Đặc điểm nhiễm virut viên gan A ở một số đối tượng và tính an toàn, tính sinh miễn dịch của Vacxin phòng viên gan A do Việt Nam sản xuất

Đặc điểm nhiễm virut viên gan A ở một số đối tượng và tính an toàn, tính sinh miễn dịch của Vacxin phòng viên gan A do Việt Nam sản xuất

Học viện quân y

Đinh Hồng Dương

Đặc điểm nhiễm virut viêm gan A

ở một số đối tượng vμ tính an toμn, tính sinh miễn dịch của vacxin phòng viêm gan A do Việt Nam sản xuất

Chuyên ngành: Dịch tễ học

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hμ nội - 2007

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i:

1 Th− viÖn Quèc gia

2 Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y

Mở đầu

1 Đặt vấn đề

Viêm gan virut A là bệnh truyền nhiễm phổ biến và ngày càng trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng trên thế giới cũng như ở Việt Nam Những khu vực lưu hành viêm gan A cao: Châu á, Châu Phi Việt Nam cũng nằm trong khu vực lưu hành viêm gan A cao: tỷ lệ có kháng thể kháng virut viêm gan A: 85-97% (< 5 tuổi: 62%; 5 – 9 tuổi: 95% và ≥ 10 tuổi: gần 100%)

Ngày nay, sự phát triển về kinh tế – xã hội, vệ sinh môi trường đã làm thay đổi mô hình dịch bệnh viêm gan A: nhiễm virut viêm gan A chuyển

từ trẻ nhỏ sang người lớn, làm tăng tỷ lệ nhiễm virut có biểu hiện lâm sàng

từ 10% ở trẻ nhỏ đến 70 - 80% ở người lớn và tỷ lệ tử vong tăng từ 0,04% (ở trẻ nhỏ) đến 2,7% ở ngời lớn Đồng thời, ngày càng có nhiều người lớn chưa có đáp ứng miễn dịch với virut viêm gan A, có thể xảy ra bùng nổ dịch như ở Thượng Hải (Trung Quốc, 1988) với hơn 290.000 người mắc viêm gan A cấp trong vòng 2 tháng

Một số nước đã sản xuất thành công vacxin viêm gan A bất hoạt và đã thử nghiệm với lịch tiêm, liều tiêm khác nhau

ở Việt Nam, Công ty Vacxin và Sinh phẩm số 1 đã sản xuất thành công vacxin viêm gan A bất hoạt Tuy nhiên, tính an toàn và tính sinh miễn dịch của vacxin này, cũng như xác định lịch tiêm, liều tiêm thích hợp nhằm mang lại hiệu quả phòng bệnh và kinh tế cao cần được nghiên cứu trước khi sử dụng cho cộng đồng Trên cơ sở thực tế và trong khuôn khổ

Đề tài KHCN-11-10, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm nhiễm virut viêm gan A ở một số đối tượng và tính an toàn, tính sinh miễn dịch của vacxin phòng viêm gan A do Việt Nam sản xuất”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả một số đặc điểm nhiễm virut viêm gan A ở học viên Đơn vị X

và trẻ 2 – 5 tuổi tại 2 xã tỉnh Hà Tây

2 Đánh giá tính an toàn, tính sinh miễn dịch của vacxin viêm gan A do Việt Nam sản xuất với các liều tiêm, lịch tiêm khác nhau

2 Những đóng góp mới của Luận án

- Lần đầu tiên ở Việt Nam, Luận án đã khẳng định vacxin phòng viêm gan A do Việt Nam sản xuất đạt yêu cầu về an toàn trên người tình nguyện Đồng thời cũng khẳng định vacxin có tính sinh miễn dịch cao Hơn nữa, luận án còn chứng minh rằng: vacxin thử nghiệm cũng có tính sinh miễn dịch cao ở các nhóm tiêm thấp hơn liều cấp phép ở cả người lớn

19 – 25 tuổi và trẻ 2 – 5 tuổi, là cơ sở khoa học và thực tế cho việc giảm liều, làm tăng hiệu quả phòng bệnh và kinh tế khi sử dụng vacxin cho cộng đồng Ngoài ra, luận án còn chỉ ra rằng: lịch “0-1-6” tháng có tính sinh miễn dịch cao hơn so với lịch “0-1-2” tháng

3 Bố cục của luận án

Luận án gồm 124 trang, trong đó:

