Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sót sỏi đường mật bằng phương pháp tán sỏi điện thủy lực qua ống kehr tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện đa khoa

TRẦN XUÂN NAMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SÓT SỎI ĐƯỜNG MẬT BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI ĐIỆN THUỶ LỰC QUA ỐNG KEHR TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG

TRẦN XUÂN NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ SÓT SỎI ĐƯỜNG MẬT

BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI ĐIỆN

THUỶ LỰC QUA ỐNG KEHR TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - 2020

TRẦN XUÂN NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ SÓT SỎI ĐƯỜNG MẬT

BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI ĐIỆN

THUỶ LỰC QUA ỐNG KEHR TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: 60.72.01.23.NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM

Cần Thơ - 2020

Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sót sỏi đường mật bằng phương pháp tán sỏi điện thuỷ lực qua ống Kehr tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” là một công trình nghiên cứu độc lập được tôi thực hiện tại khoa

Ngoại Tổng quát - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Các số liệu và kết quả trình bày trong đề tài là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công

bố trong các nghiên cứu nào trước đó

Cần Thơ, ngày… tháng… năm 2020

Tác giả luận văn

Trần Xuân Nam

bảo tận tình cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như đóng góp

những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt luận văn này

Các thầy giáo, cô giáo trong bộ môn Ngoại- Trường Đại Học Y Dược

Cần Thơ đã giúp đỡ, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu khoa học

Ban Giám Đốc, các quý Bác sĩ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá

trình thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu này tại Bệnh viện Đa

khoa Trung ương Cần Thơ

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Khoa Y, Bộ môn Ngoại,

Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập cũng

như thực hành lâm sàng

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm thân thương nhất tới

gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, giúp đỡ, khích lệ, động viên và

là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt thời gian

học tập và nghiên cứu luận văn để đạt được kết quả như ngày hôm nay

Cần Thơ, ngày… tháng… năm 2020

Tác giả luận văn

Trần Xuân Nam

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đường mật 3

1.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan 3

1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan 7

1.1.3 Mạch máu và thần kinh đường mật chính 10

1.2 Sinh lí bài tiết mật………11

1.3 Phân loại sỏi mật và nguyên nhân sót sỏi 11

1.3.1 Phân loại sỏi mật 11

1.3.2 Nguyên nhân sót sỏi 13

1.4 Chẩn đoán sót sỏi đường mật 13

1.4.1 Lâm sàng 13

1.4.2 Cận lâm sàng 14

1.5 Điều trị sót sỏi đường mật 15

1.5.1 Nội khoa………15

1.5.2 Ngoại khoa………16

1.5.2.1 Còn ống Kehr 16

1.5.2.2 Không còn ống Kehr 17

1.6 Biến chứng của phương pháp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr 19

1.7 Các nghiên cứu về tán sỏi điện thuỷ lực 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.4.1 Đặc điểm chung 23

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24

2.2.4.3 Đặc điểm của đường mật, dịch mật và sỏi 25

2.2.4.4 Đánh giá kết quả thủ thuật 28

2.2.4.5 Theo dõi sau thủ thuật 30

2.2.4.6 Đánh giá kết quả chung tán sỏi 31

2.2.5 Phương pháp tán sỏi điện thuỷ lực qua đường hầm ống Kehr 32

2.2.6 Qui trình đánh giá bệnh nhân 34

2.2.7 Kiểm soát sai số 34

2.2.8 Công cụ thu thập số liệu 35

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 35

2.4 Vấn đề y đức 35

Chương 3: KẾT QUẢ 36

3.1.2 Giới tính 37

3.1.3 Nghề nghiệp 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 37

3.2.1.1 Tiền sử mổ sỏi mật 37

3.2.1.2 Tiền sử bệnh 38

3.2.1.3 Lí do nhập viện 38

3.2.1.4 Triệu chứng lâm sàng 39

3.2.1.5 Thời gian lưu Kehr 39

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.2.2.1 Công thức máu 40

3.2.2.2 Sinh hoá máu 40

3.2.2.3 Hình ảnh học 41

3.3 Đặc điểm của đường mật, dịch mật và sỏi 41

3.3.1 Đặc điểm của đường mật 41

3.3.2 Đặc điểm của dịch mật 42

3.3.3 Đặc điểm của sỏi 42

3.3.3.1 Vị trí sỏi 42

3.3.3.2 Số lượng sỏi 43

3.3.3.3 Kích thước sỏi 44

3.4 Kết quả tán sỏi 44

3.4.1 Trong khi tán sỏi 44

3.4.1.1 Số lần tán sỏi 44

3.4.1.2 Tai biến trong khi tán sỏi 45

3.4.1.3 Rối loạn lâm sàng khi tán sỏi 45

3.4.1.6 Lí do còn sỏi 47

3.4.2 Sau khi tán sỏi 47

3.4.2.1 Thời gian nằm viện 47

3.4.2.2 Đặc điểm lâm sàng sau tán sỏi 48

3.4.3 So sánh kết quả điều trị giữa các nhóm 48

3.4.3.1 Số lần tán sỏi trung bình theo nhóm 49

3.4.3.2 Tỉ lệ sạch sỏi theo nhóm 50

3.5 Theo dõi bệnh nhân 51

3.5.1 Theo dõi sau một tuần 51

3.5.2 Theo dõi sau 3 tháng và 6 tháng 52

3.6 Kết quả chung nghiên cứu 53

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung 54

4.1.1 Tuổi 54

4.1.2 Giới tính 54

4.1.3 Nghề nghiệp 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 55

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 55

4.2.1.1 Tiền sử mổ sỏi mật và cắt túi mật 55

4.2.1.2 Tiền sử bệnh 56

4.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng 57

4.2.1.4 Thời gian lưu Kehr 58

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 58

4.2.2.1 Xét nghiệm 58

4.3.2 Đặc điểm của dịch mật 61

4.3.3 Đặc điểm của sỏi 61

4.3.3.1 Vị trí sỏi 61

4.3.3.2 Số lượng sỏi 62

4.3.3.3 Kích thước sỏi 63

4.4 Kết quả điều trị 64

4.4.1 Số lần tán sỏi 64

4.4.2 Tai biến trong khi tán sỏi và rối loạn lâm sàng 64

4.4.3 Tỉ lệ sạch sỏi 65

4.4.4 Thời gian tán sỏi 66

4.4.5 Lí do còn sỏi 67

4.4.6 Thời gian nằm viện 67

4.4.7 Tương quan giữa số lần tán, tỉ lệ sạch sỏi với các nhóm 68

4.5 Theo dõi sau tán 68

4.5.1 Lâm sàng sau tán sỏi 69

4.5.2 Theo dõi sau tán sỏi 1 tuần, 3 tháng và 6 tháng 69

4.6 Kết quả chung của nghiên cứu 70

KẾT LUẬN 71

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sót sỏi đường mật chính 71

2 Kết quả điều trị 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ALP Alkaline phosphatase

C-ARM Cánh tay hình chữ C để chụp X-quang

CRP C- reactive protein (Protein phản ứng C)

