Nghiên cứu tình hình tăng huyết áp và đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2018 2020

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN .... Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành, gây tổn thươn

NGUYỄN CAO NHẬT LINH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG HUYẾT ÁP

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2018-2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

CẦN THƠ – 2020

NGUYỄN CAO NHẬT LINH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG HUYẾT ÁP

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC DUNG

TS BS NGUYỄN THỊ DIỄM

CẦN THƠ – 2020

Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho phép tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Ban giám đốc, lãnh đạo khoa, các Anh Chị Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

Đặc biệt, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô PGS.TS Trần Ngọc Dung và cô TS BS Nguyễn Thị Diễm, các cô đã hết lòng tận tụy, quan tâm, động viên, trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi từ những ngày đầu tiên học tập, trong suốt quá trình nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin trân trọng cám ơn Quý thầy, cô giảng viên trong Hội đồng đánh giá Luận văn cấp trường

Trân trọng gởi lời tri ân đến các bệnh nhân và thân nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu, hợp tác tốt và cung cấp thông tin đầy đủ trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và cho tôi cơ hội rút ra được những bài học kinh nghiệm quý báu

Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn và dành tình cảm yêu thương cho những người thân yêu phất trong gia đình, bạn bè đã luôn là điểm tựa vững chắc, là nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, nỗ lực học tập và hoàn thành luận văn

Cần Thơ, 2020 Nguyễn Cao Nhật Linh

công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Cao Nhật Linh

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI QUÁT BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 3

1.2 TĂNG HUYẾT ÁP 5

1.3 TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 10

1.4 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 13

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH MẠNH VÀNH MẠN 16

1.6 NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 22

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 22

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 34

3.2 TỶ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BMVM 36

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 39

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51

4.2 TỶ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BMV MẠN 54

4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 58

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC

ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu)

ESH European Society of Hypertension (Hội tăng huyết áp Châu Âu)

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

IBW Ideal Body Weight (Cân nặng lý tưởng)

JNC Joint National Committee (Ủy ban quốc gia Hoa Kỳ)

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (Hội đồng cải thiện

kết quả toàn cầu về bệnh thận)

MXV Mảng xơ vữa

NMCT Nhồi máu cơ tim

NMN Nhồi máu não

PSTM Phân suất tống máu

RAA Hệ renin – angiotensin – aldosteron

THA Tăng huyết áp

TMCBCT Thiếu máu cục bộ cơ tim

UCCa Ức chế kênh canxi

UCMC Ức chế men chuyển

ƯCTT Ức chế thụ thể

XVĐM Xơ vữa động mạch

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017 23

Bảng 2.2 Các thuốc sử dụng trong điều trị 25

Bảng 2.3 Phân nhóm suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 28

Bảng 2.4 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO 29

Bảng 2.5 Các bước chẩn đoán tăng huyết áp 31

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân BMVM 34

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân BMVM 34

Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân BMVM 35

Bảng 3.4 Giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lúc vào viện 35

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ THA chung ở bệnh nhân BMVM 36

Bảng 3.7 Phân loại tăng huyết áp 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ THA theo giới tính ở bệnh nhân BMVM 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ THA theo tuổi ở bệnh nhân BMVM 37

Bảng 3.10 Tỷ lệ THA theo nghề nghiệp ở bệnh nhân BMVM 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân BMVM 38 Bảng 3.12 Giá trị HATT và HATTr lúc ra viện, 39

Bảng 3.13 Tỷ lệ HA đạt mục tiêu theo hướng dẫn của ACC/AHA 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ HATT và HATTr đạt mục tiêu ở các thời điểm 40

Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở bệnh nhân BMVM theo mức độ THA 40

Bảng 3.16 Cải thiện triệu chứng lâm sàng theo tỷ lệ đạt HA mục tiêu 41

Bảng 3.17 Cải thiện triệu chứng chóng mặt và đau ngực theo mức HATTr được kiểm soát 42

Bảng 3.22 Tỷ lệ phối hợp thuốc hạ huyết áp 44 Bảng 3.23 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp với số thuốc hạ HA 45 Bảng 3.24 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp với sử dụng 2 loại 45 Bảng 3.25 Liên quan giữa kiểm soát huyết áp với sử dụng 3 loại thuốc HA 46 Bảng 3.26 Liên quan giữa kiểm soát HA với một số thói quen sinh hoạt và ăn uống của bệnh nhân 46 Bảng 3.27 Liên quan giữa kiểm soát HA với BMI và nồng độ Triglycerid, LDL-C của bệnh nhân 47 Bảng 3.28 Liên quan giữa kiểm soát THA với bệnh kèm theo 48 Bảng 3.29 Liên quan giữa kiểm soát HA với việc tuân thủ điều trị sau ra viện

ở bệnh nhân 49 Bảng 3.30 Phân tích yếu tố liên quan đến kiểm soát HA đạt mục tiêu 50

của ACC/AHA 2017 24 Biểu đồ 3.1 Kết quả kiểm soát HA lúc ra viện, 1 tháng và 3 tháng sau RV 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Người ta ước tính có khoảng 17,5 triệu người chết do bệnh tim mạch vào năm 2005 Trong số đó, có khoảng 7,6 triệu người (43,4%)

tử vong do bệnh động mạch vành [41] Mỗi năm ước tính khoảng 785.000 người mắc bệnh mạch vành mới và 195.000 người thiếu máu cơ tim im lặng, ở tuổi 80, tần suất bệnh mạch vành mạn lên tới 20-30% quần thể chung Bệnh mạch vành mạn tính được ước tính ảnh hưởng đến 16,8 triệu người tại Mỹ, trong số này 9,8 triệu có cơn đau thắt ngực và gần 8 triệu người đã bị nhồi máu cơ tim Năm 2005, Bệnh mạch vành mạn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở nam giới

và phụ nữ Mỹ, gây ra 607.000 ca tử vong Năm 2006, tại Mỹ 1,76 triệu bệnh nhân đã được xuất viện với chẩn đoán của bệnh mạch vành mạn [78]

