Nghiên cứu chất lượng cuộc sống, các yếu tố liên quan và cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại bệnh viện đa khoa tư nhân cao văn chí năm 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BF : Tốc độ dòng máu Blood Flow Rate BVTW : Bệnh viện trung ương BVQY : Bệnh viện Quân Y CDC : Trung tâm kiểm soát bệnh tật Centers for Disease Control and Prev

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐÀO ANH DŨNG

NGHIÊN CỨU CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ KẾT QUẢ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TƯ NHÂN CAO VĂN CHÍ NĂM 2019

Chuyên ngành: Quản lý Y tế

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THỊ TÂM

CẦN THƠ – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

Cần Thơ, ngày 25 tháng 9 năm 2020

Người thực hiện luận văn

Đào Anh Dũng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y dược Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Tâm, cô đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn tại nhà trường

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc, bác sĩ, điều dưỡng đơn vị thận nhân tạo

và nhân viên phòng quản lý chất lượng của Bệnh viện đa khoa tư nhân Cao Văn Chí đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã ủng hội tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc nhất

Cần Thơ, ngày 25 tháng 9 năm 2020

Đào Anh Dũng

MỤC LỤC

Trang Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy thận nhân tạo và tình hình chạy thận nhân tạo tại Việt Nam 3

1.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị bằng chạy thận nhân tạo định kỳ và các yếu tố liên quan 10

1.3 Các biện pháp cải thiện chất lượng cuộc sống 13

1.4 Tình hình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo .14

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 14

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 28

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 30

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 30

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân: 32

3.2 Điểm trung bình, mức độ chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống 33

3.2.1 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống 33

3.2.2 Mức độ chất lượng cuộc sống 35

3.2.3 Các yếu tố liên quan đến điểm trung bình chất lượng cuộc sống 36

3.2.4 Các yếu tố liên quan đến mức độ chất lượng cuộc sống 44

3.3 Đánh giá kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống sau can thiệp 47

3.3.1 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống 47

3.3.2 Cải thiện mức độ chất lượng cuộc sống 51

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.2 Điểm trung bình, tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống 53

4.3 Kết quả cải thiện điểm chất lượng cuộc sống sau can thiệp 63

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BF : Tốc độ dòng máu (Blood Flow Rate)

BVTW : Bệnh viện trung ương

BVQY : Bệnh viện Quân Y

CDC : Trung tâm kiểm soát bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention)

CIQ-R : Bảng câu hỏi hoà nhập cộng đồng được hiệu chỉnh (The Community Integration Questionnaire-Revised)

CNĐĐ : Cảm nhận đau đớn

CNSS : Cảm nhận sức sống

CTNT : Chạy thận nhân tạo

eKt/V : Chỉ số eKt/V (equilibrated Kt/V)

KTC : Khoảng tin cậy

NKF-KDOQI: Hiệp hội thận quốc tế (The National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

R.O : Nước tinh khiết để chạy thận (Reverse Osmosis)

SKTQ : Sức khoẻ tổng quát

SKTT : Sức khoẻ tâm thần

SF-36 : Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống (Short Form 36)

spKt/V : Chỉ số spKt/V thời điểm (“Single pool” Kt/V)

TSATs : Độ bảo hoà Transferrin (Transferrin Saturation URR : Tỷ lệ giảm ure máu (Urea Reduction Ratio) USD : Đơn vị tiền đô la (United States Dollar)

UF : Tốc độ siêu lọc (Ultrafiltration Flow Rate)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI 2012 3

Bảng 1.3: So sánh điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy

thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo qua các nghiên cứu

Bảng 3.2: Mức độ hoà nhập cộng đồng của bệnh nhân 33

Bảng 3.3: Điểm trung bình của 8 khía cạnh chất lượng cuộc sống 33

Bảng 3.4: Mô tả điểm trung bình các lĩnh vực chất lượng cuộc sống 34

Bảng 3.5: Tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống 35

Bảng 3.6: Tương quan giữa điểm hoà nhập cộng đồng và điểm trung

bình sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tinh thần

37

Bảng 3.7: So sánh điểm trung bình chất lượng cuộc sống theo các

đặc điểm của bệnh nhân

38

Bảng 3.8: Tương quan đặc điểm bệnh nhân, chỉ số chất lượng lọc

máu và điểm trung bình chất lượng cuộc sống

39

Bảng 3.9: Tương quan đặc điểm bệnh nhân, chỉ số chất lượng lọc

máu và điểm sức khoẻ thể chất

40

Bảng 3.10: Tương quan đặc điểm bệnh nhân, chỉ số chất lượng lọc

máu và điểm sức khoẻ tinh thần

41

Bảng 3.11: Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến về đặc điểm bệnh

nhân, chất lượng lọc máu với điểm trung bình chất lượng cuộc sống

42

Bảng 3.12 Liên quan đặc điểm bệnh nhân và mức độ chất lượng cuộc

Bảng 3.15 So sánh điểm trung bình sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tinh

thần và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp

47

Bảng 3.16 So sánh điểm trung bình các hoạt động hoà nhập cộng

đồng trước và sau can thiệp

Bảng 4.1 So sánh điểm các khía cạnh chất lượng cuộc sống trong

các nghiên cứu của các tác giả khác nhau

54

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Điểm các khía cạnh chất lượng cuộc sống 34

Biểu đồ 3.2 Điểm trung bình sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tinh thần

theo các mức độ chất lượng cuộc sống

35

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tinh thần

và điểm trung bình chất lượng cuộc sống

36

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa hoà nhập cộng đồng với điểm trung

bình chất lượng cuộc sống

37

36 (Short Form 36) được sử dụng rộng rãi trên thế giới để khảo sát đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ở nhiều bệnh lý khác bao gồm cả bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo [42], [43], [45]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối như tuổi, thời gian diễn tiến bệnh và thời gian chạy thận, nồng độ hemoglobin máu, albumin máu, chất lượng cuộc chạy thận; và nhiều mô hình can thiệp để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm: (1) Tìm kiếm các liệu pháp thay thế thận như lọc màng bụng, lọc máu định kỳ, ghép thận; (2) kiểm soát chất lượng điều trị để cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và kiểm soát chất lượng lọc máu tại các cơ

sở y tế; (3) Các biện pháp hỗ trợ xã hội, hỗ trợ tinh thần và tăng năng lực bản thân cho người bệnh nhằm giúp họ hòa nhập cộng đồng [15], [29]

Tuy nhiên, vì nhiều lý do khác nhau như: kinh tế, khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế, khả năng chi trả của bệnh nhân, sự quan tâm truyền thông, giáo dục cho bệnh nhân của nhân viên y tế, nhiều bệnh nhân chưa tuân thủ chương trình, phác đồ chạy thận nhân tạo; đồng thời chất lượng chạy thận ở

Việt Nam nhiều nơi không đạt yêu cầu [25] Để cải thiện chất lượng chạy thận nhân tạo, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo” kèm theo quyết định số 2482/QĐ-BYT, theo hướng dẫn này, cơ sở y tế thực hiện chạy thận nhân tạo ngoài việc đảm bảo các tiêu chuẩn về điều kiện

cơ sở vật chất và nhân lực còn phải đảm bảo hiệu quả lọc máu đầy đủ bằng các mục tiêu: chỉ số Kt/V > 1,2; URR > 65%; nồng độ Hemoglobin > 10 g/dl; ferritin huyết thanh > 100 ng/ml và độ bão hoà Transferrin > 20% [3] Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo thì chưa được các cơ sở y tế cũng như nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà quan tâm và chưa được thực hiện thường quy tại các đơn vị chạy

thận nhân tạo Nghiên cứu chất lượng cuộc sống, các yếu tố liên quan và kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại Bệnh viện đa khoa tư nhân Cao Văn Chí nhằm các mục tiêu

sau:

1 Xác định điểm trung bình, tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống và các yếu

tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện đa khoa tư nhân Cao Văn Chí, tỉnh Tây Ninh năm 2019

