Nghiên cứu tình hình kiểm soát đường huyết, biến chứng và đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 chưa kiểm soát đường huyết điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện tân

VŨ GIA PHƯƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT, BIẾN CHỨNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CHƯA KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y

VŨ GIA PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT, BIẾN CHỨNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CHƯA KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN TÂN BIÊN TỈNH TÂY NINH, NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – Năm 2020

VŨ GIA PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT, BIẾN CHỨNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CHƯA KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN TÂN BIÊN TỈNH TÂY NINH, NĂM 2019-2020

Chuyên nghành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 8720801CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THỊ TÂM

Cần Thơ – Năm 2020

Trang Trang bìa

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về đái tháo đường 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ĐTĐ typ 2 6

1.3 Biến chứng của bệnh đái tháo đường 8

1.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường 14

1.5 Điều trị đái tháo đường 15

1.6 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2.Tiêu chuấn chọn mẫu 23

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 23

2.2.2.Cỡ mẫu 23

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 31

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 31

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của đối tượng 33

3.2 Tình trạng đường huyết và các biến chứng 38

3.3 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết, biến chứng sau 6 tháng 44

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm của đối tượng 50

4.2 Tình trạng đường huyết và các biến chứng 57

4.3 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết, biến chứng sau 6 tháng 63

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân

KTC Khoảng tin cậy

NMCT Nhồi máu cơ tim

THA Tăng huyết áp

TMCT Thiếu máu cơ tim

TTYT Trung tâm y tế

BMI Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

ADA American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ

WHO Word health organnization

Tổ chức y tế thế giới

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới, dân tộc của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Đặc điểm về chỉ số BMI và sinh con trên 4kg 36

Bảng 3.4 Phát đồ điều trị của đối tượng 37

Bảng 3.5 Tình hình kiểm soát đường huyết và các yếu tố cận lâm sàng 38

Bảng 3.6 Tình hình biến chứng mắt và tim mạch của đối tượng 39

Bảng 3.7 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với giới tính và tuổi 41

Bảng 3.8 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với trình độ và nghề nghiệp 41 41

Bảng 3.9 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với BMI và thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.10 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với tuân thủ điều trị tái khám và uống thuốc 42

Bảng 3.11 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với tuân thủ điều trị chế độ ăn và hoạt động thể lực 43

Bảng 3.12 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với biến chứng tim mạch và biến chứng thận 43

Bảng 3.13 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với biến chứng thần kinh và biến chứng chung 44

Bảng 3.14 Đánh giá kiểm soát đường huyết sau 6 tháng trên người chưa kiểm soát đường huyết 44

Bảng 3.15 Chỉ số Glucose huyết trước và sau 6 tháng can thiệp 46

Bảng 3.16 Hiệu quả can thiệp chỉ số BMI trước và sau can thiệp 47

Bảng 3.17 Hiệu quả can thiệp sự tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp 48

Bảng 3.19 Hiệu quả can thiệp chỉ số đường huyết trước và sau can thiệp 49

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về trình độ của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.4 Chỉ số BMI và thời gian mắc của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.5 Tình hình tuân thủ điều trị tái khám và uống thuốc của đối tượng 36

Biểu đồ 3.6 Tình hình tuân thủ điều trị về chế độ ăn và hoạt động thể lực của đối tượng 37

Biểu đồ 3.7 Tình hình kiểm soát đường huyết của đối tượng 39

Biểu đồ 3.8 Tình hình biến chứng thận và thần kinh của đối tượng 40

Biểu đồ 3.9 Tình hình biến chứng bệnh đái tháo đường của đối tượng 40

Biểu đồ 3.10 Chỉ số BMI trước và sau 6 tháng can thiệp 45

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ xảy ra biến chứng trước và sau 6 tháng can thiệp 45

Biểu đồ 3.12 Chỉ số Cholesterol toàn phần,Triglycerid và Creatinin trước và sau 6 tháng can thiệp 46

Biểu đồ 3.13 Sự tuân thủ điều trị trước và sau 6 tháng can thiệp 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và các bệnh chuyển hóa Trong số đó có bệnh đái tháo đường, nhất là đái tháo đường typ 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại, là một trong bốn bệnh không lây nhiễm có tỉ lệ gia tăng nhanh nhất trên thế giới

Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 9,3% dân số toàn cầu (463 triệu) triệu người mắc bệnh đái tháo đường và số này tiếp tục tăng lên Ước tính Năm 2030, trên thế giới có 10,2% (578 triệu) triệu người mắc bệnh đái tháo đường [7], [8], [10]

Tỉ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%, nhưng các nước đang phát triển như Việt Nam là 170% Ngoài ra đái tháo đường còn là sự gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phát hiện trễ và điều trị muộn sẽ để lại nhiều hậu quả nặng nề trên bệnh nhân Một nghiên cứu trước đây đã cho thấy chi phí trực tiếp cho 10 triệu người bị đái tháo đường nói chung trong năm 1998, đã tiêu tốn 26.97 tỉ USD và chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm 3% đến 6% ngân sách giành cho nghành

y tế [30] Chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc đái tháo đường sẽ là gánh năng cho nhiều nước đang phát triển trong tương lai [30]

Tại Việt Nam bệnh đái tháo đường phát triển nhanh chóng Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện nội tiết trung ương tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở nước ta chiếm 5,7 dân số Tây nam bộ có tỉ lệ cao nhất với 7,2% dân

số, khu vực tây nguyên có tỉ lệ thấp nhất 3,8% dân số

Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháo đường trong cộng đồng

là vô cùng cần thiết, những người mắc bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn là

một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháo đường đặc biệt là do đái tháo đường typ 2 thường được phát hiện muộn

Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khi được phát hiện đã có biến chứng [35],[39]

Hiện nay, tại Trung Huyện Tân Biên, bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đang được khám, quản lý, điều trị ngoại trú Hàng tháng bệnh nhân tái khám được xét nghiệm đường huyết lúc đói 1 lần và nhận thuốc Mỗi 3 tháng xét nghiệm HbA1c và 6 tháng xét nghiệm tổng quát 1 lần Việc tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị để có cái nhìn chung về thực trạng nghiên cứu bệnh đái tháo đường typ 2 và các yếu tố liên quan tại Trung tâm y

tế Huyện Tân Biên là rất cần thiết

Câu hỏi nghiên cứu:

Tỉ lệ bênh nhân đái tháo đường đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm y

tế Huyện Tân Biên có biến chứng mạn tính là bao nhiêu? Có hay không mối liên quan giữa biến chứng mạn tính với các đặc điểm dân số xã hội, tuân thủ điều trị, kiểm soát đường huyết?

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỉ lệ kiểm soát đường huyết, các biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại huyện Tân Biên, tỉnh Tây Ninh, năm 2019-2020

2 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết, biến chứng sau 6 tháng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chưa kiểm soát đường huyết điều trị ngoại trú tại huyện Tân Biên, tỉnh Tây Ninh, năm 2019-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn về chuyển hóa, gây tăng đường huyết mãn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy Hậu quả muộn của các rối loạn chuyển hóa này là gây tổn thương các vi mạch, các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn ở bệnh nhân Đái tháo đường Đường huyết tăng cao kéo dài sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm ở nhiều phủ tạng đặc biệt là mắt, thần kinh, thận, tim và mạch máu thẩm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Ở bệnh nhân đái tháo đường thường tăng

tỉ lệ mới mắc hàng năm về các bệnh tim mạch do hiện tượng xơ vữa mạch Cho tới nay chưa có phương pháp nào điều trị khỏi bệnh đái tháo đường [25]

1.1.1 Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không

đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt,

thần kinh [5] Theo Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 “về việc ban hành tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2”

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, để chẩn đoán ĐTĐ chúng ta dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [50]:

(1) Đường huyết lúc đói ≥126mg/dL (7,0mmol/L)

(lúc đói được xác định là không dung nạp calo trong 8 giờ)

(2) Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose

≥200mg/dL (11,1mmol/L)

(3) HbA1c ≥6,5% (48mmol/mol)

(4) Đường huyết bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L)

(ở người có triệu chứng tăng đường huyết hay tăng đường huyết đột ngột)

Các xét nghiệm chẩn đoán không cần lập lại nếu đường huyết tăng quá

rõ hoặc HbA1c >7,0% Trường hợp tăng đường huyết chưa rõ hoặc HbA1c

<7,0% còn nghi ngờ thì xét nghiệm lại lần 2 để xác định chẩn đoán

1.1.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2

Áp dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu chiến lược

về đái tháo đường typ 2 Châu Á- Thái Bình Dương năm 2005 [4], bao gồm:

- Bệnh thường khởi phát sau tuổi 40

- Thường có béo phì

- Khởi bệnh kín đáo, phát hiện tình cờ,tiến triển từ từ

- Biến chứng xảy ra chậm, biến chứng mạch máu lớn chiếm ưu thế

- Glucose máu <300mg/dL (16,5mmol/L)

- Glucose máu thường ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều biện pháp điều trị như chế độ ăn, luyện tập hoặc uống thuốc viên hạ glucose máu

1.1.4 Phân loại đái tháo đường

Sau đây là phân loại của Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2016 [50]

* ĐTĐ typ 1: hủy hoại tế bào bêta, thường đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt

đối gồm:

-Tự miễn

- Không rõ

* ĐTĐ typ 2: có thể ưu thế là đề kháng insulin với thiếu tương đối

insulin, hoặc ưu thế sai sót về tiết insulin với đề kháng insulin

* Các thể đặc biệt khác:

- Sai sót di truyền chức năng tế bào bêta

- Sai sót về di truyền trong hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2

Cơ chế gây ĐTĐ typ 2 là cơ chế tổn thương kép: lúc đầu có sự đề kháng insulin, sau đó tổn thương chức năng tế bào bêta do chết tế bào theo chương trình hoặc là tế bào bêta tụy kém nhận biết với sự gia tăng của glucose máu

Kháng insulin đã xảy ra từ giai đoạn tiền lâm sàng của đái tháo đường typ 2, nhiều năm trước khi đái tháo đường typ 2 mới xuất hiện Ở giai đoạn này tăng tiết nhằm đáp ứng lượng glucose đưa vào vào tế bào, trong khi một

số yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân

Rối loạn chức năng của tế bào bêta tụy là một yếu tố quan trọng xảy ra

từ giai đoạn tiền ĐTĐ diễn tiến đến ĐTĐ Một nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ là thanh thiếu niên có béo phì của Bacha F và cộng sự, cho thấy có sự rối loạn chức năng tế bào bêta xảy ra rất sớm trong quá trình bệnh

lý và không nhất thiết phải theo giai đoạn đề kháng insulin Việc tập trung vào

cơ chế kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 đã được thay đổi

và sự lựa chọn điều trị sớm để giải quyết các vấn đề rối loạn chức năng tế bào bêta hy vọng đem lại hiệu quả điều trị cao [13],[15] Trong thời gian sau là sự

