Nghiên cứu mức độ hoà nhập cộng đồng, trạng thái tâm thần trước và sau 12 tháng can thiệp ở người bệnh tâm thần phân liệt đang quản lý, điều trị tại huyện mỏ c

ĐẶT VẤN Đ Bệnh tâm thần phân liệt khá phổ biến ở cộng đồng, là bệnh tâm thần nặng, triệu chứng lâm sàng đa dạng, tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên chưa rõ, được xem

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ỜI C Đ N

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện cùng với sự hướng dẫn của PGS TS Phạm Thị Tâm Các số liệu và kết quả phân tích trong luận văn hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng công

bố Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo y đức, đạo đức nghiên cứu

Cần Thơ, ngày 09 tháng 11 năm 2020

Học viên thực hiện

Nguyễn Thái Bình

LỜI CÁ ƠN

Tôi chân thành cám ơn quý thầy cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ

đã tận tâm truyền đạt cho tôi kiến thức, niềm tin và nghị lực để tôi hoàn thành chương trình đạo tạo trong suốt 02 năm học tập và rèn luyện tại trường

Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến PGS TS Phạm Thị Tâm, Cô đã hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi cũng xin cám ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bến Tre, cán bộ Y tế tại TTYT huyện Mỏ Cày Nam, cộng tác viên và Y tế ấp thuộc dự án BVSKTTCĐ và TE đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong công tác thu thập

số liệu phục vụ nghiên cứu

Cuối cùng tôi cám ơn đến tập thể lớp Cao học YHDP, Cao học YTCC, CK1 YHDP khóa 2018 – 2020 trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các bạn đã động viên, hỗ trợ tôi vượt qua khó khăn hoàn thành luận văn này

Mặc dù đã nỗ lực hết khả năng để hoàn thành luận văn, nhưng với nguồn kiến thức hữu hạn, chắc chắn sẽ không tránh khỏi thiếu sót Rất vui khi nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của thầy cô và các bạn đọc giả

Xin chân thành cám ơn!

ỤC ỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN Đ 1

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử phát triển ngành tâm thần học 3

1.2 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt 4

1.3 Phòng bệnh tâm thần phân liệt 11

1.4 Mô hình can thiệp cộng đồng 12

1.5 Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm thần phân liệt 15

1.6 Những yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị tại cộng đồng 16

1.7 Hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Việt Nam 17

1.8 Một số công trình nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG V HƯƠNG HÁ NGHI N CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu 20

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai lệch 30

2.3 Y đức trong nghiên cứu 31

2.4 Hạn chế của nghiên cứu và giải pháp 31

Chương 3 K T QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

3.2 Mức độ HNCĐ, TTTT của bệnh nhân trước và sau can thiệp 34

3.3 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ hòa nhập cộng đồng sau can thiệp 39

Chương 4 BÀN LU N 46

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 46

4.2 Mức độ hòa nhập cộng đồng, trạng thái tâm thần trước và sau can thiệp 48 4.3 Những yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ hòa nhập cộng đồng sau can thiệp 52

K T LU N 62

KI N NGH 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

hụ ục

DANH MỤC TỪ VI T TẮT

BVSKTTCĐ và TE : Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em

CSSKTTCĐ : Chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng

DALYs : Disability-adjusted life years (số năm sống hiệu chỉnh

theo mức độ tàn tật) DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(hệ thống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần)

GFA : Global Assessment of Functioning (đánh giá chung về

hoạt động) ICD-10 : Internatinal Classification of Disease 10th (phân loại bệnh

tật quốc tế) MMSE : Mini Mental State Examination (kiểm tra trạng thái tâm

thần sơ bộ)

NIMH : National Institute of Mental Health (viện sức khỏe tâm

thần quốc gia)

PANSS : Positive and Negative Syndrome Scale (thang đánh giá

các triệu chứng âm tính và dương tính)

SPSS : Statistical Package for the Social Sciences (gói thống kê

cho các ngành khoa học xã hội)

SOFAS : Social Occupational Functioning Scale (thang đánh giá

chức năng nghề nghiệp, xã hội)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3 1 Đặc điểm về nhân khẩu của mẫu nghiên cứu (n=224) 32

Bảng 3 2 Đặc điểm liên quan đến bệnh của mẫu nghiên cứu (n=224) 33

Bảng 3 3 Kỹ năng tự phục vụ, làm việc nhà của bệnh nhân (n=224) 34

Bảng 3 4 Đánh giá kỹ năng xã hội cơ bản và lao động, học tập (n=224) 35

Bảng 3 5 Đánh giá kỹ năng thư giãn, giải trí trước và kỹ năng tham gia hoạt động xã hội (n=224) 36

Bảng 3 6 Thay đổi số điểm 7 kỹ năng sau 12 tháng can thiệp (n=224) 37

Bảng 3 7 Tỷ lệ trạng thái tâm thần của bệnh nhân trước và sau can thiệp (n=224) 38

Bảng 3 8 Thay đổi số điểm đánh giá mức độ hòa nhập và trạng thái tâm thần sau 12 tháng can thiệp (n=224) 39

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa tuổi, giới tính, tôn giáo đến mức độ hòa nhập (n=224) 39

Bảng 3 10 Mối liên quan giữa trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân đến mức độ hòa nhập (n 224) 40

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh, tuân thủ điều trị đến mức độ hòa nhập (n 224) 41

Bảng 3 12 Mối liên quan giữa các yếu tố tác động đến hiệu quả thuốc điều trị và mức độ hòa nhập (n 224) 42

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa các yếu tố tác động tâm lý với mức độ hòa nhập (n=224) 43

Bảng 3 14 Các yếu tố liên quan HNCĐ qua phân tích đa biến logistic 44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Kỹ năng kiểm tra bảo quản thuốc tốt trước và sau can thiệp 37 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mức độ HNCĐ của bệnh nhân trước và sau can thiệp 38

ĐẶT VẤN Đ

Bệnh tâm thần phân liệt khá phổ biến ở cộng đồng, là bệnh tâm thần nặng, triệu chứng lâm sàng đa dạng, tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên chưa rõ, được xem là bệnh nội sinh làm cho bệnh nhân tách rời cuộc sống xung quanh, thu dần vào thế giới bên trong, tình cảm trở nên khô lạnh, khả năng làm việc ngày một giảm sút và có những hành vi kỳ dị khó hiểu, trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội [6], [30], [51]

Bệnh tâm thần phân liệt được đưa vào quản lý, điều trị tại cộng đồng trong Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em, thuộc chương trình mục tiêu Y tế - dân số, đã triển khai thực hiện tại y tế cơ sở Tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt chiếm 1% dân số, gây ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế của gia đình và an sinh xã hội [6], [43] Tốc độ phát sinh các bệnh tâm thần có xu hướng ngày càng tăng liên quan đến các yếu tố: Đô thị hóa nông thôn tăng nhanh, công nghệ thông tin phát triển mạnh mẽ, bạo lực trong gia đình và môi trường học tập – làm việc tạo áp lực căng thẳng cho mọi người [29], [53], [60]

Bệnh tâm thần phân liệt nếu phát hiện sớm và quản lý điều trị tốt phần lớn sẽ thuyên giảm, sống và làm việc gần như bình thường Nếu không được quản lý điều trị hợp lý dẫn đến sa sút trí tuệ và biểu hiện hành vi nguy hiểm cho gia đình và xã hội Hơn 69% người bệnh tâm thần phân liệt không được chăm sóc thích hợp, 90% những người mắc bệnh tâm thần phân liệt không được điều trị thích hợp ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Thiếu khả năng tiếp cận các dịch vụ sức khỏe tâm thần là một vấn đề quan trọng Hơn nữa, những người bị tâm thần phân liệt ít có khả năng tìm kiếm sự chăm sóc hơn so với dân số chung Chỉ khoảng một nữa người bị tâm thần phân liệt

được điều trị Chăm sóc người tâm thần phân liệt sẽ đạt kết quả tốt khi gắn kết với cộng đồng, với gia đình [6], [51], [59]

