Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic tại bệnh viện đa khoa tỉnh hậu giang nă

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN VĂN NHƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN NHƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG TIÊM NỘI KHỚP ACID HYALURONIC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HẬU GIANG NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN NHƯNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG TIÊM NỘI KHỚP ACID HYALURONIC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH HẬU GIANG NĂM 2019-2020

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS.BS LƯƠNG THANH ĐIỀN

2 BS.CKII ĐOÀN THỊ TUYẾT NGÂN

CẦN THƠ – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Tác giả

Nguyễn Văn Nhƣng

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự trân trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến TS Lương Thanh Điền, BS.CKII Đoàn Thị Tuyết Ngân đã dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, quý thầy cô Bộ môn Nội - Khoa Y, Phòng Đào tạo Sau đại học đã tạo những điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các anh chị đồng nghiệp Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi cũng xin được cảm ơn thân nhân và những bệnh nhân đã đồng

ý tham gia nghiên cứu

Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã cung cấp tài liệu và quan tâm giúp đỡ tôi

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và những tình cảm vô giá

mà gia đình và những người thân luôn bên cạnh chia sẽ những lúc khó khăn, động viên để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập của mình

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Nhưng

1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 7

1.3 Điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronid 12 1.4 Các nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

3.2 Lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 41 3.3 Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp

acid hyaluronid

48

4.2 Lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 61 4.3.Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp

acid hyaluronid

68

KIẾN NGHỊ 79

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR American College Rheumatology

(Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

CD44 Cluster of Differentiation 44

COX-1 Cyclooxygenase-1

COX-2 Cyclooxygenase-2

IL-1 Interleukine 1

IGF Insulin-like Growth Factor

(yếu tố tăng trưởng giống Insulin)

THKG Thoái hóa khớp gối

TNF Tumor Necrosis Factor (yếu tố hoại tử u)

VAS Visual Analogue Scale

(Thang điểm đánh giá mức độ đau thông qua nhìn) WOMAC The Western Ontario and McMaster Universities

Osteoarthritis Index (Thang điểm đo mức độ cải thiện chức năng vận động của khớp)

Bảng 3.11 Phân bố mức độ rối loạn chức năng theo thang điểm Womac 43 Bảng 3.12 Đặc điểm X-quang bệnh nhân thoái hóa khớp gối 43

Bảng 3.14 Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 45 Bảng 3.15 Liên quan lao động nặng và giai đoạn tổn thương khớp trên

Bảng 3.19 Liên quan thời gian mắc bệnh và mức độ rối loạn chức năng

theo thang điểm Womac

47

Bảng 3.20 So sánh điểm Womac trước và sau 4 tuần 48

Bảng 3.21 So sánh mức độ đau theo thang điểm Womac trước và sau 4 tuần 48 Bảng 3.22 So sánh cứng khớp theo thang điểm Womac trước và sau 4 tuần 49 Bảng 3.23 So sánh vận động theo thang điểm Womac trước và sau 4 tuần 49 Bảng 3.24 So sánh điểm Womac trước và sau 8 tuần 50 Bảng 3.25 So sánh mức độ đau theo thang điểm Womac trước và sau 8 tuần 50 Bảng 3.26 So sánh cứng khớp theo thang điểm Womac trước và sau 8 tuần 51 Bảng 3.27 So sánh vận động theo thang điểm Womac trước và sau 8 tuần 51 Bảng 3.28 So sánh điểm Womac trước và sau 12 tuần 52 Bảng 3.29 So sánh mức độ đau theo thang điểm Womac trước và sau 12 tuần 52 Bảng 3.30 So sánh cứng khớp theo thang điểm Womac trước và sau 12 tuần 53 Bảng 3.31 So sánh vận động theo thang điểm Womac trước và sau 12 tuần 53 Bảng 3.32 So sánh điểm Womac trước và sau 16 tuần 54 Bảng 3.33 So sánh mức độ đau theo thang điểm Womac trước và sau

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố giai đoạn tổn thương thoái hóa khớp gối trên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp gối là bệnh lý tổn thương của toàn bộ các thành phần của một khớp như sụn, xương dưới sụn, dây chằng, màng hoạt dịch, cơ cạnh khớp, trong đó tổn thương sụn là chủ yếu [72] Ở Châu Âu, trong số 4326 bệnh nhân bị thoái hoá khớp thì khớp háng và khớp gối bị tổn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó thoái hoá khớp gối là 92,1%

Thống kê trong 10 năm (1991-2000) tại Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng

thoái hoá khớp gối chiếm tỷ lệ là 56,5% [29] Theo Đinh Thị Diệu Hằng

tỷ lệ thoái hóa khớp gối ở tỉnh Hải Dương năm 2013 là 27,1% [11]; nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thủy ở Thành phố Hồ Chí Minh nhận thấy đau khớp gối mạn chiếm tỷ lệ là 36,98% [33] Tình trạng đau

và mất chức năng liên quan tới thoái hóa khớp gối làm hạn chế khả năng vận động và tham gia các hoạt động sinh hoạt thường ngày của bệnh nhân Những trường hợp thoái hoá khớp gối nặng có thể dẫn tới tàn phế

Ở Hoa Kỳ, khoảng 100,000 bệnh nhân không thể đi lại được do thoái hoá khớp gối nặng [43], [56]

Điều trị thoái hoá khớp gối là một vấn đề phức tạp, kéo dài, hiệu quả chưa đạt được như mong muốn, có nhiều phương pháp như dùng thuốc kháng viêm không steroid, huyết tương tự thân giàu tiểu cầu, tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân,… trong đó phương pháp tiêm nội khớp bằng acid hyaluronic là một thủ thuật xâm lấn đạt hiệu quả cao [40], [75]

Acid hyaluronic ngoại sinh giúp khôi phục các đặc tính đàn hồi và

độ nhớt của dịch khớp, dẫn đến giảm đau và cải thiện chức năng khớp gối Bên cạnh đó, acid hyaluronic còn làm giảm các chất trung gian gây viêm, giảm quá trình tự hủy của tế bào sụn [76] Ở Đồng bằng sông Cửu Long chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2019-2020”, với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân thoái hóa khớp gối điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020

2 Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng kết hợp tiêm nội khớp acid hyaluronic tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang từ tháng

2 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thoái hóa khớp gối

1.1.1 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp có bao hoạt dịch rộng, ở nông nên

dễ bị va chạm và tổn thương Khớp gối gồm các thành phần:

- Mặt khớp là đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, sụn chêm;

- Xương bánh chè;

- Phương tiện nối khớp là bao khớp, bao hoạt dịch, các dây chằng

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng quanh ổ khớp Sự vững chắc chủ động bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động bởi hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm

Hình 1.1 Cấu tạo khớp gối (Nguồn: Hà Hoàng Kiệm, 2016 [19])

1.1.2 Sinh lý bệnh thoái khớp gối

Sụn khớp có màu trắng ánh, nhẵn bóng, ướt, rất cứng và đàn hồi mạnh Thành phần chính của sụn khớp gồm các chất căn bản của sụn có

là nước chiếm tỷ lệ là 80%, các sợi collagen và proteoglycan

- Sợi collagen có tác dụng điều chỉnh sự đàn hồi và chịu lực của sụn

khớp

- Proteoglycan có khả năng chịu sức đè lên sụn và giữ lại một

lượng lớn dung môi

- Không có thần kinh chi phối [17]

Tế bào sụn là thành phần căn bản tạo nên sụn, tế bào sụn chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Mô sụn luôn sống trong môi trường kỵ khí, ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy sẽ không thể thay thế Trong thoái hóa khớp gối (THKG) các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp Khi phần sụn bị hư không đảm nhận được chức năng bảo

vệ xương thì các tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường Một loạt các tổn thương hình thành như gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương [44]

Hai thuyết chính về cơ chế bệnh sinh của THKG được nhiều tác giả đồng ý, đó là thuyết cơ sinh học và thuyết tế bào

Thuyết cơ sinh học: trong các hoạt động lao động và sinh hoạt, sụn

cũng như các thành phần khác của khớp phải chịu lực tì nén cũng như các xung lực, các tác động cơ học đó có thể tạo nên các vi gãy ở bề mặt sụn, làm suy yếu mạng lưới collagen và hư hỏng các cấu trúc proteoglycan Proteoglycan có độ keo thấp và rất ưa nước Khả năng thải nước, hút nước khi tăng hoặc giảm tải khiến sụn có khả năng hấp thu xung lực Sự bất thường trong cấu trúc của các protein này làm giảm chức năng của sụn và dẫn đến mòn và mất sụn khớp nặng gây hẹp khe

khớp Phản ứng xơ đặc xương dưới sụn nhằm để bảo vệ mạch máu vùng xương dưới sụn ở giai đoạn sụn khớp bị phá huỷ nặng [74]

Thuyết tế bào: các chấn thương gây nên vi gãy xương và quá trình

viêm có thể tạo ra các mảnh vỡ, bình thường được các đại thực bào làm sạch Đến một lúc, số lượng các mảnh vỡ này vượt quá khả năng làm sạch của đại thực bào, lúc này các mảnh vỡ sẽ trở thành các chất trung gian gây viêm, kích thích tế bào sụn tiết ra các enzym tiêu protein gây thoái biến chất căn bản sụn khớp Bên cạnh đó, các đại thực bào ở màng hoạt dịch tăng cường tiết ra các cytokin tiền viêm, cả interleukine 1 và TNF đều gây tăng tổng hợp prostaglandin từ các tế bào màng hoạt dịch

và làm cho quá trình viêm ngày càng nặng thêm

Sinh lý bình thường, sụn khớp duy trì một trạng thái cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa các thành phần của chất căn bản bao gồm collagen typ II và aggrecan, một loại proteoglycan có nhiều nhất trong sụn khớp Tuy nhiên, trong THKG, sự cân bằng đó bị phá vỡ, quá trình dị hóa chiếm ưu thế hơn so với đồng hóa dẫn đến mất dần mô sụn, các tế bào thưa thớt ở vùng sụn yếu, tăng kích thích trạng thái oxy hóa trong tế bào,

và cuối cùng dẫn tới tế bào chết theo chương trình [3], [48]

1.1.3 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Năm 1886, bác sĩ Hoa kỳ Spender J.K sử dụng “thoái hóa khớp” trong chẩn đoán Chẩn đoán THKG dựa vào lâm sàng có thể có hoặc không cận lâm sàng Hiện tại có 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán

- Tiêu chuẩn Lequesne năm 1984

1 Hạn chế, hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối

2 Hẹp khe khớp đùi-chày hoặc đùi-bánh chè

3 Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và các hốc xương

Mục đích sàng lọc: cần yếu tố 1 và 3

Mục đích chẩn đoán: cần cả 3 yếu tố [52]

- Tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ

Chẩn đoán THKG theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1986 bao gồm:

Đau khớp gối kèm theo ít nhất 1 trong 3 triệu chứng sau:

Tuổi trên 50

Cứng khớp dưới 30 phút

Lạo xạo xương khi cử động và gai xương trên X-quang khớp gối

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Hoa Kỳ được cập nhật năm 1991 Các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán là lâm sàng và X-quang khớp gối

Tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần

1) Đau khớp

2) Lạo xạo xương khi cử động

3) Cứng khớp dưới 30 phút

4) Tuổi ≥38

5) Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5 Tiêu chuẩn lâm sàng, X-quang khớp gối

1) Đau khớp gối

2) Gai xương ở rìa khớp (X-quang)

Chẩn đoán xác định khi có 2 yếu tố [17]

Năm 2016 cập nhật lại chẩn đoán lần 3 giúp Bác sĩ có thể chẩn đoán sớm hơn tình trạng THKG của bệnh nhân [74]

- Tiêu chuẩn Hội thấp khớp học Châu Âu năm 2009

Chẩn đoán THKG dựa vào lâm sàng khi có 3 triệu chứng cơ năng

và 3 triệu chứng thực thể

Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế vận động chủ động

Ba triệu chứng thực thể: dấu lạo xạo xương, hạn chế vận động thụ

động, chồi xương [44]

1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng thoái hóa khớp gối

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Đau khớp gối cơ học là đau khớp gối một hoặc hai bên trong tiền sử hoặc hiện tại Đau xuất hiện khi vận động, lên xuống cầu thang, khi ngồi xổm, nghỉ ngơi giảm đau Đau có thể diễn tiến thành từng đợt tái phát Trường hợp nặng bệnh nhân có thể đau dai dẳng cả về ban đêm

Hạn chế vận động không đi bộ được lâu vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp Một số trường hợp bệnh nhân đau trầm trọng phải đi khập khiễng, có thể phải dùng gậy, nạng thậm chí bệnh nhân không đi lại được Đối với bệnh nhân còn đi lại được có thể gặp khó khăn khi đi bộ trên địa hình gồ ghề hoặc lên xuống cầu thang

Dấu hiệu phá gỉ khớp và cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30

phút Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường [68]