2 Đánh giá kết quả cải thiện chất lượng cuộc sống sau 3 tháng can thiệp bằng chương trình kiểm soát chất lượng lọc máu đầy đủ và hoà nhập cộng đồng trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ tại Bệnh viện đa khoa tư nhân Cao Văn Chí

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy thận nhân tạo

và tình hình chạy thận nhân tạo tại Việt Nam

1.1.1 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối và chạy thận nhân tạo

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh Dựa vào độ lọc cầu thận, Hiệp hội thận quốc tế (The National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - NKF-KDOQI) phân loại bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn (bảng 1.1), chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối khi độ lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2 da Trừ khi người bệnh từ chối, mọi bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đều có chỉ định điều trị thay thế thận bao gồm: chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc và ghép thận [1], [26]

Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDOQI 2012

Giai đoạn bệnh

thận mạn

Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m 2 ) Mô tả chức năng thận

Giai đoạn 1 ³ 90 Bình thường và cao

Giai đoạn 2 60-89 Giảm nhẹ có liên quan đến vùng

bình thường ở người trẻ Giai đoạn 3a 45-59 Giảm nhẹ đến trung bình

Giai đoạn 3b 30-40 Giảm trung bình đến nặng

Giai đoạn 4 15-29 Giảm nặng

Giai đoạn 5 < 15 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Theo thống kê năm 2015 tại Mỹ, tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối là 136 người/1.000 bệnh nhân/năm, tỷ lệ tử vong ở bệnh

nhân chạy thận nhân tạo là 166 người/1.000 bệnh nhân/năm [53] Theo Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh (CDC) thống kê có khoảng 30 triệu người tương đương khoảng 15% người Mỹ trưởng thành mắc bệnh thận mạn, 48% trong số đó diễn tiến nặng dẫn đến suy giảm chức năng thận và 64% diễn tiến đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận [14].

Chạy thận nhân tạo hay lọc máu là một quá trình mà thành phần các chất hoà tan của một dịch A được thay thế bởi một dịch B bằng cách cho dịch A tiếp xúc với dịch B qua một màng bán thấm Theo nguyên lý này, có thể xem màng bán thấm là một lớp màng có các lỗ mà qua đó phân tử nước và các chất hoà tan có trọng lượng phân tử nhỏ có thể vận chuyển qua lại còn các chất hoà tan

có trọng lượng phân tử lớn thì không thể, nó được giữ lại 2 bên của 2 loại dịch

Sự vận chuyển các chất hoà tan qua màng bán thấm này qua 2 cơ chế khác nhau

đó là khuyếch tán và siêu lọc Cơ chế siêu lọc xảy ra khi nước được đẩy qua màng do hoặc là lực thuỷ tĩnh hoặc là lực thẩm thấu Trong lọc máu, nước dư trong cơ thể được lấy ra khỏi máu đi vào dịch lọc qua quả lọc do chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa máu và dịch lọc; những chất có nồng độ cao như Ure trong máu sẽ vận chuyển qua màng vào dịch lọc qua chênh lệch áp lực thẩm thấu Ure có trọng lượng phân tử nhỏ khoảng 60 Dalton, chỉ là một chất độc nhẹ đối với cơ thể nhưng nó phản ảnh nồng độ những chất khác độc hại hơn; Do đó, để

đo lường mức độ lọc những chất hoà tan qua lọc máu người ta tập trung vào đo lường mức độ lọc Ure thông qua 2 chỉ số URR và Kt/V ure [28] Tác giả Sanne Steyaert (2019) phân tích tổng hợp các nghiên cứu được đăng trên thư viện Cochrane cho thấy có nhiều chỉ số để đánh giá lọc máu đầy đủ nhưng chỉ số thường dùng nhất là spKt/V với 87% các nghiên cứu sử dụng, chỉ số thường dùng thứ hai là URR với 58% sử dụng [48]

Chỉ số URR biểu thị tỷ lệ giảm ure máu sau lọc so với trước lọc là một chỉ số cơ bản hiện nay để đo lường chất lượng lọc máu có tối ưu hay không, được tính bằng tỷ lệ % mức độ giảm nồng độ ure máu trước và sau lọc máu theo công thức:

URR = 100% x (Ure máu trước lọc – Ure máu sau lọc)/Ure máu trước lọc

Chỉ số Kt/V là một tỷ số (không có đơn vị) biểu thị thể tích của huyết tương đã làm sạch ure (Kt) chia cho thể tích phân phối ure (V); K (lít/giờ) là độ thanh thải ure từ máu qua nước của máy lọc máu; t (giờ) là thời gian của lần lọc máu; V (lít) là thể tích phân phối ure, gần với tổng lượng nước của cơ thể

Trên thực hành lâm sàng, thể tích phân phối ure (V) được ước tính trên người bằng 55% trọng lượng cơ thể sau lọc máu, công thức tính Kt/V theo Daugirdas (2013) như sau [28]:

Kt/V = – ln(R – 0,008 x t) + (4 – 3,5 x R) x UF/W

Trong đó:

- R là tỷ số của nồng độ Ure máu sau lọc máu / trước lọc máu

- t (giờ) là thời gian của buổi lọc máu

- UF (lít) thể tích dịch được rút ra suốt quá trình lọc máu

- W (kg) là trọng lượng cơ thể sau lọc

- Phần 0,008 x t là phần hiệu chỉnh tỷ số nồng đồ ure máu trước và sau lọc máu do sự tạo ra ure trong thời gian đang lọc máu

Trong công thức Kt/V trên, nếu nồng độ ure máu sau lọc được đo ngay tại thời điểm kết thúc lọc máu thì giá trị Kt/V này còn được gọi là Kt/V thời điểm hay spKt/V Sau lọc máu 30-60 phút, một lượng ure từ các mô (trong tế bào và khoảng gian bào) sẽ phục hồi vào máu Số lượng ure hồi phục này phụ thuộc vào cường độ, tốc độ lọc và liên quan đến trọng lượng cơ thể Dựa trên

mô hình động học ure này, Tattersall đã đưa ra chỉ số Kt/V cân bằng hay eKt/V

được hiệu chỉnh từ spKt/V để có thể tiên đoán số lượng ure hồi phục dựa vào tốc độ lọc, công thức eKt/V = spKt/V x t/(t + 30,7) Trong đó: t là độ dài của cuộc lọc máu tính bằng phút, hằng số 30,7 là số phút dựa trên dữ liệu của nghiên cứu HEMO [28]

Hình 1.1: Tương quan URR và Kt/V

(Nguồn: National Kidney Foundation, 2006 [39]) Mối tương quan giữa URR và Kt/V được biểu thị ở hình 1.1 qua công thức Daugirdas (2013) cho thấy tác động của rút dịch (UF/W) trên URR so với Kt/V: Rút dịch 6% trọng lượng cơ thể (4 lít dịch ở người 70 kg) tương đương tăng Kt/V 0,15-0,2 Do việc tạo ra urea diễn ra trong thời gian lọc máu, ở cùng một mức URR, chỉ số kt/V sẽ thấp hơn nếu không có rút dịch và cao hơn nếu

có rút dịch (ví dụ mức URR 75%, kt/V=1,5 nếu UF/W=0 và kt/V = 1,7 nếu

UF/W = 6%) Chỉ số Kt/V phụ thuộc vào mức độ siêu lọc, thời gian lọc máu và mức độ thanh thải ure máu, sử dụng 3 thông số này để điều chỉnh chất lượng lọc máu đầy đủ cho bệnh nhân

1.1.2 Tình hình chạy thận nhân tạo tại Việt Nam

Ở Việt Nam ước tính có 6 triệu người (chiếm 6,73% dân số) được chẩn đoán bệnh thận mạn, trong đó 80.000 người (1,3%) đã chuyển sang giai đoạn bệnh thận mạn giai đoạn cuối Phần lớn bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy thận nhân tạo với tỷ lệ là 87%, chỉ 8,7% là lọc màng bụng liên tục và 4,3% được ghép thận Nguyên nhân bệnh thận ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo đa số là bệnh thận do tiểu đường với tỷ lệ 74%, có 9%

do viêm cầu thận mạn, 8% do sỏi thận, 3% do tăng huyết áp, 3% do bệnh thận

đa nang và 2% do nguyên nhân khác [25]

