Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật bệnh viêm tai xương chũm mạn tính tại bệnh viện tai mũi họng cần thơ năm 2017 2019

Tường thượng nhĩ Phẫu thuật Tiệt căn xương chũm Ống tai ngoài Ống bán khuyên Air bone gap Pure tone average Thượng nhĩ – sào đạo – sào bào... Trước đây phim Schuller là một trong những c

NGUYỄN VŨ LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT

BỆNH VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NGUYỄN VŨ LÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT

BỆNH VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS BS NGUYỄN TRIỀU VIỆT

2 BS.CKII DƯƠNG HỮU NGHỊ

Cần Thơ – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác

Người thực hiện đề tài

Nguyễn Vũ Lâm

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các đồ thị

Danh mục các hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu tai giữa 3

1.2 Sơ lược sinh lý tai giữa 10

1.3 Bệnh viêm tai xương chũm mạn tính 11

1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị VTXCMT 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 34

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 34

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

Chương 4: BÀN LUẬN 54

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tường thượng nhĩ Phẫu thuật

Tiệt căn xương chũm Ống tai ngoài

Ống bán khuyên Air bone gap Pure tone average Thượng nhĩ – sào đạo – sào bào

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính 36

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.3 Tính chất dịch tai 39

Bảng 3.4 Đặc điểm ù tai 40

Bảng 3.5 Đánh giá mức độ đau tai theo thang điểm VAS 41

Bảng 3.6 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ 42

Bảng 3.7 Thính lực đồ đơn âm trước phẫu thuật 43

Bảng 3.8 Tổn thương nguy hiểm trên CLVT 44

Bảng 3.9 Loại viêm tai xương chũm đánh giá trong PT 46

Bảng 3.10 Tổn thương xương con trong PT 47

Bảng 3.11 Biến chứng sau PT 48

Bảng 3.12 Triệu chứng chóng mặt sau PT 50

Bảng 3.13 Triệu chứng đau tai sau PT 50

Bảng 3.14 Trung bình PTA, ABG trước và sau PT 52

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 38

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 39

Biểu đồ 3.5 Phân bố tần suất chóng mặt 40

Biểu đồ 3.6 Phân bố tần suất đau tai 41

Biểu đồ 3.7 Phân bố tình trạng màng nhĩ qua nội soi 42

Biểu đồ 3.8 Hủy tường thượng nhĩ qua nội soi 43

Biểu đồ 3.9 Tổn thương thành ngoài qua CLVT 44

Biểu đồ 3.10 Tổn thương xương con trên CLVT 45

Biểu đồ 3.11 Phân bố đặc điểm cấu trúc xương chũm qua CLVT 45

Biểu đồ 3.12 Phân bố đặc điểm sào bào trên CLVT 46

Biểu đồ 3.13 Phân bố đường rạch da 47

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ đặt ống thông khí màng nhĩ 48

Biểu đồ 3.15 Triệu chứng chảy tai sau PT 49

Biểu đồ 3.16 Triệu chứng ù tai sau PT 49

Biểu đồ 3.17 Đánh giá mức độ đau tai sau PT theo thang điểm VAS 51

Biểu đồ 3.18 Tình trạng hốc mổ TCXC qua nội soi 51

Biểu đồ 3.19 Kết quả sau PT 6 tháng 53

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang

Hình 1.1 Vị trí và thành phần cơ bản của tai giữa 3

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc hòm nhĩ 5

Hình 1.3 Lát cắt đứng ngang qua thượng nhĩ 6

Hình 1.4 Cấu trúc eo nhĩ 8

Hình 1.5 Hình chiếu các thành phần trong xương chũm 10

Hình 2.1 Hình ảnh nội soi trong viêm tai xương chũm mạn 24

Hình 2.2 Hình ảnh tổn thương trong viêm tai xương chũm mạn tính khảo sát qua CLVT 25

Hình 2.3 Hệ thống máy nội soi phẫu thuật tai 27

Hình 2.4 Bộ dụng cụ vi phẫu tai 28

Hình 2.5 Bộ tay khoan điện vi phẫu 28

Hình 2.6 Đường rạch da trong tai tạo vạt ở thành sau trên ÔTN 30

Hình 2.7 Đường rạch da trong – trước tai 30

Hình 2.8 Khoan mở xương chũm từ thành sau trên ÔTN 31

Hình 2.9 Lấy bỏ toàn bộ bệnh tích 31

Hình 2.10 Khoan mài thấp tường dây VII tối đa 32

Hình 2.11 Đặt ống thông khí góc trước dưới màng nhĩ 33

mủ thối ở tai kéo dài, không đáp ứng với điều trị nội khoa, nếu không phát hiện

và điều trị kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề, nghiêm trọng hơn có thể dẫn đến

tử vong Theo y văn, tỷ lệ mắc bệnh VTXC có cholesteatoma trong dân số chưa được ghi nhận cụ thể, có tài liệu ghi nhận khoảng 4,2/100.000 dân Tỷ lệ mới mắc, theo nghiên cứu của Haker 6/100.000 dân, còn theo Tos tỷ lệ mới mắc ở trẻ em là 3/100.000 dân và người lớn 12,6/100.000 dân [16]

Để chẩn đoán đúng, phẫu thuật lấy sạch bệnh tích, phục hồi chức năng tránh tái phát và biến chứng cho bệnh nhân cần có sự thăm khám kỹ lưỡng, sự

am hiểu về hình ảnh học trên nội soi, cắt lớp vi tính (CLVT) là rất cần thiết Trước đây phim Schuller là một trong những cận lâm sàng hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán trước phẫu thuật viêm tai xương chũm mạn, hiện nay CLVT xương thái dương đóng vai trò quan trọng không những trong việc đánh giá sự hiện diện của hình ảnh cholesteatoma, sự ăn mòn xương con, hở ống bán khuyên… mà còn giúp phẫu thuật viên định hướng kế hoạch cho cuộc phẫu thuật Các phẫu thuật xương chũm được bắt đầu thực hiện từ thế kỷ 18 Năm

1980, Stacke lần đầu tiên tiến hành mổ tiệt căn từ sau ra trước Sau đó Zaufal tiến hành mổ tiệt căn nhưng từ trước ra sau, sau đó Schwartze đã hoàn chỉnh cách mổ Wolf thực hiện mở rộng ống tai phía sau trên bắt đầu mở vào sào đạo, sau đó phát triển về sào bào và thượng nhĩ [26] Trong gần 4 thập kỷ qua, đã có nhiều cải tiến làm phong phú thêm phương pháp điều trị phẫu thuật tai xương chũm và tạo hình màng nhĩ Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Tấn Phong đã

trình bày phẫu thuật tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai (thuộc nhóm phẫu thuật xương chũm kỹ thuật hở) [14]

