Nghiên cứu tình hình trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao tại khoa sản bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2019 2020

Tuy nhiên theo các nhà nghiên cứu cho rằng tỷ lệ thai phụ bị trầm cảm thực tế cao hơn nhiều, bởi phần lớn các thai phụ đều cố gắng che đậy cảm giác thực của mình, luôn tự nhận là giai đo

THẠCH HÀO

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TRẦM CẢM SAU SINH Ở THAI PHỤ CÓ THAI KỲ NGUY CƠ CAO TẠI KHOA SẢN - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG

CẦN THƠ NĂM 2019 – 2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2020

THẠCH HÀO

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TRẦM CẢM SAU SINH Ở THAI PHỤ CÓ THAI KỲ NGUY CƠ CAO TẠI KHOA SẢN - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ NĂM 2019 - 2020

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa

Mã số: 8720105.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: BS.CKII DƯƠNG MỸ LINH

CẦN THƠ – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả thu đƣợc hoàn toàn khách quan và trung thực, đồng thời kết quả này cũng chƣa có đề tài nào công bố

Cần Thơ, ngày 10 tháng 11 năm 2020

Học viên thực hiện

Thạch Hào

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp khóa học này Tôi chân thành và trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Chủ nhiệm khoa

Y, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Quý thầy cô các khoa đã nhiệt tình giảng dạy tôi trong suốt thời gian học tập tại Trường Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô Bs.CKII Dương Mỹ Linh đã tận tình hướng dẫn, giải đáp những thắc mắc, truyền đạt những kiến thức bổ ích cho tôi hoàn thành Đề tài

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Ban Lãnh đạo khoa Phụ Sản, cùng các anh chị nhân viên tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

đã chỉ dẫn, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu

Xin gửi lời cám ơn sâu sắc nhất đến những bệnh nhân đã vui vẻ và hợp tác tốt để tôi hoàn thành được công trình này

Cuối cùng tôi xin kính chúc Ban Giám hiệu và các thầy cô đang công tác tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Ban Giám đốc, Ban Lãnh đạo khoa Phụ Sản, các anh chị trong Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ dồi dào sức khỏe, vui tươi, hạnh phúc và thành công trong công việc cũng như trong cuộc sống

Cần Thơ, ngày 10 tháng 11 năm 2020

Học viên thực hiện

Thạch Hào

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thai kỳ nguy cơ cao 3

1.2 Tổng quan về trầm cảm 9

1.3 Tình hình trầm cảm sau sinh trên thế giới và Việt Nam 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Tỷ lệ trầm cảm sau sinh của các thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao 40

3.3 Các yếu tố liên quan trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao

44 Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

4.2 Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao 59

4.3 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy

cơ cao 62

4.4 Một số hạn chế của đề tài 73

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phân loại mức độ của một giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 14

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi, dân tộc, tôn giáo 37

Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo trình độ học vấn, nghề nghiệp 39

Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo tình trạng kinh tế, hôn nhân 39

Bảng 3.4: Phân bố thai phụ theo nhóm thai kỳ nguy cơ cao 39

Bảng 3.5: Tỷ lệ trầm cảm sau sinh chung 40

Bảng 3.6: Tỷ lệ trầm cảm sau sinh theo mức độ 40

Bảng 3.7: Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm I thai kỳ nguy cơ cao 41

Bảng 3.8: Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm II thai kỳ nguy cơ cao 41

Bảng 3.9: Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm III thai kỳ nguy cơ cao 42

Bảng 3.10: Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm IV thai kỳ nguy cơ cao 43

Bảng 3.11: Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm V thai kỳ nguy cơ cao 43

Bảng 3.12: Tỷ lệ trầm cảm theo tình trạng hôn nhân 43

Bảng 3.13: Tỷ lệ trầm cảm theo hình thức sinh 44

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa trầm cảm với tuổi thai phụ 44

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa trầm cảm với nghề nghiệp 45

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa trầm cảm với tình trạng kinh tế 45

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa trầm cảm với nơi ở 46

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa trầm cảm với chiều cao, cân nặng 46

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa trầm cảm tình trang hôn nhân 47

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa trầm cảm với bất thường của thai nhi 47

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa trầm cảm với bệnh lý thai phụ trong thai kỳ 48 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa trầm cảm với sử dụng thuốc 48

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa trầm cảm với hình thức sinh 49

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa trầm cảm với số con hiện tại 49

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa trầm cảm với tiền sử bệnh lý 50

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa trầm cảm với tiền sử gia đình bị trầm cảm 51

Bảng 3.27: Mối liên quan giữa trầm cảm với áp lực giới tính và bạo hành 51

Bảng 3.28: Mối liên quan giữa trầm cảm với tâm lý lo lắng khi mang thai 52

Bảng 3.29: Mối liên quan giữa trầm cảm với kế hoạch mang thai 52

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa trầm cảm với chồng thường vắng nhà, mâu thuẫn từ người thân và biến cố vấn đề từ gia đình 53

Bảng 3.31: Mối liên quan giữa trầm cảm với áp lực từ công việc 53

Bảng 3.32: Mối liên quan trầm cảm với hỗ trợ tâm lý từ xã hội 54

Bảng 3.33: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố với trầm cảm 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai kỳ nguy cơ cao là các trường hợp có thai kèm các yếu tố không bình thường có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ của mẹ và con Thai kỳ nguy cơ cao gặp khá phổ biến, ở bất cứ tuổi thai nào, là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh Thai kỳ nguy cơ cao còn có thể gây nên các loại bệnh tật, các dị dạng cho thai khi còn nằm trong tử cung hoặc làm cho trẻ bị trì trệ, kém phát triển khi đã ra đời, đối với mẹ gây tăng tỷ lệ

Tỷ lệ thai nghén nguy cơ cao thay đổi từ 5 - 40% [23] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, cứ mỗi phút trên thế giới có một bà mẹ chết liên quan đến sinh sản, hay

có khoảng 529.000 trường hợp chết mẹ mỗi năm Số lượng thai phụ chết xảy

ra nhiều ở các nước nghèo [23] Trong đó hầu hết là những trường hợp có thai

kỳ bất thường, những thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao thường có tâm lý lo lắng, hoang mang nhiều cho thai kỳ của mình cũng như thai nhi nên dễ dẫn đến những rối loạn về tinh thần, những lo lắng quá mức thực tế dễ dẫn đến trầm cảm

Trên thế giới, trầm cảm ở phụ nữ mang thai và sau sinh là khá phổ biến, tỷ lệ trầm cảm trong khi mang thai là 12,0% [49] và sau sinh là 21,6% [3], tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển với trầm cảm trong khi mang thai chiếm 15,6 % [57] Tuy nhiên theo các nhà nghiên cứu cho rằng tỷ lệ thai phụ bị trầm cảm thực tế cao hơn nhiều, bởi phần lớn các thai phụ đều cố gắng che đậy cảm giác thực của mình, luôn tự nhận là giai đoạn thú vị, đáng nhớ và cho rằng sự buồn chán chỉ là một trạng thái bình thường cho nên khi phát hiện thường đã ở giai đoạn nặng và gây nhiều hậu quả nặng

nề cho mẹ và bé như: tăng nguy cơ bị bệnh tâm thần và ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần và tính cách của trẻ trong tương lai, nghiêm trọng hơn,

họ có thể xuất hiện ý định tự tử, tự hủy hoại bản thân và con của họ Một

trong các nguyên nhân chính làm cho hậu quả của trầm cảm trở nên trầm trọng, đó là các thai phụ thường thiếu kiến thức để nhận biết triệu chứng của bệnh trầm cảm và không tìm sự giúp đỡ khi có dấu hiệu trầm cảm