1.1.2.2 Triệu chứng thực thể

Khớp không sưng, không nóng

Một số trường hợp khớp có thể biến dạng do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp Khoảng 30% số trường hợp THKG có dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén baker)

Hạn chế động tác của khớp gối, nhất là động tác gấp

Teo cơ do tổn thương kéo dài có teo cơ ở đùi

Có các điểm đau ở khe khớp bánh chè-ròng rọc, chày-ròng rọc Gõ

mạnh vào bánh chè đau Đau đầu xương khi khám là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân THKG Đau ở diện khớp là do những rối loạn trong

khớp, đau ở xa do những rối loạn ở phần mềm cạnh khớp như gân, dây chằng …[6]

Sờ thấy ụ xương khi khám

Sờ thấy phì đại xương do hiện tượng tái tạo lại xương, tạo gai xương ở vùng rìa của khớp hoặc trật khớp Nhiệt độ da vùng khớp gối bình thường

Hạn chế cử động gấp duỗi (chủ động hoặc thụ động) do gai xương

ở rìa khớp, dầy bao khớp, phì đại màng hoạt dịch hoặc tràn dịch…

Dấu hiệu bào gỗ do di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ cảm nhận tiếng lạo xạo [44]

Đánh giá mức độ THKG theo lâm sàng

Mức độ 1: thoái hóa nhẹ, ảnh hưởng rất ít hoặc không ảnh hưởng chất lượng cuộc sống

Mức độ 2: thoái hóa mức độ trung bình, đau và ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân

Mức độ 3: thoái hóa mức độ trung bình kèm theo các vấn đề sức khỏe khác (bệnh lý kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim mạn, di chứng đột quỵ )

Mức độ 4: thoái hóa khớp nặng, đau khi ngủ, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động và chất lượng cuộc sống bệnh nhân [74]

1.2.2 Cận lâm sàng thoái hóa khớp gối

1.2.2.1 X-quang khớp gối

Chụp X-quang khớp gối thường được sử dụng để chẩn đoán THKG vì:

- Kết quả của X-quang phản ánh một phần giải phẫu bệnh học;

- Kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém;

- Phù hợp với trình độ hiểu biết chung của các bác sỹ;

- Thực hiện được ở tuyến y tế cơ sở

Các hình ảnh cơ bản của THKG trên phim X-quang thường quy

- Hẹp khe khớp không đồng đều, bờ không đều, không dính khớp;

- Đặc xương dưới sụn;

- Gai xương;

- Hẹp khe khớp kèm đặc xương dưới sụn [80]

1.2.2.2 Siêu âm khớp gối

Siêu âm có khả năng phát hiện THKG tương tự như X-quang Các trường hợp THKG trên X-quang đều có các tổn thương trên siêu âm sụn khớp (giảm độ dày sụn khớp, gai xương) Tuy nhiên, X-quang phát hiện gai xương tốt hơn siêu âm, trong khi đó siêu âm có thể phát hiện được các dấu hiệu tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch mà X-quang không phát hiện được [5], [65]

1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính khớp gối và chụp cộng hưởng từ

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính cũng tương tự như X-quang trong đánh giá bệnh nhân THKG Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hình ảnh 3 bình diện và có thể sử dụng chất đối quang để đánh giá sụn khớp cũng như xương dưới sụn một cách chính xác hơn [79]

Chụp cộng hưởng từ giúp phát hiện các hình ảnh như sụn khớp mỏng, gai xương ở rìa khớp, sụn chêm mất hoặc bị hủy hoại, rách dây chằng chéo, có các dị vật hoặc tràn dịch khớp, tăng sinh hoặc dày màng hoạt dịch và phù tủy xương [65]

1.2.2.4 Nội soi khớp

Phương pháp nội soi khớp cho thấy những tổn thương thoái hoá sụn khớp ở các mức độ khác nhau Có thể kết hợp với nội soi cắt lọc và các kỹ thuật kích thích tạo sụn để hỗ trợ điều trị THKG với giúp giảm triệu chứng đau và trì hoãn thời gian thay khớp Nội soi cắt lọc được xem xét khi thoái hóa khớp không còn hiệu quả với điều trị thuốc [79]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối

- Tuổi

Theo thời gian các tế bào sụn sẽ già đi, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccarid sẽ giảm và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần nhất là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo Theo Tim D Spector và cộng sự, khảo sát bệnh THKG ở ngoại ô Luân Đôn nhận thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 58,6  5,9 năm Tác giả Benhzad nghiên cứu tình hình mắc bệnh THKG ở Hy Lạp cho thấy tuổi mắc bệnh là từ 50 trở lên [70] Theo National Health and Nutrition Examination Survey tỷ lệ

THKG ở bệnh nhân từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55 tuổi là 80% [60]

- Giới tính

Nhiều nghiên cứu cho thấy nữ có nguy cơ mắc bệnh THKG cao hơn nam giới Nguyên nhân tại sao cho đến nay còn chưa được biết rõ nhưng nhiều giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến hormon, gen hoặc các yếu tố chưa xác định khác Trong nghiên cứu của Lan T Ho-Pham

và cộng sự cũng cho thấy bệnh xuất hiện ở nữ nhiều hơn là nam [59]

- Yếu tố cơ học và chấn thương

Bình thường sụn khớp có sức chịu đựng tương đối cao với các tác nhân cơ học tác động lên bề mặt sụn khớp Tuy nhiên những chấn thương mạnh vào vùng khớp hoặc các vi chấn thương lặp lại nhiều lần

đã được công nhận là có thể đưa tới thoái hoá khớp thứ phát Do vậy, yếu tố cơ học là yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình thoái hoá nhanh

Sức nặng của cơ thể chuyển qua khớp khi đi bộ bình thường tăng gấp 5-6

lần, nhưng khi quỳ có thể tăng gấp 10 lần Vì vậy những người làm việc

ở tư thế quỳ trên 2 giờ một ngày có nguy cơ mắc bệnh THKG tăng lên gấp 2 lần Tham gia các hoạt động thể thao chuyên nghiệp là yếu tố nguy

cơ phát triển THKG, tuy nhiên tham gia các hoạt động sinh lý đều đặn không phải là nguy cơ mắc bệnh THKG [23], [68]