Mỏ Cày Nam là một huyện thuộc tỉnh Bến Tre, thành lập năm 2009, dân số khoảng 186.474 người (năm 2015) Chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng đã triển khai 14/14 xã, thị trấn, hiện đang điều trị tại cộng đồng cho 228 bệnh nhân tâm thần phân liệt, tuy nhiên chưa có cuộc khảo sát nào về sự hòa nhập cộng đồng của bệnh nhân tâm thần phân liệt, các đánh giá phục hồi chức năng của bệnh nhân được thực hiện bởi cộng tác viên tại địa phương, do đó kết quả đánh giá có thể chưa phản ảnh sát thực với mức độ hồi phục của bệnh nhân Chính vì thế, chúng ta chưa có cơ sở khoa học nào để đánh giá sự hòa nhập của bệnh nhân, những yếu tố nào giúp bệnh nhân hòa nhập tốt hơn, dự án chăm sóc sức khỏe tâm thần cho người bệnh tại huyện Mỏ Cày Nam có hiệu quả hay không Những cuộc khảo sát về sự hòa nhập, cũng như kết quả điều trị tại cộng đồng, đánh giá hiệu quả can thiệp sẽ giúp cho cán

bộ quản lý chương trình nắm bắt được tình hình thực tế, đồng thời tìm ra những giải pháp giúp cho người bệnh cải thiện, hòa nhập cuộc sống, giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn trên,

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “

ă 0 9 - 2020” với các mục tiêu:

1 sau -2020

m hòa nh p c ng sau can thi p -2020

Chương 1 TỔNG U N T I IỆU

Vào thế kỷ XII, những cơ sở đầu tiên dành cho BNTT được xây dựng

đó là các trại tập trung với chế độ quản lí hà khắc và tàn bạo.[3] Cuối thế kỷ XVIII, những tư tưởng tiến bộ được hình thành Cuộc cách mạng tư sản Pháp năm 1789 thành công là luồng sinh khí ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của khoa học, Y học nói chung và Tâm thần học nói riêng Năm 1793, Philippe Pinel (1745-1826) là người đầu tiên xoá bỏ xiềng xích, trói buộc cho những bệnh nhân tâm thần ở Pháp Năm 1908, tại cuộc họp của Hiệp hội Tâm thần học Đức, tâm thần phân liệt (TTPL) được định nghĩa là một căn bệnh “đặc trưng bởi một loại thay đổi cụ thể của suy nghĩ, cảm giác và mối quan hệ với thế giới bên ngoài” bởi Eugen Bleuler [3], [39]

Vào thế kỷ XX, Tâm thần học ngày càng phát triển tiến bộ vượt bậc Năm 1950, Charpentier tổng hợp ra chlorpromazin và năm 1952, J Delay và

J Deniker (Pháp) sử dụng chlorpromazin vào điều trị cho bệnh tâm thần, làm xuất hiện ngành Dược lí học tâm thần Tâm thần học và khoa học thần kinh là một lĩnh vực quan trọng của lịch sử tâm thần học đã được xem xét vào năm

2007 sự quan tâm đến lịch sử nội tiết thần kinh và thần kinh học bắt đầu phát

triển Vì vậy, người ta nói rằng đây là cuộc cách mạng thứ 2 trong lịch sử ngành Tâm thần Trên cơ sở đó, nhiều phương pháp điều trị đã ra đời như: liệu pháp tâm lí, liệu pháp lao động và các liệu pháp tái thích ứng xã hội, làm cho bệnh nhân tâm thần ngày càng được điều trị toàn diện hơn [3], [57]

1.1.2 Việt Nam

Tuệ Tĩnh (thế kỷ thứ XVII) đã nghiên cứu các bệnh thuộc tâm, các chứng mất ngủ, điên cuồng, kém trí nhớ Ông đã dùng thuốc nam, cây cỏ để trị các bệnh lo sợ, bực tức, cuồng nhiệt, cười nói vô cớ, nói về ma quỷ [3] Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ thứ XVIII) đã luận bàn về y lý, về tâm và thần,

về phương pháp tiết dục, về phương pháp an thần bổ tâm, an thần dưỡng tâm Ông đã sử dụng tình chí để chữa cho những người thất tình.[3] Cũng do ảnh hưởng của tôn giáo và phong kiến nên tổ tiên ta cũng không tránh khỏi những quan điểm duy tâm thần bí về bệnh tâm thần [3]

Thời kỳ Pháp thuộc, việc điều trị bệnh tâm thần chưa được quan tâm Năm 1915, nhà thương “điên” Biên Hoà mới được thành lập, tiếp đến năm

1936, nhà thương “điên” Vôi, Bắc Giang với 400 giường bệnh chủ yếu để quản lí bệnh nhân tâm thần [3]

Từ năm 1954, Đảng và Chính phủ đã quan tâm xây dựng, cải tạo nhiều

cơ sở tâm thần trở thành các bệnh viện tâm thần ở trung ương và tuyến tỉnh,

hệ thống tổ chức cứu chữa BNTT ngày càng được củng cố và phát triển Nghị quyết số 15/CP ngày 14/01/1975 quy định về mở rộng quy mô bệnh viện tâm thần, đưa môn tâm thần học vào giảng dạy Y khoa Bệnh TTPL được đưa vào chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS [3]

1.2 Khái niệm về bệnh tâm thần phân iệt

Bệnh TTPL được giới thiệu năm 1911 bởi nhà tâm thần học Eugen Bleuler (Thụy Sĩ), là bệnh loạn thần nặng, tiến triển từ từ, có khuynh hướng

mạn tính, căn nguyên chưa rõ Bao gồm các rối loạn tư duy, nhận thức, ảnh hưởng đến hành vi và xã hội làm cho bệnh nhân tách rời cuộc sống với thế giới xung quanh, thu vào thế giới bên trong, tình cảm trở nên khô lạnh, khả năng làm việc, học tập ngày một giảm sút, có những hành vi ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [6], [35], [51]

1.2.1 Dịch tễ học về bệnh tâm thần phân iệt

Bệnh TTPL chiếm 1% dân số trên thế giới Tỷ lệ mới mắc hằng năm khoảng 10 -70/100000 dân Khu vực thành thị có tỷ lệ TTPL cao hơn các khu vực nông thôn Tỷ lệ nam: nữ là 1:1 Tuổi khởi phát ở nam là 20-28, ở nữ là 26-32, hiếm khi khởi phát trước 10 tuổi và sau 60 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn ở phụ nữ tiền mãn kinh Bệnh nhân TTPL có nguy cơ tử vong sớm do tự

tử (4,9% ) và bệnh tật cao hơn đáng kể, giảm tuổi thọ từ 10‐20 năm, tuổi thọ trung bình giảm ở những người bị TTPL tại Mỹ là 28,5 năm Tử vong ở nam giới cao hơn ở nữ giới Có khoảng 80% số bệnh nhân có bệnh thực tổn rõ ràng, nhưng 50% không được chẩn đoán Hơn 90% bệnh nhân TTPL lạm dụng thuốc lá, 40% lạm dụng rượu, ngoài ra còn lạm dụng ma túy Nguy cơ chết sớm gấp 2-3 lần so với dân số chung Tự sát thường do: trầm cảm, chi phối của hoang tưởng và ảo giác, rối loạn hành vi [2], [6], [35], [36], [51]

1.2.1.1 Thế Giới

Ước tính năm 2018 tỷ lệ hiện mắc bệnh TTPL trên toàn thế giới ở những người không được điều trị tại viện là 0,33% đến 0,75% Tại 5 thành phố ở Hoa Kỳ, tỷ lệ TTPL nằm giữa 0,6 và 1,2%; tỷ lệ trong dân số chung từ 1% đến 1,9% Ở Pháp khoảng 0,5% dân số Ước tính tỷ lệ mắc TTPL và các RLTT liên quan ở Hoa Kỳ nằm trong khoảng từ 0,25% đến 0,64% [14],[ 35]

1.2.1.2 Việt Nam

Tỷ lệ TTPL trong dân số là 0,63% (Hà Tây), 0,77% (Vĩnh Phúc), 0,65% (Đà Nẵng), 0,20% (Thái Nguyên), 0,4% (Phường Trường An - TP Huế),

0,13% (Tân Hiệp-Kiên Giang), tại Bến Tre là 0,2% Bệnh có xu hướng ngày càng tăng theo sự phát tiển của xã hội, mật độ dân số cao, nhịp sống khẩn trương, ô nhiễm môi trường, tiếng ồn, sóng cao tần, chất thải công nghiệp ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe tâm thần của con người Nhịp sống tăng đòi hỏi sự linh hoạt và làm căng thẳng hoạt động tâm thần, dễ bị quá tải, suy nhược, tai nạn giao thông gây chấn thương sọ não, ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động tâm thần [14], [23]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.2.1 Yếu tố gen di truyền