Với sự phát triển của xã hội, nhịp sống ngày càng trở nên bận rộn hơn khiến cho người phụ nữ chịu nhiều áp lực trong cuộc sống, trong công việc, trong các mối quan hệ xung quanh và gia đình cộng thêm với sự thay đổi về thể chất, sinh lý nội tiết khi mang thai làm cho họ có nhiều thay đổi trong tâm

lý, tính cách Đồng thời với tâm trạng luôn lo lắng hoang mang cho thai kỳ bất thường của mình càng khiến cho tính cách tâm lý của thai phụ càng diễn biến phức tạp, dễ sinh ra trầm cảm, hoang tưởng Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ngày càng có khuynh hướng gia tăng từ 11,6% trong nghiên cứu của Đinh Thị

Tố Trinh năm 2003 [ 22] tăng lên 16,4% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thìn năm 2018 [17] và tỷ lệ 18,1% nghiên cứu của Nguyễn Thị Thảo Tâm năm 2019 [14] Đặc biệt là tỷ lệ trầm cảm sau sinh rất cao ở thai phụ có thai

kỳ nguy cơ cao trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thúy năm 2017 là 31,6% [21] Nhằm để đánh giá thật sự thai kỳ nguy cơ cao có làm tăng tỷ lệ trầm cảm sau sinh hay không, và có sự thay đổi theo thời gian hay không,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Nghiên cứu tình hình trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao tại khoa Sản - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019-2020‖ với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao tại khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao tại khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2019 - 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thai kỳ nguy cơ cao

1.1.1 Khái niệm về thai kỳ, thai kỳ nguy cơ cao

Thai kỳ là một tình trạng sinh lý, là sự thay đổi của người phụ nữ do tình trạng có thai gây nên Đó là những thay đổi về hình thể bên ngoài cũng như các cơ quan, thể dịch trong cơ thể Thời kỳ mang thai là 280 ngày (40 tuần) kể

từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [23]

Thai kỳ nguy cơ cao là các trường hợp có thai kèm các yếu tố không bình thường có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ của mẹ và con Thai kỳ nguy cơ cao gặp khá phổ biến, ở bất cứ tuổi thai nào, là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh Thai kỳ nguy cơ cao còn có thể gây nên các loại bệnh tật, các dị dạng cho thai khi còn nằm trong tử cung hoặc làm cho trẻ bị trì trệ, kém phát triển khi đã ra đời, đối với mẹ gây tăng tỷ lệ can thiệp trong và sau sinh, tăng tỷ lệ mổ lấy thai thậm chí gây tử vong

mẹ Tỷ lệ thai nghén nguy cơ cao thay đổi từ 5 - 40% [23]

1.1.2 Phân nhóm thai kỳ nguy cơ cao

Có thể phân chia thành 5 nhóm chính sau đây

mẹ, chiều cao, cân nặng

Tuổi của thai phụ (dưới 18 tuổi; trên 35 tuổi): Mang thai ở tuổi vị thành niên có nguy cơ tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, doạ đẻ non

và đẻ non, và mẹ thiểu năng dinh dưỡng, lây lan các bệnh viêm nhiễm theo đường tình dục Mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ cao huyết áp do thai, tiền sản giật, nhau tiền đạo, bệnh béo phì, các bệnh nội khoa khác Những bất thường về nhiễm sắc thể có thể gặp ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ lớn tuổi

Thể trạng của thai phụ (quá béo: trên 85kg hoặc quá gầy: dưới 45kg): mẹ

nhẹ cân: khi cân nặng dưới 40kg khi có thai có thể do thiếu dinh dưỡng, bệnh

chán ăn Nguy cơ của thiếu cân trong thai kỳ là sinh ra một em bé nhẹ cân hơn tuổi thai, chậm phát triển trong tử cung, suy thai, thai ngạt, sơ sinh hạ

đường máu, giảm thân nhiệt, tỷ lệ tử vong và bệnh lý cao Mẹ béo phì: Là

những bà mẹ có cân nặng trên 70kg Các biến chứng thường gặp ở mẹ béo phì

là rối loạn cao huyết áp có từ trước và trong khi có thai, tần suất gặp từ 4 - 7%, biến chứng đái đường cũng hay gặp Ngoài ra còn gặp các biến chứng khác như viêm đường tiết niệu, viêm tĩnh mạch Mẹ béo phì thường sinh một

em bé lớn, ngôi thế không rõ ràng, tỷ lệ mổ lấy thai cao và dễ nhiễm trùng sau

1.1.2.3 Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này

- Tiền sản giật - sản giật: Làm thai kém phát triển, đẻ non do mẹ bị, sản

giật, rau bong non, nhiều khi gây tử vong cho cả mẹ và thai

- Nguyên nhân do phần phụ của thai

+ Nhau tiền đạo: Gặp ở những thai phụ suy dinh dưỡng, nạo thai hay

đẻ nhiều lần Thai thường bị đẻ non, những trường hợp nặng phải mổ để cứu thai

- Nguyên nhân do màng ối

+ Rỉ ối, ối vỡ non gây nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn cho thai nhi Thai phụ đôi khi phải mổ cắt tử cung ở những thể nhiễm trùng nặng

- Nguyên nhân do dây rốn

+ Dây rốn ngắn, dây rốn cuốn cổ dây rốn thắt nút, khối u ở dây rốn dây đều làm cho thai nhi bình chỉnh không tốt hoặc ngăn cản tuần hoàn nhau thai làm cho thai chết

- Nguyên nhân do nước ối

+ Đa ối cấp ít gặp, thường xuất hiên vào tháng thứ 4 hoặc thứ 5, gây khó thở cho thai phu, phải tia ối để cứu mẹ.Trong đa ối cấp thai thường dị dạng

+ Đa ối mạn: Thường gặp nhiều hơn, xuất hiện muộn vào những tháng cuối, tiến triển từ từ, thai thường bị dị dạng, đẻ non, ngôi thế bất thường

+ Thiểu ối

- Các nguyên nhân do thai

+ Thai già tháng: Bánh rau bị thoái hoá làm giảm cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho thai, thai suy dần, nhỏ lại các cơ quan chức năng của thai

nhi suy giảm, làm thai bị chết trong tử cung, hoặc nếu đẻ ra thì cũng chết trong tuần đầu với tỷ lệ cao

+ Thai dị dạng: não úng thủy, hở hàm ếch

+ Đa thai: sinh đôi, sinh ba thai thường nhỏ, non yếu dễ đẻ non Khi

đẻ có thể thai mắc vào nhau hoặc mắc kẹt, hoặc ngôi thế bất thưòng Mẹ sau

đẻ dễ bị băng huyết

1.1.2.4 Nhóm có tiền sử sản khoa bất thường

- Đẻ khó, can thiệp thủ thuật gây sang chấn cho thai nhi

- Thai phụ có tiền sử sẩy thai liên tiếp, chết lưu, đẻ non nhiều lần dễ gây

ra nguy hiểm cho thai, đẻ con chết nhiều lần Khi người phụ nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp từ 3 lần trở lên thì chỉ có cơ hội sinh con sống là 30% và nguy cơ

