Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu cơ tim thất phải cấp tính

Học viện Quân y

Bùi Ngọc minh

đặc điểm lâm sμng, cận lâm sμng

vμ kết quả điều trị nhồi máu cơ tim

thất phải cấp tính

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: 62.72.20.25

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

Hμ nội - 2008

Luận án được hoμn thμnh tại học viện quân y

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

- GS.TS Phạm Gia Khải

- GS.TS Nguyễn Phú Kháng

Phản biện 1: PGS.TS Trần Văn Riệp

Phản biện 2: PGS.TS Huỳnh Văn Minh

Phản biện 3: TS Nguyễn Quang Tuấn

Luận án đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Học viện Quân y

Hồi 14 giờ 00 phút ngày 21 tháng 6 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

danh mục công trình công bố của tác giả

1 Bùi Ngọc Minh (2007), “Nhận xét một số đặc điểm chụp

mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải cấp”, Tạp

chí Y học thực hành, 9 (577+578), tr 24-26

2 Bùi Ngọc Minh (2007), “Một số nhận xét về hiệu quả can

thiệp động mạch vành bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải

cấp”, Tạp chí Y học thực hành, 10 (581+582), tr 36-38

3 Bùi Ngọc Minh (2007), “Một số nhận xét về đặc điểm lâm

sàng nhồi máu cơ tim thất phải cấp”, Tạp chí Y học thực hành,

10 (581+582), tr 9-11

Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t trong luËn ¸n

ACC Tr−êng m«n Tim m¹ch Hoa Kú (American College of

Cardiology) AHA Héi tim m¹ch Hoa Kú (American Heart Association)

aPTT Thêi gian ho¹t hãa Thromboplastin b¸n phÇn (Activated Partial

Thromboplastin Time) BMI ChØ sè khèi c¬ thÓ (Body Mass Index)

LDL Cholesterol lipoprotein tû träng thÊp (Low-density lipoprotein) LMWH Heparin träng l−îng ph©n tö thÊp (Low molecular weight

heparin) NMCT Nhåi m¸u c¬ tim (Myocardial Infartion)

NMCT SD Nhåi m¸u c¬ tim sau d−íi (Inferio Myocardial Infartion ) NMCT TP Nhåi m¸u c¬ tim thÊt ph¶i (Right Ventricular Infarction) PDA §éng m¹ch liªn thÊt sau (Posterior Descending Artery) RCA §éng m¹ch vµnh ph¶i (Right Coronary Artery)

THA T¨ng huyÕt ¸p

TIMI Thrombolysis In acute Myocardial Infartion

mở đầu

1 Tính cấp thiết của đề tài:

NMCT là một cấp cứu nội khoa, là hiện tượng hoại tử cơ tim

do hẹp, tắc đột ngột một hay nhiều nhánh, phân nhánh của ĐMV tác

động vào ít nhất 2 cm2 cơ tim Tiên lượng của bệnh tùy thuộc vào việc xuất hiện các biến chứng như rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền

và độ rộng của vùng hoại tử cơ tim

NMCT thường gặp trên lâm sàng và là bệnh phổ biến ở các nước phát triển, có xu hướng tăng lên trong 30-40 năm gần đây và ngày càng trẻ hoá Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các lĩnh vực chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT vẫn là một bệnh có tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao [2], [14], [17], [20]

Trong thực hành lâm sàng, và qua các nghiên cứu cho thấy, trong các thể NMCT, thì NMCT thất phải là một thể đặc biệt Nó đặc biệt vì việc chẩn đoán thường dễ bỏ sót nếu không có ý thức chú ý

đến, mặt khác đây là một thể bệnh nặng, nhiều biến chứng và đáng quan tâm là vấn đề điều trị có khác với điều trị NMCT thất trái NMCT thất phải gây suy chức năng thất phải với các biểu hiện là ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhưng không ứ đọng tại phổi Trong điều trị, nếu không chú ý, mà vẫn cho lợi tiểu hoặc các thuốc giãn mạch hoặc nitrat như các NMCT cấp thông thường khác có thể làm bệnh cảnh lâm sàng xấu đi và ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

Chính vì tính chất đặc biệt này mà trên thế giới đã có một số tác giả đi sâu nghiên cứu về NMCT thất phải ở nước ta, tỉ lệ bệnh mạch vành ngày càng tăng, tỉ lệ NMCT thất phải cũng ngày càng gặp nhiều hơn Cho đến nay, chưa có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về NMCT thất phải

Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị NMCT thất phải cấp tính” nhằm mục tiêu:

- Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến của NMCT thất phải cấp tính

- Đánh giá kết quả các biện pháp điều trị NMCT thất phải cấp tính

2 ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án

NMCT thất phải cấp có thể gây suy thất phải, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp, sốc tim, rối loạn nhịp nguy hiểm… Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị thuốc đúng cách, thực hiện các thủ thuật can thiệp kịp thời khi có chỉ định thì hồi phục tốt Vì vậy, với 2 mục tiêu nghiên cứu về lâm sàng và điều trị ở bệnh nhân Việt Nam bị NMCT thất phải cấp là có ý nghĩa khoa học và thực tiễn Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các thầy thuốc có được nhận định và kinh nghiệm xử trí trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam

Những đóng góp mới của luận án

Qua các dữ liệu và số lượng nghiên cứu thu được, nêu ra những kết luận cụ thể, đáp ứng được 2 mục tiêu nghiên cứu đề ra, đáng lưu ý là:

* Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NMCT thất phải:

NMCT sau dưới cấp có tổn thương thất phải 32,3%

Nhịp chậm và tình trạng sốc tim hay gặp ở nhóm NMCT thất phải hơn NMCT sau dưới đơn thuần (10,4%; 14,2% so với 4,1%; 8,6%) Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và kussmaul có giá trị chẩn đoán NMCT thất phải

Dấu hiện ĐTĐ có sóng Q, QS và ST chênh lên ở DII, DIII, aVF, V3R, V4R có độ nhậy, độ đặc hiệu, độ tin cậy cao trong chẩn đoán NMCT thất phải

* Điều trị NMCT thất phải

Tỷ lệ tử vong ở nhóm NMCT thất phải có can thiệp ĐMV thấp hơn

so với nhóm không can thiệp ĐMV (4,4% so với 33,3%)

Can thiệp ĐMV và sử dụng thuốc Heparin PTL thấp + Plavix + Aspirin có kết quả tốt

- Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 17 trang

- Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 33 trang

- Chương 4: Bàn luận: 27 trang

- Kết luận: 2 trang

1 NMCT thất phải

1.1 Nhận biết nhồi máu thất phải

Khoảng 1/2 số bệnh nhân NMCT thành dưới cấp là tắc đoạn gần gốc ĐMV phải và điện tâm đồ có thiếu máu hoặc NMCT thất phải

Động mạch vành phải được chia ra 4 nhánh chính từ trên xuống tương ứng với vùng nó tưới máu và dấu hiệu điện tim khi vùng

đó thiếu máu Tắc đoạn gần gốc (đoạn 1) mức độ nhiều sẽ gây tổn thương thành tự do thất phải và cũng thường gây giảm tưới máu nút xoang, tâm nhĩ và nút nhĩ thất do đó dễ gây ra: nhịp chậm xoang, nhồi máu nhĩ, rung nhĩ và bloc nhĩ thất

Những dấu hiệu điện tâm đồ là mấu chốt khi xác định vị trí tổn thương thiếu máu thất trái và thất phải Với tổn thương thất trái

có ST chênh lên và có thể có sóng Q bất thường ở DII, DIII, aVF Sóng Q bệnh lý (mới, rộng hơn trước đó hoặc rộng hơn 0,04s) xuất hiện muộn hơn sau vài giờ Tuy nhiên thiếu máu thất phải (hoặc hội chứng lâm sàng choáng thất phải hoặc NMCT) có thể được khẳng

định ngay khi có ST chênh lên ≥1mm (hoặc 0,1mv) từ V3R đến V6R (đặc biệt V3R, V4R) [81]

Bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu là đủ cho chẩn đoán

và điều trị một cách nhanh chóng Hầu hết các NMCT thất phải cấp chẩn đoán bằng ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực phải, không tiến triển thành hoại tử cơ tim hoặc hình thành sẹo sau đó Điều này giải thích cho tỉ lệ phần trăm nhồi máu thất phải qua mổ tử thi thấp hơn nhiều so với nhồi máu thất phải nghi ngờ trên lâm sàng [81]

Một nhóm gồm nhiều bệnh nhân với thành tự do thất phải ở trạng thái choáng hoặc ngủ đông (stunned or hibernating) đã hồi phục dễ dàng hơn so với thành thất trái có tổn thương tương tự Sự

hồi phục này đã xuất hiện vì mặt tự do thất phải và vách liên thất có nhiều tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV trái và sự xâm nhập máu nhiều hơn

từ các xoang máu bởi các tĩnh mạch thebbesian Sự hoạt động cũng

đòi hỏi đáp ứng của tiểu tuần hoàn ít hơn vòng đại tuần hoàn Mặc dù dùng từ “NMCT thất phải" (RV infarction) đôi khi không thật chính xác nhưng bằng sự quy ước hiện tại, đó là từ chỉ hội chứng suy giảm chức năng thất phải do thiếu máu cấp tính Hội chứng này là một trạng thái lâm sàng có ý nghĩa với sinh lý bệnh và những phác đồ chuẩn ưu tiên trong điều trị

1.2 Chẩn đoán và điều trị NMCT thất phải

Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thường gặp ở những bệnh nhân bị NMCT vùng sau dưới, tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân này có suy thất phải cấp và điều trị cần chú ý một số đặc điểm khác biệt

- Sinh lý bệnh

Thành thất phải bình thường mỏng hơn và ít nhu cầu tiêu thụ

ô xy hơn buồng thất trái, do vậy thông thường thì thất phải có thể chịu đựng và hồi phục sau khi được điều trị kịp thời

Việc suy chức năng thất phải nặng xảy ra phụ thuộc vào mức

độ tắc nhánh ĐMV nuôi dưỡng thất phải và mức độ tuần hoàn bàng

hệ từ bên trái sang khi nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh này thông thường bắt nguồn từ ĐMV bên phải) [72], [73]

- Triệu chứng

Bệnh nhân NMCT thất phải thường có triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhưng không khó thở Những bệnh nhân có suy thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung lượng tim nặng như, rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt và thiểu niệu Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải thường thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp nhưng phổi không có ran Dấu hiệu Kussmall (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là khá đặc hiệu và nhạy báo hiệu suy thất phải nặng [27], [73], [96]

Trên siêu âm tim thường cho thấy hình ảnh thất phải giãn, suy chức năng thất phải, rối loạn vận động vùng sau dưới, và đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT thất phải) Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu cho thấy tăng áp lực của nhĩ phải nhưng không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) NMCT thất phải cũng làm giảm cung lượng tim do giảm lượng máu về thất trái Khi áp lực nhĩ phải trên 10 mmHg và tỉ lệ áp lực nhĩ phải trên PCWP trên 0,8 là một dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải [63] [74]

- Điều trị

+ Điều trị nội khoa

Truyền đủ dịch là một biện pháp quan trọng hàng đầu vì trong NMCT thất phải có sự giảm cung lượng tim do giảm thể tích đổ

đầy thất trái Khi truyền dịch cần phải theo dõi chặt chẽ các thông số huyết động vì nếu truyền quá nhiều dịch đôi khi lại dẫn đến suy giảm chức năng thất trái (hiện tượng này là do vách liên thất bị ép quá về phía thất trái gây giảm cung lượng tim [3], [27], [41], [47], [59] Khi truyền dịch vẫn không đủ làm tăng cung lượng tim thì có chỉ định dùng các thuốc tăng co bóp cơm tim Dobutamine là thuốc được lựa chọn hàng đầu làm tăng cung lượng tim và phân số tống máu của thất phải [79], [80] Một lưu ý rất quan trọng là không được dùng các thuốc giãn mạch (nitrates, ức chế men chuyển ) và lợi tiểu khi có suy thất phải vì các thuốc này càng làm giảm cung lượng tim

+ Điều trị can thiệp

Nong hoặc đặt giá đỡ ĐMV sớm cải thiện rõ rệt tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân NMCT thất phải Việc tái tưới máu ĐMV phải giúp cải thiện chức năng thất phải Một số trường hợp NMCT thất phải thường kèm theo nhịp chậm hoặc bloc nhĩ thất cấp 3 cần được đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm và đại đa số phục hồi tốt sau khi đã can thiệp tốt

ĐMV [77], [78] Một số trường hợp huyết áp thấp quá có thể cần phải đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ

+ Phẫu thuật

Suy thất phải thứ phát sau thiếu máu cơ tim thất phải (nhồi máu hoặc mất chức năng tạm thời) là một tình trạng đặc biệt nguy hiểm Thông thường bệnh nhân bị tắc ĐMV phải ở trước các nhánh cho phất phải và gây NMCT sau dưới kèm theo hoặc không kèm theo

dấu hiệu suy thất phải [79], [80], [89] Thời điểm phẫu thuật tốt nhất

là trong 4 đến 6 giờ đầu Sau khoảng cửa sổ ngắn ngủi quí báu này nguy cơ của phẫu thuật tăng lên đáng kể trước khi chức năng thất phải hồi phục khoảng 4 tuần sau nhồi máu Trong tháng đầu sau nhồi máu thất phải, có nguy cơ suy chức năng nặng nề, thường đòi hỏi điều trị bằng thuốc trước trong và sau mổ cao hơn mức bình thường, sử dụng các thiết bị hỗ trợ chức năng tim mà vẫn có nguy cơ

tử vong cao Phương pháp điều trị không mổ với đặt máy tạo nhịp, truyền dịch và dùng thuốc vận mạch cẩn trọng Trong khi mổ cần chú

ý những đặc điểm khác biệt Khi mở màng tim làm mất phương tiện hạn chế cơ tim gây giãn thất phải đột ngột làm suy thất phải cấp Tác dụng song hành giữa giãn và suy thất phải làm trầm trọng thêm suy tâm thu và tâm trương thất trái có lẽ đã làm tăng yêu cầu sử dụng thuốc vận mạch, không khép được xương ức do giãn tim, tăng tỉ lệ cần thiết bị hỗ trợ tim, thời gian hồi phục kéo dài, tăng nguy cơ cần ghép tim và tử vong Nên làm can thiệp ĐMV sớm và trong trường hợp đó chờ đợi khoảng 4 tuần cho thất phải hồi phục hoàn toàn trước khi mổ bắc cầu nối ĐMV Một số trường hợp mà tình trạng shock tim kéo dài không đáp ứng các biện pháp điều trị thông thường có thể

có chỉ định mổ cắt màng ngoài tim Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim khi tình trạng shock tim quá nặng Mổ làm cầu nối ĐMV cấp khi tổn thương không thể can thiệp được hoặc khi can thiệp có biến chứng hoặc khi có các biến chứng cơ học

1.3 Tiên lượng NMCT thất phải

NMCT thất phải làm thay đổi cơ bản tiên lượng bệnh nhân nội trú, bởi mối liên hệ quan trọng giữa tỉ lệ sống sót và phân số tống máu của thất trái Nó không chỉ gây tê liệt tim phải dẫn đến không cung cấp đủ tiền gánh cho thất trái, mà tắc mạch gần gốc còn ảnh hưởng đến sự điều khiển nhịp và sự đập đều đặn bình thường của tim,

do vậy sốc tim vẫn là nguyên nhân chính gây đột tử đặc biệt ở người lớn tuổi Thêm nữa là nguy cơ thủng vách liên thất do thiếu máu trong NMCT thất phải Gần đây những bệnh nhân NMCT thành dưới qua được thời gian nằm viện có tiên lượng tốt Một số ít bệnh nhân sau đó chuyển thành đau thắt ngực sau nhồi máu và số khác có hẹp

đoạn gần gốc ĐMV phải mà không có NMCT thất phải, có thể có

đau thắt ngực mãn tính Có thể nhận biết thiếu máu thất phải đang

tiến triển sau nhồi máu bằng sử dụng các thử nghiệm kích thích với các chuyển đạo trước ngực bên phải hoặc thử nghiệm gắng sức bằng Dobutamin Những thử nghiệm này sẽ chỉ ra dấu hiệu của sự giảm chức năng do thiếu máu thất phải, ST chênh lên ở V4R hoặc mất điều hoà thất phải

1.4 Những điểm khác trong điều trị NMCT thất phải so với NMCT thất trái

1.4.1 Tải trọng thể tích

Khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân NMCT vùng sau dưới cấp có kết hợp với nhồi máu thất phải cho thấy ảnh hưởng của thiếu thể tích máu trong thất trái

Sự thiếu nuôi dưỡng cấp tính của bờ tự do thất phải và vách liên thất gần đó sẽ dẫn đến choáng và cơ thất phải mất khả năng co giãn Tuỳ thuộc mức độ thiếu máu, những ảnh hưởng huyết động học có thể gồm sự tăng áp lực tĩnh mạch cổ, dấu hiệu kussmall dương tính (áp lực tĩnh mạch cổ tăng lên nghịch thường hoặc đập theo nhịp thở) và dạng không đàn hồi của sóng nhĩ phải giống với viêm màng ngoài tim co thắt Mất khả năng co bóp thất phải có thể dẫn tới thiếu nghiêm trọng máu đến thất trái với hậu quả là giảm công suất tim và tụt huyết áp sau đó Trong sốc tim do NMCT thất phải đòi hỏi sự kiểm soát dịch chặt chẽ Đối lập với NMCT thất trái diện rộng không

có NMCT thất phải kèm theo, chỉ cần sự kiểm soát nhẹ nhàng tình trạng giảm tải thể tích

1.4.2 Tái tưới máu

Đáp ứng tái tưới máu phụ thuộc vào thời gian thiếu máu trước đó Sự tái tưới máu sớm dẫn tới cải thiện tốt và sự phục hồi tiếp theo của sự co bóp bờ tự do thất phải và toàn bộ chức năng thất phải

sẽ không để lại dấu vết gì Bởi vì sự tái tưới máu trở lại làm tăng độ hoạt động của thành, vách và sự rối loạn của bờ tự do sẽ giảm, qua đó thể tích ứ đọng sẽ giảm bớt Những yếu tố này cho phép sự co bóp của thất trái sẽ kéo thất phải co theo và dẫn đến chức năng toàn bộ sẽ

được cải thiện, lợi ích cao hơn là sự hoại tử và hình thành sẹo sau đó

sẽ đuợc giảm bớt Những điều trên trở thành lý do mở rộng thời gian cửa sổ cho sự phục hồi khi NMCT thất phải gây ra NMCT thành dưới thất trái Mặt khác, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện và tỉ lệ biến chứng ở

bệnh nhân NMCT thành sau dưới đi kèm với NMCT thất phải cao hơn NMCT thành sau dưới đơn thuần, vì vậy cần có những ý tưởng tốt hơn trong NMCT thành sau dưới

1.4.3 Điều trị tăng sức co bóp cơ tim và kiểm soát rối loạn nhịp

và rối loạn dẫn truyền

Tắc gần gốc ĐMV phải không những gây nguy hiểm cho chức năng tống máu thất phải và nhĩ phải mà còn gây nguy hiểm cho

sự điều khiển dẫn truyền và tần số Nếu đáp ứng với gánh nặng thể tích không đủ, có thể dùng thử Dobutamin tĩnh mạch để tăng sức co bóp Sự đáp ứng này cần phải xác nhận bằng siêu âm tim tại giường

và theo dõi sát chức năng tim Thầy thuốc có thể dùng tạo nhịp nhĩ thất tạm thời khi nhịp chậm có triệu chứng (hoặc là nhịp chậm xoang hoặc bloc nhĩ thất cấp 3) Điều quan trọng là phải duy trì được sự

đồng nhất nhĩ thất từ tạo nhịp bên ngoài Bởi vậy tạo nhịp nhĩ thất tạm thời còn được xem xét với những bệnh nhân có nhồi máu thất phải để cung cấp một công suất thất cần thiết trong giai đoạn nguy hiểm 3-4 ngày đầu tại bệnh viện Sau đó tạo nhịp vĩnh viễn có thể

được chỉ định

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là 328 bệnh nhân đã điều trị tại Viện tim mạch Việt Nam và bệnh viện Hữu Nghị được chẩn đoán NMCT vùng sau dưới đơn thuần và NMCT thất phải, có hoặc không được chụp và can thiệp ĐMV Các đối tượng nghiên cứu này được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm 1: 106 đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn

đoán NMCT sau dưới có tổn thương NMCT thất phải

+ Nhóm 2: 222 đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn

đoán NMCT sau dưới mà không có tổn thương NMCT thất phải Trong các nhóm 1 và 2 chúng tôi chia tiếp thành các phân nhóm nhỏ, phân nhóm các bệnh nhân có can thiệp ĐMV thì đầu qua da và phân nhóm các bệnh nhân không can thiệp ĐMV thì đầu qua da