Người có mối quan hệ với bệnh nhân TTPL càng gần gũi về huyết thống thì nguy cơ bị TTPL cao Có hơn 1000 gen nguy cơ TTPL, các gen này chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 2% dân số) và thường là do khiếm khuyết nhiễm sắc thể Có sự tương tác gen catechol-O-methyltransferase hoặc kiểu gen DRD2 và AKT1 với việc sử dụng cần sa, RLTT [6], [33], [60]

1.2.2.2 Yếu tố sinh hóa

Giả thuyết về dopamine và serotonin: hoạt động quá mức của 2 hệ chúng gây ra các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác Nồng độ cortisol ban ngày ở những bệnh nhân TTPL cao hơn so với nhóm chứng Mizrahi phát hiện ra những thay đổi lớn nhất do căng thẳng gây ra đối với cortisol ở nhóm TTPL, phản ứng cortisol và sự giải phóng dopamin do căng thẳng gây ra trong thể vân [60]

1.2.2.3 Bệnh lý thần kinh

Bất thường về hệ thần kinh và chất dẫn truyền thần kinh vỏ não, vùng đồi não và thân não, teo não, ít chất xám được nhận thấy ở bệnh nhân tâm thần mạn tính [38] Khoang chứa đầy dịch ở trung tâm của não, được gọi là Ventricles lớn hơn ở một số người TTPL Joseph Polimeni cho rằng TTPL là một tiến hoá trong não bộ gây bất lợi cho con người [5], [38] Quá trình phát

triển não bộ trước khi sinh có thể dẫn đến lỗi kết nối, có thể không biểu hiện ở một người cho đến tuổi dậy thì, não bộ trải qua sự thay đổi lớn và có thể kích hoạt các triệu chứng loạn thần Khoa học đang nổ lực nhằm biết rõ hơn về TTPL để tìm ra biện pháp dự phòng và điều trị hiệu quả [5]

1.2.2.4 Yếu tố khác

Các biến chứng mang thai và sinh nở: Các biến chứng sản khoa là

một yếu tố nguy cơ của bệnh TTPL Các yếu tố bao gồm: suy dinh dưỡng bào thai, sinh non, thiếu máu cục bộ thiếu oxy và nhiễm trùng mẹ trong khi mang thai hoặc sinh nở, sinh muộn vào mùa đông hoặc mùa xuân Hơn nữa, các dấu hiệu viêm tăng cao, bao gồm protein phản ứng C của mẹ và interleukin-8 đã được tìm thấy ở mẹ của bệnh nhân TTPL [60]

Tuổi cha mẹ cao: Lopez-Castroman và cộng sự (2010) nhận thấy tuổi

của người mẹ cao hơn 34 trở lên có liên quan đến bệnh TTPL [60]

Bất lợi trong mối quan hệ xã hội: Chấn thương và những nghịch

cảnh xã hội trong thời thơ ấu hoặc tuổi trưởng thành là các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của bệnh TTPL Nghịch cảnh thời thơ ấu (được định nghĩa là lạm dụng tình dục, lạm dụng thể chất, lạm dụng tình cảm/tâm lý, bỏ bê, cái chết của cha mẹ và bắt nạt ) có liên quan đến tăng nguy cơ RLTT ở tuổi trưởng thành (OR = 2,78) Bất bình đẳng xã hội khi sinh, cô lập xã hội, chậm tiếp cận dịch vụ y tế, tình trạng kinh tế xã hội, cơ cấu xã hội có liên quan đến việc tăng nguy cơ RLTT [33], [60]

Di cư: Các nhóm di cư có nhiều nguy cơ bị TTPL và các RLTT khác

Những phát hiện này được ghi nhận tại: Anh, Hà Lan, Đức, Đan Mạch, Pháp,

Ý, và Canada ôi trường sống: môi trường đô thị tăng nguy cơ mắc bệnh

TTPL hoặc RLTT nói chung, Sống trong không gian xanh, sạch đẹp giảm nguy cơ mắc bệnh TTPL [33], [60]

Sử dụng chất gây nghiện: có mối liên quan giữa việc sử dụng cần sa,

lạm dụng rượu, thuốc lá là một số yếu tố nguy cơ gây ra TTPL và RLTT [24], [60]

Suy giảm nhận thức và bất thường về cấu trúc não: nhiều bệnh nhân

TTPL có tiền sử chậm phát triển trong năm đầu đời, chỉ số IQ thấp hơn ở thời thơ ấu, khiếm thính, các vấn đề về cảm xúc, và những khó khăn giữa các cá nhân trong giai đoạn đầu đời [60]

1.2.3 Triệu chứng

Bệnh TTPL có các triệu chứng rất đa dạng và phong phú Được chia thành 2 nhóm chính là triệu chứng dương tính và âm tính Cần lưu ý rằng không phải triệu chứng nào cũng đặc trưng cho TTPL, nó có thể gặp trong các rối loạn loạn thần khác (ví dụ: hoang tưởng, ảo giác gặp trong TTPL nhưng có thể gặp trong bệnh loạn lần do rượu) [6]

Triệu chứng dương tính bao gồm: các biến đổi quá mức quá trình tư duy (hoang tưởng), tri giác (ảo giác), hành vi (hành vi vô tổ chức và căng trương

lưc), ngôn ngữ vô tổ chức Triệu chứng âm tính: Cảm xúc cùn mòn, là triệu

chứng rất hay gặp, đặc trưng bởi nét mặt đơn điệu, không thay đổi, không sinh động của bệnh nhân Tư duy nghèo nàn, thể hiện bởi các câu trả lời cộc lốc,

cụt ngủn Mất ý chí, người bệnh mất hết sáng kiến, mất động cơ, hoạt động

không hiệu quả Các thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nổi không muốn làm một việc gì cả, dẫn tới sa sút khả năng lao động Họ mất việc làm, lối

sống ngày càng suy đồi, không muốn làm gì, chỉ nằm lỳ một chổ [6]

1.2.4 Diễn biến của bệnh tâm thần phân iệt

Thuyên giảm hoàn toàn, người bệnh trở lại hoàn toàn về lời nói, ứng xử, học tập và làm việc như trước khi mắc bệnh Thuyên giảm một phần là các biểu hiện hoang tưởng, kích động, ảo giác mất đi Nhưng vẫn còn thiếu sót như: thiếu linh hoạt, thiếu chủ động giao tiếp với những người xung quanh

Tái phát thường do không uống thuốc đều đặn theo chỉ dẫn của thầy thuốc hoặc bị bỏ rơi, ngược đãi, hắc hủi người bệnh Sang chấn tâm lý đối với người bệnh: là thái độ giễu cợt người bệnh, tình trạng gia đình ly hôn, ly thân, mất mát về tình cảm và danh dự v.v…Các triệu chứng báo hiệu bệnh tái phát: Căng thẳng ngày càng tăng, lo âu hoảng sợ vô cớ, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi,

dễ kích thích, cáu gắt, sống khép kín: không giao tiếp, không ăn Không tự chăm sóc vệ sinh thân thể [12]

1.2.5 Chẩn đoán và phân oại bệnh tâm thần phân iệt

1.2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Các triệu chứng của TTPL cũng xuất hiện ở các dạng rối loạn tâm thần khác, vì thế việc chẩn đoán đòi hỏi kinh nghiệm trong lĩnh vực tâm thần, Hiện nay các bác sỹ tâm thần học sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10 hoặc DSM-IV [6], [15]

1.2.5.2 Các thể bệnh của tâm thần phân liệt theo ICD-10 gồm:

Thể hoang tưởng (F20.0), Thể thanh xuân (F20.1), Thể căng trương lực (F20.2), Thể không biệt định (F20.3), Thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4), Thể

di chứng (F20.5), Thể đơn thuần (F20.6) [6], [11], [15]

1.2.6 Điều trị

Mục đích điều trị: khắc phục tình trạng loạn thần cấp, củng cố giai đoạn bệnh thuyên giảm, chống tái phát, phục hồi chức năng cho người bệnh [15] 1.2.6.1 Điều trị giai đoạn cấp tại bệnh viện

Cắt các triệu chứng loạn thần bằng thuốc an thần và liệu pháp chuyên

biệt Một số thuốc thường dùng như: Olanzapin, Clozapin, Levomepromazin,

Risperidol, Haloperidol, Aminazin, Thioridazin, Amisulprid Các thuốc trên thường gây tác dụng phụ, đặc biệt hội chứng Parkinson, vì thế các bác sỹ dùng Trihexylphenidyl 2mg, Diazepam 5mg, Rivotril 2mg hoặc Pipolphen 50mg để

hạn chế tác dụng phụ [15] Sốc điện đối với những bệnh nhân TTPL không đáp ứng điều trị bằng thuốc [15], [58]