“hao mòn tuỵ” làm giảm sản xuất insulin nên glucose máu cao hơn nữa, đây

là điều đáng chú ý trong phần lớn ĐTĐ typ 2

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ [17]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ĐTĐ typ 2

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Đái tháo đường typ 2 chiếm từ 85% - 95% trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường [2],[34] Bệnh có tốc độ phát triển nhanh, có thể gặp bất cứ lứa tuổi nào, đa số gặp ở lứa tuổi trên 40 Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là:

ăn nhiều, uống nhiều, khô miệng, gầy sút, mệt mỏi, ngứa ngoài da, viêm lợi, tăng huyết áp, béo phì…

Nhưng các triệu chứng này ít khi gặp đầy đủ Phần lớn các trường hợp bệnh tiến triển âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng Trên 70% các trường hợp bệnh được phát hiện là nhờ xét nghiệm máu trong khám sức khoẻ định kỳ Đôi khi chẩn đoán được bệnh đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân đến với thầy thuốc với lý do khác như: U phì đại tiền liệt tuyến, áp xe cơ, hậu bối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm quanh răng, viêm phổi, tăng huyết áp, tai biến

mạch não, nhồi máu cơ tim, bệnh lý võng mạc Nhiều trường hợp vào cấp cứu vì hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu mới phát hiện bị bệnh [5],[19]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Đường huyết là đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường

và là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của ADA, IDF và của tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hiện nay

- Đường huyết bình thường lúc đói: 80-120 mg/dL (3,9-6,4mmol/L), khi tăng ≥126 mg/dL (7,0mmol/L) thì có giá trị chẩn đoán đái tháo đường

- HbAlc và tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ:

Trước đây HbAlc được dùng là một thông số tốt để giúp kiểm soát glucose máu nhưng không thể dùng để chẩn đoán bệnh [1], [10], [29] Tháng 1/2010, với sự đồng thuận của Ủy ban các chuyên gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu, Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã công bố tiêu chí chẩn đoán mới bệnh ĐTĐ, đưa HbAlc vào làm tiêu chí chẩn đoán và lấy điểm ngưỡng >6,5% Trong đó xét nghiệm HbAlc phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glyco- hemoglobin Quốc Gia (NGSP) Tuy nhiên không dùng HbAlc để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin [50]

Sở dĩ trước đây, ADA không đưa HbAlc vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ

vì chưa có sự chuẩn hoá ở các phòng xét nghiệm Ngày nay HbAlc đã được chuẩn hoá cao ở các phòng xét nghiệm Trong báo cáo mới đây sau khi xem xét các bằng chứng và sự thiết lập của các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỉ

lệ bệnh võng mạc gia tăng có liên quan với HbAlc ở mức từ 6,2%-6,5% Ủy ban các chuyên gia Quốc tế đã đưa HbAlc vào tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ với ngưỡng >6,5% và ADA đã khẳng định lại quyết định này Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy có mối liên quan giữa HbAlc và nguy cơ xuất hiện bệnh lý võng mạc tương tự như mối liên hệ giữa mức glucose máu lúc đói và glucose

máu 2 giờ sau uống 75g Glucose Quan trọng hơn HbAlc còn dự báo biến chứng vi mạch và việc hạ thấp nồng độ HbA1c dẫn đến giảm các biến chứng ĐTĐ Giảm 1% HbA1c có thể giảm được 35% biến chứng vi mạch, 25% tử vong liên quan đến ĐTĐ, 16% nhồi máu cơ tim [4]

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: Rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là tình trạng rối loạn và/hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả

là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác Hậu quả nặng nề nhất là dẫn đến tử vong hoặc tàn phế [26], [33]

Ngày nay qua nghiên cứu người ta thấy đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỉ lệ các thành phần lipid trong máu có sự thay đổi Khái niệm này chỉ rõ rối loạn lipid có thể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chưa có tăng nồng độ của các thành phần lipid trong máu Rất hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu Người ta thường chỉ phát hiện được khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có các biến chứng buộc phải vào viện như: đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên [12], [19]

Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mặc dù kiểm soát glucose tốt, rối loạn chuyển hoá lipid có hạn chế, nhưng không trở về bình thường Rối loạn chuyển hoá lipid thường liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu [12]

1.3 Biến chứng của bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này

1.3.1 Biến chứng cấp tính

Hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể

là hai biến chứng nguy hiểm

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nhiều tuổi, tỉ lệ tử vong từ 30 - 50%

Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa được phổ biến trong cộng đồng

1.3.2 Biến chứng mạn tính

1.3.2.1 Biến chứng mạch máu lớn

- Biến chứng tim: Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, đột quị

Tim của bệnh nhân đái tháo đường bị ảnh hưởng bởi nhiều tác động, có thể mất chức năng cơ tim, thần kinh tự chủ, thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh mạch vành làm tăng tỉ lệ tử vong do mạch máu lớn Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm đến 60% trong tổng số tử vong do bệnh đái tháo đường Khuyến cáo mới của ADA và hiệp hội tim mạch mỹ (American Heart Association) đái tháo đường được xem như là một yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành

- Bệnh lí mạch máu não ( đột quị)

Đái tháo đường đồng thời là một yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột quị

và bệnh lí máu não như bệnh mạch vành Đái tháo đường gây ảnh hưởng bất lợi hệ thống tuần hoàn đọng mạch não giống như ảnh hưởng trên mạch vành

và mạch chi Trong số bẹnh nhân bị đột quị tần số xuất hiên đái tháo đường gấp nhiều lần hơn so với nhóm chứng

