Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh non tháng t

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát một số yếu tố liên quan theo nhóm tuổi thai của trẻ mắc bệnh màng trong cần thông khí nhân tạo.. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÙI KHÁNH DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG BẰNG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN

THƠ NĂM 2018-2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CẦN THƠ-2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BÙI KHÁNH DUY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH MÀNG TRONG BẰNG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN

THƠ NĂM 2018-2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

Mã ngành: 60.72.01.35.NT

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Nguyễn Thị Kiều Nhi Ths.Bs.Trương Ngọc Phước

CẦN THƠ-2020

LỜI CẢM ƠN

Với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Thị Kiều Nhi, ThS.BS.Trương Ngọc Phước, những người Thầy đã chỉ dẫn, truyền đạt kiến thức, sửa chữa sai sót cho em trong suốt quá trình thực hiện luận văn này Thầy cô luôn là tấm gương sáng cho chúng em học tập

Với sự giúp đỡ và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thu thập số liệu, em xin gửi lời cảm ơn đến:

Ban giám hiệu cùng quí Thầy Cô phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Các anh chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến quí thầy cô trong hội đồng xét duyệt đã dành thời gian đọc và góp ý kiến giúp luận văn của em hoàn chỉnh hơn

Con xin cảm ơn ông, bà, cha, mẹ cùng gia đình đã sinh thành, nuôi dưỡng, luôn bên cạnh ủng hộ và cổ vũ tinh thần con trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tác giả luận văn

Bùi Khánh Duy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Bùi Khánh Duy

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm về sơ sinh non tháng và bệnh màng trong 3

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh màng trong 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán bệnh màng trong 9

1.4 Điều trị bệnh màng trong 13

1.5 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Vấn đề y đức 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát một số yếu tố liên quan theo nhóm tuổi thai của trẻ mắc bệnh màng trong cần thông khí nhân tạo 42 3.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng thông khí nhân tạo 48

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát một số yếu tố liên quan theo nhóm tuổi thai của trẻ bệnh màng trong cần thông khí nhân tạo 65

4.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng thông khí nhân tạo 72

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ventilation

Thở máy rung tần số cao

NCPAP Nasal Continuous Positive

Airway Pressure

Thông khí áp lực dương liên tục qua ngã mũi PaCO 2 Partial pressure of CO 2 in the

arterial blood

Áp lực riêng phần của

CO 2 trong máu động

mạch PaO 2 Partial pressure of O 2 in the

arterial blood

Áp lực riêng phần của

O 2 trong máu động

mạch PEEP Positive End Expiration

Pressure

Áp lực dương cuối thì

thở ra PIP Peak InspirationPressure Áp lực đỉnh thở vào

SaO 2 Arterial oxygen Saturation Độ bão hòa oxy máu

động mạch SpO 2 O 2 Saturation measured by

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH

Trang

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh màng trong……… 6

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính trẻ 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về nhóm tuổi thai 38

Hình 1.1 Hình ảnh X-quang các giai đoạn bệnh màng trong 10

DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian 5

Bảng 1.2 Tần suất mắc bệnh theo tuổi thai 7

Bảng 1.3 Kết quả phân tích khí máu bình thường 10

Bảng 1.4 Chỉ số Silverman 11

Bảng 1.5 Phân biệt các nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh thường gặp 12

Bảng 1.6 Cài đặt ban đầu thông số máy thở điều trị bệnh màng trong 17

Bảng 2.1 Các thông số thông khí nhân tạo 31

Bảng 3.1 Đặc điểm cân nặng lúc sinh 39

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi sinh 39

Bảng 3.3 Đặc điểm điều trị trưởng thành phổi trước sinh 39

Bảng 3.4 Đặc điểm hình thức sinh 40

Bảng 3.5 Đặc điểm phương pháp hỗ trợ khi chuyển viện 40

Bảng 3.6 Đặc điểm nhóm tuổi mẹ 40

Bảng 3.7 Đặc điểm tiền sử thai kỳ của mẹ 41

Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh lý thai kỳ của mẹ 41

Bảng 3.9 Triệu chứng SHH trước thở máy 42

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng khác của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.11 X-quang bệnh màng trong 43

Bảng 3.12 Đặc điểm hồng cầu và sinh hóa máu 44

Bảng 3.13 Đặc điểm khí máu động mạch 44

Bảng 3.14 Các yếu tố liên quan từ con với nhóm tuổi thai 45

Bảng 3.15 Các yếu tố liên quan từ mẹ với nhóm tuổi thai 45

Bảng 3.16 Lâm sàng triệu chứng SHH theo phân nhóm tuổi thai 46

Bảng 3.17 Các dấu hiệu lâm sàng khác theo phân nhóm tuổi thai 47

Bảng 3.18 Đặc điểm cận lâm sàng theo nhómtuổi thai 47

Bảng 3.19 Thay đổi về lâm sàng qua điều trị của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.20 Thay đổi về khí máu qua điều trị của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.21 Sự thay đổi các thông số máy thở ở đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.22 Điều trị hỗ trợ của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.23 Triệu chứng lâm sàng sau thở máy 24 giờ theo nhóm tuổi thai 50

Bảng 3.24 Triệu chứng lâm sàng sau ngừng thở máy theo nhóm tuổi thai 51

Bảng 3.25 Kết quả điều trị khí máu động mạch theo nhóm tuổi thai 51

Bảng 3.26 Các thông số máy thở khi mới điều trị theo nhóm tuổi thai 52

Bảng 3.27 Thông số máy thở sau thở máy 24 giờ theo nhóm tuổi thai 52

Bảng 3.28 Thông số máy thở khi ngừng thở máy theo nhóm tuổi thai 53

Bảng 3.29 Kết quả điều trị hỗ trợ theo nhóm tuổi thai 53

Bảng 3.30 Kết quả điều trị chung 54

Bảng 3.31 Các biến chứng do thông khí cơ học 55

Bảng 3.32 Kết quả điều trị theo tuổi thai 55

Bảng 3.33 Liên quan thất bại thở máy với giới tính 56

Bảng 3.34 Liên quan tử vong với giới tính 57

Bảng 3.35 Liên quan thất bại thở máy với cân nặng lúc sinh 57

Bảng 3.36 Liên quan tử vong với cân nặng lúc sinh 57

Bảng 3.37 Liên quan thất bại thở máy với tuổi thai 58

Bảng 3.38 Liên quan tử vong với nhóm tuổi thai 58

Bảng 3.39 Liên quan thất bại thở máy với hình thức sinh 58

Bảng 3.40 Liên quan tử vong với hình thức sinh 59

Bảng 3.41 Liên quan thất bại thở máy với giai đoạn BMT 59

Bảng 3.42 Liên quan tử vong với giai đoạn BMT 59

Bảng 3.43 Liên quan thất bại thở máy với nhiễm trùng sơ sinh sớm 60

Bảng 3.44 Liên quan tử vong với nhiễm trùng sơ sinh sớm 60

Bảng 3.45 Liên quan thất bại thở máy với thay đổi kháng sinh 60

Bảng 3.46 Liên quan tử vong với thay đổi kháng sinh 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hai mươi tám ngày đầu đời là thời kỳ nguy cơ đến sự sống còn của trẻ sơ sinh Ước tính trên toàn thế giới năm 2016, nguy cơ tử vong trong tháng đầu đời