1.2.6.2 Điều trị lâu dài

Nguyên tắc dùng thuốc

Thầy thuốc phải xác định các triệu chứng chính cần điều trị Các thuốc

có tác dụng tốt trong lần điều trị trước nên được dùng lại Điều trị tác dụng phụ ngoại tháp của thuốc chống loạn thần bằng trihexyphenidyl, diazepam Tác dụng phụ là nguyên nhân góp phần làm bệnh nhân bỏ trị Thời gian theo dõi tối thiểu cho một liệu trình điều trị của thuốc là 4-6 tuần với liều đầy đủ Nên khởi đầu bằng đơn trị liệu, kết hợp thuốc trong trường hợp cần thiết Liều điều trị củng cố thường bằng 1/2 – 2/3 liều tấn công [15]

Thuốc chống loạn thần cổ điển: Các thuốc đại diện là chlorpromazine,

levomepromazine, haloperidol, sulpirid Tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần cổ điển tương đối nhiều, như hội chứng ngoại tháp, rối loạn vận động

muộn và các tác dụng của kháng cholinergic, kháng histamine [15]

Thuốc chống loạn thần thế hệ mới: Còn gọi là thuốc chống loạn thần

không điển hình, các thuốc đại diện bao gồm: olanzapine, risperidol, clozapine… Thuốc chống loạn thần thế hệ mới dung nạp tốt hơn do ít hoặc không gây tác dụng phụ ngoại tháp, tuy nhiên làm tăng nguy cơ rối loạn

chuyển hóa trên bệnh nhân [15]

Sốc điện, kích thích từ xuyên sọ: Sốc điện có hiệu quả điều trị trong

một số trường hợp (căng trương lực, ý tưởng và hành vi tự sát do trầm cảm, hoang tưởng và ảo giác chi phối, các cơn kích động v.v… mà kém đáp ứng

với điều trị bằng thuốc) [11]

Liệu pháp tâm lý: Có nhiều liệu pháp tâm lý (tâm lý cá nhân, gia đình,

nhóm…), trong đó liệu pháp hành vi có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân

phân liệt Có thể thành lập các nhóm tương trợ với mục đích là chỗ dựa cho

người bệnh và gia đình của họ [11]

Liệu pháp ao động và phục hồi chức năng

Nguyên lý là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của họ cho phép đạt được để xây dựng lại lòng tin Từng bước nâng cao mức

độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng thẳng Phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế văn hóa nơi họ sống Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, cần quản lý theo dõi điều trị tại cộng đồng [11]

1.3 hòng bệnh tâm thần phân iệt

1.3.1 Vệ sinh tâm thần

Tổ chức lao động và nghỉ ngơi hợp lý là tổ chức làm việc có khoa học, điều hòa lao động trí óc và lao động chân tay, nghỉ ngơi giải trí một cách tích cực, lành mạnh để phục hồi tiêu hao năng lượng Tổ chức đời sống gia đình: môi trường gia đình luôn tác động đến đời sống tâm thần mỗi người, tạo nên

sự thoải mái, niềm vui, bồi bổ về thể chất và tinh thần Mỗi thành viên gia đình phải tạo ra không khí đầm ấm, vui tươi, gắn bó, yêu thương nhau, giúp

đở nhau đối phó những khó khăn hằng ngày Tổ chức đời sống cá nhân: hoàn cảnh nơi ở sắp xếp gọn gàng, ngăn nắp, tránh ồn ào Ăn uống nghỉ ngơi hợp

lý, hạn chế rượu, bia, thuốc lá, cà phê, chất gây kích thích Nghỉ ngơi sinh hoạt điều độ, tránh đảo lộn nếp sống hằng ngày Tổ chức việc giáo dục xã hội và nhà trường: giáo dục gia đình gắn với giáo dục xã hội và các đoàn thể như sinh hoạt thiếu nhi, nhi đồng, rèn luyện cho các em ý thức tập thể, yêu lao động, tinh thần vượt khó [14]

Hạn chế sang chấn tâm thần kéo dài trong sinh hoạt hằng ngày, tránh xung đột mâu thuẫn trong gia đình, xây dựng đoàn kết trong cơ quan, tập thể, đối xử đúng mực với nhau Biết sàng lọc thông tin vào bộ nhớ não, có thái độ

đúng với các cảm xúc âm tính: tác động của cảm xúc âm tính nhiều hay ít còn phụ thuộc vào thái độ người tiếp nhận, nếu chúng ta rèn luyện cho mình một

sự “miễn dịch” chủ động không tiếp thu thì cảm xúc âm tính sẽ mất tác dụng gây bệnh [14]

1.3.2 hòng bệnh tâm thần

Căn nguyên của bệnh TTPL chưa rõ ràng nên chưa có phương pháp phòng bệnh tuyệt đối Rèn luyện cho trẻ em tính tập thể, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của cuộc sống Theo dõi những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng gần) bị bệnh TTPL để phát hiện sớm và điều trị sớm Cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình hiểu về bệnh, các yếu tố làm bệnh tái phát, để bệnh nhân và gia đình hợp tác, tuân thủ điều trị Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, kiên trì điều trị củng cố, phát hiện các yếu tố nguy cơ và tích cực chữa các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh cơ thể… để đề phòng bệnh tái phát [11]

1.4 ô hình can thiệp cộng đồng

1.4.1 Mô hình can thiệp nhận thức

Giúp gia đình người bệnh nhận thức được bệnh TTPL, chấp nhận thông cảm và quan tâm giúp đở người bệnh Tránh các căng thẳng mâu thuẫn trong gia đình và cộng đồng Sử dụng liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm lớn giúp người bệnh điều chỉnh hành vi của mình, thích nghi với các căng thẳng tâm lý trong môi trường sống Theo dõi và giám sát việc dùng thuốc của người bệnh [14], [17]

Trong mô hình can thiệp nhận thức, vai trò y tế đóng góp quan trọng vào nhận thức thần kinh, mô hình can thiệp trực tiếp CET đã chứng minh hiệu quả trên người bệnh sa sút trí tuệ, nếu có thể can thiệp trực tiếp bằng CET trên người bệnh TTPL đặc biệt là những người bệnh TTPL có tổn thương thần kinh trước đó sẽ đặt ra nhiều hiệu quả khả thi cho công tác điều trị và phục

hồi nhận thức Với những người bệnh không có tổn thương thần kinh thì can thiệp sâu CET giúp cải thiện tập trung, chú ý, tăng hiệu quả điều trị Chủ yếu liệu pháp này sẽ do cán bộ y tế, cán bộ tâm lý can thiệp trực tiếp trên người bệnh với sự hỗ trợ của công nghệ thông tin, do đó, cần có cơ sở vật chất và nguồn nhân lực hỗ trợ phù hợp [14], [17]

1.4.2 Mô hình phục hồi chức năng

Là biện pháp chủ yếu giúp cho người bệnh trở lại cuộc sống bình thường tại cộng đồng Nhằm khắc phục những triệu chứng âm tính, uốn nắn, điều chỉnh hành vi của người bệnh, phục hồi lại những thói quen trong sinh hoạt, khôi phục khả năng lao động của người bệnh [14], [17]

Mười đặc điểm của phục hồi hiệu quả đã được xác định là:

- Tự ng: dẫn dắt, kiểm soát, và xác định con đường phục hồi

của riêng họ

- Cá nhân hóa và t i: Có nhiều con đường phục

hồi dựa trên từng người nhu cầu, sở thích và kinh nghiệm riêng

- Trao quy n: Người bệnh có quyền lựa chọn tập thể dục và đưa ra

quyết định tác động đến cuộc sống của họ, được huấn luyện và hỗ trợ trong việc làm như vậy

- Toàn di n: Phục hồi bao gồm các khía cạnh khác nhau của một cuộc

sống cá nhân bao gồm cả tâm trí, cơ thể, tinh thần và cộng đồng

- Phi tuy n tính: Quá trình phục hồi không phải là quá trình từng bước

mà là một quá trình dựa trên sự tăng trưởng liên tục với những thất bại thường xuyên

- Dự m m nh: Phục hồi tập trung vào việc định giá và xây

dựng dựa trên nhiều điểm mạnh, khả năng phục hồi, khả năng đối phó, giá trị vốn có và khả năng của từng cá nhân

- Hỗ trợ ngang hàng: Vai trò vô giá của hỗ trợ lẫn nhau trong mà người

bệnh khuyến khích nhau trong phục hồi được công nhận và thăng chức

- Tôn trọng: Cộng đồng, hệ thống chính trị và sự chấp nhận xã hội, sự

đánh giá cao của mọi người, bao gồm cả việc bảo vệ quyền lợi của người bệnh và xóa bỏ sự phân biệt đối xử và sự kỳ thị, rất quan trọng trong việc đạt được hồi phục

- Trách nhi m: Người bệnh có trách nhiệm tự chăm sóc bản thân và

hành trình phục hồi của mình

- Hy vọng: Sự Phục hồi cung cấp một thông điệp thiết yếu và là động

lực cho mọi người có thể vượt qua các rào cản và những trở ngại đối đầu với

họ sau này

Người bệnh sẽ được đánh giá trước khi bắt đầu PHCN để nhận diện những khó khăn và mục tiêu đặt ra, cấp độ PHCN cá nhân là phục hồi những hoạt động sống cơ bản, xây dựng và duy trì hành vi chăm sóc cá nhân, với sự

hỗ trợ của cán bộ y tế là chủ yếu, trao quyền cho người bệnh và gia đình trong trường hợp người bệnh gặp khó khăn trong quyết định [14], [17]

Cấp độ PHCN gia đình khi người bệnh vượt qua cấp độ PHCN cá nhân,

ở cấp độ này, mục tiêu người bệnh có thể phụ giúp, hoàn thành công việc tại gia đình từ đơn giản đến phức tạp, cấp độ này đi kèm với quá trình điều trị giai đoạn cấp tính do nhân viên y tế và gia đình xây dựng lộ trình cho người bệnh [14], [17]

Khi vượt qua cấp độ PHCN gia đình người bệnh được đánh giá và tiếp tục ở cấp độ cao hơn, là PHCN với nhóm đồng đẳng Giai đoạn này người bệnh được tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí, sinh hoạt văn hóa, văn nghệ, qua đó phát hiện những điểm mạnh, điểm yếu cũng như năng lực xã hội

và định hướng nghề nghiệp Nhân viên tâm lý xã hội và Công tác xã hội sẽ hỗ trợ trực tiếp người bệnh, nhân viên y tế hỗ trợ về chuyên môn theo dõi tác

dụng phụ và điều chỉnh vấn thuốc để nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [14], [17]

Giai đoạn PHCN xã hội khi người bệnh vượt qua những kiểm tra, đánh giá và hoàn thành tốt cấp độ PHCN nhóm, đây là giai đoạn người bệnh được hướng nghiệp và đào tạo nghề Bậc cao nhất trong PHCN cũng như điều trị người bệnh TTPL Công tác xã hội liên kết các nguồn lực, để tạo điều kiện các lớp đào tạo nghề cũng như tạo đầu ra cho sản phẩm Trong suốt quá trình

đó, tâm lý xã hội sẽ hỗ trợ cách vượt qua khó khăn, cách đối diện với stress và kiểm soát tâm trạng, hành vi cũng như vệ sinh tâm thần cho người bệnh tự làm chủ bản thân và cuộc đời mình [14], [17]

1.5 Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm thần phân iệt

Trên lâm sàng các bác sỹ thường sử dụng thang đánh giá các triệu chứng dương tính và âm tính của bệnh nhân PANSS, thang điểm kiểm tra trạng thái tâm thần sơ bộ MMSE của Folstein (1975), thang đánh giá trí tuệ của Wechsler Các thang đo này chỉ giúp bác sỹ đánh giá kết quả của các triệu chứng và nhận thức của bệnh nhân trên lâm sàng chứ không đánh giá được sự hoà nhập cộng đồng của người bệnh [13]

Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại cộng đồng đòi hỏi phải có một công cụ phù hợp và phức tạp hơn, W.O Spitzer (1980) xây dựng thang đánh giá chất lượng cuộc sống, các nhà tâm thần học Mỹ xây dựng thang đánh giá chức năng nghề nghiệp - xã hội SOFAS và thang đánh giá chung về hoạt động GAF Tại Việt Nam, Dự án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng sử dụng thang đánh giá phục hồi chức năng tại cộng đồng để đánh giá mức độ hòa nhập của bệnh nhân [13] Vũ Hồng Kính (2010) đã sử dụng thang đánh giá hoà nhập cộng đồng của bệnh viện tâm thần trung ương II với nội dung cũng dựa vào các chức năng xã hội của người bệnh, tuy nhiên nó phù hợp với đặc điểm của người bệnh TTPL tại Việt Nam hơn [9]

1.6 Những yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị tại cộng đồng

Con người từ lúc sinh ra cho đến khi tử vong luôn chịu mọi sự tác động của yếu tố nội sinh và môi trường bên ngoài cơ thể Ở người bệnh tâm thần phân liệt cũng vậy, kết quả điều trị luôn chịu sự ảnh hưởng của các yếu tố nội sinh gồm: di truyền, rối loạn chuyển hóa, bệnh bẩm sinh, rối loạn thực thể kèm theo… Môi trường bên ngoài bao gồm: tình trạng kinh tế, văn hóa, chính trị, xã hội, tôn giáo, môi trường sinh sống, dinh dưỡng Kiểm soát được các yếu tố có thể thay đổi được sẽ giúp cho kết quả điều trị trở nên tích cực [60]

Sau giai đoạn loạn thần đầu tiên bệnh nhân phục hồi dần, hoạt động tương đối bình thường trong một thời gian Mỗi lần tái phát về sau sẽ làm cho tình trạng bệnh ngày một xấu đi và cuối cùng đưa đến tình trạng thiếu sót tâm thần nặng nề Khoảng 5-10 năm sau lần nhập viện đầu tiên chỉ có 10-20% bệnh nhân TTPL được xem là có kết quả tốt, trên 50% có kết quả xấu với nhiều lần nhập viện tiếp sau do tăng nặng các triệu chứng [6]

1.6.1 Yếu tố tiên ượng tốt

Khởi phát bệnh muộn, khởi phát cấp tính, có yếu tố thuận lợi, có vợ (chồng), có các triệu chứng rối loạn khí sắc, có các triệu chứng dương tính, loại hoang tưởng, có tiền sử gia đình về rối loạn khí sắc, không bất thường về

cấu trúc não, đáp ứng tốt với thuốc điều trị [6]

1.6.2 Yếu tố tiên ượng xấu

Khởi bệnh sớm, không có yếu tố thuận lợi, khởi phát âm thầm, quan hệ

xã hội- nghề nghiệp trước khi phát bệnh xấu, có các biểu hiện tự kỷ, tự thu rút, độc thân, ly dị, góa Có tiền sử gia đình về TTPL, có các triệu chứng âm tính, bất thường về cấu trúc não, đáp ứng kém với điều trị, thiếu sự hợp tác của người bệnh và gia đình [6]

1.7 Hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần tại Việt Nam

1.7.1 Tại Việt Nam

Dự án CSSKTT cộng đồng được BYT thí điểm năm 1999 và cho triển khai từ năm 2001, chương trình tập trung vào phát thuốc điều trị tại cộng đồng bởi mạng lưới y tế xã cho hai đối tượng: động kinh và tâm thần phân liệt

Hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần (CSSKTT) do BLĐTBXH quản

lý gồm 17 trung tâm BTXH (thuộc 16 tỉnh) kèm theo việc thực hiện chính sách BTXH của Việt Nam cho các đối tượng yếu thế (trong đó có bệnh nhân tâm thần (BNTT) có ở 100% số xã trong cả nước Hệ thống này vận hành song song với hệ thống do BYT quản lý, gồm 1 Viện SKTT, 2 bệnh viện chuyên khoa tâm thần tuyến trung ương, 32 bệnh viện tâm thần (BVTT) tỉnh,

33 khoa tâm thần thuộc bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh và 33 khoa tâm thần trong trung tâm phòng chống bệnh xã hội cùng với dự án CSSKTT cộng đồng triển khai ở 70% các xã, với hoạt động chính là trạm y tế xã (TYT) phát thuốc cho những đối tượng BNTT phân liệt và động kinh đã có hồ sơ điều trị tại bệnh viện chuyên khoa tỉnh hoặc trung ương [1]