Bệnh thận mạn là một bệnh lý mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ, tuổi thọ, chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm tăng chi phí điều trị

và tăng tỷ lệ tử vong hằng năm, và là gánh nặng cho gia đình và xã hội Bệnh thận mạn giai đoạn cuối không những là vấn đề sức khoẻ cộng đồng mà còn là vấn đế kinh tế [45] Tác giả Nguyễn Bách báo cáo 349 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu tại Bệnh Viện Thống Nhất từ tháng 4 năm

1997 đến tháng 12 năm 2014 cho thấy thời gian sống còn sau lọc máu là 5,27±0,31 năm, bệnh nhân bắt đầu lọc máu khi ³ 60 tuổi có thời gian sống còn thấp hơn (trung bình 3,64 năm), hầu hết nguyên nhân chết là do bệnh tim mạch

USD/người/năm Thuốc tạo máu Erythropoietin và các thuốc điều trị liên quan bệnh tim mạch tốn nhiều chi phí nhất [40] Chi phí y tế trực tiếp cho bệnh nhân lọc máu cao hơn thu nhập bình quân đầu người của người dân Việt Nam (báo cáo của cục thống kê Việt Nam, thu nhập bình quân đầu người của Việt Nam năm 2017 là 2.385 USD/năm) [12]

Năm 2015, Việt Nam có gần 2.000 máy chạy thận trong đó 74% là máy thuê, 18% mua từ ngân sách và 7,4% tài trợ Phần lớn các máy này chạy 3 ca/ngày, một số nơi chạy 4 ca/ngày Tất cả các đơn vị chạy thận đều có hệ thống nước RO và sử dụng dịch lọc bicarbonate Hầu hết bệnh nhân (98%) được tái

sử dụng quả lọc, trong đó: 70% sử dụng quả lọc Low-flux tái sử dụng 6 lần, 20% sử dụng quả lọc middle-flux tái sử dụng 6 lần và 10% sử dụng quả lọc high-flux tái sử dụng 10-12 lần Quả lọc được tiệt khuẩn bằng formalin/Hemoclin Dây máu được bỏ hoặc tái sử dụng tuỳ nơi Bệnh nhân được chạy thận định kỳ 3 lần/tuần và thời gian mỗi lần chạy thận là 4 giờ với tốc độ siêu lọc 0,5-1 L/giờ Kt/V đạt 1,2-1,3 và tỷ lệ giảm urea (URR) là 60-70% Theo đánh giá của các chuyên gia, chất lượng chạy thận ở Việt Nam nhiều nơi không đạt yêu cầu, thời gian mỗi cuộc chạy thận của bệnh nhân thường không đủ, hầu hết khoảng 3,4 giờ/cuộc chạy thận, thậm chí một số trung tâm rút ngắn chỉ 3 giờ; hệ thống rửa màng lọc không hiện đại gây khó khăn trong việc quản lý chất lượng quả lọc tái sử dụng; việc chi trả từ bảo hiểm y tế cho mỗi ca chạy thận là quá thấp (23USD/ca chạy thận) trong khi đó chi phí thiết

bị thì mỗi năm tăng 10%; chất lượng hệ thống nước RO thì kém do thời gian tái tạo cho màng RO không thường xuyên, ngoài ra tần suất bảo trì hệ thống theo khuyến cáo thì không được thực hiện đầy đủ; các chỉ số sinh hoá, vi sinh không được đánh giá định kỳ; nhiều trung tâm không có kỹ sư để bảo trì hệ thống nước RO [25]

Tại tỉnh Tây Ninh, chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ bệnh thận mạn giai đoạn cuối cũng như số liệu thống kê về bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo Theo báo cáo về thanh quyết toán chi phí chạy thận nhân tạo của Bảo hiểm xã hội tỉnh Tây Ninh cho các cơ sở y tế trong tỉnh, đến cuối năm 2018 toàn tỉnh Tây Ninh có 3 đơn vị chạy thận nhân tạo (bệnh viện đa khoa tỉnh và

2 bệnh viện tư nhân) quản lý 268 bệnh nhân Các máy chạy thận tại các đơn vị được cung cấp từ 3 hãng B.Braun, Nipro và Fresenius, tất cả bệnh nhân đều sử dụng quả lọc tái sử dụng 6 lần gồm các loại lọc Low-flux lẫn High-flux Phần lớn các đơn vị chạy thận trong tỉnh Tây Ninh chưa kiểm soát đầy đủ các quy định về chất lượng lọc máu, đặc biệt là đảm bảo hiệu quả lọc máu qua 2 chỉ số kt/V và URR

Có nhiều vấn đề khó khăn, thách thức liên quan chất lượng cuộc chạy thận từ chất lượng hệ thống nước RO, chất lượng máy chạy thận cho đến việc tuân thủ của bệnh nhân, điều này ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Một nghiên cứu 142 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại một đơn vị lọc máu đạt tiêu chuẩn ở một bệnh viện tuyến quận ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ không tuân thủ chế độ ăn uống là 39%, không tuân thủ điều trị thuốc là 27%, không tuân thủ lịch chạy thận là 42%, có 8% bệnh nhân lăng mạ bằng lời nói hoặc hành động đối với nhân viên y tế và 9% là không hợp tác [19]

Để cải thiện chất lượng chạy thận nhân tạo ở Việt Nam, ngày 13 tháng 4 năm 2018 Bộ Y tế đã ra quyết định số 2482/QĐ-BYT về ban hành tài liệu

“Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo” gồm 52 quy trình kỹ thuật từ quy trình kỹ thuật chuyên môn đến tiêu chuẩn hệ thống nước RO và kiểm tra chất lượng quả lọc [3] Theo Bộ Y tế, quy định về chất lượng lọc máu gồm 4 tiêu chuẩn: (1) cơ sở vật chất, (2) máy móc, trang thiết bị, (3) đảm bảo vô trùng và

phòng nhiễm viêm gan, (4) tiêu chuẩn về xét nghiệm; trong đó, tiêu chuẩn về xét nghiệm đề xuất:

Đảm bảo hiệu quả lọc máu dựa vào 2 chỉ số:

- ³ 90% bệnh nhân có chỉ số kt/V > 1,2

- ³ 90% bệnh nhân có chỉ số URR > 65%

Điều trị tình trạng thiếu máu để đảm bảo:

- ³ 70% bệnh nhân đạt Hb > 10 g/dl

- ³ 90% bệnh nhân đạt ferritin huyết thanh > 100 ng/ml

- ³ 80% bệnh nhân có độ bão hoà Transferrin (TSATs) > 20%

1.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân bệnh thận mạn đang điều trị bằng chạy thận nhân tạo định kỳ và các yếu tố liên quan

Tổ chức Y tế thế giới (1997) định nghĩa sức khoẻ là một tình trạng hoàn toàn khoẻ mạnh về tinh thần, thể chất và tham gia các hoạt động xã hội chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh tật Chất lượng cuộc sống là nhận thức của một cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống được đặt trong bối cảnh văn hoá và hệ thống giá trị mà họ sống và liên quan đến mục tiêu, kỳ vọng, tiêu chuẩn và mối quan tâm của họ; đây là một khái niệm bao quát, kết hợp phức tạp giữa sức khoẻ thể chất của một người với trạng thái tâm lý, mức độ độc lập, mối quan hệ xã hội, niềm tin cá nhân và mối quan hệ của họ với các đặc điểm nổi bật của môi trường xung quanh Định nghĩa này phản ánh quan điểm rằng chất lượng cuộc sống được đánh giá một cách chủ quan trong bối cảnh văn hóa,

xã hội và môi trường; chất lượng cuộc sống được đo lường bởi 6 yếu tố cơ bản: sức khỏe thể chất; sức khỏe tinh thần; quan hệ, giao tiếp với xã hội; tín ngưỡng, niềm tin; điều kiện kinh tế và môi trường sống [59] Mặc dù có nhiều bất đồng trong việc định nghĩa chất lượng sống nhưng trên phương diện khoa học sức khoẻ và khoa học xã hội đều đồng thuận kết hợp ít nhất 3 chiều trong đo lường

về chất lượng sống đó là chức năng thể chất, trạng thái tinh thần và khả năng tham gia vào các tương tác xã hội [1], [36]