1.3.2.2 Biến chứng mạch máu nhỏ

- Bệnh lý võng mạc:

Thường sau 30 năm bị ĐTĐ hơn 80% bệnh nhân sẽ có bệnh lý võng mạc, khoảng 7% bệnh nhân sẽ bị mù Đường huyết cao tác động trực tiếp lên mạch máu võng mạc, tế bào nội mô, chu bào, dần dần dẫn đến dày màng đáy, thay đổi tế bào nội mô, giảm tế bào chu mô của mạch máu võng mạc

Đường huyết cao cũng ảnh hưởng chuyển hoá tại võng mạc, với việc kích hoạt các quy trình chuyển hoá thay thế (AMP – alternative metabolic pathway) sẽ làm tăng sản xuất các acid lactic và các chất gây giãn mạch, dẫn đến làm tăng tính thấm màng đáy, tắc mao mạch và thiếu oxy mạn tính ở võng mạc Những yếu tố này sẽ kích thích võng mạc sản xuất ra các yếu tố tăng trưởng, bao gồm VEGF (vascular endothelial growth factor) VEGF phối hợp với proteinkinase C làm kích thích sự tăng trưởng của tế bào nội mô dẫn đến tăng sinh những mạch máu mới Tình trạng này lâu ngày sẽ dẫn đến tăng sinh mô sợi, hoá sẹo

+ Bệnh võng mạc không tăng sinh:

Phình vi mạch

Xuất tiết nhiều

Xuất huyết võng mạc

Phù điểm vàng

+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh:

Thiếu máu vùng ngoại vi

Nhiều đám bông trên võng mạc

Xuất huyết nặng trong võng mạc

Các tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo

+ Bệnh võng mạc tăng sinh:

Mạch máu tân tạo trước võng mạc

Mạch máu tân tạo trước nhu

Xuất huyết trong thể thuỷ tinh

Tăng sinh tổ chức sợi của mạch máu

Bong võng mạc

Tăng nhãn áp ở mạch máu tân tạo

+ Bệnh hoàng điểm: là bệnh liên quan tới bất kỳ sang thương nào xảy ra tại vùng hoàng điểm của võng mạc Người ta chia ra hai loại là dạng xuất tiết lan tỏa hay khu trú và dạng thiếu máu hay hỗn hợp

Muốn phát hiện sớm các sang thương đầu tiên của võng mạc phải dùng phương pháp chụp động mạch võng mạc có huỳnh quang FFA (fundus flurescein angiography) thì những sang thương vi mạch lựu sẽ được phát hiện, kịp thời điều trị sớm có thể phòng ngừa diễn tiến của bệnh lý võng mạc

- Biến chứng thận:

Bệnh thận ĐTĐ là một biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Hơn 40% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 sẽ tiến triển thành bệnh thận ĐTĐ trong vòng 20 năm sau khi chẩn đoán, trong khi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tỉ

lệ đó là 10% Tuy nhiên theo những nghiên cứu gần đây cho thấy khi thời gian kéo dài >25 năm thì biến chứng thận giống nhau cho ĐTĐ typ 1 và typ 2 Khoảng 1/3 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có bệnh ĐTĐ, trong đó 60% ĐTĐ typ 2 và 40% typ 1

Bệnh lý thận do ĐTĐ ở giai đoạn đầu được định nghĩa như sự tăng microalbumin niệu giữa trị số 30-300mg trong nước đái tháo 24 giờ (tức 20-200mg/phút) thường xuất hiện sau 5 năm khởi phát bệnh ĐTĐ typ 1 Bệnh ĐTĐ typ 2, do diễn tiến âm ỉ nên một số bệnh nhân ngay mới khi chẩn đoán

đã có microalbumin niệu hoặc thay đổi ở đáy mắt

Khi có biến chứng ở thận, đa số bệnh nhân ĐTĐ thường đồng thời có thay đổi ở đáy mắt, nhưng ngược lại thì biểu hiện không rõ ràng

- Bệnh mạch máu ngoại biên:

Biểu hiện bằng viêm động mạch chi dưới Bệnh mạch máu ngoại biên

dễ dẫn đến loét/hoại tử chân; 25% bệnh nhân phải nằm viện là do biến chứng

ở chân; hơn 50% trường hợp bị đọan chi không do chấn thương là do ĐTĐ

+ Biến chứng thần kinh trên bệnh nhân ĐTĐ:

ĐTĐ ảnh hưởng lên mọi cấu trúc của thần kinh, trừ não bộ Đây là biến chứng

ít gây tử vong nhưng gặp khó khăn trong sinh hoạt và điều trị Bệnh thần kinh ĐTĐ có thể xảy ra sớm

Tuy nhiên tần suất và độ trầm trọng của tăng đường huyết Sau > 10 năm bị bệnh, khoảng 30% bệnh nhân có biến chứng thần kinh

Cơ chế bệnh sinh:

Tham gia vào cơ chế sinh bệnh gồm rối loạn chuyển hoá dẫn đến giảm myoinositol và tăng sorbitol và fructose trong dây thần kinh Ngoài ra còn có thiếu máu cục bộ do tổn thương vi mạch và glycat hoá dẫn đến thoái biến myelin dây thần kinh và giảm tiêu thụ oxy

Biến chứng thần kinh thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là:

+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên:

Thường bị đối xứng thường bắt đầu từ đầu xa của chi dưới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau Đau thường âm ỉ, hay đau trong sâu, có khi đau như điện giật Khám thường sớm phát hiện mất phản xạ gân xương đặc biệt là mất phản xạ gân gót Achille Mất cảm giác rung vỏ xương

+ Viêm đơn dây thần kinh:

Cũng có thể xảy ra nhưng hiếm: triệu chứng cổ tay rớt, bàn chân rớt hoặc liệt dây thần kinh III, IV, VI Bệnh có thể tự khỏi Bệnh nhân có thể bị đau theo rễ thần kinh

+ Biến chứng thần kinh tự chủ:

Biến chứng thần kinh tự chủ ảnh hưởng lên các cơ quan như:

Tiêm mạch: tăng nhịp tim ở trạng thái nghĩa ngơi: 90-100 lần/phút

Giảm huyết áp tư thế (huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm ≥ 30mmHg)

Tiêu hoá: mất hoặc giảm trương lực của thực quản, dạ dày, ruột, túi mật Bệnh nhân nuốt khó, đầy bụng sau khi ăn Tiêu chảy thường xảy ra về đêm, từng đợt không kèm theo đau bụng Xen kẻ với táo bón

Hệ niệu sinh dục: biến chứng thần kinh bàng quang làm giảm co bóp và liệt bàng quang Bất lực ở nam giới

Bất thường tiết mồ hôi: giảm tiết mồ hôi ở nửa phần dưới và tăng tiết ở phần thân trên, tay và mặt Nhất là khi ngũ tối và sau khi ăn những chất gia vị

Rối loạn vận mạch: phù ngoại biên ở bàn chân,teo cơ, giảm trương lực

cơ

Biến chứng thần kinh thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là:

- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên

- Viêm đơn dây thần kinh

- Biến chứng thần kinh tự chủ

Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường:

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao

Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị đái tháo đường, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân

Tỉ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường

1.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường

hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm

1.4.2 Giới tính

Tỉ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỉ lệ mắc đái tháo đường ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% Nghiên cứu về tình hình đái tháo đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003

cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh theo giới

1.4.3 Địa dư

Các nghiên cứu tỉ lệ mắc đái tháo đường đều cho thấy lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đường Tỉ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở ngoại thành

Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc đái tháo đường thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra

1.4.4 Béo phì

Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc đái tháo đường typ 2 Cho tới nay, tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất Tuy nhiên tiêu chuẩn này

là khác nhau cho các vùng địa lý, châu lục khác nhau

1.5 Điều trị đái tháo đường

1.5.1 Nguyên tắc chung

1.5.1.1 Mục đích

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức

độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỉ lệ tử vong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (đối với người béo) hoặc không tăng cân (đối với người không béo)

1.5.1.2 Nguyên tắc

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

- Phải phổi hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu…

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

1.5.2 Mục tiêu điều trị

- Đường huyết đói: 70-130mg%

- Đường huyết sau ăn 2 giờ: < 180mg%

1.5.3.1 Thuốc đơn chất

Bảng 2.1 Các thuốc đơn chất điều trị đái tháo đường typ 2

Hoạt chất Liều khởi

đầu/ngày

Liều tối đa/ngày

Số lần dùng/ngày SULFONYLUREA

METFORMIN

Metformin tác dụng ngắn 500mg 2550mg 1-3 lần sau ăn

1.5.3.2 Thuốc hợp chất

Bảng 2.2 Các thuốc hợp chất điều trị đái tháo đường typ 2

Metformin + glipenclamic 500/2.5mg, 500/5mg

Metformin + Stiagliptin 500/50mg, 850/5mg, 1000/50mg Metformin XR + Saxagliptin 1000/5mg, 1000/2.5mg

Metformin+ Vildagliptin 1000/50mg, 850/5mg

Theo Quyết định số 3280/QĐ­BYT ngày 09/09/2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2.

1.5.3.3 Insulin

- Chỉ định insulin cho ĐTĐ typ 2

 BN thất bại với thuốc viên

 BN mới chẩn đoán có tăng đường huyết nặng

 Có thai và những trương hợp chống chỉ định với thuốc viên hạ đường huyết

- Cách khởi đầu insulin nền

 Nếu không đạt được mục tiêu đường huyết khi đang điều trị phối hợp với các thuốc viên liều tối ưu

 Liều khởi đầu Insulin nền là 1-0.2 đơn vị /kg cân nặng, tùy thuộc vào mức tăng đường huyết

 Chỉnh liều insulin nền dựa vào đường huyết đói Khi đường huyết đạt mục tiêu nhưng HbA1c chưa đạt mục tiêu thì xem xét chuyển sang insulin nhiều lần ngày

1.5.4 Quản lý nguy cơ

- Béo phì

- Lối sống ít vận động

- Những thói quen không lành mạnh

- Tiền sử gia đình, tim mạch

- Tuổi cao

1.5.5 Kiểm soát biến chứng mạch máu

Theo dõi huyết áp: Thường sử dụng Candesartan 16mg, phối hợp nhiều nhóm hạ HA khác để đạt mục tiêu

Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm Trong nghiên cứu này sử dụng rosuvastatin 10-20mg

 Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L)

 Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Nếu huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg

Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu huyết áp tâm trương

<90 mmHg Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg

- Rối loạn lipid máu: Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm

- Bệnh võng mạc do đái tháo đường:

+ Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ

+ Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn

- Bệnh thần kinh do ĐTĐ

Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường typ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần

Tỉ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau Trong đó, nơi có tỉ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc

Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu

Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%)

Tỉ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á (5,3%) Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ

1.6.2 Tại Việt Nam

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn Quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỉ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1%