- Chương 1: Tổng quan tài liệu 36 trang

- Chương 2: Đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu 28 trang

- Chương 3: Kết quả nghiên cứu 34 trang

1.1 Một số Đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm gan A

- Mầm bệnh: Là virut viêm gan A (HAV), hình khối đa diện, đường kính

27nm HAV có sức đề kháng cao: kháng cồn, axít và nhiệt độ

- Nguồn truyền nhiễm: Chủ yếu là người bệnh Ngoài ra, một số động vật

(khỉ, tinh tinh) cũng là nguồn truyền nhiễm của bệnh viêm gan A (VGA)

- Phơng thức lây truyền: Đường tiêu hoá là đường lây truyền chủ yếu

Ngoài ra, còn một số đường khác: Tình dục đồng giới nam, mẹ truyền cho con, đường máu

- Tính cảm thụ và miễn dịch:

Tính cảm thụ: Người không có miễn dịch tự nhiên với HAV, ai cũng

có thể mắc bệnh không phân biệt tuổi, giới, dân tộc

Miễn dịch: Gồm 2 loại kháng thể: IgM anti-HAV và IgG anti-HAV

toàn phần IgM anti-HAV xuất hiện từ giai đoạn khởi phát và thường âm tính hoá trong 1 – 2 tháng IgG anti-HAV toàn phần cũng xuất hiện từ giai

đoạn khởi phát và kéo dài trong nhiều năm

- Phân bố viêm gan A:

Theo mức độ lưu hành: Căn cứ tỷ lệ anti-HAV(+) đạt đỉnh ở lứa tuổi

nào, người ta chia 3 mức độ lưu hành: Cao, trung bình và thấp

Theo khu vực địa lý:

Châu Phi, Châu á: Hầu hết các nước Châu Phi, Châu á là vùng lưu hành

VGA cao Tuy nhiên, một số nước có mức lưu hành thấp: Nhật Bản, Hàn Quốc

Châu Âu, Châu Mỹ: Hầu hết các nước Châu Âu, Châu Mỹ là vùng lưu

hành VGA thấp Một số nước khác (Thổ Nhĩ Kỳ, Hy Lạp ) là vùng lưu hành trung bình

ở Việt Nam: Việt Nam cũng nằm trong khu vực lưu hành cao của

VGA Theo Châu Hữu Hầu, tỷ lệ anti-HAV(+) ở Tân Châu (An Giang, 1995): 97%; trong đó nhóm dưới 5 tuổi: 62%

1.2 phòng bệnh viêm gan A

- Các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu:

Đối với nguồn truyền nhiễm: Phát hiện sớm và đầy đủ nguồn truyền

nhiễm; Điều trị tích cực; Cách ly kịp thời và hợp lý

Đối với cơ chế truyền nhiễm: Thực hiện tốt công tác vệ sinh an toàn

thực phẩm; Khử trùng, diệt ruồi, nhặng

Đối với khối cảm thụ: Về lâu dài nên tăng cường sức đề kháng không

đặc hiệu, nâng cao trình độ hiểu biết về VGA cho cộng đồng

- Phòng bệnh đặc hiệu: phòng bệnh đặc hiệu bằng vacxin (VX) sẽ mang

lại hiệu quả chắc chắn và lâu dài

1.3 Nghiên cứu, sản xuất vμ sử dụng vacxin viêm gan A

- Trên thế giới: Tập trung vào một số hướng nghiên cứu chính như sau:

Các nghiên cứu về lịch, liều tiêm: Có nhiều lịch tiêm: 6”;

“0-1-2”; “0-6”; “0-12” tháng Liều tiêm cũng khác nhau tuỳ nhà sản xuất

Các nghiên cứu về VX phối hợp: Nhiều nghiên cứu phối hợp vacxin

viêm gan A (VXVGA) với VX khác, chủ yếu với VX viêm gan B

Nghiên cứu đưa VXVGA vào Chương trình tiêm chủng mở rộng: Một

số tác giả thử nghiệm tiêm VXVGA ở trẻ sơ sinh cho kết quả tốt

- Các nghiên cứu về vacxin viêm gan A ở Việt Nam: Công ty

VABIOTECH đã nghiên cứu và sản xuất thành côngVXVGA bất hoạt

Chương 2

Đối tượng, vật liệu vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

870 người, gồm 2 nhóm: Học viên (HV) và trẻ 2 – 5 tuổi:

- 564 HV Đơn vị X (nam = 477; nữ = 87), tuổi: 19 – 25

- 306 trẻ (nam = 123; nữ = 183), tuổi 2 – 5, thuộc 2 xã tỉnh Hà Tây

2.2 vật liệu nghiên cứu

- Dụng cụ lấy máu, tiêm VX, tách chiết và bảo quản, xét nghiệm định lượng nồng độ anti-HAV