đẻ non cao hơn 20% so với người bình thường

- Điều trị vô sinh

- Mổ lấy thai, sẹo cũ ở tử cung (bóc u, tạo hình )

1.1.2.5 Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội

Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như tình trạng kinh tế khó khăn, lao động quá nặng nhọc, sống ở nơi chật hẹp, thiếu vệ sinh,

tải không thuận tiện Đặc biệt là tinh thần căng thẳng là tiền đề cho nguy cơ mắc các chứng bệnh tâm lý dai dẳng và khó chữa như trầm cảm, rối loạn lo âu… những dấu hiệu cảnh báo tinh thần căng thẳng cơ bản nhất bởi sự mệt mỏi không chỉ còn tồn tại ở những suy nghĩ và tinh thần mà đã chuyển thành các biểu hiện thực thể, gây áp lực cho chính cơ thể của người bệnh Người bệnh sẽ cảm thấy xuất hiện những cơn đau đầu liên tục, Cơn đau có thể xuất hiện trên đỉnh đầu, một bên hoặc hai bên đầu.Người bệnh sẽ cảm thấy đầu óc trống rỗng, không còn hứng thú làm những việc mình yêu thích dù trước đó

nó là đam mê Nếu tinh thần căng thẳng xảy ra ở các thai phụ có thai kỳ nguy

cơ cao làm cho các đối tượng này bị trầm cảm nhiều hơn và nặng hơn các đối tượng khác

1.1.3 Nguy cơ và hậu quả của thai kỳ nguy cơ cao

- Trước khi sinh: thai kỳ nguy cơ cao cần phải theo dõi đánh giá liên tục

trong giai đoạn trước sinh để phát hiện sớm những vấn đề bất thường để can

thiệp được kịp thời như:

+ Sinh non: Tỷ lệ bệnh lý và tử vong chu sinh tăng lên trong những

trường trường hợp đẻ non

+ Thai chậm phát triển trong tử cung: Đánh giá một cách hệ thống

bằng đo cân nặng và chiều cao tử cung đều đặn Việc thăm dò bằng các chỉ số

đo thai nhi trên siêu âm và lưu lượng dòng máu nuôi thai sẽ khảng định thêm một cách chính xác chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung và nguyên nhân của nó

+ Tiền sản giật và sản giật: Rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan tới phát

sinh tiền sản giật, sản giật, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmgH hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmgH, có protein niệu, phù xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai

kỳ

+ Đái tháo đường: Điều quan trọng là chẩn đoán đái đường càng sớm càng tốt để đề ra biện pháp xử trí sớm, kịp thời làm giảm tỷ lệ bệnh lý và tử vong đối với cả mẹ lẫn con

+ Dị dạng bẩm sinh thai nhi: Có một số yếu tố nguy cơ dị dạng thai

nhi bẩm sinh đối với bà mẹ khi mang thai Việc chẩn đoán chính xác nhờ vào siêu âm và xét nghiệm nước ối nhiễm sắc đồ cũng như một số xét nghiệm sinh hoá khác như alpha - fetoprotein mẹ để xác định dị dạng hệ thống thần kinh của con

- Trong khi chuyển dạ: Đánh giá nguy cơ của bà mẹ cần phải tiến hành liên tục trong giai đoạn chuyển dạ Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh có liên

quan tới những nguy cơ khi chuyển dạ và khi đẻ Để làm giảm tỷ lệ bệnh lý cũng như tử vong chu sinh cần xác định rõ những nguy cơ trong thời kỳ chu sinh và những liên quan tới biến chứng khi chuyển dạ và trẻ sơ sinh

+ Chuyển dạ bất thường: chuyển dạ bất thường có liên quan tới hậu

quả bệnh lý của trẻ sơ sinh Tuy nhiên những yếu tố trước sinh có liên quan tới những dạng khác của chuyển dạ bất thường như; rối loạn cơn co nguyên phát, chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ rất nhanh

+ Chỉ số apgar thấp: Rất nhiều yếu tố nguy cơ gây chỉ số apgar thấp

có thể nhận biết sớm trong giai đoạn chuyển dạ và cần đề ra phương pháp hồi sức sơ sinh kịp thời

+ Suy hô hấp: Hội chứng suy hô hấp thường liên quan tới trẻ non

tháng, thở nhanh thoáng qua Một vài yếu tố nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ cần được nhận biết để tránh và dự phòng suy hô hấp khi sinh Hít phải nước ối Cần phải xử trí tích cực khi chuyển dạ và ngay sau khi sinh để tránh hít phải nước ối có phân su

1.1.4 Xử trí và phòng ngừa thai kỳ có nguy cơ cao

Chăm sóc tiền thai đầy đủ là cách tốt nhất để có thể phát hiện được các yếu tố nguy cơ Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy rằng những thai phụ không được chăm sóc tiền thai đều có một kết quả thai kỳ xấu hơn so với những thai phụ được chăm sóc tiền thai đầy đủ Mục đích của chăm sóc tiền thai để: cung cấp những lời khuyên, sự trấn an, các hướng dẫn cần thiết cùng

sự hỗ trợ cho thai phụ và gia đình, thiết lập một chương trình tầm soát bao gồm cả khám lâm sàng lẫn cận lâm sàng nhằm xác định thai phụ vẫn thuộc nhóm ít nguy cơ, khi xác định là thai kỳ nguy cơ cao thì phòng ngừa, phát hiện và xử trí các vấn đề hoặc yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến những tác động xấu cho sức khỏe của bà mẹ và thai nhi

Các yếu tố cần kiểm tra: Yếu tố tổng quát (tuổi mẹ, tình trạng kinh tế xã hội, kinh tế gia đình, dinh dưỡng, nghề nghiệp, phơi nhiễm) Tiền sử sản khoa (số lần sinh, cách sinh, tiền sử sẩy thai) Tiền sử phụ khoa (phương pháp tránh thai, bệnh lây qua đường tình dục) Tiền sử nội ngoại khoa (bệnh nội khoa mãn tính, phẫu thuật, rượu thuốc lá, ma túy) Tiền sử gia đình (đái tháo đường, cao huyết áp) Khám lâm sàng (chiều cao, cân nặng, huyết áp, khám tổng quát, khám thai phụ khoa) Các yếu tố xuất hiện trong thai kỳ (đa thai, xuất huyết âm đạo, giảm cử động thai) Cận lâm sàng (tổng phân tích nước tiểu, công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, siêu âm thường quy, huyết thanh học tầm soát giang mai, HIV, viêm gan B, dị dạng thai) [23]