Tuy nhiên ngày nay, với sự phát triển của kháng sinh, chúng ta ít gặp các thể biến chứng nguy hiểm của VTXCMT như viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên, mà thay vào đó là các thể bệnh có khuynh hướng tiến triển âm thầm, khu trú, gây giảm thính lực, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật bệnh viêm tai xương chũm mạn tính tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017 – 2019”

Với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tai xương chũm mạn tính nhập viện và điều trị phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trước tai tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017 – 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trước tai trên bệnh nhân viêm tai xương chũm mạn tính tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2017 – 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tai giữa

1.1.1 Phôi thai học

Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ nhất: rãnh trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang sinh ra ống tai ngoài và vành tai Các xương búa và xương đe phát triển từ sụn Meckel phát sinh từ cung mang thứ nhất và được thần kinh số V phân nhánh Xương bàn đạp phát triển từ sụn Reichert là sụn hình thành từ cung mang thứ hai và được thần kinh VII phân nhánh Túi mang một phình to tạo thành hòm tai giữa và hang chũm Xương chũm bắt đầu phát triển sau khi đẻ ra đời như một củ nhỏ và được “không bào hóa” cùng đồng thời với sự lớn lên của hang chũm Vòi tai, niêm mạc tai giữa phát sinh tư túi thừa của lưới tam giác họng thứ nhất (nội bì) [18]

Hình 1.1 Vị trí và thành phần cơ bản của tai giữa

(Nguồn: Netter F.H (2014), Atlas giải phẫu người Vietnamese edition, Nhà

xuất bản Y học [8])

1.1.2 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ giống một cái trống hình dẹp mà các sách kinh điền thường hay

so sánh với cái thấu kính mặt lõm Bộ phận chủ yếu trong hòm nhĩ là xương con Hòm nhĩ được chia ra làm hai tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ chứa đựng xương con, tầng dưới gọi là trung nhĩ là một cái hang rỗng ăn thông trực tiếp với vòi nhĩ Sự thông thương giữa tầng trên và tầng dưới bị thu hẹp bởi hệ thống xương con và các mạc treo của nó: Phía trước có mạc treo cơ búa; Phía sau có mạc treo đe - đạp; Phía ngoài có đầu xương búa, thân và ngành trên của xương

đe Người ta gọi chỗ hẹp này là cái eo thượng nhĩ - nhĩ Bản thân thượng nhĩ cũng bị mạc treo búa đe chia dọc, từ trước ra sau thành thượng nhĩ trong và thượng nhĩ ngoài Thượng nhĩ ngoài lại bị ngăn ra làm hai: Phần trên gọi là túi Kretsơman (Kretschmann) và phần dưới gọi là túi Prutxăc (Prussak) [10] Hòm nhĩ gồm có 6 thành: trên, dưới, trong, ngoài, trước và sau Thành sau hòm nhĩ

có lỗ của ống thông hang (sào đạo) Ống này nối thông tầng trên tai giữa (thượng nhĩ) với hang chũm Qua ống này, quá trình nhiễm trùng ở hòm tai giữa đi vào hang chũm gây viêm xương chũm Các xương con gồm có xương búa, xương đe và xương bàn đạp Cán xương búa thì dính vào màng nhĩ còn đầu xương búa khớp với xương đe Xương đe có hai ngành, ngành trên tì vào thành sào đạo, ngành dưới khớp với xương bàn đạp thông qua mỏm đậu Xương bàn đạp gồm có một cái đầu, hai cái gọng và cái đế Đầu xương bàn đạp khớp với xương đe, còn đế khớp với cửa sổ bầu dục Chung quanh khớp đại tiền đình

có một dây chằng vòng giữ xương bàn đạp lại Tất cả những xương con này đều được treo hoặc đính vào thượng nhĩ bằng mạc dây treo và dây chằng [14], [4]

Sự tuần hoàn của hòm nhĩ và của nội sọ có liên quan chặt chẽ với nhau Máu động mạch được đưa đến từ các động mạch màng nhĩ trước, động mạch trâm chũm, động mạch màng não giữa, động mạch tai sau, động mạch chẩm

Máu tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch màng não giữa, tĩnh mạch đá trên, vịnh cảnh Mạng lưới thần kinh cảm giác ở hòm nhĩ thuộc vào dây thần kinh Gicôpsơn (dây IX) Sự phân bố thần kinh giao cảm thuộc về dây thần kinh cảnh nhĩ (đám rối cảnh) [18]

1 Cơ căng màng nhĩ; 2 Nếp búa trước; 3 Thần kinh thừng nhĩ;

4 Mỏm trước xương nhĩ ; 5 Ngách thượng nhĩ; 6 Đầu xương búa;

7 Dây chằng trên của xương búa; 8 Dây chằng trên của xương đe;

9 Trụ ngắn xương đe; 10 Nếp búa sau; 11 Dây chằng sau của xương đe;

12 Trụ dài xương đe; 13 Thần kinh thừng nhĩ;

14 Mỏm hạt đạu của xương đe; 15 Thần kinh mặt (VII);

16 Động mạch cảnh trong; 17 Vòi tai (eustachi);

18 màng nhĩ phần căng; 19 Cán xương búa

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc hòm nhĩ trái

(Nguồn: Netter F.H (2014), Atlas giải phẫu người Vietnamese edition, Nhà

xuất bản Y học [8])

1 Khoang Kretschmann; 2 Thượng nhĩ trong; 3 Vách liên nhĩ ;

4 Túi Prussak; 5 Cơ xương búa; 6 Trung nhĩ; 7 Tường thượng nhĩ

8 Eo thượng nhĩ trong – hòm nhĩ

Hình 1.3 Lát cắt đứng ngang qua thượng nhĩ

(Nguồn: Legent F., P.L., Vandenbrouck Cl., 1975, Oreille, in Cahiers

D’Anatomie O.R.L., Masson & CIE [39])

1.1.3 Eo nhĩ

Năm 1946, Chatellier và Lemoine đưa ra thuật ngữ hoành nhĩ khi nghiên cứu mô bệnh học tai giữa Họ cho rằng cấu trúc giải phẫu này bao gồm: 2 nếp niêm mạc là nếp niêm mạc cơ căng màng nhĩ và nếp búa đe ngoài; Các cấu trúc dầy hơn gồm các nếp dây chằng của xương búa và xương đe; Các xương con Các tác giả sau này gọi là eo nhĩ

Proctor chia eo nhĩ: eo nhĩ trước từ cân của cơ căng màng nhĩ đến xương bàn đạp và eo nhĩ sau từ xương bàn đạp đến mỏm tháp [45]

Palva và cộng sự thì cho rằng eo nhĩ là nơi thông thương giữa trung nhĩ, thượng nhĩ và là một đơn vị duy nhất kéo dài từ cân của cơ căng màng nhĩ đến phần trong dây chằng đe sau Ông cũng cho rằng eo nhĩ sau nằm phía sau xương

đe và là đường thông khí phụ qua hố xương đe Nhiều trường hợp không có đường thông khí này [44]

Thượng nhĩ phân chia với trung nhĩ bởi xương con, cân của cơ căng màng nhĩ và cơ búa, dây chằng búa trước và búa ngoài, dây chằng đe sau Ngoài ra còn có các nếp niêm mạc( nếp căng nhĩ, nếp búa đe ngoài, nếp đe trong và đe ngoài, nếp bàn đạp) Các nếp này đóng vai trò quan trọng vì chúng cung cấp máu đến xương con [32]

Eo nhĩ mở rộng từ cân của cơ căng màng nhĩ phía trước đến mỏm tháp phía sau dưới và phần trong của dây chằng đe sau phía sau trên Trong được giới hạn bởi tường thượng nhĩ và phía ngoài bởi đầu búa, thân và mấu ngắn xương đe Phần trước của eo nhĩ, trên cân của cơ căng màng nhĩ thì thông với thượng nhĩ trước Ở người lớn, độ rộng của eo nhĩ ngang tầm giữa mấu ngắn xương đe chỉ khoảng 1,3mm Nơi hẹp nhất dưới 1mm ở ngang thân xương đe Khoảng cách từ cân của cơ căng màng nhĩ cho đến bờ trước của dây chằng đe sau khoảng 6mm Giữa eo nhĩ, thấp hơn khoảng 1-2mm là khớp đe đạp [3] Thậm chí, khớp này là nơi bám của các niêm mạc viêm làm cho eo nhĩ vốn đã hẹp lại còn hẹp hơn Vì thế, eo nhĩ là nơi dễ bị bít tắc khi viêm tai giữa xảy ra

Nó làm cho tình trạng thông khí và dẫn lưu giữa trung nhĩ và thượng nhĩ bị chặn lại Do đó, eo nhĩ có vai trò tối quan trọng trong sự thông khí thượng nhĩ Theo Proctor, có hai đường thông khí qua eo nhĩ: một nằm giữa cân của

cơ căng màng nhĩ và xương bàn đạp (eo nhĩ trước), hai nằm giữa ngành ngang xương đe và gân cơ bàn đạp, lồi tháp (eo nhĩ sau) Nếu tai giữa kém thông khí,

eo nhĩ dễ bị tắc do phù nề niêm mạc Vì thế, các tế bào chũm sẽ không được thông khí Những tế bào không được thông khí này nhanh chóng tiết dịch (dịch

rỉ hoặc dịch tiết nếu nhiễm trùng) Nếu sự thông khí không được tái lập, dịch ngày càng cô đặc lại (u hạt cholesterol) và cuối cùng tạo nên tổn thương không hồi phục Eo nhĩ hoàn toàn có thể bị tắc bởi polyp, phù nề niêm mạc, keratoma

và gây viêm mạn tính sào bào và các tế bào chũm ngay cả khi vòi nhĩ và hòm nhĩ thông khí bình thường [45]

và gồm có hai phần hình tam giác: Tam giác trong của mỏm tức là mặt trong

của mỏm chũm Tam giác này ở trong bình diện đứng, hướng từ sau ra trước

và được coi như là bờ ngoài của rãnh cơ nhị thân Tam giác nhị thân Murê (Mouret) là một diện tích gồ ghề, nhìn thẳng xuống cổ Tam giác nhị thân này

có quan hệ với nhóm tế bào sâu dưới sào bào Ngoài ra khoảng cách giữa đường nối đá chẩm và bờ ngoài lỗ rách sau (tức là vùng mỏm cảnh của xương chẩm) cũng cơ quan hệ trực tiếp với nhóm tế vào sâu dưới sào bào Chúng ta thấy rằng mặt dưới của khối chũm hình thành cái nóc cho khoảng cách dưới tuyến mang tai sau của Sêbilô (khoảng sau trâm) chứa động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh số IX, số X, số XI, số XII và thần kinh giao cảm

cổ [18]

Tùy theo tế bào nhiều hay ít chia xương chũm ra làm 3 loại:

Loại không thông bào: xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào

nhỏ bằng hạt ngô Trong loại này, màng não và tĩnh mạch bên hay bị sa

Loại thông bào ít: có vài nhóm tế bào xung quanh sào bào, tổ chức tủy sọ

chiếm đại bộ phận

Loại thông bào nhiều: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ Thành tế bào

mỏng Nội dung xương chũm rỗng như tổ ong

Khi mới sinh xương chũm chỉ gồm một khoang duy nhất gồm sào bào và một số thông bào chũm nhỏ nằm ở phần trên và nông của xương chũm và được bao bọc bởi xương xốp

Khi lớn lên, xương chũm bình thường có thể thông khí toàn bộ, xốp, hoặc đặc ngà Ở thể xốp hoặc đặc ngà, sự thông khí chỉ giới hạn ở sào bào và các đường thông khí chính Ở thể xốp xương chũm chứa các mô mềm ở dạng các

bè xương, trong khi ở thể đặc ngà chứa chủ yếu xương đặc Thể đặc ngà màng não thường võng xuống, tĩnh mạch bên tiến ra phía trước và ra nông hơn làm cho tam giác đột phá vào sào bào bị thu hẹp nên các phẫu thuật mở vào sào bào

qua mặt ngoài xương chũm trên các xương chũm đặc ngà có nhiều nguy cơ va chạm vào màng não, tĩnh mạch bên hay thần kinh VII [31]

Hình 1.5 Hình chiếu các thành phần trong xương chũm

(Nguồn : Portmann M (1986), Chirurgie otologique exclusivement

anti-inflammatoire et anti-infectieuse [30])

1.2 Sơ lược sinh lý tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là chuyển các rung động âm ba từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung dộng (tác dụng biến thế)

để bù vào năng lực bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của tai trong

