Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang, đánh giá kết quả điều trị viêm tủy cấp răng 6,7 hàm dưới tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2017 2019

Để góp phần làm rõ hơn sự khác biệt giữa điều trị tuỷ một lần hẹn và nhiều lần hẹn chúng tôi xin thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang, đánh giá kết quả điều trị viêm t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÝ ANH THƯ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TUỶ CẤP RĂNG 6, 7 HÀM DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2017 – 2019

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ RĂNG HÀM MẶT

CẦN THƠ – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÝ ANH THƯ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TUỶ CẤP

RĂNG 6, 7 HÀM DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2017 – 2019

Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

Mã số: 60.72.06.01 NT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ RĂNG HÀM MẶT

Người hướng dẫn khoa học TS.BS PHAN THẾ PHƯỚC LONG

GS.TS PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi Các số liệu kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa từng công bố

Người thực hiện

Lý Anh Thư

Tôi xin gởi lời cám ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại Học, Khoa Răng Hàm Mặt trường đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch Tổng Hợp, tập thể phòng khám Răng Hàm Mặt trường đại học Y Dược Cần Thơ

Xin tri ơn tất cả bệnh nhân đã hợp tác tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên giúp tôi trong suốt quá trình học tập

Cần Thơ, tháng 10 năm 2019

Lý Anh Thư

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu răng 3

1.2 Bệnh lý tủy 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng, x quang của viêm tủy cấp 7

1.4 Các phương pháp và kỹ thuật điều trị nội nha 8

1.5 Một số nghiên cứu liên quan 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa 18

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.1.3.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu 18

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số 29

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 29

2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 31

3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang 33

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 39

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng, x quang 49

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 52

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDLV Chiều dài làm việc

Cs Cộng sự ĐHYD Đại học Y dược EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

G Gần

GN Gần ngoài

GT Gần trong

HD Hàm dưới NaOCl Hypoclorit Natri (Sodium hypoclorit)

OT Ống tủy SSOT Sửa soạn ống tủy

X Xa

XN Xa ngoài

XT Xa trong

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Bảng câu hỏi triệu chứng lâm sàng của viêm tủy cấp 20

Bảng 2 2 Tiêu chuẩn đánh giá x quang ngay sau khi trám bít ống tủy 28

Bảng 2 3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng sau 1 tuần điều trị 28

Bảng 2 4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau điều trị 3 tháng, 6 tháng 29

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Bảng 3 2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 32

Bảng 3 3 Phân bố bệnh nhân theo răng 32

Bảng 3 4 Phân bố vị trí răng theo nhóm tuổi 33

Bảng 3 5 Tiền sử sử dụng thuốc giảm đau 24 giờ trước khi đến khám 33

Bảng 3 6 Phân bố triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tủy cấp 34

Bảng 3 7 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân 35

Bảng 3 8 Phân bố tình trạng lâm sàng khi thăm khám răng 36

Bảng 3 9 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi của nhóm I 37

Bảng 3 10 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi của nhóm II 37

Bảng 3 11 Phân bố tình trạng chân gần và chân xa theo răng 38

Bảng 3 12 Phân bố số lượng ống tủy theo răng 39

Bảng 3 13 Chiều dài làm việc trung bình của các ống tủy theo răng 39

Bảng 3 14 Độ rộng ống tủy qua trâm thăm dò 40

Bảng 3 15 Tai biến trong điều trị 41

Bảng 3 16 Số lần điều trị của nhóm II 41

Bảng 3 17 Kết quả trám bít ống tủy qua phim x quang ngay sau khi bít 42

Bảng 3 18 Kết quả điều trị sau 1 ngày điều trị 42

Bảng 3 19 Kết quả điều trị sau 1 tuần 43

Bảng 3 20 Kết quả lâm sàng sau trám bít ống tủy 3 tháng 44

Bảng 3 21 Kết quả x quang sau trám bít ống tủy 3 tháng 44

Bảng 3 22 Kết quả điều trị trám bít ống tủy sau 3 tháng 45

Bảng 3 23 Kết quả lâm sàng sau trám bít ống tủy 6 tháng 45

Bảng 3 24 Kết quả x quang sau trám bít ống tủy 6 tháng 46

Bảng 3 25 Kết quả điều trị trám bít ống tủy sau 6 tháng 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 Biểu đồ 3 2 Phân bố nguyên nhân gây viêm tủy cấp 35 Biểu đồ 3 3 Phân bố tình trạng dây chằng nha chu 38

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1 1 Cấu tạo răng 3

Hình 1 2 Răng 6 hàm dưới 5

Hình 1 3 Răng 7 hàm dưới 6

Hình 1 4 Giải phẫu chóp răng 11

Hình 1 5 Sơ đồ tạo hình bằng Protaper 13

Hình 2 1 Đánh giá độ cong của chân răng theo Schneider 21

Hình 2 2 Bộ đặt đê cao su 23

Hình 2 3 Máy nội nha 23

Hình 2 4 Trâm protaper máy 23

Hình 2 5 Máy bơm rửa ống tủy 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuỷ răng là bệnh lý răng miệng thường gặp, viêm tuỷ răng nếu không điều trị hoặc điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanh chóp răng Điều trị tuỷ răng (điều trị nội nha) nhằm bảo tồn, phục hồi chức năng ăn nhai của răng, đảm bảo thẩm mỹ cho răng [10]