Có nhiều thang đo khác nhau đã được sử dụng để đánh giá chất lượng sống như bộ câu hỏi SF-36, thang đo Karnofsky, thang đo sự hài lòng cuộc sống, thang đo KD-QOL (thang đo chất lượng cuộc sống bệnh thận) [28] Các

bộ câu hỏi được thiết kế chuyên về bệnh thận lại không được kiểm chứng trong mẫu lớn và không thể so sánh được với dân số người khoẻ mạnh hoặc những nhóm bệnh nhân khác Bộ câu hỏi SF-36 đã sử dụng rộng rãi hơn 60 quốc gia, dịch sang hơn 50 thứ tiếng và được xác nhận là một công cụ phù hợp để đánh giá chất lượng cuộc sống cho dân số nói chung và cho các nhóm dân số khác bao gồm bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có hay không có chạy thận nhân tạo [10], [13], [32], [58] Bộ câu hỏi SF-36 gồm 36 câu hỏi đo lường 8 khía cạnh sức khỏe, 2 lĩnh vực: sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tinh thần, cấu trúc bảng đánh giá chất lượng sống theo bộ câu hỏi SF-36 được phân nhóm và

sử dụng theo hướng dẫn của RAND [29], [34], [43]

Bảng 1.2: Cấu trúc bộ câu hỏi SF-36 Các khía cạnh Sức khoẻ thể chất Sức khoẻ tinh thần

1 Hoạt động thể chất Từ câu 3 đến câu 12

2 Giới hạn thể chất Từ câu 13 đến câu 16

3 Cảm nhận đau Câu 21 và 22

4 Sức khoẻ tổng quát Câu: 1, 33, 34, 35, 36 Câu: 1, 33, 34, 35, 36

5 Cảm nhận sức sống Câu: 23, 27, 29, 31 Câu: 23, 27, 29, 31

8 Sức khoẻ tâm thần Câu 24, 25, 26, 28, 30

Bộ câu hỏi hoà nhập cộng đồng cải biên (CIQ-R) do tác giả Barry Willer thực hiện cách nay hơn 20 năm, hiện nay đã được dịch ra nhiều thứ tiếng; bộ câu hỏi này gồm 18 câu hỏi để đo lường 4 nhóm vấn đề: sự tham gia tích cực vào các hoạt động sinh hoạt gia đình (hoà nhập gia đình), sự tham gia vào các hoạt động trong xã hội (hoà nhập xã hội), các hoạt động việc làm, học tập và tham gia các mạng xã hội điện tử Bộ câu hỏi này được sử dụng để phỏng vấn trực tiếp những người bị khuyết tật thần kinh sau chấn thương não, tuỷ và cả những người bị hạn chế, suy giảm về sức khoẻ thể chất ở các nhóm bệnh lý khác Bộ câu hỏi này cũng được phối hợp với bộ câu hỏi SF-36 để đánh giá các khía cạnh của chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [18], [22]

Có nhiều yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn đang chạy thận nhân tạo: điểm trung bình hoạt động thể chất có tác động lớn nhất đến chất lượng sống (Cohen d effect sizes, d=1,46), theo sau là sức khoẻ tổng quát (d=1,29) và giới hạn thể chất (d=1,21) [54]; tình trạng giảm albumin máu, thiếu máu, béo phì, tình trạng phải nhập viện điều trị nội trú, bệnh kết hợp, chỉ số Kt/V thấp khi chạy thận có tác động xấu đến chất lượng cuộc sống [4], [11], [54] Bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo được điều trị bằng erythropoietin đã cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn; Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận thành công có chất lượng cuộc sống cao hơn những người ghép thận không thành công hoặc những người được điều trị bằng chạy thận nhân tạo định kỳ Bệnh nhân được chạy thận 6 lần mỗi tuần có chất lượng cuộc sống cao hơn so với chạy thận truyền thống 3 lần mỗi tuần, tuy nhiên, người thầy thuốc vẫn nên trao đổi thật sâu với bệnh nhân và gia đình của

họ về vấn đề này vì nhiều vấn đề liên quan đến nguồn lực tài chính của họ Ngoài ra, sự hài lòng của bệnh nhân khi được chăm sóc cũng là một yếu tố quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống của họ [9], [11], [28]

1.3 Các biện pháp cải thiện chất lượng cuộc sống

Bệnh thận mạn là một bệnh lý mạn tính ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ, tuổi thọ, chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm tăng chi phí điều trị

và tăng tỷ lệ tử vong hằng năm, và là gánh nặng cho gia đình và xã hội [45] Theo Bộ Y tế, “người khuyết tật là một người do khiếm khuyết hoặc các điều kiện/tình trạng sức khoẻ mà bị giảm chức năng (hoạt động) và /hoặc hạn chế

sự tham gia trong các mặt sinh hoạt, lao động, học tập, đời sống xã hội; như vậy, người bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ có thể xem là một dạng người khuyết tật mà ngành y tế cần phải quan tâm để nâng cao chất lượng cuộc sống cho họ Trong các phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng dành cho người khuyết tật thì việc làm có ý nghĩa quan trọng đối với cuộc sống vật chất và tinh thần của người khuyết tật và gia đình họ: tạo thu nhập ổn định giúp giảm bớt khó khăn về kinh tế do việc chữa bệnh, tăng cường hoạt động thể chất và tinh thần, nhờ công việc mà họ giao lưu với mọi người trong cộng đồng; góp phần đem lại cho người khuyết tật một cuộc sống hạnh phúc

về tinh thần Bên cạnh đó, việc phối hợp với gia đình của bệnh nhân trong việc

hỗ trợ, khuyến khích bệnh nhân tham gia các hoạt động sinh hoạt trong gia đình cũng góp phần làm cho gia đình nhận thức rõ hơn về tâm lý của bệnh nhân, hiểu biết những khó khăn, nhu cầu của bệnh nhân và từ đó giúp bệnh nhân chủ động vượt qua những trở ngại về tâm lý, chủ động chứng tỏ cho mọi người thấy khả năng của mình và tham gia tích cực hơn vào các hoạt động của xã hội [1]

Mặc dù ghép thận là biện pháp tốt nhất để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, một phân tích tổng hợp các bài báo đăng trên thư viện Y khoa Hoa Kỳ (MEDLINE) trước tháng 6 năm 2005 cho thấy ngoại trừ các lĩnh vực sức khoẻ tinh thần và cảm nhận đau cơ thể thì điểm về sức khoẻ theo SF-36 thấp ở nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc luôn thấp

hơn nhóm bệnh nhân được ghép thận nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc [33] Tuy nhiên, theo báo cáo thống kê từ 100 nước tham gia Hội hiến ghép tạng thế giới (Global Obervatory on Donation and Transplantation-GODT) cho thấy tổng số

ca ghép thận năm 2016 trên toàn cầu là 89.823 ca, chỉ đáp ứng 12,1% nhu cầu ghép thận; số ca ghép thận ở Việt Nam chỉ đạt 5 – 14,9 ca/1 triệu dân [20]

Có nhiều mô hình can thiệp để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bệnh thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ bao gồm: (1) Tìm kiếm các liệu pháp thay thế thận như lọc màng bụng, lọc máu định kỳ, ghép thận; (2) kiểm soát chất lượng điều trị để cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tại các cơ sở y tế bao gồm cả việc kiểm soát chất lượng lọc máu; (3) Các biện pháp

hỗ trợ xã hội, hỗ trợ tinh thần và tăng năng lực bản thân cho người bệnh nhằm giúp họ hòa nhập cộng đồng; (4) Các liệu pháp thay thế thận khác so với chạy thận nhân tạo tại trung tâm [15], [19]

Tổ chức thận học Hoa Kỳ (NKF-KDOQI), Bộ Y tế Việt Nam cũng như các nước đều khuyến cáo để đạt được chất lượng của một cuộc lọc máu nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân thì nên chạy thận đầy đủ ít nhất

3 lần/tuần, mỗi phiên chạy thận ít nhất 3 giờ/lần, kiểm soát chất lượng lọc máu đảm bảo chỉ số URR ³ 65% và Kt/V ³ 1,2 [3], [47]

1.4 Tình hình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Đánh giá chất lượng cuộc sống có ý nghĩa quan trọng để tiên lượng kết cục của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được lọc máu Một nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm nghiên cứu mối tương quan giữa chất lượng sống

và tử vong của 13.784 bệnh nhân từ các đơn vị lọc máu của 12 nước gồm: Úc,

Bỉ, Canada, Pháp, Đức, Ý, New Zealand, Nhật, Tây Ban Nha, Thuỵ Điển, Anh

và Mỹ Tác giả đo lường tác động của sự thay đổi điểm sức khoẻ thể chất và sức khoẻ tinh thần trong vòng 12 tháng đến tỷ lệ tử vong, kết quả cho thấy điểm chất lượng sống lần đánh giá gần nhất có liên quan đến tỷ lệ tử vong, tác giả khuyến cáo nên đo lường chất lượng sống thường xuyên để cải thiện tiên lượng kết cục bệnh nhân lọc máu [42]

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chạy thận nhân tạo thì khác nhau giữa các trung tâm chạy thận, sức khoẻ thể chất thấp hơn điểm về sức khoẻ tinh thần Tác giả Albert và cộng sự nghiên cứu cắt ngang 570 bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại 24 trung tâm chạy thận ở Hà Lan cho thấy điểm sức khoẻ thể chất trung bình là 40 ± 4, điểm sức khoẻ tinh thần là 51 ± 3 (theo SF 36) và có

sự khác biệt giữa các trung tâm từ 11-21 điểm Sự khác biệt này có liên quan đến trung tâm có đủ chuyên gia về ăn uống có đầy đủ hay không và các đặc điểm khác về nguồn lực của các trung tâm như số nhân viên làm việc toàn thời gian trên 100 bệnh nhân, số lượt bác sĩ tiếp xúc với bệnh nhân mỗi tháng, có chương trình luyện tập thể dục trong buổi chạy thận hay không, có siêu lọc hay không [14] Tác giả Roumelioti (Mỹ, 2010): nghiên cứu 69 bệnh nhân bệnh thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ điểm sức khoẻ thể chất là 39,58 ± 6,3 và điểm sức khoẻ tinh thần là 45,68 ± 7,1 [44]

Tác giả Tayebeh Soleymanian nghiên cứu đa trung tâm 416 bệnh nhân lọc máu qua 28 tháng theo dõi cho kết quả nồng độ albumin máu có liên quan với tỷ lệ tử vong, albumin giảm 1g/l làm tăng nguy cơ tử vong lên 6,28 lần (Harzad ratio; KTC 95%: 3,8-10,42; p< 0,001) [50] Tác giả Na Hao (2019) đã nghiên cứu 302 bệnh nhân lọc máu tại Đài Loan cho thấy trong vòng 2 năm: tỷ

lệ bệnh nhân có albumin máu không đạt mục tiêu ³ 35 g/l sẽ tăng nguy cơ tử vong (Hazard ratio: 7,59; KTC 95%: 2,38-24,21), nhóm bệnh nhân có albumin

máu < 35 g/l có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân có albumin máu ³

40 g/l (Hazard ratio: 15,49; KTC 95%: 1,74-137,72) [21]

Tác giả Magda Bayoumi (2013) nghiên cứu 100 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận tại Bệnh viện Đại học King Khalid - Saudi Arabia, kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy các yếu tố tuổi, thời gian đã chạy thận có tương quan nghịch với chất lượng sống và giới tính nam có tương quan thuận với chất lượng sống có ý nghĩa thống kê; Phương trình hồi quy của tác giả: Chất lượng sống = 35,013 – 0,347 x tuổi + 4,819 x giới {nam} – 0,045

x thời gian chạy thận R2 = 0,45; F = 21,58; p < 0,001 Tuy nhiên, trong nghiên cứu này tác giả sử dụng bộ câu hỏi KDQOL-SF để đánh giá điểm chất lượng cuộc sống [16]

Tác giả Sheikh M EI và cộng sự nghiên cứu 100 bệnh nhân lọc máu tại Bệnh viện Đại học Tanta ở Ai Cập kết quả cho thấy có mối liên hệ dương tính giữa liều lọc máu, hemoglobin, albumin huyết thanh, tỷ lệ chuyển hóa protein

và sức khoẻ thể chất; có một tỷ lệ lớn bệnh nhân (60%) lọc máu không đầy đủ; lọc máu đầy đủ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thời gian và số lần lọc máu, biến chứng của bệnh nhân và mạch máu có chức năng tốt Tác giả cũng đã chứng minh tăng thể tích siêu lọc (UF) giúp cải thiện Kt/V: tỷ lệ bệnh nhân có Kt/V > 1,2 tăng lên lần lượt là 16,7%, 33,3%, 35,9% và 64% khi thể tích siêu lọc UF tăng tương ứng từ 0-1L, 1,1-2L, 2,1-3L và 3,1-4L; nhưng tỷ lệ này chỉ đạt 22% khi UF > 4L [46]

Lọc máu đầy đủ, đặc biệt là tăng Kt/V có ý nghĩa tăng chất lượng sống cho bệnh nhân Tác giả Manns B J và cộng sự nghiên cứu cắt ngang 128 bệnh nhân lọc máu trên 6 tháng, đo lường Kt/V trung bình trước 3 tháng đánh giá điểm chất lượng sống theo thang đo SF 36 và EuroQol EQ-5D cho kết quả bệnh nhân có Kt/V trung bình ³ 1,3 có điểm chất lượng sống tốt hơn và kt/V tăng

lên mỗi 0,1 đơn vị thì có điểm EuroQol EQ-5D tăng lên 0,036 (0,015 -0,057) điểm [35]

Chỉ số Kt/V cũng cho thấy không có liên quan đến kết cục về sinh hoá như hemoglobin, Calci, phosphate, đều này thể hiện qua nghiên cứu tìm mối liên quan giữa cải thiện liều lọc máu và tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân lọc máu của tác giả Azar A.T và cộng sự, theo nghiên cứu này, tác giả phân tích số liệu từ 134 bệnh nhân lọc máu với phác đồ 3 lần/tuần trong thời gian 3 tháng chia làm 2 nhóm, nhóm chứng là đánh giá trước khi thực hiện can thiệp

và nhóm can thiệp là nhóm được đánh giá sau khi can thiệp Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở giá trị trung bình URR và Kt/V trong nhóm chứng và nhóm can thiệp Nhóm can thiệp có thông số về sinh hoá và dinh dưỡng tốt hơn nhóm chứng nhưng không thấy mối liên quan giữa Kt/V với hemoglobin, calci và phosphate máu [14]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tác giả Hoàng Bùi Bảo và Lê Hữu Lợi đánh giá chất lượng sống bằng bảng câu hỏi SF-36, phiên bản 2.0 tiếng Việt trên 157 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thuộc 3 nhóm: đang được điều trị bảo tồn, lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú tại Khoa Nội Thận –

Cơ Xương Khớp và Khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Trung ương Huế Kết quả bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điểm số chất lượng sống ở mức trung bình (sức khỏe thể chất là 46,75 ± 15,34, sức khỏe tinh thần là 47,5 ± 14,66, sức khỏe chung 49,06 ± 14,61) Nhóm điều trị bảo tồn có chất lượng sống kém (sức khỏe thể chất 32,5 ± 15,9, sức khỏe tinh thần 29,67 ± 15,29, sức khỏe chung 32,35 ± 15,52); nhóm thẩm phân phúc mạc có điểm số chất lượng sống trung bình (sức khỏe thể chất là 59,75 ± 10,91, sức khỏe tinh thần là 54,43