- Vacxin viêm gan A: Do Việt Nam sản xuất với tên thương mại Havax 2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Mô tả một số đặc điểm nhiễm virut viêm gan A ở học viên (Đơn

vị X) và trẻ 2 – 5 tuổi tại 2 xã tỉnh Hà Tây

- Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang:

Mô tả thực trạng nhiễm HAV: Xét nghiệm anti-HAV (≥ 20mIU/ml

được coi là dương tính)

Mô tả một số đặc điểm nhiễm HAV: Phỏng vấn trực tiếp đối tượng tham

gia nghiên cứu về một số yếu tố liên quan đến nhiễm HAV

2.3.2 Đánh giá tính an toàn, tính sinh miễn dịch của vacxin

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng thử nghiệm: Khoẻ mạnh, hoàn toàn tự

nguyện và tuân thủ chế độ nghiên cứu

- Phân nhóm theo liều tiêm, lịch tiêm

564 HV và 306 trẻ 2 – 5 tuổi, chia thành các nhóm (và các giai đoạn) theo liều tiêm, lịch tiêm như sau:

+ Giai đoạn 1: Đánh giá tính an toàn của VX

- Nhóm A: 54 người tiêm VXVGA theo lịch “0-1-2” tuần, liều cấp phép

(200μg) Giai đoạn này chỉ đánh giá tính an toàn của VX mà chưa quan tâm tới tính sinh miễn dịch (hình 2.1)

+ Giai đoạn 2: Đánh giá tính an toàn và tính sinh miễn dịch của VX

Tiếp tục đánh giá tính an toàn (như giai đoạn 1) và tính sinh miễn dịch của VX với các lịch tiêm, liều tiêm và đối tượng khác nhau

- Nhóm B: 510 HV chia 7 nhóm (từ B1 đến B7) thử các liều: 200, 150,

100 và 50μg; lịch tiêm: “0-1-2” và “0-1-6” tháng (hình 2.1)

- Nhóm C: 306 trẻ chia 6 nhóm (từ C1 đến C6) thử các liều tiêm thấp hơn

liều cấp phép: 75, 50 và 25μg; lịch tiêm: “0-1-2” và “0-1-6” tháng (liều cấp phép trẻ em: 100μg) (hình 2.2)

Hình 2.1: Phân nhóm người lớn theo lịch, liều tiêm

B4:

49

HV, liều 50μg

B5:

52

HV, liều 150μg

B6:

52

HV, liều 100μg

B7:

51

HV, liều 50μg

Hình 2.2: Phân nhóm trẻ em theo lịch, liều tiêm

- Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm thực địa lâm sàng

+ Giai đoạn 1: Đánh giá tính an toàn ở nhóm A

- Tiêm bắp VXVGA, liều 1ml = 200μg, theo lịch “0-1-2” tuần

- Các đối tượng được theo dõi phản ứng phụ trong 15 phút đầu và 7 ngày sau mỗi mũi tiêm VX: Các dấu hiệu lâm sàng tại chỗ, toàn thân

- Lấy máu 2 lần tìm biến động SGOT, SGPT (enzyme gan) ở thời điểm ngay trước tiêm VX mũi thứ nhất (huyết thanh 1 - HT1) và 1 tuần sau mũi tiêm VX thứ 3 (HT2) (hình 2.3)

Hình 2.3: Sơ đồ tiêm vacxin và lấy máu tìm biến động SGOT, SGPT và

theo dõi phản ứng phụ ở nhóm A

Nhóm C: 306 trẻ (2 – 5 tuổi)

liều

50μg

C3:

53 trẻ, liều 25μg

C4:

52 trẻ, liều 75μg

C5:

51 trẻ, liều 50μg

C6:

49 trẻ, liều 25μg

VX VX VX

mũi 1 mũi 2 mũi 3

0 Theo dõi 1 Theo dõi 2 Theo dõi 3 tuần

HT1 HT2

+ Giai đoạn 2: Đánh giá tính an toàn và tính sinh miễn dịch của VX với các lịch tiêm, liều tiêm khác nhau ở nhóm B, C

- Tiếp tục đánh giá an toàn như giai đoạn 1 (nhưng không xét nghiệm SGOT, SGPT), đồng thời đánh giá tính sinh miễn dịch của VX với các lịch tiêm, liều tiêm khác nhau

- Tiêm bắp VXVGA theo lịch: “0-1-2” và “0-1-6” tháng (hình 2.4, 2.5)