- Béo phì

Béo phì là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi trong quá trình tiến triển của bệnh thoái hóa khớp đặc biệt là đối với khớp háng và khớp gối Ở những bệnh nhân béo phì, chỉ số khối cơ thể tăng 1 đơn vị sẽ làm tăng 15% nguy cơ mắc thoái hóa khớp Ảnh hưởng của béo phì trên thoái hóa khớp do nhiều yếu tố bao gồm nội tiết, chuyển hóa, sinh cơ học Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng tăng khối mỡ đặc biệt ở vùng trung tâm sẽ hoạt hóa các yếu tố sinh hóa tạo ra các chất như Leptin hoặc Adiponectin làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoái hóa, gây phá hủy tế bào sụn khớp [70], [74]

- Yếu tố nội tiết

Tỷ lệ THKG cao hơn ở phụ nữ giai đoạn mãn kinh Nghiên cứu của Felson và cộng sự chứng minh rằng những phụ nữ mãn kinh được bổ sung hormon sẽ giảm tỷ lệ mắc THKG so với những phụ nữ không sử dụng phương pháp này Dưới 55 tuổi tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là gần tương đương nhau, sau 55 tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn với nam Điều này cho thấy có thể có mối liên quan giữa tình trạng mãn kinh với THKG [79]

- Yếu tố di truyền

Những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteolycan của sụn được mang tính di truyền

- Vai trò của enzym

Các yếu tố tác động lên sụn khớp làm tổn thương tế bào sụn và giải phóng các enzym Các enzym này làm thay đổi cấu trúc của proteoglycan, mạng collagen làm phá vỡ tổ chức sụn khớp, gây tổn

thương mất sụn, làm trơ đầu xương dưới sụn, thúc đẩy quá trình tiến triển bệnh [47]

- Các yếu tố nguy cơ khác

Ngoài ra, còn một số các yếu tố nguy cơ khác như tiền sử chấn thương, nghề nghiệp, bất thường giải phẫu, mật độ xương cao, thiếu

vitamin D, …

1.3 Điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp Acid Hyaluronid

Theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ, Hội Thấp khớp học Châu Âu năm 2003 điều trị THKG bao gồm 4 bước

Bước 1: phương pháp không dùng thuốc có hoặc không phối hợp với thuôc giảm đau bậc 1

Bước 2: trường hợp có tràn dịch khớp (phân tích dịch khớp tỷ lệ bạch cầu dưới 1000), có chỉ định chọc hút dịch khớp và tiêm corticosteroid vào khớp nếu cần Nếu không có tràn dịch khớp, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, có thể kết hợp với thuốc giảm đau bậc

2 và các thuốc bôi tại chỗ có chứa kháng viêm không steroid Thuốc kháng viêm không steroid được chỉ định sử dụng trong đợt cấp, không phối hợp các thuốc kháng viêm không steroid với nhau Các thuốc chống thoái hoá tác dụng chậm vẫn còn nhiều tranh cãi tuy nhiên các nhóm này vẫn cho thấy có vai trò cải thiện các triệu chứng của bệnh với điều kiện

sử dụng lâu dài

Bước 3: điều trị với các thủ thuật tiêm thuốc vào trong ổ khớp Các thuốc được lựa chọn là nhóm corticosteroid hay nhóm hyaluronan (các dẫn xuất của acid hyaluronic)

Bước 4: các phương pháp xâm lấn như nội soi rửa khớp, phẫu thuật chỉnh hình khớp hoặc thay khớp Trong thực tế, các bước có thể được kết hợp với nhau tùy từng giai đoạn và tình trạng bệnh

Năm 2019, Hội Thấp khớp học Châu Âu đưa điều trị bằng tiêm nội khớp với nhóm hyaluronic vào bước 2 của điều trị THKG [80]

1.3.1 Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối

1.3.1.1 Các phương pháp không dùng thuốc

Trong điều trị thoái hóa khớp, các phương pháp không dùng thuốc đóng vai trò quan trọng Các bài tập vận động giúp làm giảm đau, tăng cường sức mạnh của cơ và biên độ vận động khớp cũng như sức bền của

cơ thể Nhiều nghiên cứu đã đưa ra các bằng chứng cho thấy giảm cân mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân THKG bị béo phì Giáo dục bệnh nhân giảm các vận động chịu tải như mang xách nặng, ngồi xếp bằng, quỳ gối, chạy nhảy, ngồi xuống đứng lên, ngồi xổm Khung tập đi, nạng,

đế giày, nẹp gối và băng cố định xương bánh chè là các dụng cụ hữu ích

hỗ trợ trong THKG Các phương pháp như châm cứu, bấm huyệt, xoa bóp, chườm ngải cứu, siêu âm điều trị, hồng ngoại, có tác dụng giảm đau, tăng cường dinh dưỡng cơ cạnh khớp, điều trị các triệu chứng đau gân và cơ kết hợp [72]

1.3.1.2 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

Thuốc giảm đau: nhóm này ít độc với dạ dày và thận nhưng không

có tác dụng chống viêm như Paracetamol Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2 là Paracetamol phối hợp với Tramadol

Thuốc kháng viêm không steroid có hiệu quả nhanh chóng nhưng

có tác động đến toàn thân và có nhiều biến chứng

Thuốc bôi ngoài da các loại gel như Voltaren Emugel có tác dụng giảm đau và rất ít tác dụng phụ

Các thuốc corticosteroid không có chỉ định đường dùng toàn thân Trong trường hợp các thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm không steroid không đáp ứng có thể phối hợp dùng corticosteroid tiêm nội

khớp Thuốc có thể làm tổn thương sụn nên không được tiêm quá 3 đợt/năm và chống chỉ định với trường hợp THKG nặng [6], [80]

1.3.1.3 Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm

Tác dụng ngăn chặn sự tiến triển của bệnh, làm chậm lại sự phá hủy của sụn khớp Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên

Thuốc ức chế interleukin 1: Diacerein có tác dụng ức chế

interleukine 1 thông qua giảm số lượng và giảm sự nhạy cảm của cơ quan thụ cảm ức chế interleukine 1 trên tế bào sụn khớp, chặn dòng tín hiệu vào nhân tế bào sụn và ức chế quá trình thoái hóa các chất tác động lên tế bào dẫn đến giảm sản xuất cytokin, Nitric oxide, Metalloprotease, giảm sản xuất enzym hoạt hóa interleukin 1 của tế bào sụn, cắt đứt vòng xoắn bệnh lý gây ra bởi interleukine 1

Các thuốc khác như Piascledine 300mg (cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ và đậu nành), Glucosamine sulfate, Acid Hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate [2], [40]

Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu: lấy máu tĩnh mạch, chống

đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm bào khớp gối 6-8ml huyết

tương tự thân giàu tiểu cầu

Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân: tách tế bào gốc từ mô mỡ

và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế bào gốc bằng máy sau đó tiêm 5ml mô mỡ đã làm sạch và 5ml dung dịch

chứa 50-70 triệu tế bào nền vào khớp gối thoái hóa

Tế bào gốc từ tủy xương tự thân [65]

1.3.1.4 Điều trị ngoại khoa thoái hóa khớp gối

Nội soi khớp

Mục đích phương pháp này nhằm chẩn đoán hoặc can thiệp điều trị, bao gồm các kỹ thuật như rửa khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch, sửa chữa sụn chêm, cắt lọc, lấy dị vật, cắt gai xương, phục hồi tái tạo dây chằng…

Phương pháp gọt giũa xương là phương pháp phẫu thuật nhằm sửa chữa sự biến dạng trục khớp được áp dụng trên những bệnh nhân bị lệch trục như khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài

Phương pháp ghép sụn qua nội soi hiện đang được nghiên cứu áp dụng, chưa thực hiện tại Việt Nam, tuy nhiên trên thế giới kết quả cũng hạn chế do mảnh sụn ghép dễ bong ra [16], [19]

Thay khớp gối nhân tạo

- Thay khớp gối nhân tạo từng phần

Chỉ định cho các trường hợp thoái hoá một trong ba thành phần của khớp gối: khớp lồi cầu đùi trong và mâm chày trong, khớp lồi cầu đùi ngoài và mâm chày ngoài, khớp chè đùi

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn hơn Đặc biệt do xương bánh chè không bị lật ra nên cơ chế duỗi không bị tổn thương, cho phép phục hồi nhanh chóng, bệnh nhân sớm xuất viện Phương pháp này bảo tồn được xương, duy trì được động học khớp gối, và chức năng sinh lý tốt hơn

- Thay khớp gối toàn phần

Đây là lựa chọn đầu tay cho điều trị thoái hoá khớp gối giai đoạn cuối Tuy nhiên đau sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ là 12,5% bệnh nhân được

thay khớp gối toàn phần [40], [72]

1.3.2 Điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronid

Năm 1970, nghiên cứu về điều trị bổ sung acid hyaluronic trong

thoái hoá khớp gối được Rydell và cộng sự thực hiện và công bố lần đầu tiên tại Pháp Tiếp đó đã có nhiều nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả của

acid hyaluronic trong điều trị thoái hoá khớp gối như phương pháp tiêm acid hyaluronic vào khớp được áp dụng đầu tiên tại Nhật, Ý năm 1987, sau đó tại Canada năm 1992, và được dùng rộng rãi ở châu Âu vào năm

1995 Tác dụng của AH là giảm đau và cải thiện chức năng vận động kéo dài cho bệnh nhân 1 cách rõ ràng, có ý nghĩa thống kê Phương pháp này hầu như không có tác dụng phụ toàn thân, có rất ít tác dụng phụ tại chỗ Nghiên cứu trên nhóm người đau khớp gối có gai xương, giảm dịch khớp cơ năng, cứng khớp ở cùng độ tuổi 40 ghi nhận nhóm dùng kháng viêm không steroid, Paracetamol kết hợp với tiêm hyaluronat sodium vào khớp (25mg/2,5ml) trong 5 tuần có tới 93% bệnh nhân hết đau và viêm Nhóm chỉ dùng kháng viêm không steroid và Paracetamol nhưng không kết hợp tiêm AH vào khớp chỉ có 10% bệnh nhân đạt được kết quả tương tự [43], [47]

Acid hyaluronic (AH) là một aminoglycan tự nhiên duy nhất không chứa sulfat (unsulphated glycoaminoglycan) và được sản xuất từ màng bào tương

Acid hyaluronic là một mucopolysaccharide có trong thành phần dịch khớp, được tổng hợp từ tế bào sụn khớp Acid hyaluronic tự nhiên hiện diện trong hầu hết các tổ chức của cơ thể và là một trong những thành phần chính trong cấu tạo mô sụn, dịch khớp, các màng của mắt, mạch máu, chất nền gian bào, da, dây rốn, vùng quanh noãn, lớp nhờn trên da phôi thai, các mô liên kết…[48]

Acid hyaluronic nhờ đặc tính về vật lý và hoá học, có nhiều khả năng sinh học giúp gắn kết một số phân tử vào vị trí đã định, tham gia vào việc điều hòa trong phân phối, vận chuyển các chất, đặc biệt là các protein huyết tương đến các mô AH có vai trò trong quá trình phát triển

và hoạt động của tế bào, đặc biệt là tế bào sụn, nhờ vào khả năng chuyên chở CD44 là một men có vai trò trong sự phát triển của tế bào sụn và quá

trình tổng hợp chất nền AH còn là thành phần chính của một lớp bảo vệ chống lại sự tấn công của tế bào lạ hay vi rút vào các màng Tại khớp, nhờ đặc tính vật lý nên AH có tác dụng bôi trơn các mô mềm, sụn khớp, giúp làm giảm sốc, ma sát khi khớp vận động, giúp bôi trơn và bảo vệ ổ khớp Khi không liên kết với các phân tử khác, AH liên kết với nước tạo thành một hợp chất nhớt và đặc quánh [51], [57], [60]

Tiêm AH vào khớp là một phương pháp điều trị có tác dụng tái tạo chức năng bảo vệ, bôi trơn và chống sốc cho khớp Thuốc hoạt động bởi các cơ chế bao phủ, bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp tăng cường acid hyaluronic tự

do hoặc hyaluronat hoá bởi các tế bào sụn [1] Tiêm AH làm giảm đau, giảm viêm do làm giảm sinh ra prostaglandin, brandykinin và ngăn tác dụng của cytokin [13]

Năm 1997, cục quản lý Dược và thực phẩm Hoa Kỳ chính thức chấp thuận đưa AH vào sử dụng cho chỉ định tiêm vào khớp Hiện nay phương pháp tiêm AH đã được nhiều nước áp dụng rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp gối Đây là phương pháp điều trị chuẩn đã được nhiều Guideline trong tổ chức Y học quốc tế có uy tín như Hiệp hội thấp khớp học Hoa Kỳ, Châu Âu đưa vào trong hướng dẫn điều trị bệnh thoái hóa khớp gối

Ở Việt Nam, tiêm acid hyaluronic trong điều trị thoái hoá khớp được áp dụng từ năm 2004 Trong nghiên cứu Thái Thị Hồng Ánh tại Thành phố Hồ Chí Minh tiêm nội khớp acid hyaluronic chứng tỏ có hiệu quả cải thiện triệu chứng của bệnh nhân THKG sau 3-4 tuần và kéo dài

12 tuần Phương pháp điều trị này sử dụng cho bệnh nhân có mức độ đau

từ mức độ trung bình đến nặng [1]

Vai trò của acid hyaluronic

Duy trì tính nhầy, đàn hồi của dịch khớp

Ức chế quá trình viêm, duy trì và cải thiện tổng hợp AH nội sinh, ngăn chặn thoái hóa sụn, tăng cường chức năng tế bào miễn dịch

Tác dụng giảm đau do giảm kích thích thụ thể đau [67]

Chỉ định acid hyaluronic

Phương pháp tiêm nội khớp gối bằng AH có thể áp dụng như một đơn lẻ hoặc phối hợp với các phương pháp điều trị khác như giảm cân, điều chỉnh cường độ vận động, lối sống, dùng thuốc kháng viêm không steroid, thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (glucosamin, chondroitin, diacerin) [6], [40]

Chỉ định tiêm AH khi bệnh nhân THKG giai đoạn 2-4 trên quang khớp gối theo phân độ của Kellgren và Lawrence, bệnh nhân điều trị từ bước 2 trong quy trình điều trị đau khớp gối mạn tính kéo dài trên 3 tháng [80]

X-Chống chỉ định acid hyaluronic

- Dị ứng với thành phần của thuốc

- Thoái hóa khớp gối chưa loại trừ được các bệnh kèm theo như viêm khớp gối nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp)

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp gối, nhiễm nấm khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp gối [48]

Tác dụng phụ của Acid Hyaluronic

- Viêm khớp giả gút xảy ra sau tiêm AH 2-3 ngày

- Cơn bùng phát cấp (phản ứng giả nhiễm trùng) khoảng 11% [1]

1.4 Các nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước

1.4.1 Các nghiên cứu ở trong nước

Nghiên cứu của Thái Thị Hồng Ánh (2013) về “Hiệu quả lâm

sàng của hyaluronate sodium tiêm nội khớp trên bệnh nhân thoái hoá

khớp gối”, kết quả vào tuần thứ 8 và tuần 12, số bệnh nhân có độ nặng

VAS >6 cải thiện về triệu chứng đau và chức năng khớp tốt hơn nhóm

chứng có ý nghĩa Nhóm bệnh nặng VAS >9 cho thấy kết quả hạn chế nhưng vẫn tốt hơn nhóm chứng thông qua việc giảm sử dụng kháng viêm không steroid và giảm đau Tuổi có liên quan với độ nặng của bệnh nhưng mối liên quan giữa độ nặng của bệnh với giới tính, BMI không có

ý nghĩa [1]

Theo Lý Lan Chi, Lê Văn Nho và Phạm Văn Lình (2016),

“Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị thoái hoá khớp gối ở bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”, kết quả tỷ lệ thoái hoá khớp gối ở bệnh nhân cao tuổi là 67,5%; nam chiếm

tỷ lệ là 20,9% , nữ là 79,1%; tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ là 31,8%; tuổi 70-79

là 30,9% và từ 80 tuổi trở lên là 37,3%; sau 3 tháng điều trị hiệu quả giảm đau đạt được là 41,2%, hiệu quả cải thiện chức năng gấp gối là 38,7%, duỗi gối là 43,7% [8]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Phượng (2018), về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh X-quang và siêu âm bệnh nhân thoái hóa khớp gối, kết quả: đau khớp gối cơ học là 100%, lạo xạo xương khi cử động là 98,4%, cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút là 70,4%, dấu hiệu bào gỗ là 71,2%, hạn chế chức năng là 45,5%, phì đại xương là 36%; X-quang khớp gối có gai xương là 90,4%, hẹp khe khớp

là 39,4%, đặc xương là 33,3%, kén xương là 3,6%; siêu âm khớp gối có tổn thương sụn khớp là 100%, gai xương là 84,2%, tràn dịch là 70,3%, kén khoeo là 8,9%, dầy màng hoạt dịch là 2,9% Mức độ tổn thương sụn khớp: độ 1 là 2%, độ 2 là 93,1%, độ 3 là 4,9% [27]

1.4.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Theo Robert Heger, Gunther Paulsen, Ulrich Fickert (2016) về nghiên cứu hiệu quả, an toàn của AH tiêm nội khớp với phương pháp tiêm 1 lần/tuần trong 3 tuần, thời gian theo dõi trong 26 tuần, kết quả thuốc AH hiệu quả và an toàn cho tất cả các giai đoạn thoái hóa khớp

gối Đây là phương pháp thay thế cho bệnh nhân THKG giai đoạn nặng không muốn hay không có khả năng phẫu thuật thay khớp gối [56]

Trong nghiên cứu của Mathew Nicholls, Peter Shaw, Faizan Niazi (2018) về đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp: tác dụng của acid hyaluronic tiêm nội khớp trên bệnh nhân THKG giai đoạn cuối, kết quả: acid hyaluronic tiêm nội khớp tác dụng rõ ở nhóm bệnh nhân THKG mức độ nhẹ và trung bình, không có tác dụng rõ so với giả dược trên bệnh nhân THKG mức độ nặng Thuốc AH có tác dụng giảm đau sau 4 tuần điều trị và kéo dài đến 27 tuần [73]

Nghiên cứu của Huang Y, Liu X, Xu X (2019) về “Tiêm nội khớp của huyết tương giàu tiểu cầu, acid hyaluronic hoặc corticosteroid trong điều trị thoái hóa khớp gối: một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát”, kết quả có 120 bệnh nhân THKG được chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: nhóm 1 tiêm nội khớp là AH, nhóm 2 tiêm nội khớp là huyết tương giàu tiểu cầu, nhóm 3 tiêm nội khớp là corticosteroid Cải thiện đáng kể về tất

cả các điểm số (WOMAC, VAS) trong mỗi nhóm với (p<0,05) Điểm WOMAC giảm trung bình của nhóm tiêm acid hyaluronic đến 3, 6, 9 và

12 tháng lần lượt là 47,23 ± 5,37 điểm, 25,02 ± 4,98 điểm, 26,38 ± 5,20 điểm, 27,86 ± 4,34 điểm và 30,64 ± 8,36 điểm Hiệu quả của tiêm nội khớp acid hyaluronic tương đương phương pháp tiêm nội khớp bằng huyết tương giàu tiểu cầu và corticosteroid; không ghi nhận tác dụng phụ

do tiêm Acid Hyaluronic trên bệnh nhân [60]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát từ 40 tuổi trở lên đến khám và điều trị tại Phòng Khám Nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân thoái hóa khớp gối theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 2016 và X-quang khớp gối có tổn thương giai đoạn 2, giai đoạn 3

+ Bệnh nhân chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 2016 Bảng 2.1 [74]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo theo

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 2016

- Tiền sử và/hoặc khám có tổn thương nội khớp

3 Tiếng lạo xạo xương khi cử động 1

Chẩn đoán thoái hóa khớp gối khi có ≥3/10 điểm (phải có đủ tiêu chuẩn đầu vào khi tính điểm cho lĩnh vực II, không cần tiêu chuẩn đầu vào cho lĩnh vực I)

+ X-quang khớp gối có tổn thương giai đoạn 2, giai đoạn 3 theo Kellgren và Lawrence

Giai đoạn 2 khi có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp Giai đoạn 3 khi có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có đặc xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp [68]

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối thứ phát sau viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng, cushing

Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, di chứng yếu liệt sau đột quỵ não, suy tim mạn giai đoạn C, D

Không có chống chỉ định với các thuốc trong phác đồ điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Thực hiện một kiểm định sau can thiệp theo nghiên cứu của Thái Thị Hồng Ánh (2011) hiệu quả lâm sàng của Acid Hyaluronic tiêm nội khớp trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối 69% [1] Với mong muốn đạt được 90% để chứng minh tính hiệu quả nêu trên; chúng tôi chọn độ sai

số dao động là 10% so với kết quả nghiên cứu trên và độ tin cậy là 95% Công thức tính như sau:

n là cỡ mẫu hợp lý, Z là trị số từ phân phối chuẩn

α là xác suất sai lầm loại I, β là xác suất sai lầm loại II

1-β là sức mạnh của phép kiểm định, P0 là trị số của tỷ lệ cần kiểm định, Pα là trị số của tỷ lệ thật trong dân số

Với α=0,05 ta có Z0,95=1,96, β=0,1, 1-β=0,90, Z0,90=1,28, P0=0,78

Pα =60% (lớn hơn P0 10%) tính được số đối tượng nghiên cứu nhỏ nhất hợp lý là n=30 bệnh nhân thoái hóa khớp gối, trong đó nhóm can thiệp là 30 bệnh nhân, nhóm chứng là 30 bệnh nhân Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 60 bệnh nhân thoái hóa khớp gối giai đoạn 2, giai đoạn 3

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất trong thời gian nghiên cứu

đến khi đủ số lượng Chọn nhóm can thiệp trước sau đó chọn nhóm bệnh chứng tương đồng

Nhóm bệnh tương đồng với nhóm chứng về giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh thoái hóa khớp gối, mức độ đau theo thang điểm VAS, mức độ rối loạn chức năng theo thang điểm Womac và mức độ tổn thương khớp gối trên X-quang

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: chia thành 2 nhóm nam và nữ

- Tuổi: tính theo năm dương lịch của bệnh nhân Chia thành 2 nhóm

theo Hội Lão Khoa Việt Nam:

+ Từ 40-59 tuổi

+ ≥60 tuổi [18]

- Nghề nghiệp chia 2 nhóm:

+ Lao động chân tay là một công việc mà con người sử dụng chân tay, cơ bắp là chủ yếu để hoàn thành, các nghề như làm nông, công nhân, nội trợ, buôn bán,…[24]

+ Lao động trí óc là một công việc mà con người sử dụng trí óc là chủ yếu để hoàn thành, các nghề như công nhân viên, kế toán, … [1]

- Trình độ học vấn theo Bộ Giáo dục và Đào tạo phân thành 2 cấp: + Trước Trung học phổ thông

+ Sau Trung học phổ thông

- Tiền sử bệnh

+ Rối loạn lipid máu khi bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu và hoặc đang dùng thuốc điều trị hạ lipid máu Bệnh nhân có rối loạn lipid máu khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Đái tháo đường typ 2

Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ đường huyết Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2019 khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn như sau:

+ Triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết và đường huyết bất kỳ

≥200mg/dl hoặc

+ Đường huyết lúc đói ≥126mg/dl hoặc

+ HbA1C ≥6,5%

Nếu không có triệu chứng lâm sàng phải xét nghiệm lần 2 [49]

- Thời gian phát hiện bệnh thoái hóa khớp gối, chia 3 nhóm là dưới

1 năm, 1-5 năm, >5 năm [32]

2.2.4.2 Lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối Lâm sàng thoái hóa khớp gối

- Vị trí khớp gối bị thoái hóa chia 3 nhóm:

+ Gối phải;

+ Gối trái;

+ 2 gối

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau khớp gối cơ học khi có 3 tiêu chuẩn là đau tăng khi đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm; giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi; đau không kèm nóng, đỏ [38] Chia 2 nhóm:

Đau khớp gối cơ học

Không đau khớp gối cơ học

+ Phá gỉ khớp khi bệnh nhân ngủ dậy hoặc sau khi ngồi lâu, khớp gối bị cứng lại, bệnh nhân phải dùng tay kéo cẳng chân hoặc tự vận động cho đến khi thấy khớp vận động dễ dàng; thời gian không quá 30 phút [68] Chia 2 nhóm: có phá gỉ khớp và không có phá gỉ khớp

- Triệu chứng thực thể

+ Lạo xạo xương là tiếng động bất thường tại khớp có thể sờ thấy một cách rõ ràng khi vận động chủ động hoặc thụ động bởi bác sĩ Lạo xạo khi cử động xảy ra do bề mặt sụn khớp mất tính trơn nhẵn Chia 2 nhóm:

Có lạo xạo xương

Không có lạo xạo xương

+ Hạn chế vận động: vận động khớp gối gọi là hạn chế khi phạm vi gấp gối dưới 1000 và hoặc phạm vi duỗi gối trên 100 [70] Chia 2 nhóm: Có hạn chế vận động

Không có hạn chế vận động

+ Dấu hiệu bào gỗ khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các diện khớp với nhau có thể cảm thấy tiếng lạo xạo, đôi khi có thể nghe được [27] Chia 2 nhóm:

Có dấu hiệu bào gỗ

Không có dấu hiệu bào gỗ

- Mức độ đau theo thang điểm VAS

Bệnh nhân nhìn vào thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá, chia làm 3 mức:

- Mức độ rối loạn chức năng khớp gối: đánh giá các triệu chứng đau khớp, cứng khớp và vận động khớp của bệnh nhân dựa theo thang điểm WOMAC trước điều trị (Phụ lục 2), tổng điểm của 20 câu hỏi là 80 điểm, chia làm 4 mức độ:

+ Không rối loạn chức năng khi có điểm từ 0-10 điểm

+ Rối loạn chức năng nhẹ khi có điểm từ 11-30 điểm

+ Rối loạn chức năng trung bình khi có điểm từ 31-60 điểm

+ Rối loạn chức năng nặng khi có điểm từ 61-80 điểm [54]

Cận lâm sàng thoái hóa khớp gối

- X-quang khớp gối: các dấu hiệu trên phim chụp ở hai tư thế là thẳng và nghiêng

+ Gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương sụn và màng hoạt dịch, gai xương có thể mọc ở nhiều nơi như ở bờ trên hoặc bờ dưới xương bánh chè, trên ròng rọc, chồi xương chày sau, chày trước … Chia

2 nhóm:

Có gai xương

Không có gai xương

+ Đặc xương dưới sụn: bình thường bản xương dưới sụn tạo thành đường liên tục có độ cong đều dày khoảng 1mm Bản xương đó là vỏ của đầu xương Khi có đặc xương dưới sụn bản xương dầy thêm, tăng cản quang [11] Chia 2 nhóm:

Có đặc xương dưới sụn: vỏ của đầu xương >1mm

Không có đặc xương dưới sụn ≤1mm

+ Hẹp khe khớp biểu hiện bằng chiều cao của khe khớp bị giảm so với độ cao trung bình của khe khớp người bình thường trừ đi hai độ lệch chuẩn Độ cao trung bình của khe khớp như sau:

Khe khớp đùi-chày: 4,541 ± 0,581mm

Khe khớp bánh chè-đùi: 4,94 ± 0,529mm

Hẹp khe khớp khi khe khớp đùi-chày <3,96mm hoặc khe khớp bánh chè-đùi <4,411mm Chia 2 nhóm:

- Siêu âm khớp gối

+ Tràn dịch khớp là một vùng trống âm đường kính trên 4mm đo ở túi cùng dưới xương bánh chè trên mặt cắt đứng dọc, tư thế gối gấp 300

Tràn dịch khớp chia 2 nhóm:

+ Có tràn dịch khớp gối khi dịch khớp gối ≥4mm

+ Không có tràn dịch khớp gối khi dịch khớp gối <4mm [5]

+ Gai xương trên siêu âm là một vùng tăng âm ở vùng rìa của khớp

có bóng cản phía sau [22] Chia 2 nhóm:

+ Có gai xương

+ Không có gai xương

- Kén khoeo là vùng trống âm, ranh giới rõ, nằm giữa gân cơ sinh đôi và cơ bán mạc, đánh giá ở mặt cắt đứng dọc phía sau khớp gối tư thế nằm úp sấp Chia 2 nhóm: có và không có kén khoeo [21]

Các yếu tố nguy cơ đến thoái hóa khớp gối

- Lao động nặng khi bệnh nhân mang vác vật nặng >50kg ít nhất 3

lần/tuần và hoặc đi bộ, đứng lâu >3 giờ/ngày trong thời gian trên 8 năm [24] Chia 2 nhóm là có lao động nặng và không có lao động nặng

- Mãn kinh khi phụ nữ không có kinh nguyệt trong 12 tháng liên tiếp sau lần có kinh nguyệt cuối cùng và không do một nguyên nhân bệnh lí nào khác Chia 2 nhóm: có và không có mãn kinh

- Thừa cân-béo phì phân độ BMI theo Tổ chức Y tế thế giới (2004) dành cho người Châu Á gọi là thừa cân-béo phì khi BMI ≥23kg/m2

[4]

Chia 2 nhóm: có và không có thừa cân-béo phì

- Liên quan lao động nặng và giai đoạn tổn thương khớp trên X-quang

- Liên quan thừa cân-béo phì và giai đoạn tổn thương khớp trên X-quang

- Liên quan thừa cân-béo phì và mức độ đau theo thang điểm VAS

- Liên quan thừa cân-béo phì và mức độ rối loạn chức năng theo thang điểm Womac

- Liên quan thời gian mắc bệnh và mức độ rối loạn chức năng theo thang điểm Womac

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội

khớp acid hyaluronid

- Kết quả điều trị sau 4 tuần: đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân theo thang điểm WOMAC sau điều trị 4 tuần [76]

+ Tổng điểm Womac giảm sau 4 tuần

+ Mức độ đau giảm sau 4 tuần

│Tổng điểm đau sau điều trị 4 tuần - Tổng điểm đau trước điều trị│/Tổng điểm đau trước điều trị

+ Mức độ cứng khớp giảm sau 4 tuần

│Tổng điểm cứng khớp sau điều trị 4 tuần - Tổng điểm cứng khớp trước điều trị│/Tổng điểm cứng khớp trước điều trị

+ Mức độ cải thiện vận động sau 4 tuần

│Tổng điểm vận động sau điều trị 4 tuần - Tổng điểm vận động trước điều trị│/Tổng điểm vận động trước điều trị

- Kết quả điều trị sau 8 tuần: đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân theo thang điểm WOMAC sau điều trị 8 tuần [72]

+ Tổng điểm Womac giảm sau 8 tuần

+ Mức độ đau giảm sau 8 tuần

│Tổng điểm đau sau điều trị 8 tuần - Tổng điểm đau trước điều trị│/Tổng điểm đau trước điều trị

+ Mức độ cứng khớp giảm sau 8 tuần

│Tổng điểm cứng khớp sau điều trị 8 tuần - Tổng điểm cứng khớp trước điều trị│/Tổng điểm cứng khớp trước điều trị

+ Mức độ cải thiện vận động sau 8 tuần

│Tổng điểm vận động sau điều trị 8 tuần - Tổng điểm vận động trước điều trị│/Tổng điểm vận động trước điều trị

- Kết quả điều trị sau 12 tuần: đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân theo thang điểm WOMAC sau điều trị 12 tuần [77]

+ Tổng điểm Womac giảm sau 12 tuần

+ Mức độ đau giảm sau 12 tuần

│Tổng điểm đau sau điều trị 12 tuần - Tổng điểm đau trước điều trị│/Tổng điểm đau trước điều trị

+ Mức độ cứng khớp giảm sau 12 tuần

│Tổng điểm cứng khớp sau điều trị 12 tuần - Tổng điểm cứng khớp trước điều trị│/Tổng điểm cứng khớp trước điều trị

+ Mức độ cải thiện vận động sau 12 tuần

│Tổng điểm vận động sau điều trị 12 tuần - Tổng điểm vận động trước điều trị│/Tổng điểm vận động trước điều trị

- Kết quả điều trị sau 16 tuần: đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân theo thang điểm WOMAC sau điều trị 16 tuần [61]