± 7,97, sức khỏe chung 59,21 ± 8,82); Nhóm thận nhân tạo có điểm số chất

lượng sống trung bình (sức khỏe thể chất là 51,62 ± 11,94, sức khỏe tinh thần

là 54,9 ± 10,31, sức khỏe chung 55,2 ± 10,49) Ở nhóm điều trị bảo tồn: chỉ số SF-36 tương quan nghịch với ure máu, creatinin máu, liều erythropoietin, tương quan thuận với hemoglobin máu, HCO3- Ở nhóm chạy thận nhân tạo, điểm chất lượng cuộc sống tương quan nghịch với chỉ số huyết áp, ure máu, creatinin máu, tương quan thuận với hemoglobin máu, albumin máu và chỉ số Kt/V Ở nhóm thẩm phân phúc mạc, SF-36 tương quan nghịch với ure, creatinin máu

và tương quan thuận với hemoglobin máu [4]

Tác giả Lê Việt Thắng đánh giá chất lượng sống của 112 bệnh nhân suy thận mạn tính được chạy thận nhân tạo định kỳ tại Bệnh viện quân Y 103 và so sánh với 40 người khoẻ mạnh làm chứng, kết quả cho thấy có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p<0,001) giữa điểm chất lượng sống của nhóm bệnh nhân (40,78±19,37 điểm) so với nhóm chứng (90,71±6,93 điểm ) [11]

Tác giả Lâm Nguyễn Nhã Trúc, Trần Thị Bích Hương nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi SF-36 trong đánh giá chất lượng cuộc sống của 107 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước và sau chạy thận nhân tạo tại khoa thận Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả cho trước khi chạy thận nhân tạo bệnh nhân có điểm chất lượng cuộc sống rất thấp chỉ đạt 12,1 (6,9-17,1), điểm sức khoẻ thể chất chỉ đạt 4 (2,75-9), điểm sức khoẻ tinh thần đạt 18,5 (9,25-26,75) Sau 2 tuần chạy thận nhân tạo, bệnh nhân có cải thiện có ý nghĩa thống kê (p<0,001), điểm chất lượng cuộc sống đạt 41,2 (32,8-82,5), điểm sức khoẻ thể chất 35,8 (24,2-46), điểm sức khoẻ tinh thần 43,9 (34,5-57) Điểm sức khoẻ thể chất tăng

9 lần và điểm sức khoẻ tinh thần tăng 2,4 lần [10]

Tác giả Nguyễn Dũng, Võ Văn Thắng nghiên cứu chất lượng cuộc sống

và các yếu tố liên quan của 180 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định gồm 120 bệnh nhân chạy thận nhân tạo và

60 bệnh nhân điều trị bảo tồn, tác giả sử dụng bộ câu hỏi SF-36 để đánh giá chất lượng cuộc sống, điểm chất lượng sống ở nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo (n=120) là 50,3 ± 10,67, sức khoẻ thể chất 48,31 ± 9,79, sức khoẻ tinh thần 49,76 ± 11,35 Có sự tương quan thuận giữa hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, liều Erythropoetin, Kt/V, URR với điểm chất lượng sống [5]

Có quan điểm cho rằng nữ giới có cấu tạo cơ thể và hoạt động thể chất thường kém hơn nam, hơn nữa phụ nữ thường chịu nhiều áp lực trong cuộc sống hơn nam giới, điều này dẫn tới sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tinh thần và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nữ thấp hơn bệnh nhân nam [11] Chất lượng cuộc sống cũng khác nhau giữa nam và nữ, tác giả Trần Thị Thanh Hương (2016) nghiên cứu 242 bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nữ giới có nguy cơ lo âu, trầm cảm gấp hơn

2 lần so với nam giới [6]; tác giả Lê Thị Hoàn (2015) nghiên cứu 219 người cao tuổi (60-70 tuổi) tại tỉnh Hà Nam cũng cho thấy người cao tuổi là nữ có điểm trung bình chất lượng cuộc sống về khía cạnh tâm lý thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với người cao tuổi là nam với hệ số là -3,89 (95% độ tin cậy: -7,5; -0,28) [6]

Tác giả Lê Thị Huyền (2018) sử dụng bộ câu hỏi KDQOL-SF nghiên cứu mô tả cắt ngang 76 bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu ba Đồng Hới năm

2016 có tuổi trung bình 46,5 ± 16,8; ở nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo: điểm sức khoẻ thể chất là 34,6 ± 13,9, điểm sức khoẻ tinh thần là 53,9 ± 12,9, điểm chất lượng cuộc sống là 43,6 ± 11,3; tác giả cũng khảo sát tác động của các khía cạnh hỗ trợ xã hội đến chất lượng cuộc sống, kết quả điểm trung bình mức độ tương tác xã hội là 67,2 ± 13,5, điểm trung bình hỗ trợ xã hội là 54,6

± 15,5 và tình trạng công việc là 55,9 ± 18,2, sự hỗ trợ xã hội và chất lượng

của tương tác xã hội có tương quan thuận đến sức khoẻ tinh thần, hệ số tương quan lần lượt là r = 0,256 và r = 0,531 [7]

Nhìn chung, kết quả đánh giá chất lượng sống bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận tại các Bệnh viện trong nước bằng cách sử dụng

bộ câu hỏi SF-36 thì khác nhau giữa các tác giả và khác nhau giữa các đơn vị chạy thận (bảng 1.3) Tuy nhiên, chất lượng sống của bệnh nhân đều ở mức trung bình thấp, có mối tương quan thuận giữa các chỉ số hemoglobin, albumin máu, Kt/V và URR với điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nghiên cứu của các tác giả chỉ tập trung vào đánh giá chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan giữa các đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với chất lượng cuộc sống nhưng chưa nghiên cứu về các biện pháp can thiệp vào các yếu tố liên quan để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận nhân tạo

Bảng 1.3: So sánh điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn

giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo qua các nghiên cứu trong nước

Tác giả Đơn vị n Sức khoẻ

chung

Sức khoẻ thể chất

Sức khoẻ tinh thần

Hoàng Bùi

Bảo [4]

BVTW Huế 60 55,2±10,49 51,62±11,94 54,2±10,31

Lê Việt

Thắng [11]

BVQY

103 112 40,78±19,37 41,48±18,43 40,08±19,12 Lâm Nguyễn

Nhã Trúc

[10]

BV Chợ Rẫy 107

41,3 (32,8-82,5)

35,8 (24,2-46)

43,9 (24,5-57) Nguyễn

Dũng [5]

BV Bình Định 120 50,3 ± 10,67 48,31 ± 9,79 49,76 ± 11,35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân người lớn ³ 18 tuổi được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đã được chạy thận nhân tạo ³ 3 tháng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu hoặc không biết tiếng Việt

- Bệnh nhân không thể nghe, nói hoặc mất một phần thân thể

- Bệnh nhân đồng thời chạy thận nhân tạo ở 2 đơn vị khác nhau hoặc phải chuyến tuyến đến bệnh viện khác

- Bệnh nhân có suy tim, bệnh lý ác tính kèm theo

- Bệnh nhân tử vong hoặc thay đổi phương pháp lọc máu trong thời gian nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Đơn vị thận nhân tạo Bệnh viện đa khoa tư nhân Cao Văn Chí, tỉnh Tây Ninh

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2019 đến tháng 12/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Gồm 2 thiết kế ở 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: nghiên cứu cắt ngang mô tả

- Giai đoạn 2: nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng trung bình trong quần thể:

𝑛 = 𝑍$𝛿$

𝑐$

Trong đó:

- n: cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý

- Z = 1,96 tương ứng ngưỡng tin cậy mong muốn 95%

- d: là ước đoán độ lệch chuẩn của chất lượng sống, trong nghiên cứu này lấy d=10,49 (theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Bảo [4])

- c: là mức sai số của nghiên cứu, trong nghiên cứu này lấy c=2,5

𝑛 =1,96$ 𝑥 10,49$

2,5$ = 67,6

Cỡ mẫu được lấy tròn là 68 bệnh nhân

2.2.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

Sử dụng công thức ước lượng sự khác biệt của hai số trung bình trong nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng:

𝑛 = 2𝜎

$(𝑍456/$+ 𝑍45b)$

𝑑$

Trong đó:

- n: cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý của mỗi nhóm nghiên cứu

- s: là độ lệch chuẩn của chất lượng sống, chọn s=10,49 (theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Bảo [4])

- a là xác suất sai lầm loại I, lấy a =0,05 thì Z1- a /2 =1,96

- b là xác suất sai lầm loại II, lấy b = 0,20 thì Z1- b = 1,04

- d: sự khác biệt mong muốn điểm trung bình chất lượng cuộc sống sau can thiệp d=5,5 điểm

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân

Số liệu về đặc điểm mẫu nghiên cứu được thu thập vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, trước khi tiến hành chương trình can thiệp, gồm các biến số sau:

- Tuổi: tính theo năm sinh của bệnh nhân đến thời điểm khảo sát, phân nhóm tuổi thành 2 nhóm là người trẻ £ 60 tuổi và người già > 60 tuổi

- Giới tính: nhận 2 giá trị nam hoặc nữ

- Trình độ học vấn: nhận 5 giá trị: không biết chữ, học đến lớp 5, học đến lớp 9, học đến lớp 12 và học từ trung cấp trở lên

- Tình trạng kinh tế: ghi nhận 2 giá trị hộ nghèo và không nghèo, được xác định theo thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân

- Thời gian đã chạy thận nhân tạo: là số tháng bệnh nhân đã được chạy thận nhân tạo, bắt đầu từ thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối được chạy thận đến thời điểm nghiên cứu

- Liều chạy thận: là số lần chạy thận mỗi tuần

Mức độ hoà nhập cộng đồng được khảo sát và thu thập số liệu vào thời điểm trước và sau can thiệp Mức độ hoà nhập cộng đồng: là tổng điểm của các khía cạnh hoà nhập gia đình, hoà nhập xã hội, hoạt động việc làm và học tập, tham gia mạng xã hội điện tử, được xác định theo nguyên tắc chấm điểm của

bộ câu hỏi hoà nhập cộng đồng hiệu chỉnh “CIQ-R” của tác giả Barry Willer được dịch sang tiếng Việt [18] (phụ lục 4) Trong đó:

- Điểm hoà nhập gia đình: nhận giá trị từ 0 – 12 điểm, là điểm của các câu hỏi từ câu 1 đến câu 6

- Điểm hoà nhập xã hội: nhận giá trị từ 0 – 10 điểm, là điểm của các câu hỏi từ câu 7 đến câu 11

- Điểm hoạt động việc làm và học tập: nhận giá trị từ 0 – 12 điểm, là điểm của các câu hỏi từ câu 12 đến câu 15

- Điểm tham gia mạng xã hội: nhận giá trị từ 0 – 6 điểm, là điểm của các câu hỏi từ câu 16 đến câu 18

- Tổng điểm hoà nhập cộng đồng: nhận giá trị từ 0 – 40 điểm

2.2.4.2 Điểm trung bình, tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan

Chất lượng cuộc sống được khảo sát và thu thập số liệu vào thời điểm trước và sau can thiệp Chất lượng cuộc sống được đánh giá qua bộ câu hỏi SF-

36 được dịch sang tiếng Việt (phụ lục 1) gồm 36 câu hỏi thuộc 8 khía cạnh theo bảng 2.1; câu trả lời các câu hỏi này được mã hoá thành thang điểm 100 theo nguyên tắc mã hoá điểm RAND (phụ lục 3) Các đặc điểm chất lượng cuộc sống sẽ được phân tích cho các biến số sau:

- Điểm chất lượng cuộc sống: là điểm trung bình cộng của của 35 câu hỏi khảo sát gồm: câu hỏi số 1 và câu hỏi số 3 đến 36 (trừ câu hỏi số 2)

- Điểm sức khoẻ thể chất: là điểm trung bình cộng của của 26 câu hỏi khảo sát: câu hỏi số 1, câu hỏi số 3 - 16, câu hỏi số 21 - 23, câu hỏi số 27, 29,

31, câu hỏi số 33 – 36

- Điểm sức khoẻ tinh thần: là điểm trung bình cộng của 18 câu hỏi khảo sát: câu hỏi số 1, câu hỏi số 17 – 20, câu hỏi số 24 – 36

- Điểm của 8 khía cạnh chất lượng cuộc sống: hoạt động thể chất, giới hạn thể chất, sức khoẻ tổng quát, cảm giác đau đớn, giới hạn tâm lý, cảm nhận sức sống, sức khoẻ tâm thần và hoạt động xã hội Các câu hỏi của 8 khía cạnh này được mô tả theo bảng 2.1

Bảng 2.1: Các khía cạnh chất lượng cuộc sống theo bộ câu hỏi SF-36 Khía cạnh chất lượng

cuộc sống

Số lượng câu hỏi

Số thứ tự câu trong bộ câu hỏi SF-36

Bảng 2.2: Các mức chất lượng cuộc sống Điểm chất lượng cuộc sống Mức chất lượng cuộc sống

26 đến 50 điểm Trung bình kém

51 đến 75 điểm Trung bình khá

Phân tích tìm mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân, albumin máu và đặc điểm cận lâm sàng liên quan chất lượng lọc máu: hemoglobin, ferritin huyết thanh, độ bão hoà Transferrin (TSATs), chỉ số URR, chỉ số spKt/V với điểm trung bình chất lượng cuộc sống Các số liệu này được thu thập và phân tích vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu, trước khi tiến hành chương trình can thiệp

Các biến số albumin máu được phân nhóm albumin £ 35 g/l và nhóm albumin > 35 g/l, hemoglobin được phân nhóm thành nhóm hemoglobin £ 10g/dl và nhóm hemoglobin > 10 g/dl, ferritin được phân nhóm thành nhóm ferritin £ 100 ng/ml và nhóm ferritin > 100 ng/ml, TSATs được phân nhóm thành nhóm TSATs £ 20% và nhóm TSATs > 20%, URR được phân thành nhóm URR £ 65% và nhóm URR > 65%, spKt/V được phân thành nhóm spKt/V £ 1,2 và nhóm spKt/V > 1,2 Phân tích các yếu tố liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân, albumin máu và đặc điểm cận lâm sàng liên quan chất lượng lọc máu: hemoglobin, ferritin huyết thanh, độ bảo hoà Transferrin (TSATs), chỉ

số URR, chỉ số spKt/V với mức độ chất lượng cuộc sống trên trung bình và dưới trung bình

2.2.4.3 Đánh giá kết quả cải thiện điểm trung bình chất lượng cuộc sống và mức độ chất lượng cuộc sống

Biện pháp can thiệp cải thiện chất lượng cuộc sống gồm ba chương trình:

- Kiểm soát chất lượng lọc máu bằng cách:

+ Điều trị thiếu máu: tất cả bệnh nhân có chỉ số hemoglobin < 10g/dl đều được sử dụng Erythropoietin alfa liều 2.000 UI tiêm dưới da 2 hoặc 3 lần/tuần; khi hemoglobin < 7g/dl bệnh nhân được truyền khối hồng cầu lắng Mục tiêu điều trị hemoglobin ³ 10 g/dl

+ Điều trị thiếu sắt: tất cả bệnh nhân có chỉ số ferritin huyết thanh < 100 ng/ml được sử dụng 100 mg sắt sucrose tiêm tĩnh mạch 10 lần liên tục ở mỗi

lần chạy thận nhân tạo sau đó đánh giá lại ferritin huyết thanh Mục tiêu điều trị: ferritin huyết thanh > 100 ng/ml và độ bão hoà Transferrin (TSATs) > 20%

+ Đảm bảo hiệu quả lọc máu thông qua xét nghiệm ure máu trước và sau lọc để tính chỉ số URR và spKt/V, bác sĩ đơn vị thận nhân tạo sẽ hội chẩn để kiểm tra đường vào mạch máu đảm bảo chức năng tốt, kiểm tra chất lượng quả lọc, điều chỉnh thời gian lọc máu, số lần lọc máu trong tuần và thể tích dịch rút (UF) để đảm bảo mục tiêu chỉ số URR > 65% và spKt/V > 1,2

