Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng loại i và ii kennedy bằng hàm khung tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2017 2019

Các trường hợp mất răng rất đa dạng, trong số các loại hình mất răng, mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa loại I và II Kennedy là loại hình gây ra nhiều tác hại và cũng là loại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THÁI BẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG LOẠI I VÀ II KENNEDY BẰNG

HÀM KHUNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2017 - 2019

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THÁI BẢO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG LOẠI I VÀ II KENNEDY BẰNG HÀM KHUNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2017 - 2019

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 8720501.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS TRẦN THỊ PHƯƠNG ĐAN

Cần Thơ – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

Lê Thái Bảo

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS Trần Thị Phương Đan, ThS Trầm Kim Định, hai người Thầy đã tận tình ủng hộ, động viên và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô những nhà khoa học có uy tín là thành viên hội đồng chấm luận văn cấp trường và cấp khoa: GS TS Phạm Văn Lình, PGS TS Lê Đức Lánh, TS Cao Hữu Tiến, PGS TS Trương Nhựt Khuê, TS Lê Nguyên Lâm, TS Đỗ Thị Thảo, BSCKII Nguyễn Thanh Hòa

đã tạo mọi điều kiện và có những ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xìn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bộ môn Phục hình Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện, Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các đồng nghiệp, bạn bè và người thân đã động viên khuyến khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Cần Thơ, ngày 18 tháng 09 năm 2019

Lê Thái Bảo

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỐNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phân loại mất răng bán phần 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang ở bệnh nhân mất răng bán phần 5

1.3 Các phương pháp điều trị mất răng loại I và II Kennedy 7

1.4 Phục hình hàm khung 9

1.5 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị mất răng bán phần bằng hàm khung 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu: 37

Chương 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân mất răng 40

3.3 Thiết kế hàm khung 46

3.4 Đánh giá kết quả điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mất răng 57

4.3 Thiết kế hàm khung 60

4.4 Hiệu quả phục hồi chức năng và thẩm mỹ của hàm khung 61

4.5 Ảnh hưởng của hàm khung lên răng, nướu và niêm mạc kế cận 66

4.6 Đánh giá chung kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 38

Bảng 3.2: Lý do làm hàm khung 38

Bảng 3.3: Nguyên nhân mất răng theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.4: Thời gian mất răng 39

Bảng 3.5: Vị trí mất răng 40

Bảng 3.6: Tình trạng vệ sinh răng miệng 41

Bảng 3.7: Phân loại mất răng theo Kennedy 41

Bảng 3.8: Số lượng răng mất trên một hàm răng 42

Bảng 3.9: Tình trạng tổ chức cừng của răng được chọn làm răng trụ 42

Bảng 3.10: Tình trạng viêm nướu của răng được chọn làm răng trụ 43

Bảng 3.11: Độ lung lay của răng trụ 44

Bảng 3.12: Đánh giá tình trạng mất bám dính nướu của các răng được chọn làm răng trụ 45

Bảng 3.13: Vùng quanh răng của các răng còn lại 46

Bảng 3.14: Kiểu thanh nối chính hàm trên 46

Bảng 3.15: Khớp cắn của hàm khung 48

Bảng 3.16: Sự thích nghi và hài lòng của bệnh nhân đối với hàm khung (sau 1 tháng) 50

Bảng 3.17: So sánh sự thích nghi của bệnh nhân với các kiểu thanh nối chính hàm dưới (1 tháng) 51

Bảng 3.18: So sánh nhóm tuổi và thời gian thích nghi 51

Bảng 3.19: Đánh giá tình trạng răng trụ sau 6 tháng theo từng tiêu chí 52

Bảng 3.20: Đánh giá chung tình trạng răng trụ của hàm mất răng 52 Bảng 3.21: So sánh độ lung lay giữa 2 nhóm răng trụ n1 và n2 (sau 6 tháng)53

Bảng 3.22: So sánh độ lung lay của các nhóm răng trụ mang các kiểu móc

khác nhau (6 tháng) 53

Bảng 3.23: Tình trạng sống hàm vùng mất răng 54

Bảng 3.24: Chất lượng hàm khung 54

Bảng 3.25: Đánh giá kết quả chung theo các tiêu chí 54

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại mất răng theo Kennedy 4

Hình 1.2: Các thành phần của hàm khung 9

Hình 1.3: Các loại thanh nối chính hàm trên 11

Hình 1.4: Các loại thanh nối chính hàm dưới 12

Hình 1.5: Các loại yên hàm khung 13

Hình 1.6: Các loại móc vòng 14

Hình 1.7: Một số loại móc thanh 15

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tiền sử mang hàm giả 40

Biểu đồ 3.2: Kiểu thanh nối chính hàm dưới 47

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các kiểu móc ở các nhóm răng trụ 47

Biểu đồ 3.4: Sự lưu giữ của hàm khung 48

Biểu đồ 3.5: Khả năng ăn nhai của bệnh nhân khi mang hàm khung 49

Biểu đồ 3.6: Thẩm mỹ của hàm khung 50

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

K I: Mất răng loại Kennedy I

K II: Mất răng loại Kennedy II

n1: Răng trụ kế cận khoảng mất răng không có răng giới hạn phía xa

n2: Răng trụ kế cận khoảng mất răng có răng giới hạn xa

n3: Răng trụ xa khoảng mất răng

T: Xếp loại tốt

TB: Xếp loại trung bình

K: Xếp loại kém

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất răng là hậu quả không mong muốn thường gặp phần lớn là hậu quả của bệnh sâu răng và viêm nha chu đặc biệt là ở người lớn tuổi Các điều tra dịch tễ học sức khỏe răng miệng cộng đồng ở Việt Nam và trên thế giới đã cho thấy mất răng chiếm tỷ lệ khá cao Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc ở Việt Nam năm 1999-2000 thống kê số răng mất trung bình của một người ở lứa tuổi 35-44 là 2,10 răng và trên 45 tuổi là 6,64 răng [1] Điều tra của viện Răng Hàm Mặt tiến hành năm 2001 trên 3384 đối tượng người lớn ở cả nông thôn và thành thị cho thấy trên 10% số người bị mất răng, trong