Để có thể giảm tỷ lệ tai biến trong những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao cần phát hiện sớm, theo dõi và xử trí kịp thời bao gồm: Cung cấp những lời khuyên, giáo dục, tư vấn cho phụ nữ có thai và gia đình họ, cung cấp các dịch vụ lâm sàng, cận lâm sàng để đảm bảo rằng người phụ nữ luôn ở nguy cơ thấp, dự phòng, xử trí những vấn đề và những yếu tố bất lợi cho mẹ và thai, giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất cho

mẹ, giảm tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh

1.2 Tổng quan về trầm cảm

1.2.1 Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm sau sinh

Trầm cảm (TC) được biết đến là một rối loạn tâm thần thường gặp, đặc trưng là bệnh nhân buồn rầu, chán nản, mất sự hứng thú hoặc niềm vui, mất sinh lực, cảm thấy tội lỗi hoặc cảm thấy tự ti, khó ngủ hoặc ăn không ngon miệng, khả năng làm việc kém và khó tập trung Những triệu chứng này có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và làm mất sức khỏe nghiêm trọng, giảm sút khả năng lao động, học tập, thích ứng cuộc sống, dễ dẫn tới lạm dụng thuốc, nghiện rượu, ma túy và đặc biệt là vấn đề tự sát [9], [55], [57]

Trầm cảm sau sinh khác biệt hoàn toàn với sự buồn sau sinh TCSS là rối loạn nặng nề hơn nhiều Tỷ lệ khoảng 15% trong 3 tháng đầu sau sinh và 15 – 25% trong năm đầu tiên sau sinh Được đặc trưng bởi sự giảm khí sắc kéo dài trong năm đầu tiên sau sinh (mặc dù không nhất thiết phải là triệu chứng chiếm

ưu thế), cảm giác đuối sức, thiếu hụt, không có khả năng đối phó với các nhu cầu cuộc sống, khó khăn trong việc thiết lập một thói quen mới, rút lui khỏi xã hội, cảm giác bị tội, giao động cảm xúc, mất ham thích tình dục, mệt mỏi, mất ngủ đầu giấc và thức dậy sớm, lo sợ sẽ làm tổn thương đứa bé mới sinh Lo âu

về đứa bé có thể biểu lộ bằng các triệu chứng cơ thể, mất cảm giác ngon miệng hoặc tăng cân Các triệu chứng này khác nhau về cường độ, sự phản ứng với hoàn cảnh bên ngoài và thường ngày một nặng lên [47]

Trầm cảm sau sinh có thể không được chẩn đoán mặc dù sự đau khổ là

rõ rệt, ít gắn bó, quan tâm đến đứa trẻ và các vấn đề về sự phát triển của nó, không để ý đến các khó khăn về hôn nhân, gia đình và xã hội Trầm cảm sau sinh (TCSS) là một rối loạn khí sắc nặng nề được đặc trưng bởi các chứng của trầm cảm nhưng chỉ xảy ra sau khi sinh con Nhiều nghiên cứu cho rằng TCSS có thể xuất hiện trong bất cứ thời điểm nào trong suốt năm đầu sau sinh, tỷ lệ cao nhất ở thời gian 6 tháng đầu sau sinh

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của trầm cảm sau sinh

Bệnh nguyên của trầm cảm sau sinh vẫn còn chưa được rõ Các yếu tố nguy cơ là giống như với bệnh lý trầm cảm Các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội có thể đã liên kết với nhau; một tiền sử có các rối loạn trước hoặc trong kỳ kinh nguyệt có thể dự đoán bệnh có thể phát sinh Các khó khăn về xã hội như các mối quan hệ bị rối loạn, thiếu sự trợ giúp và sự kiện sang chấn có liên quan với nhau trong bệnh sử trầm cảm của bệnh nhân hoặc gia đình

Bệnh tâm thần hậu sản chia làm 3 nhóm:

1 Hội chứng buồn chán sau sinh

2 Trầm cảm sau sinh không có rối loạn tâm thần

3 Rối loạn tâm thần thời kỳ hậu sản

Phân biệt rối loạn này theo một chuỗi diễn biến liên tục thì rất có lợi vì

có thể có sự trùng lắp giữa 3 rối loạn này Mặc dù những rối loạn này khác nhau về mức độ bệnh lý nhưng không thể phân biệt rõ ràng 3 rối loạn riêng biệt được

1.2.2.1 Nguyên nhân

Theo quan niệm hiện nay, bản chất những bệnh tâm thần sau sinh là đa nhân tố, là sự kết hợp phức tạp giữa nhiều mặt: di truyền, sinh học, hormon, tâm lý, xã hội…Các tác giả đều thống nhất do các nguyên nhân chính sau đây:

- Yếu tố nội tiết

Hai hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan đến trầm cảm và được nghiên cứu rộng rãi nhất đó là hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận và hệ thống trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp

Rối loạn tâm thần sau sinh (RLTTSS) có liên quan đến việc thay đổi hormon đặc biệt là hormon sinh dục trong quá trình mang thai và đặc biệt là sau sinh Ngay sau khi đẻ nồng độ Estrogen (Estriol và Estradiol) trong huyết thanh giảm xuống bằng 1/20 lúc mang thai và nồng độ Progesteron xuống dưới ngưỡng mang thai trong vòng 48 giờ Các hormon khác như Prolactin và Cortisol cũng thay đổi trong quá trình mang thai và sau khi sinh Giả thuyết thuyết phục nhất là do người phụ nữ quá nhạy cảm với sự thay đổi của Estrogen

- Yếu tố di truyền

Do rối loạn cảm xúc xảy ra trong nhiều gia đình nên yếu tố di truyền được đề cập là hợp lý Đầu tiên là ở những người thân với người bị rối loạn trầm cảm nặng có tỷ lệ bệnh cao hơn trong dân số chung Nghiên cứu sinh đôi

cho thấy rối loạn lưỡng cực ở sinh đôi một trứng cao hơn sinh đôi hai trứng

Sự tìm kiếm một gen qua các nghiên cứu khác được tiến hành tích cực [53]

- Yếu tố tâm lý

Mang thai và quá trình chuyển sang làm mẹ không chỉ mang lại niềm mong ước, sự thỏa mãn, hạnh phúc cho người mẹ mà còn khơi dậy nhiều căng thẳng về tâm lý Người mẹ phải đối diện với những thay đổi về hình dáng của

cơ thể, lo lắng cho sự phát triển của thai nhi trong bụng, lo sợ trẻ bị dị tật cũng như cuộc chuyển dạ của mình sắp tới Khi trẻ ra đời cũng làm thay đổi nhiều trong cuộc sống của người mẹ Sự kiệt sức sau khi sinh, thiếu ngủ vì chăm sóc con ban đêm, sự thay đổi thói quen sinh hoạt… là những thách thức không nhỏ đối với người phụ nữ đặc biệt là phụ nữ sinh con lần đầu [37]

- Các stress gia đình và xã hội

Các sự kiện làm bất lợi trong cuộc sống hằng ngày có thể làm khởi phát cũng như tái phát các giai đoạn trầm cảm

Việc sinh ra một đứa trẻ với tất cả các hậu quả sinh học và tâm lý xã hội dường như đóng vai trò là yếu tố gây căng thẳng lớn, trong mô hình căng thẳng dễ bị tổn thương nói chung - có thể kích hoạt sự bùng phát của bệnh ở phụ nữ dễ mắc bệnh [24], [45]

Trong quá trình mang thai và sau sinh người phụ nữ rất cần sự quan tâm, chăm sóc, hỗ trợ của bạn bè và người thân đặc biệt là người chồng Vì vậy những bất ổn trong hôn nhân, các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống (đặc biệt là các stress đột ngột gần sinh hoặc sau sinh), thiếu sự hỗ trợ của xã hội, tình trạng kinh tế khó khăn cũng góp phần vào nguy cơ của trầm cảm sau sinh [37]

- Nguyên nhân do tổn thương não

Trầm cảm có thể xuất hiện sau các bệnh lý của não hoặc các cơ quan gây

ra những biến đổi chức năng của não

Trong quá trình thai sản nhất là khi sinh người mẹ có nguy cơ rất cao bị tổn thương não: tắc mạch ối, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu não (do cục máu đông), do nhiễm trùng, nhiễm độc trong khi sinh

1.2.2.2 Một số yếu tố nguy cơ [37]

Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về sinh học, tâm lý, xã hội học nhưng các yếu tố sau đây có nguy cơ tăng rõ rệt bệnh:

- Đẻ con lần đầu tiên, hoặc tuổi của mẹ còn quá trẻ

- Sau sảy thai hoặc thai chết lưu

- Mang thai ngoài ý muốn

- Phụ nữ có tiền sử TCSS khả năng tái phát trong những lần đẻ sau hoặc gia đình có người bị loạn thần sau sinh thì cũng là một yếu tố nguy cơ cao với họ

1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 [47], [57]

Bệnh nhân thường phải chịu đựng ba triệu chứng đặc trưng:

- Khí sắc trầm

- Mất mọi quan tâm thích thú

- Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

Bảy triệu chứng phổ biến khác:

- Giảm sút tập trung và chú ý

- Giảm sút tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định

- Ý tưởng buộc tội và không xứng đáng

- Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan

- Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát

- Rối loạn giấc ngủ

- Rối loạn ăn uống (giảm hoặc thèm muốn ăn uống) và thay đổi trọng lượng cơ thể (5%/ tháng)

Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn xuất hiện triệu chứng TC phải kéo dài ít nhất 2 tuần

Dựa vào số lượng các triệu chứng đặc trưng và các triệu chứng phổ biến của TC hiện có ở bệnh nhân, dựa vào mức độ trầm trọng của các triệu chứng, cũng như thời gian diễn biến của giai đoạn TC, người ta chia ra ba mức độ nhẹ, vừa và nặng

Bảng 1.1: Phân loại mức độ của một giai đoạn trầm cảm theo ICD-10

Xếp loại trầm cảm Trầm cảm nhẹ Trầm cảm

vừa

Trầm cảm nặng

Có thể có một

số triệu chứng nặng

Tất cả các triệu chứng đều nặng

Thời gian của bệnh Ít nhất 2 tuần Ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít

hơn

1.2.3.2 Thang sàng lọc EPDS ( Edinburgh Postnatal Depression Scale)[34]

Trầm cảm sau sinh ảnh hưởng đến mối quan hệ mẹ - trẻ sơ sinh, nó tác động lâu dài đến sự phát triển của trẻ Vì vậy, sự cần thiết phải sàng lọc trầm

cảm và các yếu tố nguy cơ trong khi mang thai và sau sinh tại các cơ sở y tế để cải thiện sức khỏe bà mẹ và thai nhi cũng như tránh được các hậu quả đáng tiếc Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trầm cảm sau sinh ở phụ nữ là khá phổ biến với tỷ lệ là 13,0% Trầm cảm nếu không được phát hiện và điều trị,

có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh tâm thần nặng và ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần và tính cách của trẻ trong tương lai Bà mẹ bị trầm cảm biểu hiện những cảm xúc tiêu cực hơn như buồn phiền, lo âu, căng thẳng, dễ cáu gắt Nghiêm trọng hơn, người mẹ có thể xuất hiện ý định tự tử, tự hủy hoại bản thân

và con của họ [26] Để phát hiện và điều trị sớm kịp thời là rất quan trọng vì vậy công cụ tầm soát tình trạng trầm cảm sau sinh là cần thiết Trong những công cụ tầm soát được hiệp hội thai phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng có thang điểm đánh giá trầm cảm sau sinh EPDS và nhiều tác giả ở nước ngoài sử dụng công

cụ này [39] Tại Việt nam, hầu như những nghiên cứu về trầm cảm sau sinh đều

sử dụng thang điểm EPDS [7], [9], [14] Thang điểm này gồm 10 câu hỏi ngắn, chọn 1 trong 4 câu trả lời gần nhất với những gì xảy ra trong tuần qua Mỗi câu trả lời theo thang điểm 0, 1, 2 hoặc 3 Tổng số điểm là 30 điểm [33], [47]

- Không trầm cảm sau sinh: ≤ 12 điểm

- Có trầm cảm sau sinh : ≥ 13 điểm

1.1.5.3 Thang đánh giá trầm cảm Beck

Trong lĩnh vực lâm sàng, có nhiều thang điểm trắc ngiệm tâm lý để đánh giá các mức độ rối loạn TC như Beck, HAM-D, EPDS,…trong đó có trắc nghiệm của Beck (Beck Depression Inventory), do A.T.Beck (Mỹ) và cộng sự trình bày 1972, thang này được WHO công nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của các phương pháp điều trị, và là thang được dùng phổ biến nhất với độ tin cậy cao [26], [60]

Tại Việt Nam, thang đo đã được chuẩn hóa tại Viện Sức Khỏe Tâm thần Quốc Gia năm 1989 Trong các khoa, thang Beck được sử dụng phổ biến

hàng ngày, ngoài ra còn được nhiều tác giả trong và ngoài nước dùng nghiên cứu như nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thúy, Thomas Forkmann [21], [53] thử nghiệm thang Beck đã chứng minh được độ nhạy của thang là 95% và độ đặc hiệu là 83% [53] Thang Beck bao gồm 21 câu hỏi đánh số thứ tự từ 1 đến

21, mỗi câu có từ 4 đến 6 mục nhỏ, bao gồm tất cả những triệu chứng của tập hợp các thể TC (các triệu chứng về sự ức chế toàn diện các mặt hoạt động tâm thần: cảm xúc, tư duy, hoạt động, v.v… gồm các mục từ 1 đến 15 các mục này phản ánh những nhận xét tiêu cực về bản thân, về thế giới bên ngoài và về tương lai; các mục từ 16 đến 21 có liên quan tới các triệu chứng cơ thể: tình trạng ức chế, chậm chạp, mệt mỏi, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ ) [26], [53] Mỗi mục đi sâu khảo sát từng đặc điểm của trầm cảm ở các mức điểm 0,

1, 2, 3 Kết quả được phân tích theo các mức độ:

Thang Beck là dành để đánh giá những khía cạnh chủ quan của bệnh nhân rối loạn trầm cảm Thang đánh giá này đã bổ sung cho thang đánh giá Hamilton đối với những thành tố thuôc về cơ thể của bệnh nhân rối loạn trầm cảm

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn thang Beck để tầm soát đánh giá rối loạn TC