1.7.2 Tại Bến Tre

Dự án BVSKTT bắt đầu triển khai tại tỉnh Bến Tre năm 2004 tại xã Mỹ Thạnh huyện Giồng Trôm, Bệnh viện triển khai qua các năm đến 2016 đạt 111/164 xã và ngưng triển khai do tình hình kinh phí chung của tỉnh Năm

2017 triển khai 23 xã, năm 2018 triển khai 30 xã, hiện tại bệnh viện đã triển khai 164/164 xã/phường Đang quản lý, điều trị 3732 bệnh nhân ( 2114 tâm thần phân liệt, 1618 động kinh) Quá trình điều trị tại phòng khám ngoại trú cung cấp thuốc điều trị tại cộng đồng cho bệnh nhân bao gồm các loại thuốc: Haloperidol 2mg, Olanzapin 10mg, Risperidon 2mg, Clorpromazin 25mg, Trihexyphenidyl 2mg [1]

1.8 ột số công trình nghiên cứu về bệnh tâm thần phân iệt

1.8.1 Thế giới

Nghiên cứu Bouhlel (2012) về các triệu chứng của bệnh TTPL ghi nhận khoảng thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi cần nhập viện là 160,5 ngày Các triệu chứng thường gặp ở nhóm tái phát: ý tưởng /ảo tưởng (93,3% bệnh nhân tái phát), khó ngủ (80%), rối loạn hành vi (80%), và hưng cảm/rối loạn cảm xúc (73,3%) Các triệu chứng không đặc hiệu có trước các triệu chứng cụ thể (149,4 ngày so với 94,8 ngày) [56]

Nghiên cứu Ping-Tao Tseng (2016) về hiệu quả của liệu pháp âm nhạc trong trị liệu ở bệnh nhân TTPL ghi nhận hiệu quả điều trị tốt hơn đáng kể ở những bệnh nhân được hỗ trợ liệu pháp âm nhạc so với nhóm đối chứng [54]

Theo nghiên cứu của Brendon Stubbs (2016) và Joseph Firth (2018) những người mắc bệnh TTPL, tham gia vào hoạt động thể lực ít hơn 80% dân

số chung, ít hoạt động thể lực có liên quan đến trầm cảm và lo lắng, suy giảm chức năng nhận thức Tăng hoạt động thể lực có thể cải thiện kết quả sức khỏe tâm thần, giảm gánh nặng cho cá nhân và xã hội [37], [61]

Nghiên cứu của Ingrid Melle và Jan Olav J (2017), ghi nhận bệnh nhân

có nguy cơ tử vong sớm phần lớn do tự tử và bệnh tật; giảm tuổi thọ là 10-20 năm Do những rối loạn tâm thần này làm ảnh hưởng đến 2-3% dân số, với thời kỳ đỉnh cao ở tuổi trưởng thành thì tác động của những bệnh nhân này lên cộng đồng là đáng kể [36]

Nghiên cứu của Mohammani F và Abolfathi Momtaz Y (2017), Kết quả cho thấy có sự khác biệt và cải thiện sau can thiệp về kỹ năng giao tiếp, các vấn đề về hành vi với người khác và tự chăm sóc của bệnh nhân TTPL [48]

Nghiên cứu của Catts SV và O’Toole B (2017) kết luận rằng hiệu quả chăm sóc bệnh nhân TTPL liên quan đến sự chuyên nghiệp của đội ngũ cán bộ

y khoa, sự tôn trọng và chăm sóc của bác sĩ lâm sàng và gia đình [26]

Nghiên cứu Amira Bryll và Justyna SkrzypeK (2020) ghi nhận vai trò của nitrosative, sulfuric, đây là yếu tố chính của cơ chế bệnh sinh và sự tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt [16]

1.8.2 Việt Nam

Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ tâm thần cho bệnh nhân TTPL dựa cào cộng đồng tỉnh Hà Tây của Bùi Thế Khanh (2005), kết quả: Chi phí điều trị thuốc ngoại trú cho 1 bệnh nhân trung bình 100.000 đồng/năm Uống thuốc đều tỷ lệ tái phát là 26,21%, không đều là 69,57% [7]

Nghiên cứu tình hình bệnh TTPL và đánh giá khả năng hòa nhập cộng đồng của bệnh nhân TTPL tại Huyện Tân Hiệp, tỉnh Kiên Giang năm 2010 của Vũ Hồng Kính, Nguyễn Trung Kiên Kết quả: Bệnh nhân TTPL có nghề nghiệp làm ruộng chiếm 70,4% Tỷ lệ mắc bệnh ở hộ nghèo là 59,2% Tỷ lệ bệnh nhân độc thân chiếm 48% Bệnh nhân có khả năng hòa nhập cộng đồng

là 73,5% Hòa nhập ở nam chiếm tỷ lệ 78%, nữ 65% [9]

Nghiên cứu của Tôn Thất Hưng (2014) ghi nhận yếu tố bảo vệ: bệnh nhân đã được quản lý theo Dự án BVSKTTCĐ, gia đình dung nạp bệnh nhân mức độ khá yếu tố nguy cơ là gia đình có người mắc bệnh tâm thần phân liệt (p<0,001) [4]

Nghiên cứu của Ông Minh Luân cho kết quả sự tuân thủ điều trị ở nhóm 45-50 tuổi là 100%, kỳ thị và xa lánh của hàng xóm làm tăng sự không tuân thủ điều trị 9,57 lần, tỷ lệ hòa nhập cộng đồng sau khi điều trị là 68,2% với, mức độ hòa nhập tốt tăng sau khi điều trị là 21,4% [10]

Ở đồng bằng Sông Cửu Long cũng như tại tỉnh Bến Tre các nghiên cứu

về tâm thần và TTPL còn rất ít

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG V HƯƠNG HÁ NGHI N CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân TTPL và người nhà sống chung hộ cùng bệnh nhân hoặc người trực tiếp nuôi dưỡng bệnh nhân tại huyện Mỏ Cày Nam, tỉnh Bến Tre năm 2019 - 2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn m u

Bệnh nhân TTPL có tên trong danh sách đang được quản lý, điều trị thuộc Chương trình mục tiêu Y tế Dân số - Dự án chăm sóc sức khỏe Tâm thần và Trẻ em tại huyện Mỏ Cày Nam, tỉnh Bến Tre, có người nuôi dưỡng

Người trực tiếp nuôi dưỡng bệnh nhân tuổi từ 16 tuổi trở lên, sống chung nhà với bệnh nhân, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn oại trừ

Bệnh nhân đang nằm viện

Người nuôi dưỡng có rối loạn tâm thần

Bệnh nhân mất dấu sau can thiệp

2.2 hương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau không nhóm đối chứng

Z: là ước lượng khoảng tin cậy;

α: là mức ý nghĩa thống kê

d: độ chính xác (hay sai số cho phép)

p: trị số mong muốn của tỷ lệ

Chọn: α 0,05 thì = 1,96 (với độ tin cậy 95%); d=0,062

Theo tác giả Ông Minh Luân, tỷ lệ hòa nhập cộng đồng là 68,2%, chọn p= 0,682 Thay vào công thức trên ta được: n = 216 mẫu, dự phòng khả năng 5% mẫu không hoàn thành, chúng tôi tăng cỡ mẫu lên n 228 [10]

Trước can thiệp chúng tôi khảo sát trên 228 bệnh nhân, sau can thiệp là

224, mất dấu 04 bệnh nhân do qua đời Cỡ mẫu phân tích số liệu là 224 bệnh nhân

2.2.2.2 hương pháp chọn m u

Chọn mẫu toàn bộ trên tất cả 228 bệnh nhân Tâm thần phân liệt đang được quản lý, điều trị tại huyện Mỏ Cày Nam

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi: bệnh nhân dựa vào CMND hoặc hộ khẩu, bao gồm các nhóm: từ

19 đến 24 tuổi, từ 25 đến 60 tuổi, từ 61 đến 88 tuổi

Giới tính: dựa vào CMND hoặc sổ hộ khẩu, gồm 2 giá trị nam và nữ Tôn giáo, gồm các giá trị: không tôn giáo, có tôn giáo (Phật giáo, Thiên Chúa giáo, tôn giáo khác)

Trình độ học vấn, chia thành 02 nhóm: dưới THCS (không biết chữ, tiểu học), từ THCS trở lên (THCS, THPT, trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học)