Từ những năm 30 của thế kỷ XX, Coolidge, Prinz và Appleton cho ra đời thuật ngữ “Điều trị nội nha” với hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng trong phức hợp chức năng của hệ thống nhai [43], [51] Trải qua hơn một thế kỷ, khi nha khoa ngày càng phát triển và tạo những bước tiến mới trong ngành nha khoa hiện đại thì cải tiến trong điều trị nội nha đóng một vai trò rất quan trọng [11] Trước đây, nhắc tới nội nha thường đồng nghĩa với ý nghĩ mất nhiều thời gian và công sức, ảnh hưởng đến thời gian làm việc của cả bệnh nhân và bác sĩ Để thay đổi quan niệm trên, điều trị nội nha một lần hẹn đã được tiến hành và đem lại nhiều kết quả khả quan Phương pháp điều trị nội nha một lần hẹn hoàn toàn có cơ sở hợp lý trong y văn, đưa ra nhiều thuận lợi, giảm thiểu các thao tác điều trị như gây tê, tổn hại mô nướu, nguy cơ

rò rỉ dịch gây tái nhiễm hay rối loạn nhiễm khuẩn do miếng trám tạm không kín giữa các lần hẹn [62] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề so sánh điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn, kể cả những nghiên cứu ngắn và dài hạn Tất cả đều nhằm hướng đến trả lời cho các câu hỏi: Phương pháp nào hiệu quả hơn, cho tỷ lệ thành công cao hơn, ngoài số lần hẹn ra thì còn có những yếu tố phụ thuộc khác nào quyết định sự thành công nữa hay không? Tuy nhiên ở Việt Nam, điều trị nội nha một lần hẹn vẫn chưa được áp dụng rộng rãi do các bác sĩ còn quen với phương pháp điều trị nội nha truyền thống và đặt thuốc giữa các lần hẹn Việc thay đổi những quan điểm cũ đã tồn tại trước đây để có thể mở rộng kiến thức và thích ứng với sự phát triển theo thời đại là vô cùng cần thiết để hướng tới chăm sóc sức khỏe răng miệng hoàn

mỹ Để góp phần làm rõ hơn sự khác biệt giữa điều trị tuỷ một lần hẹn và nhiều lần hẹn chúng tôi xin thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang, đánh giá kết quả điều trị viêm tủy cấp răng 6, 7 hàm dưới tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ năm 2017 đến năm 2019” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, x quang bệnh lý viêm tủy cấp răng 6, 7 hàm dưới được điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm tủy cấp một lần hẹn và nhiều lần hẹn răng 6,7 hàm dưới tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm chung về giải phẫu răng

1.1.1 Giải phẫu răng

1.1.1.1 Đặc điểm hình thể ngoài

Răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng Thân răng được cấu tạo bởi men, chân răng được cement bao phủ Giữa thân răng và chân răng

là đường cổ răng (cổ răng giải phẫu) còn gọi là đường nối men – cement [19]

Hình 1 1 Cấu tạo răng

(Nguồn: Giải Phẫu Răng, 2008 [19])

1.1.1.2 Đặc điểm tổ chức học

Răng bao gồm men răng, ngà răng và tuỷ răng

- Men răng bao phủ toàn bộ mặt ngoài thân răng, là tổ chức cứng nhất của

cơ thể Men chứa nhiều muối vô cơ (khoảng 90%) Thành phần chính của men răng là phosphat can xi dưới dạng apatit, hydroxy apatit chiếm 90 – 95%, mặc

dù men răng rất cứng nhưng rất dễ bị tổn thương khi răng bị sang chấn [61]

- Ngà răng là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men răng ở thân và nằm trong xương ổ răng ở phần chân Tỷ lệ chất vô cơ trong ngà chiếm 70% Cũng như men răng, thành phần chính của ngà cũng gồm các phosphat can xi và các cation khác như magie Ngà ít cản quang hơn men, tuy

nhiên ngà chỉ chứa khoảng 30% là thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứng hơn xương Tuỳ theo từng giai đoạn hay hoàn cảnh tạo ngà mà lớp ngà có sự thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc Có hai loại tổ chức ngà răng: ngà tiên phát

và ngà thứ phát

- Tủy răng được bao bọc toàn bộ trong lớp ngà thân và chân răng Tủy răng là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinh nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy Tuỷ răng trong buồng tuỷ gọi là tuỷ thân hay tuỷ buồng, tuỷ răng trong ống tuỷ gọi là tuỷ chân Hình thái của tủy răng tương

tự như hình thể ngoài của răng Tủy buồng của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng ở mặt nhai

Chức năng sinh lý của tủy răng, tủy răng có 4 chức năng sau:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

- Chức năng bảo vệ: tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch [10]

1.1.2 Giải phẫu răng 6,7 hàm dưới

1.1.2.1 Răng 6 hàm dưới

Thời gian mọc răng trung bình: 6 – 7 tuổi

Thời gian đóng chóp: 9 – 10 tuổi

Chiều dài trung bình: 21 mm

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trị tuỷ thường gặp nhất Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thường có hai OT gần, một hay hai OT xa Người châu Á đa số có 4 OT (60-70%) Người châu

Âu khoảng 40% có 4 OT

Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân

xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn, cần mở rộng hơn về phía gần Chân răng và OT chân gần thường cong hoặc rất cong, nhỏ, đa số có 2 OT hoàn toàn tách nhau hoặc chập nhau ở vùng thoát ra khỏi lỗ chóp răng Lỗ chóp răng nằm ở đỉnh chóp chân răng, một số trường hợp

OT có lỗ chóp răng nằm về một phía Chân xa thường bằng hoặc dài hơn chân gần [19]

Hình 1 2 Răng 6 hàm dưới

(Nguồn: Giải phẫu răng ứng dụng, 2018 [25])

1.1.2.2 Răng 7 hàm dưới

Thời gian mọc trung bình: 11 – 13 tuổi

Thời gian đóng chóp: 14 – 15 tuổi

Chiều dài trung bình: 19,8 mm

Về mặt giải phẫu, răng cối cối thứ hai hàm dưới có những điểm tương tự như răng cối lớn thứ nhất hàm dưới Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn, cân đối hơn, chân răng ít dang hơn và cong đều ở 1/3 chóp

Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng cối lớn thứ hai hàm dưới trên mặt cắt ngoài trong phức tạp Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gần thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT Ống tủy chân gân nhiều khi rất cong hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ chóp răng Đa số 2 OT chân gần thoát ra khỏi chân răng bởi 1 lỗ chóp chung

