NGUYỄN MINH DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM AMIDAN QUÁ PHÁT GÂY NGỦ NGÁY Ở BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÀ BỆ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ vì ngủ ngáy do viêm amidan quá phát và được phẫu thuật cắt amiđan sẽ được chọn lựa theo tiêu chuẩn chọn mẫu
- Ngáy từ độ II trở lên (theo phân loại Epworth)
- Amiđan quá phát gây tắc nghẽn đường ăn, đường thở, có thể gây ra rối loạn giấc ngủ
- Nội soi Tai Mũi Họng phát hiện các nguyên nhân gây ngáy ở vùng mũi xoang, hạ họng, thanh quản
- Những trường hợp không tái khám, hồ sơ không đầy đủ và không hợp tác nghiên cứu
- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật
2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ và Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/2018 đến 04/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng
Công thức tính cỡ mẫu:
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu
Z: trị số từ phân phối, độ tin cậy 95%, trị số Z1-/2 = 1,96
: sai lầm loại 1 p: tỷ lệ giảm ngủ ngáy theo nghiên cứu của Trần Doãn Trung Cang năm
2017 thì tỷ lệ này là 93,9% nên chọn p = 0.939 [4] d: độ chính xác mong muốn, d = 7% thay các trị số trên vào công thức, ta có:
Thực tế trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 49 bệnh nhân
Chọn mẫu thuận tiện, liên tục
- Tuổi: theo bộ luật lao động chúng tôi chia ra thành các nhóm tuổi để nghiên cứu:
+ Thành thị: bao gồm những bệnh nhân sống ở thành phố, thị xã, thị trấn hoặc các khu đô thị mới
+ Nông thôn: bao gồm các bệnh nhân sống ở nông thôn, miền biển hoặc miền núi, vùng sâu, vùng xa
- Nghề nghiệp: chúng tôi chia ra thành các nhóm nghề nghiệp chính: + Học sinh - sinh viên
+ Nghề khác: công nhân, người già, nghỉ hưu, ở nhà,
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg) / chiều cao 2 (m) để đánh giá độ béo phì [4] Phân loại theo WHO dành cho người châu Á – Thái Bình Dương
Bảng 2 Bảng phân loại chỉ số BMI
< 18,5 Người gầy 18,5 – 22,9 Người bình thường 23- 24,9 Thừa cân
30 – 39,9 Người béo phì độ II
≥40 Người béo phì độ III
+ Sốt tái phát: ≥4 lần/năm
+ Ngủ ngáy: chúng tôi áp dụng bộ câu hỏi của Epworth Sleepiness Scale (ESS) để đánh giá mức độ ngáy khi ngủ Cho bệnh nhân tự đánh giá theo thang điểm quy định sẵn vào bảng khảo sát một cách chủ quan Dựa vào đó đánh giá mức độ ngáy trước và sau khi phẫu thuật
+ Đau họng: cảm giác nuốt đau trong họng nhất là trong những đợt viêm cấp
+ Ngứa họng: cảm giác ngứa ngáy khó chịu trong họng trường diễn + Nuốt vướng: bệnh nhân có cảm giác vướng khi nuốt, như có dị vật trong họng
+ Ho: bệnh nhân có triệu chứng ho khúc khắc kéo dài, đằng hắng luôn và thường khạc ra dịch nhầy
+ Hôi miệng: triệu chứng hôi miệng do mọi người xung quanh và tự bệnh nhân phát hiện, thường kết hợp với viêm amiđan hốc mủ, loại trừ trường hợp bệnh răng miệng và đường tiêu hóa
- Triệu chứng thực thể: dùng đè lưỡi và quan sát các đặc điểm sau: trụ trước, trụ sau, amiđan, màn hầu, lưỡi gà, thành sau họng
- Phân độ quá phát amiđan: theo Brodsky, dựa vào mức độ thu hẹp của eo họng, có các loại phân độ quá phát amiđan như sau:
Hình 2.1 Phân độ quá phát amiđan
+ Độ II: Hẹp eo họng >25 – 50%
+ Độ III: Hẹp eo họng >50 – 75%
+ Độ IV: Hẹp eo họng >75% [44]
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị
Thời gian đánh giá: Trước phẫu thuật, khi ra viện và sau 3 tháng
Các tiêu chí đánh giá:
- Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật: tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật đều được sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol trong suốt thời gian nằm viện Để đánh giá cảm giác đau sau cắt amiđan chúng tôi dựa vào thang điểm đánh giá đau VAS từ 0 (không đau) đến 10 (đau rất nhiều) Chúng tôi chia làm 3 mức độ: ít (VAS từ 0-3), vừa (VAS từ 4-7), nhiều (VAS từ 8-10) Công cụ này có thể được sử dụng để xác định mức độ nặng của đau hiện tại và mức độ nặng của đau trong quá khứ Mức độ đau từ 0-10 có thể giải thích bằng lời cho bệnh nhân và có thể được vẽ trên một mảnh giấy Ghi lại mức độ đau mà bệnh nhân báo cáo để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám
Hình 2.2 Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
(Nguồn: Allergo J Int, 2017, [51]) Mức độ đau được ghi nhận vào ngày đầu sau phẫu thuật và các thời điểm theo dõi sau đó (ngay sau phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, sau phẫu thuật 3 tuần)
- Hình thái hố amiđan ngày đầu hậu phẫu: qua thăm khám bằng đè lưỡi chúng tôi đánh giá tổn thương trụ amiđan và phân làm các nhóm:
Mất ít: ≤1/2 bề ngang của trụ
Mất nhiều: >1/2 bề ngang của trụ
+ Vị trí tổn thương trụ:
- Tình trạng bong giả mạc hậu phẫu: theo dõi tái khám và đánh giá tình trạng bong giả mạc của 2 hốc amiđan và các thời điểm ngày thứ 7, ngày thứ
- Biến chứng của phẫu thuật cắt amiđan
+ Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật: đánh giá chảy máu sau phẫu thuật phân làm 2 loại theo tác giả Windfuhr [45]:
Chảy máu sớm: ≤24h sau phẫu thuật cắt amiđan Thường xuất hiện
3 đến 4 giờ sau khi cắt amiđan, bệnh nhân nhổ ra máu đỏ tươi liên tục
Chảy máu muộn >24h sau phẫu thuật cắt amiđan Thường xảy ra vào ngày thứ bảy
+ Các loại biến chứng khác: viêm phù nề lưỡi gà, nhiễm trùng
- Thời gian hồi phục sau phẫu thuật: chúng tôi ghi nhận thời gian ứng với mỗi nhóm tiêu chí đánh giá của từng bệnh nhân, có 3 nhóm thời gian:
+ Thời gian ăn uống bình thường
+ Thời gian làm việc, sinh hoạt bình thường
- Sự tiến triển các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: chúng tôi hẹn bệnh nhân tái khám vào thời điểm 3 tuần sau phẫu thuật và ghi nhận lại các triệu chứng cơ năng sau đó so sánh với thời điểm trước phẫu thuật, những triệu chứng bao gồm:
- Đánh giá và xếp loại kết quả phẫu thuật [3]:
+ Tốt: Hết triệu chứng thực thể, hết triệu chứng cơ năng
+ Khá: Triệu chứng giảm rõ rệt nhưng chưa hết hẳn
+ Trung bình: Hết triệu chứng thực thể, giảm triệu chứng cơ năng
+ Kém: Không hết triệu chứng thực thể, còn triệu chứng cơ năng
- Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau 3 tháng phẫu thuật cắt amiđan theo Stanislaw, P (2000) [57]:
+ Rất hài lòng: Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật hết hoàn toàn + Hài lòng: Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật có cải thiện nhưng chưa hết hoàn toàn
+ Không hài lòng: Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật không cải thiện
2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
Bệnh nhân sau khi được khám, đánh giá sẽ được giải thích kỹ tình trạng bệnh, mục đích của phẫu thuật để điều trị bệnh cũng như những tai biến có thể xảy ra và sự cần thiết của tái khám sau phẫu thuật
Những bệnh nhân đồng ý tham gia có đủ các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết, quan trọng nhất là xét nghiệm đông cầm máu
Dặn dò bệnh nhân trước phẫu thuật: bệnh nhân phải nhịn ăn uống hoàn toàn từ lúc 10h đêm hôm trước phẫu thuật
Bộ khám Tai Mũi Họng thông thường:
+ Đèn Clar + Kẹp khuỷu + Đè lưỡi
+ Banh mũi + Loa tai + Otoscope
- Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt amiđan gồm : banh miệng Davis - Boies, Bourgeois, các kelly cầm máu, kéo, Allis, kẹp khuỷu, spatule, chỉ buộc cầm máu Vicryl 2/0
Hình 2.3 Bộ dụng cụ cắt amiđan
(Nguồn: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ)
- Máy hút và dây hút: Máy hút có bình chứa chia vạch
- Máy và lưỡi dao điện: Máy dùng được cho cả lưỡi dao đơn cực và lưỡng cực
- Phiếu nghiên cứu chuẩn bị trước, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng khi thăm khám, sau phẫu thuật và tái khám sau 3 tháng
Tiến hành nghiên cứu theo các bước từ khi bệnh nhân đến khám nhập viện, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cho đến khi bệnh nhân ra viện và sau 3 tháng được tiến hành theo các bước như sau:
- Ghi nhận phần hành chính
- Hỏi bệnh: lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử
- Khám: ghi nhận các triệu chứng toàn thân, cơ năng và thực thể
- Chẩn đoán: viêm amiđan mạn tính quá phát gây ngủ ngáy
- Chọn bệnh nhân phù hợp vào nhóm nghiên cứu
- Đánh giá trước phẫu thuật: khám lâm sàng, đánh giá chỉ định, kiểm tra các kết quả các xét nghiệm tiền phẫu bình thường
- Thực hiện phẫu thuật cắt amiđan
- Theo dõi hậu phẫu, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện
- Hướng dẫn bệnh nhân xuất viện và hẹn tái khám
+ Giải thích tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân + Thực hiện phẫu thuật cắt amiđan: Tất cả bệnh nhân phẫu thuật cắt amiđan đều theo phương pháp bóc tách bằng dao điện với gây mê nội khí quản
+ Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: Bệnh nhân nằm ngửa, lót gối vai để đầu ngửa ra sau, phẫu thuật viên đeo đèn Clar ngồi ở phía đỉnh đầu bệnh nhân sao cho dễ quan sát và thuận tiện thao tác
+ Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
+ Phương pháp phẫu thuật: trong nghiên cứu chúng tôi chỉ phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện lưỡng cực, không sử dụng các phương pháp cắt amiđan khác
Hình 2.4 Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên
(Nguồn: bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ)
- Các thì phẫu thuật, chúng tôi sử dụng phương pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện đơn cực:
+ Thì 1: Bộc lộ trụ trước amiđan Dùng Allis kẹp amiđan kéo nhẹ vào trong để trụ trước lộ rõ hơn
+ Thì 2: Cắt đốt điện trụ trước và cực trên amiđan Dùng dao điện đơn cực cắt trụ trước từ cực trên đến cực dưới, cách bờ tự do của trụ trước khoảng 2mm Cắt rất nhẹ, chỉ ảnh hưởng đến niêm mạc mà thôi Ở dưới là bao amiđan Bóc tách theo sát bao amiđan đến cực trên
+ Thì 3: Cắt đốt điện mặt bên và trụ sau amiđan Bắt đầu từ đây, đốt điện dần dần vừa mặt bên amiđan vừa trụ sau amiđan đến sát cực dưới Giải phóng amiđan từ cực trên ra hố amiđan và trụ sau Sau bước này amiđan chỉ còn dính cực dưới vào hố amiđan mà thôi
+ Thì 4: Cắt đốt điện cực dưới amiđan Dùng dao điện cắt đốt cực dưới amiđan, đem amiđan ra ngoài
+ Thì 5: Kiểm tra hố mổ và cầm máu Kiểm tra hố mổ với ống hút hoặc bông Nơi nào chảy máu thì đốt điện cầm máu [19]
Hình 2.5 Hình ảnh amiđan trước và ngay sau khi phẫu thuật
(Nguồn: bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ)
- Hậu phẫu : gồm điều trị nội khoa và chăm sóc sau mổ
+ Kháng sinh chống bội nhiễm do máu đông, dịch xuất tiết sau mổ + Kháng viêm, giảm đau: giúp giảm phù nề và giảm đau sau mổ
+ Điều trị bệnh lý kèm theo: viêm mũi dị ứng, hen phế quản, bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản
2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số
Mỗi phiếu thu thập số liệu đều có mã số nhằm tránh sai sót trong quá trình thu thập mẫu
Việc thu thập số liệu đều được tiến hành bởi người làm nghiên cứu Người nghiên cứu trực tiếp hỏi, khám bệnh và ghi chép cẩn thận Việc nhập liệu và xử lý số liệu đều do chính người làm nghiên cứu tiến hành nhằm tránh sai sót trong nhập liệu
2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Nhập, quản lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm (%)
Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, trung bình, độ lệch chuẩn Dùng kiểm định One-Sample Kolmogorov-
Smirnov để kiểm định tính chuẩn của dữ liệu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p