- Điều trị tình trạng giảm albumin máu bằng cách truyền tĩnh mạch 50ml dung dịch albumin người 20% liên tục mỗi lần chạy thận trong 4 tuần khi albumin máu < 30g/l, sau đó đánh giá lại Kết hợp với bổ sung vitamin B12, acid folic và tư vấn cho bệnh nhân chế độ ăn tăng cường thêm chất đạm Mục tiêu albumin máu ³ 35g/l;

- Hỗ trợ hoà nhập cộng đồng cho bệnh nhân bằng các hoạt động:

+ Một là, bác sĩ và điều dưỡng của đơn vị thận nhân tạo có những buổi nói chuyện chuyên sâu với bệnh nhân và thân nhân người bệnh nhằm tìm hiểu những hoạt động, thói quen sinh hoạt, kinh tế gia đình cũng như thái độ của người bệnh đối với cuộc sống để từ đó động viên, khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các hoạt động sinh hoạt của gia đình như nấu ăn, vệ sinh nhà cửa, chăm sóc con cháu, đi mua sắm, đi thăm bạn bè, người thân, tích cực đọc sách báo, tham gia các mạng xã hội như facebook … phù hợp với tình trạng sức khoẻ của mình; đồng thời khuyến khích gia đình tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ cho bệnh nhân thực hiện các hoạt động này

+ Hai là, hàng tháng tổ chức 01 buổi họp mặt tất cả bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân để bác sĩ trả lời, hướng dẫn bệnh nhân cách thức chăm sóc sức khoẻ, chế độ dinh dưỡng, tập thể dục và các bệnh nhân cũng có dịp để giao lưu, chia sẻ những kinh nghiệm sống với nhau

+ Ba là, tất cả bệnh nhân có đủ sức khoẻ và tự nguyện có thể tham gia rửa quả lọc của mình cùng với điều dưỡng của đơn vị thận nhân tạo Để khuyến khích bệnh nhân tham gia, bệnh viện đã có chính sách miễn tiền viện phí 1 lần chạy thận trong tháng nếu bệnh nhân thực hiện đúng rửa màng lọc theo hướng dẫn của điều dưỡng

Thời gian thực hiện chương trình can thiệp trên mỗi bệnh nhân là 3 tháng, mỗi tháng bệnh nhân được xét nghiệm kiểm tra các thông số: hemoglobin, ferritin, độ bảo hoà Transferrin, albumin máu, ure máu trước và sau lọc để tính các chỉ số URR và spKt/V Trung bình 3 tháng của các chỉ số này được thu thập để phân tích sau can thiệp Sau khi kết thúc các chương trình can thiệp, bệnh nhân được phỏng vấn lại bằng bộ câu hỏi SF-36 và bộ câu hỏi CIQ-R để thu thập và phân tích chất lượng cuộc sống và mức độ hoà nhập cộng đồng sau can thiệp

So sánh điểm chất lượng cuộc sống, sức khoẻ thể chất, sức khoẻ tinh thần, tỷ lệ mức độ chất lượng cuộc sống, các chỉ số hemoglobin, ferritin, độ bảo hoà Transferin, albumin máu, URR, spKt/V, mức độ hoà nhập cộng đồng của bệnh nhân trước và sau can thiệp

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Tất cả số liệu thu thập từ bộ câu hỏi SF-36 và CIQ-R sau khi được mã hoá điểm, số liệu về đặc điểm bệnh nhân, hemoglobin, ferritin, độ bão hoà Transferrin, albumin máu, URR và spKt/V được ghi vào phiếu thu thập số liệu (phụ lục 5) để nhập liệu vào phần mềm xử lý thống kê

2.2.5.1 Thu thập và đánh giá số liệu về chất lượng cuộc sống và hoà nhập cộng đồng

Bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp và riêng biệt trong thời gian khoảng

20 phút trong lúc đang chạy thận, trả lời lần lượt 36 câu hỏi của bộ câu hỏi

SF-36 (Phụ lục 1) và 18 câu hỏi của bộ câu hỏi hoà nhập cộng đồng được hiệu chỉnh “CIQ-R” (phụ lục 2) Mỗi bệnh nhân sẽ được phỏng vấn tại 2 thời điểm: phỏng vấn lần 1 trước khi bắt đầu chương trình can thiệp, phỏng vấn lần 2 sau khi kết thúc thực hiện chương trình can thiệp

Câu trả lời của bộ câu hỏi SF-36 và CIQ-R được nhập vào chương trình Microsoft Excel để chuyển đổi thành điểm theo nguyên tắc mã hoá điểm của RAND cho chất lượng cuộc sống (phụ lục 3) và nguyên tắc mã hoá điểm bộ câu hỏi CIQ-R cho hoà nhập cộng đồng (phụ lục 4)

2.2.5.2 Thu thập và đánh giá các chỉ số hemoglobin, ferritin, độ bảo hoà transferrin, albumin máu, URR, spKt/V

Mỗi tháng bệnh nhân được xét nghiệm kiểm tra các thông số: hemoglobin, ferritin, độ bảo hoà Transferrin, albumin máu, ure máu trước và sau lọc để tính các chỉ số URR và spKt/V Trung bình 3 tháng của các chỉ số này được thu thập để phân tích sau can thiệp

Các chỉ số hemoglobin (g/dl), ferritin (ng/ml), độ bảo hoà transferrin (%), albumin máu (g/l), URR (%) và spKt/V được thu thập từ hồ sơ bệnh án; trong đó chỉ số URR và spKt/V do các bác sĩ tính toán theo công thức:

URR = 100% x (Ure trước lọc – Ure sau lọc)/Ure trước lọc

spKt/V = – ln(R – 0,008 x t) + (4 – 3,5 x R) x UF/W

Trong đó:

- R là tỷ số ure máu trước lọc và ure máu sau lọc

- t là thời gian lọc máu (phút)

- W là trọng lượng khô của bệnh nhân (kg)

- UF là tốc độ siêu lọc (lít/giờ)

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

Để đảm bảo tính chính xác của các chỉ số hemoglobin, ferritin, độ bảo hoà transferrin, albumin máu, URR và spKt/V Các chỉ số xét nghiệm được thực hiện trên cùng một loại máy xét nghiệm của bệnh viện, mẫu máu được gửi đến phòng xét nghiệm và thực hiện ngay trong thời gian 30 phút, phương pháp lấy mẫu xét nghiệm được thực hiện như sau:

- Mẫu máu trước lọc: lấy 1,5ml máu qua kim chọc vào đường động mạch ngay trước khi kết nối với máy chạy thận để đo các chỉ số hemoglobin, ferritin, transferrin, độ bảo hoà transferrin, albumin máu, ure máu trước lọc

- Mẫu máu sau lọc: theo phương pháp lấy máu dòng chậm (để máy thận nhân tạo ở chế độ Standby UF = 0, giảm tốc độ dòng máu còn 50 ml/phút) để

đo các chỉ số ure máu sau lọc

Để kiểm soát sai số khi phỏng vấn bằng bộ câu hỏi SF-36 và CIQ-R: nhân viên phòng quản lý chất lượng được tập huấn về kỹ năng phỏng vấn và thực hiện phỏng vấn thử trên nhân viên khác của Bệnh viện dưới sự giám sát của tác giả đề tài nghiên cứu trước khi thực hiện phỏng vấn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân đều được chạy thận trên máy Dialog+ của B.Braun với màng lọc High Flow tái sử dụng 6 lần được rửa màng lọc theo đúng quy định của Bộ Y tế, thời gian chạy thận đảm bảo ³ 4 giờ/lần, tốc độ dịch lọc (Dialysate Flow Rate) được thiết lập cố định 500 ml/phút, hệ thống cung cấp nước R.O được tiêu chuẩn chất lượng theo quy định và được kiểm tra định kỳ mỗi 6 tháng 2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Bộ số liệu các biến số nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 26.0 cho MacOs

Thống kê mô tả: số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng có phân phối chuẩn; số trung vị, khoảng tứ vị cho các biến số định lượng