BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HÀ THANH HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM SOFA TRONG TIÊ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm trùng huyết nhập vào khoa Hồi sức tích cực-chống độc (HSTC-CĐ) Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2020
Bệnh nhi từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm trùng huyết thỏa tiêu chuẩn của SSC (Surviving sepsis Campaign) 2012 [42] như sau:
- Có ít nhất hai yếu tố của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, một trong số đó phải có yếu tố thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường:
+ Thân nhiệt trung tâm: >38,5 o C hoặc 12.000/mm 3 hay giảm 10% bạch cầu non trong phết máu ngoại vi
- Bằng chứng của nhiễm trùng:
+ Cấy máu dương tính hoặc
+ Cấy dịch khác dương tính (dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp, dịch tủy xương, nước tiểu,….) hoặc
+ Có biểu hiện của nhiễm trùng rõ trên lâm sàng (sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, ổ nhiễm trùng, ban máu, viêm phổi, áp xe ở da, viêm màng não, tiêu chảy nhiễm trùng….) và cận lâm sàng (bạch cầu tăng chuyển trái, hoặc có hạt độc, không bào, hoặc CRP tăng,…)
Bệnh nhi có tình trạng suy cơ quan mạn tính trước khi được chẩn đoán nhiễm trùng huyết, chấn thương não, đang sử dụng corticoid kéo dài, bệnh lý đông cầm máu, bệnh lý về máu gây tăng hoặc giảm bạch cầu máu như bệnh bạch cầu cấp, suy tủy
Cha mẹ bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện
Thời gian tuyển chọn bệnh từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2020.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n= Z 2 (1-α/2) x ( 1 2 ) d p p
Trong đó n: cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý
Z: hệ số tin cậy, với mức tin cậy mong muốn là 95% thì Z= 1,96 d: sai số cho phép, chọn sai số 9%, d= 0,09 p: tỉ lệ tử vong của nhiễm trùng huyết theo nghiên cứu của Lê Thị Bá Hồng năm 2015 là 22,8% [18], do đó chọn p=0,228
Vậy n= 1,96 2 x 0,228(1-0,228)/0,09 2 = 83 Vậy cỡ mẫu ước tính là 83 mẫu Thực tế chúng tôi chọn được 90 mẫu
Chọn mẫu thuận tiện không xác suất Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu như trên nhập vào khoa HSTC-CĐ trong thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2020 được chúng tôi đưa vào nghiên cứu
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: chia đối tượng ra thành 3 nhóm tuổi
- Giới tính: chia thành 2 nhóm nam và nữ
- Hình thức nhập viện: chia làm 2 nhóm tự đến và chuyển viện
- Yếu tố nguy cơ: chia thành 2 nhóm là nhóm không có yếu tố nguy cơ và nhóm có yếu tố nguy cơ Bệnh nhân có ít nhất một trong các vấn đề sau được xếp vào nhóm có yếu tố nguy cơ:
+ Suy dinh dưỡng: đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào chỉ số cân nặng theo chiều cao (CN/CC) của trẻ Có 2 giá trị:
• Không suy dinh dưỡng: chỉ số CN/CC ≥ -2SD
• Có suy dinh dưỡng: chỉ số CN/CC < -2SD [6]
+ Nằm viện trước đó 48 giờ hay được làm các thủ thuật xâm lấn
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong nhiễm trùng huyết Đặc điểm lâm sàng
- Mạch: chia thành 2 nhóm gồm nhóm mạch thay đổi nhanh hoặc chậm theo tuổi và nhóm có mạch bình thường, đánh giá theo bảng 2.1
- Huyết áp: có 2 nhóm kết quả: nhóm huyết áp bình thường và nhóm huyết áp giảm Tiêu chuẩn giảm huyết áp tính theo từng nhóm tuổi như sau:
+ Trẻ từ 2-11 tháng: HATT 5àg/Kg/phỳt hay Dobutamin, Epinephrin (Adreanalin) và Norepinephrin (Noradrenalin) ở bất cứ liều nào hoặc
▪ Có hai trong số các tiêu chuẩn sau: BE 2,2mmol/L, thời gian đổ đầy mao mạch >5 giây, thiểu niệu khi thể tích nước tiểu 0,05
Trẻ có INR ≥1,5 có nguy cơ tử vong cao gấp 4,3 lần nhóm có INR bình thường, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,008.
Thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết
Bảng 3.25 Giá trị điểm SOFA Trung bình Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Điểm SOFA 6,8 ± 3,7 0 17
Nhận xét: giá trị trung bình của điểm SOFA là 6,8 ± 3,7 điểm, giá trị nhỏ nhất là 0 điểm, giá trị lớn nhất là 17 điểm
Bảng 3.26 Giá trị điểm SOFA theo kết quả điều trị Đặc điểm TB ± ĐLC p
Nhận xét: giá trị điểm SOFA trung bình của nhóm tử vong 9,8 ± 2,9 điểm cao hơn nhóm khỏi bệnh 4,9 ± 2,7 điểm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001
Bảng 3.27 Giá trị điểm SOFA theo thể lâm sàng Thể lâm sàng TB ± ĐLC p
Nhận xét: giá trị trung bình của điểm SOFA tăng dần theo các giai đoạn tiến triển nặng của nhiễm trùng huyết, cao nhất là sốc nhiễm trùng 8,2 ± 3 điểm tiếp theo là nhiễm trùng huyết nặng 4,7 ± 2,9 điểm và thấp nhất là nhiễm trùng huyết 0,9 ± 0,6 điểm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001
Bảng 3.28 Giá trị điểm SOFA theo rối loạn chức năng đa cơ quan Đặc điểm TB ± ĐLC p
Trung bình điểm SOFA ở nhóm có RLCNĐCQ là 7,8 ± 3,2 điểm cao hơn nhóm không có RLCNĐCQ là 2,3 ± 1,9 điểm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001
Bảng 3.29 Giá trị điểm SOFA theo nhóm tuổi và giới tính Đặc điểm TB ± ĐLC p
Có sự chênh lệch về giá trị trung bình điểm SOFA theo nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm 2-11 tháng tuổi 6,97 ± 3,4 điểm và thấp nhất ở nhóm 5-15 tuổi là 6,4 ± 4 điểm, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p=0,9 Giá trị trung bình của điểm SOFA ở trẻ nam 6,83 ± 3,6 điểm cao hơn trẻ gái 6,76 ± 3,9 điểm Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p=0,9
3.4.2 Giá trị của thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết
Biểu đồ 3.5 Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm SOFA Nhận xét:
Dùng diện tích dưới đường cong ROC (AUROC) để đánh giá sự tách biệt giữa nhóm trẻ sống và nhóm trẻ tử vong của thang điểm SOFA Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm SOFA là 0,904 (KTC 95% 0,83-0,97), p=0,001 cho thấy điểm SOFA có sự tách biệt giữa nhóm trẻ sống và nhóm trẻ tử vong
Bảng 3.30 Giá trị của thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết Đặc điểm Giá trị Điểm cắt 8 điểm Độ nhạy (%) 88,6 Độ đặc hiệu (%) 87,3
Giá trị tiên đoán dương (%) 81,6
Giá trị tiên đoán âm (%) 92,3
Sử dụng thống kê tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của thang điểm SOFA với tình trạng tử vong, tìm chỉ số Youden lớn nhất, chúng tôi đã tính toán điểm cắt tối ưu của thang điểm SOFA để dự đoán tử vong ở bệnh nhi nhiễm trùng huyết là 8 điểm Với điểm cắt 8 điểm, chúng tôi ghi nhận được các giá trị của độ nhạy là 88,6%, độ đặc hiệu là 87,3%, giá trị tiên đoán dương là 81,6% và giá trị tiên đoán âm là 92,3%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Giới tính: Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhi nam chiếm 57,8%, nhiều hơn nữ giới 42,2% Kết quả này tương đồng với tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở trẻ nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ của các tác giả: Nguyễn Thị Bảo Ngọc cho thấy nam chiếm 59,3% và nữ chiếm 40,7% [22]; Lê Thị Bá Hồng là 61,4% ở trẻ nam và 38,6% ở trẻ nữ [18]; Nguyễn Thanh Phong là 51,6% ở trẻ nam và 48,4% ở trẻ nữ [26] Theo một số tác giả nhận định giả thiết cho rằng có yếu tố điều hòa miễn dịch nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X Vì vậy, trẻ nữ được tăng cường miễn dịch và ít bệnh hơn trẻ nam
Tuổi: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, 40% trẻ nhiễm trùng huyết ở nhóm tuổi từ 12-59 tháng, 38,9% ở nhóm tuổi từ 2-11 tháng và 21,1% ở nhóm tuổi từ 5-15 tuổi Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Phạm Hữu Công ghi nhận 42,9% trẻ nhiễm trùng huyết ở nhóm tuổi từ 12-59 tháng, 32,3% ở nhóm tuổi từ 2-11 tháng và 24,8% ở nhóm tuổi từ 5-15 tuổi [10] Kết quả của tác giả Nguyễn Thị Bảo Ngọc, lứa tuổi mắc nhiều nhất là từ 2-11 tháng tuổi với 52,5%, 12-59 tháng tuổi là 35,6% và 5-15 tuổi là 11,9% [22] Tác giả
Lê Thị Bá Hồng cũng báo cáo nhận thấy tỉ lệ trẻ nhiễm trùng huyết ở nhóm tuổi 2-11 tháng chiếm đa số với 50,9%, và thấp nhất là trẻ từ 3-15 tuổi 12,3% [18] Như vậy, đa số bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong các nghiên cứu này đều thuộc lứa tuổi dưới 5 tuổi Điều đó cũng phù hợp với đặc điểm sinh lý ở trẻ tuổi càng nhỏ, hệ miễn dịch chưa phát triển đầy đủ nên nguy cơ mắc nhiễm trùng cao hơn so với trẻ lớn Đặc biệt là ở nhóm tuổi dưới 12 tháng, trẻ thường bị nhiễm trùng sớm vì cơ thể trẻ rất nhạy cảm với nhiễm trùng do thiếu hụt miễn dịch, thiếu C3, IgA, IgM, đại thực bào, lympho hoạt tính làm thay đổi toàn bộ các giai đoạn chống lại nhiễm trùng Vì vậy, việc chăm sóc sức khỏe cho trẻ nhỏ đặc biệt quan trọng, đảm bảo mọi công tác vô khuẩn nhằm làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng huyết ở trẻ [55]
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 94,4% các trường hợp tự đến khám điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ và chỉ có 5,6% trường hợp từ các Bệnh viện khác chuyển đến Kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Phong ghi nhận 59,7% các trường hợp bệnh nhận tự đến và 40,3% trường hợp từ các Bệnh viện khác chuyển đến [26]
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 41,1% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng huyết (bảng 3.2) Trong đó, trẻ suy dinh dưỡng chiếm 10%, trẻ đã nằm viện trước đó hay được làm các thủ thuật xâm lấn chiếm 31,1% Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Bảo Ngọc, với tỉ lệ trẻ có nguy cơ nhiễm trùng huyết là 35,6%, trong đó 30,5% trẻ đã nằm viện trước đó hoặc được làm các thủ thuật xâm lấn [22] Tương tự, tác giả Lê Thị Bá Hồng báo cáo có đến 45,6% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết và 38,6% bệnh nhân nhiễm trùng huyết đã có nằm viện trước đó hoặc được làm các thủ thuật [18] Tác giả Nguyễn Thanh Phong ghi nhận 30,6% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng huyết, trong đó suy dinh dưỡng là nguy cơ hàng đầu với 29% [26]
Tỉ lệ về các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết có thể thay đổi tùy theo thời điểm nghiên cứu Tuy nhiên, có thể nhận thấy trẻ có các yếu tố nguy cơ làm giảm khả năng đề kháng với các tác nhân vi khuẩn và đưa đến tình trạng nhiễm trùng là rất phổ biến Việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ này có thể giúp giảm thiểu tình trạng nhiễm trùng huyết đáng kể.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong nhiễm trùng huyết
4.2.1.1 Đặc điểm tri giác và dấu hiệu sinh tồn của đối tượng nghiên cứu
Tri giác trong nghiên cứu của chúng tôi được biểu hiện trong bảng 3.3, cho thấy đa số bệnh nhân không có rối loạn tri giác, với tỉ lệ Glasgow >10 điểm là 76,7% Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là sốt và thở nhanh, lần lượt chiếm 83,3% và 95,6% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Bá Hồng ghi nhận 100% bệnh nhân nhiễm trùng huyết có sốt và 94,7% thở nhanh, trong khi tỉ lệ rối loạn trị giác chỉ đạt 24,6% [18]
Trong nghiên cứu, có 50 trường hợp mạch của bệnh nhi tăng nhanh hoặc mạch chậm, chiếm tỉ lệ 55,6%, mạch bình thường chiếm tỉ lệ 44,4% Huyết áp giảm ở 22 trường hợp, chiếm tỉ lệ 24,4% Nhiệt độ tăng cao ở 75 trường hợp chiếm tỉ lệ 83,3% và giảm ở 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,1% Nhịp thở tăng ở 86 trường hợp, chiếm tỉ lệ 95,6% Kết quả này phù hợp với tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng, đặc biệt là ở trẻ em thường có biểu hiện tăng hoặc hạ thân nhiệt, mạch nhanh hay chậm, nhịp thở nhanh so với tuổi Theo tác giả Nguyễn Thị Bảo Ngọc tỉ lệ thay đổi các triệu chứng là mạch thay đổi 57,6%, tương đương với chúng tôi là 55,6%, nhịp thở nhanh 96,6% tương đương với chúng tôi là 95,6%, nhiệt độ tăng cao 93,2% cao hơn so với chúng tôi 83,3%, huyết áp giảm 45,8% cao hơn so với chúng tôi 24,4% [22] Tác giả Nguyễn Thanh Phong ghi nhận tỉ lệ này lần lượt mạch nhanh hay chậm 58,1%, nhiệt độ tăng 87,1%, nhịp thở nhanh 100% và huyết áp giảm 82,3% [26]
Về tình trạng hạ huyết áp, cho thấy một số bệnh nhân lúc được chẩn đoán nhiễm trùng huyết có huyết áp bằng 0, giá trị huyết HATT trung bình là 81,8mmHg Tiêu chuẩn đánh giá mức độ giảm huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là khi trẻ từ 2-11 tháng tuổi HATT10 điểm) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Tác giả Huỳnh Thị Cẩm Giang cũng ghi nhận trẻ rối loạn tri giác có tỉ lệ tử vong 68,2% cao hơn trẻ không có rối loạn tri giác 50% [15] Từ đó cho thấy rối loạn tri giác có tầm quan trọng rất lớn, nó gợi ý cho bác sĩ lâm sàng tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng hay viêm màng não Tác giả Dhainaunt cho rằng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn ý thức ngay từ đầu thì gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn rất nặng hay ổ nhiễm khuẩn tiên phát ở hệ thần kinh trung ương [36]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong ở trẻ có procalcitonin tăng
>2ng/mL là 42,4% cao hơn trẻ có procalcitonin 2,2mmol/L có nguy cơ tử vong cao gấp 1,8 lần nhóm có lactat máu bình thường, trẻ có men gan SGPT tăng ≥ 100UI/L có nguy cơ tử vong cao gấp 1,7 lần trẻ có men gan không tăng Tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.24)
Thang điểm SOFA trong tiên lượng tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị trung bình của thang điểm SOFA là 6,8 ± 3,7 điểm, giá trị nhỏ nhất là 0 điểm, giá trị lớn nhất là 17 điểm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Bùi Minh Nhựt trên 63 bệnh nhi nhập khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ ghi nhận giá trị điểm SOFA trung bình là 5,97 ± 5,58 điểm, giá trị nhỏ nhất là 0, giá trị lớn nhất là 19 điểm
[25] Nghiên cứu của Huỳnh Quang Đại và cộng sự tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận điểm SOFA trung bình ngày nhập ICU, sau 24 giờ lần lượt là 10,42 ± 3,4 điểm và 9,86 ± 4,2 điểm [11] Kết quả của tác giả Phạm Hữu Công nghiên cứu trên 62 trẻ nhập khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Đồng cần Thơ ghi nhận trung vị của điểm SOFA là 11 điểm [10] Ngoài ra nghiên cứu của Hoàng Văn Quang trên 82 bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Thống Nhất và Bệnh viện Nhân Dân 115 ghi nhận điểm SOFA trung bình là 9,3 ± 3,1 điểm [27]
Bên cạnh đó, bảng 3.26 cho thấy điểm SOFA trung bình của nhóm tử vong 9,8 ± 2,9 điểm cao gấp đôi nhóm sống 4,9 ± 2,7 điểm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,001 Kết quả của chúng tôi thấp hơn của tác giả Bùi Minh Nhựt ghi nhận điểm SOFA trung bình nhóm tử vong là 13 ± 4,02 điểm cao hơn nhóm sống 2,29 ± 3,46 điểm [25] Tác giả Huỳnh Quang Đại ghi nhận ở thời điểm 24 giờ sau nhập khoa Hồi sức tích cực điểm SOFA trung bình ở nhóm tử vong là 12,4 ± 3,4 điểm cao hơn nhóm còn sống là 7,4 ± 3,4 điểm [11] Nghiên cứu của Hoàng Văn Quang ghi nhận lần lượt là 8,0 ± 2,9 điểm ở nhóm sống và 10,3 ± 2,7 điểm ở nhóm tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p11 điểm, dự đoán tỉ lệ tử vong là 90%, bên cạnh đó điểm SOFA trung bình trong suốt thời gian nằm ở ICU >7 điểm dự đoán tử vong là 73,9% [34]
Kết quả các nghiên cứu trên gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi
Do đó, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy với điểm cắt 8 điểm, thang điểm
SOFA có giá trị phân tách trong tiên đoán tử vong tốt với diện tích dưới đường cong ROC là 0,904, độ nhạy là 88,6%, độ đặc hiệu là 87,3%, giá trị tiên đoán dương là 81,6% và giá trị tiên đoán âm là 92,3%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khẳng định được điểm SOFA tăng giúp tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết Với việc đánh giá đơn giản, thang điểm SOFA có vai trò khá tốt trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nhập khoa Hồi sức tích cực và đã có nhiều tác giả nghiên cứu cho kết quả tương tự như chúng tôi.