Nghiên cứu tình hình, đánh giá kết quả quản lý và tuân thủ điều trị đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh tây ninh năm 2019 2020

Sự bùng nổ Đái tháo đường trong dân số kéo theo tăng tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ, những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng, bệnh được xem là “đại dịch” v à đan

NGUYỄN THỊ QUYÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

QUẢN LÝ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở THAI PHỤ

ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH TÂY NINH NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2020

NGUYỄN THỊ QUYÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

QUẢN LÝ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở THAI PHỤ

ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH TÂY NINH NĂM 2019-2020

Chuyên ngành: Quản lý Y tế

Mã số: 8720802

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS LÊ THÀNH TÀI

CẦN THƠ – 2020

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ QUYÊN

Trong quá trình làm luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban chủ nhiệm Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy PGS.TS Lê Thành Tài đã dành cho em tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên em trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin bày tỏ lòng yêu thương tới chồng và con tôi, những người đã sát cánh bên tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và công việc

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

NGUYỄN THỊ QUYÊN

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường thai kỳ 3

1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường thai kỳ 7

1.3 Yếu tố liên quan đái tháo đường thai kỳ 8

1.4 Điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ 13

1.5 Kết quả sản khoa 17

1.6 Nghiên cứu liên quan 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng 23

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35

2.3 Đạo đức y học 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thai kỳ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 42

3.3 Một số yếu tố liên quan bệnh đái tháo đường thai kỳ 45

3.4 Đánh giá kết quả quản lý, tuân thủ điều trị 52

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56

4.2 Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thai kỳ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 60

4.3 Một số yếu tố liên quan bệnh đái tháo đường thai kỳ 65

4.4 Đánh giá kết quả quản lý, tuân thủ điều trị 73

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADA : American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể CSHQ : Chỉ số hiệu quả

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ : Đái tháo đường

KTC : Khoảng tin cậy

NPDNG : Nghiệm pháp nung nạp glucose

OR : Odds Ratio

Tỷ số chênh THCS : Trung học cơ sở

THPT : Trung học phổ thông

WHO : World Health Organization

: Tổ chức Y tế thế giới

Bảng 1.1 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong nước 8

Bảng 2.1 Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người Châu Á 26

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và dân tộc của thai phụ 37

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú 37

Bảng 3.3 Đặc điểm kinh tế 38

Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp 38

Bảng 3.5 Đặc điểm về học vấn 38

Bảng 3.6 Đặc điểm về tính chất công việc 39

Bảng 3.7 Phân loại BMI 39

Bảng 3.8 Tiền sử gia đình có người bệnh đái tháo đường 39

Bảng 3.9 Tiền sử sinh con to ≥ 4000 gram 40

Bảng 3.10 Tiền sử thai chết lưu 40

Bảng 3.11 Tiền sử sẩy thai 41

Bảng 3.12 Số lần mang thai 41

Bảng 3.13: Nguồn thông tin thường tiếp cận về bệnh ĐTĐTK (n=460) 41

Bảng 3.14: Nhu cầu tiếp cận nguồn thông tin về bệnh ĐTĐTK 42

Bảng 3.15: Nguồn thôn tin mong muốn tiếp cận 42

Bảng 3.16 Phân loại thai phụ theo kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose lúc đói 42

Bảng 3.17 Phân loại thai phụ theo kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose thời điểm 1 giờ 43

Bảng 3.18 Phân loại thai phụ theo kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose thời điểm 2 giờ 43

Bảng 3.19: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tuổi 45

Bảng 3.20: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và dân tộc 45

Bảng 3.23: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và nghề nghiệp 46

Bảng 3.24: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và học vấn 46

Bảng 3.25: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tính chất công việc 47

Bảng 3.26: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và thừa cân béo phì 47

Bảng 3.27: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tiền sử ĐTĐ của gia đình 47

Bảng 3.28: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tiền sử sinh con to 48

Bảng 3.29: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tiền sử thai chết lưu 48

Bảng 3.30: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tiền sử sẩy thai 48

Bảng 3.31: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và lần mang thai 49

Bảng 3.32: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tiền sử ĐTĐTK 49

Bảng 3.33: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và tiền sử tăng huyết áp thai kỳ 49 Bảng 3.34: Liên quan giữa ĐTĐTK và nguồn thông tin thường tiếp cận 50

Bảng 3.35: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và nhu cầu tiếp cận thông tin 50

Bảng 3.36: Liên quan giữa bệnh ĐTĐTK và kiến thức 50

Bảng 3.37: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đái tháo đường thai kỳ 51

Bảng 3.38 Tuân thủ chế độ ăn 52

Bảng 3.39 Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn trước và sau tư vấn điều trị 52

Bảng 3.40 Tuân thủ chế độ tập luyện 53

Bảng 3.41 Tỷ lệ tuân thủ chế độ tập luyện trước và sau tư vấn điều trị 53

Bảng 3.42 Tuân thủ thời gian tái khám 53

Bảng 3.43 Tỷ lệ thai phụ có đường huyết đạt mục tiêu ở 3 tháng cuối 54

Bảng 3.44 Kết quả sản khoa 54

Bảng 4.1 Tỷ lệ tiền sử sinh con to ở các nghiên cứu 58

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK phù hợp với một số nghiên cứuu 62

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK khác với một số nghiên cứu 63

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi thai 40

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có tuổi thai từ 24-28 tuần 43

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tuổi thai phụ 44

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tuần tuổi thai 44

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ tuân thủ điều trị 54

Biểu đồ 3.6 Kết quả quản lý điều trị đái tháo đường thai kỳ 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá phát triển nhanh nhất vào cuối thế kỷ XX và những năm đầu thế kỷ XXI Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở các nước đang phát triển và tiêu tốn chi phí cao trên toàn thế giới, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 2 đến 25% ở các thai phụ trên toàn thế giới [68] Sự bùng

nổ Đái tháo đường trong dân số kéo theo tăng tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ, những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng, bệnh được xem là “đại dịch” v à đang ngày càng được quan tâm nhiều hơn

Đái tháo đường thai kỳ là một thể của bệnh đái tháo đường, là bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ và có xu hướng ngày càng tăng, nhất là khu vực châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, tỷ lệ dao động từ 8,1 – 18,3% [2], [3], [68] Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây nhiều tai biến cho cả mẹ và con, như tiền sản giật, sẩy thai, thai lưu, ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to làm tăng nguy cơ đẻ khó và mổ đẻ, Trẻ sơ sinh của những bà mẹ có đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ hạ glucose máu, hạ canxi máu, vàng da; khi trẻ lớn hơn sẽ

có nguy cơ béo phì và đái tháo đường týp 2 Do đó, vấn đề chẩn đoán và điều trị kịp thời đái tháo đường thai kỳ là rất quan trọng [5], [7]

Theo nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ rất khác nhau tùy theo quốc gia, vùng, chủng tộc hay áp dụng tiêu chuẩn đánh giá khác nhau Năm 1985, Tổ chức Y tế Thế giới đã chính thức khuyến cáo nên tầm soát bệnh lý này Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ thường theo trình tự: bước 1 sàng lọc thai phụ bằng nghiệm pháp dung nạp glucose với 50gram glucose, nếu sàng lọc dương tính thì sẽ chuyển sang bước

2 chẩn đoán xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose với 75gram glucose [67]