OT chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa có thể

có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần OT có kích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ thắt hẹp lỗ chóp

răng Lỗ chóp răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi lệch về phía gần,

phía xa Phía trong của 2 đỉnh múi gần và điểm trên rãnh giữa của 2 múi xa là

mốc xác định điểm mở tủy Vì độ nghiêng gần của lỗ tủy chân xa lớn về phía

gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa như răng 6 Lỗ mở răng cối lớn

thứ hai hàm dưới có hình tứ giác không đều, cạnh gần rộng hơn cạnh xa [19]

Hình 1 3 Răng 7 hàm dưới

(Nguồn: Giải phẫu răng ứng dụng, 2018 [25])

1.2 Bệnh lý tủy

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính

- Vi khuẩn: năm 1894, Miller lần đầu tiên đã tìm thấy vi khuẩn trong bệnh

lý tủy răng Năm 1965, Kakehashi và cs đã chứng minh rằng, vi khuẩn là yếu

tố gây bệnh chính cho bệnh lý tủy răng [60] Phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi

khuẩn kỵ khí Vi khuẩn có thể vào tủy răng qua rất nhiều đường Hầu hết là qua

lỗ sâu răng Vi khuẩn cũng có thể vào tủy răng qua đường cơ học, răng chấn

thương, qua rãnh lợi, dây chằng quanh răng, qua ống ngà mở, qua phục hồi

không được khít sát [41], [55]

- Yếu tố kích thích hoá học

+ Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau

+ Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu bít tạm và bít vĩnh

viễn

+ Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol và các chất làm sạch và tạo

hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng

- Yếu tố kích thích cơ học

- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổn thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằng quanh chóp

và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu

- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất trám, nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám đông cứng đã gây ra hậu quả dãn mạch tủy [10]

1.2.2 Phân loại bệnh lý tủy

1.2.2.1 Phân loại theo tiến triển (Seltzer và Bender)

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau: tăng nhạy cảm, xung huyết tủy

- Viêm tủy đau: viêm tủy cấp, viêm tủy mạn kín

- Viêm tủy không đau: viêm tủy mạn hở, viêm tủy mạn tăng sản, tủy hoại tử Thể bệnh trong giai đoạn thoái hóa: thoái hóa thể teo; canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa [10]

1.2.2.2 Phân loại theo triệu chứng

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Viêm tủy phì đại

- Tủy họai tử [10]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, x quang của viêm tủy cấp

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân có những cơn đau tự phát, những kích thích như sự thay đổi thay đổi nhiệt độ, thức ăn lọt vào xoang sẽ gây ra cơn đau

- Cơn đau thường kéo dài ngay cả khi nguyên nhân đã được loại bỏ

- Bệnh nhân có thể đau dữ dội, có mạch nhịp hay đau âm ỉ Đau lan lên nửa đầu, đôi khi không xác định được điểm đau

- Cơn đau có thể khu trú hay lan tỏa

- Cơn đau thường tăng khi nằm hay cúi đầu xuống, do ở tư thế đó máu dồn

- Thử nghiệm nhiệt: thử nóng đau dữ dội, kéo dài

- Thử nghiệm điện: ngưỡng kích thích đau thấp [34]

1.3.2 Đặc điểm x quang

Phát hiện lỗ sâu, có thể có dãn dây chằng nha chu [33]

1.4 Các phương pháp và kỹ thuật điều trị nội nha

1.4.1 Phương pháp lấy tủy toàn bộ

Lấy tủy toàn bộ là phương pháp loại trừ toàn bộ các tổ chức hoại tử, vi khuẩn, độc tố, các kích thích trong buồng tủy và ống tủy tạo điều kiện bảo tồn các các răng bệnh lý, phục hồi chức năng ăn nhai cũng như chức năng thẩm mỹ của răng Cho đến nay, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn không thay đổi Các nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder (1974) [48] bao gồm 3 yếu tố:

- Vô trùng trong các bước điều trị nội nha

- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

- Trám kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian

1.4.1.1 Vô trùng trong điều trị

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đê cao su

+ Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tủy theo ba chiều không gian

+ Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ chóp răng

+ Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ chóp răng [48]

Làm sạch hệ thống ống tuỷ: loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu

cơ, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, mùn ngà, sợi tuỷ, chất trám tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất trám Các dung dịch làm sạch hệ

- Chất tạo chelat: gồm EDTA (Ethylene diamin tetra acetat) chất này có tác dụng loại bỏ mùn ngà, làm mềm các chỗ ngà mùn, tắt, tăng hiệu quả cắt của dụng cụ tạo hình

- Các chất làm trơn: gồm RC – prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu

là Peroxid urea, tác dụng làm tiêu các sợi của mô tủy còn sống và làm trơn thành ống tủy Rất có hiệu quả khi phối hợp với NaOCl [2], [65]

Trám kín hệ thống ống tuỷ theo ba chiều không gian với các mục đích sau:

- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh chóp răng vào khoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô chóp răng

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có nguồn gốc tủy răng [54]

1.4.2 Các phương pháp xác định chiều dài

Chiều dài làm việc là một thuật ngữ được dùng trong điều trị tủy, là khoảng cách được xác định từ một điểm xác định trên thân răng đến một điểm gần lỗ chóp chân răng Vị trí thắt ở chóp hay là điểm nối cement và ngà răng

Vị trí này có thể thay đổi, ở những răng cối thường ngắn hơn lỗ chóp chân răng 0,5mm-1 mm, và mở rộng về lỗ chóp răng nơi có đường kính lớn nhất, tạo ra một hình phễu [4]

Hình 1 4 Giải phẫu chóp răng

(Nguồn: Nội nha lâm sàng, 2008 [19])

Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc: x quang, máy đo chiều dài ống tủy, cảm giác xúc giác, dùng côn giấy:

- Phương pháp xác định bằng x quang: Phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp khác, trở thành phương pháp chuẩn và phổ biến để xác định chiều dài làm việc Norriss và Ambrason (1966) [66] đã đưa ra công thức tính như sau

ALT = 𝐴𝐿𝐼 𝑥 𝐿𝐼𝑇

𝐼𝐿𝐼ALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)

LIT: Chiều dài của răng đo trên phim x quang (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim x quang (mm)

- Phương pháp xúc giác: dùng trâm và cảm giác tay xác định chiều dài làm việc dựa vào chỗ thắt và sự thay đổi độ cong ống tủy, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ, độ chính xác không cao

- Phương pháp côn giấy: đưa côn giấy vào thấm khô Nếu có máu chảy là

có khả năng đã qua chóp răng Nếu đầu côn giấy ướt là đã sắp tới điểm chóp của OT [11]

- Phương pháp dùng máy đo chiều dài ống tuỷ: hoạt động dựa trên nguyên

lý điện trở giữa các niêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định

Điện trở đo được khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tủy chạm

tới vùng chóp răng [52]

1.4.3 Các phương pháp tạo hình ống tủy

Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các nhà lâm sàng trên thế giới và

Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính:

- Phương pháp bước lùi (Step Back): phương pháp này được mô tả bởi Clem

việc trước khi tiến hành tạo hình Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ nhất rồi

lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần Dùng trong các trường hợp

ống tủy cong, là phương pháp phổ biến hiện nay [11]

- Phương pháp bước xuống (Crown Down): được Marshall và Papin mô

tả năm 1980 Có thể xác định chiều dài làm việc sau khi đã tạo hình 2/3 trên

ống tủy Còn gọi là phương pháp đi từ thân răng xuống Bắt đầu từ miệng OT

với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ

dần cho đến khi đạt chiều dài mong muốn, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT

với trâm xoay NiTi Thường dùng trong các trường hợp ống tủy có lỗ tủy hẹp,

có tắc ở đoạn trên hay chưa xác định được chính xác chiều dài làm việc [11]

- Phương pháp lai (Hybrid Technique): là sự kết hợp giữa phương pháp

bước lùi và bước xuống Khởi đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất đi

xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng của OT Sau đó, bắt

đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên với những dụng cụ số lớn

dần cho đến đoạn thẳng của OT Áp dụng cho đa số trường hợp [11]

- Ngoài 3 phương pháp trên năm 1985 Roane đã giới thiệu kỹ thuật cân

bằng lực khi sử dụng trâm Flex-R hoặc bất kỳ trâm tam giác dẻo nào khác với

đầu trâm không có tác dụng cắt Xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 900 với lực

đi vào ống tủy theo đường trượt đã được tạo sẵn Protaper có 3 cây tạo hình là

Sx, S1, S2 và 3 cây hoàn thiện là F1, F2, F3 [11]

Hình 1 5 Sơ đồ tạo hình bằng Protaper

(Nguồn: Chữa răng nội nha tập 2, 2012 [11])

- Sx: không có vòng màu chỉ thị; chiều dài 19mm; D0 kích thích 0,19mm; D14 kích thước 1,2mm

- S1: vòng chỉ thị màu tím; D0 kích thước 0,17mm; D14 kích thước 1,2mm; tác dụng sửa soạn 1/3 trên ống tủy

- S2: vòng chỉ thị màu trắng; D0 kích thước 0,20mm; D14 kích thước 1,2mm; tác dụng sửa soạn 1/3 giữa ống tủy

- F1: vòng chỉ thị màu vàng; D0 kích thước 0,20mm; Độ thuôn 7%

- F2: vòng chỉ thị màu đỏ; D0 kích thước 0,25mm; Độ thuôn 8%

- F3: vòng chỉ thị màu xanh; D0 kích thước 0,30mm; Độ thuôn 9% [11] Tuy nhiên, việc sử dụng hệ thống Protaper với mô tơ quay liên tục, dù với tốc độ chậm có thể dẫn tới 1 số sai sót trong sửa soạn ống tủy, đặc biệt với những ống tủy cong, hẹp

NaOCl

10 15 S1 S2

10 15 S1 S2 F1

- Tạo nấc: “Nấc” là vết trầy không đều trên vách ống tủy do sự cản lại đầu dụng cụ nơi vách tủy, trên đường hướng về chóp răng khi sửa soạn OT Vách tủy có thể bị đục, khoét hoặc tạo ống tủy sai từ vết đục trên

- Gãy dụng cụ trong OT: dụng cụ thường gãy ở 1/3 chóp và hầu như khó lấy ra, cũng như trâm khó vượt qua, nhất là trong các trường hợp OT nhỏ, hẹp

- Loe rách phần chóp răng, có hoặc không thủng chóp: thường xảy ra ở 1/3 chóp, loe rách dẫn đến di chuyển phần chóp răng và thay đổi hình dạng ban đầu của OT cong

- Trầy hoặc thủng bên vách OT: thường xảy ra nơi thành vách mỏng của

OT, do sử dụng dụng cụ quá mức ở 1/3 trung, thường xảy ra ở ống gần răng cối lớn có chân cong [5]

1.4.3.2 Thuốc sát khuẩn ống tủy trong điều trị nội nha

Sau khi bơm rửa tạo hình, vi khuẩn còn lại thường ít và cư trú ở những vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắt hẹp, chỗ phân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà [47] Việc sát khuẩn OT bằng thuốc là cần thiết để diệt những vi khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [67] Thuốc hay được sử dụng là:

- Fomaldehyde: fomaldehyde thuộc nhóm aldehyde Dung dịch formaldehyde có thể tiêu diệt hầu hết các loại vi khuẩn và nấm nên nó được sử dụng để tiệt trùng [67], [73] Khi đặt vào ống tủy trong điều trị nội nha răng, formaldehyde có tác dụng diệt vi khuẩn và làm khô Tuy nhiên formaldehyde

có mùi hăng rất khó chịu, kích thích da, niêm mạc mắt, mũi, gây dị ứng, dễ gây kích thích mô vùng cuống răng

- Phenol và dẫn xuất của phenol: phenol có khả năng diệt khuẩn do kết hợp với lipit và protein của màng tế bào nên làm vỡ tế bào [67], nhưng chúng

có mùi khó chịu và có thể làm kích thích da [73] Do có tính diệt khuẩn nên phenol được dùng trong nội nha là chất sát khuẩn ống tủy Vì cân nhắc giữa sự

an toàn và hiệu quả nên những năm gần đây giảm sử dụng nhóm này

- Chlorhexidine: ngoài sử dụng làm dung dịch bơm rửa ống tủy, chlorhexidine còn dùng làm thuốc đặt trong ống tủy, có tác dụng trên cả vi khuẩn gram dương, gram âm và nấm Chlorhexidine không kích thích hình thành mô vôi hóa được như Ca(OH)2 [37]

- Calcium hydroxide Ca(OH)2: là thuốc được sử dụng rộng rãi đặt trong

OT giữa các lần hẹn, vì có khả năng kháng khuẩn, tác dụng giảm viêm, làm khô, tương hợp sinh học Hiện nay Ca(OH)2 được coi như là tiêu chuẩn vàng của thuốc đặt trong OT [68] Tính chất sinh học chủ yếu của calcium hydroxide

là hình thành mô vôi hóa, có tính chất sát khuẩn và tác dụng cầm máu Sjogren

và cs nhận thấy băng thuốc với calcium hydroxide 1 tuần thì loại bỏ vi khuẩn trong ống tủy tới 100% các trường hợp [64]

1.4.4 Phương pháp bít kín hệ thống ống tủy

Có nhiều phương pháp bít kín ống tuỷ tuỳ thuộc vào vật liệu và dụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương, Trịnh Thị Thái Hà có một số kỹ thuật chính như sau [7], [12]:

- Kỹ thuật đơn côn: sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để bít các ống tuỷ có thành tương đối song song

- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tan trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và bít kín đến phần chóp răng

- Kỹ thuật lèn ngang: gồm lèn nguội và lèn nóng

+ Lèn nguội: dùng cây lèn nén khối chất bít vào thành bên OT Độ lớn của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ

+ Lèn nóng: cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy khi lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT

- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạt được bít kín OT theo ba chiều không gian Cho đến nay, nhiều tác giả đã công nhận

phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháp bít ống tủy khác

- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc

- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng máy Obtura II

- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill)

1.5 Một số nghiên cứu liên quan

- Trên thế giới

+ Nghiên cứu của Chueh và cs (2003) [42] tại Đài Loan trên 1085 răng (1867 ống tủy) cho thấy số ống tủy bít đúng chiều dài làm việc là 1152 (61,7%), quá chiều dài làm việc 235 (12,6%), thiếu chiều dài làm việc là 466 (25,0%) và

có 12 (0,6%) ống tủy không được bít

+ Imura và cs (2007) [54] cho tỷ lệ nội nha thành công là 90%

+ Vince A Penesis và cs (2008) [58] cho biết tỷ lệ thành công là 85% ở nhóm một lần hẹn và 80% ở nhóm hai lần hẹn

+ Nghiên cứu của Moussa-Badran S và cs (2008) [71] cho thấy có 69% các răng được bít đúng chiều dài làm việc, 42,7% răng có chất trám bít sát ống tủy và chỉ có 30,3% các răng hoàn thành tiêu chí cùng lúc

+ Năm 2014, Raju và cs đã tiến hành nghiên cứu thực trạng đau sau điều trị nội nha một lần hẹn và nhiều lần hẹn đối với răng không có thấu quang vùng chóp cho thấy tỷ lệ thành công của điều trị nội nha của hai phương pháp này là như nhau [46]

- Ở Việt Nam

+ Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2005) [8] có tỷ lệ thành công 75 100% sau 6 -12 tháng theo dõi

-+ Phạm Thị Thu Hiền (2009) [16] nghiên cứu điều trị nội nha theo dõi sau

6 tháng cho kết quả tỷ lệ thành công là 96%, sau 2 năm là 95%

+ Theo nghiên cứu của Lê Quý Thảo (2014) [29] trên 60 răng cối lớn vĩnh viễn bị viêm tủy cấp trong hơn 12 tháng thì tỷ lệ thành công của điều trị nội nha một lần hẹn là 93,3% cao hơn điều trị nội nha truyền thống 86,6%

+ Võ Đăng Tuấn (2016) [28] đánh giá kết quả điều trị tủy một lần hẹn và nhiều lần hẹn cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp

+ Ngô Thị Hương Lan (2017) [22] nghiên cứu điều trị nội nha theo dõi sau 6 tháng cho kết quả tỷ lệ thành công 95%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm tủy cấp có chỉ định điều trị nội nha tại khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

- Bệnh nhân từ 16 đến 45 tuổi có răng 6,7 hàm dưới được chỉ định điều trị nội nha với tổn thương viêm tủy cấp

- Răng đã đóng kín chóp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân chưa được kiểm soát, sức khỏe không

đủ tốt để tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý về máu, rối loạn đông máu

- Răng điều trị nội nha thất bại

- Răng có ống tủy tắc, chân răng dị dạng, bị nứt, gãy

- Dị ứng với các thuốc được sử dụng trong khi nghiên cứu, bao gồm cả thuốc tê

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu và không trả lời đầy đủ các câu hỏi của người nghiên cứu đưa ra, không tái khám đầy đủ số lần hẹn

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 05 năm 2017 đến tháng 07 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu

n = [Z1−α√2P

∗(1 − P∗) + Z1−β√P1(P∗− P1) + P2(1 − P2)]2

Trong đó:

- P1= 0,933 (tỷ lệ thành công điều trị nội nha một lần hẹn trên răng cối lớn

bị viêm tủy cấp theo nghiên cứu của Lê Quý Thảo – 2014) [29]

- P2= 0,69 (tỷ lệ trám bít đúng chiều dài làm việc trong điều trị nội nha ở răng vĩnh viễn của Moussa - Badran S và cs – 2008) [71]

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: bao gồm nam và nữ

- Tuổi: là số năm hiện tại trừ đi năm sinh của bệnh nhân, tính theo năm dương lịch, gồm 2 nhóm là nhóm từ 16 đến 25 tuổi và nhóm từ 26 đến 45 tuổi

- Nghề nghiệp: được phân chia thành các nhóm là học sinh, sinh viên; viên

chức; buôn bán và các nghề nghiệp khác

- Nhóm răng cần điều trị: được phân thành 2 nhóm là nhóm răng 6 hàm dưới và nhóm răng 7 hàm dưới

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, x quang

- Tiền sử có sử dụng thuốc giảm đau 24 giờ trước khi đến khám thông qua hỏi bệnh sử để ghi nhận bao gồm có sử dụng và không sử dụng

- Triệu chứng lâm sàng của viêm tủy cấp thông qua hỏi bệnh ghi nhận triệu chứng bằng bảng 11 câu hỏi của Dan-Krister Rechenberg (2016) [70]

Bảng 2 1 Bảng câu hỏi triệu chứng lâm sàng của viêm tủy cấp

2 Đau dữ dội trong 24 giờ Có/ Không

3 Đau khởi phát dưới 1 tuần Có/ Không

4 Đau từng cơn hay liên tục Liên tục / Từng cơn

5 Đau khu trú hay lan tỏa Khu trú/ Lan tỏa

8 Đau tăng khi ăn/uống đồ nóng Có/ Không

- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân: thông qua hỏi bệnh ghi nhận cơn đau theo thang điểm Von Arx (2007) [72] bao gồm điểm 0 (không đau), điểm

1 (đau tự nhiên thành cơn), điểm 2 (đau tự nhiên liên tục) và điểm 3 (đau dữ dội)

- Tình trạng lâm sàng khi thăm khám răng: thông qua khám răng ghi nhận tình trạng lâm sàng bao gồm bình thường, lỗ sâu lớn, nứt vỡ mão răng, nứt vỡ thân răng, miếng trám lớn, miếng trám tạm và các tình trạng lâm sàng khác

- Nguyên nhân gây viêm tủy cấp: thông qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận nguyên nhân gây viêm tủy cấp bao gồm biến chứng của sâu răng,

chấn thương răng, chấn thương khớp cắn và các nguyên nhân khác

- Tình trạng quanh chóp răng khi chẩn đoán thông qua phim x quang cận chóp trước khi điều trị chụp phim quanh chóp với kỹ thuật chụp phim song song ghi nhận tình trạng vùng chóp răng bao gồm bình thường và dãn dây chằng nha chu

- Tình trạng chân răng trước khi điều trị: đánh giá thông qua hình ảnh trên phim x quang cận chóp trước điều trị bằng cách đo góc S theo Schneider bao gồm ống tủy thẳng và ống tủy cong

Hình 2 1 Đánh giá độ cong của chân răng theo Schneider

(Nguồn: Effect of curvature angle and rotational speed on fracture of various

NiTi rotary files used in extracted molars, 2013 [57])

2.2.3.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Số lượng ống tủy: kết hợp phim x quang chuẩn đoán và thăm khám lâm sàng Sau khi mở tủy dùng trâm 06, 08, 10, 15 thăm dò ống tủy xác định số lượng ống tủy bao gồm 2 ống tủy, 3 ống tủy, 4 ống tủy và nhiều hơn 4 ống tủy

- Khảo sát độ rộng của ống tủy khi dùng trâm thăm dò: độ rộng của ống tủy được đánh giá thông qua trâm đi vừa khít hết chiều dài ống tủy bao gồm trâm 06, trâm 08, trâm 10, lớn hơn hoặc bằng trâm 15

- Chiều dài làm việc từng ống tủy theo răng: dùng máy định vị chóp kết hợp với phim x quang để xác định chiều dài làm việc (mm) của từng ống tủy

theo răng bao gồm ống gần, ống ngoài gần, ống trong gần, ống ngoài xa, ống trong xa và ống xa

- Tai biến: được ghi nhận qua thăm khám lâm sàng kết hợp với phim x quang ngay khi vừa trám bít ống tủy xác định các tai biến xảy ra trong quá trình điều trị bao gồm không tai biến, dịch chuyển lỗ chóp và gãy dụng cụ

- Số lần điều trị của nhóm II: tính từ lúc can thiệp vào ống tủy đến khi đủ điều kiện trám bít ống tủy

- Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi trám bít ống tủy: đánh giá trên phim

x quang cận chóp bao gồm các nội dung

+ Chiều dài ống tủy: đủ chiều dài cách chóp ≤1mm; bít thiếu 1-2mm hoặc quá chóp ≤1mm; thiếu chóp >2mm hoặc quá chóp >1mm

+ Hình dạng ống tủy sau sửa soạn: thuôn đều hình côn, thành ống tủy trơn nhẵn; không tạo được độ thuôn liên tục, thành ống tủy không trơn nhẵn; gãy dụng cụ, đi sai đường, thủng ống tủy, thủng lỗ chóp

+ Số lượng ống tủy: bít đủ số lượng ống tủy, bít thiếu số lượng ống tủy

- Đánh giá kết quả sau khi bít ống tủy 1 tuần qua thăm khám lâm sàng đánh giá các nội dung

+ Triệu chứng đau: không đau, đau nhẹ khi nhai, đau tự nhiên

+ Tình trạng ngách lợi: bình thường; đỏ, nề, ấn đau

+ Gõ răng: không đau, đau nhẹ, đau nhiều

- Đánh giá kết quả sau khi bít ống tủy 3 tháng, 6 tháng qua thăm khám lâm sàng

và phim x quang cận chóp đánh giá các nội dung

+ Triệu chứng đau: không đau, đau nhẹ khi nhai, đau tự nhiên

+ Tình trạng ngách lợi: bình thường; đỏ, nề, ấn đau hoặc có lỗ dò + Gõ răng: không đau, đau nhẹ, đau nhiều

+ X quang: tốt khi vật liệu trám trong ống tủy kín, khoảng dây chằng quanh răng bình thường hoặc dãn < 1mm; trung bình: vật liệu trám co, hở thành

ở 1/3 chóp, dây chằng nha chu dãn rộng, không tổn thương quanh chóp răng; kém: khoảng dây chằng nha chu dãn rộng >2mm, tổn thương quanh chóp răng

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Trước khi điều tra

- Liên hệ với Khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Dược Cần Thơ về mục đích, thời gian thực hiện nghiên cứu

- Chuẩn bị công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1)

Công tác thu thập thông tin lâm sàng

Trước khi tiến hành điều trị nội nha:

- Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường quy, cạo vôi răng,

vệ sinh răng miệng sau khi đã được giải thích kỹ mục đích nghiên cứu và các quy định, ký cam kết vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 2)

- Phỏng vấn: phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo phiếu thu thập số liệu

- Quan sát: khám lâm sàng, chụp phim x quang cận chóp để chẩn đoán

- Chuẩn bị dụng cụ:

+ Dụng cụ khám thông thường bao gồm: bộ khay khám gồm gương, thám trâm, kẹp gắp, ống hút nước bọt, găng tay, bơm tiêm áp lực, kim tiêm, thuốc tê, bơm tiêm, đê cao su, máy đo chiều dài ống tủy Máy chụp x quang cận chóp, buồng rửa phim, kẹp, đèn đọc phim

+ Dụng cụ dùng mở tủy: mũi khoan tròn kim cương, mũi Endo Z

+ Dụng cụ và vật liệu sửa soạn ống tủy: các trâm K, H từ số 08 đến số 15, trâm gai các cỡ 8, 10, trâm protaper máy, máy định vị chóp, thước đo nội nha, gel EDTA, dung dịch NaOCl 2,5%; máy bơm rửa ống tủy, calcium hydroxide,

xi măng trám tạm giữa các lần hẹn

+ Dụng cụ và vật liệu trám bít ống tủy: cone giấy, bộ lèn ống tủy bằng tay, côn gutta percha dùng cho trâm Protaper các số F1, F2, F3, côn phụ A, B, AH

26 trám bít ống tủy

Hình 2 2 Bộ đặt đê cao su Hình 2 3 Máy nội nha

Hình 2 4 Trâm protaper máy Hình 2 5 Máy bơm rửa ống tủy

(Nguồn: hình ảnh lâm sàng tại bệnh viện trường ĐHYD Cần Thơ)

Tiến hành khám và điều trị nội nha

- Bước 1: thu thập thông tin hành chánh bao gồm họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, lý do đến khám, bệnh sử, triệu chứng cơ năng

- Bước 2: khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng thực thể, thử nghiệm tủy

- Bước 3: chụp x quang khảo sát vùng chóp răng, khảo sát chân răng, ước lượng chiều dài chân răng

- Bước 4: chuẩn bị bệnh nhân, các bệnh nhân được chẩn đoán viêm tủy cấp răng 6, 7 hàm dưới và được bóc thăm phân chia vào 2 nhóm

+ Nhóm thực nghiệm (nhóm I): gồm 37 răng 6, 7 hàm dưới được tiến hành điều trị nội nha theo phương pháp một lần hẹn

+ Nhóm chứng (nhóm II): gồm 37 răng 6, 7 hàm dưới được tiến hành điều trị tủy theo phương pháp nhiều lần hẹn

- Bước 5: tiến hành điều trị

Chúng tôi tiến hành điều trị nội nha cho cả hai nhóm theo quy trình thực hiện như sau:

+ Vô cảm bằng gây tê vùng và gây tê tại chỗ với lidocaine 2%

+ Cách ly bằng đê cao su

+ Mở tủy, lấy hết trần tủy bằng mũi khoan tròn, làm nhẵn thành với mũi khoan endo – Z

+ Tìm lỗ ống tủy bằng thám trâm

+ Tìm đường vào ống tủy: dùng trâm K số 10 hoặc số 15 hoặc nhỏ hơn

Đã được đánh dấu theo chiều dài dự đoán trên phim x quang với động tác nhẹ nhàng, lắc qua lại, tới lui chậm và tiến dần xuống cho đến khi gặp lực cản thì dừng lại

+ Lấy tủy, dùng trâm gai có kích thước phù hợp, không đi qua 2/3 chiều dài phỏng đoán của ống tủy

+ Sửa soạn ống tủy theo phương pháp bước xuống với bộ trâm máy Protaper và máy nội nha Coxo C-Smart V+ Trâm Sx và S1 sử dụng số vòng quay 250 rpm, lực torque là 3,0 Ncm, trâm S2 sử dụng số vòng quay 250rpm, lực torque là 1,0 Ncm Trâm F1 sử dụng số vòng quay 250 rpm, lực torque là 1,5 Ncm Trâm F2, F3 sử dụng số vòng quay 250 rpm, lực torque là 2,0 Ncm

Tạo hình 2/3 trên ống tủy: cho trâm S1 được bôi EDTA đưa vào phần ống tủy đã được thăm dò bằng chuyển động lên xuống để cắt ngà, không dùng lực Bơm rửa bằng dung dịch NaOCl 2,5%, kiểm tra lại với trâm K số 10 để làm vụn các chất cặn Với OT khó hơn, lặp lại động tác trên 2-3 lần để mở rộng 2/3 trên OT Sau mỗi lần cắt, lau sạch các lưỡi cắt của trâm Tiếp tục động tác

đó cho đến khi gặp vật cản thì dừng lại Tiếp tục sử dụng cây trâm SX đưa vào

ống tủy hướng tới chóp cùng với động tác trên để làm rộng lối vào ống tủy

Đo chiều dài làm việc với trâm K số 15 bằng máy định vị chóp sau đó kiểm tra lại bằng x quang cận chóp