đó thì mất răng toàn bộ hai hàm chiếm 1%; toàn bộ hàm trên chiếm 3,3%; mất răng toàn bộ hàm dưới chiếm 2,7%; còn lại hầu hết là mất răng bán phần [9] Trên thế giới: theo kết quả điều tra của Tổ chức Y tế thế giới được tiến hành ở 48% các nước châu Âu năm 1998, tỷ lệ mất răng ở lứa tuổi 65-75 giao động

từ 12,8 - 69,6%; số răng mất trung bình từ 3,8 răng đến 15,1 răng [17] Các trường hợp mất răng rất đa dạng, trong số các loại hình mất răng, mất răng phía sau không còn răng giới hạn xa (loại I và II Kennedy) là loại hình gây ra nhiều tác hại và cũng là loại mất răng khó điều trị phục hình nhất Ở mất răng loại I và II Kennedy, thiếu răng hàm làm giảm mạnh chức năng ăn nhai, gây lõm má ảnh hưởng đến thẩm mỹ và phát âm Về lâu dài sẽ gây ra những tác hại khác như: di chuyển các răng còn lại, rối loạn khớp cắn, làm nặng thêm các bệnh nha chu và mất thêm các răng khác

Ngày nay, cùng với tiến bộ về khoa học kỹ thuật, các biện pháp phục hình được áp dụng trong điều trị mất răng ngày càng phong phú như: cấy ghép răng, cầu răng, hàm khung, hàm nhựa, hàm giả kết hợp với Implant… Những kỹ thuật mới này đã cho phép bác sỹ cũng như bệnh nhân có nhiều sự lựa chọn thích hợp Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân mất răng phía sau không còn răng giới hạn phía xa (Kennedy loại I và II) thì hàm khung vẫn còn

được chỉ định rộng rãi vì những lý do sau: không thể làm cầu răng cho loại mất răng này, chi phí của hàm khung rẻ hơn nhiều so với cấy ghép răng, hàm khung sinh lý hơn so với hàm nhựa

Trong phần lớn các nghiên cứu của một số tác giả ở Việt Nam về hàm khung như: Phạm Lê Hương [4], Phạm Thái Thông [11], Tống Minh Sơn [8] cũng như của các tác giả ở nước ngoài như Bergman B [15], Yang T.C [47], đều cho thấy hàm khung ít ảnh hưởng đến các răng trụ cũng như tổ chức răng miệng còn lại nếu hàm khung được chỉ định và thiết kế đúng, bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh răng miệng cẩn thận và được khám định kỳ

Để góp phần nghiên cứu sâu hơn về hàm khung, bổ sung tài liệu tại bệnh viện cũng như nâng cao hiệu quả điều trị mất răng bán phần, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy bằng hàm khung tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang ở bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy bằng hàm khung về mặt chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và ảnh hưởng của nó đối với tổ chức lân cận

Chương 1 TỐNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại mất răng bán phần

Mất răng được phân làm 2 loại chính đó là mất răng bán phần và mất răng toàn bộ Có nhiều cách phân loại mất răng bán phần của nhiều tác giả khác nhau như: Kennedy, Applegate, Kourliandsky, Bailyn, Skinner vv… Nhưng cách phân loại mất răng của Kennedy là được nhiều người sử dụng nhất

1.1.1.1 Phân loại mất răng bán phần của Kennedy

Edward Kennedy đã đưa ra cách phân loại mất răng bán phần đầu tiên vào năm 1923 [39] Ông phân ra làm 4 loại mất răng bán phần:

- Loại I: Mất răng phía sau 2 bên không còn răng giới hạn xa

- Loại II: Mất răng phía sau 1 bên không còn răng giới hạn xa

- Loại III: Mất răng phía sau 1 bên còn răng giới hạn xa

- Loại IV: Mất răng phía trước ( răng cửa) đi qua đường giữa

Ngoài 4 loại căn bản trên, còn có hai loại đặc biệt được xếp trong

trường hợp mất răng gần như toàn bộ:

- Loại V: Mất răng một bên trên một đoạn rất rộng chỉ còn 1, 2 răng cối

- Loại VI: Mất răng hai bên một đoạn rất rộng chỉ còn lại 1, 2 răng phía trước chia đôi đoạn mất răng

Ưu điểm của cách phân loại mất răng của Kennedy:

- Dễ nhận biết loại mất răng

- Gợi ý được kiểu thiết kế hàm khung cho từng loại mất răng

1.1.1.2 Phân loại mất răng bán phần của Kennedy- Applegate

Năm 1960 Applegate đã bổ sung loại V và VI vào phân loại mất răng của Kennedy:

- Loại I: Mất răng sau 2 bên không có răng giới hạn xa

- Loại II: Mất răng sau 1 bên không có răng giới hạn xa

- Loại III: Mất răng sau 1 bên, có răng giới hạn ở 2 đầu Nhưng các răng trụ này không thể gánh chịu toàn thể lực nhai đè lên hàm khung có thể do:

+ Khoảng mất răng dài

+ Chân răng trụ có hình dáng và chiều dài không phù hợp

+ Xương nâng đỡ bị tiêu nhiều

- Loại IV: Mất răng phía trước, đoạn mất răng đi ngang đường giữa cung răng, giới hạn 2 đầu bằng 2 răng bên phải và trái của cung hàm Loại này có thể mất ít nhất từ 2 răng đến nhiều nhất chỉ còn lại 2 răng hàm ở hai bên

- Loại V: Mất răng có giới hạn 2 đầu trong đó giới hạn phía trước là răng cửa bên yếu với chân răng ngắn và nhỏ

- Loại VI: Mất răng có giới hạn 2 đầu với khoảng mất răng ngắn, chiều dài và hình dáng chân răng trụ thích hợp cho nâng đỡ

Hình 1.1: Phân loại mất răng theo Kennedy

(Nguồn: Phạm Thái Thông, 2015) [11]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang ở bệnh nhân mất răng bán phần

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mất răng bán phần

- Hình dáng và sự cân đối của khuôn mặt:

+ Hình dáng khuôn mặt: hình vuông, tam giác hay bầu dục; có vẩu hay móm không Môi trung bình, dài hay ngắn

+ Sự cân đối của khuôn mặt: đối xứng qua đường giữa hay mất đối xứng do mất răng, lệch lạc răng, chấn thương, khối u, viêm nhiễm, nhai lệch một bên, liệt dây VII

- Khớp thái dương hàm: miệng há 40-50mm là bình thường Nếu

<40mm là há miệng hạn chế, >50mm là giãn dây chằng khớp thái dương hàm Chuyển động của hàm dưới có cân đối hay không, có đau, có tiếng kêu bất thường không

- Niêm mạc môi má: niêm mạc môi má màu hồng nhạt và mịn màng Vùng niêm mạc má tương ứng mặt nhai nhóm răng cối thường có đường nhai Niêm mạc má vùng cổ răng cối thứ nhất hàm trên thường có lỗ đổ của tuyến nước bọt mang tai Cần quan sát màu sắc và dấu hiệu bất thường của niêm mạc

+ Sự di chuyển răng thứ phát: khi mất răng, các răng còn lại bị di chuyển vào khoảng trống mất răng Nếu không can thiệp kịp thời làm tăng nguy cơ sâu răng và thúc đẩy tiêu xương ổ

- Điểm chạm: hàm trên và hàm dưới chạm nhau ở 3 vùng chạm: 2 vùng răng hàm hai bên và 1 vùng răng cửa Hàm mất răng bán phần có thể có 1,2 hay 3 điểm chạm

- Cung răng: hình tam giác, hình vuông, hình trứng,…

- Tình trạng tổ chức cứng của răng: sâu, bệnh tủy, bệnh quanh chóp, mòn cổ,…

- Độ lung lay của răng:

+ Độ 0: lung lay sinh lý

+ Độ 2: lung lay 1mm theo chiều ngoài trong

+ Độ 3: lung lay 2mm

- Sống hàm:

+ Sống hàm lý tưởng: rộng, cao, thành ngoài và trong gần như song song + Sống hàm trung bình: thành phía ngách hành lang nghiêng nhiều hơn + Sống hàm thấp: xương ổ tiêu quá nhiều, đỉnh sống hàm ngang mức với ngách tiền đình

Cần xem sống hàm có viêm nhiễm, sót chân răng, có gai xương hay

+ Kém: vòm miệng nông, phẳng, có lồi rắn

1.2.2 Đặc điểm X quang bệnh nhân mất răng bán phần: thường chụp

phim quanh chóp hay Panorama để đánh giá tình trạng tiêu xương ổ răng, răng ngầm, u hạt, nang hay còn sót chân răng Ngoài ra còn đánh giá số

lượng, hình dáng và các bất thường ở chân răng, đánh giá độ dày tổ chức cứng để mài răng Đồng thời kiểm tra buồng tủy, kiểm tra trám bít ống tủy

1.3 Các phương pháp điều trị mất răng loại I và II Kennedy

1.3.1 Cầu răng

- Các răng giả thay thế răng mất được gắn với các răng thật còn lại bên cạnh khoảng mất răng tạo nên cầu răng Các răng thật đóng vai trò trụ cầu mang các răng giả và nhận các lực truyền từ răng giả xuống xương hàm Các

bộ phận kết nối răng giả với răng trụ thường là mão răng Vật liệu làm cầu răng bằng kim loại hoặc kết hợp với sứ hoặc nhựa

- Trong trường hợp mất răng loại I và II Kennedy sẽ không có răng trụ

ở phía xa nên chỉ có thể làm cầu vói chỉ có răng trụ ở phía gần Để làm được cầu vói, các răng trụ phải tốt và thường cần sử dụng nhiều răng trụ Do chỉ có răng trụ ở một phía nên các răng trụ cho cầu vói dễ bị tổn thương bởi lực đòn bẩy

- Cầu răng phục hồi chức năng ăn nhai cao hơn hàm giả tháo lắp do nó

ổn định hơn Tuy vậy, không phải trường hợp mất răng nào cũng có thể làm cầu răng được

1.3.2 Cấy ghép răng (Implant)

- Gần đây với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta có thể cấy ghép trụ kim loại vào xương hàm và làm răng giả trên trụ đó Xương hàm vùng mất răng được khoan và đặt chốt kim loại vào đó, răng giả sẽ được làm

và gắn vào chốt sau vài tháng hoặc ngay tức thì tuỳ từng trường hợp Chốt kim loại có thể được cấy ghép ngay sau khi nhổ răng Một trong những ưu điểm của cấy ghép răng là làm răng giả mà không cần can thiệp vào răng khác (mài răng) do đó bảo tồn các răng còn lại tốt hơn phương pháp làm cầu răng

và răng giả sinh lý hơn

- Phương pháp này cũng có hạn chế đó là yêu cầu cao về kỹ thuật và kinh phí Mặt khác, cấy ghép răng cũng có những chống chỉ định nhất định không phải trường hợp nào cũng áp dụng được

1.3.3 Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa

- Các răng mất được thay thế bằng hàm giả có nền hàm bằng nhựa trên

đó có các răng giả và có thể có móc kèm theo ôm vào răng thật Móc có tác dụng tăng cường sự lưu giữ của hàm giả

- Loại hàm giả này có thể chỉ định trong nhiều trường hợp cả những trường hợp mà không thể làm được răng giả cố định Các trường hợp hay được chỉ định là: mất răng không còn răng giới hạn xa, mất răng với khoảng dài, mất nhiều răng, mất vùng răng cửa có tiêu xương ổ răng nhiều

- Ưu điểm:

+ Dễ vệ sinh hàm giả và tổ chức răng miệng còn lại của bệnh nhân + Tiết kiệm mô răng thật còn lại

+ Dễ sửa chữa: thêm răng, thêm móc, đệm hàm giả

+ Thực hiện đơn giản, kinh phí thấp

+ Hàm giả che phủ nhiều tổ chức răng miệng còn lại

+ Một số trường hợp hàm giả cần đặt móc phía trước thẩm mỹ sẽ kém [18]

- Gần đây với sự phát minh ra nhựa mềm và việc ứng dụng của nó trong làm hàm giả, hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa đã được cải thiện

Hàm giả bằng nhựa mềm có ưu điểm dễ tháo lắp hơn và khít hơn trong những trường hợp các răng thật còn lại nghiêng [14]

1.3.4 Hàm khung

- Hàm khung là loại hàm giả tháo lắp bán phần có phần chính là một khung sườn

- Ưu điểm so với hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa:

+ Thể tích ít cồng kềnh hơn nên bệnh nhân dễ chịu khi mang hàm giả, thời gian thích nghi ngắn hơn so với hàm nhựa

+ Cổ răng và các răng còn lại được giải phóng, giúp duy trì tốt các răng còn lại

+ Hàm giả ít bị lún khi ăn nhai do có tựa mặt nhai Hiệu quả ăn nhai cũng cao hơn

+ Kim loại bóng nên dễ vệ sinh và bền hơn hàm nhựa

- Nhược điểm:

+ Kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp hơn

+ Đòi hỏi trang thiết bị labo hiện đại hơn

+ Kinh phí cao hơn

1.4.1.1 Thanh nối chính

Thanh nối chính hàm trên

- Thanh khẩu cái đơn: Thanh này có hình nửa oval hẹp, dày nhất ở điểm giữa Loại thanh nối này chỉ được sử dụng trong trường hợp mất ít răng,

loại III Kennedy, không nên dùng trong mất răng loại I hoặc II Kennedy và

khi mất răng cửa

- Thanh khẩu cái kép (thanh trước-sau): Là sự kết hợp của thanh khẩu

cái trước và sau Nó có ưu điểm là cứng rắn và ít che phủ niêm mạc nhưng ít tác dụng nâng đỡ hàm giả Vì vậy, không nên chỉ định trong trường hợp bệnh

nhân có vùng quanh răng yếu hoặc có vòm miệng hẹp

- Thanh nối chính hình chữ U (hay hình móng ngựa): Là một bản kim

loại mỏng chạy dọc theo phía trong của các răng, rộng từ 6-8mm ở phía trước

Bờ thanh phải cách bờ nướu 6mm hoặc phủ lên mặt trong của răng Loại thanh nối này thích hợp chỉ định cho trường hợp mất răng phía trước; đặc biệt

là khi bệnh nhân có khớp cắn sâu; thích hợp cho trường hợp có lồi rắn hay lồi khớp giữa vòm miệng Tuy nhiên, không đủ độ cứng để chỉ định cho mất răng

loại I, II Kennedy Để mở rộng chỉ định, có thể chế tạo thêm bản kim loại nối phía sau để tạo thành thanh nối chữ U biến đổi (hay bản khẩu cái trước-sau)

- Bản khẩu cái: Nó là bản kim loại mỏng và rộng chạy ngang khẩu cái

Biên giới phía trước ở sau các vân khẩu cái, biên giới phía sau ở trước chỗ nối khẩu cái cứng và khẩu cái mềm Tránh lồi rắn và chỗ lồi của đường khớp giữa (nếu có) Được chia làm: bản khẩu cái hẹp (theo chiều trước-sau nhưng không rộng dưới 8mm) và bản khẩu cái rộng Nó có ưu điểm là đề kháng cao với lực uốn cong và xoắn vặn, giúp truyền lực xuống vùng nâng đỡ và tăng lưu giữ Đây là loại thanh nối chính hàm trên được sử dụng rộng rãi nhất Nhưng nó lại che phủ vòm miệng nhiều

- Bản khẩu cái toàn diện: Bản này có biên giới phía trước cách bờ nướu

6mm hoặc phủ lên gót các răng phía trước, biên giới phía sau tới chỗ nối khẩu cái cứng với khẩu cái mềm Do bản khẩu cái toàn diện cứng nhất và nâng đỡ tốt nhất nên nó được chỉ định cho các trường hợp cần nhiều nâng đỡ của

thanh nối chính Tuy nhiên, nó có nhược điểm là che phủ niêm mạc vòm

miệng rộng nên có thể gây tăng sản niêm mạc nếu bệnh nhân không giữ vệ sinh tốt, đồng thời có ảnh hưởng đến phát âm

Hình 1.3: Các loại thanh nối chính hàm trên (Nguồn: Mai Hằng Nga, 2012)[7]

Thanh nối chính hàm dưới

- Thanh lưỡi: Có thiết diện hình nửa trái lê với phần dày ở dưới Để

thiết kế được thanh lưỡi, chiều cao từ sàn miệng đến bờ nướu là 8mm Do

có cấu trúc và thiết kế đơn giản, ít tiếp xúc tổ chức miệng nhất nên thanh lưỡi được chỉ định cho hầu hết các trường hợp, trừ những trường hợp: chiều cao từ sàn miệng tới bờ nướu không đủ 8mm hoặc bệnh nhân có lồi rắn hay vùng

sống hàm có lẹm nhiều

- Thanh lưỡi kép: Gồm hai thanh kim loại được nối với nhau bởi thanh

nối phụ ở vị trí giữa răng 3 và 4 Nó được chỉ định cho những trường hợp cần

nẹp nha chu ở phía trước Tuy nhiên, nó lại vướng lưỡi, dễ mắc thức ăn, khó

khít hoàn toàn

- Bản lưỡi: Bản lưỡi có cấu trúc một phần tương tự thanh lưỡi và có bản kim loại mỏng đi lên phía trên phủ mặt trong các răng cửa Bản lưỡi phải

có khoảng cách với niêm mạc

- Thanh môi: Thanh môi có hình nửa trái lê, đi phía ngoài các răng cửa

dưới Vì thanh môi rất vướng và thẩm mỹ kém nên chỉ được dùng khi không thể chỉ định thanh lưỡi hoặc bản lưỡi được

Hình 1.4: Các loại thanh nối chính hàm dưới

(Nguồn: Mai Hằng Nga, 2012)[7]

kéo dài hết chiều dài sống hàm ở hàm trên và 2/3 chiều dài sống hàm ở hàm dưới Điểm chặn phía sau cùng của yên có hình vuông, khoảng 2mm

Hình 1.5: Các loại yên hàm khung (Nguồn: Mai Hằng Nga, 2012)[7]

+ Móc tác dụng phía sau ngược: Móc có 1 tựa và 2 tay móc Tay có tác dụng lưu giữ nằm ở mặt trong còn tay cứng rắn nằm ở mặt ngoài

+ Móc kết hợp hay móc dây uốn kết hợp: Móc gồm 1 tay lưu giữ bằng dây uốn, 1 tay đối kháng đúc và tựa

+ Móc RPA (Rest proximal plate facial circumferential arm): Móc gồm tựa mặt nhai kiểu nâng, bản trượt mặt bên và tay móc lưu giữ mặt ngoài tương tự móc Akers

Hình 1.6: Các loại móc vòng

(Nguồn: Mai Hằng Nga, 2012)[7]

Móc thanh (nằm trong hệ thống móc Roach)

Móc thanh đi tới vùng lẹm của răng trụ từ phía nướu, sự lưu giữ của móc này thuộc loại lưu giữ “đẩy” khác với sự lưu giữ của móc vòng thuộc loại lưu giữ “kéo”

Một số móc thanh:

Hình 1.7: Một số loại móc thanh

(Nguồn: Mai Hằng Nga, 2012)[7]

1.4.1.5 Phương tiện giữ gián tiếp

Bộ phận có tác dụng chống lại chuyển động xoay, góp phần ổn định và nâng đỡ hàm khung được gọi là phương tiện giữ gián tiếp Các phương tiện giữ gián tiếp: tựa phụ mặt nhai; tựa gót răng; tựa phụ mặt nhai nối với tựa gót răng; tựa rìa cắn; bản lưỡi hoặc thanh gót răng kết hợp tựa phụ mặt nhai hoặc tựa gót răng ở hai đầu; tựa của móc răng ở khoảng mất răng biến thể

- Khoảng mất răng rộng không thể làm cầu răng

- Mất răng không có răng trụ phía xa hay là mất răng không còn răng giới hạn

xa

- Sống hàm vùng mất răng tiêu nhiều

- Theo nguyện vọng của bệnh nhân

- Bệnh nhân có vấn đề về sức khỏe hoặc tinh thần không thể làm răng giả cố định

- Cung hàm còn ít răng và phân bố thích hợp để thực hiện phục hình nâng đỡ trên răng

- Phục hình sau phẫu thuật hàm mặt

+ Bản khẩu cái kép hay là bản khẩu cái hình chữ U biến đổi

+ Bản khẩu cái toàn diện: mất nhiều răng

+ Thanh khẩu cái kép: ít dùng

+ Thanh lưỡi kép: Khi khoảng cách từ bờ nướu đến sàn miệng trên 8mm; không có lồi xương; răng cửa cần nẹp răng

+ Thanh môi: Hiếm khi dùng do thẩm mỹ kém trừ khi không thể dùng các loại thanh nối khác được

Móc

- Thường chỉ cần 2 tay móc lưu giữ ở hai răng tận cùng mỗi bên

- Trường hợp răng trụ là răng hàm:

+ Nếu vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng (ở xa-ngoài răng trụ): Móc chữ T hay móc chữ Y, móc ½ T, móc RPI hoặc móc ngược (khi có vùng lẹm ở vùng ngách nướu tương ứng với răng trụ)

+ Nếu vùng lẹm lưu giữ ở xa khoảng mất răng (ở gần-ngoài răng trụ): Móc Nally-Martinet (răng hàm nhỏ); móc RPA; móc dây uốn kết hợp; móc Akers (chỉ dùng với những điều kiện nhất định: răng trụ chắc, tỷ lệ chiều dài chân / thân răng thích hợp, sống hàm nâng đỡ tốt

- Trường hợp móc đặt ở răng nanh:

+ Nếu vùng lẹm lưu giữ ở gần khoảng mất răng (ở xa-ngoài răng trụ): tựa gót răng hoặc rìa cắn phía gần; móc RPI; móc ½ chữ T; móc chữ T

+ Nếu vùng lẹm lưu giữ ở xa khoảng mất răng (ở gần-ngoài răng trụ): tựa gót răng hoặc rìa cắn phía xa; móc dây uốn; móc RPI

Thành phần lưu giữ gián tiếp: Số lượng: 2

- Kiểu: Tựa phụ mặt nhai, tựa gót răng, kết hợp tựa phụ mặt nhai liền với tựa gót răng, tựa rìa cắn, bản lưỡi hoặc thanh gót răng có tựa ở hai đầu

- Vị trí: Càng xa trục quay càng tốt nhưng phải ở trên răng chịu được lực 1.4.2.2 Thiết kế hàm khung cho bệnh nhân mất răng loại II Kennedy

Thanh nối chính: Tương tự như thiết kế ở mất răng loại I

Móc: Nên có 3 tay móc lưu giữ

- Móc răng ở bên mất răng không còn răng giới hạn xa: Tương tự như mất răng Kennedy loại I

- Móc răng ở bên còn răng: Móc Akers kép hoặc móc vòng đặt ở các răng xa nhất

- Móc răng ở bên còn răng có biến thể: Nên có 2 tay móc lưu giữ (1 ở phía xa và 1 ở phía ở phía trước) Móc đặt ở các răng kế cận khoảng mất răng, kiểu móc tùy thuộc vị trí vùng lẹm lưu giữ

Thành phần lưu giữ gián tiếp: Số lượng: 1

- Kiểu: Tương tự như thiết kế ở mất răng loại I

- Vị trí: Đối diện với phía mất răng không có giới hạn xa, càng xa trục quay càng tốt

1.4.3 Hiệu quả điều trị mất răng bán phần bằng hàm khung

1.4.3.1 Hiệu quả phục hồi chức năng ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ

- Khả năng ăn nhai phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng hàm răng, lực nhai của cơ, nước bọt và loại thức ăn

- Tình trạng các răng còn lại và lực nhai là những yếu tố chính ảnh hưởng đến khả năng ăn nhai Số lượng đơn vị khớp cắn là yếu tố ảnh hưởng đến kích thước trung bình của thức ăn được nghiền sau khi nhai Một cặp răng hàm lớn được tính là 2 đơn vị khớp cắn, trong khi đó một cặp răng hàm nhỏ là

1 đơn vị

- Phục hồi thẩm mỹ: Một trong những hạn chế của hàm khung là có thể

lộ các móc kim loại Gần đây, người ta đã sử dụng tay móc bằng nhựa mềm

để khắc phục nhược điểm lộ móc kim loại

- Hàm khung sẽ giúp bệnh nhân phát âm tốt hơn Tuy nhiên, khi mới mang hàm khung bệnh nhân có thể khó phát âm một số từ Phát âm sẽ được cải thiện sau khi mang hàm khung một tuần ở phần lớn các bệnh nhân

1.4.3.2 Sự ảnh hưởng của hàm khung đối với tổ chức răng miệng còn lại

- Răng mất mà được phục hồi bằng răng giả sẽ hạn chế sự di chuyển răng và tránh lực quá mức lên răng còn lại

- Mang hàm khung cũng có thể ảnh hưởng không có lợi cho tổ chức răng miệng còn lại như: sự tích tụ mảng bám ở hàm khung [31], sang chấn

trực tiếp từ các thành phần của hàm khung, lực chức năng quá lớn truyền từ hàm khung có thiết kế sai và sang chấn khớp cắn gây tiêu xương [28] Một số

ít nghiên cứu thấy có tăng viêm nướu ở những bệnh nhân không được hướng dẫn vệ sinh răng miệng kỹ và không được khám, chăm sóc răng miệng định

kỳ Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu còn lại đều cho thấy hàm khung không ảnh hưởng xấu đến vùng quanh răng nếu hàm khung được thiết kế tốt, bệnh nhân được hướng dẫn vệ sinh răng miệng tốt và được khám định kỳ Một nghiên cứu của Haralambos [35] tiến hành trên nhóm bệnh nhân mất răng có mang hàm khung và nhóm chứng là những người mất răng không làm răng giả Kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân mang hàm khung không có xu hướng tình trạng nha chu kém hơn nhóm người không mang hàm khung.

1.5 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị mất răng bán phần bằng hàm khung

1.5.1 Các nghiên cứu của tác giả trong nước

- Nghiên cứu của Phạm Thái Thông về kết quả điều trị mất răng loại I

và II Kennedy bằng hàm khung có khớp nối Preci cho thấy tỉ lệ kết quả điều trị xếp loại tốt sau 6 tháng theo các tiêu chí là 79.4%[11]

- Nghiên cứu của Phạm Lê Hương [4] khi so sánh hai loại phục hình hàm khung điều trị mất răng loại I và II Kennedy cho thấy tỉ lệ kết quả điều trị tốt sau 6 tháng theo các tiêu chí là 70,3%

- Một nghiên cứu của Tống Minh Sơn [8] về kết quả điều trị mất răng loại I và II Kennedy bằng hàm khung cho thấy tỉ lệ kết quả điều trị xếp loại tốt sau 6 tháng theo các tiêu chí là 81,54%

1.5.2 Các nghiên cứu của tác giả nước ngoài

- Nghiên cứu của Vanzeveren trên bệnh nhân đeo hàm khung 11 năm cho thấy tỉ lệ sâu răng trụ là 8,6% [43]

- Nghiên cứu của Haralambos Petridis [35] và cộng sự về vấn đề nha chu trong điều trị mất răng bán phần bằng hàm khung cho thấy 4,29-8,7% răng trụ có chỉ số nướu tăng 1 độ và có 5% bệnh nhân có điểm nề đỏ ở niêm mạc sống hàm sau khi mang hàm khung 6-12 tháng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy đến khám tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu

- Bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy hàm trên và/hoặc hàm dưới (bao gồm các biến thể) với:

+ Hàm đối diện còn răng hoặc mất răng nhưng đã được làm phục hình

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính khác ở vùng răng miệng chưa được điều trị

- Bệnh nhân mất răng loại I và II Kennedy nhưng các răng còn lại phân

bố không thích hợp, trên 3 khoảng mất răng xen kẽ

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.3.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, tiến cứu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Phỏng vấn bệnh nhân thu thập thông tin chung

- Tuổi

- Nhóm tuổi: dưới 45, 45-64, trên 65 [8]

- Giới: gồm 2 giới nam và nữ

- Lý do hay mục đích làm hàm giả: gồm

+ Phục hồi chức năng (ăn nhai, phát âm)

+ Phục hồi thẩm mỹ

+ Phục hồi chức năng lẫn thẩm mỹ

- Tiền sử mang hàm giả: gồm

+ Chưa mang hàm giả tháo lắp

+ Đã có hàm giả tháo lắp

- Thời gian mất răng: gồm

+ Dưới 1 năm

+ Do sâu răng và bệnh nha chu

+ Nguyên nhân khác: phẫu thuật hàm mặt, chấn thương…

2.2.4.2 Khám đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh nhân mất răng loại I và II

Kennedy đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Cần

điểm cao nhất làm đại diện

+ Chỉ số OHI = Chỉ số mảng bám + chỉ số cao răng

0 điểm: không có mảng bám (hay không có cao răng)

1 điểm: mảng bám (hay cao răng) bám ít hơn 1/3 mặt răng

2 điểm: mảng bám (hay cao răng) bám hơn 1/3 nhưng chưa đến 2/3 mặt răng; hoặc có từng điểm cao răng dưới nướu nhưng không liên tục

+ Nhóm răng trụ gần khoảng mất răng có răng giới hạn xa (n2)

+ Nhóm răng trụ xa khoảng mất răng (n3)

- Tình trạng sâu răng:

+ Có hay không có răng sâu trên miệng bao gồm cả răng sâu nguyên phát và răng đã trám và có sâu Chẩn đoán là sâu răng khi mắc thám trâm với lực khám vừa phải kèm theo đáy mềm và/hoặc vùng mất khoáng [10]

+ Số lượng răng sâu trên mỗi bệnh nhân

- Số lượng răng trám trên mỗi bệnh nhân: gồm răng đã trám và không sâu lại, răng đã bọc mão có hoặc không có điều trị tủy, răng đã điều trị tủy và trám lại [10]

- Số lượng răng cần điều trị tủy: chẩn đoán răng cần điều trị tủy dựa vào 6 tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội nội nha Hoa Kỳ [3]:

+ Viêm tủy răng không hồi phục: Đặc điểm bao gồm đau buốt khi kích thích nhiệt, đau kéo dài (thường 30 giây hoặc dài hơn sau khi loại bỏ kích thích ), cơn đau tự phát Đau nhiều hơn khi thay đổi tư thế như là nằm hoặc cúi xuống, không đáp ứng với thuốc giảm đau Không đau đớn hay khó chịu khi gõ

+ Hoại tử tủy răng: Răng không có triệu chứng, tuỷ không đáp ứng khi thử nghiệm tủy, không đau khi gõ

+ Viêm quanh chóp răng cấp: Đau khi cắn hoặc gõ hoặc sờ nắn X quang

có thể dãn rộng dây chằng nha chu hoặc có thể thấu quang quanh chóp răng

+ Viêm quanh chóp răng mạn: Xuất hiện thấu quang quanh chóp răng và không có mặt triệu chứng lâm sàng (không đau khi gõ hoặc sờ nắn )

+ Áp xe quanh chóp cấp: Khởi phát nhanh, đau tự phát, đau tột độ của răng do áp lực, hình thành mủ và sưng các mô liên quan Có thể không có dấu hiệu X quang của sự phá hủy và bệnh nhân thường khó chịu, sốt và nổi hạch

+ Áp xe quanh chóp mạn: Khởi phát từ từ, nhỏ hoặc không có cảm giác khó chịu và thoát mủ không liên tục thông qua một lỗ dò Về mặt X quang, thường có dấu hiệu của phá hủy xương như thấu quang

Đánh giá mô nha chu các răng còn lại ( đặc biệt là các răng có dự định làm

+ Điểm 1: nướu viêm nhẹ, thay đổi màu sắc, thăm khám không chảy máu

+ Điểm 2: nướu viêm trung bình, đỏ nề, chảy máu khi có kích thích + Điểm 3: nướu viêm nặng, đỏ, nề, trên bề mặt nướu có vết loét (có hoặc không có giả mạc) chảy máu khi kích thích và chảy máu tự nhiên

Mô nướu quanh răng được chia làm 4 vùng để chấm điểm: gai nướu ngoài xa, nướu mặt ngoài, gai nướu ngoài gần, nướu mặt trong Mỗi đơn vị này được đánh giá theo thang điểm từ 0-3 Dùng cây đo túi xác định xu hướng chảy máu của mô

Mỗi răng chọn vùng có điểm cao nhất làm đại diện Đánh giá số điểm cho răng không phải răng trụ trên 1 bệnh nhân bằng cách lấy số điểm cao nhất trong các răng còn lại không phải răng trụ

- Độ lung lay răng: biến định tính, thu thập bằng cách đặt một ngón tay trên mặt trong răng và dùng cán dụng cụ (gương hay cây đo túi) đẩy nhẹ ở mặt ngoài để cảm nhận hay thấy được sự chuyển động so với răng kế cận [2], gồm 3 giá trị:

+ Độ 0: lung lay sinh lý

+ Độ 1: lung lay 1mm theo chiều ngoài-trong

+ Độ 0: mất bám dính 0-3mm

+ Độ 1: mất bám dính 3-6mm

+ Độ 2: mất bám dính trên 6mm

Phân chia 6 vùng cần khám giống với đánh giá chỉ số OHI, chỉ khám khi vùng đó còn từ 2 răng trở lên và những răng này không có chỉ định nhổ Nếu 1 vùng chỉ còn 1 răng thì răng đó được tính vào vùng kế bên (trừ răng trụ)

Cách tính độ mất bám dính cho các răng còn lại: mỗi vùng chọn 1 răng có độ mất bám dính cao nhất làm đại diện Mỗi bệnh nhân chọn vùng có

độ cao nhất làm đại diện

Khám cận lâm sàng

Chụp X quang: chụp phim Panorama và bổ sung phim quanh chóp theo

kỹ thuật chụp song song để đánh giá:

+ Số lượng chân răng, hình thái chân răng, tỷ lệ thân/chân răng + Loại tiêu xương, tình trạng tiêu xương ổ, mức độ tiêu xương

+ Bệnh lý tủy và vùng quanh chóp của các răng còn lại, đặc biệt là các răng được chọn làm răng trụ

2.2.4.3 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng, thẩm mỹ và ảnh hưởng đối với tổ chức răng, nướu, niêm mạc lân cận của hàm khung trong điều trị mất răng loại I và II Kennedy

* Các tiêu chí đánh giá hàm khung [8]

- Sự lưu giữ: gồm 3 giá trị:

+ Tốt: hàm khung không bị bật ra khỏi vị trí khi bệnh nhân ăn các loại thức ăn và khi nói

+ Trung bình: hàm khung bị bật ra khỏi vị trí khi ăn thức ăn dính + Kém: hàm khung bị bật ra khỏi vị trí khi bệnh nhân ăn các loại thức ăn hoặc khi nói hoặc cả 2 trạng thái

- Khớp cắn: gồm 3 giá trị:

+ Tốt: các răng giả và các răng thật chạm khớp đối diện tốt Các chuyển động ngoại tâm của hàm dưới không bị vướng

+ Trung bình: tất cả các răng giả có chạm khớp răng đối diện ở khớp cắn trung tâm nhưng có trên 50% răng cối chỉ chạm khớp ở núm hoặc

hố rãnh Các chuyển động ngoại tâm của hàm dưới không bị vướng

+ Kém: các răng giả không chạm khớp cắn trung tâm hoặc răng giả cản trở chuyển động ngoại tâm của hàm dưới hoặc cả 2 trường hợp

- Ảnh hưởng của hàm khung tới sống hàm: gồm 3 giá trị:

+ Tốt: không gây tổn thương sống hàm, không cần đệm hàm khung + Trung bình: niêm mạc sống hàm có điểm nề đỏ hoặc cần đệm hàm khung ở những bệnh nhân lần đầu mang hàm khung

+ Kém: loét niêm mạc sống hàm hoặc cần đệm hàm khung ở những bệnh nhân đã từng mang hàm khung

- Chức năng ăn nhai: gồm 3 giá trị:

+ Tốt: ăn nhai được các loại thức ăn

+ Trung bình: ăn được thức ăn mềm, khó hoặc không ăn được thức

ăn cứng, dính

+ Kém: không ăn được các loại thức ăn

Ghi chú: Thức ăn cứng: thịt nướng, ổi, vỏ bánh mì

Thức ăn dính: xôi, kẹo mềm

Thức ăn mềm: cơm, tàu hủ

- Chất lượng hàm khung: gồm 2 giá trị:

+ Tốt: không gãy phần kim loại hoặc phần nhựa của khung

+ Kém: hàm khung bị gãy phần nhựa hoặc phần kim loại

- Đánh giá sự ảnh hưởng của hàm khung đến răng trụ [8]: bao gồm