là cao nhất với tử suất lên đến 19/1000 trẻ sinh ra, trung bình mỗi ngày có 7000 trẻ sơ sinh tử vong và hầu hết xảy ra trong tuần lễ đầu tiên Trong đó, đa số trẻ

tử vong trong ngày đầu đời và phần còn lại chủ yếu trong 6 ngày kế tiếp, tử suất đặc biệt cao ở nhóm trẻ non tháng [61] Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, do bệnh cảnh lâm sàng nặng, diễn tiến nhanh, tỷ

lệ tử vong và di chứng cao nên cần được chú trọng [27], [53] Trong đó, suy hô hấp cấp do bệnh màng trong là nguyên nhân thường gặp nhất, đặc biệt ở đối tượng trẻ đẻ non và chiếm 1/3 tổng số trường hợp tử vong chung ở trẻ sơ sinh [17]

Bệnh màng trong hay còn gọi là hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh [56], bệnh xảy ra do thiếu hụt surfactant ở trẻ sơ sinh đẻ non do phổi chưa trưởng thành Tần suất mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh Trẻ đẻ non và có cân nặng lúc sinh thấp thì có nguy cơ mắc bệnh cao nhất Bệnh xảy ra thường găp ở trẻ <35 tuần, nhưng vẫn có thể gặp ở các trẻ có tuổi thai lớn hơn

và có chậm phát triển phổi [20], [39]

Trong điều trị suy hô hấp cấp do bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh, việc đảm bảo thông khí tốt và cung cấp oxy đầy đủ cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các cơ quan, đặc biệt là não Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh màng trong, nhưng theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy 80% trẻ sơ sinh tử vong có tình trạng suy hô hấp, trong đó 50% là trẻ đẻ non bị đe dọa tính mạng ngay trong tuần đầu sau sanh [10] Vì thế suy hô hấp ở trẻ đẻ non nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng đưa đến tử vong hoặc để lại nhiều di

chứng Khi trẻ đẻ non mắc bệnh màng trong có biểu hiện suy hô hấp nặng đã thất bại với các phương pháp thông khí không xâm lấn như thở oxy, NCPAP, thì thông khí nhân tạo (thở máy) đóng vai trò đặc biệt quan trọng nhưng vẫn chưa được nghiên cứu nhiều ở khu vực miền Nam nói chung và khu vực Cần Thơ nói

riêng Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2018-2020” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và khảo sát một số yếu tố liên quan theo nhóm tuổi thai của trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh màng trong được điều trị bằng thông khí nhân tạo tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh màng trong bằng thông khí nhân tạo

ở trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm về sơ sinh non tháng và bệnh màng trong

1.1.1 Sơ sinh non tháng

1.1.1.1 Định nghĩa

Sơ sinh non tháng hay sơ sinh đẻ non (SSĐN) là trẻ sinh ra sống <37 tuần (<259 ngày tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối) [42] Bao gồm:

 Cực non tháng: <28 tuần 0/7 (extremely preterm)

 Rất non tháng: <32 tuần 0/7 (very preterm)

 Non tháng: 32 - <34 tuần 0/7 (preterm)

 Non tháng muộn: 34 tuần 0/7 – 36 tuần 6/7) (late preterm)

Xác định trẻ đẻ non:

- Hỏi: xác định dựa vào kỳ kinh cuối, siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ

- Khám: dựa vào thang điểm New Ballard (phụ lục 1) Thang điểm này

ưu việt hơn hẳn vì chúng ta có thể đánh giá sự trưởng thành của thể chất và cả

sự trưởng thành về thần kinh của trẻ

1.1.1.2 Đặc điểm sinh lý bộ máy hô hấp

Trung tâm hô hấp của trẻ SSĐN chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu trao đổi máu mẹ – con, dấn đến khí carbonic (CO2) tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau sinh trẻ thường khóc chậm, thở rên, có cơn ngưng thở, rối loạn nhịp tim, thở không đều có thể tới 2-3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn nữa tùy tuổi thai lúc sinh [30], [60]

Lồng ngực trẻ SSĐN hẹp, xương sườn mềm, dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực Phổi chưa trưởng thành, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển nhưng tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở Các mao mạch cách xa nhau nên

sự trao đổi khí oxy sẽ khó khăn Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ Phổi còn chứa dịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết [30], [58]

Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang type II tiết ra, có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactants được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang lớn không bị căng quá mức Ở trẻ SSĐN đặc biệt ở nhóm trẻ <35 tuần, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, nên phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị SHH [30] Vì thế, nên chỉ định steroid trước sinh cho sản phụ có nguy cơ đẻ non ≤34 tuần, lý tưởng là trước sinh 24 giờ [47]

Từ những đặc điểm trên, khi có tác nhân làm cản trở quá trình hô hấp hay trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch, thì trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp nhanh và nặng dần, với các triệu chứng hay mức độ suy hô hấp khác nhau ở mỗi trẻ [44], [58]

1.1.1.3 Suy hô hấp sơ sinh

Suy hô hấp sơ sinh là tình trạng rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic máu, do đó phổi không còn có khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được Chẩn đoán xác định suy hô hấp khi dựa vào khí máu động mạch ghi nhận: PaO2 <60 mmHg và/hoặc PaCO2>50 mmHg, pH <7,2 Biểu hiện lâm sàng bằng 3 nhóm triệu chứng: nhịp thở tăng ≥60 lần/phút hoặc nhịp thở giảm

<30 lần/phút, chỉ số Silverman ≥3 điểm, xanh tím với nồng độ oxy khí trời [21]

1.1.2 Tổng quan về bệnh màng trong

1.1.2.1 Định nghĩa

Bệnh màng trong (Hyaline Membrane Disease – HMD) còn được gọi là hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh (Respiratory Distress Syndrom- RDS), gây suy hô hấp nặng, tiến triển nhanh chóng ở trẻ SSĐN do thiếu surfactant ở phổi [21]

1.1.2.2 Dịch tễ học

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng Có 30% trẻ sơ sinh đẻ non tử vong do bệnh màng trong hoặc các biến chứng của bệnh này

Tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng: <28 tuần tỷ lệ mắc đến 80%, 32-36 tuần là 15-30% và >37 tuần chỉ có khoảng 5% trẻ mắc bệnh, hiếm gặp ≥38 tuần tuổi thai [36], [39]

60-Tần suất mắc bệnh sẽ cao khi trọng lượng lúc sinh thấp, 10-15% ở trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh <2500g Trẻ ít cân có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và tỷ lệ

tử vong tăng dần khi thời gian xuất hiện BMT càng sớm [4]

Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [4]

Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỷ lệ bệnh màng trong (%)