Lý học cho chúng ta biết rằng khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước 99 phần nghìn năng lực bị dội lại, chỉ có một phần nghìn là đi vào môi trường nước Ở tai sự giảm năng lực này được thể hiện bằng mất 30

dB cường độ của tiếng âm Sự dẫn truyền sóng rung động còn được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan Corti Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo bệ tai trong nhờ các cơ của xương búa và xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn Những chức năng này được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ của chuỗi xương con, của các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp, vòi nhĩ, Sào

bào và tế bào chũm đều ăn thông với hòm nhĩ và chứa đựng không khí Các hốc này làm tăng khối lượng không khí của tai giữa và giảm bớt tác hại khi áp lực bên ngoài thay đổi đột ngột [10]

1.3 Bệnh viêm tai xương chũm mạn tính

1.3.1 Giải phẫu bệnh lý viêm tai xương chũm mạn tính

Tổn thương niêm mạc có nhiều hình thái khác nhau nhưng có một đặc điểm chung là quá trình viêm mạn tính tự nó diễn biến theo thời gian và không gian Trong quá trình diễn biến như vậy thì phản ứng viêm luôn đóng vai trò quan trọng và là yếu tố quyết định duy trì căn bệnh này Do quá trình viêm niêm mạc kéo dài dẫn đến quá trình viêm xương hình thành khiến xương chũm thường đặc ngà, các thông bào biến mất hoặc chỉ còn một vài thông bào nhỏ Cholesteatoma là một bệnh tích thường thấy trong viêm tai xương chũm mạn tính được chia thành các nhóm: cholesteatoma bẩm sinh và cholesteatoma mắc phải Trong đó viêm tai cholesteatoma bẩm sinh ít gặp hơn, có cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị khác với cholesteatoma mắc phải Viêm tai cholesteatoma mắc phải hay gặp hơn và nghiên cứu của chúng tôi tập chung vào nhóm này

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải và hiện chưa thống nhất, nhưng nhìn chung mỗi thuyết tương ứng với một loại cholesteatoma [55], [24] Dưới đây là 3 cơ chế được nói đến nhiều nhất:

- Túi co lõm: là cơ chế phổ biến hơn cả Túi co lõm cholesteatoma chính là cholesteatoma mắc phải nguyên phát [49], [50]

Biểu mô vảy sừng hoá của màng nhĩ xâm lấn vào hòm nhĩ qua màng căng hoặc vào thượng nhĩ qua màng chùng Khi vòi nhĩ mất chức năng kết hợp hiện tượng viêm làm khung sợi màng nhĩ biến mất dẫn tới việc hình thành túi co lõm Túi ngày càng khó bóc và dính vào những vùng đặc trưng (khớp đe – đạp,

ụ nhô, phần sau hòm nhĩ )

Hiện tượng cố định là phần thiết yếu của quá trình hình thành cholesteatoma, lúc này túi co lõm mất đi khả năng tự làm sạch, gây ứ đọng mảnh biểu bì bong [24]

Hiện tượng quá sản lớp đáy: có thể xảy ra, dẫn đến việc tế bào sừng xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc do phá vỡ màng đáy

- Cơ chế thứ 2 là sự di cư của biểu mô qua mép lỗ thủng, tương ứng với cholesteatoma mắc phải thứ phát

- Cơ chế thứ 3 là quá sản tế bào vảy do hiện tượng chuyển dạng từ lớp niêm mạc không sừng hoá của tai giữa thành biểu mô vảy sừng hoá (thuyết này ít phổ biến nhất và còn nhiều tranh cãi)

Cholesteatoma thường xuất phát từ thượng nhĩ, tràn lan ra sào đạo, sào bào phá huỷ xương chung quanh, bóc trần màng não, mê nhĩ, tĩnh mạch bên … Không phải tất cả những khối trắng như bã đậu trong xương chũm đều là cholesteatoma Chúng ta chỉ khẳng định là cholesteatoma khi nào chất bã đậu

đó có tinh thể cholesterol và được một cái bọc óng ánh bao phủ Bọc này gồm

có hai lớp: một lớp kiểu biểu bì và một lớp tổ chức liên kết [19] Vi trùng gây bệnh ở đây cũng giống như trong viêm tai giữa mạn tính : vi trùng Gram âm,

vi trùng Gram dương, cầu trùng, trực trùng

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết các trường hợp viêm tai mạn tính mủ đều có bệnh tích xương chũm kín đáo hoặc rõ rệt, nhưng trên lâm sàng chúng ta chỉ gọi là viêm xương chũm những trường hợp có triệu chứng cụ thể của xương chũm Những triệu chứng này không đặc hiệu Chảy tai trong thời gian dài: từ mấy tháng hoặc mấy năm nay, có khi chảy nhiều, có khi chảy ít, là triệu chứng làm cho bệnh nhân

đi khám bệnh Mủ thường đặc, thối khắm, lổn nhổn trắng như bã đậu, có các mảnh trắng, sáng óng ánh như xà cừ do vỏ khối cholesteatome vỡ ra Đôi khi

trong nước rửa tai có những vảy óng ánh nổi trên mặt nước, thả vào dung dịch Aldehyt acetic làm biến thành màu xanh Hiện tượng này chứng tỏ rằng có cholesteatoma ở thượng nhĩ hoặc sào bào [7]

Nghe kém rõ rệt, trong cả các trường hợp lỗ thủng ở màng nhĩ nhỏ Nghe kém do khối cholesteatome làm cản trở dao động của chuỗi xương con hoặc làm gián đoạn sự dẫn truyền âm do các xương con bị tiêu huỷ Ngoài ra, còn có một số triệu chứng khác như đau tai, đau âm ỉ lan ra nữa đầu bên bệnh, chóng mặt, liệt mặt Khi ấn tay vào vùng sào bào, bệnh nhân ít kêu đau vì lớp vỏ xương ngoài rất dày bao che cho ổ xương viêm Hiện tượng ấn đau chỉ thấy khi nào có hồi viêm Bệnh nhân biểu hiện là: hội chứng nhiễm trùng (sốt cao rét run, vẻ mặt nhiễm trùng- nhiễm độc), kèm đau tai dữ dội đau ngày một tăng đau lan ra vùng chẩm, dịch mủ chảy ra nhiều hơn (rất thối), nghe kém ngày một nặng hơn, có chóng mặt và ù tai giai đoạn này khám thấy da thành sau tai viêm

đỏ, ấn vào đau chói, soi tai thấy mủ trào ra theo mạch đập, thành sau-trên ống tai bị sụp Khám tai thấy lỗ thủng ở góc sau trên màng nhĩ có ngoạm vào khung xương [19]

1.3.2.2 Nội soi tai

Màng nhĩ thường thủng góc sau trên: cholesteatome thường thấy ở các trường hợp có lỗ thủng nhỏ ở phía sau màng chùng, đặc biệt có lỗ thủng ở góc sau trên màng nhĩ: lỗ thủng ở sát khung xương, có thể ăn sâu một phần da ống tai ở rìa lỗ thủng Lỗ thủng thường do đám mủ đặc hay vảy che lấp nên khó phát hiện Thường kèm theo hủy tường thượng nhĩ, thành sau trên xương ống tai ngoài Nếu màng nhĩ thủng rộng hay toàn bộ, bờ lỗ thủng sát khung xương, nham nhở, đáy lỗ thủng có lớp màng trắng, sáng óng ánh, có thể thấy polype hoặc cholestetoma ở hòm nhĩ Có thể thấy được túi co lõm độ IV ở thượng nhĩ, màng nhĩ xẹp, dính chặt vào đầu xương bàn đạp [19]

1.3.2.3 Cắt lớp vi tính xương thái dương

Vai trò của CLVT trong đánh giá cấu trúc tai đã có những thay đổi đáng

kể trong 10 năm qua, nó đóng một vai trò quan trọng nhằm đánh giá tổn thương

ở nội sọ, đặc biệt là những biến chứng của viêm tai vào nội sọ đều có thể thấy

rõ trên phim

Chụp CLVT còn giữ vai trò quan trọng trong điều trị thông qua việc xác định vị trí, độ lan rộng của cholesteatoma, tổn thương phối hợp, các biến chứng, mức độ thông khí của xương chũm, các mốc giải phẫu PTV có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp [31], [33], [46], [51]

Xác định tổn thương cholesteatoma [15]: dựa vào hình ảnh khối mờ ở tai giữa có tính phá hủy xương xung quanh:

- Tổn thương thành xương: tương đối đều, không nham nhở, ranh giới dạng cung tròn hướng ra ngoài:

+ Thành ngoài hòm nhĩ: mòn tường TN, lan vào thành sau trên OTN + Thành trong hòm nhĩ: hở OBK ngoài, mòn vỏ xương đoạn 2 và khuỷu dây VII (liệt mặt ngoại biên), ăn mòn mê nhĩ xương

+ Thành trên: hở màng não do mòn xương trần TN – SĐ – SB

+ Thành sau sào bào: hở tĩnh mạch bên

+ Thành trước sào bào: mòn ống tai xương (xuất ngoại thể Gellé)

+ Thành ngoài sào bào hay vỏ xương chũm: xuất ngoại sau tai

+ Thành dưới sào bào: xuất ngoại mỏm và nền chũm

- Tổn thương chuỗi xương con: một phần hoặc toàn bộ chuỗi Hay gặp tổn thương đầu xương búa và thân xương đe trong cholesteatoma TN, cành xuống xương đe và xương bàn đạp trong cholesteatoma phần sau hòm nhĩ

- Các dạng tổn thương cholesteatoma trên phim CLVT [5], [28]:

+ Túi co lõm độ IV (tiền cholesteatoma): hốc rỗng (có thể mờ một phần)

ở thượng nhĩ lan vào sào đạo – sào bào, mòn tường TN

+ Cholesteatoma giai đoạn đầu: thể hiện dưới dạng một khối mờ, thuần nhất, phồng ra ngoài, có dấu hiệu mòn xương con và thành xương

+ Cholesteatoma giai đoạn muộn: mờ toàn bộ tai giữa, các dấu hiệu gián tiếp của cholesteatoma rõ hơn: mòn xương con và các thành xương (trần TN –

SĐ – SB, cống Fallope, OBK ngoài, tường TN, các thông bào xương chũm ) Xác định vị trí, mức độ lan tỏa của cholesteatoma:

- Cholesteatoma khu trú: ở TN, hòm nhĩ hoặc đã lan vào SĐ – SB nhưng chưa phá hủy rộng các cấu trúc này, thường xương chũm đặc ngà

- Cholesteatoma lan tỏa: ở các nhóm thông bào xương chũm, phá hủy rộng

ở hòm nhĩ, TN, SĐ, SB

- Cholesteatoma xương đá: khởi phát tại chỗ (bẩm sinh) hay lan từ tai giữa vào

Phát hiện các biến chứng của viêm tai cholesteatoma:

- BC tại chỗ: cholesteatoma TN – SĐ – SB có thể gây hở OBK ngoài, hở khuỷu và đoạn 2, 3 dây VII; cholesteatoma hòm nhĩ có thể lan vào ốc tai – tiền đình; cholesteatoma TN trước có thể làm tổn thương hạch gối

- BC sọ não: áp xe não, hở màng não, hở tĩnh mạch bên

- BC xuất ngoại: rò Gellé (thành sau ÔTN)

Xác định đặc điểm xương chũm: để chọn loại PT phù hợp

- Cấu trúc xương chũm: thường chia thành thể thông bào, xốp và đặc ngà Dựa vào những thay đổi trên phim CLVT, Görür chia thành 3 loại [40], [41]: + Loại 1 (thông bào bình thường): các thông bào lan đến mỏm chũm, vùng thái dương – mỏm tiếp, vùng quanh TMB và quanh SB

+ Loại 2 (kém thông bào): có ở SB và thông bào vùng quanh SB

+ Loại 3 (xơ hóa, đặc ngà): có thể có SB, không có thông bào

Viêm tai cholesteatoma khu trú thường gặp ở xương chũm thể đặc ngà, có thể gặp ở xương chũm thể xốp Mật độ xương cao là yếu tố giúp khu trú tổn thương cholesteatoma ở các khoang tự nhiên TN, SĐ, SB khi được chẩn đoán sớm

- Kích thước sào bào: SB phát triển với kích thước lớn thường gặp ở xương chũm thông bào SB nhỏ hay gặp ở xương chũm đặc ngà hoặc kém thông bào Tuy nhiên CT – scan không xác định được ranh giới rõ ràng của cholesteatoma, do đó, túi cholesteatoma không thể phân biệt được với tổ chức mềm bình thường ở xung quanh, với niêm mạc dầy, với tổ chức hạt, và với dịch Hạn chế của chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp cholesteatoma cho thấy vấn đề chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và điều trị vẫn là phẫu thuật chứ không phải dựa vào sự khác biệt rõ rệt trên hình ảnh điện quang [11]

1.3.2.4 Thính lực đồ đơn âm

Chủ yếu dựa vào thính lực đồ đơn âm, có thể gặp các dạng [6]:

- Nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp thiên dẫn truyền: nếu khoảng cách giữa đường xương và đường khí (ABG) ≥ 40 dB nghĩ đến tổn thương xương con ABG có thể cải thiện sau PT có chỉnh hình tai giữa

- Nghe kém tiếp nhận nặng hoặc sâu: có thể do viêm hoặc di chứng của viêm

mê nhĩ, không có khả năng hồi phục sau PT

- Ngưỡng nghe bình thường: hiếm (khi chuỗi xương con chưa bị gián đoạn hoặc cholesteatoma tạo trụ dẫn truyền hoặc cố định màng nhĩ – xương bàn đạp) Sau PT có thể nghe kém hơn

- Tai bệnh là tai nghe duy nhất hoặc thính lực tốt hơn: cần thận trọng trong

PT

- Nghe kém cả 2 tai: cần xác định loại, nguyên nhân nghe kém, tìm bệnh lý gây tổn thương 2 tai (viêm, dị tật…) để cân nhắc chỉ định PT

1.3.3 Phẫu thuật tiệt căn xương chũm

Viêm tai cholesteatoma và túi co lõm độ IV không đáp ứng với điều trị nội khoa, chỉ định PT càng sớm càng tốt để ngăn chặn biến chứng và có cơ hội hồi phục chức năng nghe Các PT rất phong phú, đa dạng và không ngừng được cải biên, việc lựa chọn dựa vào vị trí, hướng lan của tổn thương, các biến chứng kèm theo, đặc điểm cấu trúc xương chũm, loại và mức độ nghe kém, thói quen của PTV, dụng cụ PT…[21] Phân loại theo mục tiêu phẫu thuật ta có 2 nhóm lớn là PT TCXC và PT bảo tồn

PT bảo tồn chính là các PT xương chũm giữ nguyên thành ống tai mà điển hình là mở SB – TN – mở hòm nhĩ lối sau với ưu điểm phục hồi chức năng nghe, không chảy tai sau PT nhưng lại có nhược điểm là nguy cơ tái phát cholesteatoma cao (10 đến 43% tùy từng tác giả) nên phải mổ thì 2 sau 1 năm, hơn nữa PT này khó thực hiện khi xương chũm đặc ngà, SB nhỏ (trường mổ hẹp, nguy cơ khoan vào dây VII, mê nhĩ ) [54], [52], [47]

PT tiệt căn xương chũm hay PT xương chũm kỹ thuật hở bao gồm: phá bỏ thành sau OTN xương và tường TN, hợp nhất các khoang của xương chũm và hòm nhĩ với OTN thành hốc duy nhất, hạ thấp tường dây VII, chỉnh hình cửa tai rộng tương xứng [34] PT TCXC có ưu điểm giải quyết triệt để cholesteatoma nên tỷ lệ tái phát thấp (5 – 17 % tùy từng tác giả) [53], tuy nhiên cũng có nhiều nhược điểm liên quan đến kích thước lớn của hốc mổ, chính vì vậy mà không ngừng được cải tiến [56],[48], có thể chia thành PT tiệt căn xương chũm kinh điển và PT tiệt căn xương chũm bảo tồn

1.3.3.1 Phẫu thuật tiệt căn xương chũm kinh điển

PT TCXC kinh điển (Radical Mastoidectomy): lấy bỏ toàn bộ màng nhĩ, xương búa, xương đe, giữ lại xương bàn đạp và bít lỗ vòi [42], [25]

Ưu điểm: Tỷ lệ tái phát cholesteatoma rất thấp

- Thẩm mỹ xấu (hốc mổ lớn, cửa tai rộng)

- Sức nghe thường mất ≥ 60 dB Dùng máy trợ thính khó

1.3.3.2 Phẫu thuật tiệt căn xương chũm – bảo tồn

Còn gọi là PT TCXC bán phần (Mastoidien partiel, Antro - Atticotomy của Ramadier): giữ lại màng nhĩ và chuỗi xương con hoặc chỉnh hình tai giữa trên nền hốc mổ TCXC, đảm bảo giải quyết triệt để bệnh tích mà vẫn cải thiện được chức năng tai giữa [2], [23]

Ưu điểm:

- Tỷ lệ tái phát cholesteatoma thấp hơn PT bảo tồn

- Sức nghe được cải thiện hơn PT TCXC kinh điển

Nhược điểm:

- Vẫn có hiện tượng chảy tai do viêm nếu hốc mổ rộng

- Thẩm mỹ xấu do cửa tai rộng,

1.3.3.3 Phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trước tai

Tại Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Tấn Phong đã trình bày phẫu thuật tiệt căn xương chũm tối thiểu đường xuyên ống tai Phẫu thuật được áp dụng trong trường hợp bệnh tích viêm khu trú ở thượng nhĩ và chung quanh sào bào Do trên thực tế lâm sàng, viêm tai xương chũm mạn tính được chẩn đoán sớm khi bệnh tích khu trú thượng nhĩ – sào đạo – sào bào (viêm thượng nhĩ, cholesteatoma thượng nhĩ, xẹp nhĩ độ IV có túi co lõm thượng nhĩ) Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tấn Phong, viêm xương chũm khu trú hình thành

từ túi co lõm có số lượng nhiều nhất 65,2% Chụp cắt lớp vi tính có 75% trường

hợp bệnh tích xâm lấn vào sào bào, sào đạo Kỹ thuật khoan mở thượng nhĩ – sào đạo – sào bào từ tường thượng nhĩ ra sau cho tới đáy sào bào, chỉ lấy bỏ đi thành sau trên ống tai ngoài, gần như giữ nguyên vỏ xương chũm đã tạo ra một hốc mổ nhỏ, gọn, nhưng vẫn đảm bảo lấy triệt để bệnh tích và dẫn lưu tốt Hơn nữa, khi niêm mạc trung nhĩ và hạ nhĩ sạch ta vẫn có thể tạo hình hòm nhĩ nhỏ

để tái tạo hệ truyền âm [44]

Tiêu chuẩn hốc mổ tiệt căn [12]:

- Hạ thấp tường dây VII đảm bảo đáy sào bào cao hơn sàn ống tai

- Chỉnh hình cửa tai đủ rộng đảm bảo tỉ lệ Va/S (tỷ lệ giữa thể tích khí lưu thông trong hốc mổ và diện tích da phủ lên bề mặt hốc mổ)

- Đảm bảo chức năng vòi tai, lót hốc mổ bằng cân cơ tránh chảy dịch về sau

- Thu hẹp diện tích hốc mổ (do lớp biểu mô phát triển nhanh hơn tổ chức dưới niêm mạc, mạch máu phát triển không đủ để nuôi dưỡng lớp biểu mô dẫn đến hoại tử, bong lớp biểu mô)

1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị VTXCMT

và thông thoáng [20]

Nghiên cứu của Hồ Lê Hoài Nhân về nghiên cứu vai trò phẫu thuật nội soi

mở sào bào thượng nhĩ xuyên ống tai trong điều trị viêm tai xương chũm mạn

tính khu trú Kết quả: Tỷ lệ viêm xương chũm khu trú hình thành từ túi co lõm

có số lượng nhiều nhất (chiếm 56,2%) Chụp cắt lớp vi tính có 75% trường hợp

bệnh tích xâm lấn vào sào bào, sào đạo Khô tai sau phẫu thuật dưới 1 năm 96%

[9]

1.4.2 Ngoài nước

Nghiên cứu của Bercin S., Kutluhan A và cộng sự trên 35 bệnh nhân

VTXCMT có hoặc không có cholesteatoma đã trải qua phẫu thuật tiệt căn

xương chũm từ giữa năm 2005 đến 2008 Kết quả: 24 BN có cholesteatoma, 11

BN không Theo dõi sau phẫu thuật 3 – 25 tháng (trung bình 16,7 tháng), 29

BN được điều trị thành công, chiếm tỉ lệ 83% [27]

Nghiên cứu của Li S., Meng J và cộng sự trên 76 bệnh nhân sau khi đã phẫu

thuật TCXC đã được tái tạo hòm nhĩ từ 3/2008 đến 5/2014 Kết quả: Sau thời

gian theo dõi trung bình 22 tháng, thính giác được cải thiện đáng kể trong 54

trường hợp, chiếm 71% với mức thính lực có ý nghĩa thống kê là 16,57 ± 11,96

dB [38]

Nghiên cứu của Khan SU trên 73 trường hợp tai (71 bệnh nhân) VTXCMT

có cholesteatoma đã được phẫu thuật TCXC cải biên Bệnh nhân được theo dõi

sau phẫu thuật tối thiểu trong vòng 2 năm Tỷ lệ hốc mổ ổn định sau 6 tháng

36%, 1 năm là 42%, 18 tháng là 53% và 2 năm là 62% [37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán viêm tai xương chũm mạn tính

và điều trị phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trước tai tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ từ 4/2017 đến 4/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai xương chũm mạn tính dựa vào:

 Triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng chính như chảy mủ tai, nghe kém

> 12 tuần Các triệu chứng khác như ù tai, đau tai, chóng mặt, liệt mặt

 Khám qua nội soi: màng nhĩ thủng, hủy tường thượng nhĩ, cholesteatoma, túi co lõm thượng nhĩ

 CLVT xương thái dương: xương chũm bị phá hủy ở nhiều mức độ, ít thông bào, sào bào, sào đạo bị phá hủy, mòn tường thượng nhĩ, trần thượng nhĩ, xương con,

 Thính lực đơn âm nghe kém dẫn truyền, tiếp nhận hay hỗn hợp

- Bệnh nhân được nội soi tai, chụp CLVT xương thái dương, đo thính lực đơn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang trong đợt hồi viêm VTXC hoặc các biến chứng nhiễm trùng nguy hiểm như viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên,

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa không thể gây mê phẫu thuật

- Bệnh nhân dị dạng ống tai ngoài hoặc tai giữa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không đến tái khám theo lịch hẹn và chăm sóc sau phẫu thuật

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: từ 4/2017 đến 4/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu trên một loạt ca lâm sàng có can thiệp

Sai số cho phép c = 0,05

Tỷ lệ thành công phẫu thuật xương chũm theo Nguyễn Thị Tố Uyên [20] là 97,5% nên p = 0,975

Như vậy cỡ mẫu tối thiểu hợp lý sẽ là n = 38 (mẫu tai)

Trên thực tế, chúng tôi chọn được 48 TH mẫu tai đạt tiêu chuẩn trên 45 BN

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tương nghiên cứu

- Địa dư: chia làm 2 vùng nông thôn và thành thị

- Nghề nghiệp: bệnh nhân là nông dân, công nhân, học sinh – sinh viên, cán

bộ viên chức và các đối tượng khác (như hưu trí, nội trợ )

- Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh được tính từ khi xuất hiện triệu chứng cơ năng cho đến thời điểm hiện tại Chia làm các nhóm: dưới 1 năm, từ

từ 1 – 5 năm, từ 5 – 10 năm và trên 10 năm

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

 Chảy tai: khởi phát từ lâu, trước đây nhiều tháng hoặc nhiều năm, số lượng nhiều hoặc ít, có mùi thối khắm

Tính chất dịch tai được chia làm 3 loại:

 Ù tai: được chia làm 2 loại:

 Ù tai tiếng trầm: BN sẽ nghe thấy tiếng lào xào, ù ù, cảm giác đầy bít ở tai

 Ù tai tiếng cao: BN sẽ nghe được các tiếng âm sắc cao như còi tàu

 Chóng mặt: là cảm giác choáng váng, mọi vật xung quanh quay vòng, hoặc chính bản thân BN quay vòng, đồng thời kèm theo cảm giác mất thăng bằng Ghi nhận tần suất chóng mặt là:

 Từng đợt

 Liên tục, dai dẳng

 Đau tai: cảm giác đau sâu trong tai có khi lan lên vùng thái dương, mức

độ đau từ nhẹ đến vừa Ghi nhận tần suất đau là

 Hòm nhĩ: khô, niêm mạc hồng, xơ hóa, polype

 Tường thượng nhĩ: Hủy đơn thuần hay kết hợp thủng nhĩ

 Túi co lõm thượng nhĩ, Cholesteatoma

Hình 2.1 Hình ảnh nội soi trong viêm tai xương chũm mạn

(Nguồn: BN số 4,5)

- CLVT xương thái dương: Khảo sát các hình ảnh

 Tổn thương thành ngoài (xương ống tai ngoài)

 Đặc điểm cấu trúc xương chũm: Thông bào bình thường, ít thông bào hay xương chũm đặc ngà

 Đặc điểm sào bào: nhỏ, vừa và lớn (so sánh kích thước với OTN)

