Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

PHẠM HỮU THIỆN CHÍ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH

Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG Mã số: 3 01 21

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2008

Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ QUANG NGHĨA

Phản biện 1: GS.TS Đỗ Đức Vân

Bệnh viện Việt Đức – Hà nội

Phản biện 2: PGS Nguyễn Mậu Anh

Đại học Y Dược Tp.HCM

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Duy Hiển

Bệnh viện K – Hà nội

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp

tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Vào hồi 13 giờ 30 ngày 08 tháng 8 năm 2008

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam, Hà nội

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

1 Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Quang Nghĩa (2006),” Kết quả sớm của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trị ung

thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản”, đã đăng trong 2 tạp chí:

+ Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10, Số 3, trang 142 -146

+ Y học thực hành, Số 541/2006, trang 519 -526, (Số dành cho

Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia lần thứ XIII tại Huế – Tháng 6/2006)

2 Phạm Hữu Thiện Chí, Võ Tấn Long, Lê Quang Nghĩa (2007),

“Thay thế thực quản trong phẫu thuật điều trị ung thư tâm vị và

1/3 dưới thực quản”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11,

Phụ bản của số 1, trang 55 - 60

· Cắt gần toàn bộ thực quản, dưới miệng thực quản 3 – 4 cm

để làm miệng nối ở cổ

· Về mép cắt dưới, cần cắt cách xa mép u ít nhất 4 cm và giữ

cho ống tạo hình dạ dày rộng ít nhất 2 cm

· Nếu không đủ điều kiện mép cắt an toàn hoặc có nhiều

hạch di căn phía bờ cong lớn, đặc biệt với nhóm ung thư tế

bào tuyến typ II, III (phân loại Siewert), cần cắt toàn bộ dạ

dày và lấy đại tràng thay thế thực quản

4.2 Phẫu thuật tạo hình:

· Tạo hình bằng ống dạ dày nhỏ theo kiểu mở thanh cơ dọc

đường tạo hình góp phần giảm tỷ lệ xì rò miệng nối

· Tạo hình bằng đoạn đại tràng trái cũng mang lại hiệu quả

tốt, an toàn nên cũng là một lựa chọn tin cậy nếu cần cắt bỏ

toàn bộ dạ dày

5 Chuẩn bị trước mổ, đánh giá thương tổn trước mổ và đánh giá

khả năng cắt bỏ trong mổ có vai trò quan trọng giúp cuộc mổ

thành công Phải nắm vững kỹ thuật không chỉ là kỹ thuật cắt bỏ

mà còn là kỹ thuật tạo hình để có thêm lựa chọn trong mổ, giúp

cải thiện tốt chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

KIẾN NGHỊ

Cần tiếp tục triển khai đề tài để có số lượng bệnh nhân nhiều hơn

và gặp được nhiều giai đoạn bệnh hơn Đồng thời hy vọng cơ sở

nghiên cứu có thêm các trang thiết bị đánh giá thương tổn như siêu

âm qua nội soi đường tiêu hóa, PET… để đánh giá giai đoạn bệnh

và theo dõi sau mổ chính xác hơn Mặt khác, hóa xạ trị trước và sau

mổ cũng mở ra hướng nghiên cứu mới khi phối hợp với phẫu thuật

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Ung thư ở chỗ nối thực quản - dạ dày là loại bệnh ngày càng hay gặp với hai loại thương tổn chính: ung thư biểu mô tế bào lát và ung thư biểu mô tế bào tuyến Còn nhiều bàn cãi về nguyên nhân sinh bệnh, phân loại cũng như cách điều trị

Bệnh nhân thường nhập viện trễ với bệnh cảnh nuốt nghẹn, nôn ói, suy mòn, mất nước Điều trị kinh điển là phẫu thuật mở ngực để cắt bỏ đoạn thực quản - dạ dày có khối u, nạo hạch và phục hồi lưu thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng trung thất sau Đó là phẫu thuật khó, đòi hỏi trang thiết bị đầy đủ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhân viên gây mê hồi sức, tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng nhiều yêu cầu về hô hấp, tim mạch… liên quan đến phẫu thuật mở ngực Tỷ lệ tử vong chung sau mổ vẫn còn cao, đặc biệt do bục xì miệng nối trong trung thất

Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng nhẹ nhàng hơn nhưng tỷ lệ còn thương tổn ở mép cắt khá cao Mở thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn không giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống vì không ăn uống lại được, ngay cả việc nuốt nước bọt

Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực có thể giúp tránh những biến chứng của việc mở ngực, làm miệng nối ở vùng trung thất sau và đã được thực hiện ở một vài bệnh viện lớn tại Việt Nam với chỉ định chủ yếu cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, có kết quả ban đầu khả quan

Vì vậy, phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành được thực hiện cho bệnh nhân ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản với hy vọng vừa có

thể điều trị cắt bỏ khối u vừa có thể giúp cải thiện chất lượng sống

của bệnh nhân với mức biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở

ngực và làm miệng nối ở trung thất sau Như vậy, mục tiêu của

nghiên cứu này là:

1 Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trị

ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản

2 Đánh giá kết quả (xa và gần) của phẫu thuật này để từ đó

rút ra các chỉ định thích hợp cho nhóm thương tổn này

Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác định như sau:

1 Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật

2 Mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống

3 Thời gian sống thêm sau mổ

4 Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình

2 Tính cấp thiết của đề tài

Đối với những bệnh nhân ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản khi

đã nhập viện trễ, chọn lựa phương pháp phẫu thuật là một vấn đề

khó khăn khi vừa muốn giúp bệnh nhân ăn uống được trở lại, vừa

cắt được u mà tỷ lệ biến chứng, tử vong thấp Cắt thực quản qua

khe hoành mở ra một hướng mới, hy vọng đáp ứng được các yêu

cầu điều trị

3 Những đóng góp mới của luận án

Chứng minh tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản

qua khe hoành, góp phần đưa vào một lựa chọn điều trị hợp lý đối

với nhóm bệnh ung thư tâm vị -1/3 dưới thực quản, phù hợp với

hoàn cảnh nước ta Thay cho quan niệm mở ngực để cắt giới hạn

thực quản và làm miệng nối trong trung thất, phương cách điều trị

này cắt gần toàn bộ thực quản và làm miệng nối ở cổ, không mở

ngực Sử dụng đại tràng trái và cải tiến kỹ thuật mở thanh cơ để tạo

giả trong nước đều cho rằng giúp bệnh nhân có thể ăn uống lại được và cắt được u với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp là mục đích trước tiên

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản được phẫu thuật theo kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành nhằm cắt bỏ hết khối u và giúp bệnh nhân ăn uống lại được, cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ, các kết luận được rút ra như

sau:

1 Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành là một lựa chọn điều trị khả thi, an toàn với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (23,9% và 2,17%) Các biến chứng không nặng, không để lại di chứng, tránh được các biến chứng nặng và tử vong có thể gặp phải ở mức cao trong phẫu thuật mở ngực và làm miệng nối trong trung thất

2 Phẫu thuật này đem lại kết quả hữu hiệu, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân với kết quả đánh giá chức năng ống tạo hình ở mức hoàn hảo và tốt (88,89%), giúp tránh tình trạng còn thương tổn ở mép cắt nếu chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua đường bụng

3 Thời gian sống thêm sau mổ khác biệt theo theo mức ung thư xâm nhập thành thực quản (pT) và giai đoạn bệnh (pTNM): Giai đoạn III: 31,76 tháng, giai đoạn IVA: 12,29 tháng (p = 0,005); Theo pT: pT3: 20,24 tháng, pT4: 6,00 tháng (p < 0,001)

4 Chỉ định của phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình:

4.1 Phẫu thuật cắt bỏ:

3.25)