Nghề nghiệp trước khởi phát bệnh: chiếm nhiều thời gian nhất của người bệnh trước khi khởi phát bệnh, chia thành 3 nhóm: lao động tay chân

nặng nhọc (nông dân, công nhân, làm thuê); lao động nhẹ (học sinh, sinh viên, cán bộ viên chức, nội trợ, buôn bán, về hưu); thất nghiệp

Tình trạng hôn nhân của người bệnh, bao gồm: đã kết hôn, độc thân, ly hôn/ly thân/góa

2.2.3.2 ức độ hoà nhập cộng đồng trạng thái tâm thần trước và sau can thiệp của bệnh nhân tâm thần phân iệt

 ức độ hoà nhập cộng đồng trước và sau can thiệp của bệnh nhân tâm thần phân iệt

Những bệnh nhân tâm thần phân liệt đang được quản lý tại cộng đồng

là những người đã được điều trị ổn định tại bệnh viện tâm thần và đang tiếp tục điều trị bằng thuốc hàng tháng được cấp tại từng Trạm y tế Vì thế để đánh giá khả năng hòa nhập cộng đồng của những bệnh nhân này chúng tôi sử dụng công cụ theo thang điểm đánh giá của Bệnh viện Tâm thần Trung ương II và

đã được điều chỉnh lại cho phù hợp với đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

Mức độ hòa nhập cộng đồng là khả năng người bệnh thực hiện 7 nhóm

kỹ năng bao gồm: tự phục vụ bản thân, làm việc nhà, kỹ năng xã hội cơ bản, lao động/học tập, thư giãn/giải trí, tự kiểm tra – bảo quản – uống thuốc, tham gia hoạt động xã hội Thang điểm 7 kỹ năng được phân thành 30 nhóm hoạt động, mỗi hoạt động được đánh giá 3 mức độ và chia thành 02 nhóm: hòa nhập tốt, chưa tốt (trung bình và sa sút) Hoạt động đánh giá tốt khi người bệnh thực hiện từ 6-7 ngày/tuần, trung bình khi thực hiện 3-5 ngày/tuần, sa sút khi thực hiện dưới 3 ngày/tuần Riêng kỹ năng kiểm tra, bảo quản và sử dụng thuốc thì hoạt động được đánh giá tốt khi người bệnh thực hiện mỗi ngày, trung bình khi thực hiện từ 5-6 ngày/tuần, sa sút khi thực hiện dưới 5 ngày/tuần

Mỗi hoạt động tốt được 2 điểm, trung bình được 1 điểm, sa sút được 0 điểm, thang đánh giá mức độ hòa nhập cộng đồng chung, tổng hợp 07 kỹ năng

có tổng số điểm từ 0 đến 60 và được đánh giá 03 mức độ như sau:

- Vệ sinh thân thể (cắt tóc, tắm, giặt, tự đi vệ sinh đúng nơi quy định)

- Ăn uống cùng bữa chung gia đình

- Kiểm soát được các hành vi của bản thân (không có các hành vi bạo lực, kỳ quái làm tổn hại bản thân và người khác…)

Nhóm 2 Kỹ năng àm việc nhà

- Vệ sinh, dọn dẹp nhà cửa

- Tham gia nấu ăn hoặc rửa chén, bát

- Sửa chữa các vật dụng trong nhà

- Làm việc phù hợp với vị trí, chức năng, bổn phận trong gia đình

Nhóm 3 Kỹ năng xã hội cơ bản

- Thực hiện các quy định chung tại địa phương

- Hợp tác, giúp đỡ hàng xóm

- Khả năng giao tiếp bằng ngôn ngữ, ứng xử với hàng xóm

- Được mọi người tôn trọng, không khinh bỉ

- Thực hiện đúng nội quy, quy định công cộng

Nhóm 4 Kỹ năng ao động/học tập

- Khả năng tìm việc làm hoặc đi học

- Trách nhiệm với công việc hoặc cố gắng trong học tập

- Hoàn thành công việc hoặc học tập

- Sắp xếp công việc hoặc học tập hợp lý

Nhóm 5 Kỹ năng thư giãn giải trí so với các thành viên khỏe mạnh trong gia đình

- Nghỉ ngơi đủ và đúng giờ

- Xem tivi, nghe đài hợp lý

- Đọc sách, báo, tin tức hợp lý

- Tập thể dục, thể thao, văn nghệ đều độ

Nhóm 6 Kỹ năng tham gia hoạt động xã hội

- Thăm hỏi bạn bè, người thân, hàng xóm

- Tham gia giao thông (đi bộ, điều khiển phương tiện) đúng quy định, đúng luật

- Sử dụng điện thoại để liên lạc hoặc biết được công dụng của điện thoại

- Đồng ý và tự đi khám chuyên khoa tâm thần hàng tháng

- Tham gia sinh hoạt tập thể, phù hợp với quy định, tập quán tại địa phương (đám tiệc, lễ hội, họp…)

Nhóm 7 Kỹ năng tự kiểm tra – bảo quản và uống thuốc

- Quản lý thuốc trong lọ, bọc kín

- Để thuốc nơi khô ráo, dễ thấy

- Kiểm tra hoặc biết được số thuốc hiện còn

- Uống thuốc hàng ngày, đúng giờ

 Đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân tâm thần phân iệt trước và sau can thiệp

Để đánh giá một cách toàn diện hơn chúng tôi sử dụng thêm thang điểm kiểm tra trạng thái tâm thần sơ bộ (MMSE scale) Tổng số điểm đạt được tối

đa là 30, chia thành 02 nhóm:

- Có rối loạn nhận thức: từ 0 - 23 điểm

- Không rối loạn nhận thức: 24 – 30 điểm

Thang điểm bao gồm 06 phần:

hần 1 Định hướng không gian và thời gian (10 điểm): thời gian trả

lời mỗi câu tối đa 10 giây, gồm: hôm nay là thứ mấy, ngày bao nhiêu, tháng mấy, mùa này là mùa gì, năm nay là năm bao nhiêu, chúng ta hiện đang ở đâu, tầng thứ mấy, chúng ta đang ở thành phố nào, quận/huyện nào, đất nước chúng ta tên gì Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm

hần 2 ự ghi nhớ (3 điểm), người phỏng vấn nêu tên 3 nhóm đồ vật

quen thuộc và không có nét tương đồng với nhau, nhưng không xuất hiện trước mặt bệnh nhân (ví dụ: quả mít, chìa khóa, bút chì) Sau đó bệnh nhân lặp lại, mỗi món vật lặp lại đúng được 1 điểm, thời gian tối đa là 20 giây

hần 3 Khả năng tính nhẩm (5 điểm): yêu cầu bệnh nhân tính nhẩm

100-7 rồi tiếp tục trừ 7, làm 5 thao tác như vậy trong 30 giây, mỗi thao tác đúng 1 điểm

hần 4 Trí nhớ gần (3 điểm): yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 3 món đồ

vật ở bài kiểm tra số 02, thời gian tối đa 30 giây, mỗi đồ vật nhắc lại đúng được 1 điểm

hần 5 Ngôn ngữ (8 điểm): chỉ tay lần lượt vào 2 đồ vật (ví dụ: đồng

hồ, bút chì) trước mặt bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân trả lời là đồ vật gì, thời gian trả lời mỗi món đồ vật là 10 giây Yêu cầu bênh lặp lại câu nói “không nói nếu, không nói nhưng” trong 10 giây Yêu cầu bệnh nhân thực hiện theo lời nói của người phỏng vấn “cầm lấy tờ giấy, gấp đôi vào chổ giữa và đặt lên bàn”, mỗi thao tác trong 10 giây Yêu cầu bệnh nhân đọc, làm theo hướng dẫn trên tờ giấy “hãy nhắm mắt lại”, thời gian trong 10 giây Yêu cầu bệnh nhân viết một câu bất kỳ lên giấy, câu phải có mang một ý nghĩa, có thể bỏ qua lỗi chính tả, thời gian thực hiện là trong vòng 30 giây

Phần 6 Vận động (1 điểm): yêu cầu bệnh nhân vẽ hình bên dưới trong

thời gian 60 giây, đạt 1 điểm khi vẽ 2 hình ngũ giác lồng nhau tạo thành 1

hình tứ giác:

2.2.3.3 Can thiệp và đánh giá mức độ hòa nhập trạng thái tâm thần sau can thiệp

Biện pháp can thiệp:

Dùng biện pháp truyền thông qua loa phát thanh, tư vấn trực tiếp, tăng cường vận động, nhắc nhở từ cán bộ Cộng tác viên, Y tế ấp tại địa phương định kỳ 2 lần/tháng, có giám sát định kỳ hàng tháng, hàng quý của cán bộ phụ trách chương trình Bảo vệ sức khỏe Tâm thần cộng đồng tuyến xã, huyện, tỉnh để:

- Nâng cao sự tuân thủ điều trị, nhắc nhở bệnh nhân và người nuôi dưỡng cho bệnh nhân uống thuốc mỗi ngày, đúng giờ

- Nhắc nhở bệnh nhân đến tái khám định kỳ hàng tháng tại Trạm Y tế, đưa bệnh nhân đến Bệnh viện Tâm thần điều trị ngay khi có các dấu hiệu loạn thần cấp

- Nhắc nhở người nuôi dưỡng và bệnh nhân giữ gìn vệ sinh nơi ở, tạo điều kiện cho những bệnh nhân không còn các hành vi kỳ dị, nguy hiểm được sinh hoạt chung với gia đình

- Nhắc nhở bệnh nhân không sử dụng rượu, bia, tăng cường tham gia hoạt động thể dục, thể thao, giải trí

- Nâng cao nhận thức người dân, tránh thái độ kì thị bệnh nhân thông qua loa phát thanh 2 lần/tháng

Khám và điều chỉnh thuốc trên bệnh nhân tại cộng đồng

Bệnh viện Tâm thần tỉnh Bến Tre tập huấn củng cố kiến thức về bệnh, phục hồi chức năng cho cán bộ phụ trách dự án tuyến xã và Cộng tác viên, Y

tế ấp 3 tháng/lần để hướng dẫn bệnh nhân và người nuôi dưỡng phục hồi 7 kỹ năng cho bệnh nhân tại cộng đồng

Thời gian can thiệp: 12 tháng, từ 04/2019 đến 04/2020

Đánh giá sau can thiệp:

Chúng tôi đánh giá lại mức độ hòa nhập cộng đồng, trạng thái tâm thần của bệnh nhân

2.2.3.4 Khảo sát các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ HNCĐ

 Nhóm các yếu tố về tiền sử bệnh

- Tuổi khởi phát, bao gồm 02 nhóm: dưới 21 tuổi, từ 21 tuổi trở lên

- Thời gian mang bệnh, tính từ lúc khởi phát đến hiện tại, bao gồm 02 nhóm: ≤ 20 năm, trên 20 năm

- Thời gian trì hoãn điều trị, là thời gian từ khi có dấu hiệu tâm thần đầu tiên đến khi điều trị chuyên khoa, bao gồm: dưới 6 tháng, từ 6 tháng trở lên

- Số lần tái phát là số lần xuất hiện các triệu chứng loạn thần cấp phải nhập viện tại bệnh viện tâm thần sau lần khởi phát đầu tiên, bao gồm 02 nhóm: ≤ 3 lần, trên 3 lần

- Sự tuân thủ theo điều trị thuốc là uống thuốc theo toa của cán bộ y tế quản lý TTPL, bao gồm: Uống đều, uống không đều

- Nguyên nhân người bệnh uống thuốc không đều, bao gồm: Tác dụng phụ, không chịu uống/phủ nhận bệnh, không được cấp đầy đủ, không ai nhắc nhở

- Thuốc chống loạn thần đang sử dụng, bao gồm: thuốc thế hệ mới, thuốc thế hệ cũ, phối hợp 02 loại

- Tần suất tái khám, là thời gian định kì người bệnh đi tái khám, bao gồm: ≤ 6 tháng/lần, trên 6 tháng

- Tiền sử mắc các bệnh thuộc hệ thần kinh trung ương, là các bệnh tổn trên hệ thần kinh trung ương là não bộ và tủy sống, bao gồm: Chấn thương sọ não, động kinh, u não, viêm não, viêm màng não, tai biến mạch máu não, khác

 Nhóm các đặc điểm àm thay đổi đến kết quả điều trị

- Tình trạng sử dụng rượu, bia hoặc thức uống có cồn của bệnh nhân trong vòng 12 tháng qua Gồm giá trị có và không

- Mức độ uống rượu bia gây ảnh hưởng sức khỏe Trung bình quá 40g ancol/ngày, khoảng 4 ly chuẩn đối với nam và 2 ly chuẩn đối với nữ Gồm các nhóm ngày cụ thể như: 1 ngày/tháng, dưới 1 ngày/tuần, từ 1 đến 4 ngày/tuần,

từ 5 ngày/tuần trở lên

- Tình trạng sử dụng thuốc lá hiện tại của bệnh nhân, bao gồm các giá trị: không hút; có, thỉnh thoảng mới hút; có, hút mỗi ngày

 Nhóm các đặc điểm tác động đến tâm ý bệnh nhân

- Tham gia hoạt động giải trí như nghe nhạc, xem tivi, đi bộ , bao gồm:

có tham gia, không tham gia

- Tần suất tham gia các hoạt động giải trí, gồm có: tham gia mỗi ngày, thỉnh thoảng

- Thái độ của hàng xóm đối với bệnh nhân và gia đình người bệnh, bao gồm: tôn trọng/giúp đỡ/gần gủi; không tôn trọng/giúp đỡ/gần gủi

- Được hướng dẫn phục hồi chức năng, bao gồm 02 giá trị: có, không

- Các biến cố ảnh hưởng tâm lý trong thời gian mang bệnh, bao gồm: mâu thuẫn gia đình (xung đột, cãi vã thường xuyên giữa các thành viên trong gia đình), mâu thuẫn với hàng xóm (xung đột, cãi vã thường xuyên giữa các thành viên trong gia đình với hàng xóm), làm ăn thua lỗ (kinh doanh, sản xuất

bị lỗ vốn), có người qua đời, thất tình/ ly dị, không có

- Nơi ở hiện tại trong gia đình (nơi sinh hoạt, giải trí, nghỉ ngơi của người bệnh) như: ở chung người nhà, phòng riêng khóa lại, phòng riêng không khóa

- Điều kiện nơi ở của người bệnh, bao gồm: thoáng mát, sạch sẽ, ngăn nắp; ẩm thấp, bừa bộn

2.2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số iệu

2.2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Bộ câu hỏi phỏng vấn tại nhà

2.2.4.2 hương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc bệnh nhân kết hợp quan sát, xem

hồ sơ quản lý bệnh nhân để lấy thông tin chung, đánh giá mức độ hòa nhập cộng đồng của bệnh nhân

Khảo sát trực tiếp trên bệnh nhân để đánh giá TTTT của bệnh nhân Cán bộ phỏng vấn là thành viên thuộc nhóm nghiên cứu

Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc bệnh nhân sống chung hộ và quan sát trực tiếp bệnh nhân để đánh giá kết quả điều trị bằng phiếu phỏng vấn

Xem sổ quản lý về thời gian nhận thuốc hàng tháng, xem hồ sơ bệnh án Kiểm tra thuốc đang dùng tại nhà về cách bảo quản và cách sử dụng

2.2.5 hương pháp kiểm soát sai ệch

Sai số ghi nhận: ghi chép cẩn thận, mã hóa thông tin, kiểm tra kỹ càng

Sai số cung cấp thông tin: đối chiếu giấy tờ, hồ sơ bệnh án, phỏng vấn thử nghiệm

2.2.6 hương pháp xử ý và phân tích số iệu

2.2.6.1 Xữ lý dữ kiện

Mỗi phiếu phỏng vấn sau khi phỏng vấn xong sẽ được kiểm tra ngay về tính hoàn tất và tính phù hợp Những phiếu không hoàn tất hoặc không phù hợp sẽ được phỏng vấn lại Nếu cần thiết sẽ loại bỏ các phiếu có nhiều thông tin bị mất Mã hóa số liệu và sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để nhập liệu và phân tích số liệu

2.2.6.2 Phân tích số liệu

Xác định tần số, tỷ lệ các đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Xác định tần số và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hòa nhập cộng đồng trước

và sau can thiệp 12 tháng

Xác định tần số và tỷ lệ phần trăm các yếu tố liên quan ảnh hưởng mức độ hòa nhập

Xác định sự liên quan giữa các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến mức độ

hòa nhập, sử dụng kiểm định X2(chi square test), α 0,05 Dùng mô hình hồi quy đa biến Logictis để loại các yếu tố nhiễu

Dùng kiểm định Wilcoxon, McNemar ngưỡng α 0,05 để so sánh MĐHN cộng đồng, trạng thái tâm thần của bệnh nhân trước và sau can thiệp