Ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dưới

Ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain 0.5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dưới

Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng

ở các phẫu thuật chi dưới

chuyên ngμnh : Bệnh học nội khoa M∙ số : 3 01 31

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hà nội - 2007

Học viện Quân Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.Nguyễn Thụ, Trường Đại Học Y Hà Nội

2 GS.TS Lê Xuân Thục, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Học viện Quân Y vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

có liên quan đến luận án

1 Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), “Gây tê tủy sống

bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới”,

Tạp chí thông tin Y học, 1, tr 21 - 23

2 Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), “Gây tê tủy sống

bằng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới”,

Tạp chí Y dược học Hải Phòng, 2, tr 109 - 114

3 Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), “Các tác dụng phụ

trong gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%”, Tạp chí y học Việt

nam, 4, tr 4 - 8

4 Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2005), “ ảnh hưởng của

tư thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%

tăng tỷ trọng”, Tạp chí y học Việt Nam, 6, tr 40 - 45

5 Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2005), “So sánh tỷ lệ

nhức đầu sau gây tê tủy sống bằng kim Whitacre và kim

Quincke”, Tạp chí thông tin y dược, 12, tr 22 - 25

đặt vấn đề

Đối với các phẫu thuật (PT) chi dưới, người ta có thể tiến hành các phương pháp vô cảm: gây mê, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh nhưng gây tê tuỷ sống (TTS) là phương pháp được nhiều bác sĩ gây

mê lựa chọn Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong gây TTS nhưng hiện nay Bupivacain vẫn là một thuốc tê tốt (đặc biệt là loại tỷ trọng cao) đang

được sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt nam Khi sử dụng dung dịch tỷ trọng cao có thể điều chỉnh được mức tê mong muốn Nhưng điều chỉnh sao cho phù hợp lại phụ thuộc vào kinh nghiệm của mỗi người

Vị trí chọc kim và tư thế BN trong và sau gây tê liên quan mật thiết với nhau Tư thế đầu sau gây tê (cao, thấp, bằng) có ảnh hưởng đến mức tê

Để đầu thấp thuốc tê loại tỷ trọng cao sẽ lan lên nhanh có tác dụng ức chế vô cảm tốt nhưng đồng thời ức chế giao cảm, ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn, hô hấp Tư thế đầu cao ít ức chế giao cảm nhưng đôi khi không

đạt được mức ức chế vô cảm cần thiết, nên phải chuyển sang phương pháp gây mê Cần lựa chọn vị trí chọc kim kết hợp với tư thế BN để đạt được mức tê mong muốn, phát huy tối đa tác dụng tốt và hạn chế tác dụng phụ Cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào về ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế BN khi sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao trong

gây TTS Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ảnh hưởng của vị

trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dưới”, với các mục tiêu :

1 Đánh giá ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dưới qua :

- Tác dụng ức chế cảm giác

- Tác dụng ức chế vận động

- Những thay đổi về huyết động, hô hấp và các tác dụng phụ

2 Đề xuất kỹ thuật sử dụng thích hợp

ý nghĩa khoa học của đề tμi

Trong gây TTS 5 vấn đề mà các thầy thuốc gây mê hồi sức quan tâm là:

- Thời gian chờ tác dụng : càng ngắn thì PT nhanh chóng được tiến hành

- Mức vô cảm cao nhất với 2 ý nghĩa: tê càng cao thì phạm vi PT càng cao, tuy nhiên quá cao thì lại tác dụng xấu đến tuần hoàn

- Thời gian vô cảm càng dài thì cuộc mổ có thể kéo dài và ngược lại

- Mức độ giãn cơ: cơ càng giãn thì mổ càng dễ nhất là mổ bụng giống như cho thuốc giãn cơ

- Các tác dụng phụ (xấu) có thể xảy ra

ở Việt Nam đây là đề tài đầu tiên nghiên cứu hệ thống về tác động của vị trí chọc kim, của thay đổi tư thế trong và sau gây TTS bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao và mức độ lên kết quả vô cảm cũng như các tác dụng không mong muốn khác nên đã góp phần trả lời các câu hỏi trên Nó không những làm sáng tỏ thêm lý luận mà còn giúp thầy thuốc trong thực hành gây TTS

Một trong những đóng góp mới của luận án là có thể gây TTS chỉ cho một bên mổ Nhận xét này cũng chỉ mới xuất hiện ở nước ngoài trong thời gian gần đây Đóng góp này mở ra một hướng nghiên cứu mới cho những đề tài sau nhằm đảm bảo điều kiện để PT nhưng hạ thấp tỷ lệ các tác dụng không mong muốn

Cấu trúc của luận án

Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 chương: Chương 1 - Tổng quan tài liệu, Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu, Chương 3 - Kết quả nghiên cứu, Chương 4- Bàn luận Luận án có 31 bảng,

14 biểu đồ, 10 hình và ảnh Có 208 tài liệu tham khảo gồm: 36 tiếng Việt,

152 tiếng Anh, 10 tiếng Pháp

Chương 1: tổng quan

1.1- Gây tê tủy sống trong ngoại khoa:

1.1.1- Lịch sử gây tê tủy sống và áp dụng Bupivacain trong gây tê tủy sống:

Sau khi August Bier lần đầu tiên tiến hành gây TTS vào năm

1898, gây TTS đã liên tục được nghiên cứu áp dụng và sử dụng rộng rãi để

giảm đau trong mổ, sau mổ Hiện nay Bupivacain được coi là loại thuốc

gây TTS tốt và đang được dùng rộng rãi trên thế giới

Gây TTS là sự ức chế dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện nên có tác dụng giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm,ức chế vận động (VĐ)

1.2- Giải phẫu ứng dụng của gây tê tủy sống :

truyền của thuốc tê sau khi tiêm vào dịch não tủy

- Khi nằm nghiêng trên bàn phẳng, cột sống song song với mặt bàn Tuy nhiên hình thể cũng là yếu tố làm ảnh hưởng tới tư thế cột sống khi nằm nghiêng Với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ nên cột sống dốc

về phía đầu Ngược lại những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống lại dốc về phía chân Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây TTS, thuốc có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ

1.3- Dược lý thuốc tê Bupivacain (Marcain) :

Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid Bupivacain là một chất dầu

dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,1 tỷ lệ gắn vào protein huyết tương khoảng 95% Dung dịch thuốc thường sử dụng trên lâm sàng là

0,25% và 0,5% Chuyển hoá của Bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan Chỉ 4-10% đào thải nguyên chất qua nước tiểu

Dạng ion của phân tử Bupivacain có thể gắn được vào các receptor

để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng(depolarisation) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh Do Bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn với Lidocain làm cho tác dụng vô cảm của Bupivacain kéo dài, nhưng cũng đồng thời làm độc tính trên tim kéo dài

Bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê thần kinh trừ gây tê trong tĩnh mạch và gây tê trong chuyên khoa răng Đặc biệt Bupivacain được sử dụng rộng rãi cho gây tê ngoài màng cứng, gây TTS nhất là loại tỷ trọng cao (Marcain heavy)

Có tới 25 yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới nhện trong đó có các yếu tố quan trọng nhất là:

- Tỷ trọng của thuốc tê

Gây TTS ở tư thế ngồi (giữ trong vài phút): dung dịch tăng

tỷ trọng lan xuống dưới, dung dịch giảm tỷ trọng lan lên cao

Gây TTS ở tư thế nằm nghiêng (giữ trong 10-20 phút) với dung dịch giảm hoặc tăng tỷ trọng để gây TTS một bên

để đầu cao hoặc thấp) có ảnh hưởng lớn trong 15 phút đầu sau gây tê

- Vị trí tiêm thuốc: nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức ức chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh

chương 2: đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1- Đối tượng nghiên cứu :

504 BN (348 BN nam ; 156 BN nữ) mổ có chuẩn bị tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện 103 và bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2003

đến tháng 1/2006 với các tiêu chuẩn :tuổi từ 16 - 65, PT chi dưới, cận nặng trên 30 kg, đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu, sức khỏe được xếp loại ASA I và ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của hội gây mê Hòa Kỳ

2.2- Phương pháp nghiên cứu : theo phương pháp thử nghiệm lâm

sàng, tiến cứu phân bố ngẫu nhiên, có so sánh

Chúng tôi nghiên cứu trên:

Các BN được ngẫu nhiên chia thành 12 nhóm, mỗi nhóm 42 BN

Thuốc Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao (Marcain heavy của hãng Zeneca) liều 0,18mg/ kg, tổng liều không quá 10 mg/ BN

2.2.3- Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá :

2.2.3.1- Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác :

Đánh giá cảm giác (CG) đau theo phương pháp châm kim (Pin prick)

- Đánh giá thời gian xuất hiện mất CG đau (Onset of analgesia) :

- Mức ức chế CG đau cao nhất

- Khả năng ức chế CG chỉ một bên (bên PT) ở nhóm tư thế nằm nghiêng

- Đánh giá mức độ giảm đau cho PT

2.2.3.2- Đánh giá tác dụng ức chế vận động : sử dụng bảng điểm của

Bromage chia làm 4 độ

- Thời gian xuất hiện liệt VĐ (Onset of motor blockade) ở độ III

- Thời gian liệt VĐ (Duration of motor blockade) ở độ III

- Tỷ lệ ức chế VĐ hoàn toàn (độ III)

- Khả năng ức chế VĐ chỉ một bên (bên PT) ở nhóm tư thế nằm nghiêng

2.2.3.3- Đánh giá thời gian phẫu thuật

2.2.3.4- Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp :

- Tuần hoàn :

theo dõi liên tục trên màn hình của máy Philips

+ Nhịp tim được coi là chậm khi < 55 CK/phút: điều trị bằng Atropin 0,5mg hoặc Ephedrin 3-5 mg tiêm tĩnh mạch

+ HAĐM được coi là hạ khi HATT dưới 90 mmHg hoặc giảm ≥ 20% so với trước lúc gây tê: điều trị bằng truyền dịch nhanh hoặc Ephedrin tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha vào dịch truyền để nhỏ giọt tùy thuộc vào

HA cho đến khi HA ổn định

2.2.3.5- Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác :

- Buồn nôn, nôn, run và rét run, ngứa

- Nhức đầu, đau lưng, bí đái, nhiễm trùng

y, làm trên phần mềm SPSS

Chương 3: kết quả nghiên cứu

3.1- Kết quả chung về đặc điểm của các bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4: 12 nhóm nghiên cứu đồng

nhất về tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính, loại PT, thời gian PT

3.2- Kết quả về ức chế cảm giác đau :

Bảng 3.5: Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức

T12 (MinữMax)

X ± SD

T10 (MinữMax)

X ± SD

T6 (MinữMax)

X ± SD

T4 (MinữMax)

X ± SD Thời gian (phút)

Nhóm Bên PT

Bên không

PT

Bên PT

Bên không

PT

Bên PT

Bên không

PT

Bên PT

Bên không

PT

So sánh giữa 2 bên trong cùng mức

Ia

1 ữ 4 1,51 ± 0,92

1 ữ 4 1,51 ± 0,92

2 ữ 5 2,89

±0,94

2 ữ 5 2,89

±0,94

6 ữ14 7,98

±1,61

6 ữ14 7,98

±1,61

10 ữ18 12,89

±1,59

10 ữ 18 12,89

±1,59

p > 0,05

Ib

3 ữ 6 3,49 ± 0,89

3 ữ 6 3,49

±0,89

6 ữ11 6,71

±1,34

6 ữ11 6,71

±1,34

8 ữ17 11,98

±2,38

8 ữ17 11,98

±2,38

12 ữ18 15,01

±1,51

12 ữ18 15,01

±1,51

p > 0,05 L2-L3

Ic

5 ữ 8 5,36

±0,78

5 ữ 8 5,36

±0,78

8 ữ13 8,89

±1,41

8 ữ13 8,89

±1,41

10 ữ19 13,92

±2,43

10 ữ19 13,92

±2,43

14 ữ 22 17,34

±1,91

14 ữ 22 17,34

±1,91

p > 0,05

IIa

6 ữ 9 6,41

±0,96

6 ữ 9 6,41

±0,96

9 ữ14 10,02

±1,56

9 ữ14 10,02

±1,56

12 ữ18 16,03

±1,87

12 ữ18 16,03

±1,87

p > 0,05

IIb

8 ữ11 8,39

±1,02

8 ữ11 8,39

±1,02

11 ữ16 12,13

±1,34

11 ữ16 12,13

±1,12

10 ữ13 10,57

±1,12

13 ữ17 14,15

±0,87

13 ữ17 14,15

±0,58

13 ữ16 13,98

±2,11

4 ữ 7 5,01

±1,91

14 ữ17 15,09

±2,53

8 ữ16 10,15

±2,31

13 ữ 20 15,71

±2,69

p < 0,01

IIIb

5 ữ 9 5,88

±0,57

15 ữ19 16,08 ± 2,31

8 ữ13 8,68

±1,02

18 ữ 23 18,61

±2,62

11 ữ 20 14,59

±3,22

p < 0,01 L2-L3

IIIc

7 ữ10 7,47

±0,52

17 ữ 20 17,45

±2,03

10 ữ15 10,87

±2,33

20 ữ 25 20,81

±2,71

p < 0,01

IVa

8 ữ11 8,50

±1,35

18 ữ 21 18,55

±2,11

11 ữ16 12,15

±2,20

p < 0,01

IVb

10 ữ13 10,41

±1,06

20 ữ 23 20,12

±2,08

13 ữ18 14,26

±1,02

22 ữ 25 22,61

±2,09

15 ữ19 16,81

±1,47

p < 0,01

So sánh p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01

B¶ng 3.6: Møc øc chÕ c¶m gi¸c ®au cao nhÊt

Nhãm

Min÷Max X ±SD n Min÷Max X ±SD n

So s¸nh gi÷a 2 bªn

Ia T4÷T6 T4,62 ± 0,63 42 T4÷T6 T4,62 ± 0,63 42 p > 0,05

Ib T4÷T7 T5,57 ± 0,97 42 T4÷T7 T5,57 ± 0,97 42 p > 0,05 L2-L3

Ic T4÷T9 T6,65 ± 1,06 42 T4÷T9 T6,65 ± 1,06 42 p > 0,05 IIa T6÷T10 T7,75 ± 0,59 42 T6÷T10 T7,75 ± 0,59 42 p > 0,05 IIb T7÷T11 T8,78 ± 0,98 42 T7÷T11 T8,78 ± 0,98 42 p > 0,05

IIIc T6÷T9 T7,76 ± 0,87 42 T9÷T12 T11,52±0,67 27 p < 0,001 IVa T7÷T10 T8,78 ± 0,67 42 T10÷L1 T12,78± 0,57 26 p < 0,001 IVb T8÷T11 T9,98 ± 0,77 42 T11÷L2 L1,75 ± 0,47 27 p < 0,001

IIIc 15 35,71 IVa 16 38,10 IVb 15 35,71

B¶ng 3.8: Thêi gian v« c¶m hoµn toµn ë T 12 (phót)

Nhãm

Min÷Max X ±SD n Min÷Max X ±SD n

So s¸nh gi÷a 2 bªn

Ia 60÷140 100,11±21,15 42 60÷140 100,11±21,15 42 p > 0,05

Ib 70÷150 110,78±23,74 42 70÷150 110,78±23,74 42 p > 0,05 L2-L3

Ic 65÷160 119,23±20,15 42 65÷160 119,23±20,15 42 p > 0,05 IIa 70÷160 128,89±19,78 42 70÷160 128,89±19,78 42 p > 0,05 IIb 80÷165 137,23±21,21 42 80÷165 137,23±21,21 42 p > 0,05

IIIc 110÷200 143,87±19,23 42 70÷110 100,21±14,56 20 p < 0,001 IVa 125÷200 152,34±20,11 42 80÷110 105,11±13,56 19 p < 0,001 IVb 130÷210 161,23±23,15 42 90÷120 110,24±14,23 15 p < 0,001

Ia 3÷12 7,03 ± 1,34 36 3÷12 7,03 ± 1,34 36 p > 0,05

Ib 5÷18 8,91 ± 1,53 35 5÷18 8,91 ± 1,53 35 p > 0,05 L2-L3

Ic 6÷20 10,97 ± 1,15 34 6÷20 10,97 ± 1,15 34 p > 0,05 IIa 7÷21 12,87 ± 1,01 35 7÷21 12,87 ± 1,01 35 p > 0,05 IIb 9÷22 14,75 ± 1,34 33 9÷22 14,75 ± 1,34 33 p > 0,05

IIIc 9÷18 13,98 ± 1,95 42 23÷28 23,34 ± 4,35 6 p < 0,001 IVa 10÷20 15,08 ± 1,05 42 20÷30 25,18 ± 4,50 5 p < 0,001 IVb 12÷21 16,11 ± 1,02 42 22÷31 26,15 ± 5,21 6 p < 0,001

Bảng 3.11: Thời gian liệt vận động ở độ III

bê n

Ia 60ữ100 89,23±20,13 36 60ữ100 89,23±20,13 36 p > 0,05

Ib 60ữ120 100,18±23,45 35 60ữ120 100,18±23,45 35 p > 0,05 L2-L3

Ic 70ữ130 108,34±20,14 34 70ữ130 108,34±20,14 34 p > 0,05 IIa 80ữ140 116,24±20,28 35 80ữ140 116,24±20,28 35 p > 0,05 IIb 90ữ150 125,67±21,45 33 90ữ150 125,67± 21,45 33 p > 0,05

IIIc 100ữ170 139,57±21,34 42 50ữ110 90,01±16,78 6 p < 0,001 IVa 100ữ180 145,34±17,89 42 55ữ110 95,12±18,67 5 p < 0,001 IVb 120ữ180 154,13±17,87 42 60ữ120 100,03±16,34 6 p < 0,001

PT có ý nghĩa thống kê (p<0,01)

3.4- Kết quả ảnh hưởng trên tuần hoàn :

Bảng 3.14: Thay đổi nhịp tim

và kết thúc PT

Ia 42 85,61±13,12 73,13±12,22* 12,28±8,23 84,68±12,45 p > 0,05

Ib 42 81,95±11,51 70,51±10,09* 11,24±7,82 80,79±10,81 p > 0,05 L2-L3

Ic 42 85,91±11,55 75,22±11,78* 10,37±7,68 85,06±10,84 p > 0,05

IIa 42 86,32±12,32 78,19±11,92* 8,02±6,81 85,81±12,92 p > 0,05 IIb 42 88,17±14,55 71,04±13,65* 7,01±6,32 87,83±13,74 p > 0,05

Bảng 3.16 : Thay đổi huyết áp trung bình

Thay đổi HATB (mmHg ) Sau gây tê trong 30 phút đầu

PT

Ia 42 85,71±11,12 71,45±11,32* 14,20±8,01 84,51±10,82 p > 0,05

Ib 42 88,34±11,13 76,42±10,59* 11,81±8,83 86,24±10,41 p > 0,05 L2-L3

Ic 42 89,46±8,26 79,37±9,21* 9,72±7,31 89,36±7,85 p > 0,05 IIa 42 90,52±8,25 82,54±9,09* 8,11±4,82 90,45±7,81 p > 0,05 IIb 42 85,74±7,47 78,35±8,47* 7,09±3,34 85,17±7,93 p > 0,05

Ngồi

L4-L5

IIc 42 86,42±10,76 80,32±10,31* 5,86±2,99 86,12±10,71 p > 0,05 IIIa 42 87,76±10,11 82,26±9,32* 5,45±3,68 87,19±9,52 p > 0,05 IIIb 42 88,03±10,53 83,05±11,53* 5,16±3,41 88,19±10,63 p > 0,05 L2-L3

IIIc 42 85,31±9,62 81,87±9,29 4,01±2,62 84,73±9,41 p > 0,05 IVa 42 86,09±7,65 83,08±7,42 3,01±2,50 85,24±7,71 p > 0,05 IVb 42 89,11±9,73 86,42±9,61 2,54±2,21 88,32± 9,38 p > 0,05