 Các tổn thương nguy hiểm: hở màng não, hở OBK ngoài hay hở đoạn 2 dây VII

 Tổn thương xương con

Hình 2.2 Hình ảnh tổn thương trong viêm tai xương chũm mạn tính

khảo sát qua CLVT (Nguồn: BN số 6)

- Thính lực đồ đơn âm: Chúng ta dựa vào hình dáng, vị trí, sự tương quan của đường khí đạo và đường cốt đạo tương đối để phân loại nghe kém Tính trung bình ngưỡng nghe PTA (Pure tone average) và trung bình khoảng cách khí xương ABG (Air bone gap)

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xương chũm

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trước tai

- Tổn thương bệnh tích quan sát được trong phẫu thuật: viêm tai xương chũm mạn tính đơn thuần, cholesteatoma, túi co lõm độ IV

- Đường rạch da: trong tai hoặc trong – trước tai

- Tổn thương xương con: xương búa, xương đe và xương bàn đạp

- Phẫu thuật đặt ống thông khí màng nhĩ kết hợp

- Tai biến và biến chứng:

 Tai biến gồm có tổn thương dây VII, chảy dịch não tủy, tổn thương OBK ngoài, xoang tĩnh mạch bên, …

 Biến chứng bao gồm liệt mặt, viêm sụn vành tai, chóng mặt,

- Hẹn tái khám 3 lần:

 Lần 1: sau phẫu thuật 2 tuần

 Lần 2: sau phẫu thuật 3 tháng

 Lần 3: sau phẫu thuật 6 tháng

- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng đánh giá như phần đã nêu trên ở mỗi lần tái khám

- Nội soi tai ở mỗi lần tái khám và đánh giá: tình trạng hốc mổ:

 Khô sạch

 Đọng dịch

 Đọng biểu bì

 Sót cholesteatoma

- Đo thính lực đồ sau phẫu thuật 3 tháng (lần tái khám 2): đánh giá như trên

và đối chiếu với kết quả thính lực trước phẫu thuật

- Đánh giá kết quả phẫu thuật sau phẫu thuật 6 tháng

 Tốt: Bệnh nhân hết triệu chứng gây khó chịu, nội soi: hốc mổ khô, các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nếu có phục hồi tốt

 Khá: Bệnh nhân hết triệu chứng gây khó chịu, nội soi: hốc mổ đọng biểu

bì, các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nếu có phục hồi tốt

 Trung bình: Bệnh nhân còn các triệu chứng gây khó chịu Tình trạng hốc

mổ đọng dịch, các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nếu có phục hồi tốt

 Xấu: Bệnh nhân còn triệu chứng gây khó chịu Tình trạng hốc mổ còn đọng dịch, sót cholesteatoma hoặc cholesteatoma tái phát, các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật còn hoặc phục hồi kém

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1): được soạn sẵn theo mẫu, áp dụng thống nhất cho tất cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu

- Dụng cụ khám chuyên khoa tai: loa soi tai, đèn soi tai

- Bộ dụng dụ nội soi tai: ống soi 00, 300, HOPKINS Panoview, 4mm x 18cm; nguồn sáng Halogen hoặc Xenon 150W; dây dẫn sáng sội thủy tinh; màn hình Karl Storz

Hình 2.3 Hệ thống máy nội soi phẫu thuật tai

(Nguồn: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ)

- Máy khoan điện và tay khoan vi phẫu AESCULAP

- Mũi khoan thép và kim cương 3 cỡ: 1mm, 2mm và 3 mm

Hình 2.4 Bộ dụng cụ vi phẫu tai

(Nguồn: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ)

Hình 2.5 Bộ tay khoan điện vi phẫu

(Nguồn: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ)

2.2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Tất cả BN đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đến khám và điều trị tại bệnh viên Tai Mũi Họng Cần Thơ từ 4/2017 đến 4/2019 được hỏi bệnh sử, tiền sử, khám và ghi nhận đầy đủ vào phiếu thu thập số liệu

- BN được thực hiện các cận lâm sàng như nội soi tai, chụp CLVT xương thái dương, đo thính lực đơn âm

- BN được hội chẩn trước mổ thống nhất chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật, được giải thích về tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, phương pháp

vô cảm gây mê nội khí quản, các tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật BN đồng ý và ký vào giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật

- Trong lúc phẫu thuật, đánh giá bệnh tích, các tổn thương nguy hiểm, tai biến lúc mổ nếu có

- Các bước tiến hành phẫu thuật:

+ Vô cảm:

Gây mê nội khí quản

Tiêm tê tại chỗ trong ống tai và trước tai bằng Lidocain 2%

Bóc tách vạt da bộc lộ rõ tường thượng nhĩ và thành sau trên ống tai xương, tiếp tục bóc và vén 2/3 sau trên màng nhĩ ra trước

Hình 2.6 Đường rạch da trong tai tạo vạt ở thành sau trên ÔTN

(Nguồn: Bn số 7) Đường rạch trong – trước tai: dùng khi ống tai ngoài hẹp hoặc gấp khúc nhiều Rạch một đường thẳng ở thành trên ÔTN từ đỉnh chữ V của vạt da trong ống tai tới khe giữa nắp tai và rễ luân nhĩ (còn gọi là rãnh trước tai) Khi cần bộc lộ vùng mổ rộng hơn có thể kéo dài thành đường Shambaugh hoặc Lamperte I và II (phòng trường hợp chẩn đoán trước mổ là VTG mt nguy hiểm với tổn thương khu trú nhưng trong PT thấy tổn thương đã vượt ra ngoài SB và cần chuyển thành PT TCXC rộng rãi)

Hình 2.7 Đường rạch da trong – trước tai

(Nguồn: Bn số 9)

+ Khoan mở xương chũm từ thành sau trên ÔTN, bộc lộ và đuổi theo bệnh tích từ thượng nhĩ đến sào đạo, sào bào

Hình 2.8 Khoan mở xương chũm từ thành sau trên ÔTN

(Nguồn: Bn số 7) + Bóc gỡ toàn bộ bệnh tích từ sau ra trước, lấy triệt để tổn thương, cố gắng bóc trọn vẹn cả bọc cholesteatoma hoặc túi co lõm

Hình 2.9 Lấy bỏ toàn bộ bệnh tích

(Nguồn: Bn số 7) + Lấy bỏ phần xương con bị tổn thương, giữ lại những phần xương quan trọng với việc tái tạo hệ truyền âm nếu còn nguyên vẹn, không bị cholesteatoma