4.7 Hóa trị

Tỷ lệ bệnh nhân hóa trị sau mổ cũng không cao (40%), trong đó 1

bệnh nhân mất sau hai đợt hóa trị Thời gian sống thêm trung bình

của hai nhóm có và không hóa trị sau mổ là 17,62 tháng và 18,69

tháng, không có khác biệt về thống kê (p = 0,545) (bảng 3.27,

3.28)

4.8 Sống thêm sau mổ

Trong nghiên cứu này, có sự khác biệt về thời gian sống thêm trung

bình của những bệnh nhân giai đoạn III và giai đoạn IVA (31,76

tháng so với 12,29 tháng, p = 0,005) cũng như khi so sánh hai giai

đoạn trong loại ung thư biểu mô tuyến (40,29 tháng so với 13,13

tháng, p = 0,009) Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm giai đoạn

trong loại ung thư biểu mô lát lại không có ý nghĩa thống kê (14,71

tháng so với 9,88 tháng, p = 0,129); có lẽ do số liệu của tôi còn ít (n

= 15) (bảng 3.32)

Yếu tố pT, vốn được xem là yếu tố tiên lượng độc lập, cho thấy có

sự khác nhau có ý nghĩa về thời gian sống thêm giữa hai nhóm pT3

và pT4 (20,24 tháng so với 6,0 tháng, p < 0,001) (bảng 3.31) Ước

lượng 75% số bệnh nhân của cả hai giai đoạn pTNM đều có thời

gian sống thêm 7 tháng nhưng có sự khác biệt khi theo dõi lâu dài

hơn: 50% số bệnh nhân giai đoạn III sống thêm 18 tháng so với 10

tháng của nhóm bệnh nhân giai đoạn IVA; 25% số bệnh nhân giai

đoạn III sống thêm 61 tháng so với 13 tháng của nhóm giai đoạn

IVA, (p = 0,005), (bảng 3.33)

Trong hoàn cảnh hiện nay, các bệnh nhân thường nhập viện ở giai

đoạn trễ, đa số đều có tổng trạng suy mòn; quan điểm của các tác

hình ống dạ dày giúp tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân (không sử dụng stapler) và giúp nâng cao tính khả thi của phẫu thuật

4 Bố cục của luận án Luận án có 132 trang với phần Mở đầu (3

trang), Chương 1: Tổng quan tài liệu (40 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (10 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (25 trang), Chương 4: Bàn luận (34 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang) Có 36 bảng, 21 hình và 6 biểu đồ, 115 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 8, tiếng Anh 97, tiếng Pháp 10)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Hệ thống hóa và cập nhật các kiến thức mới liên quan giúp hiểu

biết kỹ lưỡng cho thực hành lâm sàng

1.1 Giải phẫu học thực quản: đề cập đến cấu trúc đoạn cuối thực

quản – tâm vị, các khoang chứa và phương tiện cố định thực quản, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng và bạch huyết

1.2 Điều trị phẫu thuật ung thư tâm vị – 1/3 dưới thực quản:

cập nhật tình hình điều trị hiện nay trên thế giới, đặc biệt là loại ung thư biểu mô tế bào tuyến về định nghĩa, phân loại Siewert, phân loại TNM

Nhóm phẫu thuật mở ngực:

Mở ngực trái: Phẫu thuật Adams - Phemister, Churchill – Sweet với kết quả gần đây của Forshaw (2006), Akiyama (2002) Mở ngực phải: Cắt thực quản tiêu chuẩn của Ellis, Cắt thực quản nguyên khối theo Logan, Skinner, Phẫu thuật nạo hạch triệt để

ba vùng Akiyama

Nhóm không mở ngực: Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành Phẫu thuật với đường vào tối thiểu

Nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên

1.3 Tạo hình thực quản

Tiêu chuẩn chọn lựa tạng thay thế

Các tạng và kiểu tạo hình thay thế thực quản: dạ dày, đại tràng

hỗng tràng, mảnh ghép rời có cuống,vạt da, cơ – da

1.4 Hóa xạ trị : Xạ trị trước mổ, xạ trị sau mổ, hóa trị trước mổ,

hóa trị sau mổ, hóa xạ trị kết hợp, độc tính của hóa xạ trị

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

· Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào lát hoặc tế bào tuyến ở

vùng 1/3 dưới thực quản hoặc tâm vị hoặc vùng dưới tâm vị

xâm lấn thực quản

· Đánh giá thương tổn trước mổ và trong mổ của các bệnh nhân

thỏa mãn các điều kiện sau:

- Tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch, thận còn cho phép

phẫu thuật (ASA I,II)

- Không có di căn hạch trên đòn, di căn xa (phổi, gan…)

- Còn khả năng cắt bỏ u

· Bệnh nhân đồng ý với phương pháp phẫu thuật dự kiến này

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

· Các thương tổn ung thư dưới tâm vị không xâm nhập đoạn cuối

thực quản; các ung thư thân vị, phình vị lan lên tâm vị

· Các thương tổn ung thư biểu mô tế bào gai ở nửa trên đoạn nối

ngã ba khí phế quản và tâm vị (đoạn ngực giữa)

· Chỉ số FEV1 < 60%

· Bản thân nghiên cứu sinh không tham gia trực tiếp cuộc mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm

Đột ngột ngưng tim ngưng thở vào ngày thứ sáu sau mổ, nghi ngờ

do bệnh tim mạch

4.6 Tạo hình thực quản 4.6.1 Bằng dạ dày

Được xem là chọn lựa đầu tiên Cơ môn vị được cắt hình trám ngoài niêm mạc để tránh ứ trệ trên dòng và có thể làm bục xì đường khâu tạo hình dọc dạ dày ở trong trung thất Thủng niêm mạc 6 (18,18%), không có biến chứng về sau sau khi khâu kín Chụp lưu thông tiêu hóa sau mổ với baryt cho thấy thuốc xuống nhanh, không ứ đọng ở ống dạ dày

4.6.2 Bằng đại tràng

Tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái thuận chiều nhu động là lựa chọn thay thế khi không thể sử dụng dạ dày ở 13 bệnh nhân (28,26%) Cần chuẩn bị đại tràng trước mổ và đánh giá mạch máu nuôi dưỡng trong mổ Làm túi chứa hỗng tràng kiểu quai omega Không gặp biến chứng xì rò miệng nối ở cổ và ở bụng

Có 2 bệnh nhân sống thêm lâu nhất là 22 và 23 tháng (trung bình

11,08 tháng – bảng 3.29), không gặp tình trạng dư giãn mảnh ghép 4.6.3 Đường đi ống tạo hình

Ống tạo hình được đưa lên cổ theo đường trung thất sau vì là đường

đi ngắn nhất lên cổ, không bị gập góc ở cổ và ở chỗ chuyển tiếp

ngực – bụng; không phải thêm những kỹ thuật phẫu tích khác

Trong 3 tháng đầu, không phát hiện dấu hiệu tái phát ở miệng nối hoặc ở dọc đường cắt tạo hình ống dạ dày; lưu thông ống tạo hình tốt Theo dõi lâu hơn, đa số bệnh nhân được xếp vào mức hoàn hảo, tốt (88,89%); 4,44% khá (có một lần nong hẹp) và 6,67% kém (tắc miệng nối hoặc ống tạo hình do ung thư xâm lấn) (bảng

(13,04%), (bảng 3.18) Không nạo hạch vùng thân đuôi tụy hay cắt

đuôi tụy kèm theo Có khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ

giữa hai nhóm có và không cắt lách trong lô nghiên cứu này (7,88

tháng so 20,59 tháng, p = 0,004, bảng 3.30) Có lẽ phần lớn những

trường hợp phải cắt lách đều có tiến triển bệnh xa hơn

4.4.3 Rách màng phổi

Có tác giả dẫn lưu thường quy trong mổ Có tác giả chỉ dẫn lưu khi

rách màng phổi Tôi đặt dẫn lưu màng phổi hai bên thường quy cho

7 bệnh nhân đầu tiên Về sau, chỉ đặt cho những trường hợp nào bị

rách màng phổi phát hiện được trong mổ (bảng 3.19)

Có 3 bệnh nhân (6,52%) chỉ cần chọc hút sau mổ Tỷ lệ có can

thiệp ở xoang màng phổi là 47,82%

4.5 Biến chứng và tử vong

4.5.1 Khàn giọng

Không dùng van vén kim loại khi phẫu tích vùng cổ và ngực; cắt

cao và sớm hai dây thần kinh X, chỉ 2 bệnh nhân (4,34%) bị khàn

giọng tạm thời

4.5.2 Xì rò đường khâu nối tiêu hóa

Ống tạo hình được kéo dài bằng cách mở thanh cơ dạ dày dọc theo

đường cắt tạo hình ở cả hai mặt trước sau Ở nhóm tạo hình này và

ở nhóm sử dụng đoạn đại tràng trái, không có trường hợp nào bị xì

rò miệng nối So sánh về tình trạng xì rò giữa các nhóm tạo hình

trong nghiên cứu này, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (test

chính xác Fisher, p = 0,011), (bảng 3.16)

4.5.3 Tử vong

Có 1 (2,17%) bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 6 sau mổ Đây là

bệnh nhân duy nhất trong lô nghiên cứu có bệnh toàn thân đi kèm

sàng, áp dụng kỹ thuật mới

Tính cỡ mẫu: theo công thức:

trong đó:

Z: trị số phân phối chuẩn, Z (1- α/2) = 1,96 ở độ tin cậy 95%

p: tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực, p = 0,97 ε: sai số ước lượng, chọn ε = 0,05 Cỡ mẫu tối thiểu: N = 45

Thời gian nghiên cứu: từ 01/1998 đến 12/2006

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp Hồ Chí Minh 2.2.3 Phương pháp mổ

Cắt dạ dày - thực quản qua khe hoành (lỗ thực quản cơ hoành), không mở ngực Thay thế thực quản cùng lúc hoặc bằng ống dạ dày nhỏ hoặc bằng đoạn đại tràng trái

Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm Mép cắt dưới cách bờ dưới u ít nhất 4 cm và giữ cho ống tạo hình rộng ít nhất 2 cm.Sử dụng kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày dọc đường cắt tạo hình

Nếu mép cắt không đủ an toàn hoặc có nhiều hạch di căn ở phía bờ cong lớn, phải cắt toàn bộ dạ dày và sử dụng đại tràng thay thế thực quản

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Có 46 bệnh nhân gồm 34 (73,9%) nam và 12 (26,1%) nữ

Tuổi trung bình: 54,2 ± 11,2 (23 - 73 tuổi)

Ung thư biểu mô tế bào lát: 15 bệnh nhân (32,6%)

Ung thư biểu mô tế bào tuyến: 31 (67,4%)

Xếp theo phân loại Siewert: typ I: 5 (10,8), typ II: 13 (28,3), typ III: 13 (28,3)

2

e

p p Z

-3.2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng

Nuốt nghẹn

Nôn ói

Ói máu

Diễn tiến bệnh trên 3 tháng

Sụt cân (3-15kg)

U thượng vị

22 (47,82)

22 (47,82)

2 (4,34)

36 (78,26)

44 (95,65)

1 (2,17)

Bảng 3.7 Dấu hiệu thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa trên

Loét

Sùi

Cả hai thương tổn (loét + sùi)

Không thấy được thương tổn

Tổng cộng

2 (4,34)

30 (65,22)

13 (28,26)

1 (2,17)

46 (100)

Hẹp lòng

Không hẹp Hẹp vừa Hẹp chặt (*)

Tổng cộng

4 (8,7)

27 (58,7)

15 (32,6)

46 (100)

(*) Ống nội soi không qua được chỗ hẹp

khác nhau đều có tỷ lệ sót thương tổn tại mép cắt Riêng đối với nhóm ung thư tế bào tuyến, tỷ lệ này còn liên quan đến yếu tố pT (phân loại TNM) Tôi không gặp tình trạng này do đã cắt gần toàn bộ thực quản

4.3.2 Mức cắt bỏ về phía dạ dày

Nhiều ý kiến khác nhau giữa các tác giả với mép cắt an toàn 3 - 6

cm cũng như về việc lấy dạ dày làm ống tạo hình liên quan đến việc di căn hạch bờ cong lớn trong ung thư tế bào tuyến

Ở nghiên cứu này, nếu thành dạ dày ở cách u ít nhất 4 cm vẫn mềm mại, trắng hồng, thanh mạc trơn láng, dạ dày được sử dụng để thay thế thực quản theo đường cắt tạo hình song song bờ cong lớn với điểm khởi đầu ở cách môn vị 2 - 3 cm phía bờ cong nhỏ Không có trường hợp nào còn tế bào ung thư ở mép cắt Khi khối u xâm lấn lan sang phía bờ cong lớn hoặc nhiều hạch vùng rốn lách, không thể giữ được mép cắt an toàn, dạ dày sẽ được cắt bỏ toàn bộ cùng thực quản Trong 13 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày – thực quản, đa số là u typ III với 10 bệnh nhân, chỉ có 3 trường hợp u typ II

4.4 Các biến cố phẫu thuật 4.4.1 Chảy máu và truyền máu: Đa số (65,22%) cần truyền 400

ml / bệnh nhân trong và sau mổ Có 13,04% các trường hợp không cần truyền máu Điều đáng chú ý là những trường hợp phải cắt thực quản – toàn bộ dạ dày ít phải truyền máu hơn nhóm sử dụng dạ dày để thay thế thực quản Những trường hợp chủ động cắt lách từ đầu sau khi đánh giá có thương tổn xâm lấn rốn lách hoặc mạc nối vị lách cho thấy không cần truyền nhiều máu (400 ml / bệnh nhân)

4.4.2 Cắt lách

Phải cắt lách vì rách bao lách, không cầm máu được ở 2 bệnh nhân (4,35%) Cắt lách vì khối u – hạch xâm lấn ở 6 bệnh nhân

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Số liệu và đặc điểm bệnh nhân

Với cỡ mẫu cần thiết là 45, đã có 46 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn

chọn lựa, được phẫu thuật thành công, không có trường hợp nào

phải chuyển mở ngực, đáp ứng được về yêu cầu số liệu thống kê

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,2, tương tự với nghiên cứu của

các tác giả trong nước về phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực

Khác biệt là về tỷ lệ nam/nữ, có lẽ do nghiên cứu này tập trung vào

vị trí thương tổn 1/3 dưới TQ và TV cho cả hai loại ung thư biểu mô

tế bào lát và tế bào tuyến, tương tự như số liệu của Orringer

4.2 Chẩn đoán xác định và đánh giá thương tổn

Chẩn đoán xác định nhờ vào kết quả nội soi đường tiêu hóa trên

Thương tổn sùi chiếm đa số (93,48%), khiến nuốt nghẹn, nôn ói do

hẹp, tắc thực quản với tiến triển nhanh trong vòng khoảng 3 tháng

Chụp lưu thông thực quản – dạ dày với baryt giúp định hình thương

tổn nhưng không giúp dự liệu chắc chắn mức cắt bỏ về phía dạ dày;

phải phối hợp nhiều yếu tố để xếp theo phân loại Siewert Siêu âm

bụng đánh giá thương tổn có kết quả nghèo nàn

Chụp cắt lớp có thể giúp tiên liệu khả năng cắt bỏ và mức độ khó

của phẫu thuật nhưng đánh giá hạch di căn chưa cao Cần phối hợp

đánh giá trong mổ

4.3 Mức cắt bỏ

4.3.1 Mức cắt bỏ về phía thực quản

Tình trạng còn tế bào ung thư ở mép cắt dẫn đến tái phát ở miệng

nối được xem là thất bại của phẫu thuật, rất khó can thiệp lại và

được xem là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa Các phẫu thuật cắt cao

qua đường bụng hoặc mở ngực và cắt giới hạn thực quản ở các mức

3.3.2 Sinh thiết qua nội soi Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ

Ung thư tế bào tuyến Ung thư tế bào lát Không xác định (*)

Tổng cộng

28 (60,87)

15 (32,61)

3 ( 6,52)

46 (100)

(*) sau khi đã nội soi và sinh thiết hai lần, kết quả vẫn là viêm niêm mạc không đặc hiệu

3.3.3 Chụp thực quản – dạ dày có cản quang: Thương tổn ở

đoạn cuối TQ (100%), tâm vị (67,39%), phía dạ dày (6,52%)

3.4 Đánh giá thương tổn mở rộng 3.4.1 Siêu âm bụng: Được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhằm

bổ sung kết quả chụp CT ngực và tầng trên ổ bụng

3.4.2 Chụp cắt lớp ngực bụng có cản quang Bảng 3.11 Đánh giá xâm lấn u ra xung quanh qua chụp cắt lớp

Mất lớp mỡ quanh thực quản Xâm lấn trụ hoành

Biến dạng lòng động mạch chủ Xâm lấn quanh động mạch chủ £ ¼ chu vi

từ ¼ - £ ½ chu vi từ > ½ - < ¾ chu vi Tổng cộng

31 (67,39)

14 (30,43)

0

15 (32,61)

28 (60,87)

3 ( 6,52)

46 (100)

Bề dày thành thực quản: 3,8 ± 1,15, [1,0 - 6,5 cm]

Chiều dài thương tổn theo trục: 6,2 ± 1, 46, [3,5 - 11 cm]

Hạch quanh u 25 (54,3%) Hạch vùng thân tạng 21 (45,7%)

3.5 Phương pháp mổ

3.5.1 Mức cắt bỏ

Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm Về phía dưới, cắt

cách xa u ít nhất 4 cm, sử dụng dạ dày phía bờ cong lớn để tạo hình

ống thay thế thực quản; nếu không an toàn, phải cắt toàn bộ dạ

dày, tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái có túi chứa hỗng

tràng Các mép cắt luôn được làm giải phẫu bệnh

Bảng 3.13 Các mức cắt bỏ

Thực quản ngực – nửa dọc phải dạ dày

Thực quản ngực – toàn bộ dạ dày

Tổng cộng Mép cắt còn tế bào ung thư

33 (71,74)

13 (28,26)

46 (100)

0

Bảng 3.14 Mức cắt bỏ theo thương tổn tế bào học

Mức

cắt bỏ

UT tb lát

UT tb tuyến (*) Tổng cộng

(N,%)

Typ I Typ II Typ III

TQ – ½ dọc

phải DD 15 5 10

3 33 (71,74)

TQ -

toàn bộ DD

(*) Theo phân loại Siewert

Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM (pp Kaplan

- Meier)

Giai đoạn ung thư (pTNM)

Trung bình (tháng)

Sai số chuẩn

Khoảng tin cậy 95%

Giá trị

p

Không phân biệt UT tb tuyến và lát

Giai đoạn III 31,76 7,30 17,46 - 46,06 Giai đoạn IVA 12,29 1,67 9,03 -15,55 0,005(*)

Riêng cho nhóm UT tb tuyến

Giai đoạn III 40,29 10,66 19,39 - 61,18 Giai đoạn IVA 13,13 2,18 8,86 - 17,40 0,009(*)

Riêng cho nhóm UT tb lát

Giai đoạn III 14,71 3,95 6,97 - 22,46 Giai đoạn IVA 9,88 1,26 7,41 - 12,34 0,129(**)

(*) Có ý nghĩa thống kê (**) Không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.33 Ước lượng thời gian sống thêm (tháng) theo giai đoạn

pTNM (pp Kaplan - Meier)

25% số BN 50% số BN 75% số BN

Phép kiểm Log – Rank, p = 0,005 (có ý nghĩa thống kê)