Đa số TC đều điều trị khỏi, nhưng có 25% không đáp ứng với điều trị

TC là một bệnh mạn tính, vì thế cần điều trị kéo dài

1.2.5 Hậu quả của trầm cảm sau sinh

Trầm cảm sau sinh có thể gây ra những tác động xấu đến sức khỏe của

bà mẹ và trẻ em, cũng như mối quan hệ của họ với các thành viên trong gia đình

Trẻ sơ sinh có bà mẹ bị trầm cảm tăng trưởng kém hơn so với trẻ sơ sinh của các bà mẹ không bị trầm cảm Cụ thể, về trọng lượng, trẻ em sinh ra có

mẹ bị trầm cảm thì có nguy cơ bị nhẹ cân cao gấp 3 lần ở tháng thứ 3 (OR=3,4; 95%CI: 1,30-8,52) và cao gấp 4 lần ở tháng thứ 6 (OR=4,21; 95% CI: 1,36-13,20) so với nhóm trẻ có mẹ không bị trầm cảm Về chiều cao, trẻ

em của nhóm bà mẹ bị trầm cảm có nguy cơ bị chiều cao thấp hơn 3,3 lần ở tháng thứ 3 và tháng thứ 6 khi so với nhóm trẻ của bà mẹ không bị trầm cảm với OR lần lượt là OR=3,28; 95% CI: 1,03- 10,47 và (OR=3,34; 95%CI: 1,18- 9,52) Bà mẹ bị trầm cảm có khả năng cho bé ngừng bú sớm Do đó trẻ

dễ bị mắc các bệnh về tiêu chảy, truyền nhiễm [52]

Trẻ sơ sinh có mẹ bị trầm cảm có tính khí thất thường và ít tập trung chú

ý, sẽ gặp các bệnh mạn tính ở tuổi trưởng thành Không những vậy, TCSS còn anh hưởng đến mối quan hệ mẹ-trẻ sơ sinh, nó tác động lâu dài đến sự phát triển của trẻ Trẻ sơ sinh có mẹ bị trầm cảm có sự gia tăng hormone stress (cortisol) và có biểu hiện rối loạn giấc ngủ, hay khóc hơn và ít được chăm sóc hơn trẻ có mẹ không bị TCSS [52]

1.3 Tình hình trầm cảm sau sinh trên thế giới và Việt Nam

Trong số 352 phụ nữ sau sinh, tỷ lệ mắc trầm cảm sau sinh là 33,2% Trong

số những bà mẹ có triệu chứng TCSS thì có 39,8% bà mẹ có nồng độ hemoglobin thấp và 40,5% bà mẹ bị thiếu máu khi mang thai Mức huyết sắc

tố thấp và thiếu máu khi mang thai là yếu tố nguy cơ của TCSS ở phụ nữ Ả Rập Nhiều yếu tố khác có thể đƣợc coi là yếu tố rủi ro, chẳng hạn nhƣ tuổi tác, nghề nghiệp và kinh tế Phụ nữ thiếu máu cần chú ý nhiều hơn và đƣợc kiểm tra về TCSS của họ, và đƣợc điều trị nếu cần thiết [27]

Một nghiên cứu ở Úc cho kết quả, tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 3,3% Các yếu tố nguy cơ đáng kể đối với các triệu chứng trầm cảm là: thiếu sự hỗ trợ của chồng, bạo lực từ chồng và tình trạng kinh tế xã hội thấp [34]

Một nghiên cứu ở Nepal (2007) ghi nhận truyền thống gia đình và xã hội

có thể là nguy cơ trầm cảm sau sinh, nhƣ chồng nghiện rƣợu, chế độ nhiều vợ

và tiền sử trầm cảm Những yếu tố có ý nghĩa khác là stress trong cuộc sống,

đẻ nhiều con, hút thuốc và trầm cảm trong thời gian mang thai

Theo một báo cáo tổng kết hơn 30 nghiên cứu ở Mỹ vào năm 2005, trầm cảm có đến 6,5 – 12,9% ở các thời điểm khác nhau trong năm đầu sau sinh, đặc biệt cao 14,5% ở 3 tháng đầu sau sinh

Theo nghiên cứu F.H Al Dallal and I.N Grant (2012) 37,1% là tỷ lệ TC sau sinh và tác giả có mối quan hệ với một số yếu tố nguy cơ tâm lý xã hội, tiền sử có triệu chứng TC và nhận thức thiếu sự hỗ trợ từ người chồng [37] Theo nghiên cứu của Nancy Byatt tại Đại học Massachusett (2013) thực hiện nghiên cứu ―Trầm cảm và lo âu ở một số bệnh nhân nội trú chuyên khoa phụ sản có nguy cơ cao‖ cho kết quả TC trên thai phụ có nguy cơ cao là 27 %

và lo âu là 13 % Trong đó, người không có tiền sử về một sức khỏe tâm thần

sẽ có 21 % bị TC Phụ nữ có tiền sử điều trị sức khỏe tâm thần hoặc chẩn đoán có nhiều khả năng bệnh TC và lo âu trong mang thai hơn so với những người không có tiền sử bệnh tâm thần Những thai phụ có nguy cơ cao bị TC chỉ có 5 % nhận được điều trị TC và/ hoặc lo lắng khi mang thai có liên quan đến hành vi sức khỏe kém của mẹ bao gồm sử dụng thuốc lá, ma túy, mẹ kém tăng cân, và tiền sử sản khoa bao gồm sẩy thai và sinh non Lo lắng và hoặc

TC khi mang thai cũng có thể ảnh hưởng xấu đến trẻ sơ sinh và phát triển của trẻ [47]

Nghiên cứu của Pavaani Thiagayson tại Singaporean (2013) ―Trầm cảm

và lo âu trong thai kỳ nguy cơ cao ở Singapore – tỷ lệ hiện nhiễm và sàng lọc‖ với kết quả tỷ lệ trầm cảm ở thai phụ có TKNCC là 18% trong đó trầm cảm nặng (11%), trầm cảm nhẹ (7%) và không có yếu tố nguy cơ nào được tìm thấy liên quan với trầm cảm [50]

Trầm cảm gặp tương đối phổ biến ở phụ nữ sau sinh Trầm cảm là một rối loạn cảm xúc ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, ở các nền văn hóa khác nhau, không phân biệt tầng lớp kinh tế, xã hội

và trình độ học vấn hay chủng tộc [40]

Năm 2015 tại Hy Lạp có nghiên cứu của Kleanthi Gourounti về ―Lo lắng

và trầm cảm của phụ nữ mang thai có nguy cơ cao nhập viện tại hai bệnh viện công ở Hy Lạp‖ ghi nhận kết quả tuổi trung bình của người tham gia là 32

tuổi 50% có trình độ học vấn vượt bậc trung học và 38,3% có trình độ học vấn trung học và 6,7% có thấp hơn giáo dục trung học Gần 50% phụ nữ là đối tượng lao động, có thu nhập gia đình hàng năm ở mức thấp, đa số phụ nữ

đã kết hôn Về tình trạng hôn nhân 61,7% thai phụ lần đầu tiên mang thai và 13% người tham gia có tiền sử sản khoa bất thường ở lần mang thai trước Đa

số phụ nữ được nhập viện vì sinh non, trẻ sơ sinh non tháng, tiền sản, nhau thai Và nghiên cứu cũng thấy mức độ lo lắng và trầm cảm ở những phụ nữ mang thai có nguy cơ cao cao hơn hẳn so với những phụ nữ mang thai có nguy cơ thấp [44]

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 2003, Đinh Thị Tố Trinh nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 355 thai phụ sau sinh tại Bệnh viện Từ Dũ cho kết luận: tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 11,6% [22], các yếu tố liên quan trầm cảm sau sinh: hoàn cảnh kinh tế thấp,

có bệnh mãn tính, có rối loạn tâm thần trong thai kỳ, thai kỳ không mong đợi, hậu quả con xấu, không hòa hợp trong quan hệ vợ chồng, tự chăm sóc bản thân sau sinh, tự chăm sóc con về đêm, nghỉ ngơi ít

Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hạnh (2005) trên 250 thai phụ tại Bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 15,2% [2], các yếu tố có liện quan đến trầm cảm sau sinh: kinh tế khó khăn; thiếu giúp đỡ sau sinh; tiền căn sẩy thai, thai lưu; con mất sau sinh hoặc sinh ra di tật bẩm sinh; thiếu tư vấn sau sinh Theo Nguyễn Thanh Hiệp và Lê Minh Nguyệt (2008) thực hiện nghiên cứu ―Khảo sát tình trạng trầm cảm sau sinh ở những phụ nữ có thai kỳ nguy

cơ cao đến khám tại Bệnh viện Từ Dũ‖ cho thấy TC trong thai kỳ ở thai phụ

có TKNCC với bệnh lý nội khoa là 20,5%, liên quan với yếu tố sản khoa bất thường gây TC trên đối tượng này là 20,5% Những thai phụ có thai chết lưu hoặc con có dị tật bẩm sinh có nguy cơ TC thai kỳ cao gấp 3,7 lần những thai phụ không có tình trạng trên (p<0,05; OR = 3,712; KTC 95% = 2,111–6,527) [3] Ngoài ra còn có sự liên quan với việc chồng vắng nhà, sinh con không

như mong đợi, tình trạng sức khỏe của bé, tình trạng kinh tế gia đình, mâu thuẫn gia đình cũng liên quan TC trong thai kỳ ở những thai phụ có TKNCC Theo nghiên cứu của Lương Bạch Lan năm 2009 tại Bệnh viện Hùng Vương cho tỷ lệ TCSS là 11,6% [10]

Nghiên cứu năm 2014 của Dương Thị Kim Hoa và Võ Văn Thắng tại quận Hải Châu Thành phố Đà Nẵng trên 600 thai phụ sử dụng thang điểm Edinburgh với tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 19,3%, một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh như: nghề nghiệp, kinh tế gia đình, tình trạng hôn nhân…bị

ốm khi mang thai, mất ngủ sau sinh Kết quả đã khẳng định tỷ lệ trầm cảm sau sinh tương đối cao, ước tính cứ trong năm bà mẹ thì có một người có nguy cơ bị trầm cảm sau sinh Đây thật sự là một vấn đề đáng báo động cho toàn xã hội [4]

Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thúy (2017), nghiên cứu tình hình trầm cảm ở thai kỳ nguy cơ cao với tỷ lệ trầm cảm của thai phụ có thai

kỳ nguy cơ cao là 31,6%, trong đó: Trầm cảm mức độ nhẹ 63,2%, trầm cảm mức độ vừa là 32,4%, trầm cảm mức độ nặng là 4,4% [21]

Theo Trần Thơ Nhị (2018) nghiên cứu trên 1300 thai phụ ghi nhận tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 8,2%, tỷ lệ trầm cảm khi mang thai là 5% Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan với trầm cảm sau sinh bao gồm: Phụ nữ trẻ tuổi, trình độ học vấn thấp, bạo hành về tinh thần, giới tính [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thìn (2018) trên 165 thai phụ báo cáo tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 16,4% [17] Những thai phụ có tiền sử bệnh tật trong thời gian mang thai nhất định có ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần, thể chất của người mẹ và những thai phụ này được xếp vào nhóm thai kỳ nguy cơ cao

Từ các nghiên cứ trên cho thấy tỷ lệ trầm cảm sau sinh khác nhau theo từng khu vực địa lý Sở dĩ có sự khác nhau này là do sử dụng thang đo khác nhau, hoặc cùng thang đo nhưng thời gian đo khác nhau và thực hiện trên các đối tượng nghiên cứu ở các địa điểm khác nhau như thực hiện ở cộng đồng hay trong bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả thai phụ nhập viện sinh tại Khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 3/2019 đến tháng 6/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả những thai phụ có TKNCC tại Khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ thỏa ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Nhân trắc học của thai phụ: tuổi < 18 hoặc > 35, cân nặng < 45kg hoặc > 85kg, chiều cao < 1m45

+ Bệnh lý của thai phụ: tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, sản giật, xuất huyết âm đạo, viêm gan siêu vi B

+ Yếu tố bất thường từ thai nhi: đa thai, thai to, ngôi thai bất thường, giảm cử động thai

+ Tiền sử sản khoa bất thường: sẩy thai, thai chết lưu, thai ngoài tử cung, sinh non, tiền sử sinh mổ

+ Tiền sử bệnh lý ngoại khoa: phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật chấn thương, sọ não…

- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ bị câm, điếc, hoặc không hiểu và nói tiếng Việt

- Thai phụ bị chậm phát triển trí tuệ, tâm thần phân liệt, đang điều trị loạn thần cấp

- Thai phụ có tiền sử bệnh trầm cảm trước mang thai

- Thai phụ có những sang chấn tâm lý trong vòng 3 tháng trước thời gian mang thai như người thân mất, người thân bệnh nặng, ly dị/ ly thân, mất việc…

- Mẹ đơn thân

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sản – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong thực tế quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã nghiên cứu được 452 trường hợp

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ theo thời gian: Chọn lần lượt các thai phụ vào viện thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

cho đến khi đủ mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng:

- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh (tính theo năm dương lịch) của đối tượng, gồm ba giá trị:

+ Khác gồm Hoa, Chăm, Tày…

- Tôn giáo: biến định danh, gồm hai giá trị:

+ Có gồm Phật giáo, Thiên chúa giáo, Cao đài

- Nghề nghiệp: việc làm chính chiếm trên 50% tổng thời gian làm trong ngày của đối tượng, gồm năm giá trị:

- Nơi ở: gồm 2 giá trị:

+ Thành thị: quận nội thành, các phường nội thị và thị trấn

+ Nông thôn: các đơn vị hành chính cơ sở còn lại

- Tình trạng kinh tế gia đình: phân theo quyết định 59/ 2015/ QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ

+ Hộ nghèo (là hộ có mức thu nhập bình quân từ 700.000 đồng/ người/ tháng trở xuống đối với nông thôn và 900.000 đồng/ người/ tháng trở xuống đối với thành thị)

+ Hộ cận nghèo (là hộ có mức thu nhập bình quân trên 700.000 đồng/ người/ tháng đến 1.000.000 đồng/ người/ tháng đối với nông thôn và trên 900.000 đồng/ người/ tháng đến 1.300.000 đồng/ người/ tháng đối với thành thị)

+ Hộ trung bình (là hộ có mức thu nhập bình quân trên 1.000.000 đồng/ người/ tháng đến 1.500.000 đồng/ người/ tháng đối với nông thôn và trên 1.300.000 đồng/ người/ tháng đến 1.950.000 đồng/ người/ tháng đối với thành thị)

+ Hộ trên trung bình (là hộ có mức thu nhập bình quân trên 1.500.000 đồng/ người/ tháng đối với nông thôn và trên 1.950.000 đồng/ người/ tháng đối với thành thị)

Tình trạng kinh tế được gộp làm 2 nhóm chính: Hộ nghèo/ cận nghèo và

hộ không nghèo (hộ trung bình, hộ trên trung bình)

- Tình trạng hôn nhân: là mối quan hệ hôn nhân hiện tại của đối tượng tại thời điểm nghiên cứu, gồm hai giá trị:

Tuổi thai được gộp làm hai nhóm chính: < 37 tuần và ≥ 37 tuần

- Chiều cao: là chiều cao được đo lúc đối tượng vào nhập viện điều trị gồm ba giá trị:

+ < 1,45m

+ 1,45 – 1,6m

+ > 1,6m

Chiều cao được gộp làm hai nhóm: < 1,45m và ≥ 1,45m

- Cân nặng: là cân nặng đối tượng tại thời điểm nhập viện (sử dụng cân của bệnh viện, khi cân đối tượng cởi dép, mặc quần áo gọn nhẹ, không để điện thoại hay bất cứ vật gì trên người), gồm ba giá trị:

2.2.4.2 Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở thai phụ có thai kỳ nguy cơ cao

* Tỷ lệ trầm cảm chung

Đánh giá tình hình trầm cảm dựa vào thang điểm Beck [19]

Tất cả những thai phụ được khảo sát sẽ được chia ra 2 nhóm: có trầm cảm và không trầm cảm theo thang điểm Beck Không có trầm cảm: < 14 điểm; có trầm cảm: > 14 điểm

Những trường hợp trầm cảm sẽ được phân ra 3 nhóm: dựa vào mức điểm:

+ < 14 điểm: Không có trầm cảm

+ 14-19 điểm: Trầm cảm nhẹ

+ 20-29 điểm: Trầm cảm vừa

+ ≥ 30 điểm: Trầm cảm nặng

* Tỷ lệ trầm cảm theo nhóm thai kỳ nguy cơ cao

- Nhóm I: gồm nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ như: Tuổi thai phụ < 18 tuổi, trên 35 tuổi; chiều cao dưới 1m45; cân nặng dưới 45kg và trên 85 kg

- Nhóm II: Nhóm nguy cơ liên quan tiền sử nội khoa: có mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh nội tiết, bệnh tim, bệnh thận, bệnh ác tính; ngoại khoa gồm: có phẫu thuật về não, phẫu thuật bụng tổng quát, phẫu thuật chấn thương

- Nhóm III: Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong thai kỳ gồm: có xuất huyết âm đạo, đa thai, giảm cử động thai, tiền sản giật do thai

kỳ, ngôi bất thường, thai to

- Nhóm IV: Nhóm có tiền sử sản khoa bất thường gồm: thai ngoài tử cung, thai chết lưu, các bất thường bẩm sinh, sẩy thai, sinh non, thai già tháng, tiền sản giật/sản giật, sử dụng thuốc trong thai kỳ, băng huyết sau sinh, sẹo mổ trên tử cung…

- Nhóm V: Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hộ: có bị bạo hành trong mang thai, kế hoạch mang thai, áp lực về giới tính, mức độ chăm sóc của người thân, mức độ lo lắng sức khỏe bé, chồng vắng nhà, mâu thuẫn người thân và hàng xóm, không được hỗ trợ tâm lý

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh

+ Không

- Tiền sử thai phụ khoa bất thường: những bất thường về thai phụ khoa

mà thai phụ đã mắc trong lần mang thai trước, gồm hai giá trị:

+ Có: Thai ngoài tử cung: thai làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung, thai chết lưu: thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên trước bắt đầu có chuyển dạ mà không được tống xuất ra ngoài ngay, thời gian lưu lại trong tử cung từ 48 giờ trở đi, sẩy thai: thai bị tống xuất tự nhiên ra khỏi tử cung trước

22 tuần, sinh non: khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 tuần đến trước khi hết 37 tuần, tiền sản giật/ sản giật: tiền sản giật là tình trang thai phụ có triệu chứng tăng huyết áp và protein niệu (+) xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ, sản giật là khi có cơn co giật toàn thân xảy ra trên một phụ nữ mang thai đã có sẵn triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân nào khác có thể giải thích được, tiền sử sinh mổ: phẩu thuật lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung, khác (bệnh lây qua đường tình dục, viêm nhiễm)

+ Không

- Các hình thức sinh: gồm hai giá trị:

+ Sinh thường: sinh tự nhiên qua ngã âm đạo, không có bất kỳ can thiệp nào

+ Sinh phẫu thuật: mổ lấy thai bằng đường ngang trên vệ

* Các yếu tố của thai kỳ hiện tại

- Bất thường thai nhi: là những bất thường từ thai nhi trong thai kỳ hiện tại đối tượng, gồm hai giá trị:

+ Có: thai to trên lâm sàng ước lượng trọng lượng thai nhi (> 3500 gram đối với con so và > 4000 gram đối với con rạ), ngôi bất thường (ngôi mặt, ngôi mông, ngôi trán, ngôi vai), đa thai có hơn một thai nhi trong lòng tử cung, giảm cử động thai: ít hơn 10 cử động/ 4 giờ hay các cử động yếu hơn bình thường, thiểu ối/ đa ối: thiểu ối khi tổng lượng nước ối trong tử cung

được đo ở 4 buồng ối ≤ 5 cm/ đa ối khi tổng lượng nước ối ở 4 buồng ối ≥ 25

cm

+ Không

- Hình thức sinh: là cách thức đẻ gồm có hai giá trị:

+ Sinh thường: sinh qua đường âm đạo gồm cắt may tầng sinh môn và không cắt may tầng sinh môn

+ Phẫu thuật: rạch ngang đoạn dưới hoặc rạch đường dọc tử cung lấy thai

- Bệnh lý sản khoa trong thai kỳ: Là những bệnh lý sản khoa đối tượng mắc trong thời gian mang thai, gồm hai giá trị:

+ Có: tăng huyết áp thai kỳ là tăng huyết áp lần đầu được phát hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, không có protein niệu, đái tháo đường thai kỳ

là tình trạng rối loạn chuyển hóa đường chỉ xuất hiện lúc mang thai sẽ biến mất sau sinh khoảng 6 tuần, tiền sản giật, sản giật là tăng huyết áp lần đầu được phát hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ, có protein niệu ≥ 300mg/L/24h, sản giật là khi có cơn co giật toàn thân xảy ra trên một phụ nữ mang thai đã có sẵn triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân nào khác có thể giải thích được, xuất huyết âm đạo là Chảy máu âm đạo tự nhiên trong quá trình mang thai, dọa sinh non là có cơn co tử cung gây đau, có thể có ra máu hay chất nhầy màu hồng, nhưng cổ tử cung đóng trong khoảng tuổi thai từ hết 22 tuần đến hết 37 tuần

+ Không

- Sử dụng chất kích thích: là những chất kích thích đối tượng sử dụng

trong thai kỳ, gồm hai giá trị:

+ Có: sử dụng thuốc lá, rượu/ bia thường xuyên, liên tục trên một tháng

+ Không

- Sử dụng thuốc: một số thuốc đối tượng sử dụng trong thời gian mang thai, gồm hai giá trị:

+ Có: sử dụng thuốc an thần, thuốc giảm đau, thuốc chống nôn thường xuyên liên tục trên một tháng