Nghiên cứu tình hình thực hiện bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh đồng tháp giai đoạn 2018 2019

Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ của nhân viên bán thuốc đến việc bán kháng sinh không có đơn tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp.. Bộ Y tế đã phê duyệt Đề án “Tăng cường

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BÁN THUỐC KÊ ĐƠN CÓ KHÁNG SINH TẠI CÁC NHÀ THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG THÁP

GIAI ĐOẠN 2018-2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

CẦN THƠ - 2020

NGUYỄN THỊ THANH HẰNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BÁN THUỐC KÊ ĐƠN CÓ KHÁNG SINH TẠI CÁC NHÀ THUỐC TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG THÁP

GIAI ĐOẠN 2018-2019

Chuyên ngành: Tổ Chức Quản lý Dược

Mã số: 18241210593

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS DƯƠNG XUÂN CHỮ

CẦN THƠ – 2020

trình bày trong nghiên cứu hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Cần Thơ, ngày tháng 10 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Hằng

Không có sự thành công nào mà không gắn liền với những sự hỗ trợ giúp

đỡ, dù ít hay nhiều dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác Với tất cả lòng

kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

Qúy Thầy Cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, khoa

Dược -Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn tốt nghiệp

Ban Giám đốc, quý đồng nghiệp tại Sở Y tế Đồng Tháp, tại các Trung

tâm Y tế và Phòng Y tế đã tạo điều kiện thuận lợi, hỗ trợ và giúp tôi thu thập số

liệu, hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn và kính trọng đến PGS.TS Dương Xuân Chữ -

người Thầy đã tận tụy, hết lòng giảng dạy, hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn

thành luận văn này

Tôi luôn trân trọng và biết ơn cha mẹ, gia đình, người thân và bạn bè đã

hỗ trợ, giúp đỡ, động viên, chia sẻ mọi khó khăn trong học tập và quá trình làm

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm 3

1.2 Tuân thủ quy định bán thuốc kê đơn 4

1.3 Thực trạng việc bán kháng sinh không đơn 5

1.4 Các giải pháp can thiệp về việc bán kháng sinh không có đơn tại các nhà thuốc 8

1.5 Các công trình nghiên cứu liên quan 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung và tình hình bán kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp 38

3.2 Một số yếu tố liên quan đến việc bán kháng sinh không đơn tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp trước can thiệp 40

3.3 Sự thay đổi của nhân viên bán thuốc về bán kháng sinh không đơn trước

và sau can thiệp bằng phương pháp truyền thông, đào tạo, tập huấn, thanh tra, kiểm tra, giám sát 48

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung trước can thiệp 58 4.2 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ của nhân viên bán thuốc đến việc bán kháng sinh không có đơn tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp 60 4.3 Sự thay đổi kiến thức, thái độ của nhân viên bán thuốc sau can thiệp đối với việc thực hiện bán kháng sinh không đơn 62

KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

FDA Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) GDSK Giáo dục sức khỏe

GPP Good Pharmacy Practice

(Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc) IEC Information, Education, Communication Intervention

(phương pháp Thông tin, giáo dục, truyền thông)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tổng hợp kết quả nghiên cứu khảo sát việc bán kháng sinh không

có đơn tại nhà thuốc trên thế giới 7

Bảng 1.2: Các loại hình kinh doanh dược phẩm tại tỉnh Đồng Tháp 10

Bảng 2.1: Số lượng các nhà thuốc từng địa bàn trước và sau can thiệp 24

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới tính, tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2: Đặc điểm về trình độ chuyên môn 38

Bảng 3.3: Đặc điểm về khu vực nghiên cứu 39

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa giới tính của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 40

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa tuổi của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 40

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa trình độ chuyên môn của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 41

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa khu vực và bán kháng sinh không đơn 41

Bảng 3.8: Kiến thức chung về kháng sinh của nhân viên bán thuốc 42

Bảng 3.9: Tổng hợp kiến thức chung về kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 42

Bảng 3.10: Kiến thức về nguyên tắc bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 43

Bảng 3.11: Tổng hợp kiến thức về nguyên tắc bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 43

Bảng 3.12: Kiến thức sử dụng kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 44

Bảng 3.13: Tổng hợp kiến thức về sử dụng kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 44

Bảng 3.14: Kiến thức về kháng kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 45 Bảng 3.15: Tổng hợp kiến thức về kháng kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 45 Bảng 3.16: Thái độ tích cực với nguyên tắc bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 46 Bảng 3.17: Tổng hợp thái độ với nguyên tắc bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 47 Bảng 3.18: Thái độ tích cực với thực trạng bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 47 Bảng 3.19: Tổng hợp thái độ với thực trạng bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn 48 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đặc điểm đối tượng đến bán kháng sinh không đơn 49 Bảng 3.21: Kiến thức chung về kháng sinh của nhân viên bán thuốc trước và sau can thiệp 51 Bảng 3.22: Kiến thức về nguyên tắc bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc trước và sau can thiệp 52 Bảng 3.23: Kiến thức về sử dụng kháng sinh của nhân viên bán thuốc trước và sau can thiệp 53 Bảng 3.24: Kiến thức về kháng kháng sinh của nhân viên bán thuốc trước và sau can thiệp 54 Bảng 3.25: Thái độ về nguyên tắc bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc trước và sau can thiệp 55 Bảng 3.26: Thái độ với tình trạng bán kháng sinh của nhân viên bán thuốc trước và sau can thiệp 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn và bán kháng sinh có đơn 39

Biều đồ 3.2: Tỷ lệ bán kháng sinh có đơn và không đơn trước và sau can thiệp 50

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Quá trình thông tin (thông tin một chiều) 13

Sơ đồ 1.2: Quá trình truyền thông (thông tin hai chiều) 14

Sơ đồ 2.1: Quy trình tiếp cận và phỏng vấn nhân viên bán thuốc để thu thập

số liệu về tình hình thực hiện bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2018-2019 24

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Bản đồ hành chính của tỉnh Đồng Tháp 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả trong các cơ sở y tế và cộng đồng hiện đang là vấn đề quan tâm hàng đầu của ngành y tế do tình trang lạm dụng kháng sinh ngày càng cao Để giảm thiểu tình trạng lạm dụng này nhà nước đã quy định bán kháng sinh phải có đơn thuốc của bác sĩ [20]

Tuy nhiên việc mua bán thuốc không theo đơn, đặc biệt là mua bán, sử dụng kháng sinh không có đơn thuốc vẫn phổ biến đã dẫn đến kháng kháng sinh ở mức độ đáng báo động [21] Một nghiên cứu quan sát được tiến hành ở khu vực thành thị và nông thôn ở Việt Nam (2010) cho kết quả, 88% kháng sinh được bán không có đơn tại các nhà thuốc thành thị và 91% kháng sinh được bán không có đơn ở khu vực nông thôn [7] Kết quả khảo sát tại các nhà thuốc nhà thuốc trên địa bàn Hà Nội cũng chỉ ra rằng có đến 96,7% nhà thuốc đồng ý bán kháng sinh không có đơn khi người đóng vai khách hàng yêu cầu [38] Từ kết quả cho thấy, tình hình bán kháng sinh không đơn tại các nhà thuốc đã diễn ra trong thời gian dài

Bộ Y tế đã phê duyệt Đề án “Tăng cường kiểm soát kê đơn và bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017-2020” tại Quyết định số 4041/QĐ-BYT ngày 07 tháng 9 năm 2017 nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và nâng cao trách nhiệm của cán bộ y tế, đặc biệt là người kê đơn thuốc và bán lẻ thuốc trong việc thực hiện quy định của pháp luật về kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn mà trọng tâm là kháng sinh

Để đảm bảo triển khai hiệu quả Đề án “Tăng cường kiểm soát kê đơn

và bán thuốc kê đơn giai đoạn 2017-2020” của Bộ Y tế trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp, ngày 17 tháng 4 năm 2018 Sở Y tế Đồng Tháp ban hành Kế hoạch số 43/KH-SYT về việc thực hiện tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn giai đoạn 2018-2020 [30] nhằm nâng cao nhận thức và nâng cao

trách nhiệm của người kê đơn, người bán lẻ thuốc trong việc thực hiện quy định của pháp luật về kê đơn, bán thuốc kê đơn, trọng tâm là bán kháng sinh phải có đơn, giúp giảm tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc, sử dụng

thuốc không hợp lý trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp

Việc khảo sát tình hình bán thuốc kê đơn nhưng không có đơn mà trọng tâm là bán kháng sinh không theo đơn là vấn đề hết sức cấp thiết, giúp ngành

Y tế có cái nhìn về thực trạng, từ đó có thể đề xuất, đưa ra các biện pháp phù hợp, hiện tại chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tình hình bán kháng sinh phải có đơn tại các nhà thuốc trong tỉnh Đồng tháp, đó là lý do chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình thực hiện bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2018-2019”

với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Khảo sát tỉ lệ bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2018-2019

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc thực hiện bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2018-

2019

3 Đánh giá kết quả sau can thiệp về việc thực hiện bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2018-

2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm

1.1.1 Khái niệm kháng sinh

“Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial

substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon” [3]

1.1.2 Khái niệm kháng kháng sinh

Kháng thuốc (AMR) là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, virus,

nấm và ký sinh trùng) kháng lại các kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây Sinh vật đề kháng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có thể chịu được sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như kháng sinh, thuốc kháng virus, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác AMR là hệ quả tất yếu của quá trình sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng kháng sinh ngày càng phổ biến hơn [9]

1.1.3 Phân loại thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn

Thuốc kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn

thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tín mạng, sức khỏe [23]

Thuốc không kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không

cần đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế

(BYT) ban hành [32] Danh mục thuốc này ban hành kèm theo thông tư số 07/2017/TT-BYT ngày 03 tháng 5 năm 2017 của Bộ Y tế [6]

Danh mục thuốc không kê đơn là cơ sở để phân loại thuốc không kê đơn và thuốc kê đơn Các thuốc không thuộc Danh mục thuốc không kê đơn được phân loại là thuốc kê đơn [6]

Như vậy, theo cách phân loại như trên, những loại thuốc kê đơn thì người bán thuốc khi bán cho người bệnh phải bán theo đơn của người có chuyên môn chỉ định, ngược lại các loại thuốc không kê đơn thì người bệnh được phép mua theo nhu cầu tại các cơ sở bán lẻ thuốc

Hành nghề dƣợc là việc sử dụng trình độ chuyên môn của cá nhân để

kinh doanh dược và hoạt động dược lâm sàng [23]

Kinh doanh dƣợc là việc thực hiện một, một số hoặc tất cả các công

đoạn của quá trình đầu tư, từ sản xuất đến tiêu thụ sản phẩm hoặc cung ứng dịch vụ liên quan đến thuốc và nguyên liệu làm thuốc trên thị trường nhằm mục đích sinh lời [23]

"Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc" (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn trong hành nghề tại cơ sở bán lẻ thuốc

nhằm bảo đảm cung ứng, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc và khuyến khích việc sử dụng thuốc một cách an toàn và có hiệu quả cho người

sử dụng thuốc [11]

1.2 Tuân thủ quy định bán thuốc kê đơn

Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân

(bốc) thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [11], [23]

Đơn thuốc cũng là căn cứ pháp lý để giải quyết các vấn đề liên quan đến hoạt động khám, chữa bệnh và hành nghề y dược Bác sĩ khi điều trị cho bệnh nhân bắt buộc phải kê đơn thuốc hướng dẫn và bán thuốc kê đơn là yêu cầu bắt buộc đối với dược sĩ [11] Tuy nhiên, có một thực trạng đang diễn ra

rất phổ biến hiện nay là người bán thuốc tự ý bán thuốc cho người bệnh Theo

đó, bệnh nhân chỉ cần đến hiệu thuốc, nói tên thuốc cần mua hoặc kể ra một vài triệu chứng đang gặp phải, người bán ngay lập tức bán thuốc, đặc biệt là các loại kháng sinh

Tại Việt Nam, kháng sinh là loại thuốc kê đơn Các thuốc kê đơn khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe [23] Việc bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn là một trong 16 hành vi bị nghiêm cấm được quy định trong luật dược năm 2016 Nếu vi phạm quy định này sẽ

bị “cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng” đối với hành

vi bán lẻ các loại thuốc phải kê đơn mà không có đơn của bác sĩ [12] Nhằm kiểm soát hoạt động cung cấp kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc, từ năm

2016 Bộ Y tế đã có quy định phải lưu đơn thuốc có kê kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc trong thời gian 01 (một) năm kể từ ngày kê đơn [7]

Mục tiêu cụ thể trong Quyết định 4041/QĐ-BYT nêu rõ, rà soát, sửa đổi các quy định của pháp luật liên quan về kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn Đến năm 2020, kê đơn thuốc tuân thủ hướng dẫn của Bộ Y tế về quản lý và sử dụng kháng sinh trong các bệnh lý nhiễm trùng đạt 90% đối với cơ sở khám, chữa bệnh công lập, bệnh viện tư nhân và 70% đối với cơ sở khám, chữa bệnh

tư nhân khác Tăng tỷ lệ thực hiện bán kháng sinh phải có đơn thuốc Đến năm 2020, đạt 100% bán kháng sinh phải có đơn thuốc tại quầy thuốc, nhà thuốc [5]

1.3 Thực trạng việc bán kháng sinh không đơn

1.3.1 Trên thế giới

Đa số quốc gia trên thế giới, luật quy định kháng sinh chỉ có thể mua được khi có đơn thích hợp [44] Ở Anh có một sự thay đổi về quy định đối với một số kháng sinh để điều trị cho những nhiễm trùng nhẹ, chuyển từ

thuốc được bán khi có đơn (prescription only medicine) sang thuốc cho phép dược sĩ được bán ở hiệu thuốc (pharmacy medicine) [73]

Ở Indonesia, Luật Dược nghiêm cấm bán phần lớn các loại kháng sinh

mà không có đơn, chỉ một số kháng sinh cụ thể dùng để điều trị tại chỗ như là kem tetracyclin hay thuốc nhỏ mắt chloramphenicol có thể mua được theo lời khuyên của dược sĩ, không bắt buộc cần có đơn thuốc [44]

Một số quốc gia khác như ở Thái Lan, dược sĩ có chứng chỉ hành nghề dược được bán một số kháng sinh mà không cần đơn của bác sĩ, chỉ một số ít kháng sinh như ức chế betalactamase, carbapenem và fosfomycin, không được bán ở nhà thuốc và chỉ được sử dụng trong bệnh viện [73]

Theo thống kê từ năm 2000 đến năm 2015, tổng lượng tiêu thụ kháng sinh trên thế giới, được xác định theo liều hàng ngày (Difined Daily Doses –DDD) tăng lên 65% Đóng góp phần lớn vào xu hướng này là sự gia tăng sử dụng kháng sinh ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Tổng lượng tiêu thụ kháng sinh ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình tăng 114%, trong đó 03 quốc gia có tốc độ gia tăng sử dụng kháng sinh nhanh nhất là Tusinia, Thổ Nhĩ Kỳ và Việt Nam [47], [54]

Theo kết quả khảo sát về việc bán kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Trong tổng số 2.953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2.083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Mua kháng sinh để điều trị ho 31,6% (thành thị) và sốt 21,7% (nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiều nhất là

ampicillin/amoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [9], [64]

Việc người dân tự sử dụng kháng sinh là một thực trạng diễn ra phổ biến trong nhiều năm tại rất nhiều quốc gia với tỷ lệ khá cao thậm chí lên tới 100% Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của người dân tại một số nơi trên thế giới là châu Á 58%; Bắc Âu 3%; Nam Âu 19%; Đông Âu 30%, Trung Âu 6%; Trung Đông 39%; Nam Mỹ 25% Đáng chú ý, 76% kháng sinh để người dân tự sử dụng được mua tại các nhà thuốc [46], [64]

Hiện nay thị trường kháng sinh trên thế giới rất đa dạng và phong phú

về chủng loại và số lượng Ở nhiều nước trên thế giới, dù không được cho phép nhưng thực trạng bán kháng sinh không có đơn ngày càng trở nên phổ biến ở các nước phát triển, vấn đề này nghiêm trọng hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [65]

Bảng 1.1: Tổng hợp kết quả nghiên cứu khảo sát việc bán kháng sinh không

có đơn tại nhà thuốc trên thế giới STT Quốc gia nghiên cứu Thời gian Cỡ mẫu

Phương pháp thu thập

Tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn

1 Saudi [55] 2011 60 nhà thuốc Đóng vai

khách hàng 97,9%

2 Indonesia 2011 88 nhà thuốc Đóng vai

khách hàng 91%

4 Jordan [43] 2015 202 nhà thuốc Đóng vai

khách hàng 74,3%

5 Zambia 2016 73 nhà thuốc Phỏng vấn

cấu trúc

100%

Nhìn chung, việc bán kháng sinh không đơn là một thực trạng diễn ra phổ biến trong nhiều năm tại rất nhiều quốc gia với tỷ lệ vi phạm khá cao, thậm chí lên đến 100 % [55], [43], [72]

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, kết quả của các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng vi phạm quy chế bán kháng sinh theo đơn đang trở thành một thực trạng chung tại hầu hết các nhà thuốc Một nghiên cứu sử dụng các cuộc phỏng vấn với nhân viên nhà thuốc và khách hàng cùng với quan sát giao dịch giữa hai bên trong khoảng thời gian hai tuần tại Hà Nội cho thấy 90% các loại thuốc được cung ứng theo yêu cầu mà không cần đơn của bác sĩ [15], [38], [64] Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có 70% đến 80% kháng sinh được mua bởi các cơ sở bán lẻ mà không cần đơn thuốc và chỉ có 27% nhân viên bán thuốc có kiến thức về kháng sinh và kháng kháng sinh [39], [40]

1.4 Các giải pháp can thiệp về việc bán kháng sinh không có đơn tại các nhà thuốc

1.4.1 Quản lý nhà nước về bán thuốc kê đơn

Quốc hội thông qua Luật Dược số 105/2016/QH13 ngày 06 tháng 4 năm 2016, quy định người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của nhà thuốc được thay thế thuốc đã kê trong đơn thuốc bằng một thuốc khác có cùng hoạt chất, cách dùng, liều lượng khi có sự đồng ý của người mua và phải chịu trách nhiệm về việc thay đổi thuốc Đồng thời, Luật Dược cũng nêu rõ hành vi bị nghiêm cấm đối với các cơ sở kinh doanh dược là bán lẻ thuốc kê đơn mà không có đơn thuốc [23] Chính phủ ban hành Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013 quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, trong đó có điều khoản xử phạt hành vi bán lẻ các loại thuốc kê đơn mà không có đơn của bác sĩ [12]

Bộ Y tế ban hành Thông tư số 07/2017/TT-BYT ngày 03 tháng 5 năm

2017 về ban hành danh mục thuốc không kê đơn nhằm tạo điều kiện cho người bệnh có thể mua thuốc không cần đơn để điều trị các bệnh nhẹ và các triệu chứng thông thường mà không cần có sự thăm khám của bác sĩ, đồng thời cũng là cơ sở giúp cho người bán lẻ thuốc phân loại thuốc không kê đơn

và thuốc kê đơn để thực hiện đúng theo quy định [6] Ngoài ra, Bộ Y tế còn ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định

về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [7], quy định người kê đơn phải là bác sĩ hoặc y sĩ có chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh, vì vậy nhân viên nhà thuốc không được tự ý chẩn đoán bệnh

và cắt thuốc bán đối với thuốc kê đơn, cần có sự thăm khám của thầy thuốc, đồng thời cũng quy định rõ trách nhiệm các cơ sở bán lẻ thuốc chỉ được bán thuốc khi người mua có đơn theo quy định đối với các thuốc không thuộc danh mục thuốc không kê đơn Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành Thông tư

số 02/2018/TT-BYT ngày 22 tháng 01 năm 2018 quy định về “Thực hành tốt

cơ sở bán lẻ thuốc” Trong đó, nêu cao vai trò tư vấn sử dụng thuốc của dược

sĩ đối với người mua nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế [11]

Quyết định số 5071/QĐ-BYT ngày 17 tháng 8 năm 2018 của Bộ trưởng

Bộ Y tế về việc ban hành “Kế hoạch triển khai ứng dụng công nghệ thông tin kết nối cơ sở cung ứng thuốc nhằm kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn” Chỉ thị số 23/CT-TTg ngày 23 tháng 8 năm 2018 của Thủ tướng Chính phủ về việc tăng cường quản lý, kết nối cơ sở cung ứng thuốc [10], [13]

1.4.2 Tình hình quản lý bán kháng sinh không đơn

Bảng 1.2: Các loại hình kinh doanh dược phẩm tại tỉnh Đồng Tháp

2 Công ty TNHH, công ty cổ phần,

3 Chi nhánh các công ty, các

; Dân

số năm 2019 là 1.599.504 người với 799.230 nam và 800.274 nữ; có 02 thành phố, 01 thị xã và 9 huyện, với 144 xã, phường, thị trấn Trong đó có 57 xã vùng sâu, 8 xã biên giới [33]

Tính đến thời điểm hiện tại, toàn tỉnh Đồng Tháp có 1.823 cơ sở bán lẻ thuốc, các cơ sở bán lẻ thuốc đều đạt tiêu chuẩn “Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc” - GPP Hệ thống bán lẻ thuốc có ở khắp các huyện, thị xã, thành phố,

phục vụ tốt nhu cầu về thuốc chữa bệnh của nhân dân Tuy nhiên, các nhà thuốc đạt chuẩn GPP do DSĐH quản lý chuyên môn, tập trung chủ yếu ở thành phố Cao Lãnh, thành phố Sa Đéc, thị xã Hồng Ngự Với số lượng cơ sở lớn như thế, nhân sự dược chỉ có ở 07 trên tổng số 12 Phòng Y tế Tại Sở Y tế chỉ có 01-02 dược sĩ quản lý hành nghề, để thấy rằng hoạt động thanh tra, kiểm tra, giám sát và hậu kiểm đối với các cơ sở bán lẻ về tình trạng mua bán thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc giả, thuốc kém chất lượng, mua bán thuốc không theo đơn, đặc biệt việc mua bán, sử dụng kháng sinh không có đơn thuốc đang gặp nhiều khó khăn, thách thức [35]

Theo số liệu báo cáo của Thanh tra Sở Y tế năm 2018 đã tiến hành thanh tra, kiểm tra xử phạt hành chính 2.050 vụ, tổng số tiền thu được 364.600.000 đồng, các nội dung vi phạm như bán lẻ thuốc đông y không rõ nguồn gốc, thuốc và mỹ phẩm không rõ nguồn gốc, không có sổ sách ghi thuốc kê đơn, không kiểm tra chất lượng định kỳ theo quy định, không niêm yết giá bán … chưa phát hiện và xử phạt hành vi bán lẻ các loại thuốc kê đơn

mà không có đơn của bác sĩ [33]

Theo số liệu báo cáo của Thanh tra sở y tế năm 2019 đã tiến hành thanh tra, kiểm tra xử phạt hành chính 1.361 vụ, tổng số tiền thu được 253.700.000 đồng, các nội dung vi phạm như bán lẻ thuốc đông y không rõ nguồn gốc, thuốc và mỹ phẩm không rõ nguồn gốc, không có sổ sách ghi thuốc kê đơn, không kiểm tra chất lượng định kỳ theo quy định, không niêm yết giá bán … chưa phát hiện và xử phạt hành vi bán lẻ các loại thuốc kê đơn mà không có đơn của bác sĩ [34]

1.4.3 Đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dƣợc

* Đào tạo là quá trình truyền thụ, tiếp nhận có hệ thống những tri thức,

kỹ năng theo quy định của từng cấp học, bậc học [1]

Cơ quan quản lý nhà nước sẽ thu hồi Chứng chỉ hành nghề dược nếu

“Người hành nghề dược không có giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược trong thời hạn 03 năm kể từ ngày được cấp Chứng chỉ hành nghề dược hoặc kể từ ngày có giấy xác nhận hoàn thành chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược gần nhất” Thời gian đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược trong 03 năm tối thiểu 08 giờ Chương trình đào tạo bao gồm các nội dung chính: Kiến thức chuyên ngành và pháp luật và quản lý chuyên môn về dược [14], [23]

* Bồi dƣỡng là hoạt động trang bị, cập nhật, nâng cao kiến thức, kỹ

năng làm việc [1]

Nghị định 155/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định cơ sở đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn về dược phải là một trong các tổ chức sau:

- Cơ sở giáo dục nghề nghiệp có đào tạo chuyên ngành y, dược;

- Cơ sở giáo dục có đào tạo mã ngành thuộc khối ngành khoa học sức khỏe;

- Viện nghiên cứu có chức năng đào tạo chuyên ngành y, dược;

- Cơ sở có chức năng đào tạo nhân lực y tế;

- Các hội nghề nghiệp về dược

1.4.4 Truyền thông giáo dục sức khỏe

Truyền thông giáo dục sức khỏe bằng phương pháp "Thông tin, giáo dục và truyền thông” còn gọi là phương pháp IEC (Information-Education-Communication Intervention) và phương pháp tuyên truyền Trong đó phương pháp IEC là phương pháp thường dùng chủ yếu trong lĩnh vực y tế công cộng nhằm thay đổi hoặc củng cố các hành vi liên quan đến sức khỏe đối với đối tượng đích, giải quyết vấn đề cụ thể và trong một khoảng thời gian xác định dự đoán trước, thông qua các phương pháp truyền thông kết hợp với huấn luyện [79]

Phương pháp thông tin, giáo dục, truyền thông (IEC)

Gồm 3 thành phần chính:

- Thông tin

- Truyền thông

- Giáo dục và tư vấn

* Thông tin (Information)

- Thông tin là quá trình chuyển các tin tức hoặc thông điệp từ nguồn phát đến người nhận để tạo nên và nâng cao nhận thức của đối tượng

- Thông tin là những tin tức, thông điệp được cá nhân, tổ chức phổ biến thông qua sách, báo, tivi, đài phát thanh gửi đến người nhận mà không quan tâm đến phản ứng của họ

- Thông tin mang tính chất một chiều [78]

Sơ đồ 1.1: Quá trình thông tin (thông tin một chiều)

* Truyền thông (Communication)

- Truyền thông là quá trình trao đổi, chia sẻ thông tin, kiến thức , thái

độ và tình cảm giữa người với nhau [78], với mục đích làm tăng kiến thức, làm thay đổi thái độ và hành vi của cá nhân, của nhóm người và của cộng đồng Sự phản hồi trong truyền thông giúp thông tin trao đổi được chính xác hơn

- Về mặt hình thức có hai kiểu truyền thông: Truyền thông trực tiếp: được thực hiện giữa người với người, mặt đối mặt và truyền thông gián tiếp: được thực hiện thông qua các phương tiện truyền thông như sách báo, loa, TV…

Nguồn tin Thông tin/Thông điệp Người nhận

- Về mặt kỹ thuật được chia ra: Truyền thông cho cá nhân, truyền thông cho nhóm, truyền thông đại chúng

- Các yếu tố của quá trình truyền thông:

Sơ đồ 1.2: Quá trình truyền thông (thông tin hai chiều)

Truyền thông đại chúng: Có nhiều kênh truyền thông đại chúng khác

nhau, phổ biến nhất là Phát thanh, Truyền hình, Báo chí, hiện nay có thêm Internet

Phát thanh

Có thể truyền tải các nội dung GDSK dưới nhiều hình thức, rất thích hợp với điều kiện của tuyến cơ sở Các nội dung GDSK được chuyển tải đến người dân có thể là những bài viết nói chuyện chuyên đề sức khỏe, các cuộc phỏng vấn, hỏi đáp về các vấn đề sức khỏe, câu chuyện truyền thanh, thơ ca,

hò vè để nâng cao nhận thức của người dân Các đài phát thanh thường có một chương trình thường xuyên dành cho nội dung GDSK hoặc phát bổ sung theo chiến dịch mà qua đó các thông điệp GDSK được truyền đi Yêu cầu nội dung phát thanh phải thiết thực, cụ thể, ngắn gọn, rõ ràng, phù hợp với nhiều trình độ người nghe Thời gian phát thanh dài hay ngắn tùy theo nội dung chuẩn bị và kế hoạch định sẵn

Truyền hình

Truyền hình là phương tiện thông tin đại chúng mạnh nhất vì khả năng bao phủ thông tin rộng và tính hiệu quả của nó Trong lĩnh vực y tế, ở vùng thành thị hay ở vùng nông thôn, truyền hình được dùng như một phương tiện

hỗ trợ rất đắc lực cho các hành vi sức khỏe trong nhiều trường hợp Theo kết

Nguồn tin

Thông tin/Thông điệp

Người nhận Đáp ứng

(Thông tin phản hồi)

quả nghiên cứu về “Thực trạng công tác Truyền thông GDSK tại 13 tỉnh dự

án y tế nông thôn năm 2004” của Trung tâm Truyền thông GDSK Trung ương – Bộ Y tế cho thấy trong các hộ gia đình phương tiện truyền thông chủ yếu là tivi (84,2%), có 47,1% số hộ có đài thu thanh; nguồn thông tin sức khỏe mà người dân thích nghe nhất là từ truyền hình (43,8%)

* Giáo dục và tư vấn (Education)

Giáo dục: là một quá trình dạy và học nhằm chuẩn bị những kiến thức

và kỹ năng cần thiết hoặc làm thay đổi hành vi có hại bằng hành vi có lợi Giáo dục cũng là quá trình giao tiếp hai chiều qua đó người dạy và người học cùng chia sẻ hiểu biết, kinh nghiệm và cùng học tập lẫn nhau [25]

Tư vấn: tư vấn cũng là một hình thức giáo dục Tuy nhiên tư vấn

hướng tới những người đang có nhu cầu

* Mục đích của phương pháp thông tin, giáo dục và truyền thông:

Nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ và thúc đẩy thực hiện hành động của người dân

Kiến thức: kiến thức là những hiểu biết của con người về một lĩnh vực

cụ thể nào đó Ví dụ: hiểu biết rằng chỉ sử dụng kháng sinh khi có đơn bác sĩ

Thái độ: thái độ là cách mà chúng ta phản ứng lại trước một hiện

tượng, sự việc đang diễn ra Thái độ thường được biểu hiện dưới dạng quan tâm/không quan tâm, thích/không thích, tích cực/tiêu cực hoặc đôi khi trung tính Ví dụ: thích tìm hiểu về cách thức làm một cầu tiêu hợp vệ sinh

* Mối liên quan giữa kiến thức - thái độ

Thông thường để làm được một điều gì người ta phải có hiểu biết đầy

đủ về điều đó Tuy nhiên không phải hể có hiểu biết thì người ta sẽ làm Giữa biết và làm còn có thái độ: muốn hay không muốn Rất nhiều trường hợp biết

và làm của con người trái ngược với nhau Để có một hành vi có lợi thì không chỉ làm cho người ta có hiểu biết là đủ Những yêu cầu cần thiết để có được

một hành vi có lợi là: Có đầy đủ kiến thức về hành vi đó; Có thái độ tích cực, mong muốn thay đổi; Có kỹ năng để thực hiện hành vi đó; Có nguồn lực để

có thể thực hiện hành vi đó; Có sự hổ trợ để tiếp tục hành vi mới và duy trì nó lâu dài

1.5 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.5.1 Trên thế giới

Nghiên cứu tại Syria sử dụng bộ câu hỏi khảo sát trên 214 dược sĩ về thái độ và vai trò của họ trong việc hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kháng sinh hợp lý thông qua năm câu hỏi cho kết quả: khoảng 31% có thái độ tốt, gần 50% thái độ trung bình và còn lại thái độ kém Chỉ 62,4% người bán thuốc nhấn mạnh về tuân thủ liệu trình điều trị [67]

Nhân tố khách hàng với kiến thức, thái độ, thực hành kém về kháng sinh góp phần quan trọng vào việc gia tăng tình trạng kháng kháng sinh Trên thế giới có nhiều quốc gia tiến hành nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành sử dụng kháng sinh của người dân trong cộng đồng được thực hiện

và chỉ ra thực trạng đó, người dân tại nhiều quốc gia trên thế giới có nhận thức về kháng sinh còn hạn chế với thói quen tự chữa bệnh, tự kê đơn dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh tùy tiện, mặc dù có các tài liệu hướng dẫn điều trị [45], [76]

Thiếu kiến thức về kháng sinh của người dân đã được phát hiện Kết quả cho thấy có 33,7% (khoảng tin cậy 95% CI: 25,2-42,8) người dân không biết kháng sinh có thể điều trị nhiễm khuẩn và 53,9% (khoảng tin cậy 95% CI: 41,6-66,0) không biết kháng sinh không có ích đối với virus Bên cạnh đó, 59,4% (khoảng tin cậy 95% CI: 45,7-72,4) đã biết về kháng kháng sinh nhưng trong đó có 26,9% (khoảng tin cậy 95% CI: 16,6-38,7) không biết lạm dụng kháng sinh có thể dẫn đến vấn đề này 47,1% (khoảng tin cậy 95% CI: 36,1-

58,2) các đối tượng này ngừng sử dụng kháng sinh khi bắt đầu cảm thấy bệnh thuyên giảm [67], [74]

Về thái độ, 30% người trả lời cho biết họ đã yêu cầu kháng sinh để điều trị cảm lạnh và 48,2% số người được hỏi tin rằng kháng sinh đã giúp họ hồi phục cảm lạnh nhanh hơn Tương tự, 542 người trả lời (46,9%) cho biết họ đã dùng kháng sinh còn sót lại từ đơn thuốc trước đây mà không hỏi ý kiến bác

sĩ, và 77,6% người trả lời đã ngưng dùng thuốc khi họ cảm thấy tốt hơn Kết quả nghiên cứu đã chứng minh rằng người dân có hiểu lầm và thiếu kiến thức liên quan đến việc sử dụng kháng sinh [52], [74]

Nghiên cứu của tác giả Llor C và Cots J.M năm 2009 khảo sát 197 nhà thuốc, cho kết quả: tỷ lệ kháng sinh được bán 55/69 (79,7%) nhà thuốc với tình huống nhiễm trùng đường tiết niệu, 24/69 (34,8%) nhà thuốc với tình huống viêm họng và 10/59 (16,9%) nhà thuốc với tình huống viêm phế quản cấp tính Trong số 108 nhà thuốc không bán kháng sinh, chỉ có 57 nhà thuốc (52,8%) giải thích rằng họ vì lý do sức khỏe của người bệnh hoặc tránh sự đề kháng kháng sinh [59] Theo nghiên cứu của Kasabe Gauri H năm 2015 tại

Ấn Độ, tỷ lệ người dân có kiến thức sai về sử dụng kháng sinh như thuốc không kê đơn chiếm 73,3% [57]

Nghiên cứu của Hascitha Diana Manohar và Hansa Lysander Manohar

về sự tác động của kiến thức và thái độ lên thực hành sử dụng thuốc không kê đơn điều trị năm 2015 tại Bang Florida, Mỹ, kết quả cho thấy rằng trong tổng

số 465 người tham gia nghiên cứu thì có 91% người thích sử dụng thuốc không kê đơn Họ thích sử dụng thuốc không kê đơn vì hiệu quả kinh tế (44%), tin tưởng ở thuốc biệt dược (27%), sự phổ biến của thuốc không kê đơn (15%), hiệu quả điều trị (14%) Các bệnh thông thường sử dụng thuốc không kê đơn là sốt (15%), ho và cảm thường (20%), tiêu chảy (3%), nhức mỏi (57%), đau đầu (5%) Điều này cho thấy các bệnh thông thường này

người dân có thể tự chăm sóc bản thân và sử dụng thuốc mà không cần phải

có sự tư vấn của bác sĩ, qua đây cũng cho biết có tới 75% người thường không đọc tờ hướng dẫn sử dụng khi dùng thuốc và có tới 78% người không biết về tác dụng phụ của thuốc, điều này cho thấy người tiêu dùng phải thận trọng hơn trong việc lựa chọn thuốc không kê đơn [60]

Nghiên cứu cho thấy việc bán kháng sinh không theo đơn ở Addis Ababa đang trở nên phổ biến Những người tham gia nghiên cứu đã thừa nhận rằng mặc dù biết là vi phạm pháp luật, nhưng việc bán kháng sinh dưới dạng thuốc OTC là phổ biến [50]

Qua một số nghiên cứu trên thế giới thì cho rằng yếu tố giới tính có liên quan đến việc sử dụng thuốc kê đơn để tự điều trị Trong nghiên cứu khảo sát khuynh hướng tự điều trị ở cộng đồng Hồi giáo, bang Punjab-Pakistan chứng minh phụ nữ thực hành mua thuốc tự điều trị nhiều hơn nam giới với 60% dân

số nữ được lấy mẫu đã tích cực mua thuốc không kê đơn giải quyết các chứng bệnh thông thường [53], [80]

Ngoài ra, một số tác giả nhận định rằng yếu tố tuổi tác cũng có sự liên quan đến việc sử dụng thuốc tự điều trị Theo tác giả Neafsey và Shellman cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với thực hành tự điều trị với tuổi ở mức ý nghĩa thống kê p<0,05 [62] Hai tác giả đã giải thích những người lớn tuổi sống độc lập, tách riêng với con cái lại thường xuyên tự điều trị những chứng bệnh thông thường bằng thuốc không kê đơn như sốt, cảm lạnh, đau nhức, dị ứng, ăn không tiêu ợ hơi, táo bón và mất ngủ [62] Kết quả tương tự cho thấy

có mối liên quan giữa nhóm tuổi với thực hành tự điều trị ở dân số nghiên cứu tại cộng đồng bang Punjab-Pakistan [53], nhưng ngược lại với kết quả nói trên, tập trung nhóm trẻ 15-20 tuổi có tỷ lệ cao nhất (68%) tham gia vào việc

tự điều trị vì lứa tuổi này luôn che dấu các chứng bệnh nhẹ hoặc đã quen sử dụng các dược phẩm có thương hiệu nổi tiếng mà không ý thức được tác dụng

không mong muốn của thuốc Một nghiên cứu tỷ lệ tự điều trị ở Nepal cũng cho rằng dân số càng trẻ thì càng dễ chấp nhận thực hành mua thuốc không kê đơn tự điều trị [71]

Một số nghiên cứu về lý do bán kháng sinh không có đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc

 Nhu cầu người bệnh

Bán kháng sinh không đơn giúp cho những bệnh nhân nghèo không có khả năng chi trả phí thăm khám: Các dược sĩ ở Bangladesh cho rằng lý do chính mà họ cung cấp kháng sinh không đơn cho khách hàng bởi vì họ cảm thấy cảm thông với những bệnh nhân nghèo, những người không có khả năng chi trả phí tư vấn vì vậy người dược sĩ không có sự lựa chọn nào khác là điều trị cho họ [61]

Bán kháng sinh không đơn đáp ứng nhu cầu của khách hàng: Dược sĩ

có mong muốn làm hài lòng khách hàng, bởi vì khách hàng mang lại lợi ích cho công việc kinh doanh của họ Ở Ethiopia, Ai Cập và Việt Nam, nhu cầu của khách hàng là một trong những lý do chính ảnh hưởng lên hành vi bán kháng sinh không đơn của họ, người bán thuốc cho biết người bệnh thường không đi khám vì thời gian chờ đợi dài ở các cơ sở khám chữa bệnh, chi phí khám đắt đỏ, kinh nghiệm sử dụng điều trị khỏi trước đó, người bán thuốc từ chối không bán và khuyên khách hàng đi khám bác sĩ, thì họ không sẵn sàng làm việc đó [50], [52], [61]

 Lợi ích tài chính

Bán kháng sinh không đơn giúp tăng doanh thu cho nhà thuốc: Theo kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cho biết, bán kháng sinh đóng góp đáng kể vào doanh thu một ngày của nhà thuốc, 24% đối với khu vực thành thị và 18% đối với khu vực nông thôn, người bán thuốc cho biết bán kháng sinh không lãi bằng các thuốc phổ biến khác như vitamin, tuy nhiên nếu dược sĩ

tuân thủ theo quy định thì chắc chắn thu nhập của nhà thuốc bị ảnh hưởng [64]

 Thực hành của người dược sĩ khác

Lý do lớn nhất của các dược sĩ ở Saudi bán kháng sinh không đơn cho khách hàng bởi vì nếu họ không bán, thì dược sĩ ở cửa hàng dược phẩm khác cũng bán, nhiều nghiên cứu khác trên thế giới chỉ ra rằng, lý do người bán thuốc không từ chối bán kháng sinh không đơn cho khách hàng bởi vì khách hàng sẽ dễ dàng mua được kháng sinh ở một cửa hàng dược phẩm khác [12]

 Thiếu giám sát của cơ quan quản lý

Các dược sĩ ở Ethiopia, Sudan, Ai Cập đều thừa nhận rằng, cơ chế quản

lý yếu kém, thiếu sự thanh tra kiểm tra của cơ quan quản lý như là một trong những lý do thúc đẩy cho hành vi bán kháng sinh mà không có đơn [52], [50], [61]

 Thiếu kiến thức về kháng sinh và đề kháng kháng sinh

Trong nghiên cứu ở Việt Nam, kết quả cho thấy người bán thuốc ở khu vực nông thôn có hiểu biết còn hạn chế về đề kháng kháng sinh, họ cho rằng kháng thuốc chỉ xảy ra ở những ai lạm dụng nó, nếu họ không làm dụng thì không có gì phải lo lắng cả [64]

 Thiếu nhận thức về quy định bán kháng sinh phải có đơn

Người bán thuốc ở khu vực nông thôn Việt Nam cho thấy họ có sự nhầm lẫn về quy định liên quan đến bán kháng sinh, họ cho rằng một số kháng sinh nhẹ như amoxcillin và ampicillin có thể bán trong khi không có đơn của bác sĩ [9], [64]

1.5.2 Tại Việt Nam

Kiến thức của người bán thuốc cũng đang là một vấn đề đáng quan tâm, năm 2010, nghiên cứu quan sát tại các nhà thuốc thuộc hai khu vực quận Đống Đa và huyện Ba Vì tại Hà Nội khi kết hợp phỏng vấn sâu tìm hiểu kiến

thức người bán thuốc cho thấy người bán thuốc đã biết được những trường hợp cần dùng kháng sinh, họ sẽ bán kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn ví

dụ viêm đường hô hấp trên với các triệu chứng sốt, ho có đờm người nhiễm trùng vết thương, tuy nhiên với kiến thức về kháng kháng sinh, dữ liệu định tính cho thấy họ chỉ từng nghe nói đến kháng kháng sinh nhưng còn thiếu kiến thức về vấn đề này, nhiều người bán thuốc tại quận Đống Đa đã nhận thức được ảnh hưởng có thể gây ra do kháng kháng sinh những người bán thuốc tại Ba Vì thì chưa [15], [64]

Nghiên cứu của tác giả Trần Hồng Quân và cộng sự năm 2019, trong

số 80 người bán thuốc tham gia nghiên cứu, 65-75% người bán thuốc đã có kiến thức về nguyên tắc sử dụng kháng sinh, với câu hỏi “chỉ được dùng kháng sinh khi có toa thuốc của bác sĩ thăm khám” chỉ có 40% người bán thuốc trả lời đúng Nội dung về kháng kháng sinh, có 73,5-93,9% người bán thuốc trả lời đúng về định nghĩa kháng kháng sinh [28]

1.5.3 Tại tỉnh Đồng Tháp

Tính đến ngày 01/01/2019, tất cả các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp đã thực hiện hiện kết nối liên thông Để đảm bảo xuất xứ, giá cả, nguồn gốc, chất lượng thuốc mua vào, bán ra, kiểm soát chặt chẽ việc bán thuốc kê đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong toàn tỉnh và việc sử dụng phần mềm kết nối liên thông với các cơ sở cung ứng thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp, kể

từ ngày 06/3/2019 đến ngày 31/3/2019, Sở Y tế Đồng Tháp đã tiến hành kiểm tra, giám sát, hướng dẫn 200 nhà thuốc, quầy thuốc và ghi nhận: đơn thuốc tới

cơ sở rất ít và hầu như không có, thói quen của người dân đến mua thuốc không có đơn hoặc mang theo đơn thuốc cũ, đặc biệt phần mềm kết nối không

có giao diện để trích xuất kháng sinh, nên khó khăn cho cơ quan quản lý [11], [32]

Hình 1.1: Bản đồ hành chính của tỉnh Đồng Tháp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhà thuốc và người bán thuốc tại tất cả nhà thuốc GPP trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp, giai đoạn 2018-2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Nhà thuốc được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược, đạt tiêu chuẩn GPP và còn hiệu lực