Việt Nam chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, tuy nhiên, qua một số nghiên cứu tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ có chiều hướng ngày càng gia tăng Bên cạnh đó, một số yếu tố tăng nguy cơ đái tháo đường thai kỳ cũng ngày càng nhiều như tuổi mang thai lớn, sinh con to, béo phì, tiền sử đái tháo đường, tiền sử tăng huyết áp,… Nghiên cứu của Trương Thị Quỳnh Hoa [9] (2017) ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 20,9%; Châu Hoàng Sinh [16]

là 30,3% Tại tỉnh Tây Ninh, người dân ở đây hầu như chưa hiểu về Đái tháo đường thai kỳ, một bệnh lý tiềm ẩn những nguy cơ xấu cho mẹ và con, đặc biệt trẻ sơ sinh Mặc dù công tác quản lý thai tại tỉnh Tây Ninh được triển khai thực hiện khá tốt Tuy nhiên, việc sàng lọc, chẩn đoán và theo dõi điều trị đái tháo đường thai kỳ cho các thai phụ cho đến nay vẫn chưa được thực hiện Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu tình hình, đánh giá kết quả quản lý và tuân thủ điều trị đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020” với 3 mục tiêu

1 Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh năm 2019-

2020

3 Đánh giá kết quả quản lý, tuân thủ điều trị đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh năm 2019-

2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương đái tháo đường thai kỳ

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị bang insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễn biến sau sanh còn tồn tại đái tháo đường hay không Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK

sẽ hết sau khi sanh Theo Bộ Y tế, ĐTĐTK được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [4]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Thai nghén là điều kiện thuận lợi thúc đẩy các rối loạn điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin sinh lý, song song với sự thiết hụt insulin tương đối do nhu cầu cơ thể khi mang thai Bên cạnh đó, có sự tăng sản xuất glucose ở gan làm tăng tiết insulin cơ sở Do đó, về căn bản cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK cũng giống như ĐTĐ type 2 bao gồm: kháng insulin

và bất thường về tiết insulin [66]

Kháng insulin và bất thường: Trong thời gian mang thai, nhau thai sản xuất ra các hormon, đặc biệt là hPL (viết tắt của human placental lactogen), các hormon này gắn với receptor tiếp nhận insulin và làm giảm sự phosphoryl hóa của IRS-1 (là một protein vòng kết nối với các chất nền trong tế bào đã được phosphoryl hóa, nhờ đó sự truyền tín hiệu của insulin được tiếp tục) Tất

cả các phụ nữ mang thai đều thấy hiện tượng giảm IRS-1 so với nhóm chứng Giảm IRS-1 song hành cùng với giảm tác động của insulin dẫn tới giảm các bước tiếp theo trong hệ thống truyền tín hiệu isulin làm cho GLUT4 (là chất vận chuyển glucose chủ yếu) giảm chuyển động tới bề mặt tế bào, do vậy glucose không vận chuyển được vào trong tế bào Ngoài ra còn do một số yếu

tố khác nữa như yếu tố hoại tử tổ chức TNF-a, yếu tố có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1 [19]

Bài tiết các hormone trong thời gian mang thai: Sản xuất các hormon

có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai và phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy Nửa đầu của thai kỳ có sự tăng nhạy cảm với insulintạo điều kiện cho sự tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vào giữa thời kỳ mang thai Vào nửa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp hai yếu tố trên làm thai phụ có xu hướng dẫn tới ĐTĐ ở nửa sau của thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen và hPL do nhau thai tiết ra tăng song song cùng với sự phát triển của thai nhi Nồng độ các hormon nhau thai tăng dần theo trọng lượng của nhau thai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng

đủ lớn các hormon gây kháng insulin [31]

Bất thường về tiết insulin: Insulin trong huyết thanh người mẹ ảnh hưởng lớn tới nguồn năng lượng nội sinh, đặc biệt là ceton qua nhau thai dễ dàng và đây là nguồn cung cấp năng lượng đáng kể cho thai Bài tiết insulin là một yếu tố chính quyết định tới sự tồn tại của thai Sự đáp ứng bài tiết chậm sau ăn và bài tiết không đủ insulin lúc đói sẽ dẫn tới hậu quả làm tăng đường huyết kéo dài Mặt khác, sự tăng cung cấp năng lượng từ mẹ làm tăng tiết

insulin ở thai, lượng insulin thêm này làm tăng quá trình giữ các chất dinh dưỡng do mẹ cung cấp [43], [66]

Giai đoạn đầu của thai kỳ: Sự điều hòa glucose ở giai đoạn này có ý

nghĩa rất quan trọng trong việc hình thành và đóng ống thần kinh Nếu tăng đường huyết nặng có thể dẫn tới rối loạn hình thái thai nhi ông thần kinh mở,

sọ nhỏ, phù màng ngoài tim, tăng nồng độ ceton huyết, có thể gây một số quái thái khác Trong giai đoạn này nếu ĐTĐTK được chẩn đoán thì phải kiếm chứng lại xem có phải là ĐTĐ type 1 hoặc type 2 đã có trước khi mang thai hay không, những bệnh này có ảnh hưởng đến tỷ lệ dị tật bẩm sinh [43], [66]

Giai đoạn giữa của thai kỳ: Giai đoạn này có vai trò quan trọng tới sự

hình thành và hoàn thiện bộ não Não người trưởng thành và não thai nhi đều

sử dụng ceton làm nguồn năng lượng, với nồng độ ceton trong giới hạn cho phép; nồng độ ceton tăng ở thai nhi có ảnh hưởng tới trí thông minh của trẻ Nồng độ các hormone nhau thai gây đề kháng insulin tăng, làm giảm đáp ứng với insulin, tăng tạo ceton và làm tăng bài tiết insulin ở cơ thể thai phụ Đái tháo đường thai kỳ xuất hiện rõ vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormone gây kháng insulin [43], [66] Trong nửa sau của thai

kỳ, sự thay đổi nồng độ hPL tiết ra từ nhau thai, làm tăng sản và thay đổi chức năng

tế bào beta của đảo tụy Langerhans, gây ra tăng insulin máu ở cơ thể thai phụ [46], [48] Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, đặc biệt vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng

độ cortisol ở thai phụ tăng gấp 3 lần ở người không mang thai [46], [48]

Giai đoạn cuối của thai kỳ: thời kỳ này có sự phát triển nhanh chóng

của các tế bào mỡ, tế bào cơ, tế bào beta của tụy Thai phát triển nhanh là do tình trạng tăng đường huyết ở người mẹ đã cung cấp quá nhiều glucose cho thai nhi Nhiều ghi nhận cho thấy ở người mẹ bị đái tháo đường thường đẻ con to, tụy nội tiết thai bị quá sản và tăng khối lượng tổ chức nhạy cảm với insulin ở thai Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳ cao gấp 1.000 lần

nồng của GH Ngoài tác dụng đồng hóa protein và dị hóa lipid, hPL còn có tác dụng lên tuyến vú và hoàng thể Nồng độ cao hPL ở nửa sau thai kỳ làm giảm nhạy cảm của tế bào với insulin Ở người bình thường, dùng một liều duy nhất hPL cũng có thể gây ra tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5 – 12 giờ [46]

1.1.4 Chẩn đoán

Năm 1985, nghiệm pháp 1 bước 100 gram đường dùng tầm soát cho tất cả các thai phụ từ 24-28 tuần lần đầu tiên được đề cập đến Nghiệm pháp này có ưu điểm nêu rõ mối liên quan giữa đường huyết cao và kết cục thai kỳ xấu đồng thời nêu được bằng chứng về hiệu quả của chẩn đoán ĐTĐTK [24] Nhờ nghiệm pháp này đã làm tăng khả năng phát hiện ĐTĐTK tiềm ẩn trong dân số

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA, 2010) [24] đề nghị thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐTK ngay từ lần đầu tiên khám thai cho những thai phụ có nguy cơ cao bằng một trong các xét nghiệm có thể sử dụng là: HbA1C ≥ 6,5%, hoặc: đường huyết đói (nhịn ăn ≥ 8 giờ) ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), hoặc đường huyết sau ăn 2 giờ qua nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), hoặc đường huyết bất kì ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), và thai phụ có triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, đói nhiều,…Qua hàng loạt báo cáo từ khắp nơi trên thế giới, hiện nay hầu như các nhà sản khoa trên thế giới đều đã đồng thuận nghiệm phát dung nạp 75 gram glucose với những thay đổi nói trên là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ĐTĐTK Hội nghị bệnh Đái tháo đường lần V trên thế giới [24], gần đây là Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (2011) và Tổ chức Y tế Thế giới (2011) đều đã đồng thuận nghiệm pháp dung nạp 75-gram glucose tiếp cận một bước để chẩn đoán ĐTĐTK, dương tính khi có ≥ 1 giá trị cao hơn ngưỡng

Từ năm 2016, Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (ADA, 2016) đã thay đổi ngưỡng chẩn đoán của các tiêu chuẩn đường huyết, cụ thể như sau [24]:

- Đường huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

- Đường huyết sau ăn 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

- Đường huyết sau ăn 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường thai kỳ

Ngoài ra, khi tham khảo một số nghiên cứu cũng trong khu vực Châu Á như Ấn Độ, Hàn Quốc và Kuwait cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK dao động từ 9,5% đến 12,6%, khá tương đồng so với nghiên cứu của chúng tôi Các kết quả này cũng phù hợp với phân tích gộp trên 84 nghiên cứu ở các nước Châu Á của Siew M.C [60] cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK trung bình chung là 11,5% (KTC95%: 10,9 – 12,1%) và báo cáo của Zhu Y [68] phân tích gộp trên 77 nghiên cứu ở

36 quốc gia cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK của khu vực Đông Á và Nam Á nằm trong khoảng 8,1 – 18,3% và vùng Trung Đông nằm trong khoảng 8,4 – 24,5% Trong khi đó, Melchior [49] tổng hợp trên 12 nghiên cứu lớn ở Đức, Croatia,

Úc, Canada và Mỹ cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK đa số dưới 10%

Tại Việt Nam tỉ lệ đái đường thai kỳ vào năm 2013 dao động từ 3,6% đến 24,3% [59] Còn tại đồng bằng sông Cửu Long và Thành phố Hồ Chí Minh có những nghiên cứu sau:

Tô Minh Nguyệt [14] (2009) nghiên cứu tỷ lệ này chiếm 10,7%; Nguyễn Hoa Ngần [12] (2010) tỷ lệ này là 9,4%

Nguyễn Thị Lệ Hằng [7] (2016) tại Bệnh viện An Bình cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK chiếm 21,1% Nghiên cứu của Trương Thị Quỳnh Hoa [9] (2017) ghi nhận tỷ lệ này là 20,9%; Lê Thị Thanh Tâm [17] (2017) tại tỉnh Nghệ An, tỷ

lệ này là 20,5% Nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Duyên [6] (2019) tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau, tỷ lệ ĐTĐTK ở nghiên cứu này chiếm 21,2%

Bảng 1.1 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trong nước

Phạm Kim Phượng [15] (2011), tỷ lệ ĐTĐTK chiếm 37,7%; nghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân [20] (2015) tỷ lệ này là 39%; nghiên cứu của Châu Hoàng Sinh [16] ghi nhận tỷ lệ này 30,3%

1.3 Yếu tố liên quan đái tháo đường thai kỳ

1.3.1 Tình trạng cân nặng

Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, dễ mắc ĐTĐ Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose, được phát hiện qua nghiệm pháp dung nạp glucose,

dễ tiến triển thành bệnh ĐTĐ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK gia tăng ở nhóm phụ nữ béo phì [54], [57] Huỳnh Ngọc Duyên [6], Châu Hoàng Sinh [16] cũng khảo sát thấy ngưỡng BMI này làm tăng tỷ lệ mắc ĐTĐTK với các nguy cơ lần lượt là: OR=2,76 (KTC95%: 1,49 - 5,09), OR= 2,18 (KTC95%: 1,08 – 4,25), OR=2,7 (KTC95%: 1,1 – 7,3) Nghiên cứu năm 2019 của Chen R [35] và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Fujian tại Phúc Châu – Trung Quốc nghiên cứu 1,015 thai phụ sinh tại bệnh viện ghi nhận các thai phụ thừa cân tăng nguy cơ ĐTĐTK 2,932 lần (KTC95%: 1,95 – 4,42), thai phụ béo phì cân tăng nguy cơ ĐTĐTK 3,67 lần (KTC95%: 0,93 – 7,70) Thai phụ béo phì và thừa cân có tỷ lệ sinh thai to tăng 1,846 lần (KTC95%

1,05 – 3,51) và 3,64 lần (KTC95%: 0,99– 13,43) Báo cáo năm 2019 của Groof Z [40] khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 thai phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy thai phụ có BMI > 30 tăng nguy cơ ĐTĐTK 2,05 lần so với nhóm có BMI < 25

1.3.2 Tiền sử bệnh đái tháo đường

* Gia đình

Thai phụ có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế

hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Tiền sử gia đình có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy

cơ cao của đái tháo đường thai kỳ, chiếm 50 – 60% so với nhóm tiền sử gia đình không có người đái tháo đường Đây là một yếu tố nguy cơ độc lập khá mạnh giống như chủng tộc, có thể làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh bất chấp ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ khác [68] Metzger tổng kết các nghiên cứu HAPO cho thấy, ở nhóm có tiền sử gia đình đái tháo đường thế hệ thứ nhất thì ĐTĐTK cao hơn 40% [58] Theo Bao W (2015) [40] tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2%, trong khi nhóm không có tiền sử gia đình

là 3,9% Huỳnh Ngọc Duyên [6] nghiên cứu tại tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau với OR=3,16 (KTC95%: 1,47 – 6,77), Nguyễn Thị Lệ Hằng [7] tại Bệnh viện An Bình với OR=2,86 (p=0,001), Trương Thị Quỳnh Hoa [9] tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định với OR=2,0 (KTC95%: 1,0 – 4,0), Trương Thị

Ái Hòa [10] tại Bệnh viện Quận 2 với OR=3,22 (KTC95%: 1,93 – 5,38) Báo cáo năm 2019 của Groof Z [40] khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 thai phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,7 lần (KTC95%: 1,65 – 4,41)

* Tiền sử bệnh bản thân

Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinh

trước, và giảm dung nạp glucose [68] Nghiên cứu của Al-Rifai phân tích tổng quan hệ thống từ năm 2000 đến 2017 Trung và Bắc Phi về sự liên quan giữa

tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mắc ĐTĐ týp 2 và tỷ lệ ĐTĐTK Các yếu nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK, tiền sử mắc đái tháo đường thai kỳ tăng nguy

cơ mắc ĐTĐ týp 2 [26]

1.3.3 Tiền sử sinh con to

Cân nặng của trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả, vừa là yếu tố nguy cơ ĐTĐTK cho lần mang thai sau Khái niệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơ sinh ≥ 3500g là thai to Cân nặng trẻ

sơ sinh to ≥ 4000gam vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ trong những lần mang thai sau [63] Báo cáo năm 2019 của Groof Z khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 thai phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK có tỷ lệ sinh thai to cao hơn 2,36 lần (KTC95%: 1,12 – 4,89) so với nhóm thai phụ không ĐTĐTK [40] Huỳnh Ngọc Duyên [6] phân tích cho thấy tiền sử sinh con to làm tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,30 lần (KTC95%: 1,11 – 4,78) và 4,84 lần (KTC95%: 1,55 - 15,05) tương ứng Trong khi đó, các tác giả Nguyễn Thị Lệ Hằng [7], Trương Thị Quỳnh Hoa [9] chưa khảo sát thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử này và ĐTĐTK

1.3.4 Tiền sử sản khoa

Thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân vừa được coi là hậu quả, vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK Huỳnh Ngọc Duyên [6], Trương Thị Quỳnh Hoa [9] cho thấy tiền sử có mang thai chết lưu ở lần mang thai trước làm tăng nguy cơ ĐTĐTK với các nguy cơ lần lượt là OR=2,57 (KTC95%: 1,08 – 6,13), OR=3,18 (KTC95%: 1,13 - 8,96) và OR=15,1 (KTC95%: 1,5-151,0) Báo cáo năm 2019 của Groof Z [40] khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 thai phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy thai phụ có

tiền sử thai lưu tăng nguy cơ ĐTĐTK 1,71 lần so với nhóm không có tiền sử thai lưu

1.3.5 Tuổi mang thai

Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ, mẹ ≥ 25 tuổi được coi là yếu tố nguy

cơ trung bình ĐTĐTK Tuổi càng cao thì nguy cơ càng tăng, ≥ 35 tuổi là yếu

tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Báo cáo năm 2019 của Groof Z khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 thai phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy tỷ lệ thai phụ > 35 tuổi thăng nguy cơ ĐTĐTK 3,16 lần (KTC95%: 1,51 – 6,59) Theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) thì thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á, Aghamohammadi (2011) thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi ≥ 35 là 7,8% cao gấp 2,5 lần so với nhóm thai phụ có tuổi < 35 là 3,1% [23]

1.3.6 Chủng tộc

Tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau tuỳ chủng tộc, phụ nữ Châu Á trong đó có Việt Nam có tỷ lệ ĐTĐTK cao Tần suất ĐTĐTK có sự thay đổi lớn từ 3,1% đến 12,2% giữa các chủng tộc khác nhau [40] Ở Mỹ, tần suất đái tháo đường thai

kỳ ở nhóm phụ nữ da đen, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, thổ dân, Châu Á cao hơn so với nhóm phụ nữ da trắng [22], [49] Nhiều nghiên cứu khẳng định tần suất ĐTĐTK khá cao và ngày một gia tăng ở các phụ nữ Châu Á hay có nguồn gốc Châu Á, đặc biệt là Nam Á trong đó có Việt Nam [27], [28]

1.3.7 Đánh giá nguy cơ

Tóm lại, các nghiên cứu dịch tễ học đã phát hiện, có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung, tương đối giống với các yếu tố nguy cơ đái tháo đường týp 2 Đái tháo đường thai kỳ có xu hướng hay gặp ở những thai phụ sinh con khi

lớn tuổi, sinh nhiều con, thừa cân, tiền sử gia đình có đái tháo đường, tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to [24], [33], [66]

- Nguy cơ thấp: Những phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ thấp khi họ thỏa tất cả các điều kiện sau:

+ Tuổi < 25

+ Tiền sử cá nhân không có rối loạn đường huyết

+ BMI < 23

+ Tiền sử gia đình thế hệ thứ nhất không có ai mắc đái tháo đường

+ Tiền sử thai sản không có sinh con to

- Nguy cơ cao: Người phụ nữ được gọi là có nguy cơ cao khi thỏa một trong những điều kiện sau:

 Tuổi: Tuổi ≥ 25 được coi là nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ theo khuyến nghị của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

 Thừa cân, béo phì trước có thai BMI > 25

 Tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường

 Có tiền sử bản thân: Rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn đường huyết hay được chẩn đoán đái tháo đường trong lần mang thai trước

 Tiền sử sản khoa: Bất thường trong những lần mang thai trước

 Có tiền sử sinh con > 4000g

 Chủng tộc: Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ bản địa, người châu Á và người Mỹ gốc Mexico có nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ (Ferrara, 2007) Ngoài ra nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm chủng tộc vùng Ấn

Độ, Trung Quốc, Hàn Quốc, Việt Nam thì có tỉ lệ mắc cao

- Nguy cơ trung bình: Những phụ nữ không thuộc 2 nhóm trên được xem xét

có nguy cơ trung bình Những phụ nữ này được làm xét nghiệm ở tuần 24 –

28 của thai kỳ

1.4 Điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ

Điều trị ĐTĐTK gồm những can thiệp vào lối sống như chế độ ăn, luyện tập, thuốc hạ đường máu, tự theo dõi đường máu; nhằm cải thiện những hậu quả cho mẹ và trẻ sơ sinh Mục tiêu chính của các can thiệp đối với ĐTĐTK là duy trì đường máu gần mức bình thường để giảm tỷ lệ bệnh tật và

tử vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [3], [4]

1.4.1 Điều trị bằng phương pháp không dùng thuốc

1.4.1.1 Dinh dưỡng

Mục tiêu của điều trị chế độ ăn trong thai kỳ nhằm tối ưu hóa vấn đề kiểm soát đường máu đồng thời tránh nhiễm ceton và giảm nguy cơ hạ đường máu ở thai phụ sử dụng insulin Ở thai phụ ĐTĐTK, hậu quả bất lợi liên quan đến tăng đường máu sau ăn, do đó mục đích quan trọng của liệu pháp ăn kiêng là làm giảm mức đường máu sau ăn [3], [4]

Một số thử nghiệm về việc áp dụng một số loại chế độ ăn đã được tiến hành Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ thai to, mổ đẻ ở nhóm áp dụng chế độ ăn có chỉ số đường trung bình thấp với nhóm có chỉ số đường trung bình cao, hoặc nhóm có thành phần chất xơ chuẩn (20 gam/ ngày) với nhóm nhiều chất xơ (80 gam / ngày); hoặc giữa nhóm hạn chế năng lượng với nhóm không hạn chế năng lượng; hoặc giữa nhóm giàu carbohydrat (≥ 50% tổng năng lượng từ carbohydrat) và nhóm ít carbohydrat (≤ 45% tổng năng lượng là từ carbohydrat) Tuy nhiên những phụ nữ có chế

độ ăn giàu chất béo không bão hòa đơn (≥ 20% tổng năng lượng là từ chất béo bão hòa đơn) có chỉ số khối cơ thể (BMI) lúc sinh và sau sinh 6 - 9 tháng cao hơn so với nhóm giàu carbohydrat, nhưng đây chỉ là nghiên cứu thử nghiệm nhỏ lẻ không có sự đồng nhất về chỉ số BMI [40]

Một nghiên cứu khác cho thấy hàng ngày tiêu thụ 200ml một cốc có chứa Lactobacillus acidophilus (4 x 108 CFU/ 100ml) và Bifidobacterium

bifidum (4 x 108 CFU/ 100ml) sẽ làm giảm đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp

2 [46] Sử dụng trong 6 tuần làm giảm đường máu lúc đói [43] Nhu cầu năng lượng cho thai phụ ĐTĐTK khoảng 30 - 35 kcal/ kg/ ngày cho người có cân nặng bình thường, 25 - 30 kcal/ kg cho người thừa cân và 35 - 40 kcal/ kg cho người có cân nặng thấp Hạn chế năng lượng < 1500 cal/ ngày không được khuyến cáo vì sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm toan ceton, điểm chỉ số phát triển trí tuệ thấp, điểm đo chỉ số thông minh thấp ở trẻ [66] ADA khuyến cáo giảm 30 - 33% năng lượng ở phụ nữ béo phì mắc ĐTĐTK, mức thấp nhất là 1800 cal/ ngày [19]

1.4.1.2 Luyện tập

Luyện tập vừa phải giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở thai phụ ĐTĐTK đã được ghi nhận Chưa có nghiên cứu xác định điều tương tự ở nhóm thai phụ mắc ĐTĐ từ trước ADA khuyến cáo nếu thai phụ không có chống chỉ định về sản khoa và nội khoa thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện

ở mức vừa phải, làm tăng nhạy cảm với insulin của các tế bào, giảm đề kháng insulin, do đó làm giảm glucose máu ở người mẹ [24]

1.4.1.3 Kiểm soát cân nặng trong thai kỳ

Béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập với một số các hậu quả bất lợi trong thai kỳ trong đó có rối loạn dung nạp đường máu Tăng cân quá nhiều trong thai kỳ gây nhiều bất lợi cho thai nhi [58] Nghiên cứu của Lê Thanh Tùng cho thấy nếu tăng từ 18kg trở lên trong thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK [9]

1.4.2 Điều trị bằng phương pháp dùng thuốc

1.4.2.1 Thuốc hạ glucose máu

Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu điều trị ĐTĐTK đang có nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu gần đây cho rằng có thể sử dụng thuốc viên hạ glucose trong thời kỳ mang thai Phân tích tổng quan hệ thống 10 nghiên cứu

về mối liên hệ giữa sử dụng thuốc uống hạ đường huyết trong ba tháng đầu thai kỳ với dị tật bẩm sinh và tử vong sơ sinh, cho thấy không có sự khác biệt

về tỷ lệ dị tật bẩm sinh giữa hai nhóm uống thuốc và không uống thuốc [37] Nhìn chung các nghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị ĐTĐTK trên lâm sàng vẫn chưa đủ sâu rộng về tính an toàn trong thời gian mang thai, vì vậy không nên sử dụng để điều trị ĐTĐTK Chính vì thế mà insulin vẫn là thuốc đầu tay

để điều trị ĐTĐTK khi chế độ ăn đơn thuần không đảm bảo kiểm soát được glucose máu [42], [49]

1.4.2.2 Điều trị bằng insulin

Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo kiểm soát được glucose máu thì thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin Điều trị insulin làm giảm tỷ lệ các biến chứng ở thai nhi Insulin đã được chứng minh

là phù hợp với thai kỳ và được khuyến cáo là thuốc lựa chọn điều trị cho phụ

nữ ĐTĐ khi mang thai [23]

Sau 2 tuần tiết chế, thai phụ sẽ được kiểm tra lại đường huyết Trong quá trình điều trị tiết chế cần đạt các mục tiêu: đường huyết đói < 5,3mmol/L; đường huyết sau ăn 1 giờ <7,8mmol/L; đường huyết sau ăn 2 giờ < 6,7mmol/L, HbA1c < 6% và không có dấu hiệu hạ đường huyết Bắt đầu điều trị insulin khi có ≥ 2 giá trị glucose máu lúc đói > 5.8 mmol/l và/ hoặc ≥ 2 giá trị glucose máu sau ăn 2 giờ > 7.2 mmol/l trong 1 – 2 tuần theo dõi liên tục theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) [5], [23], [24]

1.4.3 Tuân thủ điều trị và quản lý tuân thủ điều trị

- Tuân thủ điều trị không dùng thuốc: Phương pháp điều trị tiết chế bao gồm phối hợp giữa tập luyện và điều chỉnh chế độ ăn phù hợp

Tập luyện: ít nhất 30 phút mỗi ngày chia làm nhiều lần, có thể đi bộ hoặc tập tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn và phải duy trì trong suốt thai kỳ

Đi bộ sau bữa ăn mỗi ngày 20 - 30 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn Bơi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ Thai phụ ĐTĐTK cũng có thể tham gia các lớp tập thể dục, nhưng chỉ nên tập với cường độ thấp hơn so với mức đã từng tập trước đây, nên tránh các bài tập

có sự va chạm, xoắn vặn, thay đổi tư thế đột ngột Trong khi tập nên giữ cho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phút và không để tình trạng nhịp tim nhanh kéo dài quá 20 phút cho mỗi buổi tập Không nên tập khi có phù nhiều, huyết

áp không kiểm soát được, đường máu quá cao hoặc quá thấp Nếu thai phụ đang được điều trị bằng insulin cần được hướng dẫn các dấu hiệu hạ đường máu và cách xử trí hạ đường máu [8], [16]

Điều chỉnh chế độ ăn: giảm ăn mặn với tối đa 5g muối mỗi ngày, không sử dụng thực phẩm có chứa chất kích thích và giảm các loại gia vị, bổ sung rau hoặc chất xơ 400g mỗi ngày, sử dụng ngũ cốc nguyên hạt thay vì gạo trắng, hạn chế tối đa đồ ngọt, ăn từ 15 đến 20 loại thực phẩm mỗi ngày, chia làm 5 hoặc 6 bữa ăn trong ngày Có tác giả cho rằng chế độ ăn gồm 50 - 60% carbohydrate thường sẽ dẫn đến tăng glucose máu và tăng cân quá mức

Do vậy, năng lượng từ carbohydrate nên được hạn chế ở mức 33 - 40%, lượng calo còn lại chia ra protein 20% và chất béo 40% Bữa ăn nên chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ (giữa buổi sáng, giữa buổi chiều, trước khi đi ngủ), để phân phối tiêu thụ glucose và giảm sự biến động glucose máu sau ăn, giúp kiểm soát glucose máu tốt hơn Tổng lượng calo phân chia 20% cho bữa sáng, 30% cho bữa trưa, 30% cho bữa tối, 20% cho các bữa phụ [7], [14], [16]

- Tuân thủ điều trị dùng thuốc: tuân thủ dùng thuốc và tái khám theo dõi đường huyết theo chỉ định của bác sỹ

Sau 2 tuần tiết chế, thai phụ sẽ được kiểm tra lại đường huyết Trong quá trình điều trị tiết chế cần đạt các mục tiêu: đường huyết đói < 5,3mmol/L;

đường huyết sau ăn 1 giờ <7,8mmol/L; đường huyết sau ăn 2 giờ < 6,7mmol/L, HbA1c < 6% và không có dấu hiệu hạ đường huyết Bắt đầu điều trị insulin khi có ≥ 2 giá trị glucose máu lúc đói > 5.8 mmol/l và/ hoặc ≥ 2 giá trị glucose máu sau ăn 2 giờ > 7.2 mmol/l trong 1 – 2 tuần theo dõi liên tục theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) [5], [23], [24] Thai phụ được điều trị bằng Insulin vẫn phải duy trì phương pháp điều trị tiết chế (tập luyện + điều chỉnh chế độ ăn) Phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ cần được theo dõi

và kiểm soát đường huyết bởi các bác sĩ Sản khoa (có chứng chỉ nội tiết) và/hoặc bác sỹ chuyên khoa Nội tiết - Đái tháo đường [5], [33] Trước sinh mức đường huyết cần đạt mục tiêu trong khoảng từ 4 – 7 mmol//L [5]

- Tiền sản giật và sản giật: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụ bình thường Thậm chí có một số bệnh nhân bị hội

chứng HELLP rất rõ (gồm sự tan máu trong lòng mạch, men gan tăng và tiểu cầu giảm) [7] Tỉ lệ các thai phụ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐTK (8%) [20], [31]

- Sẩy thai và thai chết lưu: người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu đường huyết kiểm soát không tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại, các phụ

nữ hay bị sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra đường huyết cho họ xem có phải bị ĐTĐ hay không Thai chết lưu hay xảy ra khi

đường huyết của người mẹ kiểm soát kém, khi thai to so với tuổi thai, khi bị

đa ối và thường xảy ra vào những tuần cuối thai kỳ [9]

- Nhiễm trùng tiết niệu: Người ĐTĐTK nếu kiểm soát đường huyết không tốt sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu Nếu không được điều ừị

sẽ dễ dẫn tới viêm đài bể thận cấp, từ đó gây ra nhiều tai biến khác như:

nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm trùng ối [9]

- Sanh non: Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ sanh non so với thai phụ không bị đái tháo đường Tỷ lệ sanh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thể bình thường chỉ là 9,7% Các nguyên nhân dẫn đến sanh non là kiểm soát đường huyết kém, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết

áp [22], [31]

- Đa ối: Tỷ lệ đa ối ở thai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK Dịch ối nhiều thường thấy từ tuần thai thứ 26 - 32 Dịch ối nhiều cũng làm tăng nguy cơ sanh non [5], [9]

- Nhiều nghiên cứu cho thấy phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễ mắc ĐTĐ type 2 Thường thì khoảng 50% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK sẽ bị DTD type 2 trong tương lai Ngoài ra, thai phụ ĐTĐTK sẽ bị tăng nguy cơ ĐTĐTK trong những lần có thai sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau sanh nếu không có chế độ ăn và luyện tập thích họp [9], [31]

1.5.2 Đối với con

- Thai to: với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ sanh khó và có các sang chấn tổn thương sau sanh như: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đòn Thai to làm tăng nguy cơ phải sanh mổ Tỷ lệ sanh mổ ở các thai phụ ĐTĐTK khá cao khoảng 47% [9], [31]

- Hạ đường huyết sơ sinh trong những ngày đầu sau sanh: sau khi sanh, nguồn đường huyết từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưng nồng độ insulin trong máu của con vẫn còn cao làm cho các mô bắt giữ glucose nhiều

hơn trong khi gan của ừẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủ glucose dẫn đến

hạ đường huyết Thời gian hạ đường huyết kéo dài tới 24-72 giờ sau sanh [5], [21]

- Hạ calci máu sơ sinh: tỷ lệ hạ calci máu sơ sinh của các trẻ sanh non hoặc ngạt có mẹ bị đái tháo đường cao hơn các trẻ có mẹ không bị đái tháo đường Trong 3 ngày đầu, tỷ lệ hạ calci có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát đường huyết của mẹ không tốt [5], [9]

- Đa hồng cầu: hematocrit có thể lớn hơn 70% vào 2 giờ sau sinh và lớn hơn 65% vào 6 giờ sau sinh Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12 đến 40% tùy theo các nghiên cứu [1], [9]

- Tăng bilirubin máu: 2 nguyên nhân chủ yếu làm làm tăng bilirubin máu

ở trẻ có mẹ bị ĐTĐTK là đa hồng cầu và sanh non [8], [31]

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: các thai phụ ĐTĐTK thường tăng nguy cơ sanh non Do đó phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ bị suy hô hấp lúc mới sinh ra Ngày nay, với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹ ĐTĐTK nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% [5], [9]

- Tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: người ta nhận thấy tỷ lệ tử vong chu sinh

ở các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bị ĐTĐ nhưng nguyên nhân vẫn còn chưa được biết rõ [9]

- Ngoài ra, trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trong tử cung, phi đại cơ tim [9]

- Hậu quả về lâu dài: Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em, tăng nguy cơ đái tháo đường type 2, chính vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn đoán và điều ừị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và tỷ lệ tử vong chu sinh cho con [4], [21], [40]

1.6 Nghiên cứu liên quan

1.6.1 Trên thế giới

Tác giả Koo B.K báo cáo năm 2016 khi nghiên cứu trên 377.374 thai phụ tại Hàn Quốc là 9,5% Nhóm thai phụ cao huyết áp thai kỳ tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK là 3,561 lần (KTC95% 3,109 – 4,077) Thai phụ có hội chứng buồng trứng đa nang tăng nguy cơ đái tháo đường 1,321 lần (KTC95%: 1,26 - 1,39) [45]

Nghiên cứu của Al-Rifai phân tích tổng quan hệ thống từ năm 2000 đến 2017 Trung và Bắc Phi về sự liên quan giữa tỷ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mắc ĐTĐ týp 2 và tỷ lệ ĐTĐTK Các yếu nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK là BMI > 30 kg/m2, tiền sử mắc đái tháo đường thai kỳ tăng nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 [26]

Nghiên cứu năm 2019 của Chen R và cộng sự tại Bệnh viện Đại học Fujian tại Phúc Châu – Trung Quốc nghiên cứu 1,015 thai phụ sinh tại bệnh viện ghi nhận các thai phụ thừa cân tăng nguy cơ ĐTĐTK 2,932 lần (KTC95%: 1,95 – 4,42), thai phụ béo phì cân tăng nguy cơ ĐTĐTK 3,67 lần (KTC95%: 0,93 – 7,70) Thai phụ béo phì và thừa cân có tỷ lệ sinh thai to tăng 1,846 lần (KTC95% 1,05 – 3,51) và 3,64 lần (KTC95%: 0,99– 13,43) [35]

Báo cáo năm 2019 của Groof Z khi nghiên cứu cắt ngang trên 947 thai phụ ở Kuwaiti Bắc và Trung Phi cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 12,6% (KTC95%: 10,4 % - 14,8) Nhóm thai phụ > 35 tuổi thăng nguy cơ ĐTĐTK 3,16 lần (KTC95%: 1,51 – 6,59) Nhóm học vấn trung học nguy cơ ĐTĐTK tăng 3,03 lần so với nhóm thai phụ học cao đẳng đại học Nhóm thai phụ có BMI > 30 tăng nguy cơ ĐTĐTK 2,05 lần so với nhóm có BMI < 25 Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,7 lần (KTC95%: 1,65 – 4,41) Nhóm thai phụ có tiền sử thai lưu tăng nguy cơ ĐTĐTK 1,71 lần

so với nhóm không có tiền sử thai lưu Nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK có tỷ lệ sinh thai to cao hơn 2,36 lần (KTC95%: 1,12 – 4,89) so với nhóm thai phụ không ĐTĐTK [40]

1.6.2 Việt Nam

Nguyễn Thị Lệ Hằng báo cáo năm 2016 nghiên cứu tầm soát trên 465 thai phụ làm nghiệm pháp dung nạp glucose tại Khoa Nội tiết – Bệnh viện An Bình ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2015 là 13,5% Tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo số lượng yếu tố nguy cơ, các thai phụ 3 yếu tố nguy cơ thì

75 % mắc ĐTĐTK Khi phân tích hồi quy logistic về mối tương quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2015 và các yếu tố nguy cơ liên quan thì tiền sử gia đình bị bị ĐTĐ, tiền sử rối loạn dung nạp glucose, tiền sử thai lưu 3 tháng cuối không rõ nguyên nhân là yếu tố nguy cơ độc lập [7]

Trương Thị Nguyện Hảo báo cáo năm 2017, tác giả nghiên cứu trên

154 thai phụ khám tại Bệnh viện Quận Thủ Đức bằng nghiệm pháp dung nạp glucose theo WHO 2013 ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK kiểm soát bằng thay đổi chế

ăn ngoại trú là 90,3% (KTC95%: 86,2 – 94) [8]

Trương Thị Quỳnh Hoa báo cáo năm 2017 nghiên cứu cộng đồng thai phụ từ tại Bình Định ghi nhận xét nghiệm sàng lọc 1 bước với 75gr glucose -2 giờ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2012 Kết quả tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,9%, các yếu độc lập liên quan tới ĐTĐTK là: gia đình có người trực hệ bị ĐTĐ thi tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 2,08 lần (KTC95%: 1,0 - 4,0), tiền sử thai lưu làm tăng nguy cơ ĐTĐTK lên 15,1 lần (KTC95%: 1,5 - 151) [9]

Trương Thị Ái Hòa năm 2017 nghiên cứu tình hình đái tháo đường thai

kỳ tại Bệnh viện Quận 2, trên 264 thai phụ cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai

kỳ là 18,9% (KTC95%: 18,4 – 23,6) các yếu tố liên quan được ghi nhận là tiền sử gia đình có đái tháo đường OR= 5,6 (KTC95%: 1,85 - 16,95), đường niệu (+) trong quá trình khám thai OR= 17,3 (KTC95%: 6,99 - 42,58) [10]

Châu Hoàng Sinh năm 2018 nghiên cứu làm test dung nạp glucose trên

300 thai phụ tại Bệnh viện Quận Thủ Đức ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK là 30,3% Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTK là tuổi (OR=5,0; p=0,00), tiền sử gia đình đái tháo đường (OR=2,5; p=0,029), chỉ số khối cơ thể (OR=2,7; p=0,037), tiền sử đái tháo đường thai kỳ (OR=0,0078; p=0,00) [16]

Huỳnh Ngọc Duyên năm 2018 nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau trên 260 thai phụ tuổi thai 24 – 28 tuần ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK của thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau

là 21,2% (KTC95%: 16,2 – 25,8) Các yếu tố liên quan đến nguy cơ đái tháo đường là: Thai phụ ≥ 35 tuổi, làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK lên 3,51 lần (KTC95%: 1,16 – 10,59), tiền sử sinh con to ≥ 4 kg có nguy cơ mắc ĐTĐTK lần này tăng 4,64 lần (KTC95%: 1,27 – 17,01), béo phì trước khi mang thai (BMI ≥ 25) có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao gấp 2,08 lần (KTC95%: 1,01 – 4,27) [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Thai phụ thường trú tại tỉnh Tây Ninh có tuổi thai từ 24-28 tuần đến khám và điều trị tại khoa Khám Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh từ tháng 02/2019-06/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Thai phụ có tuổi thai từ 24-28 tuần đến khám và điều trị tại khoa Khám Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh từ tháng 02/2019-06/2020

- Có hộ khẩu thường trú tại tỉnh Tây Ninh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai

- Thai phụ đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như Basedow, suy giáp, Cushing, suy gan, suy thận,

- Đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như corticoid, salbutamol, thuốc hạ huyết áp,

- Đang mắc bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn toàn thân, lao phổi, viêm gan,

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 02/2019-06/2020

- Địa điểm: khoa Khám Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tây Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang và can thiệp không nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang (Mục tiêu 1 và 2)

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ [24]:

n= Z2 1-α/2

p.(1 – p)

d2 n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-α/2: Giá trị phân phối chuẩn với mức ý nghĩa α=0,05 thì Z1-α/2= 1,96

p = Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng tại tại Khoa Khám, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ chiếm 25,3% [18] Chọn p=0,253

d = là sai số cho phép Chọn d=0,04

Thay vào công thức ta được: n=454 Cỡ mẫu lấy tròn 460 thai phụ

2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp (mục tiêu 3)

Tất cả thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ở mục tiêu 1 Ước tính với 25,3% đái tháo đường thai kỳ theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng [18] Thực tế nghiên cứu trên 104 thai phụ mắc ĐTĐTK

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả thai phụ thường trú tại tỉnh Tây Ninh có tuổi thai từ 24-28 tuần đến khám và điều trị tại khoa Khám Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Tây Ninh từ tháng 02/2019-02/2020 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ có tuổi thai từ 24-28 tuần

Xác định đái tháo đường thai kỳ qua nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g lúc đói, 1 giờ và 2 giờ theo tiêu chuẩn hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế (Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 07 năm 2017) [4]

Đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ

trước đó Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ

khi bất kỳ giá trị glucose huyết thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây [24]:

- Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

- Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

- Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

- Tuổi thai (giai đoạn mang thai): Tính theo tuần tuổi, tuổi thai từ 24-28 tuần

2.2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ có tuổi thai từ 24-28 tuần

* Đặc điểm dân số học

- Tuổi: Số tuổi theo năm dương lịch, được tính bằng năm 2019 trừ đi năm sinh của bệnh nhân Chia thành 2 nhóm <35 và > 3 5 t u ổ i

- Dân tộc: 2 giá trị là Kinh và khác

- Nơi cư trú: 2 giá trị là thành thị và nông thôn

- Trình độ học vấn: Cấp học ĐTNC theo hệ thống giáo dục Việt Nam

Tiểu học trở xuống

THCS (Lớp 6- 9)

THPT (Lớp 10-12)

Trung cấp chuyên nghiệp trở lên

- Nghề: gồm nghề nông, ngư/diêm nghiệp, công nhân/thợ thủ công, viên chức, buôn bán, nội trợ, già và khác

- Tính chất công việc: tính các hoạt động trong ngày thường

+ Tĩnh tại: nhồi nhiều, ít vận động

+ Vận động: thường xuyên di chuyển, đi lại

- Thu nhập: Mức thu nhập bình quân theo đầu người (Theo tỉ lệ hộ chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016–2020 (Quyết định 59/2015/QĐ-TTg) Gồm 3 giá trị là nghèo, cận nghèo và không nghèo

* Tình trạng cân nặng

- Thừa cân, béo phì

+ Cân nặng trước khi mang thai: đơn vị kg, lấy 1 số lẻ

+ Đo chiều cao: đơn vị m, lấy 1 số lẻ

+ BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2

Đánh giá theo tiêu chuẩn của người Châu Á [27]

Bảng 2.1 Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người Châu Á

Phân loại WHO BMI (kg/m2) IDI & WPRO BMI (kg/m2)

- Tăng cân khi mang thai:

+ Bình thường: Theo khuyến cáo của ADA về kiểm soát cân nặng trong thai

kỳ, tăng cân phù hợp khi mang thai dựa trên BMI trước khi có thai [27]:

BMI < 18,5: tăng từ 12-18 kg

BMI = 18,5-22,9: nên tăng thêm khoảng 11 – 15 kg

+ Bất thường: không thỏa yếu tố trên

* Tiền sử bệnh đái tháo đường

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ

+ Có: Có ≥ 1 người cha hoặc mẹ hoặc anh, chị, em, ruột bị Đái tháo đường + Không: không thõa mãn các yếu tố trên

- Tiền sử đái tháo đường thai kỳ: có 2 giá trị

+ Có: Có ít nhất 1 làn chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ ở những lần mang thai trước

+ Không: Không có chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ ở lần mang thai trước

* Tiền sử thai sản

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g: 2 giá trị là có và không

- Tiền sử thai chết lưu: 2 giá trị là có và không

- Sẩy thai: 2 giá trị là có và không

- Số lần mang thai: có 3 giá trị, lần 1 (mang thai con so, mang thai lần đầu), lần 2, ≥ lần 3

- Số lần mang sinh con: có 3 giá trị, lần 1 (sinh con so, sinh lần đầu), lần 2, ≥ lần 3

* Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng và tập luyện cho đái tháo đường thai kỳ

- Kiến thức về chế độ ăn và tập luyện

+ Loại sữa và sản phẩm từ sữa: Kiến thức đúng khi chọn sửa không béo, không đường

+ Rau và trái cây: Kiến thức đúng là ăn nhiều rau xanh, trái cây ngọt, hạn chế trái cây ngọt

+ Cách chế biến thực phẩm: kiến thức đúng khi sơ chế thực phẩm nên cắt lớn, hạn chế băm nhuyễn; cách nấu tránh hầm nhừ, tán nhuyễn, nướng nhiệt độ cao nên luộc, hấp, kho lạt

+ Loại thức ăn: đa dạng nhiều loại thực phẩm

+ Số bữa ăn trong ngày: kiến thức đúng khi biết ăn 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ

+ Tần suất luyện tập: kiến thức đúng khi luyện tập mỗi ngày

+ Cường độ luyện tập: kiến thức đúng khi luyện tập cường độ nhẹ

+ Thời gian luyện tập: kiến thức đúng khi biết luyện tập 20-30 phút/lần

+ Loại hình luyện tập: kiến thức đúng khi lựa các bài tập như bơi lội, đi bộ, yoga, chạy bộ nhưng không có tác động tác va chạm, xoằn vặn, thay đổi tư thế đột ngột

+ Cách sơ chế thực phẩm: gồm các giá trị là cắt nhỏ, cắt lớn, cắt nguyễn, khác Thực hành đúng khi cắt lớn

+ Cách chế biến: các giá trị là hầm nhừ, tán nhuyễn, nướng nhiệt độ cao, hấp, luộc, kho lạt, kho ngọt/mặn Thực hành đúng khi chọn chế biến luộc, hấp, kho lạt

+ Số loại thực phẩm ăn trong ngày: thực hành đúng khi ăn trên 6 loại/ngày + Số bữa ăn chính/ngày: thực hành đúng khi ăn 3 bữa/ngày

+ Số bữa phụ: thực hành đúng khi ăn 2-3 bữa/ngày

+ Số ngày có luyện tập thể dục trong tuần: thực hành đúng khi tập mỗi ngày + Thời gian mỗi lần tập: thực hành đúng khi tập 20-30 phút/lần

+ Loại hình tập thể dục: bơi lội, đi bộ, yoga, chạy bộ, khác Thực hành đúng khi thai phụ mô tả loại hình thể dục đang tập không có các động tác va chạm, xoằn vặn, thay đổi tư thế đột ngột

+ Cường độ luyện tập: nhẹ, trung bình, nặng Thực hành đúng khi luyện tập nhẹ nhàng

Đánh giá kiến thức, thực hành

- Đạt: đúng >=75% số nội dung khảo sát

- Chưa đạt: đúng < 75% số nội dung khảo sát

* Nguồn thông tin

- Tiếp cận thông tin về bệnh đái tháo đường thai kỳ: 2 giá trị là có và không

- Nguồn thông tin thường tiếp cận nhất: gồm các giá trị là tivi, sách/báo/tạp chí, cán bộ y tế, người thân/bạn bè, internet, khác

- Nhu cầu tiếp cận thông tin: 2 giá trị là có và không

- Nhu cầu kênh thông tin muốn tiếp cận nhất: gồm các giá trị là tivi, sách/báo/tạp chí, cán bộ y tế, người thân/bạn bè, internet, khác

2.2.4.3 Đánh giá kết quả quản lý, tuân thủ điều trị đái tháo đường thai kỳ

có tuổi thai từ 24-28 tuần

* Đánh giá tuân thủ điều trị: đánh giá trên tuân thủ chế độ ăn, chế độ tập luyện và tuân thủ điều trị bằng thuốc

- Phương pháp can thiệp: can thiệp truyền thông, tư vấn trực tiếp kết hợp phát

tờ rơi hướng dẫn về chế độ ăn, chế độ tập luyện và lịch hẹn tái khám

- Thời gian can thiệp: từ thời điểm tham gia nghiên cứu đến kết thúc thai kỳ

- Nội dung can thiệp

Uống từ 6-8 ly nước trong ngày Chia nhỏ bữa ăn thay vì ăn 3 bữa ăn lớn như bình thường Thai phụ phải chia số lượng thức ăn thành 3 bữa chính

và 2-3 bữa phụ (ăn lót) Kiểu ăn này giúp giảm đỉnh cao nồng độ đường huyết nhưng không làm thay đổi tổng số calorie cần cung cấp trong ngày của thai phụ

+ Chế độ tập luyện

Thời gian luyện tập được khuyến khích đi bộ thường khoảng từ 20~30 phút sau bữa ăn là thích hợp nhất và đảm bảo nhịp tim không quá 140 lần/phút

+ Điều trị bằng thuốc:

Nếu thai phụ áp dụng chế độ ăn không đạt được đường huyết mục tiêu trong vòng 1~2 tuần thì lập tức chuyển sang điều trị bằng insulin Hoặc thai phụ siêu âm có trọng lượng thai lớn hơn so với tuổi thai Liều khởi đầu là 0,25; 0,5 đơn vị/kg Insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da, tiêm 2 lần trong ngày Sau đó điều chỉnh liều phù hợp dựa vào kết quả đường huyết Khi đã ổn định liều sẽ duy trì áp dụng theo phác đồ

- Đánh giá kết quả

+ Tuân thủ chế độ ăn khi đạt 6/8 nội dung sau:

Sử dụng sữa không đường và không béo

Không ăn trái cây ngọt

Ăn rau xanh mỗi bữa ăn và ăn ít nhất 1 chén rau

Cắt lớn thực phẩm khi chế biến

Chọn cách chế biến là luộc, hấp, kho lạt

Ăn nhiều loại thực phẩm trong 1 ngày (6 loại/ngày)

Ăn 3 bữa chính/ngày

Ăn 2-3 bữa phụ/ngày

+ Tuân thủ chế độ tập luyện khi đạt 3/4 tiêu chuẩn sau

Tập luyện mỗi ngày

Thời gian mỗi lần tập 20-30 phút/lần

Loại hình thể dục đang tập không có các động tác va chạm, xoằn vặn, thay đổi tư thế đột ngột

Cường độ luyện tập nhẹ nhàng