- Lấy máu lần 1 (HT1) ngay trước khi tiêm vacxin mũi 1 Do tỷ lệ HAV(+) (ước đoán) cao trong cộng đồng, nên chúng tôi không sàng lọc

anti-đối tượng trước tiêm VX để chọn những người có anti-HAV(-).Vì vậy, chúng tôi tính hiệu giá kháng thể trung bình nhân (GMT – Geometric

mean titre) của anti-HAV ở HT1, là hiệu giá kháng thể “nền” trước tiêm

VX Tuy nhiên, khi phân tích kết quả, chúng tôi vẫn tách riêng nhóm có

anti-HAV(+) và anti-HAV(-)

- Tiêm bắp VXVGA theo liều và lịch tiêm nêu trên

- Lấy máu lần 2, 3 (HT2, HT3) ở thời điểm ngay trước khi tiêm VX mũi 2,

3 và lấy máu lần thứ 4 (HT4) ở thời điểm 1 tháng sau khi tiêm VX mũi 3 Riêng nhóm B1 (liều cấp phép, lịch “0-1-2” tháng), lấy máu lần thứ 5 (HT5) ở thời điểm 24 tháng sau mũi tiêm thứ nhất cho các đối tượng có anti-HAV(-) trước tiêm VX (hình 2.4, 2.5)

- Xác định hiệu giá kháng thể, tính GMT và so sánh biến động kháng thể sau mỗi liều tiêm ở mỗi nhóm và so sánh các nhóm

Hình 2.4: Sơ đồ tiêm vacxin và lấy máu theo dõi biến động kháng thể ở

Hình 2.5: Sơ đồ tiêm vacxin và lấy máu theo dõi biến động kháng thể ở

các nhóm theo lịch “0-1-6” tháng

2.3.3 Chỉ tiêu đánh giá

- Mô tả một số đặc điểm nhiễm HAV:

Thực trạng nhiễm HAV được xác định bằng tỷ lệ anti-HAV(+)

Mô tả một số đặc điểm nhiễm HAV bằng OR và r-Spearman

- Đánh giá tính an toàn:

Lâm sàng: Tỷ lệ lượt người xuất hiện phản ứng phụ sau tiêm VX

Xét nghiệm: Sự biến đổi SGOT, SGPT sau tiêm VX

- Đánh giá tính sinh miễn dịch: bằng các chỉ số:

+ Tỷ lệ đối tượng đạt hiệu giá kháng thể bảo vệ (HGKTBV) sau mỗi mũi tiêm và giữa các nhóm Trong đó, nồng độ anti-HAV:

< 20mIU/ml: không đạt HGKTBV

Từ 20 đến dưới 100 mIU/ml: đạt HGKTBV mức thấp

Từ 100 đến dưới 1000mIU/ml: đạt HGKTBV mức trung bình

≥ 1000mIU/ml: đạt HGKTBV mức cao

+ GMT trước và sau mỗi mũi tiêm VX

+ Với các nhóm có anti-HAV(+) trước tiêm VX, GMT sau tiêm VX phải tăng gấp từ 4 lần trở lên so với GMT nền thì mới được coi là đạt yêu cầu về tính sinh miễn dịch

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Nội dung và các bước tiến hành nghiên cứu tuân theo đúng quy định

của Tổ chức Y tế thế giới và Bộ Y tế Việt Nam về “Thử nghiệm thuốc,

sinh phẩm với đối tượng là con ngời”

Chương 3 Kết quả vμ bμn luận

3.1 Một số đặc điểm nhiễm virut viêm gan A ở học viên

Đơn vị X vμ trẻ 2 – 5 tuổi tại 2 x∙ tỉnh Hμ Tây

3.1.1 Tỷ lệ nhiễm virut viêm gan A

Bảng 3.1: Tỷ lệ anti-HAV(+) ở học viên và trẻ 2—5 tuổi

Tỷ lệ anti-HAV(+) ở nhóm HV 19 – 25 tuổi: 75,9%; nhóm trẻ 2 – 5 tuổi: 24,2% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

3.1.2 Một số đặc điểm nhiễm virut viêm gan A ở học viên 19 – 25 tuổi

Đơn vị X và trẻ 2 – 5 tuổi tại 2 xã tỉnh Hà Tây

3.1.2.1 Tỷ lệ anti-HAV(+) phân bố theo tuổi

Bảng 3.2 : Tỷ lệ anti-HAV(+) phân bố theo tuổi ở nhóm trẻ 2 – 5 tuổi

ở trẻ 2 – 5 tuổi: Tỷ lệ anti-HAV(+) giao động từ 16,1 đến 43,1%,

trong đó thấp nhất ở nhóm trẻ 3 tuổi: 16,1% và cao nhất ở nhóm trẻ 5 tuổi: 43,1% Tỷ lệ anti-HAV(+) tương quan không chặt theo tuổi (không có ý nghĩa thống kê: r = 0,6; p > 0,05) (bảng 3.2)

Người lớn (n = 510)

Trẻ 2 – 5 tuổi (n = 306) anti-HAV

SL % SL % (+) 387 75,9 74 24,2

Bảng 3.3 : Tỷ lệ anti-HAV(+) phân bố theo tuổi ở nhóm học viên 19 – 25 tuổi

ở nhóm HV 19 - 25 tuổi, tỷ lệ anti-HAV(+) thấp nhất ở nhóm 19 tuổi:

58,5%, tăng dần và cao nhất ở nhóm 23 tuổi: 92,5% Tỷ lệ anti-HAV(+) ở nhóm HV 19 - 25 tuổi có tương quan thuận, chặt chẽ theo tuổi có ý nghĩa

thống kê (r = 0,9; p < 0,05) (bảng 3.3) Như vậy, yếu tố tuổi liên quan chặt

chẽ đến tỷ lệ anti-HAV(+) ở HV (xu hướng tăng theo tuổi) nhưng không

có liên quan ở nhóm trẻ 2 – 5 tuổi

3.1.2.2 Tỷ lệ anti-HAV(+) phân bố theo khu vực thành thị và nông thôn

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ anti-HAV(+) phân bố theo khu vực thành thị và nông thôn ở nhóm học viên 19 – 25 tuổi (n = 407)

Tỷ lệ anti-HAV(+) ở vùng nông thôn cũng cao hơn có ý nghĩa so với vùng thành thị (biểu đồ 3.1) Cụ thể: Tỷ lệ anti-HAV(+) trên nhóm HV 19

(35/60) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Như vậy yếu tố sống ở nông thôn có nguy cơ nhiễm HAV cao hơn so với sống ở thành thị Một số tác giả khác cũng có nhận xét tương tự như Steffen R (Thái Lan, 2005), Atabek M.E và CS (Thổ Nhĩ Kỳ, 2004): Tỷ lệ anti-HAV(+) ở vùng nông thôn cao hơn có ý nghĩa so với ở vùng thành thị.

3.1.2.3 Một số yếu tố khác:

Chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ anti-HAV(+) giữa 2 giới (ở cả nhóm HV 19 - 25 tuổi và trẻ 2 – 5 tuổi) và giữa các khu vực địa lý khác nhau

3.2 Tính an toμn của vacxin Havax trên người tình nguyện

Các kết quả thu được sau 2 giai đoạn thử nghiệm VX cho thấy (bảng

3.4): Không có phản ứng phụ nặng ở tất cả các nhóm Tỷ lệ đau nhẹ tại chỗ tiêm: 14,7% (384/2610) lượt người Trong đó nhóm A: 22,2%; nhóm B: 14,9% và nhóm C (trẻ 2 – 5 tuổi): 13,1% Tỷ lệ đau giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Cảm giác đau này được mô tả với tính chất nhẹ nhàng, âm ỉ, thoáng qua và kéo dài trong 1 – 3

ngày thì tự hết Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Vidor E và CS; Dhawan P.S và CS (1998): Tỷ lệ đau nhẹ tại chỗ tiêm

12 – 19,5% lượt người và không có phản ứng phụ nặng

Tuy nhiên, có 1 lượt người ở nhóm B (HV 19 – 25 tuổi), chiếm 0,03% lượt người, 24 giờ sau tiêm VX mũi thứ nhất, xuất hiện dị ứng nhẹ vùng ngực Một lượt trường hợp khác (cũng ở nhóm B), chiếm 0,03% lượt người, sau tiêm VX mũi thứ nhất khoảng 2 giờ, xuất hiện đau bụng nhẹ và kéo dài trong 30 phút thì tự hết, không kèm tiêu chảy, nôn hoặc buồn nôn; không thấy xuất hiện ở mũi tiêm thứ 2, 3 Cả 2 trường hợp này đều tự khỏi

SGOT, SGPT ở thời điểm trước tiêm VX, lần lượt: 22,6 ± 3,8 và 17,9

± 2,2IU/ml; ở thời điểm sau tiêm VX, lần lượt: 22,8 ± 3,0 và 19,6 ± 2,6IU/ml Sự biến động SGOT, SGPT sau tiêm VX so với trước tiêm khác nhau không có ý nghĩa thống kê và vẫn nằm trong giới hạn bình thường (<