Người bán thuốc: Người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược tại cơ

sở hoặc người trực tiếp bán thuốc cho khách hàng

Người bán thuốc phải đạt các yêu cầu sau:

+ Có chứng chỉ hành nghề dược

+ Đồng ý tham gia phỏng vấn sau khi được giải thích rõ ràng về mục đích nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Nhà thuốc: xin tạm ngưng hoạt động hoặc không hoạt trong thời gian khảo sát

- Người bán thuốc: Có hành động nguy hiểm trong quá trình tham gia phỏng vấn như đe dọa người phỏng vấn, không đồng ý tham gia nghiên cứu, gây ảnh hưởng đến chất lượng phỏng vấn như tham gia phỏng vấn hơn một

lần hay không hợp tác trong quá trình tham gia phỏng vấn

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được triển khai ở tất cả nhà thuốc GPP trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp, cụ thể:

+ Thành phố Cao Lãnh

+ Thành phố Sa Đéc

+ Thị xã Hồng Ngự

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 12 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu và Phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu:

- Tất cả nhà thuốc GPP đang hoạt động trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp năm 2018-2019 Mỗi nhà thuốc được cử một nhân viên đại diện để trả lời phỏng vấn, tổng cộng có 370 nhân viên được phỏng vấn, cụ thể:

+ Trước can thiệp: 191 nhà thuốc

+ Sau can thiệp: 179 nhà thuốc

Có sự chênh lệch về cỡ mẫu nhà thuốc trước và sau can thiệp phần lớn

do nhà thuốc xin ngừng kinh doanh vì hoạt động không hiệu quả, một số dược

sĩ xin chuyển sang tỉnh khác hoạt động [35]

* Phương pháp chọn mẫu

Chọn toàn bộ nhà thuốc đạt GPP đang hoạt động trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp năm 2018-2019 đạt các tiêu chuẩn chọn mẫu, cụ thể:

Bảng 2.1: Số lượng các nhà thuốc từng địa bàn trước và sau can thiệp

Khu vực Trước can thiệp (191) Sau can thiệp (179) Số lượng nhà thuốc

2.2.3 Quy trình nghiên cứu:

Bước 1: Thông qua danh sách tất cả nhà thuốc trên 03 địa bàn: thành

phố Cao Lãnh, thành phố Sa Đéc và thị xã Hồng Ngự được Sở Y tế tỉnh Đồng

Tháp cung cấp

Bước 2: Nhóm nghiên cứu sau khi được tập huấn bộ câu hỏi và phổ

biến các quy định trong quá trình tiếp cận người được phỏng vấn, quy định về bảo mật thông tin và tuân thủ đạo đức Người phỏng vấn sẽ đến từng nhà thuốc có trong danh sách đã chọn Người phỏng vấn sẽ thông tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho người bán thuốc Nếu người bán thuốc đồng ý tham gia nghiên cứu thì người phỏng vấn sẽ tiến hành phỏng vấn theo

bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục)

Sơ đồ 2.1: Quy trình tiếp cận và phỏng vấn nhân viên bán thuốc để thu thập

số liệu về tình hình thực hiện bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà

thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2018-2019

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: có 2 giá trị là nam và nữ

Đồng

ý

Người phỏng vấn đến nhà thuốc

Người phỏng vấn sẽ thông tin về mục đích nghiên cứu,

nội dung phỏng vấn cho người bán thuốc

Người phỏng vấn ghi mã số vào phiếu phỏng vấn và tiến hành phỏng vấn theo mẫu in sẵn

Người phỏng vấn kiểm tra lại các thông tin vừa ghi trong mẫu phiếu, cám ơn sự tham gia

Loại trừ

Không đồng ý

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính của người bán thuốc được tính bằng cách lấy số người bán thuốc thuộc nhóm giới tính đó chia cho tổng số người bán thuốc trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Tuổi: được chia thành 3 nhóm:

- Trình độ chuyên môn: được chia thành 5 nhóm:

- Khu vực: được chia thành 3 nhóm:

2.2.4.2 Khảo sát tỷ lệ bán thuốc kê đơn có kháng sinh tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp trước can thiệp

Sử dụng phiếu khảo sát tiến hành khảo sát để xác định tỷ lệ bán kháng sinh có đơn và bán kháng sinh không đơn của nhân viên bán thuốc tại các nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp trước khi can thiệp:

* Tỷ lệ bán kháng sinh có đơn:

Cách tính: Tỷ lệ bán kháng sinh có đơn = ((Số khách hàng mua kháng sinh – Số khách hàng mua kháng sinh không đơn)/Số khách hàng mua kháng sinh))*100

* Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn:

Cách tính: Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn = (Số khách hàng mua kháng sinh không đơn/Số khách hàng mua kháng sinh )*100

* Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn trung bình = tỷ lệ bán kháng sinh

không đơn trung bình của cỡ mẫu có được khi thực hiện thống kê tần số trên SPSS

* Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn cao: được xác định khi tỷ lệ bán kháng

sinh không đơn lớn hơn tỷ lệ bán kháng sinh không đơn trung bình của cỡ mẫu

* Tỷ lệ bán kháng sinh không đơn thấp: được xác định khi tỷ lệ bán kháng

sinh không đơn nhỏ hơn tỷ lệ bán kháng sinh không đơn trung bình của cỡ mẫu 2.2.4.3 Các yếu tố liên quan

Sử dụng phiếu khảo sát tiến hành khảo sát để xác định kiến thức, thái

độ của nhân viên bán thuốc tại tất cả nhà thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp trước khi can thiệp:

Kiến thức của người bán thuốc đối với bán kháng sinh không đơn: gồm có 2 giá trị đúng và không đúng Các tiểu mục của phần kiến thức được cho 1 điểm nếu trả lời đúng và 0 điểm cho trả lời sai Kiến thức được đánh giá là đúng nếu có tổng số điểm của tiểu mục từ trung bình trở lên

* Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về kháng sinh được đánh giá dựa trên các câu hỏi liên quan đến 04 mục gồm:

- Kiến thức chung về kháng sinh gồm 04 tiểu mục: có 2 giá trị đúng

và không đúng Đúng là khi tổng số điểm của tiểu mục từ trung bình trở lên:

+ Kháng sinh có tác dụng diệt/kìm hãm virus

+ Nhận biết về thuốc nào là kháng sinh

Đúng: Amoxicillin, cefixime, cefuroxime, ciprofloxacin, clarithromycin Không đúng: khi trả lởi khác nội dung trên

- Kiến thức về nguyên tắc bán kháng sinh: có 2 giá trị đúng và không