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Trong bào thai cùng với sự phát triển của phổi, surfactant bắt đầu được tiết

ra từ tế bào phế nang type II bắt đầu từ tuần lễ thứ 20 Và sự trưởng thành về mặt

số lượng và chất lượng của surfactant vẫn chưa hoàn chỉnh cho đến khi trẻ được

35 tuần tuổi thai [56] Thành phần chính của surfactant gồm: phospholipid, neutral

lipid và protein Cùng với sự phát triển của tuổi thai, số lượng phospholipid càng được tổng hợp nhiều và được dự trữ trong các tế bào phế nang type II Các thành phần hoạt tính này được phóng thích vào bên trong các phế nang có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt, ngăn sự tích dịch phù trong lòng phế nang và duy trì tính

ổn định của phế nang, ngăn ngừa xẹp các phế nang nhỏ cuối kỳ thở ra Tuy nhiên,

số lượng surfactant được sản xuất ra hoặc được phóng thích vào trong phế nang đôi khi lại không đủ để đáp ứng nhu cầu, do trẻ non tháng hoặc do nhiều nguyên nhân khác góp phần ức chế sự tổng hợp chất surfactants Do đó, ngay sau khi ra đời hoặc sau một thời gian trẻ thở bình thường, thì nhiều phế nang bắt đầu bị xẹp dần do cạn kiệt surfactants và xuất hiện các dấu hiệu suy hô hấp [36], [21]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh màng trong

(Nguồn: Sách Giáo Khoa Nhi Khoa [21])

Giảm tổng hợp surfactant, Giảm dự trữ surfactant, Giảm phóng thích surfactant vào phế nang

Xẹp phổi tiến triển

Giảm thông khí

↓pO2, ↑pCO2,↓pH

Hạ huyết áp, sốc

Co mạch phổi, giảm tưới phế nang

Suy chuyển hóa tế bào

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh màng trong

Bảng 1.2 Tần suất mắc bệnh theo tuổi thai [7]

Tuổi thai (Tuần) Tỷ lệ mắc bệnh (%)

- Cân nặng: có 10-15% trẻ sơ sinh mắc BMT do có trọng lượng lúc sanh

<2500 gam, tần suất mắc bệnh sẽ cao hơn khi trọng lượng lúc sanh càng thấp [39] Theo Lê Thị Thúy Loan và Huỳnh Kim Trang thì tỷ lệ điều trị thất bại cao nhất ở nhóm cực non là 66,7%, thấp nhất là nhóm non muộn 19,4% [29]

- Giới: nam > nữ, theo nghiên cứu của Phạm Nguyễn Tố Như và nghiên cứu của Nguyễn Thị Ái Xuân đều ghi nhận tỷ lệ suy hô hấp do bệnh màng trong

ưu thế ở trẻ nam hơn [34], [48]

- Trẻ được mổ lấy thai nguy cơ SHH sau sinh cao hơn các trẻ được sinh ngã

âm đạo [21], theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận con của những sản phụ sinh mổ thì sau sinh tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 2,76 lần

so với con của những người sản phụ sinh thường [45]

- Trẻ không được tiêm dự phòng steroid trước sanh [7] theo nghiên cứu của Lê Thị Thúy Loan và Huỳnh Kim Trang ghi nhận nhóm không tiêm corticoid

dự phòng trước sanh chiếm tỷ lệ cao 85,5% [29] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận con của những sản phụ có dùng corticoid trước sanh thì sau sinh tỷ lệ trẻ mắc suy hô hấp giảm đi 3,66 lần [45]

- Đa thai, trong trường hợp sanh đôi, con thứ hai có nguy cơ bị bệnh màng trong cao hơn trẻ đầu [7], [21]

- Trẻ sanh bị sanh ngạt, hạ thân nhiệt [7]

- Trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh sớm do nhiễm các tác nhân: Rubella (phổ biến nhất), Parvovirus, Herpes, Cytomegalovirus, Toxoplasma, Malaria, HIV, hoặc

nhiễm vi khuẩn qua đường truyền mẹ thai (trong bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm) có thể gây dị tật bẩm sinh hay gây nên hiện tượng tăng tiết quá mức prostaglandine E2 được cho là nguyên nhân gây khởi phát chuyển dạ đẻ non bất thường Ở trẻ đẻ non do hệ miễn dịch chưa hoàn chỉnh do trong bào thai sản xuất các globulin miễn dịch từ tháng thứ 6 đối với IgG và IgM và tháng thứ 8 đối với IgA nhưng số lượng không đáng kể và sausinh, trẻ sử dụng chủ yếu IgG của mẹ truyền qua nhau thai, và giảm dần đến mất hẳn lúc 6 tháng tuổi, IgG có tác dụng chủ yếu đối với vi trùng gram dương Đối với vi trùng gram âm phải cần đến IgM

Do đó, trẻ sơ sinh khi bị nhiễm trùng gram âm thường nặng và tỷ lệ tử vong cao, dặc biệt ở những trẻ sinh cực non và rất non tháng [8], [21]

- Đa hồng cầu làm tăng độ nhớt máu và làm giảm lưu lượng máu làm giảm

sự chuyên chở oxy khi Hct >60% với triệu chứng da đỏ đồng, tím chi, ngưng thở, tím tái, thở nhanh, vàng da, co giật,… [7]

- Mẹ bị đái tháo đường trong suốt thời gian mang thai [21], theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận con của những sản phụ bị tiểu đường thai kỳ thì sau sanh tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 6,47 lần so với con của những người sản phụ không bị mắc tiểu đường thai kỳ [45] Trẻ bị hạ đường huyết

có thể gây triệu chứng hạ thân nhiệt, cơn ngưng thở, rối loạn thần kinh, trẻ sinh non là yếu tố nguy cơ bị hạ đường huyết [8], [37]

- Mẹ bị tiền sản giật, theo y văn và theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân

và Bùi Văn Chiến cũng ghi nhận con của những sản phụ bị tiền sản giật thì sau

sanh tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 8,0 lần so với con của những người sản phụ không bị tiền sản giật [45]

- Mẹ bị ngạt, xuất huyết khi sanh [21]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán bệnh màng trong

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng xuất hiện sau sinh vài giờ hoặc vài ngày, điển hình là trong 6 giờ đầu Trẻ đang thở bình thường thì đột ngột xuất hiện suy hô hấp:

- Tím tái xuất hiện ngày càng tăng

- Thở nhanh ≥60 lần/phút hoặc thở chậm <30 lần/phút

- Co kéo cơ hô hấp rõ: rút lõm lồng ngực rõ, cánh mũi phập phồng

- Thở rên: chủ yếu thì thở ra

- Chỉ số Silverman tăng nhanh >5 điểm (Bảng 1.4)

- Nghe phổi: rì rào phế nang kém, lúc đầu khu trú ở từng vùng sau lan khắp cả 2 phế trường

- Rối loạn tim mạch: nhịp tim >160 lần/phút

Nếu sau vài giờ không được điều trị: trẻ vật vả, thở chậm, ngạt thở, có

cơn ngưng thở kéo dài Trụy tim mạch và tử vong sau đó [4], [42]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 X quang ngực

Rất có giá trị trong chẩn đoán Được chia thành 4 độ [7]:

 Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

 Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rãi rác, hình ảnh khí phế quản đồ mức độ trung

bình, giảm thể tích phổi

 Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa, xóa bờ tim, khí phế quản đồ nổi bật

 Độ 4: Mờ cả 2 phổi, phổi trắng xóa

1.3.2.2 Khí máu động mạch

Đo các chỉ số trong máu động mạch cho phép chẩn đoán SHH và giúp theo dõi điều trị Biều hiện tình trạng SHH qua khí máu: PaO2 <60 mmHg và/hoặc PaCO2>50 mmHg, pH <7,2 Lúc đầu toan hô hấp, sau đó chuyển thành toan hỗn hợp mất bù là tiên lượng xấu [21], [30] Khí máu tĩnh mạch có thể thay cho khí máu động mạch vì trẻ sơ sinh việc lấy khí máu động mạch rất khó khăn

Bảng 1.3 Kết quả phân tích khí máu bình thường [6]

Thành

phần máu pH

pCO 2 (mmHg)

pO 2 (mmHg)

HCO 3 - (mEq/L)

BE (mEq/L)

Động mạch 7,35-7,45 35-45 70-100 19-25 (-5) – (+5) Tĩnh mạch 7,32-7,42 38-52 24-48 19-25 (-5) – (+5)

Hình 1.1 Hình ảnh X-quang các giai đoạn bệnh màng trong

(Nguồn: Điều trị và chăm sóc sơ sinh [11])

1.3.3 Chẩn đoán

1.3.3.1 Chẩn đoán xác định

Dấu hiệu lâm sàng:

Trẻ SSĐN có biểu hiện SHH sớm vài giờ sau sinh với triệu chứng lâm sàng như: khó thở dữ dội, nhịp thở nhanh, thở rên, co kéo cơ liên sườn, co lõm hõm ức, tím tái ngày càng nặng Chỉ số Silverman nhanh chóng tăng lên >5 điểm [20]

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực<Bụng Ngược chiều

Tổng số điểm:

+ <3 điểm: không SHH

+ 3-5 điểm: SHH mức độ nhẹ

+ >5 điểm: SHH mức độ nặng

Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ X quang ngực: hình ảnh bệnh màng trong theo 4 độ: độ 1, độ 2, độ 3

và độ 4 (xem mục 1.3.2.1)

+ Rối loạn khí máu: pO2 <60 mmHg và/hoặc pCO2>60 mmHg, pH<7,2 [17]

1.3.3.2 Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân thường gặp

Bảng 1.5 Phân biệt các nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh thường gặp

(Nguồn: Bài giảng lâm sàng Nhi khoa Huế [42])

Viêm phổi bẩm sinh Tuổi thai -Non tháng:+++

Non tháng:++ (Các tuổi thai)

Thai

nghén

Mẹ đái tháo đường, viêm màng ối, suy thai

Suy thai cấp Không gì

đặc biệt

Mẹ bị nhiễm khuẩn

Cuộc

sanh

-Ngạt -Đa thai (thường gặp ở trẻ sinh sau)

-Nước ối xanh -Hồi sức ở

phòng sanh

-Mổ đẻ chủ động

-Kẹp rốn muộn

-Có yếu tố nguy

cơ nhiễm trùng -Có hồi sức

Lâm

sàng

-Khởi phát nhanh -Thở nhanh -Gắng sức rõ

-Rì rào phế nang giảm

-Người nhuộm phân su

-Nhiều ran ẩm -Bệnh não sơ sinh phối hợp

-Thở nhanh

>100 lần/phút -Dấu gắng sức không rõ

-Có khi bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

Hình ảnh

X-quang

Độ I: Lưới hạt

Độ II: Lưới hạt+Khí phế quản

đồ

Độ III: Phổi mờ đều, bờ tim không rõ

Độ IV: Phổi trắng xóa, chỉ thấy 2 nhánh khí phế quản

-Nốt mờ không đồng nhất -Xẹp xen kẽ ứ khí từng vùng

Giảm sáng (giai đoạn sớm) -Đường mờ, khe phổi, hướng rốn phổi

Trước mọi hình ảnh không định nghĩa được

Xét

nghiệm

Nhiễm trùng:+

1.4 Điều trị bệnh màng trong

1.4.1 Điều trị nguyên nhân

Liệu pháp surfactant: được chỉ định trong vòng 24 giờ sau sinh, với liều 100-200 mg/Kg qua ống nội khí quản, có thể lặp lại 2 đến 3 liều mỗi 12 giờ khi

có dấu hiệu nặng lên [7], [8]

1.4.2 Điều trị hỗ trợ

Đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc [8], [30]:

+ Chống SHH

+ Chống toan

+ Chống kiệt sức

+ Chống nhiễm trùng

+ Chống rối loạn thân nhiệt

Chống suy hô hấp:

Mục tiêu nâng pO2 trên 60 mmHg hay duy trì độ bão hòa oxy trong máu 90-95% (SpO2 – Saturation of hemoglobin in arterial obtain from pulse oximeter)

vì các tế bào rất nhạy với tình trạng thiếu oxy trong máu và rất dễ bị tổn thương, nhất là tế bào não [21], [30]

Chống toan:

Việc điều chỉnh thăng bằng kiềm toan dựa vào khí máu Nếu tình trạng toan

hô hấp với pCO2 >70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngoài Chống toan chuyển hóa bằng dung dịch Natribicarbonat [21], [30]

Chống kiệt sức:

Cho trẻ ăn sữa mẹ, chia làm nhiều bữa Nếu trẻ không bú được phải đặt sonde dạ dày bơm sữa chậm hoặc nhỏ giọt dạ dày hoặc trẻ bị nôn phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch [7], [8]

Chống nhiễm khuẩn:

Đảm bảo vô khuẩn trong chăm sóc, đặc biệt là các trường hợp cần đặt nội khí quản Dùng kháng sinh tốt nhất là theo kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ cần dùng kháng sinh phổ rộng [7], [8], [62]

Chống rối loạn thân nhiệt:

Đảm bảo thân nhiệt của trẻ 36,5 – 37oC Trẻ hạ thân nhiệt nhẹ khi

36-<36,5oC, hạ thân nhiệt trung bình -–nặng khi thân nhiệt trẻ <36oC [24]

1.4.3 Thông khí nhân tạo trong điều trị suy hô hấp

1.4.3.1 Khái niệm về thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo là một phương pháp điều trị nhờ vào máy thở để hỗ trợ sự thông khí và trao đổi cho bệnh nhân suy hô hấp Mục tiêu của thở máy

là làm tối ưu hóa trao đổi oxy và CO2, đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxy máu, giảm công thở và phối hợp tốt giữa máy thở và bệnh nhân [5]

Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển, dương hơn trong thời kỳ thở ra và bằng không ở cuối thì thở ra Hiện tại hầu hết máy thở là máy thông khí áp lực dương

-Thì hít vào: máy thở sử dụng áp lực dương đẩy hỗn hợp khí (air và oxy)

từ máy thở vào phổi bệnh nhân

-Thì thở ra: khí từ phổi bệnh nhân trở lại qua van thở ra đi ra ngoài khí trời [9], [44]

1.4.3.2 Tác dụng của thở máy lên chức năng hô hấp

Tăng dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capacity): đưa đến tăng trao đổi khí và cải thiện PaO2 theo 2 cơ chế:

+ Tăng đường kính phế nang: khi áp lực tăng từ 0-10 cmH2O, độ tăng ở cuối thì thở ra cao hơn thì hít vào và không còn tăng nữa khi áp lực ≥15 cmH2O

+ Tái tạo phế nang bị xẹp: có hiện tượng mở lại phế nang bị xẹp khi áp lực >10cmH2O Tuy nhiên cơ chế này không có ở mức áp lực <10 cmH2O

Hiệu quả trên shunt phổi: thở máy sẽ làm dãn nở các phế nang thông khí kém hay giúp mở lại các phế nang bị xẹp làm giảm shunt trong phổi, cải thiện tình trạng bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu

Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi: sẽ cải thiện trao đổi khí của màng phế nang – mao mạch và đóng vai trò quan trọng trong cải thiện chức năng phổi và oxy hóa máu

Dãn nở các phế nang nhỏ: thở máy giúp dãn nở, đồng thời chống xẹp các tiểu phế quản, qua đó tạo điều kiện dẫn lưu đàm ra ngoài, giảm bớt tình trạng căng phồng phế nang quá mức và có khả năng cải thiện được áp lực dương cuối thì thở ra PEEP (Positive End Expiratory Pressure) tự động [15]

1.4.3.3 Các thông số máy thở

Nồng độ oxy khí thở vào (FiO2): oxygen thường được dùng nhất trong phòng điều trị tích cực sơ sinh, dùng oxygen đúng sẽ có hiệu quả điều trị cao trong các bệnh lý tim phổi ở trẻ sơ sinh Trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng thì oxygen có tác dụng tốt như một thuốc giãn mạch phổi Tuy vậy nếu thở oxygen nồng độ quá thấp có thể dẫn tới thiếu oxygen và gây tổn thương nặng nề hệ thần kinh Ngược lại nếu thở oxygen với nồng độ quá cao có thể gây tổn thương võng mạc ở trẻ sơ sinh hoặc loạn sản phế quản phổi làm cho bệnh nhi càng cần nhiều oxygen hơn hoặc phụ thuộc vào máy thở Điều chỉnh nồng độ oxygen thở vào tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhi và kết quả đo khí máu Nếu PaO2 quá thấp cần phải tăng nồng độ oxygen thở vào và ngược lại nếu PaO2 quá cao thì phải giảm nồng độ oxygen thở vào [11], [55]

Áp lực đỉnh thì thở vào (PIP: peak inspiration pressure): trước khi nối máy thở với bệnh nhi cần phải kiểm tra PIP cẩn thận để cho PIP không quá cao hoặc quá thấp bằng cách nối máy với phổi giả, sau đó mới đưa vào ống nội khí quản của bệnh nhi Cần phải đặt áp lực thở vào ở mức thấp nhất đủ để đảm bảo thông khí tốt Đặc biệt, ở trẻ sơ sinh cần phải tránh tổn thương do áp lực bằng

mọi giá ngay cả khi cần phải chấp nhận thông số cài đặt thấp hơn mong đợi Tuy nhiên, nếu do ta cố tránh tổn thương do áp lực mà để cho trao đổi khí không

đủ thì có thể dẫn tới tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài Trong những trường hợp đặc biệt có giảm rõ rệt độ đàn hồi của phỏi hoặc giảm thể tích phổi do xẹp phổi thì thở với PIP cao là để duy trì trao đổi khí ở phổi hoặc để làm giãn nở vùng phổi bị xẹp Ngoài ra, sử dụng PIP cao để tăng thông khí và làm giảm PaCO2 xuống nhằm giảm áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhi có tăng áp động mạch phổi Tuy nhiên, nếu thở với áp lực cao cũng sẽ gây cản trở tuần hoàn trở về tim Điều đó có thể dẫn tới giảm cung lượng tim và suy tim Tóm lại, cần phải đặt PIP sao cho có thể giảm được chấn thương phổi do áp lực, để tránh gây tràn khí màng phổi hoặc trung thất, ứ khí ở tổ chức kẽ và bệnh phổi mạn tính, và ít ảnh hưởng tới tuần hoàn trở về tim nhưng vẫn đủ để trao đổi khí [11], [55], [56]

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: Positive End Expiratory Pressure): giúp tái lập lại thể tích phổi, cải thiện độ giãn nở của phổi, ngăng ngừa sự xẹp phế nang, cải thiện cân bằng thông khí/ khuyếch tán ở phổi, ngoài ra cải thiện

sự trao đổi oxy, giảm công thở, tăng phân suất phụt của thất trái, giảm áp suất cuối tâm trương thất trái, cải thiện cung lượng tim [11], [15] Khi cài PEEP thấp (2-3cmH2O) ở giai đoạn đầu thì gây xẹp phổi có thể xảy ra cùng với sự ứ

CO2 Khi cài PEEP cao (≥8cmH2O) có nguy cơ gây tràn khí và giảm cung lượng tim Vì vậy, trong hầu hết trường hợp nên đặt PEEP trung bình (4-7cmH2O) vì vẫn duy trì được các thể tích phổi thích hợp và tránh được các biến chứng do PEEP cao và làm phổi giãn nở quá mức [11], [55], [56]

Tần số thở: trung bình 40-60 lần/phút, giống với tần số thở sinh lý bình thường ở trẻ sơ sinh [63], có tác dụng hầu hết với các bệnh phổi ở trẻ sơ sinh, không gây bẫy khí, không gây ứ CO2. Khi PaCO2 tăng cao có thể tăng tần số thở của máy để thải bớt CO2 giúp tránh PaCO2 máu tăng cao có thể gây ứ chế

trung khô hô hấp và tim mạch Còn khi PaCO2 giảm thấp thì ta giảm tần số về tối thiểu ở giới hạn sinh lý để tránh gây giảm CO2 máu quá mức có thể gây co mạch máu não làm tổn thương cho trẻ [11], [56]

Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E: Inspiratory/ Expiratory): 1/1 – 1/2, giống như thở tự nhiên, có thể được tỉ lệ I/E phù hợp khi thở với tần số cao hơn [11]

Hướng dẫn cách cài đặt ban đầu các thông số máy thở trong điều trị bệnh màng trong (bảng 1.6) Có thể chấp nhận PaCO2 cao hơn trị số sinh lý để giảm chấn thương áp lực cho trẻ sơ sinh

Bảng 1.6 Cài đặt ban đầu thông số máy thở điều trị bệnh màng trong [35] Thông

số

PIP (cmH 2 O)

PEEP (cmH 2 O)

RR (lần/phút) I/E

FiO 2 (%)

Giá trị 14-20 5-6 40-60 1/1 – 1/2 Tùy chỉnh theo lâm

sàng và cận lâm sàng

1.4.3.4 Chỉ định thông khí nhân tạo

Chỉ định: [35], [44]

- Thở hước, ngưng thở, ngạt khi sinh

- Rối loạn hô hấp nguyên nhân trung ương, có cơn ngừng thở >20 giây Không tự thở lại sau khi đã hỗ trợ hô hấp qua mặt nạ, pH <7,25

- Hội chứng suy hô hấp ở trẻ <1500 gam: PaO2<50 mmHg với FiO2 60%, PaCO2>50 mmHg

- Thất bại với thở CPAP:

+ Cơn ngưng thở (>15 giây kèm nhịp tim <100 lần/phút hay tím) khoảng 3 cơn với Caffein/Theophyllin

+ SpO2<85% hay PaO2<50 mmHg khi FiO2 60% (Trừ tim bẩm sinh tím) + PaCO2>60 mmHg kèm pH<7,2

1.4.3.5 Cai thở máy ở trẻ sơ sinh

Điều kiện cai và ngưng thở máy:[9], [35]

+ Bệnh nhi tỉnh, có nhịp tự thở

+ Sinh hiệu ổn

+ Thông số máy thở ở chế độ kiểm soát: FiO2<50%, PIP <20 cmH2O, Vt

> 6 ml/kg, PEEP ≤6 cmH2O

+ Cung cấp đầy đủ năng lượng

+ Kiểm soát tốt tình trạng nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết + Điều chỉnh thiếu máu: Hct >36-45%

+ Không rối loạn nước điện giải, hay rối loạn kiểm toan

+ Không xẹp phổi

+ Khí máu ổn định: pH >7,3, PaCO2<50 mmHg, PaO2>60mmHg

Tiến hành cai và ngưng thở máy:

- Sau khi giảm dần các thông số máy thở như sau:

+ Giảm FiO2 mỗi 10% đến <40%

+ Giảm PIP mỗi 2 cmH2O đến khí <15 cmcmH2O

+ Tiến trình giảm thông số một ít và đều đặn được lựa chọn nhiều hơn là giảm nhanh và đột ngột

+ Chuyển chế độ thở hỗ trợ SIMV/PS (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation/ Pressure support: thông khí ngắt quãng đồng thì/Hỗ trợ

áp lực)

- Cai SIMV

+ Ngừng tiêm tĩnh mạch morphin >6 giờ

+ Giảm tần số thở mỗi 5 lần/phút đến 20 lần/phút

- Ngừng thở máy:

+ Khi FiO2 <40% và PIP <15 cmH2O, tần số thở máy ở trẻ 40-50 lần/phút + SaO2 >90% và/ hoặc PaO2 >60 mmHg và PaCO2 <50 mmHg

+ Ổn định với các thông số trên >6-12 giờ

- Rút nội khí quản và thở NCPAP

1.4.3.6 Biến chứng của thông khí nhân tạo

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: trẻ tím tái, khó thở tăng lên Khám phổi có phế âm và rung thanh giảm X-quang phổi có vùng sáng vô mạch [38]

- Xuất huyết phổi: do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình trạng tăng áp lực động mạch phổi Bệnh nhân tím tái, khó thở, máu tràn ra đường thở Khám phổi có phế âm giảm X-quang phổi có hình ảnh xuất huyết khu trú (nốt nhỏ hoặc đốm) hoặc lan tỏa (phổi mờ toàn bộ) [38]

- Bệnh phổi mạn tính (loạn sản phế quản phổi): biểu hiện mạn tính của đường hô hấp Loạn sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mạn tính Đây là hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm,… [12]

- Viêm phổi khởi phát trễ thường gặp trên trẻ thở máy dài ngày (hay viêm phổi do thở máy) Lâm sàng trẻ biểu hiện SHH như thở nhanh hoặc thở chậm,

co kéo cơ hô hấp phụ và tím với khí trời và X-quang phổi hình ảnh thâm nhiễm rải rác hoặc khu trú [8]

- Bệnh lý võng mạc: được khám sàng lọc khi trẻ có cân nặng lúc sinh thấp ≤2000 gam hoặc tuổi thai ≤34 tuần có tiền sử thở oxy nồng độ cao, thở NCPAP, thở máy kéo dài, thiếu máu, sinh đôi [8]

- Biến chứng do nội khí quản: tuột sâu, tắc nội khí quản, chấn thương do nội khí quản hoặc do hút đàm qua nội khí quản [44]

1.4.3.7 Kỹ thuật tiến hành cho bệnh nhi thở máy

Thăm khám và đánh giá bệnh nhi qua:

- Lâm sàng: nhịp thở, mức độ co lõm ngực và sử dụng cơ hô hấp phụ, tình trạng tím tái, nhịp tim, mạch, tình trạng tưới máu ở da, SpO2, tri giác trẻ

- Cận lâm sàng: lấy khí máu động mạch, thử đường huyết, công thức máu, chụp X-quang ngực

Khi bệnh nhi có đầy đủ các tiêu chuẩn để thở máy (xem mục 1.4.3.4) thì tiến hành đặt nội khí quản và thở máy

Theo dõi đáp ứng điều trị và điểu chỉnh các thông số máy thở cho bệnh nhi qua các dấu hiệu sau:

- Hô hấp: nhịp thở, mức độ gắng sức và sử dụng các cơ hô hấp phụ, màu

da niêm, SpO2, khám phổi nghe phế âm và đánh giá tình trạng thông khí, tránh

ứ đọng gây tắc đàm

- Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, tình trạng tưới máu da

- Tri giác: tỉnh táo hoặc bứt rứt, vật vả

Các dấu hiệu trên được đánh giá sau 5-15 phút đầu, 30 phút - 1 giờ kế tiếp, sau đó mỗi 3 giờ nếu khi bệnh nhi ổn định và cai thở máy Có 2 khả năng:

+ Khi trẻ đáp ứng tốt: điều chỉnh các thông số máy thở theo hướng dẫn như trên (xem mục 1.4.3.5)

+ Khi trẻ không đáp ứng: tăng dần FiO2 mỗi 10-20%, PIP mỗi 1-2 cmH2O, PEEP mỗi 1 cmH2O, tần số mỗi 5 lần/phút qua 15-30 phút đến khi có đáp ứng Lưu ý, không được tăng PIP quá 25 cmH2O, PEEP quá 8 cmH2O Khi thất bại thông khí cơ học thì xem xét chỉ định thở máy rung tần số cao (HFO) [9], [35], [52]

1.5 Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

Singh, Ashok K Deorari, Rajiv Aggarwal về thông khí nhân tạo trong điều trị BMT thấy tỷ lệ sống sót cải thiện từ 22,2% (1989) lên đến 77,8% (1998) [57]

Theo nghiên cứu của Trotman H, Barton M (2005) trong số 138 trẻ sơ sinh suy hô hấp thở máy, ghi nhận tỷ lệ tử vong giảm dần theo tuổi thai như ở nhóm trẻ <29 tuần là 54%, 30-33 tuần là 33%, 34-37 tuần chỉ 17% [59]

Theo nghiên cứu của Borkowski W và Mielniczuk H (2007) thì khi cân nặng của trẻ tăng lên 1 đơn vị cân nặng thì nguy cơ suy hô hấp của trẻ giảm đi 0,61 lần và tử vong cũng thấp hơn so với trẻ khác [51]

Theo David G.S và Henry L.H và hướng dẫn đồng thuận Châu Âu (2013) khuyến nghị sử dụng thông khí không xâm lấn sau sinh cho tất cả trẻ sơ sinh nguy cơ suy hô hấp sau sinh Tuy nhiên, thông khí không xâm lấn không phải lúc nào cũng có thể cung cấp oxy một cách hiệu quả và hỗ trợ hô hấp tốt Do

đó, thở máy vẫn là một biện pháp hỗ trợ thiết yếu và giúp duy trì sự sống cho trẻ non tháng bị bệnh màng trong khi thông khí không xâm lấn thất bại [54]

1.5.2 Trong nước

Tại Việt Nam, bệnh màng trong cũng là một trong những nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh và tử vong với tỷ lệ cao Theo tác giả Trần Thiên Lý nghiên cứu mô hình bệnh tật tử vong sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau ghi nhận: nguyên nhân gây suy hô hấp hàng đầu ở trẻ sơ sinh nói chung là Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh tập chung chủ yếu ở nhóm trẻ đẻ non <37 tuần là 70,6%, trong đó bệnh màng trong chiếm đa số (32,6%), ở trẻ non tháng và nhẹ cân <2500 gam có tỷ lệ mắc bệnh suy hô hấp là 79,8%, trong đó nhóm có cân nặng 1500- <2500 gam chiếm đa số 61,3% Tỷ lệ tử vong do bệnh màng trong nói chung là 7,9% [31]

Theo nghiên cứu của Phan Trọng Hiếu về thở máy ở trẻ sơ sinh ghi nhận chủ yếu ở nhóm trẻ nam (58,5%), trẻ sinh non <37 tuần (67,8%), cân nặng lúc sinh <2500 gam (62,5%) Trong đó, bệnh màng trong tập trung chủ yếu ở nhóm

<32 tuần (61,1%) có tỷ lệ thất bại thở máy và tử vong cao nhất trong nghiên cứu [18]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hằng tỷ lệ nam chiếm 74% bệnh màng trong ở trẻ sinh non, ở nhóm 28-32 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%, bệnh màng trong độ III là 60% [16]

Theo nghiên cứu của Lê Thị Thúy Loan và Huỳnh Ngọc Kim Trang ghi nhận tỷ lệ BMT ở trẻ nam chiếm ưu thế (%), chủ yếu nhóm trẻ <32 tuần chiếm 66%, tử vong chủ yếu ở nhóm độ 3-4 chiếm 100% số trẻ tử vong do BMT Trong nhóm 52 trẻ vào viện vì thở NCPAP thì sau 24 giờ điều trị có 30,8% trẻ phải chuyển sang thở máy Trong nhóm 54 trẻ vào viện được thở máy thì sau

24 giờ điều trị có 7,4% trẻ được cai thở máy [29]

Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Vân và Bùi Văn Chiến ghi nhận tuổi thai lúc sinh của trẻ < 34 tuần thì tỷ lệ mắc suy hô hấp tăng lên 4,4 lần so với trẻ sinh ra >34 tuần [45]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh sinh non <37 tuần bị suy hô hấp do bệnh màng trong được hỗ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo và mẹ của bệnh nhi tại khoa Sơ sinh của Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 3/2018 đến tháng 4/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả trẻ SSĐN nhập viện vì suy hô hấp do BMT được hỗ trợ hô hấp bằng thông khí nhân tạo đều được chọn

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh màng trong: khi trẻ có biểu hiện về lâm sàng

và cận lâm sàng:

Về lâm sàng: có dấu hiệu suy hô hấp [4], [42]:

 Nhịp thở nhanh (≥ 60 lần/phút) hoặc thở chậm (<30 lần/phút)

 Chỉ số Sileverman ≥3 điểm (Bảng 1.4)

 Xanh tím với khí trời

 Tím tái xuất hiện ngày càng tăng

 Co kéo cơ hô hấp rõ: rút lõm lồng ngực rõ, cánh mũi phập phồng

 Thở rên: chủ yếu thì thở ra

 Nghe phổi: rì rào phế nang kém, lúc đầu khu trú ở từng vùng sau lan khắp cả 2 phế trường

 Rối loạn tim mạch: nhịp tim >160 lần/phút

Về cận lâm sàng: bao gồm X-quang ngực và khí máu động mạch

+ X-quang bệnh màng trong được chia thành 4 độ [7]:

 Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

 Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rãi rác, hình ảnh khí phế quản đồ mức độ trung

bình, giảm thể tích phổi

 Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa, xóa bờ tim, khí phế quản đồ nổi bật

 Độ 4: Mờ cả 2 phổi, phổi trắng xóa

+ Khí máu động mạch ghi nhận: PaO2 <60 mmHg và/hoặc PaCO2>50 mmHg, pH <7,2 [21]

- Được sự chấp thuận của gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Tật tim bẩm sinh phức tạp hay tật tim bẩm sinh có tím

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu tại khoa Hồi sức sơ sinh (NICU- Neonatal Intensive care Unit) Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu từ 3/2018 đến 4/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích

-d: sai số cho phép

-𝑍1−𝛼

2

2 :hệ số tin cậy, chọn độ tin cậy là 95% (𝛼 = 0,05), 𝑍 = 1,96

+ n: cỡ mẫu

+ d: sai số cho phép, lấy d=0,09

+ p: tỷ lệ thất bại thở máy ở trẻ SSĐN bị suy hô hấp do bệnh màng trong Theo nghiên cứu của Diệp Loan và Phan Hữu Nguyệt Diễm thì tỷ lệ này là 20% nên

chúng tôi chọn p = 0,2 [28] Nên theo công thức n=75,8 Thực tế chúng tôi thu thập được 76 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên phù hợp tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Về phía con:

- Giới tính: được xác định có 2 nhóm: nam hoặc nữ

- Tuổi thai: qua hỏi ngày đầu kỳ kinh cuối, siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ, đánh giá tuổi thai theo New Ballard [21], [42] (Phụ lục) Gồm 2 nhóm:

+ Nhóm SSĐN (<32 tuần): bao gồm trẻ cực non tháng (<28 tuần 0/7)

+ Sinh can thiệp (sinh mổ, forcef, giác hút)

- Nơi sinh: chia làm 2 nhóm

- Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khi chuyển viện

+ Không hỗ trợ hô hấp

+ Thở oxy qua cannula mũi

+ Bóp bóng qua nội khí quản (NKQ)

- Mẹ bị đái tháo đường thai kỳ: gồm 2 giá trị có hoặc không

- Mẹ bị xuất huyết bất thường 3 tháng cuối thai kỳ: gồm 2 giá trị có hoặc không

- Mẹ có bị tiền sản giật/ sản giật lúc mang thai: gồm 2 giá trị có hoặc không

- Mẹ có triệu chứng nghi nhiễm trùng tiểu (tiểu gắt, tiểu buốt, ) gồm 2 giá trị có hoặc không

- Mẹ có vỡ ối >18 giờ: gồm 2 giá trị có hoặc không

- Mẹ có hở cổ tử cung và/hoặc ra huyết trắng âm đạo bất thường: gồm 2 giá trị có hoặc không

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu

- Cơn ngừng thở >20 giây, do trung tâm hô hấp của trẻ chưa hoàn chỉnh nên trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non có thể có những cơn ngừng thở ngắn <20 giây Nếu cơn ngừng thở >20 giây là bất thường và trẻ dễ bị suy hô hấp nặng [21]: gồm 2 giá trị có hoặc không

- Thở rên là tiếng trẻ phát ra ở thì thở ra, do hiện tượng đóng nắp thanh môn sớm để giữ áp lực tránh làm cho phế nang bị xẹp và trao đổi oxy với phế nang thêm 1 thời gian: gồm 2 giá trị có hoặc không

- Chỉ số Silverman: tùy theo triệu chứng không có, có ít hay nhiều Điểm được cho lần lượt là 0,1 và 2 (Xem bảng 1.4) Tổng số điểm được phân thành

Có 2 giá trị có hoặc không

- Tình trạng tím: phản ánh 3-5g hemoglobin trong 1 dL máu ngoại vi bị khử [21] Có khi trẻ tím môi hoặc tím chi hoặc tím toàn thân Có 2 giá trị có hoặc không

- SpO2: Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch [18] Trong suy hô hấp ghi nhận SpO2<90% Có 2 giá trị có hoặc không

- Thân nhiệt: gồm 3 giá trị [24]:

+ Bình thường: 36,5-<37,5 oC

+ Hạ thân nhiệt nhẹ: 36-<36,5oC

+ Hạ thân nhiệt trung bình - nặng: <36oC

- Bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm Có 2 giá trị có hoặc không được chẩn đoán khi trẻ có các tiêu chuẩn sau [19], [47]

1 Ít nhất 1 yếu tố nguy cơ: ối vỡ sớm ≥ 18 giờ; mẹ sốt ≥ 38oC trước, trong hoặc sau đẻ 3 ngày; nhiễm trùng ối; viêm nhiễm âm đạo – âm hộ;

đẻ non tự nhiên ≤ 35 tuần thai; ối vỡ tự nhiên ≤ 37 tuần và:

2 > 1 triệu chứng suy hô hấp hoặc giảm tưới máu ngoại vi: nhịp thở > 60

lần/phút, ngừng thở >20 giây, nhịp tim nhanh >160 lần/phút hoặc nhịp tim chậm < 100 lần/phút và:

3 ≥ 1 triệu chứng sau: bú kém, nôn, kém linh hoạt hoặc tăng kích thích,

thân nhiệt không ổn định hoặc vàng da Những triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trước 72 giờ tuổi và:

4 > 1 biến đổi cận lâm sàng: số lượng bạch cầu ≥25000/mm3 hoặc

≤ 5000/mm3 và / hoặc CRP > 10 mg/l và:

5 Những triệu chứng trên cải thiện với kháng sinh điều trị bệnh nhiễm

trùng sơ sinh sớm do vi khuẩn hoặc không cải thiện, nặng dần với CRP tiếp tục tăng

Không đưa cấy máu vào tiêu chuẩn chẩn đoán vì kết quả cấy máu thường sau 72 giờ, bệnh nhiễm trùng sớm đã tiến triển nặng, điều trị sẽ không đáp ứng Tỷ lệ cấy máu dương tính rất thấp trong NTSS sớm

Đặc điểm cận lâm sàng:

- Khí máu: tính giá trị trung bình khí máu: PaO2, PaCO2, pH, HCO3-, BE, SaO2 của các đối tượng Lấy khí máu ở 3 thời điểm:

+ To: Trước khi điều trị thở máy

+ T1: Khi thở máy 24 giờ

+ T2: Khi ngưng thở máy

Chẩn đoán suy hô hấp qua kết quả khí máu [21]:

+ PaO2<60 mmHg có 2 giá trị: có hoặc không

+ Và/hoặc PaCO2>50mmHg có 2 giá trị: có hoặc không; pH <7,2 có 2 giá trị: có hoặc không

- X-quang phổi: có 4 giá trị: độ 1, 2, 3 và 4 (xem mục 1.3.2.1)

- Hạ đường huyết <40 mg% (<2,22 mmol/L) [47] Có 2 giá trị: có hoặc không

- Tăng đường huyết >125 mg% (>6,9 mmol/L) [24] Có 2 giá trị: có hoặc không

- Hemoglobin (Hb) ở trẻ sơ sinh: tính bằng g/dL Có 2 giá trị:

+ Bình thường 13,5 – 18,5 d/dL

+ Thiếu máu <13,5 g/dL [7]

+ Đa hồng cầu khi hematocrit (Hct) ở trẻ sơ sinh ≥65% ở tĩnh mạch trung tâm, mao mạch (Khi đã làm ấm chi trước khi lấy máu), hay ≥56% ở máu cuốn rốn [7] Gồm 2 giá trị: có hoặc không

Các yếu tố liên quan theo nhóm tuổi thai [21], [45], [47]:

Liên quan trẻ và nhóm tuổi thai:

- Cân nặng lúc sinh

- Thời gian khởi phát suy hô hấp sớm

- Hạ thân nhiệt

- Bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Thiếu máu, đa hồng cầu

- Hạ đường huyết

Liên quan mẹ và nhóm tuổi thai:

- Mẹ có điều trị Bethamethasone dự phòng trước sinh

- Mẹ bị đái tháo đường thai kỳ

- Mẹ bị xuất huyết bất thường 3 tháng cuối thai kỳ

- Mẹ có bị tiền sản giật/ sản giật lúc mang thai

- Mẹ có triệu chứng nghi nhiễm trùng tiểu (tiểu gắt, tiểu buốt, )

- Mẹ có vỡ ối >18 giờ

- Mẹ có hở cổ tử cung và/hoặc ra huyết trắng âm đạo bất thường

Liên quan lâm sàng theo nhóm tuổi thai:

- Các triệu chứng suy hô hấp:

+ Bệnh nhiễm trùng sơ sinh

Liên quan cận lâm sàng theo nhóm tuổi thai:

+ Mức độ bệnh màng trong trên X quang ngực

+ Bất thường về đường huyết: hạ đường huyết/ tăng đường huyết + Bất thường về hồng cầu: thiếu máu/ đa hồng cầu

+ Bất thường về khí máu động mạch: pO2, pCO2, pH, HCO3- và BEecf

2.2.4.4 Điều trị

Chỉ định thông khí nhân tạo [11], [35], [47]:

- Thở hước, ngưng thở, ngạt khi sinh

- Rối loạn hô hấp nguyên nhân trung ương, có cơn ngừng thở >20 giây Không tự thở lại sau khi đã hỗ trợ hô hấp qua mặt nạ, pH <7,25

- Hội chứng suy hô hấp ở trẻ <1500 g: PaO2 <50 mmHg với FiO2 60%, PaCO2 >50 mmHg

- Thất bại với thở CPAP [35], [47]: