trường hợp một chứ không phải chỉ thụ động đợi đến khi lượng máu mất trên 500ml sau sinh thường mới can thiệp đã dẫn đến việc xử trí chậm trễ và gây nên những hậu quả đáng tiếc [5].Do đó, chúng tôi quyết định lựa chọn chảy máu sau sinh là 300ml làm mốc

1.3.2.Dấu hiệu lâm sàng

- Toàn thân : có biểu hiện tình trạng mất máu cấp

Tùy theo lượng máu mất có thể có có các biểu hiện lâm sàng ở các mức

độ khác nhau [9],[62].Khi sản phụ mất máu nhiều sẽ đẫn đến tình trạng choáng mất máu

- Dấu hiệu lâm sàng choáng mất máu:

+ Mạch nhanh nhỏ (mạch thường nhanh >110 lần/phút), có khi không đều, mạch ngoại biên không bắt được

+ Huyết áp tụt < 90/60 mmHg

+ Da xanh tái (quanh môi, mi mắt và lòng bàn tay), vã mồ hôi tay chân lạnh

+ Nhịp thở nhanh nông (nhịp thở thường trên 30 lần/phút)

+ Lơ mơ, vật vã hoặc hôn mê

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu [11]

- Chảy máu ra ngoài âm đạo: là triệu chứng thường gặp nhất

Máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục, phần lớn các trường hợp nặng khó có thể ước tính một cách chính xác số lượng máu mất.Trong các trường hợp nguyên nhân chảy máu sau sinh từ tử cung thì tử cung to, mật độ mềm (không có cầu an toàn) có khi đáy tử cung lên đến trên rốn Khi xoa nắn từ cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo Các trường hợp khảc tùy theo nguyên nhân mà có những triệu chứng lâm sàng tương ứng Lượng máu mất qua âm đạo tính được vượt quá 500mỊ trong 24 giờ sau sinh [11] Việc đánh giá số lượng máu mất là rất quan trọng Theo Tổ chức Y

tế Thế giới thì số lượng máu cục chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên thực tế, đánh, giá mất máu không chi dựa vào lượng máu chảy ra ngoài vì có thể còn có máu đọng trong buồng tử cung đồng thời phải phối hợp triệu chứng toàn trạng của người bệnh để có đánh giá đúng mức độ nguy hiềm của CMSS [5], [59], [63]

Theo một số tài liệu khi khối lượng tuần hoàn giảm do mất máu ảnh

hưởng đến toàn trạng của sản phụ [59]:

- Nếu mất máu 15% khối lượng tuần hoàn, chưa có biểu hiện lâm sàng và thay đổi huyết động học

- Nếu mất máu 15-30% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp tối đa sẽ giảm còn 70-80mmHg

- Nếu mất máu >30% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch bằng không

- Nếu mất máu >70% khối lượng tuần hoàn: Sản phụ sẽ tử vong

1.3.3.Dấu hiệu cận lâm sàng

Các xét nghiệm cần làm khi bị CMSS: Hemoglobin, Hematocrite, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, đông máu toàn phần [5]

Kết quả cận lâm sàng sẽ giúp thầy thuốc trong quá trình điều trị và tiên lượng sau khi đã xử trí cấp cứu Tuy nhiên, việc điều trị không cho phép đợi

các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng [3]

1.4 Điều trị chảy máu sau sinh

1.4.1.Nguyên tắc xử trí chảy máu sau sinh

- Đánh giá nhanh tổng trạng người mẹ

- Tìm ra nguyên nhân gây CMSS

- Nếu nghi ngờ có choáng, xử trí chống choáng song song với kiểm soát chảy máu [8]

1.4.2.Hồi sức nội khoa

Xử trí luôn phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa hồi sức cho sản phụ và xử trí các nguyên nhân

Các xét nghiệm về chức năng đông máu sẽ giúp chẩn đoán xác định rối loạn đông chảy máu

Khi có rối loạn đông chảy máu điều trị phải được truyền máu tươi, hoặc huyết cầu khối cộng với huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu khối [6]

1.4.3 Xử trí bằng các thủ thuật sản khoa

- Trường hợp nhau chưa sổ:

Ấn động mạch chủ bụng, 5-10 phút để hạn chế máu chảy vào động mạch tử cung Xoa nhẹ tử cung, nhằm làm cho tử cung co bóp, đẩy máu cục

và nhau trong tử cung ra, giúp tử cung dễ co thắt lại để cầm máu.Nếu nhau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn thì tiến hành tiền mê giảm đau, hồi sức cho sản phụ và bóc nhau, KSTC, tiêm thuốc tăng co tử cung, sau đó kiểm tra đường sinh dục Tiêm 5 đơn vị oxytocin trực tiếp vào cơ tử cung và ergometrin 0,2mg/ống tiêm bắp có thể lặp lại sau 2-4 giờ [9], [8] Trong quá trình bóc nhau có thể chẩn đoán xác định được nhau cài răng lược Nếu nhau cài răng lược nhiều hoặc hoàn toàn thì tiến hành mổ cắt tử cung [10]

- Trường hợp nhau đã sổ:

Nếu sau sổ nhau tử cung co chắc, có cầu an toàn: Tiến hành tiền mê giảm; đau và kiểm tra đường sinh dục

Nếu sau sổ nhau tử cung không có cầu an toàn, cần thực hiện ngay xoa bóp kích thích tử cung qua thành bụng, đồng thời phối hợp ấn động mạch chủ bụng qua thành bụng Thông tiểu để bàng quang không cản trở co hồi tử cung Tiếp theo tiến hành tiền mê giảm đau và KSTC lấy nhau sót và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung Tiêm thuốc tăng co tử cung Oxytocin, Ergometrin Sau

đó kiểm tra các tổn thương của đường sinh dục để xử trí [10]

1.4.4 Các phương pháp xử trí đờ tử cung

Nguyên tắc xử trí:

Khẩn trương, tiến hành song song hồi sức, chống choáng và cầm máu.Xoa đáy tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay.Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.Làm sạch lòng tử cung: Lấy hết nhau sót, máu cục [9]

Sử dụng thuốc co bóp tử cung:

- Oxytocin: tiêm vào cơ tử cung 5 đơn vị, sau đó có thể pha 5 - 20 đơnvị trong 500ml dịch NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền tính mạch.Lưu ý không tiêm tĩnh mạch nhanh (có thể gây tụt huyết áp nhất thời) [47]

- Ergometrine: được sử dụng khi oxytocin không có hiệu quả hay phối hơp với oxytocin trong những trường hợp chảy máu nghiêm trọng.Liều 0,2mg Ẹrgometrin tiêm bắp, có thể lặp lại sau 2-4 giờ, tối đa 5 liều.Không dùng cho những sản phụ bị cao huyết áp, tiền sử đau thắt ngực [45]

- Prostaglandin: có khả năng gây co thắt cơ tử cung rất mạnh, ngày càng được sử dụng nhiều hỗ trợ cho oxytocine và ergometrin trong xử trí CMSS do

đờ tử cung, đặc biệt với những trường họp đờ tử cung không đáp: ứng với oxytocine và ergometrine

Đỗ Thị Tuyết Nga trong một nghiên cứu mới nhất năm 2012 tại bệnh viện Hùng vương đã đánh giá hiệu quả của PGF2a trong điều trị CMSS, kết quả thành công là 90,9% [20]

Theo tác giả Chaudhuri và cộng sự mất máu sau mổ lấy thai 1 giờ khi dùng misoprostol thấp hơn đáng kể (5%) so với những người dùng Oxytocin đơn thuần (10,4%) p = 0,03 [35]

Tổ chức y Tế thế giới khuyến cáo sử dụng Misoprostol đặt trực tràng để điều trị CMSS trong những trường hợp không có đáp ứng với Oxytocin và ergometrin [63]

Với liều 800-1000mcg Misoprostol (4- 5viên) đặt trực tràng, thuốc dễ hấp thu và có hiệu quả tạo cơn co tử cung trong vòng 3 phút[63]

- Carbetocin: khuyến cáo sử dụng trong trường hợp nguy cơ chảy

máu sau sinh hoặc đã có chảy máu sau sinh Phải xử trí kịp thời tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu [23],[36],[37]

- Tranexamic: dùng để điều trị và phòng ngừa chảy máu kết hợp

với tăng phân hủy fibrin.Tiêm tĩnh mạch sớm trong vòng 3 giờ sau sinh Liều: Tranesamic 1g (TMC), lặp lại liều 2 nếu 30 phút sau sản phụ còn tiếp tục chảy máu hoặc chảy máu lại trong vòng 24 giờ sau sinh [1]

Truyền dịch, truyền máu khôi phục khối lượng tuần hoàn

Chèn ép và xoa bóp đáy tử cung bằng hai tay

Một tay xoa đáy tử cung qua thành bụng, tay kia trong âm đạo ép vào thành trước tử cung [6]

Xoa đáy tử cung 15 phút/lần, kéo dài trong 2 giờ chờ đến khi có cảm giác tử cung co thành khối co cứng dưới tay.Kháng sinh.Sau khi xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin hoặc ergometrin, đặt misoprostol trực tràng , duratocin, transamic nhưng máu tiếp tiếp chảy và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão, phẫu thuật cắt tử cung toàn phần

Chèn lòng tử cung

Chèn lòng tử cung với dụng cụ sẽ gây tăng áp lực trong buồng tử cung nên giảm được lượng máu chảy Thủ thuật chèn bên trong lòng tử cung được dùng khi các can thiệp nội khoa thất bại [18]

Theo một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng của Trần Thị Lợi và Nguyễn Thị Minh Tuyết tiến hành tại Bệnh viện Từ Dũ thì tỷ

lệ thành công của phương pháp bóng chèn lòng tử cung trong xử trí chảy máu sau sinh không do tổn thương đường sinh dục là 96,43% (54/56 trường hợp nghiên cứu) Điều trị chảy máu sau sinh không do tồn thương đường sinh dục sau điều trị nội khoa thất bại bằng phương pháp bóng chèn lòng tử cung là một phương pháp điều trị bảo tồn an toàn và hiệu quả [18]

Đờ tử cung sau khi kiểm soát tử cung, dùng các thuốc tăng co tử cung, kết hợp với thủ thuật chèn bóng, chèn ép và xoa bóp tử cung liên tục Nếu sau khi đã thực hiện đầy đủ các biện pháp trên, mà vẫn tiếp tục chảy máu mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra phải nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, phải lập tức tiến hành các phẫu thuật phù hợp để cầm máu [44] Purwosunu Y và cộng sự thực hiện 10 trường hợp đặt bóng chèn tử cung cho sản phụ CMSS, bóng chèn được bơm 50-250 ml và thời gian lưu tối thiểu là 1 giờ và tối đa là 6,5 giờ Cả 10 trường hợp đều thành công [49]

Khâu mũi B-Lynch

Kỹ thuật B-Lynch là phương pháp được mô tả trong nhiều nghiên cứu được ghi nhận với tỷ lệ thảnh công từ 89% đến 100% Đây là mũi may đơn giản và đặc biệt hữu ích không những cầm máu tốt mà còn bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ, kỹ thuật có phục hồi, ít xâm nhập, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được tử cung và khả năng sinh sản của sản phụ, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao [57].Tại Việt Nam, Trần Thị Phương Loan và Trần Quang Hiền ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị chảy máu nặng do đờ tử cung cho 3 sản phụ, kết quả không phải cắt tử cung [17]

Cắt tử cung cầm máu

Cắt tử cung là phương pháp xử trí triệt để, biện pháp cuối cùng nhằm cứu sống bệnh nhân thoát khỏi tình trạng chảy máu.Chỉ định cắt tử cung khi điều trị bảo tồn tử cung thất bại, yếu tố không còn nhu cầu sinh sản cũng được cân nhắc xem xét

Một nghiên cứu hồi cứu của Tahaoglu AE và cộng sự, tỷ lệ cắt tử cung của sản phụ sau sinh là 0,77/ 1000 Đa số các trường hợp liên quan đến sinh nhiều lần, vỡ tử cung, nhau tiền đạo, hoặc nhau cài răng lược, trong đó đờ tử cung có tỷ lệ cao nhất 64.5% [55]

1.4.5 Xử trí chảy máu sau sinh do tổn thương đường sinh dục

- Do rách tầng sinh môn:

Giảm đau tại chỗ.Khâu phục hồi vết rách thêm : Khâu từ trong ra ngoài,

từ lớp sâu đến lớp nông, khâu mũi rời cách nhau 0,5-1 cm, mũi đầu tiên của lớp niêm mạc trên đỉnh vết rách 0,5-lcm.Khâu ba lớp: Lớp niêm mạc và lớp

cơ bằng chỉ tiêu, lớp da bằng chỉ không tiêu Kháng sinh[3]

- Do rách cổ tử cung:

Giảm đau cho sản phụ.Khâu vùng rách cổ tử cung.Khâu bằng chỉ tự tiêu.Khâu lại vết rách ngoài tử cung ( nếu có) bằng chỉ tiêu mũi rời

- Do máu tụ đường sinh dục:

Hồi sức và giảm đau.Rạch khối máu tụ, xác định vị trí chảy máu và khâu cầm máu, đặt dẫn lưu, chèn gạc vô khuẩn âm đạo tùy từng trường hợp, đặt sonde tiểu lưu 24 giờ.Truyền dịch chống choáng.Kháng sinh

- Do vỡ tử cung:

Hồi sức chống choáng.Phẫu thuật cấp cứu tùy theo tổn thương và nguyện vọng sinh đẻ mà quyết định cắt tử cung hay bảo tồn, cắt tử cung bán phẩn hay toàn phàn tùy theo tổn thương nếu rách phức tạp kéo đến cổ tử cung nên cắt toàn phần.Truyền dịch chống choáng.Truyền máu trong và sau mổ.Kháng sinh [9]

1.4.6 Do rối loạn bong số nhau

- Xử trí sót nhau:

Hồi sức: Truyền địch, giảm đau, chống choáng.Lấy nhau sót bằng tay + KSTC, hoặc nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.Tiêm bắp hoặc tiêm trực tiếp vào cơ tử cung 5-10 đơn vị oxytocin.Đặt trực tràng 4 viên misoprostol 200mcg (viên).Kháng sinh [5], [10]

- Xử trí nhau bám chặt, nhau cầm tù:

Truyền dịch hồi sức, chống choáng, giảm đau.Bóc nhau bằng tay và kiểm soát buồng tử cung tại phòng mổ.Tiêm bắp hoặc tiêm trực tiếp vào cơ tử cung 5-10 đơn vị oxytocin.Đặt trực tràng 4 viên misoprostol 200mcg (viên).Kháng sinh.Khi bóc nhau bằng tay không được (do nhau bám xuyên vào xơ tử cung lúc đó chẩn đoán nhau cài răng lược xử lý theo nhau cài răng lược) [7],[11]

1.4.7.Hậu quả của Chảy máu sau sinh

- Tử vong mẹ:

Chảy máu sau sinh là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong mẹ trên toàn thế giới, nhất là các nước đang phát triển Hầu hết các trường họp tử vong mẹ

do chảy máu sau sinh xảy ra ở cấc nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình so với các quốc gia có nền công nghiệp phát triển Nguy cơ tử vong mẹ

do chảy máu sau sinh là 1 trên 1.000 sản phụ ở các nước đang phát triển (100 trên 100.000 trẻ sống) [50]

- Hội chứng Sheehan:

CMSS nặng có thể dẫn tới hoại tử một phần hoặc toàn bộ thuỳ trước tuyến yên gây nên suy tuyến yên Đệnh nhân sẽ có biểu hiện vô kinh, rụng lông, rụng tốc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa [5]

Hậu quả khác:Sự mất máu quá nhiều sau sinh sẽ ảnh hưởng tới sức khoẻ của sản phụ, có thể gây suy gan, suy thận, rối loạn đông máu tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản Ảnh hưởng không tốt tới tâm lý sản phụ trong những lần mang thai sau Bên cạnh đó, trong điều trị nếu có truyền máu có thể

có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường máu (viêm gan, HIV ) [7] 1.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu sau sinh

1.5.1 Thời điểm phát hiện chảy máu sau sinh

Thời điểm phát hiện CMSS có ý nghĩa hết sức quan trọng Nó liên quan đến quá trình điều trị cũng như tính mạng của người bệnh

Càng phát hiện được CMSS sớm tiên lượng bệnh nhân càng tốt, việc xử trí CMSS càng đơn giản và có hiệu quả

Ngược lại CMSS phát hiện muộn thì bệnh nhân đã mất nhiều máu với

số lượng lớn, tiên lượng bệnh nhân sẽ không tốt, gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng [23], [29]

1.5.2 Thời gian điều trị chảy máu sau sinh

Thời gian xử trí càng trễ thì tỷ lệ sống sót càng giảm

Theo Lê Quang Thanh thì cần làm mọi thứ trong thời gian vàng trong vòng 15 phút để cứu sống tối đa và thời gian điều trị nội là 30 phút [26]

1.5.3 Xác định nguyên nhân gây chảy máu sau sinh

Việc xác định kịp thời nguyên nhân gây CMSS là vô cùng quan trọng,

vì nó giúp cho người bác sĩ điều trị nhanh chóng xử trí nguyên nhân bên cạnh việc hồi sức chống sốc Chỉ có loại bỏ được nguyên nhân thì mới có thể

chấm dứt được chảy máu [24]

1.5.4.Đánh giá lượng máu mất

Việc đánh giá đúng chính xác lượng máu mất sẽ giúp chúng ta chọn thời điểm điều trị sớm, điều trị tích cực, hiệu quả điều trị sẽ cao tránh những biến chứng nặng nề do điều trị muộn Việc đánh giá số lượng máu mất là rất quan trọng [19]

Theo tổ chức Y tế thế giới thì số lượng máu cục chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên thực tế, đánh giá mất máu không chỉ dựa vào lượng máu chảy ra ngoài vì có thể còn có máu đọng trong buồng tử cung đồng thòi phải phối hợp triệu chứng toàn trạng của người bệnh để có đánh giá đúng mức độ nguy hiềm của CMSS [63]

1.5.5.Dự phòng chảy máu sau sinh

Y văn đã chứng minh có rất nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến chảy máu sau sinh Do đó, có rất nhiều yếu tố có thể được can thiệp để dự phòng chảy máu sau sinh bằng việc tác động vào các yếu tố nguy cơ [58]

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Chen CY và cộng sự được thực hiện ở

91 phụ nữ sinh tại Bệnh viện Kwong Wah, Hồng Kông, từ ngày 1 tháng 1 năm 2006.đến ngày 31 tháng 12 năm 2011 Kết quả sản phụ CMSS > 1500

mL trong vòng 24 giờ sau khi sinh là tỷ lệ 2.65/ 1000 [37]

Để đề phòng chảy máu sau sinh nguyên tắc bắt buộc là phải tôn trọng sinh lý các giai đoạn của quá trình chuyển dạ [63]

- Giai đoạn xoá mở CTC:

Không để cuộc chuyển dạ sinh bị kéo dài nhưng cũng không nên thúc

sinh quá nhanh Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng

- Giai đoạn sổ thai:

Không để sản phụ rặn quá sớm hoặc rặn quá lâu Không được đẩy đáy

tử cung Nếu phải làm các thủ thuật phải đúng chỉ định khi đủ điều kiện và đúng kỹ thuật

- Giai đoạn sổ nhau:

Áp dụng tốt xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO cho phép dự phòng được trên 60% số các trường hợp CMSS

Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra khuyển nghị về xử trí tích cực giai đoạn

3 chuyển dạ cho tất cả các trường hợp sinh đường âm đạo để dự phòng chảy máu sau sinh

Nghiên cứu của Mahmud G và cộng sự Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Islamabad Pakistan kết luận dùng Ergometrine + Oxytocin dự phòng CMSS tốt hơn so với chỉ dùng Oxytocin đơn thuần trong mổ lấy thai giúp giảm tỷ lệ CMSS và tử vong bà mẹ [45]

1.6 Tình hình nghiên cứu chảy máu sau sinh đường âm đạo trong và ngoài nước

1.6.1 Nghiên cứu trong nước:

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung tiến hành nghiên cứu hồi cứu

348 trường hợp được chẩn đoán và điều trị chảy máu sớm sau sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009 cho thấy tỷ lệ CMSS tại bệnh viện này giai đoạn 1998-1999 là 0,81%, giảm xuống còn 0,60% trong giai đoạn 2008-2009 Những nguyên nhân chính gây ra CMSS lần lượt là đờ tử cung với 36,5%, nhau tiền đạo (32.5%) và chấn thương đường sinh dục (6,9%) Trong đó, tỷ lệ CMSS do đờ tử cung giai đoạn 2 giảm hơn so với giai đoạn 1, có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ CMSS do nguyên nhân nhau tiền đạo của giai đoạn 2 tăng so với giai đoạn 1 [13]

Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương nhưng ở giai đoạn 2014-2015 cho thấy tỷ lệ chảy máu sau sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong năm 2014 là 0,94%, giảm xuống còn 0,31% vào năm 2015 Các nguyên nhân chính gây ra chảy máu sau sinh là sót nhau 37,3%, chấn thương đường sinh dục 30,6%, trong đó rách cơ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn chiếm tỷ lệ 10,2%, tụ máu TSM chiếm 10,2% và vỡ tử cung chiếm 6,8%, đờ tử cung chiếm 10,2% [27]

Nghiên cứu của khoa sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam năm 2012 nguyên nhân băng huyết sau sinh có truyền máu chủ yếu do đờ tử cung 81,6%, chấn thương đường sinh dục 10,3%, rối loạn bong sổ nhau 6,9% [16] Theo Huỳnh Thị Bích Ngọc (2014) “Nghiên cứu các nguyên nhân băng huyết sau sinh và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản - Nhi Đà Nẵng” 100% sản phụ chảy máu sau sinh được xử trí kịp thời và sức khỏe ổn định khi xuất viện Không có biến chứng trong cấp cứu và xử trí chảy máu sau sinh Không có tử vong do chảy máu sau sinh [21]

Theo Đỗ Văn Tú (2017), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

nguyên nhân và xử trí chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Bạch Mai” Kết quả

nghiên cứu cho thấy xử trí chảy máu sau sinh nội khoa và thủ thuật sản khoa qua đường âm đạo có tỷ lệ 60,7% Truyền máu và bù đủ khối lượng tuần hoàn

có vai trò quan trọng trong xử trí chảy máu sau sinh[29]

1.6.2.Nghiên cứu ngoài nước:

Kết quả từ một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được thực hiện tại Uganda bởi Sam Ononge và cộng sự cho kết quả tỷ lệ chảy máu sau sinh trong số 1.188 sản phụ tham gia vào nghiên cứu là 9,0%, tỷ lệ chảy máu trầm trọng sau sinh là 1,2% Những yếu tố nguy cơ: tiền sử mổ lấy thai, đa thai, trọng lượng thai > 4000g và dương tính với HIV [51]

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được tiến hành trên 4.567 sản phụ ở bệnh viện trung tâm Mpilo - Bulawayo - Zimbabwe cho kết quả tỷ lệ chảy máu sau sinh 1,6% Yếu tố nguy cơ hàng đầu của chảy máu sớm sau sinh là tăng huyết áp thai kỳ, tiếp theo chuyển dạ kéo dài Đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất của CMSS 82,4% Những thai phụ sinh đường âm đạo được chẩn đoán CMSS có lượng máu mất từ 500 - 1000ml là 73,2%, 25% từ 1000 - 1500ml và 1,8% mất trên 1500ml máu [53]

Kết quả nghiên cứu của William M Callaghan và cộng sự về xu hướng xuất huyết sau sinh ở Hoa Kỳ năm 1994-2006 Tỷ lệ chảy máu sau sinh năm 1994 là 2,3% đến 2009 tăng lên 2,9% Sự gia tăng CMSS không thể giải thích được do sự thay đổi về tỷ lệ sinh mổ lấy thai, sinh đường âm đạo thất bại sau đó mổ lấy thai, tuồi mẹ sinh nhiều lần, mẹ bị cao huyết áp hoặc đái tháo đường Cần có nhiều dữ liệu lâm sàng đa dạng hơn để hiểu được các yếu tố liên quan đến xu hướng chảy máu sau sinh [60]

Nghiên cứu của Claỉre M và cộng sự trên 5.905 sản phụ sinh đường âm đạo về chảy máu sau sinh và các yếu tố nguy cơ Kết quả 18% sản phụ có thời gian giai đoạn 2 chuyển dạ trên 3 giờ bị CMSS so với 8% sản phụ bị CMSS khi có thời gian giai đoạn 2 trong giớỉ hạn Như vậy, những sán phụ có giai đoạn 2 > 3 giờ có tỷ lệ CMSS tăng lên (OR - 2,32, KTC 95%: 1,16- 4,63) so vói những ngưòi có giai đoạn 2 <2 giờ [38]

Nghiên cứu của Solwayo Nguenya tại Zimbabue trên 4567 sản phụ có

74 sản phụ CMSS chiếm tỷ lệ 1,6%, trong đó cao huyết áp 33,3%; chuyển dạ kéo dài 17,5%, sản phụ lớn tuổi 15,8%, mất máu 500ml đến 1000ml là 73,2%, 25% mất 1000 - 1500ml; 1,8% >1500 ml [53]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ sinh đường âm đạo tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long từ tháng 02/ 2019 đến tháng 06/2020

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tuổi thai ≥36 tuần

- Sản phụ sinh đường âm đạo kể cả sinh giúp

- Lượng máu mất sau sinh ≥ 300ml trong 24 giờ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ

- Chảy máu sau sinh do thai lưu, nhau bong non, nhau tiền đạo

- Bệnh lý về rối loạn đông cầm máu

- Thời gian phát hiện CMSS > 24 giờ

- Bệnh lý tim , phổi, thận, gan nặng

- Bệnh lý tiền sản giật hay đái tháo đường, u xơ tử cung lúc mang thai

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu- cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

2 × 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2

Trong đó: p = 0,029, là tỷ lệ CMSS tính theo nghiên cứu của William M Callaghan[60] năm 2009 tại Hoa Kỳ

d = 0,01 là sai số cho phép;

Z(1-α/2) = 1,96 (độ lệch rút gọn ứng với sai lầm α = 0,05)

Chúng tôi tính được n = 1081

Thực tế chúng tôi lấy 1204 sản phụ đến sinh tại bệnh viện

Cỡ mẫu cho mục tiêu 2: Thu thập mẫu theo cách thức chọn mẫu thuận

tiện tất cả sản phụ được chẩn đoán chảy máu sau sinh đủ tiêu chuẩn chọn bệnh ở các sản phụ được chẩn đoán chảy máu sau sinh tại Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long từ 01/2019 đến 06/2020

Thực tế chúng tôi lấy được 86 trường hợp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tất cả các sản phụ đến sinh đường âm đạo tại khoa Sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi sản phụ: được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh của sản phụ, chia làm các nhóm tuổi sau:

- Nghề: là công việc chiếm nhiều thời gian nhất của sản phụ, gồm 6

- Xác định tỷ lệ chảy máu sau sinh, có 4 nhóm:

+ Tỷ lệ chảy máu sau sinh theo mức độ chảy máu

+ Tỷ lệ chảy máu sau sinh

+ Tỷ lệ chảy máu sau sinh theo nguyên nhân

+ Tỷ lệ chảy máu sau sinh theo tổn thương đường sinh dục

- Nguyên nhân chảy máu sau sinh : có 4 giá trị :

+ Đờ tử cung

+ Do rối loạn bong sổ nhau: sót nhau, nhau bám chặt, nhau cầm tù

thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau

+ Tổn thương đường sinh dục : + Rách âm đạo,tầng sinh môn thêm + Máu tụ âm đạo

+ Rách CTC

2.2.4.3 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

 Đặc điểm chung của sản phụ chảy máu sau sinh

- BMI: là chỉ số khối của cơ thể được tính theo công thức:

BMI=(trọng lượng cơ thể)/(chiều cao × chiều cao) ( đơn vị: Kg/m2 ), gồm 4 nhóm :

+ Sinh thủ thuật: sinh giác hút

- Trọng lượng sơ sinh: là biến định lượng, thu thập bằng cân, ghi rõ số cân nặng theo gram ( làm tròn đến gram) , gồm 3 nhóm:

- Dấu hiệu sinh tồn: gồm 2 giá trị:

+ Mạch: biến số liên tục đơn vị tính lần/phút

+ Huyết áp: biến số liên tục đơn vị tính mmHg

- Thời gian chuyển dạ giai đoạn III: là biến định lượng đơn vị bằng phút gồm 2 giá trị:

+ Bình thường: Từ 1 đến 30 phút

+ Kéo dài: trên 30 phút

- Lượng máu mất sau sinh: là biến định lượng đơn vị tính bằng mililit(ml) ghi rõ được đo lường theo quy trình đánh giá lượng máu mất

- Thời điểm phát hiện : thời điểm phát hiện chảy máu sau sinh (tính giờ) gồm 2 nhóm:

+ Sớm: trong vòng 2 giờ sau sổ nhau

+ Muộn: > 2 giờ sau sổ nhau

- Phương pháp xử trí: có 5 giá trị:

+ Xoa đáy tử cung + tăng co

+ Xoa đáy tử cung + tăng co + kiểm soát tử cung

+ Xoa đáy tử cung + tăng co + khâu vết rách

+ Xoa đáy tử cung + tăng co + chèn bóng

+ Xoa đáy tử cung + tăng co + chèn bóng + cắt tử cung

- Số đơn vị máu truyền: là biến định lượng (tính đơn vị), có 4 nhóm: + Nhóm I: không truyền

+ Nhóm II: 2 đơn vị

+ Nhóm III: 3 đơn vị

+ Nhóm IV: 4 đơn vị trở lên

- Thời gian xử trí: là giờ, là khoảng thời gian sản phụ được phát hiện chảy máu sau sinh và được điều trị ổn, gồm 3 nhóm:

+ Nhóm I: ≤ 2 giờ

+ Nhóm II: > 2 giờ - 6 giờ

+ Nhóm III: > 6giờ

- Kết quả điều trị : có 2 giá trị:

+ Điều trị nội: không phải mở bụng

+ Phẩu thuật: phải mở bụng cắt tử cung

- Kết quả điều trị nội theo nguyên nhân: có 2 nhóm:

+ Thành công: tử cung co hồi thành khối cầu an toàn, sản dịch sẫm màu không có máu đỏ tươi, đỏ cục ra âm đạo

+ Thất bại: là phẩu thuật cắt tử cung toàn phần

2.2.4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu sau sinh:

+ Liên quan giữa kết quả điều trị đến yếu tố xã hội học: tuổi mẹ, số lần sinh đủ tháng

+ Liên quan giữa kết quả điều trị đến một số yếu tố nguy cơ: tuổi thai,

số thai, trọng lượng sơ sinh, cách sinh

+ Liên quan giữa kết quả điều trị đến mức độ mất máu

+ Liên quan giữa kết quả điều trị đến thời điểm phát hiện, số đơn vị máu, thời gian xử trí