Tạo hình 1/3 chóp và hoàn tất việc sửa soạn OT: sử dụng trâm S1, tiếp đến là trâm S2 kết hợp với EDTA bằng động tác trên, một hoặc nhiều lần để đi hết CDLV Rút trâm ra khỏi OT khi có lực cản và trở lại trâm số nhỏ hơn cho tới khi thông suốt Khi trâm tới đúng CDLV và quay tự do trong OT thì rút trâm

ra và thay trâm số lớn kế tiếp, thời gian làm việc tối đa mỗi trâm máy là 1 phút Sau mỗi thao tác, tiến hành bơm rửa OT bằng NaOCl 2,5% và kiểm tra lại với trâm K số 10 Tiếp tục với các trâm F1, F2, F3 đi hết CDLV với động tác trên Nếu trâm F1 không thể tiến sâu hơn trong OT, rút trâm ra, lau sạch lưỡi cắt rồi tiếp tục cho đến khi đạt đủ chiều dài Bơm rửa lại ống tủy bằng NaOCl 2,5% Sau khi trâm F1 đi hết chiều dài, thử vùng chóp răng bằng trâm K số 20 Nếu trâm K số 20 khít với CDLV đầy đủ thì ống tủy đã được sửa soạn xong Nếu trâm K số 20 lỏng so với chiều dài đã đo, tiếp tục dùng trâm F2 thử lại với trâm

K số 25, khi cần thiết có thể tiếp tục với trâm F3, thử lại với trâm K số 30 Bơm rửa với NaOCl 2,5%

Trám bít OT: dùng côn giấy làm khô OT, dùng trâm nhỏ hơn trâm sửa

soạn sau cùng một số, lấy một ít AH26 ở đoạn đầu của trâm đưa vào OT nhưng ngắn hơn CDLV khoảng 1mm và xoay ngược chiều kim đồng hồ rồi từ từ rút

ra Lấy côn gutta percha protaper phết AH26 vào đầu côn và đưa từ từ vào OT, theo sát vách tủy đến hết CDLV Chụp phim x quang kiểm tra côn bít OT đạt CDLV chưa Hơ nóng dụng cụ để cắt côn, hoàn tất việc trám bít OT

+ Tiến hành quay calcium hydroxide cho nhóm II:

Sau khi SSOT và bơm rửa xong, dùng côn giấy lâu khô OT Dùng lentulo đưa calcium hydroxide vào đầy từng OT, phần calcium hydroxide dư trong buồng tủy và thành xoang được lấy sạch Đặt một miếng gòn vô khuẩn lên trên

và trám tạm Hẹn bệnh nhân trở lại sau 01 tuần

Trám bít OT ở lần hẹn tiếp theo khi hội đủ các điều kiện: răng không có triệu chứng, không đau khi gõ OT khô sạch, không có dấu hiệu xuất tiết OT sạch, không có mùi hôi Miếng trám tạm còn nguyên vẹn

Trám bít OT và các bước tiếp theo như ở nhóm I

- Bước 6: ghi nhận kết quả điều trị

+ Trong quá trình điều trị ghi nhận: số lượng OT, khảo sát độ rộng OT qua trâm thăm dò, chiều dài làm việc từng OT theo răng, tai biến, số lần điều trị của nhóm II

+ Sau quá trình điều trị

Theo dõi bệnh nhân ở các thời điểm ngay sau khi trám bít OT, sau trám bít OT 1 ngày, 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá kết quả qua dấu hiện lâm sàng và x quang

Việc đánh giá do bác sĩ có kinh nghiệm lâm sàng trên 5 năm thực hiện theo các tiêu chuẩn x quang ngay sau khi trám bít OT (bảng 2.2), tiêu chuẩn lâm sàng sau trám bít OT 1 ngày, 1 tuần (bảng 2.3), tiêu chuẩn lâm sàng và x quang sau trám bít OT 3 tháng, 6 tháng (bảng 2.4) Người đánh giá không biết

về phương pháp điều trị tủy đã thực hiện trên bệnh nhân

+ Tiêu chuẩn đánh giá x quang ngay sau khi điều trị: kết quả điều trị được đánh giá trên phim x quang cận chóp với các tiêu chí sau sự đồng nhất của khối vật liệu bít trong lòng OT và giới hạn của vật liệu bít trong lòng OT Bít tới chóp bít tới chỗ chóp chân răng hoặc cách chóp chân răng trên x quang 0,5 – 1

mm Bít thiếu vật liệu bít cách chóp > 1mm Bít thừa vật liệu bít đi quá chóp răng

Bảng 2 2 Tiêu chuẩn đánh giá x quang ngay sau trám bít ống tủy [8], [28]

Chiều dài

OT

Đủ chiều dài cách chóp ≤1mm

Bít thiếu 1-2 mm hoặc quá chóp ≤ 1mm

Thiếu > 2mm hoặc quá chóp > 1mm

Hình dạng

OT

Thuôn đều hình côn Thành OT trơn nhẵn Bít kín

hệ thống OT

Không tạo được độ thuôn liên tục

Thành OT không trơn nhẵn Bít không kín ở 2/3 trên OT

Gãy dụng cụ Đi sai đường Thủng OT Rách lỗ chóp răng Bít không kín trên toàn bộ OT

Bảng 2 3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng sau 1 tuần điều trị [8], [28]

+ Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

Lâm sàng: đau, nhạy cảm khi gõ, sưng mủ

X quang: thấu quang quanh chóp, nội tiêu, ngoại tiêu, dây chằng nha chu

Bảng 2 4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau điều trị 3 tháng, 6 tháng [8], [28] Triệu

Đau Không đau Đau nhẹ khi ăn Đau tự nhiên

Ngách

lợi Không sưng Không sưng Đỏ, nề, ấn đau

Dây chằng nha chu dãn rộng

Không tổn thương quanh chóp răng

Khoảng dây chằng nha chu dãn rộng

>2mm Tổn thương quanh chóp răng

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số

Số liệu được thu thập dựa trên phiếu thu thập số liệu, tất cả các số liệu được ghi nhận bởi một bác sĩ và các nhân viên đã được huấn luyện

Mỗi trường hợp sẽ được bác sĩ có kinh nghiệm lâm sàng trên 5 năm đánh giá 2 lần theo các bảng tiêu chuẩn với chỉ số kappa ≥ 0,8

Các thông tin lâm sàng, x quang để chẩn đoán phải thống nhất, rõ ràng trong suốt quá trình nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được thu thập và nhập vào phần mềm SPSS 18.0,