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh động mạch vành, gây tổn thương hệ thống mạch máu của cơ thể, làm cho chúng bị tắc hẹp

và yếu đi, dễ bị bít tắc do huyết khối hay mảng xơ vữa thành mạch và thúc đẩy diễn tiến bệnh mạch vành càng trầm trọng hơn Số bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành có tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khá cao qua các nghiên cứu: Nguyễn Thị Thanh Vân (2009) có tỷ lệ là 63,77% [46], của Huỳnh Trung Cang (2014) ghi nhận là 71,3% [5] Đồng thời có sự khác biệt về mặt triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng trên những bệnh nhân này Thật vậy, triệu chứng của thiếu máu cơ tim như đau ngực thường không điển hình và nổi trội hơn về các triệu chứng của tăng huyết áp như nhức đầu, khó thở Ngoài ra, tăng huyết áp còn làm biến đổi trên điện tâm đồ có thể che lấp gợi ý thiếu máu cơ tim, tăng cao

tỷ lệ rối loạn lipid máu, gây tổn thương nhiều nhánh động mạch vành [7], [73]

Mục tiêu điều trị bệnh mạch vành là kéo dài thời gian sống và cải thiện triệu chứng lâm sàng Để đạt được mục tiêu đó, hiện nay có nhiều phương pháp

điều trị bao gồm điều chỉnh những yếu tố nguy cơ, kiểm soát huyết áp, điều trị nội khoa bảo tồn và tái lưu thông động mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da [90]

Khi quần thể dân số biến đổi già hơn, cùng theo đó số người bệnh mạch vành có tăng huyết áp càng phổ biến Hơn nữa, hai bệnh này có quan hệ đặc biệt riêng trong bệnh sinh và điều trị Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã có nhiều hướng dẫn điều trị với huyết áp mục tiêu

<140/90mmHg [22] Tuy nhiên, tỷ lệ biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết

áp trên bệnh mạch vành mạn vẫn còn cao Vì vậy, các hướng dẫn gần đây của ACC/AHA 2017 khuyến cáo kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn ở mức <130/80mmHg và kiểm soát tốt huyết áp làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn [54] Ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm nghiên cứu Để góp phần nhỏ vào chiến lược chăm sóc sức khỏe cho người dân mà cụ thể là quản lý và phòng ngừa tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh

mạch vành mạn nên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình tăng huyết áp và đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018-2020”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ACC/AHA

2017 ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018-2020

2 Đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017 ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn có tăng huyết áp và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát huyết áp tại bệnh viện

Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI QUÁT BỆNH MẠCH VÀNH MẠN

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành của tim, mà nguyên nhân của tổn thương ấy trong hơn 90% trường hợp là

do các mảng xơ vữa - huyết khối tại các động mạch vành Các mảng xơ vữa - huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh sẽ không hoàn thành tốt chức năng vận chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh ấy là “suy vành” hoặc “thiểu năng vành” Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng “cục bộ” cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi), gây ra một trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ (TMCB) Bởi vậy cách gọi “Bệnh tim thiếu máu cục bộ’’ (BTTMCB) là bệnh danh được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức khuyến cáo

Tự bệnh nhân cảm nhận triệu chứng nổi bật là các cơn đau ngực với khá nhiều đặc trưng William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với thuật ngữ Angina pectoris - Cơn đau thắt ngực (ĐTN) [6]

Bệnh mạch vành mạn bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim im lặng và nhồi máu cơ tim (NMCT) cũ

Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) mạn hay còn gọi là suy mạch vành, đặc trưng là cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) [13]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành

Tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành (ĐMV) phải và trái Đây

là hệ thống động mạch độc lập, không có sự nối tiếp với động mạch của các bộ phận hay cơ quan khác trong cơ thể Động mạch vành phải tách từ cung động

mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, chui ra mặt trước tim rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau

và tận cùng ở đỉnh tim Động mạch cho các nhánh nuôi tim trong đó có nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau; cung cấp máu cho đoạn đầu động mạch chủ, động mạch phổi, toàn bộ tâm nhĩ phải, vách gian nhĩ, tâm thất phải, mặt sau tâm thất trái và nửa sau vách gian thất Động mạch vành trái cũng tách từ cung động mạch chủ, ngay trên van động mạch chủ chui ra mặt trước tim rồi chia làm hai nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước cung cấp máu cho mặt trước tâm thất trái, vách liên thất trước và mỏm tim Còn nhánh mũ thì vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành cung cấp máu

cho nhĩ trái và mặt trước bên của thất trái [3]

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành [3]

1.1.3 Sinh bệnh học bệnh mạch vành mạn

Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của xơ vữa động mạch (XVĐM) Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc gồm: lực xé của dòng máu tác động trên một số vị trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh tăng huyết áp), tăng cholesterol huyết tương, các gốc tự do tạo

Nhánh đi tới nút xoang

nhĩ

ĐMV phải

Động mạch vành trái

Nhánh mũ ĐMV trái Tĩnh mạch tim lớn

Nhánh nhĩ phải

trước ĐMV phải

Mặt ức – sườn

nên do hút thuốc lá, các sản phẩm glycat hóa trong đái tháo đường, các phức

hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (Herpes virus, Chlamydia pneumonia…), và sự phối hợp nhiều tác nhân [51] Khi lớp nội mạc bị tổn

thương, làm cho các lipoprotein có tính chất gây xơ vữa (đặc biệt là LDL-C) đi qua và bị đại thực bào bắt giữ, tạo thành tế bào bọt, hình thành vệt mỡ, vệt mỡ kết hợp với các mô liên kết tạo ra mảng xơ vữa (MXV) [52] Trong quá trình hình thành, MXV có thể ổn định hoặc mất ổn định, MXV mất ổn định có thể

vỡ, bong đột ngột, nguy cơ đe dọa tiềm tàng [41]

1.2 TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Huyết áp động mạch và tăng huyết áp

Máu chảy trong lòng mạch có một áp suất nhất định gọi là huyết áp (HA) Trong đó, máu trong động mạch có một áp lực với xu hướng đẩy thành động mạch giãn ra, thành động mạch lại có một sức ép ngược trở lại Sức đẩy của máu gọi là HA, sức ép của thành động mạch gọi là thành áp Hai áp lực này cân bằng nhau [48]

Huyết áp là một biểu hiện của chức phận sống, vì vậy theo dõi HA không những giúp chẩn đoán bệnh mà còn tiên lượng nhiều trạng thái bệnh lý Chỉ số

HA bao gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương:

Huyết áp tâm thu (HATT): còn gọi là HA tối đa, là trị số HA cao nhất trong chu kỳ tim, đo được ở thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào lực và thể tích tâm thu của tim

Huyết áp tâm trương (HATTr): còn gọi là HA tối thiểu, là trị số HA thấp nhất trong chu kỳ tim, ứng với thời kỳ tâm trương, phụ thuộc vào trương lực của mạch máu

HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích thất trái Sức cản ngoại biên là lực chống lại dòng máu phụ thuộc vào chiều dài, bán kính động mạch và độ quánh máu

1.2.2 Định nghĩa tăng huyết áp

1.2.2.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp (THA) xảy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại biên, hoặc tăng cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể không còn hiệu lực nữa Hiện nay, đa số những hướng dẫn trên thế giới đều định nghĩa THA là khi HATT >140mmHg và/hoặc HATTr >90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp [88]

1.2.2.2 Phân loại tăng huyết áp

Có nhiều cách phân loại THA Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA ra làm 2 loại chính:

THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp THA

THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như: do các bệnh lý ở thận, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc Chiếm từ 5-10% các trường hợp THA [28]

1.2.2.3 Phân độ tăng huyết áp

- Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018, dựa trên phân loại của ESC/ESH năm 2018:

Bảng 1.1 Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam (2018) [22]

- Phân độ huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54]

Trong khuyến cáo của ACC/AHA 2017, huyết áp đuợc phân ra làm 4 mức dựa trên trung bình huyết áp được đo ở cơ sở y tế: bình thuờng, tiền tăng huyết áp, tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2 Sự phân loại này khác với các khuyến cáo truớc đây của JNC 7, với tăng huyết áp giai đoạn 1 được định nghĩa là huyết áp tâm thu từ 130-139mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80-89mmHg, và tăng huyết áp giai đoạn 2 tương đương với tăng huyết áp giai đoạn

1 của JNC 7 Giải thích lý do của sự phân loại này dựa trên cơ sở dữ liệu quan sát liên quan giữa HATT/HATTr và nguy cơ bệnh tim mạch, các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trong thay đổi lối sống để giảm huyết áp,

và các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp để ngăn chặn bệnh tim mạch Sự tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở nguời lớn có tăng huyết áp giai đoạn 2 đã được khẳng định Sự tăng

số lượng các nguyên cứu riêng và phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng nguy cơ tim mạch tăng lên khi huyết áp từ bình thường đến tiền tăng huyết và tăng huyết

áp giai đoạn 1 Trong nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp khác, tỉ số nguy cơ cho bệnh mạch vành và đột quỵ là 1,1 và 1,5 khi so sánh HATT/HATTr giữa 120-129/80-84 mmHg với <120/80 mmHg, và 1,5 và 2,0 khi so sánh HATT/HATTr giữa 130-139/85-89 mmHg với <120/80 mmHg

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54]

Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Tiền tăng huyết áp 120-129 và <80

Tăng huyết áp

Giai đoạn 1 130-139 Hoặc 80-89

Giai đoạn 2 ≥140 Hoặc ≥90

Như những hệ thống phân loại huyết áp trước đây, việc chọn và đặt tên các mức độ được dựa trên bằng chứng về các nguy cơ tim mạch liên quan tăng huyết áp và lợi ích của việc giảm huyết áp trong thực hành lâm sàng Các nghiên cứu quan sát phân tích tổng hợp chỉ ra rằng tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp liên quan tới tăng nguy cơ bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn cuối, xơ vữa động mạch và tất cả nguyên nhân gây tử vong Hệ thống phân loại huyết áp này

có giá trị nhất ở những người chưa điều trị huyết áp trong việc ngăn chặn hoặc điều trị tăng huyết áp Tuy nhiên, nó cũng hữu ích trong việc đánh giá thành công trong can thiệp giảm huyết áp

1.2.2.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng là những thay đổi

về trị số HA, bệnh tiến triển nói chung trong một thời gian dài không có triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng thấy được là do tác động của THA lên các cơ quan đích, thường là các biến chứng Việc chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào chỉ

số HA được đo theo phương pháp lâm sàng qui chuẩn Theo Hội tim mạch học Việt Nam, chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số HA; 2) đánh giá các nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo; 3) xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo HA nhiều lần; 2) khai thác tiền sử; 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát [55]

Tăng huyết áp (THA) nguyên phát chiếm hơn 90% các trường hợp THA,

cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng Người ta cho rằng THA hình thành

do nhiều yếu tố tham gia:

Tính di truyền: Tính di truyền được xác định trong bệnh THA, thông qua

các nghiên cứu di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sanh đôi, tần suất mắc THA cao từ 2-7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với quần thể chung, khả năng bị THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có một trong

bố hoặc mẹ bị THA, tương quan về THA ở trẻ sanh đôi cùng trứng

Tăng hoạt giao cảm và stress: Kích thích hoạt động của tim làm tăng cung

lượng tim và tần số tim, đồng thời làm tăng sức cản ngoại vi làm tăng HA động mạch Tác động của stress lên HA cũng được ghi nhận: người có stress về tâm lý nhiều trong cuộc sống thường có tần suất THA cao hơn so với những người không

bị stress, dân cư sống ở những vùng có thảm họa bị THA kéo dài

Adrenaline và noradrenaline: Adrenaline có tác dụng co mạch dưới da

nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ vân nên chỉ làm tăng HATT Noradrenaline làm co mạch toàn thân nên làm tăng cả HATT và HATTr

Hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAA): Có vai trò quan trọng trong

điều hòa HA ở cả người bình thường lẫn người bị bệnh THA Renin được tổng hợp và phóng thích từ cấu trúc cạnh vi cầu thận, có vai trò xúc tác chuyển angiotensinogen ở gan thành angiotensin I, qua trung gian men chuyển, angiotensin I được chuyển thành angiotensin II có tác dụng co mạch rất mạnh Đồng thời, angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận bài tiết aldosterone, chất này gây giữ muối và nước Angiotensin II còn tác dụng lên phì đại tế bào mạch máu Bên cạnh hệ RAA lưu hành trong máu, ngày nay người ta phát hiện hệ RAA tại mô, tác động thông qua cơ chế tự tiết và cận tiết

Vai trò của muối Natri: Hiện tượng ứ natri sẽ làm tăng giữ nước, tăng

nhạy cảm của hệ thống mạch với angiotensin và noradrenaline và làm tăng HA

Nitric Oxide và Endotheline: Được tiết ra bởi tế bào nội mạc mạch máu,

Nitric Oxide có tác dụng giãn mạch, Endotheline có tác dụng co mạch mạnh

Béo phì: Tăng cân làm gia tăng tần suất mắc THA Nghiên cứu đoàn hệ

thực hiện trên 80.000 phụ nữ cho thấy sự gia tăng trên 5kg ở tuổi 18 có nguy

cơ tương đối THA cao hơn 60% so với người chỉ có tăng cân không quá 2kg

1.3 TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 1.3.1 Liên quan giữa tăng huyết áp và bệnh mạch vành mạn

Biểu đồ 1.1 Sự ảnh hưởng của tăng huyết áp lên bệnh mạch vành [68]

(Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 7 th Edition)

- Sự tương tác giữa yếu tố vật lý và huyết động học

Trong bệnh THA vừa tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim vừa giảm lưu lượng vành hoặc ít nhất giảm dự trữ vành Nhu cầu tiêu thụ oxy tăng do tăng hậu gánh làm sức căng thành tim tăng, cũng như phì đại thất trái nếu có Giảm

dự trữ vành có thể do tắc nghẽn mạch vành bởi mảng xơ vữa, tái cấu trúc mạch vành vừa và nhỏ, HATTr thấp làm giảm áp lực tưới máu mạch vành

Các yếu tố vật lý như áp lực và lưu lượng máu là những yếu tố chính quyết định cho hoạt động và cấu trúc cơ tim, đồng thời, ảnh hưởng đến quá trình tái cấu trúc cơ tim và hình thành XVĐM Khi HATT tăng, sẽ vừa làm tăng trở kháng thành mạch, làm hạn chế tống máu ra từ thất trái; vừa làm tăng sức căng thành tim, dẫn đến làm tăng nhu cầu oxy cho cơ tim

Những bất thường cấu trúc cơ tim, rối loạn chức năng nội mạc do lão hóa

Tăng nhu cầu oxy cơ tim

Thúc đẩy quá trình xơ vữa

mạch máu ĐMV bị tổn thương

Giảm cung cấp oxy cho

cơ tim Thiếu máu cơ tim và NMCT

Tăng huyết áp

làm tăng áp lực mạch máu và gây THA tâm thu đơn độc sau này Xơ cứng động mạch làm tăng hậu gánh và HATT trung tâm, đồng thời, làm giảm HATTr, dẫn đến giảm áp lực tưới máu vành [84], [92]

- Vai trò của stress oxy hóa

Stress oxy hóa là đặc tính quan trọng trong bệnh THA và bệnh sinh xơ vữa Phát sinh quá mức các gốc oxy phản ứng (reactive oxygen) làm tổn hại các

tế bào nội mô gây mất khả năng giãn mạch, góp phần gây huyết khối và tắc mạch Các gốc oxy phản ứng kích thích phóng thích cytokine và các phân tử bám dính bề mặt nội mô bị tổn thương, làm bạch cầu lưu thông tăng bám dính thành mạch máu Quá trình viêm mạch nhẹ trường diễn là nền tảng cho xơ vữa phát triển và tăng huy động bạch cầu tuần hoàn vào lớp dưới nội mô [14]

- Vai trò của các yếu tố chuyển hóa và thể dịch

Các rối loạn gây THA, cũng là các rối loạn gây tổn thương cơ quan đích, bao gồm mạch vành và cơ tim Những rối loạn này bao gồm: tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA; giảm phóng thích hoặc giảm hoạt tính các chất gây giãn mạch; các bất thường về cấu trúc và chức năng động mạch; tăng tiết các yếu tố tăng trưởng và cytokin gây viêm trong hệ thống động mạch Các loại thuốc hạ áp tác dụng thông qua các rối loạn này, mang lại hiệu quả có lợi trên mạch máu thông qua tác dụng hạ áp độc lập [84]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng của tăng huyết áp

Triệu chứng cơ năng: phần lớn bệnh nhân THA không có triệu chứng cơ năng, phát hiện bệnh có thể do đo HA thường quy hoặc đã có biến chứng Các triệu chứng chính của mức HA cao có thể là: nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực Nhức đầu là triệu chứng cơ năng thường gặp, nhất là khi có THA nặng, thường nhức đầu vùng chẩm, sau gáy, thường xuất hiện vào lúc

Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn ĐTN có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30 phút Nếu khoảng 5-7 phút thường là ĐTN mạn ổn định; nếu 7-20 phút thì thường là ĐTN Prinzmetal; >30 phút thường là hội chứng vành cấp Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim

Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra và do đó cần xác định khả năng đau thắt ngực kiểu ĐMV Theo ACC/AHA xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau:

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương

ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Trên mạch máu: Siêu âm động mạch cảnh: đo độ dày lớp trung mô động mạch cảnh và phát hiện mảng xơ vữa có giá trị dự báo trong đột quỵ và NMCT

1.3.3 Tình hình tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập chính đối với bệnh mạch vành mạn dành cho mọi nhóm tuổi, chủng tộc và giới tính Theo JNC VII, định nghĩa tăng huyết áp khi HATT ≥ 140mmHg hoặc HATTr ≥ 90mmHg và/hoặc hiện tại có dụng thuốc hạ huyết áp Với định nghĩa này, ước tính khoảng 65 triệu người Mỹ trưởng thành, hoặc gần 1/4 dân số trưởng thành của Hoa Kỳ bị tăng huyết áp Một phần tư khác của dân số có tiền tăng huyết áp, được định nghĩa là HATT từ 120 đến 139 mm Hg hoặc HATTr 80 đến 89mmHg

Trong dự án tầm soát THA của Hiệp hội Tim mạch Chicago, nam giới

từ 18 đến 59 tuổi tại thời điểm tầm soát có HA từ 130 đến 139/85 đến 89mmHg

và tăng huyết áp giai đoạn 1 (140-159/90-99mmHg) chiếm gần 60% trong nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành mạn Dữ liệu dịch tễ học cho thấy mức HA thấp hơn có liên quan đến nguy cơ bệnh tật thấp hơn, cho thấy rằng các biến cố mạch vành trong tương lai có thể được ngăn ngừa bằng cách giảm HA Tăng huyết áp đại diện cho một nguy cơ tiềm tàng cho nam giới và phụ nữ, cả người

tử vong, NMCT và đột quỵ; giảm tần số và thời gian TMCBCT và cải thiện các triệu chứng Thay đổi lối sống và chú ý chế độ ăn uống luôn luôn cần thiết và việc điều trị bằng thuốc là chắc chắn cần thiết

Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có tăng huyết áp theo ACC/AHA (2017) [54]: HA mục tiêu <130/80mmHg cho bệnh nhân bệnh mạch vành và tăng huyết áp hoặc có nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch trong 10 năm >10%

1.4.2 Điều trị bằng thuốc

Thuốc ức chế beta

Ức chế beta là lựa chọn đầu tiên điều trị THA ở bệnh nhân BMV mạn Chúng làm giảm TMCBCT và ĐTN chủ yếu là do tác dụng giảm co cơ tim và chậm nhịp tim Nhịp tim giảm làm tăng thời gian đổ đầy tâm trương và tăng tưới máu mạch vành, ức chế beta cũng ức chế giải phóng renin từ tổ chức cạnh cầu thận Ức chế beta làm giảm tử suất trước hoặc sau NMCT cấp, giảm 29% nguy cơ đột quỵ, 42% nguy cơ suy tim [50]

Tác dụng phụ: cảm giác mệt mỏi, mất ngủ, ảo giác, làm chậm nhịp tim

và co mạch ngoại vi [50]

Thuốc ức chế kênh canxi

Thuốc ức chế kênh canxi (UCCa) làm giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm sức cản mạch ngoại biên, giảm HA và tăng cung cấp oxy cơ tim do giãn mạch vành UCCa hoặc nitrat tác dụng kéo dài nên kê toa làm giảm các triệu chứng khi ức chế beta bị chống chỉ định hoặc gây các tác dụng phụ không thể chấp nhận được ở bệnh nhân ĐTN ổn định Mặc dù UCCa rất hữu ích trong việc quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTN ổn định, chưa có sự đồng thuận về vai trò của chúng trong việc ngăn ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân với bệnh ĐMV đã xác định

Tác dụng phụ: đa số các phản ứng phụ như nhức đầu, đỏ bừng, phù mắt

cá chân là do cơ chế dãn mạch của thuốc Những chế phẩm phóng thích chậm

và tác dụng kéo dài ít gây tác dụng phụ hơn [28]

Thuốc ức chế men chuyển

Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) nên được kê cho tất cả các bệnh nhân bệnh ĐMV đau thắt ngực ổn định có THA, ĐTĐ, phân suất tống máu thất trái <40% hoặc bệnh thận mạn trừ khi chống chỉ định Các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc sử dụng các UCMC trong quản lý bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định như là thuốc hạ áp cho phòng ngừa thứ phát các biến cố tim mạch Nghiên cứu HOPE [86], gồm người có nguy cơ cao, 80% có bệnh ĐMV, dùng UCMC (ramipril 10 mg/ngày), với kết quả giảm biến cố bệnh tim mạch 20% đến 25% Nghiên cứu EUROPA [67], giảm 20% nguy cơ tương đối trong kết cuộc chính, một tính gộp của tử vong tim mạch, NMCT, hoặc ngừng tim ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV được điều trị với perindopril 8 mg/ngày so với giả dược

Tác dụng phụ: ho là thường gặp nhất, với tần suất là 5-12,3%, thường là

ho khan, từng cơn vào buổi tối kèm theo ngứa cổ họng Ngoài ra, UCMC làm tăng kali máu ở các BN suy thận hoặc dùng lợi tiểu tiết kiệm kali [50]

Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II

Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II (ƯCTT) được khuyến cáo dùng cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có THA, đái tháo đường, phân suất tống máu thất trái < 40%, hoặc suy thận và có chỉ định nhưng không dung nạp với UCMC

Tác dụng phụ: ƯCTT có tác dụng phụ không nhiều, được dung nạp tốt hơn các nhóm thuốc hạ áp khác Độc tính thai nhi, phù mạch, tăng kali máu, tụt huyết áp và suy thận là những tác dụng phụ được ghi nhận UCTT ít gây ho khan và thường được thay thế UCMC khi gây ra tác dụng phụ này

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu thiazid và các thuốc lợi tiểu giống thiazid làm giảm biến

cố tim mạch, đã chứng minh một cách thuyết phục nhất trong các nghiên cứu sớm như nghiên cứu ALLHAT [87] Những nghiên cứu này bao gồm những người bệnh ĐMV và một giả định hợp lý là thuốc lợi tiểu có hiệu quả thứ cấp cho phòng ngừa tiên phát các bệnh tim mạch

Tác dụng phụ: hạ HA tư thế đứng, hạ kali máu, tăng canxi máu, tăng acid uric máu, tăng cholesterol, kém dung nạp đường [50]

1.4.3 Những biện pháp điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống và chú ý chế độ ăn uống luôn luôn cần thiết, hạn chế lượng natri ăn vào, tiết chế uống rượu, tập thể dục thường xuyên, giảm cân, chấm dứt hút thuốc lá, kiểm soát đường huyết, kiểm soát lipid máu và điều trị kháng tiểu cầu

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠNH VÀNH MẠN

Yếu tố liên quan của bệnh tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng bị mắc bệnh tim mạch Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không phải bắt buộc là chắc chắn sẽ bị bệnh

1.5.1 Yếu tố không thể thay đổi được [42]

Tuổi: Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời cao hơn

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, hơn phân nửa số người bệnh tim mạch và tới bốn phần năm số người chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65

Giới: Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim

mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao, sau mãn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới

Yếu tố di truyền: Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người

có yếu tố di truyền (gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác

1.5.2 Yếu tố có thể thay đổi được [42]

Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan: Tăng hàm

lượng lipid máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, trong đó, hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, tương tự với tăng triglycerid

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ

làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại

vi Cũng cần chú ý hút thuốc lá bị động (khi phải hít khói thuốc lá do người khác hút) cũng có nguy cơ không kém

Thừa cân/béo phì: Thừa cân/béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm

tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ khác

Lối sống tĩnh tại: Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy cơ của các nguy

cơ tim mạch Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích

rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim Tập luyện dường như cũng có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác Người ta cho rằng lợi ích của tập luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đường, tăng sức mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp

Vấn đề uống rượu: Hiện nay, các khuyến cáo cho rằng, nếu sử dụng điều

độ, tức không quá một đơn vị uống mỗi ngày, uống rượu không gây nguy cơ tim mạch và trong chừng mực nào đó có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch

và bệnh mạch vành, có lẽ rượu đã làm tăng lượng HDL-C trong máu (rượu

vang đỏ) Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có đầy đủ bằng chứng và sự thống nhất khuyến cáo mọi người uống rượu một cách hệ thống Hơn nữa, uống quá nhiều rượu mỗi ngày lại có thể có hại cho sức khoẻ, làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng thần kinh trung ương

Có nhiều stress: Nhiều nghiên cứu cho rằng căng thẳng thần kinh, stress

sẽ làm tăng nhịp tim Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là adrenalin, noradrenalin làm động mạch co thắt dẫn đến THA [39], [4]

Tuân thủ điều trị [42]

Bệnh nhân tuân thủ điều trị kém là một rào cản quan trọng để đạt được mục tiêu điều trị và làm tiên lượng xấu hơn Chậm trễ trong việc theo dõi bệnh bệnh nhân sẽ dẫn đến gắn kết với điều trị kém trong ngắn hạn và dài hạn Một phân tích tổng hợp trên 376.162 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tuân thủ với việc dùng thuốc tim mạch là 57% sau 2 năm Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố như hệ thống y tế, điều kiện kinh tế xã hội của người bệnh, số lượng thuốc

1.6 NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.6.1 Nghiên cứu trong nước

Theo điều tra năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam trên phạm vi cả nước tỷ lệ THA là 47,3% trong số những người từ 25 tuổi trở lên [49] Tại Cần Thơ năm 2007 THA ở độ tuổi từ 30 trở lên chiếm tỷ lệ khá cao là 45,6% [40]

Có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn ở nước ta như nghiên cứu của Lý Huy Khanh (2010): khảo sát hiệu quả điều trị THA trên bệnh nhân BMVM tại phòng khám BV Trưng Vương từ 1/2008 - 6/2009 Nghiên cứu cho thấy BN có độ tuổi trung bình 63,3±13,8, nữ chiếm 57,98%, đa số là THA độ I Tỷ lệ đạt HA mục tiêu theo JNC 7 là 40,4% [16]

Nghiên cứu của Phạm Thái Sơn (2012) thì tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu chỉ đạt 10,7% trong nhóm bệnh nhân BMVM khi nghiên cứu trên 860 BN trong

vòng 3 năm ở 8 huyện bất kì tại Việt Nam [30] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Linh (2012) tỷ lệ kiểm soát HA của BN THA kèm bệnh thận mạn là 30% [19] Năm 2013, có 57,5% BN điều trị đạt HA mục tiêu theo Nguyễn Ngọc Thanh Vân [45] Năm 2015, theo nghiên cứu của Trần Công Duy thì tỷ lệ kiểm soát HA ở nhóm BMV là 46,7% [8] Các nghiên cứu khác như của Phạm Như

Hảo (2013) thì tỷ lệ kiểm soát HA của BN ĐTĐ kèm BMV là 60,4% [9]

Châu Ngọc Hoa (2015): nghiên cứu tỷ lệ kiểm soát THA theo mục tiêu

HA của ESC/ESH 2013 ở 300 bệnh nhân THA đang điều trị tại phòng khám Nội Tim Mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2013 đến 3/2014 Kết quả cho thấy

tỷ lệ BN đạt HA mục tiêu ở nhóm BMV theo ESH/ECS 2013 là 46,7% Tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân THA có ĐTĐ là 39%, bệnh thận mạn là 43,4% [11]

Trong nghiên cứu của Hồ Duy Bình (2016), nghiên cứu khảo sát 98 trường hợp có bệnh lý bệnh động mạch vành được điều trị tại khoa Nội tổng hợp thuộc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân bệnh ĐMV có kèm theo THA chiếm 81,6% [2] Trong nghiên cứu của Trương Yến Nhi (2018), khảo sát 225 trường hợp có tăng huyết áp trên bệnh mạch vành mạn tại phòng khám Nội tim mạch – Lão học, bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ đạt HA mục tiêu theo ACC/AHA 2017 là 56% [25]

1.6.2 Nghiên cứu ngoài nước

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở các nước phát triển đều khá cao: ở Đức 55%, Phần Lan 49%, Anh 42%, Ý 38% và Thụy Sỹ 32% Các nước Châu Á, tỷ lệ THA có thấp hơn Châu Âu nhưng cũng ở mức cao: Nhật Bản 45%, Ấn Độ 36%, Trung Quốc 27% [89]

Các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận tỷ lệ kiểm soát HA cải thiện trong những thập niên qua Tại Hoa Kỳ, các cuộc khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia cho thấy tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân BMV có THA tăng dần

từ 46,5% (1999-2000) lên 64% (2009-2010) [69] Tại Canada tỷ lệ kiểm soát

HA trong nhóm BMV tăng từ 13,2% (1992) đến 64% (2009) [79] Tỷ lệ kiểm soát HA trên bệnh nhân BMVM ở Trung Quốc từ 19% (2002) lên 30,6% (2009), trong đó có 54,1% số BN được điều trị phối hợp trên 2 nhóm thuốc, UCCa và UCTT được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ là 56,6% và 32% [72]

Báo cáo của nghiên cứu INTERHEART liên quan đến 52 quốc gia trên thế giới cho thấy THA gây ra nguy cơ NMCT cấp lớn hơn bệnh ĐTĐ [70] Và

có một nghiên cứu quan sát cho thấy BMV tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu của tử vong và tàn tật ở các nước phát triển [71] và được dự đoán là yếu tố từ vong hàng đầu ở các nước đang phát triển vào năm 2020 [57], [81]

Báo cáo khoa học của AHA/ACC (2015) về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BMV ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân BMV ổn định gần 60%, trong đó tăng huyết áp giai đoạn 1 (140-159/90-99 mmHg) chiếm đa số, dịch tễ học cũng chỉ ra rằng giảm mức HA liên quan đến giảm nguy cơ bệnh tật và khuyến cáo rằng các biến cố mạch vành có thể được phòng ngừa bằng cách giảm HA [55]

Một nghiên cứu về tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân BMVM ở thành phố Baku tại Azerbaijan (2016) ghi nhận tỷ lệ THA trên BMVM ở nữ là 66,24% cao hơn so với nam giới 58,36%, nghiên cứu cũng chỉ ra phòng ngừa tiên phát

và thứ phát tăng huyết áp giúp giảm biến cố mới xảy ra ở bệnh mạch vành mạn

và tránh được những biến chứng [91]

Nghiên cứu của Charalampos về hiệu quả điều trị, sự an toàn, dung nạp của thuốc phối hợp perindopril/amlodipine ở những người Hy Lạp có bệnh mạch vành ổn định kèm tăng huyết áp, ghi nhận điều trị lâu dài với perindopril/amlodipine có nhiều lợi ích trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm tăng huyết áp Perindopril được chứng minh hiệu quả trong việc dự phòng biến cố tim mạch và cải thiện tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân mạch vành, còn amlodipine được sử dụng rộng rãi để kiểm soát triệu chứng bệnh mạch vành ổn định [59]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn được nhập viện và điều trị tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 05/2018 đến tháng 04/2020

- Đau thắt ngực biến thái Prinzmetal: có những đặc điểm sau, các cơn đau xuất hiện tự nhiên không do gắng sức, trong cơn, điện tim có đoạn ST chênh lên trên 0,1mV ở các chuyển đạo, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng biến mất khi sử dụng thuốc giãn vành

- Thiếu máu cơ tim im lặng: Bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực nhưng có đoạn ST chênh xuống trên 0,1mV trên điện tâm đồ hoặc test gắng sức dương tính

- Nhồi máu cơ tim cũ hoặc (trên 2 tháng): điện tim có Q hoại tử, đoạn ST đẳng điện, T âm hoặc dương có hoặc không có kèm triệu chứng TMCBCT

Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ BN BMV mạn có đi kèm các tình trạng sau:

- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

- Bệnh nhân có các rối loạn về tâm thần

- Bệnh nhân có bệnh ung thư, bệnh nhiễm trùng nặng

- Bệnh nhân không thể nghe và không trả lời phỏng vấn được

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Nội tim mạch bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 5/2018 đến tháng 4/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có theo dõi dọc

n: cỡ mẫu tối thiểu

z = 1,96 (với độ tin cậy 95%)

p = 0,816 (với 81,6% tỷ lệ bệnh nhân bệnh ĐMV có kèm THA theo nghiên cứu của Hồ Duy Bình (2016) tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ) [2]

d (sai số cho phép) = 0,05

Từ đó chúng tôi tính được cỡ mẫu n = 231 + hao hụt mẫu 20% n → tính

ra được 300 mẫu → thực tế chúng tôi thu thập được 312 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: có hai giá trị là nam và nữ Tính tỷ lệ phần trăm nam, nữ

- Tuổi: lấy năm nhập viện trừ cho năm sinh, tính mốc 12 tháng là 1 tuổi theo ngày, tháng, năm sinh dương lịch của đối tượng nghiên cứu Phân làm các nhóm tuổi < 50 tuổi, từ 50 đến 64 tuổi và từ 65 tuổi trở lên Tính tuổi trung bình

- Nghề nghiệp: phân làm các nhóm lao động chân tay (nông dân, công nhân), viên chức nhà nước, hưu trí hay mất khả năng lao động, và nghề nghiệp khác (nội trợ, buôn bán )

- Tính giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lúc vào viện

- Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ACC/AHA 2017

Trong những bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đưa vào nghiên cứu, xác định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80mmHg theo ACC/AHA 2017 hoặc những bệnh nhân bệnh mạch vành mạn đã được chẩn đoán tăng huyết áp trước đó

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54]

Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Tiền tăng huyết áp 120-129 và <80

Tăng huyết áp

Giai đoạn 1 130-139 Hoặc 80-89

Giai đoạn 2 ≥140 Hoặc ≥90

- Tính tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn chung

- Tính tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân BMVM theo phân độ tăng huyết

áp tâm thu và tăng huyết áp tâm trương theo ACC/AHA 2017

- Tính tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn theo giới tính, tuổi, nghề nghiệp

- Tính tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân BMVM theo một số yếu tố liên

quan đến tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn

2.2.4.3 Kết quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn

và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát huyết áp

- Đối tượng đưa vào nghiên cứu: Những bệnh nhân được chẩn đoán

bệnh mạch vành mạn sau đó xác định bệnh nhân bệnh mạch vành mạn có tăng huyết áp và tiến hành điều trị

- Phác đồ điều trị: Khởi đầu bằng phối hợp thuốc chẹn Beta kết hợp với

UCMC hoặc UCTT (nếu bệnh nhân không dung nạp với UCMC hoặc có tác dụng không mong muốn với UCMC), trong quá trình điều trị nếu bệnh nhân không đạt HA mục tiêu thì phối hợp thêm thuốc thứ 3 là UCCa nếu bệnh nhân

có đau ngực, nếu không đau ngực thì có thể lực chọn UCCa, lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu kháng Aldosteron (KA) Nếu bệnh nhân vẫn chưa đạt HA mục tiêu thì phối hợp thêm thuốc thứ 4 là lợi tiểu thiazid hoặc KA [54]

Biểu đồ 2.1 Điều trị THA trên bệnh nhân BMVM dựa trên hướng dẫn

điều trị của ACC/AHA 2017

Lựa chọn các nhóm thuốc ở bảng 2.2, mỗi nhóm nhóm chọn 1 thuốc

Bảng 2.2 Các thuốc sử dụng trong điều trị

Chẹn beta

Concor 5mg (Bisoprolol): 2,5-10mg/ngày

Betaloc zok 25mg (Metoprolol succinate): 200mg/ngày

50-Nebilet 5mg (Nebivolol): 5-40mg/ngày

Ức chế men

chuyển

Captopril 25mg: 6,25-12,5mg x 3 lần/ngày

Zestril 5mg (Lisinopril): 5-40mg/ngày

Coversyl 5mg (Perindopril): 5-20mg/ngày

Ức chế thụ thể

AT1

Diovan 80 mg (Valsartan): 80-320mg/ngày

Aprovel 150mg (Irbesartan): 150-300mg/ngày

Micardis 80mg (Telmisartan): 80mg/ngày

Losartan 50mg: 50-100mg/ngày

Chẹn kênh Canxi

(Nhóm DHP)

Amlor 5mg (Amlodipin): 2,5-10mg/ngày

Adalat LA 30mg (Nifedipin): 60-120mg/ngày

Lợi

tiểu

Quai Vinzix 40mg (Furosemide): 20-80mg x 2 lần/ngày

Aldacton 25mg (Spironolacton): 25-100mg/ngày

Giảm các triệu chứng xuất hiện trên bệnh nhân

+ Theo dõi bệnh nhân: thu thập kết quả HA ở 3 thời điểm lúc ra viện,

1 tháng và 3 tháng sau khi ra viện

+ Các biến số đánh giá kết quả điều trị:

Tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp đạt mục tiêu theo hướng dẫn của ACC/AHA 2017, gồm huyết áp trung bình chung, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương

Tỷ lệ bệnh nhân có HA đạt mục tiêu theo giai đoạn tăng huyết áp tâm thu và tăng huyết áp tâm trương

Tỷ lệ bệnh nhân có HA đạt mục tiêu theo loại thuốc hạ áp sử dụng và mức độ phối hợp các loại thuốc hạ áp

Sự cải thiện mức huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và tần số tim lúc nghỉ lúc ra viện

Mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở, lo lắng vã mồ hôi, đánh trống ngực, đau đầu, chóng mặt Có các mức độ: hết, giảm, còn triệu chứng

 Đau ngực Có đau ngực khi tình trạng đau ngực không cải thiện,

hoặc tăng thêm về cường độ đau (theo Hội tim mạch Canada-CCS) hoặc số lần đau Không đau ngực khi tình trạng trên giảm hoặc hết

 Khó thở: là một cảm giác chủ quan khó chịu khi thở, là một triệu

chứng do tăng công hít – thở

 Hồi hộp, đánh trống ngực: biểu hiện là cảm nhận được nhịp tim lúc

có lúc không hoặc liên tục, thường được bệnh nhân mô tả là cảm giác tim đập nảy mạnh, nhanh, thình thịch hoặc run rẩy trong ngực

 Lo lắng, vã mồ hôi: là tình trạng bệnh nhân cảm thấy lo sợ, suy nghĩ

về điều mình mắc phải như đau ngực, khó thở,…làm bệnh nhân toát mồ hôi

 Đau đầu: cảm giác căng tức 2 bên thái dương, âm ỉ, lan ra vai, gáy

Có đau đầu khi còn hoặc tăng về cường độ hoặc số lần đau đầu so với trước điều trị Không đau đầu khi tình trạng này giảm hoặc hết

 Hoa mắt, chóng mặt khi thay đổi tư thế: Có khi tăng về số lần xuất

hiện triệu chứng Không khi giảm hoặc không có triệu chứng

Tính tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của thuốc chống THA: là những triệu chứng xuất hiện trong thời gian sử dụng thuốc chống THA, mất triệu chứng khi ngưng thuốc, gồm: phù chân, ho khan, nhịp chậm

Kết quả điều trị chung: gồm đáp ứng (khi huyết áp đạt mục tiêu điều trị

và bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng), đáp ứng một phần (cải thiện triệu chứng lâm sàng và huyết áp) và không đáp ứng (khi huyết áp không đạt mục tiêu điều trị, lâm sàng không cải thiện)

* Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BMVM: Các yếu tố liên quan được khảo sát gồm: tuổi, giới tính, nghề

nghiệp, hút thuốc lá, uống rượu, lối sống tĩnh tại, hạn chế muối, hạn chế mỡ, BMI, Triglycerid, LDL-C, sự tuân thủ điều trị, các bệnh lý đi kèm (suy tim, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn, di chứng nhồi máu não) [12]

+ Hút thuốc lá: Có hút hoặc không hút thuốc lá Đối tượng có hút thuốc

được xác định khi trong một ngày trung bình hút >10 điếu/ngày liên tục trong 3 năm; không hút thuốc khi hút 1 lần trong tuần hoặc ít hơn 1 lần trong tuần [74]

+ Uống rượu: không uống rượu hoặc có thói quen uống rượu là uống

thường xuyên trên 1 đơn vị/ngày (trong đó, mỗi đơn vị rượu được tính tương đương với 330ml bia, 140ml rượu vang, 40ml rượu mạnh)

+ BMI: ghi nhận giá trị cân nặng (Kg) với 1 chữ số thập phân, chiều cao

(m) với 2 chữ số thập phân, tính chi số khối cơ thể (BMI):

Body Mass Index = 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜2 (Kg/m2) Theo Tổ chức Y tế Thế giới, kiểm soát tốt cân nặng khi chỉ số khối thể < 23Kg/m2, thừa cân khi chỉ số khối

cơ thể > 23Kg/m2, béo phì khi chi số khối cơ thể > 25Kg/m2 [56]

+ Lối sống tĩnh tại: có, không

Không có lối sống tĩnh tại: Các hình thức luyện tập được khuyến cáo là tập đều (hầu hết các ngày), mỗi ngày ít nhất 30 phút, đủ mạnh (ấm người, thở

hơi nhanh, ra mồ hôi vừa) và ít nhất 5 ngày/tuần [42]

+ Hạn chế muối: có, không

Ăn mặn: >6 gam muối/ngày (>1 muỗng café muối/ngày), ăn thức ăn chế biến sẵn, ăn thức ăn mặn (mắm, tương), thói quen chấm nước tương, nước mắm

+ Hạn chế mỡ: có, không

Ăn mỡ: thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no

+ Cholesterol: 3,9-5,2mmol/L, HDL-C >0,9mmol/L, LDL-C

<3,4mmol/L, triglycerid: 0,46-1,88mmol/L Theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III 2001 [80], chẩn đoán rối loạn lipid máu khi 1 trong 4 thành phần lipid máu

bị rối loạn: cholesterol >5,2mmol/L, triglycerid >1,7mmol/L, LDL-C

>3,4mmol/L, HDL-C <0,9mmol/L Tuy nhiên theo tiêu chuẩn kiểm soát lipỉd máu ở bệnh nhân BMV ta lấy chuẩn LDL-C <1,8mmol/L là đạt chuẩn [58]

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh đi kèm:

Suy tim:

Bảng 2.3 Phân nhóm suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu [66]

PSTM giảm PSTM giới hạn PSTM bảo tồn

Phân nhóm

Suy tim PSTM <40% PSTM 40-49% PSTM ≥50% Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2017, Bệnh nhân

có ĐTĐ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [53]:

a Đường máu lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) >= 126 mg/dl (7mmol/l) (sau 8h không dung nạp calo) (đo 2 lần khác nhau)

b Đường máu bất kỳ >= 200mg/dl (11,1mmol/l) và có các biểu hiện của tăng đường máu (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không lý giải được)

d HbA1C >= 6,5%, được thực hiện tại chính xác tại phòng xét nghiệm

có kiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa

Bệnh thận mạn: chẩn đoán bệnh thận mạn theo phân độ KDIGO Đưa vào nghiên cứu bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4 và 5

Bảng 2.4 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO [75]

Giai đoạn Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73 m 2 )

1 Bình thường hoặc tăng ≥ 90

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập soạn sẵn

2.2.5.2 Người thu thập số liệu: tác giả hỏi và khám trực tiếp bệnh nhân, ghi

chép từ hồ sơ bệnh án

2.2.5.3 Cách tiến hình thu thập số liệu:

Quá trình thu thập: gồm 4 bước:

+ Bước 1: bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu