Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

BÙI HUY PHỤNG

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

Chuyên Ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

Mã Số: 3.01.21

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH NĂM – 2006

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: PGS VÕ THÀNH PHỤNG

Phản biện 1: GS TS Ngô Bảo Khang

Bệnh viện Chợ Rẫy – TP HCM

Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Tiến Bình

Học viện Quân Y – Hà Nội

Phản biện 3: GS TS Lê Xuân Trung

Bệnh viện Thống Nhất – TP HCM

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà Nước Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Vào lúc: 13 giờ 30 ngày 06 tháng 3 năm 2007

Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp - TP HCM

- Thư viện Đại học Y Dược - TP HCM

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN

ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

********

1 Bùi Huy Phụng (2000), “Đo đường kính ống sống thắt lưng

trên xương khô người Việt Nam”, Tập san hình thái học tập

10, số 2, tr 94-98

2 Bùi Huy Phụng (2003), “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống

thắt lưng”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 292, số đặc biệt

tháng 10 – 2003 chuyên đề Hội nghị Khoa học Chấn thương Chỉnh hình toàn quân lần thứ nhất, tr 225-236

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp ống sống thắt lưng như tên gọi là bệnh lý chít hẹp ống sống làm chèn ép chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh Sự chít hẹp có thể giới hạn ở một đơn vị cột sống bao gồm hai đốt sống kế cận, đĩa sống, mấu khớp và các dây chằng Sự chít hẹp cũng có thể ở nhiều mức hay nhiều đơn vị cột sống Bệnh lý đã được nghiên cứu nhiều ở nước ngoài Tại Việt Nam bệnh mới được lưu ý tới trong những năm gần đây, nhờ vào những tiến bộ về phương cách phát hiện và chẩn đoán bệnh Tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình việc điều trị hẹp ống sống thắt lưng được nghiên cứu tại Khoa Cột sống từ năm 1993

Đề tài thực hiện nhằm giải quyết những mục tiêu sau :

1.1 Bước đầu thiết lập được trị số trung bình đường kính ống sống thắt lưng bình thường dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên

X quang cắt lớp điện toán người Việt Nam

1.2 Xác định rõ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý 1.3 Nêu được chỉ định phẫu thuật và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Đây là loại bệnh lý ngày càng nhiều do đời sống tuổi thọ trong dân số ngày càng cao Theo Thống kê của Bộ Y tế tuổi thọ trung bình của người Việt nam trong 5 năm qua được nâng từ 65 tuổi (1998) lên 71,3 tuổi (2003)

[nguồn: trang Web của Tổng cục Thống kê: http://www.gso.gov.vn]

3 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Thiết lập được số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng của người Việt Nam

- Nghiên cứu về loại bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi về các phương diện: triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng, chỉ định điều trị phẫu thuật, chọn lựa phương pháp điều trị phẫu thuật, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Đây là loại bệnh lý chưa được nghiên cứu trước đây

ở Việt Nam

4 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 140 trang Ngoài phần mở đầu và kết luận còn có 4 chương, bao gồm : tổng quan tài liệu 48 trang Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang Kết quả 23 trang Bàn luận 36 trang Có 15 bảng, 17 biểu đồ, 34 hình và 101 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 6, tiếng Anh 87, tiếng Pháp 8)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH LÝ

1.1.1 Nước ngoài: bệnh lý đã được Sachs và Fraenkel nghiên cứu từ

1900 Sau đó có nhiều báo cáo về các trường hợp hẹp ống sống nhưng chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa rõ ràng 1954 VERBIEST lần đầu tiên mô tả triệu chứng đau cách hồi do chèn ép chùm đuôi ngựa, trong đó 11 trên 13 trường hợp chụp cản quang tủy sống cho thấy có tắt nghẽn hoàn toàn 1976 Arnoldi và Cauchoix hoàn chỉnh phân loại về hẹp ống sống thắt lưng và bảng phân loại này cho đến nay vẫn được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng

1.1.2 Trong nước

1995 Bùi Huy Phụng báo cáo 24 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng Trong luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học của Bùi Huy Phụng năm 1988 có 23 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng do trượt thoái hóa Tháng 05/2000 trong luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II của Bùi Huy Phụng có 64 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp do trượt khuyết eo cung sau 1998 Đàm Xuân Tùng báo cáo hồi cứu

134 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Jean – Bernard bên Pháp Năm 2000 Bùi Huy Phụng thực hiện đo đường kính ống sống thắt lưng trên xương khô ở người Việt Nam Năm

2003 Bùi Huy Phụng báo cáo 138 trường hợp điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng

1.2 HÌNH THÁI VÀ SỰ ĐO ĐẠC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

Để có được trị số trung bình đường kính ống sống thắt lưng các tác giả đã đo trên xương khô Dommisse 1975 đo trên 25 bộ xương Verbiest 1975 hồi cứu 97 trường hợp Eisenstein 1977 đo trên 443 bộ xương Postacchini 1982 đo 121 bộ

1.3 SƠ LƯỢC VỀ SỰ PHÁT TRIỂN ỐNG SỐNG THẮT LƯNG

Đường kính của ống sống thắt lưng đạt đến kích thước tối đa từ 6 đến 8 tuổi

1.4 PHÂN LOẠI

Hẹp ống sống thắt lưng phân loại theo hẹp bẩm sinh hay hẹp mắc phải Arnoldi và Cauchoix đã đưa ra bảng phân loại từ 1976 và cho đến nay được tất cả các tác giả công nhận và sử dụng Đây cũng là bảng phân loại được áp dụng để phân tích các số liệu trong nghiên cứu này

1.5 LÂM SÀNG

Bệnh sử: thường tiến triển lâu dài, mãn tính do đó triệu chứng ban

đầu thường khó nhận biết và mơ hồ Đau lưng và đau mông liên tục trong một thời gian dài Triệu chứng kinh điển của hẹp ống sống thắt lưng là đau cách hồi do thần kinh

1.6 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC

1.6.1 X-quang qui ước: ở các tư thế thẳng, ngang và ¾

1.6.2 X-quang động: theo Saillant sự chuyển dịch trên 2mm chứng tỏ

có không vững cột sống Dựa trên tỷ lệ giữa khoảng cách chuyển dịch và chiều ngang trung bình đốt sống thắt lưng Có sự không vững từ thắt lưng

1 đến thắt lưng 5 khi xê dịch gập quá 8% và xê dịch duỗi quá 9% Đối với thắt lưng 5 cùng 1 xê dịch gập quá 6% và xê dịch duỗi quá 9%

1.6.3 X-quang cột sống có cản quang: cho thấy

+ Tắc nghẽn một phần hay toàn phần

+ Hình ảnh “đồng hồ cát” trên bình diện thẳng

1.6.4 X-quang cắt lớp điện toán (CT Scan): cho phép đo được đường

kính trước sau và đường kính bên tại các mặt cắt

1.6.5 Cộng hưởng từ nhân: hẹp trung tâm và hẹp ngách bên được

nhận định rõ trên hình ảnh cộng hưởng từ

1.7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Chỉ định điều trị phẫu thuật: được đặt ra khi đã chẩn đoán xác

định rõ và sau khi điều trị bảo tồn đúng mức nhưng không cải thiện

1.7.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật

xuống mào chậu 2 bên, háng gập và gối gập hoặc nằm trên khung Relton - Hall.

1.7.1.2 Cắt bản sống toàn phần

- Thì một: bộc lộ cung sau

- Thì hai : cắt mấu gai – bản sống

- Thì ba : mở rộng ngách bên

- Thì bốn : kiểm tra đường đi của rễ thần kinh

- Thì năm: đóng vết mổ

1.7.1.3 Cắt bản sống một phần: Cắt bản sống một phần được thực

hiện một bên của bản sống Chỉ lấy đi phần xương, dây chằng vàng và giữ lại ở đường giữa mấu gai, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai

1.7.1.4 Mở cửa sổ: là phương pháp mở bản sống tối thiểu để giải ép

ngách bên và rễ thần kinh, trong khi đó vẫn giữ được sự liên tục của cung sau

phần bản sống trên và dưới

kềm gặm xương 1 hoặc 2mm để tránh làm chèn ép rễ thêm hoặc dùng nạo xương nhỏ để nạo dần lỗ liên hợp

1.7.1.7 Lấy nhân nhày đĩa đệm: phẫu thuật được thực hiện phối hợp

với các phẫu thuật trên khi hẹp ống sống có thoát vị đĩa đệm đi kèm

1.7.1.8 Phẫu thuật giải ép bằng cách lấy bỏ đi phần cung sau lỏng lẻo theo phương pháp Gill: phương pháp trong tư liệu này được thực

hiện bằng cách bộc lộ phần cung sau lỏng lẻo và lấy đi thành một khối bằng cách dùng nạo xương để tách dây chằng vàng ra khỏi bản sống và cắt dây chằng mấu khớp

bản sống rộng ra hai bên Kéo chùm đuôi ngựa và rễ thần kinh qua một bên bộc lộ đĩa sống, cắt đĩa sống, làm nhám xương và đặt xương ghép 3vỏ xương lấy từ mào chậu để hàn liên thân đốt

1.7.1.10 Phẫu thuật hàn sau bên: bao gồm hàn cả mấu khớp, eo cung sau, nền mấu ngang bằng xương vỏ và xương xốp Khi hàn vùng thắt lưng - cùng, ghép được đặt ra cả mặt sau của đoạn cùng 1

1.7.1.11 Phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau: hiện nay có nhiều loại dụng

cụ mới cho các kết hợp xương sống lối sau Riêng cho loại bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng hầu hết đều sử dụng loại tĩnh trung tính Trong nghiên cứu này chỉ mới áp dụng 3 loại dụng cụ: VTT, Steffee, Spine System

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Nghiên cứu cơ bản: thiết lập số đo trung bình đường kính ống

sống thắt lưng dựa trên sự đo đạc trên xương khô và trên X quang cắt lớp điện toán

2.1.1.1 Trên xương khô: được tiến hành đo trên 24 bộ lưu trữ tại bộ

môn cơ thể học

2.1.1.2 Trên X quang cắt lớp điện toán: các số đo được thực hiện

trên 30 trường hợp trên lâm sàng không có triệu chứng hẹp ống sống thắt lưng hoặc đau lưng

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng: đối với các trường hợp lâm sàng số liệu

thu thập gồm 138 trường hợp hẹp ống sống thắt lưng do các nguyên nhân khác nhau được điều trị phẫu thuật từ 01/01/1993 – 31/12/2001 Các bệnh nhân được chia làm 5 nhóm

Nhóm A : Hẹp bẩm sinh

Nhóm B : Hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa Nhóm C : Hẹp do trượt khuyết eo cung sau

Nhóm D : Hẹp do điều trị

Nhóm E : Hẹp do chấn thương

2.1.2.1 Theo loại hẹp:

Hẹp bẩm sinh 6 trường hợp, hẹp do thoái hóa hoặc do trượt thoái hóa

65, hẹp do trượt khuyết eo 56, hẹp do điều trị 5, hẹp do chấn thương 6

2.1.2.2 Theo tuổi và giới : Nam : 29 ; Nữ : 109

- Từ 16 – 20 tuổi : 02 trường hợp

2.1.2.4 Theo nghề nghiệp và sinh hoạt:

- Công nhân : 09 trường hợp

- Làm ruộng – rẫy : 09 “

2.1.2.5 Theo thời gian từ lúc đau đến lúc mổ:

Dưới 6 tháng: 22 trường hợp; 6 tháng – 1 năm: 21; 1 – 2 năm: 29, 2 – 3 năm: 21, 3 – 4 năm: 14, 4 – 5 năm: 10, trên 5 năm: 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Các số đo trên xương khô và trên X-quang cắt lớp điện toán

được xử lý và so sánh trị số trung bình theo chương trình phần mềm SPSS 13.0

2.2.2 Các trường hợp lâm sàng: 90 trường hợp được nghiên cứu hồi cứu từ 01/1993 đến 12/1998 và 48 trường hợp được nghiên cứu tiền cứu từ 01/1999 đến 12/2001

2.2.3 Các phương pháp phẫu thuật:

(1) Phẫu thuật cắt bản sống toàn phần, (2) Phẫu thuật cắt bản sống một phần, (3) Phẫu thuật mở cửa sổ, (4) Phẫu thuật làm rộng ngách bên, (5) Phẫu thuật làm rộng lỗ liên hợp, (6) Phẫu thuật lấy nhân nhày đĩa đệm, (7) Phẫu thuật Gill, (8) Phẫu thuật hàn liên thân đốt lối sau, (9)

Phẫu thuật hàn sau bên, (10) Phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau Các phẫu thuật này hoặc được thực hiện riêng lẻ hoặc được thực hiện phối hợp

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KẾT QUẢ SỐ ĐO ĐƯỜNG KÍNH ỐNG SỐNG THẮT LƯNG TRÊN XƯƠNG KHÔ:

3.1.1 Đường kính trước sau: số đo trung bình đường kính trước-sau

của ống sống thắt lưng lớn nhất tại TL3 (16,25mm) và nhỏ nhất tại TL5 (14,45mm) Các số đo trung bình còn lại TL1 (14,94mm), TL2

(15,61mm) và TL4 (15,21mm)

3.1.2 Đường kính bên phải: số đo trung bình đường kính ngách bên

phải lớn nhất tại TL3 (10,09mm) và nhỏ nhất tại TL5 (8,67mm) Các số đo trung bình còn lại gồm TL1 (9,11mm), TL2 (9,92mm) và TL4

(9,40mm)

3.1.3 Đường kính bên trái: số đo trung bình ngách bên lớn nhất tại

TL3 (10,0mm) và nhỏ nhất tại TL5 (8,23mm) Các số đo trung bình còn lại gồm TL1 (9,36mm), TL2 (9,93mm) và TL4 (9,27mm)

3.2 KẾT QUẢ SỐ ĐO ĐƯỜNG KÍNH ỐNG SỐNG THẮT LƯNG TRÊN X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:

3.2.1 Đường kính trước sau: số đo trung bình đường kính trước-sau

và độ lệch chuẩn (mm)

TL1 = 15.21 ± 1.5 ; TL2 = 14.50 ± 1.7; TL3 =13.9 ± 1.8 ;

TL4 = 13.36 ± 2.5 ; TL5 = 13.84 ± 2.5

3.2.2 Đường kính bên phải: số đo trung bình đường kính bên phải

và độ lệch chuẩn (mm)

TL1= 6.74 ± 1.3 ; TL2 = 6 25 ± 1 4 ; TL3 = 5 78 ± 1.7 ;

TL4 = 5.09 ± 1.2 ; TL5 = 4 53 ± 1.8

3.2.3 Đường kính bên trái: số đo trung bình đường kính bên trái và

độ lệch chuẩn (mm)

TL1 = 6.77 ± 1.3 ; TL2 = 6.32 ± 1.7 ; TL3 = 5.87 ± 1.5

TL4 = 4.86 ± 1.4 ; TL5 = 4.59 ± 1.8

3.3 KẾT QUẢ LÂM SÀNG:

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới và loại hẹp:

Bảng 3.2 : Phân bố theo tuổi giới và loại hẹp

3.3.2 Phân bố bệnh nhân và lọai hẹp theo năm:

Bảng 3.3 : Phân bố theo năm và loại hẹp

3.3.4 Thời gian từ lúc đau đến lúc mổ:

Bảng 3.5 : Liên quan giữa thời gian đau và loại hẹp

3.3.7 Các triệu chứng lâm sàng:

Bảng 3.6 : Triệu chứng lâm sàng và loại hẹp

Loại hẹp

Rối loạn 1 chân

cảm giác 2 chân

3.3.9 Các loại phẫu thuật:

Các loại phẫu thuật đã thực hiện :

- Làm rộng ống sống : cắt bản sống toàn phần : 79

cắt bản sống một phần : 4 mở cửa sổ : 6

- Làm rộng ngách bên : 52

- Làm rộng lỗ liên hợp : 56

- Lấy nhân nhày : 56

- Lấy mô xơ : 02

- Phẫu thuật Gill : 56

- Hàn xương: hàn sau bên : 87

hàn trước lối sau : 03 hàn mấu khớp : 04

- Dụng cụ kết hợp xương: V.T.T: 6, Steffee: 6, Spine System: 5

3.3.12 Kết quả điều trị:

Bảng 3.10 : Kết quả điều trị và loại hẹp

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1:

Thiết lập số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng trên người Việt Nam

4.1.1 Kết quả số đo trên xương khô:

Nghiên cứu này được thực hiện trên xương khô của người Việt Nam và như vậy số liệu thu thập bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:

− Đường kính đo trên xương khô có thể rộng hơn đo trên người sống

− Không đánh giá được sự thay đổi theo hạng tuổi

− Không phân biệt được sự thay đổi theo nam, nữ

Trong tư liệu này các số đo trung bình đường kính ống sống thắt lưng, cả đường kính trước sau và bên phải, trái cho thấy:

− Trị số lớn nhất tại TL3, và nhỏ nhất tại TL5 tại cả ba đường kính

− Trị số trung bình chung của các đốt sống thắt lưng từ TL1 đến TL5 là:

• Đường kính trước sau : 15,29mm

• Đường kính bên phải : 9,44mm

• Đường kính bên trái : 9,36mm

4.1.2 So sánh với kết quả đo trên X-quang cắt lớp điện toán và trên xương khô ở người Việt Nam:

So sánh 30 trường hợp trên CT Scan với 24 trường hợp đo trên xương khô chúng tôi có được bảng đối chiếu về trị số trung bình như sau:

Bảng 4.11: So sánh trị số trung bình

Trước sau Bên phải Bên trái Đường kính

Đốt sống X khô CT Scan X khô CT Scan X khô CT Scan

4.1.3 So sánh với các kết quả trong y văn:

Đo đường kính ống sống thắt lưng trên X-quang cắt lớp điện toán cho thấy

− Đo trên X-quang cắt lớp điện toán trị số nhỏ hơn khi đo trên xương khô

− Trị số đường kính trước sau của người Việt phù hợp với số đo người

Á châu, da đen và nhỏ hơn so với người da trắng

− Đối với đường kính trước sau bắt đầu có hẹp khi nhỏ hơn 14mm

− Đối với đường kính bên bắt đầu có hẹp khi nhỏ hơn 5mm

4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2:

Tìm hiểu về triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh lý

4.2.1 Về phân loại:

Phân loại được Arnoldi và Cauchoix đưa ra 1976 là phân loại cơ bản nhất được các tác giả công nhận và áp dụng cho tới nay Trên quan điểm thực tiễn Van Akkerveeken năm 1996 đưa ra bảng phân loại dựa trên hai yếu tố: căn nguyên và cơ thể học Phân loại theo căn nguyên cho