CT- Scan Computed tomography- Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

Neu Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính)

PTBD Percutaneous transhepatic biliary drainage

(Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da)

Bảng 3 1: Phân bố theo nhóm tuổi 36

Bảng 3 2: Phân bố theo nghề nghiệp 37

Bảng 3 3: Tiền sử mổ sỏi mật và cắt túi mật 38

Bảng 3 4: Tiền sử mắc bệnh 38

Bảng 3 5: Công thức máu 40

Bảng 3 6: Hình ảnh học 41

Bảng 3 7: Kích thước sỏi 44

Bảng 3 8: Tai biến khi tán sỏi 45

Bảng 3 9: Lí do còn sỏi 47

Bảng 3 10: Số lần tán sỏi trung bình theo nhóm 49

Bảng 3 11: Tỉ lệ sạch sỏi theo nhóm 50

Biểu đồ 3 1: Phân bố giới tính 37

Biểu đồ 3 2: Lí do nhập viện 38

Biểu đồ 3 3: Triệu chứng lâm sàng 39

Biểu đồ 3 4: Thời gian lưu Kehr 39

Biểu đồ 3 5: Sinh hoá máu 40

Biểu đồ 3 6: Tình trạng hẹp đường mật 41

Biểu đồ 3 7: Màu sắc dịch mật 42

Biểu đồ 3 8: Phân bố vị trí sỏi trong, ngoài gan 42

Biểu đồ 3 9: Phân bố sỏi trong gan 43

Biểu đồ 3 10: Số lượng sỏi 43

Biểu đồ 3 11: Số lần tán sỏi 44

Biểu đồ 3 12: Rối loạn lâm sàng sau tán sỏi 45

Biểu đồ 3 13: Tình trạng sạch sỏi 46

Biểu đồ 3 14: Thời gian tán sỏi 46

Biểu đồ 3 15: Thời gian nằm viện 47

Biểu đồ 3 16: Đau bụng theo thang điểm VAS 48

Biểu đồ 3 17: Lâm sàng sau tán sỏi 1 tuần 51

Biểu đồ 3 18: Cận lâm sàng sau tán sỏi 1 tuần 52

Biểu đồ 3 19: Theo dõi sau 3 tháng và 6 tháng 52

Biểu đồ 3 20: Kết quả chung của nghiên cứu 53

Hình 1 1: Vi quản mật và các tiểu quản mật 3

Hình 1 2: Sơ đồ đường mật 4

Hình 1 3: Sơ đồ các ống gan và phân thuỳ 5

Hình 1 4: Phân phối điển hình đường mật trong gan 7

Hình 1 5: Sơ đồ đường mật ngoài gan 8

Hình 1 6: Hệ thống mạch - mật trong gan 10

Hình 2 1: Thang điểm mức độ đau theo VAS 30

Hình 2 2: Phương tiện tán sỏi 32

Hình 2 3: Sơ đồ dây tán sỏi 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là một trong những bệnh tiêu hoá phổ biến nhất với gánh nặng thực sự cho nền y tế và tăng nguy cơ cho người lớn tuổi Các nghiên cứu siêu âm cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 10- 15% ở người châu

Âu và người Mỹ, 3- 5% ở người châu Phi và châu Á [13] Khoảng 15% người

Mỹ mắc sỏi mật và hằng năm có trên 0,7 triệu ca cắt túi mật [53] Tỷ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam qua một số điều tra trong cộng đồng là từ 3,32% đến 6,11%, trong đó sỏi túi mật chiếm đa số, từ 2,14- 6,11% [13]

Về mặt cơ chế bệnh sinh, ở các nước phương tây, sỏi ống mật chủ đa số

là sỏi thứ phát từ túi mật rơi xuống tạo thành Ở Mỹ 10- 15% là sỏi ống mật chủ và tỷ lệ này tăng lên trên 80% ở bệnh nhân trên 90 tuổi [53] Ngược lại ở các nước châu Á, sỏi ống mật chủ đa phần là sỏi nguyên phát, được hình thành ngay tại đường mật do tình trạng ứ mật, nhiễm trùng đường mật, suy dinh dưỡng và kí sinh trùng đường ruột [6]

Hiện nay, vấn đề điều trị sỏi đường mật vẫn còn phức tạp vì tỉ lệ sót sỏi còn khá cao dù cho điều trị mổ mở hay nội soi trước đó Ở Việt Nam sót sỏi chung khoảng 3,4% [25], sót sỏi ống mật chủ chiếm 18,51% [6], sót sỏi trong gan có kết hợp tán sỏi trong mổ lên đến 70,7% [9] Sót sỏi theo các tác giả Âu

Mỹ là 5- 15% [13] [59]

Trước khi có ống soi mềm, việc điều trị sót sỏi chủ yếu là phẫu thuật Ngày nay người ta áp dụng các phương pháp điều trị ít xâm lấn cho sót sỏi đường mật sau phẫu thuật Nội soi mật tụy ngược dòng có ưu thế trong các trường hợp lấy sỏi sót ở ống mật chủ, khi bệnh nhân không còn hoặc không đặt ống dẫn lưu Kehr khi phẫu thuật Lấy sỏi bằng rọ kết hợp tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm ống Kehr có nhiều ưu thế cho những trường hợp sót sỏi trong gan cũng như sỏi sót ngoài gan

Ở Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu về điều trị sót sỏi bằng rọ có kết hợp tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm ống Kehr tại các bệnh viện lớn: Chợ Rẫy, Trưng Vương, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Các nghiên cứu cho thấy phương pháp nội soi lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr kết hợp tán sỏi điện thủy lực tương đối nhẹ nhàng, ít tai biến và biến chứng, cho kết quả sạch sỏi cao từ 76,7% đến 85,5% [2] [24] [25] [34]

Theo thống kê mỗi năm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ điều trị hơn một trăm trường hợp sỏi ống mật chủ, phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi Tỉ lệ sót sỏi khoảng 14,7% với sỏi lần đầu [23] và 22,2% đối với những trường hợp sỏi đường mật tái phát [30] Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ mới được chuyển giao công nghệ nội soi tán sỏi đường mật qua đường hầm Kehr từ Bệnh viện Trưng Vương bước đầu cho thấy hiệu quả cao trong việc điều trị sót sỏi sau

mổ có dẫn lưu Kehr nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sót sỏi đường mật bằng phương pháp tán sỏi điện thuỷ lực qua ống Kehr tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sót sỏi đường mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 4/2018 - 4/2020

2 Đánh giá kết quả điều trị sót sỏi đường mật bằng phương pháp tán sỏi điện thuỷ lực qua ống Kehr tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 4/2018

- 4/2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đường mật

Đường mật bao gồm đường mật chính và đường mật phụ Trong đó, đường mật chính bao gồm ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung và ống mật chủ, còn đường mật phụ tạo thành từ ống túi mật và túi mật Đường mật còn chia theo đường mật trong gan: ống gan phải, ống gan trái và đường mật ngoài gan: ống gan chung, ống mật chủ, ống túi mật, túi mật (Hình 1.2)

1.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan

Mật được tiết ra ở trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của các tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoảng cửa (khoang Kiernan) và tập trung thành các ống mật lớn dần (Hình 1.1) [14] Cuối cùng thành các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung

Hình 1 1: Vi quản mật và các tiểu quản mật “Nguồn: Frank H Netter, 2019 [43]”

Hình 1 2: Sơ đồ đường mật “Nguồn: Frank H Netter, 2019 [42]”

Hình 1 3: Sơ đồ các ống gan và phân thuỳ “Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012 [14]”

Ống phân thuỳ bên- phải

Tạo bởi sự hợp lưu của các ống HPT VII và ống HPT VI Bắt đầu bởi ống HPT VII chạy dọc theo phía trên chiều lõm của đường cong tĩnh mạch phân thuỳ bên- phải và nhận các nhánh bên lớn dần đi từ bờ phải gan, trong

đó 1, 2 và đôi khi 3 nhánh cuối cùng thuộc HPT VI Ống PT bên- phải, được tạo thành như vậy thường vòng ra sau nguyên uỷ tĩnh mạch cửa PT giữa- phải (hay trước), tạo nên một vòng cong điển hình (quai Hjorstjo trên phim chụp X- quang) trước khi hợp với ống PT trước thành ống gan phải [14] (Hình 1.3)

Ống phân thuỳ giữa- phải

Tạo bởi sự hợp lưu các ống HPT V và VIII Theo Trịnh Văn Minh, ống

PT giữa- phải được hợp thành bởi 3 ống HPT VIII trong, VIII ngoài, V:

Ống hpt VIII trong: bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh mạch cùng tên và liên tiếp với thân chính ống mật PT giữa- phải, đi xuống dọc theo

bờ sau trong TMC của PT đó

Ống HPT VIII ngoài: chạy theo tĩnh mạch cùng tên, nhận nhánh bên lớn cuối cùng chênh nhẹ từ phía trước phải, rồi bắt chéo ở sau chỗ chia đôi tận cùng của tĩnh mạch PT giữa- phải, tới hợp với ống HPT VIII trong

Ống HPT V: có thể gồm 1- 2, đôi khi 3 ống nhỏ, đổ một cách thay đổi (riêng rẽ hoặc tập trung) vào mặt trước của ống VIII trong và hoặc VIII ngoài hay thân chung VIII trong + VIII ngoài [14] (Hình 1.4)

Ống gan phải điển hình hợp thành bởi hai ống PT bên- phải và giữa- phải nêu trên có đường đi rất ngắn (0- 8mm, trung bình 6- 8mm) hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải TMC, hợp với ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC [14]

+ Ống gan trái

Là tập hợp các ống phân thuỳ bên trái và giữa trái và nhận thêm 1-2 ống nhỏ của phần đỉnh và nửa trái phân thuỳ lưng hay thuỳ đuôi Ống gan T dài hơn ống gan P, độ dài khoảng 17mm, nhận dịch mật từ gan trái [17]

Ống bên trái- trước (ống HPT III) thường là ống lớn nhất Chạy dọc theo phía trên chiều lõm đường cong tĩnh mạch cùng tên, nhận thêm một ống trên HPT III nhỏ hơn, rồi chạy ra sau dọc theo phía trên bờ trái đoạn rốn ngành trái TMC, tới gần góc gấp khúc của ngành trái TMC thì hợp với ống bên trái sau (hay ống HPT II), từ phía trên tĩnh mạch cùng tên đi tới, để tạo thành một thân chung ống mật các HPT bên- trái (II+ III) Thân chung này tiếp tục hướng sang phải dọc theo phía trên bờ trước đoạn ngang ngành trái TMC, nhận thêm từ phía trước 1- 3 ống mật phân thuỳ (IV) và từ phía sau 1-

2 ống nhỏ của phần lớn thuỳ đuôi (I), để tạo thành ống gan trái [14]

Hình 1 4: Phân phối điển hình đường mật trong gan “Nguồn: Trịnh Văn Minh, Giải Phẫu Người, Tập II, 2011 [27]”

1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

+ Ống gan chung Tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và ống gan trái ở trước- trên

và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC Từ đó ống đi xuống trong cuống gan, bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng, trước- phải thân TMC, bên phải động mạch gan Dài 2- 4cm, đường kính khoảng 5mm Tới gần bờ trên tá tràng gặp ống túi mật Hai ống chạy song song và dính vào nhau khoảng vài milimet như hai nòng súng, rồi lại hợp thành OMC [14]

Hình 1 5: Sơ đồ đường mật ngoài gan “Nguồn: Frank H Netter, 2019 [42]”

+ Ống mật chủ

Tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, thường ở gần bờ trên tá tràng theo Đỗ Xuân Hợp Song cũng có thể cao hơn gần cửa gan theo Gray [14]

Ống mật chủ dài 5- 6cm theo Đỗ Xuân hợp, 7,5cm theo Gray, đường kính độ 6mm, hẹp nhất chỗ tận cùng 2- 3mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng Ống có thể dãn rất to khi bị tắc ở dưới (Hình 1.5) [14]

Đoạn trên OMC đi tiếp theo hướng của OGC, chạy chếch xuống dưới,

ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước- phải TMC, bên phải động mạch gan riêng

Đoạn dưới bắt chéo ở sau phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị- tá tràng ở bên trái, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tuỵ, đôi khi chui vào sâu hẳn trong mô tuỵ theo một đường hơi cong sang phải Ở đây OMC có thể

nằm ngay sát gần thành tá tràng hay cách xa độ 2cm Dù ống có nằm sâu trong mô tuỵ, bằng một ngón tay trỏ luồn dưới phần xuống tá tràng và ngón cái ở trên đầu tuỵ, qua đó có thể phát hiện và lấy sỏi mật

Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng, OMC gặp ống tuỵ và cùng ống tuỵ chui qua thành tá tràng Hai ống thường hợp lại thành một bóng tận chung gọi là bóng gan- tuỵ (bóng Vater)

Bóng tận hết bởi một đầu thắt hẹp, đổ vào khúc II tá tràng ở đỉnh của nhú tá lớn, cách môn vị độ 8- 10cm Quanh bóng có cơ vòng bóng gan- tuỵ (cơ thắt Oddi) [14] Bóng Vater giống như một núm nhỏ nhô vào lòng tá tràng, nổi bật bởi nếp gấp dài của niêm mạc tá tràng Ống Wirsung chạy xuống dưới, song song với OMC rồi cùng đổ vào cơ Oddi trong khoảng 85% các trường hợp 13% các trường hợp đổ riêng biệt vào tá tràng và chỉ 2% các trường hợp đổ chung với ống tụy phụ Santorini Cơ Oddi là phức hợp cơ được tạo thành bởi các búi sợi cơ trơn vòng hoặc xoắn xung quanh đoạn thành ống mật chủ và ống tụy Khi cắt ngang qua toàn bộ phức hợp cơ có thể ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống cơ thắt cũng như chức năng sinh lý của mật và tụy Vì vậy cắt cơ vòng không phải là không nguy hiểm

+ Túi mật

Túi mật có hình quả lê, dài khoảng 9 cm, thể tích khoảng 50 ml và nằm ngay dưới thùy gan phải, gồm 3 phần [17]:

- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan

- Thân túi mật: chạy chếch ra sau lên trên sang phải Mặt trên thân dính vào mặt dưới gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng

- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, đầu trên gấp vào thân, đầu dưới gấp vào ống túi mật, ở giữa phình thành bể con

Ống túi mật nối cổ túi mật với ống mật chủ có chiều dài 3 cm, đường kính 3 mm

1.1.3 Mạch máu và thần kinh đường mật

Hình 1 6: Hệ thống mạch - mật trong gan “Nguồn: Frank H Netter, Altas Giải Phẫu Người, 2013 [28]”

+ Động mạch

Phần dưới của OMC được cấp huyết bởi các nhánh của động mạch tá- tuỵ trên sau Còn phần trên OMC và các ống gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch túi mật, của động mạch gan và ngành phải của nó Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các nhánh trong gan của động mạch gan

Giữa các nhánh động mạch ở gần và ở xa có những nối tiếp với nhau tạo thành một đám rối tiểu động mạch quanh mạch mật trong bao xơ quanh mạch liên tục trên khắp đường đi của bộ ba cửa, ở ngoài gan cũng như ở trong gan [14] (Hình 1.6)

1.2 Sinh lí bài tiết mật

Đường mật có vai trò quan trọng trong việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưu lượng mật Gan bài tiết trung bình từ 700-800 ml mật trong 24 giờ Mật có màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại

và cô đặc ở túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh hơn [15]

Túi mật và các cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào việc tống mật xuống ruột, bình thường túi mật chứa 30-90 ml mật Nếu có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn Mật có chứa cholesterol, muối, sắc tố và một số thành phần khác Thông thường, PH trong mật khoảng 6,6-7,6 Trong trường hợp mật bị ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn, pH sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ và là điều kiện thuận lợi để sỏi hình thành Áp lực đường mật trung bình là 10-15 cm H2O (đo tại OMC bằng phương pháp kế Caroli) Ở những bệnh nhân bị tắc mật, áp lực đường mật tăng cao có thể lên đến 20-30

cm H2O hoặc cao hơn nữa [17]

1.3 Phân loại sỏi mật và nguyên nhân sót sỏi

1.3.1 Phân loại sỏi mật

Có nhiều cách phân loại sỏi mật: dựa vào sinh bệnh học, sinh hoá và giải phẫu [11]

+ Sinh bệnh học: sỏi túi mật và sỏi đường mật chính, loại sau chia ra sỏi ống mật trong gan (trong gan), sỏi OMC (ngoài gan) [11]

Ở các nước phương tây, đa số sỏi OMC là do sỏi túi mật rơi xuống được gọi là sỏi OMC thứ phát Cũng có trường hợp sỏi OMC nguyên phát

Ở các nước phương đông, sỏi trong gan nguyên phát (sỏi ở trên chỗ hợp lưu OGP và OGT, tạo tại các ống mật trong gan) là gặp thường xuyên và

là vấn nạn lớn cho nhiều nước như Đài Loan, Hồng Kông, Việt Nam [11] Sỏi trong gan thứ phát do sỏi từ túi mật, OMC di chuyển lên, phân biệt với nguyên phát dựa vào chỗ chít hẹp gây ra ứ đọng mật (sỏi nguyên phát nằm ở ống mật dãn phía trên chỗ chít hẹp)

+ Hoá sinh: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố (nâu và đen), sỏi hỗn hợp (cholesterol và sắc tố) hay sỏi calci-acid béo [11]

Sỏi cholesterol chứa trên 70- 90% lượng cholesterol

Sỏi sắc tố chứa ít hơn 20% cholesterol và 10- 60% calci bilirubinat Sỏi nâu gặp nhiều ở cây đường mật, ống mật lớn còn sỏi đen gặp nhiều ở túi mật

Sỏi hỗn hợp có giá trị ở khoảng giữa hai sỏi trên

Sỏi calci- acid béo chứa hơn 60% phức hợp calci- acid béo

Sỏi ống mật gồm chủ yếu là bilirubin, trong khi sỏi túi mật có thành phần chính là cholesterol [11]

+ Theo giải phẫu: sỏi túi mật, sỏi ống mật trong gan, sỏi OMC Đối với sỏi trong gan cần chú ý ghi nhận thông tin sau [11]:

Sỏi trong gan và/hay sỏi ống mật ngoài gan

Sỏi thuỳ phải và/hay thuỳ trái (một bên hay hai bên)

Kèm hay không sỏi túi mật

Vị trí hẹp của các ống mật trong gan

Có triệu chứng hay không

Các biến chứng

1.3.2 Nguyên nhân sót sỏi

Vị trí sỏi là một yếu tố ảnh hướng đến tỉ lệ sót sỏi Tỉ lệ sót sỏi OMC thấp hơn nhiều so với sỏi trong gan Đường mật trong gan phức tạp, nhiều nhánh và sỏi trong gan thường nhiều, có khi đúc khuôn trong đường mật nên

tỉ lệ sót sỏi rất cao 37- 100% [11]

Sỏi đường mật nguyên phát gặp nhiều ở các nước Đông Á, thường là sỏi to, nhiều sỏi và có một tỉ lệ cao sỏi trong gan nên tỉ lệ sót sỏi cao hơn sỏi đường mật thứ phát ở các nước Âu Mỹ [11]

Hẹp đường mật làm tăng rõ rệt tỉ lệ sót sỏi

Hoàn cảnh mổ cũng ảnh hưởng đến sót sỏi Mổ cấp cứu với viêm đường mật, tình trạng BN không cho phép kéo dài cuộc mổ, BN lớn tuổi có tỉ

lệ sót sỏi cao hơn mổ chương trình

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên và phương pháp mổ ảnh hưởng đến tỉ

+ Đau bụng: thường gặp ở vùng hạ sườn phải hoặc cao hơn hay thấp hơn tương ứng với vị trí của sỏi trong hay ngoài gan Cơn đau sẽ xuất hiện khi viên sỏi di chuyển hay có sự tăng áp lực đường mật do sỏi kẹt (bình thường

áp lực đường mật khoảng 10-15cm nước), khi tăng gấp 1,5 lần sẽ xuất hiện đau [31]

+ Sốt: thường sốt cao, kèm ớn lạnh hay sốt rét run Nhiệt độ cao 38-39

+ Thực thể

Sờ nắn vùng dưới bờ sườn phải, bệnh nhân thường đau Khám có thể phát hiện vàng da, vàng mắt [25]

1.4.2 Cận lâm sàng

+ Hoá sinh máu

Số lượng bạch cầu tăng cao trên 10,000/mm3, có khi tới 15,000/mm3 Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nặng hay nhẹ [17]

12,000-Có 70-90% BN có tăng bilirubin máu [39] Bình thường bilirubin toàn phần trong máu không vượt quá 1mg/l hay 17mmol/l Khi có tắc mật do sỏi, bilirubin tăng, có thể lên đến 5-10mg/l hay hơn nữa, tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp Lượng bilirubin trong máu phản ánh mức độ tắc mật, bilirubin càng tăng thì tắc mật càng nhiều, vàng da càng rõ trên lâm sàng [15]

Alkaline phosphatase, GGT thường tăng 2-3 lần hoặc hơn nữa [8] AST, ALT thường tăng Cách thức tăng và mức độ tăng phụ thuộc vào nguyên nhân của tắc mật, mức độ tắc và vị trí tắc ở trong hay ngoài gan và thời gian tắc Sau khi giải quyết tình trạng tắc nghẽn, các men gan sẽ giảm

[17] Từ các kết quả phân tích đa trung tâm, ngưỡng thích hợp và thiết thực để

có ý nghĩa chẩn đoán khi kết quả gấp 1.5 lần giá trị bình thường [55]

tá tràng hay trong tuỵ [16]

X-quang đường mật qua ống Kehr: được coi như bắt buộc sau phẫu thuật đường mật [22] Hình ảnh trên phim là gián tiếp do đó sỏi có thể bị lầm với hình ảnh khuyết thuốc do khí, cục máu đông, giả mạc hoặc không thấy được do đường mật bị tắc hoàn toàn, không hiện hình [18]

Trong chẩn đoán sót sỏi đường mật, chụp X-quang đường mật qua ống Kehr và siêu âm hỗ trợ nhau rất tốt và kết quả sẽ chính xác hơn so với chỉ làm một trong hai phương pháp [18]

Ngoài ra có thể chụp cắt lớp vi tính với độ chính xác là 89,8%, độ nhạy 79,1% và độ chuyên biệt là 100% Ưu điểm của phương pháp này là có độ phân giải cao, cho hình ảnh rõ nét và chi tiết của thương tổn, biết được mức

độ dãn của đường mật, vị trí sỏi mật đặc biệt là các sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp của OMC những trường hợp này siêu âm khó phát hiện được [12]

1.5 Điều trị sót sỏi đường mật

1.5.1 Nội khoa

Các BN sót sỏi có triệu chứng của viêm đường mật khi nhập viện điều trị đều được hồi sức nội khoa trước

Mục đích:

+ Bù nước điện giải: đa số BN sót sỏi có rối loạn điện giải như hạ Kali máu, mất nước do sốt, nhiễm trùng Bù kali bằng đường uống hoặc phải truyền nếu mất kali nặng, truyền dịch đẳng trương hoặc ưu trương nếu mất muối

+ Hạ sốt: trường hợp sốt cao cần truyền thuốc hạ sốt

+ Kháng sinh: bệnh nhân vào viện với triệu chứng viêm đường mật nặng, cần dung kháng sinh trước mổ để tránh tình trạng shock nhiễm trùng, vì viêm đường mật rất dễ gây nhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong cao Có thể dung kháng phối hợp ngay từ đầu: nhóm kháng sinh điều trị gram âm (nhóm metronidazole) và kháng sinh nhóm cephalosporin, quinolone, có khi cần phải dùng kháng sinh mạnh nhóm Carbapenem

+ Giảm đau: giảm đau cũng là vấn đề cần quan tâm áp lực đường mật tăng do sỏi tắc gây căng tức đường mật, có thể gây viêm đường mật nặng Giảm đau làm giảm co bóp cơ trơn đường mật như nhóm Buscopan, có thể kết hợp giảm đau mạnh acetaminophen hoặc nhóm tramadol

1.5.2 Ngoại khoa

1.5.2.1 Còn ống Kehr

+ Bơm rửa

Bergdahl và Holmlund nhận thấy có 37,5% sỏi sót tự rơi xuống tá tràng

và hơn một nửa trường hợp sỏi rơi xuống trong vòng 30 ngày đầu sau mổ Sỏi càng nhỏ càng dễ xuống tá tràng, sỏi lớn hơn 10mm hầu như không xuống được [18]

Bơm nước muối sinh lí dưới áp lực qua ống Kehr kết hợp thuốc làm dãn cơ thắt Oddi cho kết quả tốt với sỏi nhỏ ở OMC Nên thực hiện thủ thuật

này sau mổ 3- 4 tuần để tránh dịch chảy vào ổ bụng [57] Phương pháp này có chỉ định hạn chế và kết quả thấp với sỏi to hay sỏi trong gan [18]

+ Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng dụng cụ

Sử dụng ống soi mềm hoặc ống soi cứng đưa từ từ vào đường hầm Kehr, tới đường mật Khi tiếp cận được viên sỏi, tuỳ vào kích thước viên sỏi

ta có các phương pháp khác nhau để lấy sỏi [18] [37]:

Nếu sỏi nhỏ hơn 8mm, dùng rọ để bắt sỏi và lấy ra ngoài

Nếu sỏi to và kẹt ở đầu đường ống Kehr thì không nên cố gắng kéo sỏi ra ngoài vì dễ làm rách đường ống Kehr mà nên bỏ sỏi lại vào đường mật rồi kết hợp tán sỏi nhỏ ra để lấy Hiện nay có 2 phương pháp tán sỏi thường dùng là tán sỏi bằng điện thuỷ lực và tán sỏi bằng LASER

Thủ thuật có tỉ lệ thành công 77- 92%, tỉ lệ biến chứng dưới 10% và tỉ

lệ tử vong rất thấp [1] [18]

Khi các phương pháp điều trị trên đều thất bại thì có chỉ định mổ lại để lấy sỏi [41]

1.5.2.2 Không còn ống Kehr

Thông thường có 3 cách để lấy sỏi [62]:

+ Lấy sỏi qua nội soi đường mật tuỵ ngược dòng [45]

Với kĩ thuật cắt cơ vòng hay nong cơ vòng bằng bóng, dùng rọ hay

bóng hơi để lôi sỏi, phương pháp này cho kết quả tốt với sót sỏi ở OMC, có thể can thiệp tới ống gan Tỉ lệ thành công là 90- 95% [18] Phương pháp này

có tỉ lệ biến chứng khoảng 10% gồm: viêm đường mật (2%), chảy máu (2,5%), viêm tuỵ cấp (2- 3%), thủng tá tràng…với tỉ lệ tử vong 0,2- 1% [18]

+ Lấy sỏi qua da

Kỹ thuật này chủ yếu được dùng để lấy sỏi sót ở đường mật trong gan phân thuỳ hay hpt Chỉ định khi BN có triệu chứng của viêm đường mật trở lại, thường là đau sốt Lấy sỏi qua da cho tỉ lệ thành công khá cao 80- 94% [18]

+ Mổ lại

Có thể mở OMC lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr để lấy sỏi sau mổ, mở nhu

mô gan lấy sỏi, cắt gan, nối mật- ruột, nối mật- ruột- da [51]

Mở OMC lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr để lấy sỏi sau mổ là phương pháp được thực hiện nhiều nhất với kết quả lấy hết sỏi 80- 95% [5] [29] [40] [49] Nguyễn Hoàng Bắc mở OMC lấy sỏi nội soi và lấy sỏi qua đường ống Kehr sau mổ có tỉ lệ sạch sỏi là 93,5% [3]

Cắt gan được chỉ định cho sỏi trong gan có hẹp ống gan thuỳ hay pt kèm theo teo nhu mô gan hay áp xe gan đường mật Cắt gan thường được thực hiện cho sỏi trong gan một bên, thường là bên trái, ít khi chỉ định cho sỏi trong gan hai bên Đối với sỏi trong gan khu trú cắt gan được coi là phương pháp điều trị triệt để nhất cho kết quả tốt trên 80% [10] Nguyễn Hoàng Bắc

có tỉ lệ cắt gan hpt II, III là 1,75% trong các trường hợp mở OMC nội soi điều trị sỏi trong gan [3] Tỉ lệ sót sỏi sau cắt gan là 12,12% và tái phát sau 2 năm

là 22,41% [4]

Nối mật- ruột được chỉ định khi có hẹp Oddi, sỏi tái phát nhiều lần, OMC dãn lớn và nhiều sỏi gan không thể lấy hết [18] Kĩ thuật thường dùng

là nối OGC- hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y hay Omega, nối OMC- tá tràng, nối OGC- hỗng tràng với đầu ruột đặt dưới da [38] [44] [54]

1.6 Biến chứng của phương pháp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr

+ Sốt lạnh run: thường chỉ thoáng qua, hết sau khi dùng thuốc hạ sốt và kháng sinh Nếu sốt kéo dài thường là do tắc nghẽn ống mật do hẹp hay sỏi kẹt sau lần lấy sỏi đầu tiên [18]

+ Chảy máu do tán sỏi, lôi sỏi: khi tán sỏi nếu đầu que tán tiếp xúc gần niêm mạc ống mật quá sẽ gây chảy máu, chảy máu thường nhẹ và tự cầm Đường mật đang viêm cũng dễ chảy máu niêm mạc đường mật Nếu máu chảy kéo dài và lâu cầm, có thể bơm rửa đường mật với nước ấm để cầm máu [18] Tỉ lệ chảy máu đường mật của Lê Quan Anh Tuấn là 3,7% [34]

+ Rách đường hầm: đây là một biến chứng nặng, có thể phải mổ lại nếu không nhận biết và xử trí kịp thời [47] Yếu tố thuận lợi gây rách đường hầm

là đường hầm nhỏ, gập góc, chưa đủ thời gian 3 tuần sau mổ, đường hầm kém vững chắc, cố gắng lấy sỏi to qua đường hầm [56] Nếu có biến chứng này lập tức ngưng soi và lấy sỏi, đặt lại dẫn lưu đường mật chờ 2- 3 ngày sau soi lại Nếu không phát hiện biến chứng này dịch mật có thể tràn vào ổ bụng gây tụ dịch dưới gan, dưới hoành gây áp xe khu trú hay viêm phúc mạc mật [18]

+ Kẹt rọ: xảy ra khi rọ bắt phải sỏi to, không qua được chỗ hẹp trong đường mật hay đường ống Kehr Cố gắng đẩy sỏi ra khỏi rọ Nếu không được phải luồn que tán đến sỏi để tán [18]

+ Tụ máu trong gan: thường xảy ra khi đường mật hẹp phải nong, điều trị chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm [18]

+ Viêm tuỵ cấp: hiếm xảy ra, có thể do bơm nước vào đường mật- tuỵ với áp lực cao

+ Thủng đường mật: rất hiếm xảy ra [52]

+ Tử vong: gần như không có báo cáo nào

1.7 Các nghiên cứu về tán sỏi điện thuỷ lực

1.7.1 Nghiên cứu trong ống nghiệm

Năm 1987, Harison và cs báo cáo nghiên cứu về tán 40 viên sỏi mật trong ống nghiệm, kết quả vỡ sỏi đạt 95%, chỉ có 2 viên sỏi lớn nhất (2,4 và 2,8cm) không vỡ Ông không xác lập được sự liên quan giữa thành phần hoá học của sỏi, kích thước sỏi và cường độ tán sỏi cần đạt để làm vỡ sỏi

Năm 1990, để xác định những yếu tố vật lý và kỹ thuật ảnh hưởng đến khả năng vỡ sỏi, Tung G.A thực hiện tán sỏi trong ống nghiệm với kích thước trung bình 15,6 ± 5,2mm, lớn nhất >30mm Kết quả sỏi vỡ hoàn toàn 100% Ông cho rằng có sự tương quan thuận giữa kích thước sỏi, mức độ canxi hoá của sỏi với số lần xung cần để tán sỏi

1.7.2 Nghiên cứu trong cơ thể

Các nghiên cứu của Lear (1984), Harrison (1987), Tanaka (1985), tán sỏi túi mật của thỏ và trong ống mật chủ của chó đã chứng minh thành ống mật không bị tổn thương đại thể và vi thể trong vòng 6 tuần sau tán sỏi nếu đầu dây tán sỏi không tiếp xúc với thành ống mật

Tại Việt Nam (2002), Lê Văn Đương và cộng sự bước đầu thực hiện thực nghiệm tán sỏi trong ruột gà sống và trong ống nhựa, cho thấy tác dụng

vỡ sỏi rất rõ ràng Khoảng cách từ đầu dây tán sỏi đến viên sỏi tốt nhất #1mm

để làm vỡ sỏi và nên đặt ở trung tâm bề mặt sỏi tránh thương tổn niêm mạc

ống mật [7]

1.7.3 Tình hình nghiên cứu lâm sàng về tán sỏi điện thuỷ lực

+ Tại Việt Nam

Đặng Tâm (2004) xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thuỷ lực tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

cho tỉ lệ sạch sỏi khá cao [32]

Lê Quan Anh Tuấn (2009) tiến hành lấy sỏi mật qua đường hầm ống

Kehr bằng ống soi mềm tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí

Minh cho tỉ lệ sạch sỏi cao, ít tai biến [34]

Trịnh Tấn Lập (2008) tiến hành đánh giá kết quả của phương pháp lấy

sỏi sót đường mật qua đường hầm ống Kehr cho thấy tỉ lệ sạch sỏi cao [24]

Ung Văn Việt (2008) tiến hành so sánh giá trị chẩn đoán sót sỏi của siêu âm, X-quang và nội soi đường mật qua đường hầm Kehr cho thấy

phương pháp này tương đối nhẹ nhàng có thể thực hiện nhiều lần [35]

Trần Hoàng Ân và cs (2013) nghiên cứu tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều trị sót sỏi đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr tại Bệnh viện Trưng Vương ở 69 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ sạch sỏi cao 78,3% và tai biến rất

thấp [2]

Võ Văn Hùng và cs (2014) đã so sánh hiệu quả kĩ thuật nội soi qua đường hầm Kehr và qua ngõ vào đường mật bằng túi mật trong điều trị sót sỏi đường mật tại Bệnh viện Bình Dân, nghiên cứu có 35 BN có đường hầm Kehr cho tỉ lệ sạch sỏi rất cao 85,7%, biến chứng thấp 20% [24]

Các nghiên cứu cho thấy phương pháp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thuỷ lực tương đối nhẹ nhàng, ít

tai biến và biến chứng, cho kết quả sạch sỏi cao từ 76,7% đến 85,7%

+ Ở nước ngoài

Các nghiên cứu của Burton (1993), Hwang (1993), Yang (1999) [58], Sh-Chen (1998), Jan (1995), Lee (2001) [50], cho thấy kết quả sạch sỏi cao

khoảng 91%, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp (11,4% và 0,2%)

Các nghiên cứu thực nghiệm cũng như lâm sàng cho thấy khả năng làm

vỡ sỏi của tán sỏi điện thuỷ lực dao động từ 95-100%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân nhập viện tại khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ được chẩn đoán xác định là sót sỏi đường mật chính, còn lưu ống Kehr ≥3 tuần và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi điện thuỷ lực qua đường hầm ống Kehr từ 4/2018- 4/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và được chẩn đoán là sót sỏi đường mật chính, lưu Kehr trên 3 tuần:

+ Lâm sàng: có hoặc không có triệu chứng của viêm đường mật

+ Cận lâm sàng: siêu âm và/hoặc X-quang đường mật qua Kehr xác định có sỏi Có thể kết hợp chụp CT-Scan (khi có các bất thường khác: u, áp xe…)

Những bệnh nhân thoả điều kiện trên được chỉ định làm thủ thuật lấy sỏi qua đường hầm Kehr có kết hợp tán sỏi điện thuỷ lực

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bệnh lí nội khoa nặng chống chỉ định thủ thuật hoặc bệnh

lí nền trở nặng trong lúc thực hiện buộc phải dừng thủ thuật

Khi thực hiện thủ thuật, lấy sỏi qua đường hầm Kehr dễ dàng trong lần đầu hoặc những lần tiếp theo bằng rọ mà không kết hợp tán sỏi điện thuỷ lực

Lần đầu thực hiện thủ thuật đường mật có bất thường: Hẹp nặng mà không nong được, gập góc nhiều máy soi không vào được phải kết thúc thủ thuật

Bệnh nhân đột ngột không làm thủ thuật những lần tiếp theo

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2020

Địa điểm: Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

n = Ζ1−𝛼 2⁄ 2𝑝(1−𝑝)

𝑑 2 Trong đó:

Lấy p= 0,857

Ta tính được n= 96,07 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 97 trường hợp

Thực tế chúng tôi lấy được 78 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

+ Tuổi: phân chia theo các nhóm cách nhau tuổi: <30 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, 60-70 tuổi, >70 tuổi

+ Dân tộc: kinh, khơ-me, khác

+ Giới tính: nam hoặc nữ

+ Nghề nghiệp: lao động (làm mướn, làm ruộng, nông dân, công nhân,

buôn bán), trí thức (giáo viên, công nhân viên chức) và nghề khác (hết tuổi lao động :>= 60 tuổi ở nữ và >= 62 tuổi ở nam Theo Bộ luật Lao động 2019)

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

+ Tiền sử mổ sỏi mật: 1 lần, 2-3 lần, >3 lần

+ Thời gian lưu Kehr: Tính từ lúc đặt dẫn lưu Kehr ở lần mổ trước đến khi thực hiện thủ thuật (thao tác rút dẫn lưu Kehr): <20 ngày, 20-30, >30 ngày

+ Triệu chứng lâm sàng: không có triệu chứng hoặc theo hẹn, có triệu chứng của viêm đường mật: đau bụng, sốt, vàng da

Đau bụng: hạ sườn phải hoặc trên dưới tuỳ thuộc vị trí sỏi

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: <70% và >=70%

+ Men gan AST: <=48 và > 48 U/L

+ ALT: <=49 và >49 U/L

Chia ra: bình thường, tăng và tăng trên 1.5 lần (có giá trị) [55]

+ Bilirubin TP: <17,1 và >=17,1 umol/l (Theo chuẩn của bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ)

+ Bilirubin TT: <5,1 và >= 5,1 umol/l

+ Siêu âm xác định có sót sỏi trong đường mật chính dựa vào [16]: Hình ảnh phản âm dầy nằm rải rác cạnh hệ thống cửa, có hoặc không

có bóng lưng Sỏi có thể đóng dạng khuôn nằm dọc cạnh hệ thống cửa, có thể

có hình ảnh dãn đường mật phía xa sỏi Cần phân biệt sỏi với hơi và nốt vôi đơn độc trong nhu mô gan (thay đổi tư thế hơi có xu hướng di chuyển lên phần trên ngoại vi gan trong khi sỏi xu hướng đi xuống phần thấp)

Siêu âm cho biết: túi mật đã cắt hay chưa, có tụ dịch giường túi mật hoặc trong ổ bụng, vị trí ống dẫn lưu…

+ X-quang đường mật qua Kehr xác định còn sót sỏi đường mật chính dựa vào [22]:

Hình ảnh khuyết thuốc trong các ống của đường mật

Thuốc cản quang không xuống được tá tràng, không qua được các nhánh gan trái, phải

+ CT-Scan xác định còn sót sỏi đường mật chính và các bất thường khác nếu có dựa vào [12]:

Được thực hiện sau thủ thuật chụp X-quang đường mật qua Kehr có cản quang

Tuỳ thành phần hoá học mà sỏi đường mật có hình ảnh tăng tín hiệu hay không Khoảng 20% sỏi đường mật ở phương Tây có tăng tín hiệu: hình ảnh vòng đồng tâm Khoảng 20-25% sỏi đồng tín hiệu với dịch mật nên không thấy trên CT

2.2.4.3 Đặc điểm của đường mật, dịch mật và sỏi

Đặc điểm của thương tổn đường mật và dịch mật

Khi soi vào đường mật xác định xem đường mật có bị tổn thương rò đường mật hay chít hẹp đường mật không [19]:

+ Hẹp đường mật: là một chỗ hẹp ở đường mật trong gan (ống gan, ống

pt, ống hpt) hay ngoài gan không soi qua được (ống soi đường mật 5mm) [18]

Hẹp đường mật nếu có một chỗ hẹp nhỏ hơn 5mm, đầu ống soi không

qua được ở bất kì vị trí nào trong đường mật và phía trên, dưới chỗ hẹp đường mật dãn Phân loại hẹp đường mật theo Đặng Tâm [32]

Hẹp nhẹ: TH máy soi (có đường kính 4.9mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng qua được

Hẹp nặng: TH hoàn toàn không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp

Hẹp oddi: khi máy soi không qua được oddi xuống tá tràng Lỗ oddi đóng kín

+ Màu sắc dịch mật: dịch mật bình thường có màu vàng tươi hay vàng hơi xanh, trong, hơi quánh, có vị đắng [15] Khi có tình trạng nhiễm trùng đường mật do sỏi thì màu sắc dịch mật thay đổi:

Có mủ, giả mạc trắng: nhiễm trùng

Đục: sỏi bùn đường mật

Dịch không màu (ứ nước đường mật trong gan): đường mật trong gan bên trên chỗ tắc lâu ngày không còn dịch mật nữa mà thay vào đó là dịch không màu

Đặc điểm của sỏi

+ Số lượng sỏi chủ yếu ghi nhận trên nội soi đường mật vì trên hình ảnh học: 1 viên sỏi trên hình ảnh học có thể là 1 viên thực tế khi soi đường mật hoặc đó là một hốc sỏi to đóng thành khuôn theo đường mật, có khi là dạng cây đường mật

<5 viên sỏi và >5 viên: theo phân loại của Võ Văn Hùng [24]

Nhiều sỏi: khi số lượng sỏi trên 5 viên gọi là nhiều sỏi (theo phân loại của Đặng Tâm [32] và Võ Văn Hùng [24])

Theo tác giả Trần Hoàng Ân [2]: chia số lượng sỏi là <10 viên, 10-19, 20-29, 30-39, >40 viên