Nghiên cứu DAPA 18 và kết quả trên phân nhóm bệnh nhân Việt Nam [10] DAPA 18 là một thử nghiệm pha III, thực hiện đa trung tâm, có sự tham gia của các trung tâm tại Việt Nam với 24 bệnh nhân Đây là nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, đánh giá hiệu quả của việc bổ sung Dapagliflozin 10mg/ngày so với giả dược, phối hợp với nền điều trị khác, trên những bệnh nhân đái tháo đường typ 2, có đường huyết chưa được kiểm soát tốt, với mức HbA1c từ >7% đến <10%, và có tiền căn tăng huyết áp kèm bệnh

lý tim mạch Nghiên cứu kéo dài 24 tuần và mở rộng thêm 28 tuần Kết cục chính là sự thay đổi HbA1c, tỉ lệ bệnh nhân đạt được bộ ba chỉ số gồm (1) giảm HbA1c ≥0,5%, (2) cân nặng giảm ≥3% và (3) chỉ số huyết áp tâm thu giảm ≥ 3 mmHg so với ban đầu

Toàn bộ DAPA 18 có 922 bệnh nhân tham gia Sau 24 tuần, nhóm dùng dapagliflozin giảm HbA1c-0.38% so với ban đầu (nhóm giả dược tăng 0,08%) và tỉ lệ đạt được bộ ba chỉ số là 11,7% (so với 0,9% ở nhóm giả dược, khác biệt có ý nghĩa thống kê) Kết quả được duy trì đến tuần lễ 52 với các chỉ

số tương tự [10]

Trên nhóm 24 bệnh nhân Việt Nam, 7 bệnh nhân được phân ngẫu

nhiên vào nhóm giả dược và 17 bệnh nhân dùng dapagliflozin

Mức giảm trung bình HbA1c sau giai đoạn điều trị 52 tuần so sánh với điểm mốc trước điều trị trong nhóm dapagliflozin là: -0,39% tại tuần 24 và 0,53% tại tuần 52 Trong nhóm giả dược, mức giảm trung bình này chỉ ở mức thấp tại tuần 24 (0,17%) và tại tuần 52 (-0,15%) Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng với 3 mục tiêu lợi ích lâm sàng (được định nghĩa là Mức giảm tuyệt đối HbA1c là 0,5% so với ban đầu và mức giảm tương đối trọng lượng toàn bộ

cơ thể từ 3% trở lên và mức giảm tuyệt đối huyết áp tâm thu khi ngồi từ 3 mmHg trở lên tại tuần 24 và 52, so sánh giữa nhóm dapagliflozin và giả dược, trong cả hai giai đoạn sự khác biệt này là 17,6% tại cả tuần 24 và tuần 52 Thuốc dapagliflozin cũng làm giảm giá trị đường huyết lúc đói so sánh với thời điểm ban đầu là - 8,2 mg/dL tại tuần điều trị 52, giảm huyết áp tư thế ngồi là -9,4mmHg tại tuần 24, và -12,5mmHg tại tuần 52 Các biến cố bất lợi

có liên quan đến thuốc nghiên cứu trên bệnh nhân Việt Nam ở mức thấp (17,6%) và được đánh giá ở mức độ nhẹ và trung bình Phân tích yếu tố chủng tộc và ảnh hưởng của nó lên dược động học và dược lực học của thuốc cho thấy ảnh hưởng này lên an toàn, hiệu lực và dung nạp của thuốc dapagliflozin là không đáng kể [10]

Mặc dù số lượng bệnh nhân nghiên cứu tại Việt Nam không nhiều (n=24), kết quả nghiên cứu về hiệu lực của thuốc trên quần thể bệnh nhân Việt nam cho thấy có sự tương đương với kết quả nghiên cứu dựa trên dữ liệu toàn cầu Nghiên cứu không ghi nhận biến cố bất lợi ngoài dữ liệu nào trong quần thể bệnh nhân Việt Nam Điều trị bằng dapagliflozin trong 52 tuần, so sánh với giả dược, làm tăng khả năng kiểm soát đường huyết, an toàn và dung nạp tốt trên bệnh nhân Việt Nam [10]

Theo tác giả Tạ Văn Bình và cộng sự (2004) tiến hành nghiên cứu bệnh đái tháo đường tại Cao Bằng thấy tỉ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8%

Cũng trong năm đó Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La kết luận đái tháo đường là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, có đời sống vật chất và địa vị trong xã hội

Đó là một thách thức lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng [2]

Theo tác giả Bế Thu Hà (2009) cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ trên 50 tuổi chiếm 70,4%, nhiều nhất là nhóm tuổi 50 - 59 (35,2%) Thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm 64,8% 69,2% đối tượng nghiên cứu có biến chứng; tỉ lệ một số biến chứng: tim mạch 42,8%, thận 39,6%, thần kinh 13,8% Tiền sử gia đình liên quan là 7,5%; Thể trạng thừa cân và béo phì chiếm 49,1; 67,9% đối tượng nghiên cứu không có thói quen tập thể dục thể thao [13]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hùng trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị bằng dapaliflozin phối hợp với metformin sau 3 tháng chúng tôi có kết quả như sau: về các đặc điểm cận lâm sàng tỉ lệ đối tượng có BMI ở mức thừa cân là 26,2% và mức béo phì là 45,2%; có tình trạng béo bụng là 95,2%; có tăng huyết áp (≥ 130/80 mmHg) là 83,3% Tỉ lệ đối tượng

có chỉ số Glucose máu lúc đói ở mức ≥ 7 mmol/L là 90,5% HbA1c >7,0% là 100% Tỉ lệ đối tượng có chỉ số nồng độ Cholesterole TP bị rối loạn là 40,5%, Triglycerid là 83,3%, LDL-C là 16,7% và HDL-C là 9,5% Creatinin tăng (nam >120µmol/L, nữ >100µmol/L) là 16,7% AST tăng là 2,4% và ALT là 16,7% Sau 3 tháng can thiệp cho thấy tỉ lệ đối tượng có chỉ số nồng độ Glucose lúc đói đạt mức tốt trước điều trị là 2,4%, sau 3 tháng điều trị thì tỉ lệ này là 31,0%, p<0,001 Tỉ lệ đối tượng có chỉ số nồng độ HbA1c đạt mức tốt trước điều trị là 0%, trung bình là 19,0% và sau 3 tháng điều trị tỉ lệ tốt là 28,6% và trung bình là 31,0%, p<0,05 Tỉ lệ đối tượng không có rối loạn các thành tố lipid nào là 19,0% so với trước điều trị 0%, có 1 rối loạn thành tố lipid máu là 57,2% so với trước điều trị là 21,4%, p<0,001 [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Biên, tỉnh Tây Ninh, năm 2019-2020

2.1.2.Tiêu chuấn chọn mẫu

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị có sổ theo dõi điều trị bệnh đái tháo đường do trung tâm y tế tân biên cấp

+ Hộ khẩu thường trú, tạm trú, cư trú dài hạn trên 12 tháng tại huyện Tân Biên, Tỉnh Tây Ninh

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn

+ Dị tật không thể tự đứng được

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Trung tâm y tế huyện Tân Biên, tỉnh Tây Ninh

- Thời gian: từ tháng 2/2019 đến tháng 12/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế cắt ngang mô tả và theo dõi dọc

2.2.2.Cỡ mẫu

Áp dụng công thức ước lượng 1 tỷ lệ:

d

n: Cỡ mẫu

Z: Hệ số tin cậy, trị số của Z = 1,96 ứng với độ tin cậy 95%

α: Xác suất sai lầm loại I

p: Tỷ lệ đối kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ Chọn p = 0,554 (theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa Huyền ghi nhân tỷ lệ kiểm soát đường huyết 44,6% [22]

Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: là biến số định lượng không liên tục được tính bằng năm hiện tại (2020) trừ năm sinh và được xếp vào 4 nhóm như sau:

- Trình độ học vấn: là biến số danh định gồm 3 giá trị:

+ Mù chữ

+ Cấp I-II

+ Cấp III trở lên

- Nghề nghiệp: là biến số danh định gồm 4 giá trị

+ Lao động chân tay: (tự do, thợ hồ, làm việc nhà, buôn bán, công nhân, nông dân, )

+ Lao động trí óc (cán bộ công nhân viên chức)

- Huyết áp: Biến số định lượng, được chia thành 4 nhóm:

+ Bình thường

+ Tăng huyết áp độ I

+ Tăng huyết áp độ II

+ Tăng huyết áp độ III

- Thời gian phát hiện bệnh: Là biến số định lượng, được xếp vào 3 nhóm:

2.2.4.2.Tỉ lệ kiểm soát đường huyết và các biến chứng

* Kiểm soát đường huyết:

- Đường huyết bình thường lúc đói: 80-120 mg/dL (3,9-6,4mmol/L)

- Đường huyết tăng: ≥126 mg/dL (7,0mmol/L)

+ Không (Albumin niệu ≤30mg%)

- Biến chứng tim mạch: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

+ Có

 TMCT: ECG có ST chênh xuống >1mm và T âm

 NMCT: ECG có sóng q, ST chênh lên và sóng T âm

 Đột quị: Có di chứng nhồi máu não, thiếu máu não thoáng qua

+ Không: không có các tiêu chuẩn trên

- Biến chứng thần kinh: Là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị:

+ Có (khám lâm sàng: Có viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi)

+ Không

2.2.4.3 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết và biến chứng sau 6 tháng điều trị

* Tuân thủ điều trị: Bệnh nhân được xem là tuân thủ điều trị khi cả 5 nội

dung dưới đây đều chọn có:

- Tái khám: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

+ Đầy đủ (mổi tháng khám 1 lần trong vòng 3 tháng từ tháng 10/2019-12/2019)

+ Không đầy đủ (không khám đúng, đủ hoặc bỏ khám từ 1 lần trở lên)

- Uống thuốc là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

- Ăn uống hợp lý: là biến số nhị giá, gồm 2 giá trị

+ Có (hạn chế cơm, tinh bột, đường, muối, thức ăn nhiều chất béo; tăng cường khẩu phần rau)

+ Không

- Hoạt động thể lực: là biến số danh định, gồm 2 giá trị

+ Có (khi bệnh nhân lao động chân tay hoặc có hoạt động thể lực, tập thể dục)

+ Không (ít hoặc không vận động)

* Đánh giá kiểm soát đường huyết

- Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị đường huyết và các biến chứng trong quá trình 6 tháng gồm hỏi bệnh, khám lâm sàng và cận lâm sàng dựa vào các chỉ số sau:

+ Lâm sàng: Viêm kết mạc mắt, soi đáy mắt, tê chân, đau cách hồi, loét chân

+ Cận lâm sàng: Đường huyết, công thức máu ( bạch cầu), đạm niệu

- Điều trị không có hiệu quả xét nghiệm đường huyết ≤126mg%, không

có các biến chứng viêm kết mạc, tê chân, đau cách hồi, loét chân, albumin niệu ≤30mg%, bạch cầu <10.000/mm3, ECG có ST chênh xuống <1mm hoặc

ST không chênh lên

* Đánh giá hiệu quả can thiệp:

HQCT= Act - Bct x 100

Act

Trong đó:

Act : Tỉ lệ trước can thiệp

Bct : Tỉ lệ sau can thiệp

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Điều tra viên sẽ hỏi và điền vào phiếu khảo sát Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu nghiên cứu thống nhất

2.2.5.1 Công cụ thu thập

Vật liệu nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Huyết áp kế đồng hồ, ống nghe Nhật Bản

- Cân Nhơn Hòa sản xuất theo tiêu chuẩn Việt Nam sai số 50g

- Bơm, kim tiêm lấy máu, ống nghiệm

- Thước dây

- Máy ghi điện tim, chụp XQuang tim phổi

- Máy phân tích sinh hoá máu

- Các trang thiết bị khác: Hóa chất, que thử…

- Phiếu khảo sát tình hình ĐTĐ typ 2

2.2.5.2 Tiến hành thu thập số liệu

- Cân bệnh nhân: Sử dụng cân Nhơn Hòa sản xuất theo tiêu chuẩn chất lượng Việt Nam sai số 50g, cân được kiểm tra hiệu chỉnh trước khi cân Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ Kết quả được ghi bằng kg, sai số không quá 100g

- Đo chiều cao: Được đo bằng thước đo chiều cao kẻ trên tườ ng Bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu

thẳng, mắt nhìn thẳng Kéo thước đo thẳng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tính bằng mét (m) và sai số không quá 0,5 cm

- Đo vòng eo: là số đo ngang rốn, tính băng cm

- Đo vòng mông: là số đo ngang qua điểm phình to nhất của mông

- Đo huyết áp: Sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản

Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cánh tay ở tư thế nằm Trước khi

đo bệnh nhân được nghỉ 15 phút, không dùng thuốc ảnh hưởng huyết áp

- Máy đo điện tim và kỹ thuật đo:

Thử test trước khi ghi điện tim

Bọc lộ vùng ngực, dùng gạc lao qua vùng ngực người bệnh và bôi chất dẫn điện lên vị trí đặt điện cực

Vị trí đặt điện cực thăm dò của 6 chuyển đạo trước tim:

V1: Khoảng liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức

V2: Khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức

V3: Giao điểm giữa thẳng nối V2 với V4

V4: Giao điểm của đừơng dọc đi qua giữa xương đòn trái với đường ngang đi qua mõm tim

V5: Giao điểm của đường nách trước với đường ngang qua V4

V6: Giao điểm của đường nách với đường giữa ngang qua V4, Giao điểm của đường nách trước với đường ngang qua V4, V5

Bật máy, ghi điện tâm đồ

Tắt máy, tháo các điện cực

- Các xét nghiệm sinh hoá máu được tiến hành trên máy phân tích tự động tại khoa Xét nghiệm TTYT Huyện Tân Biên, tỉnh Tây Ninh

+ Xét nghiệm: Chỉ số bình thường:

 Glucose : 65–126 mg/dl

- Hướng dẫn điều tra viên cách thức chọn mẫu, tổ chức tiến hành điều tra, phương pháp phỏng vấn, khám lâm sàng thu thập thông tin nội dung yêu cầu của mục tiêu 1 và 2

- Thu thập số liệu tập trung tại phòng khám nội tiết Trung tâm y tế huyện Tân Biên

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

- Đối tượng bỏ cuộc, không khám đầy đủ: Vận động đối tượng tham gia nghiên cứu khám định kỳ đầy đủ, điện thoại hoặc tới nhà nhắc nhở những

BN đến ngày khám theo lịch hẹn Chọn thay thế đồng giới tuổi những trường hợp không đủ tiêu chuẩn bị loai khỏi nghiên cứu

- Sai số do thu thập thông tin, các dụng cụ đo, dụng cụ xét nghiệm:

Sử dụng bảng phỏng vấn đã chọn, tập huấn kỹ cho các điều tra viên, giải thích từng vấn đề cụ thể, điều tra viên tiến hành điều tra thử trên 20 người cụ thể để rút ra kinh nghiệm trước khi tiến hành nghiên cứu chính thức Máy đo huyết áp, cân, thước dây điều được thẩm định kiểm tra chất lượng, máy xét nghiệm được nội kiểm và ngoại kiểm đầy đủ Các thông tin được kiểm tra lại sau kết thúc mỗi trương hợp nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập sẽ được tiến hành làm sạch trước khi tiến hành xử lí, kiểm tra lại từng phiếu trước khi tiến hành nhập liệu để đảm bảo

có đầy đủ thông tin mong muốn

- Dữ liệu được mã hóa và nhập vào máy vi tính bằng phần mềm Epidata 3.02 và được xử lý bằng phần mềm stata 10.0, dùng kiểm định chi bình phương và PR với khoảng tin vậy (KTC) 95% để xác định mối liên quan

- Thống kê mô tả: cho tất cả các biến số nghiên cứu được tính bằng tần

số và tỉ lệ phần trăm gồm: các biến số là giới, trình độ học vấn, v.v

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc

- Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu

- Khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa đối tượng vào mẫu nghiên cứu

- Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đích nâng cao sức khoẻ, hạn chế sự xuất hiện và tiến triển của bệnh cho cộng đồng

- Mọi thông tin của đối tượng đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Tất cả các thông tin chỉ được người nghiên cứu mới được phép tiếp cận