Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ là bệnh viện tuyến cuốivới nhiều khoa điều trị chuyên môn, mỗi năm tiếp nhận số lượng rất lớn bệnhnhân chủ yếu đến từ Đồng bằng sông Cửu Long; tro
TỔNG QUAN
Tổng quan về người cao tuổi
1.1.1 Dịch tễ về người cao tuổi Định nghĩa về người cao tuổi: tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi hiện nay chưa thống nhất giữa các quốc gia: ở hầu hết các nước phát triển, tuổi từ 65 trở lên được coi là người cao tuổi, tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc tuổi này không phù hợp Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về người già tại Viên năm 1982 đã quy định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là người cao tuổi [1] Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội năm 2009 quy định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [41].
Dân số trên thế giới ngày càng già đi do những cải thiện về điều kiện vệ sinh, nhà ở, dinh dưỡng và đổi mới trong y tế, bao gồm việc tạo ra vắc-xin và phát hiện kháng sinh; bên cạnh đó, tỉ lệ sinh đã giảm ở các nơi trên thế giới, chủ yếu do sự phát triển các phương pháp tránh thai và cải thiện về việc giáo dục tránh thai ở phụ nữ cũng góp phần dẫn đến dân số già đi [1] Biểu hiện là tỉ lệ NCT ngày một tăng Năm 1950, số lượng NCT trên toàn thế giới là 214 triệu; năm 1975 là 345 triệu và dự đoán năm 2025 sẽ là 1121 triệu [16] Mặc dù quá trình già hóa dân số bắt đầu tăng tốc ở châu Âu vào những năm đầu thập niên 1990, nhưng hiện nay phần lớn số NCT lại sống ở các nước đang phát triển Dự kiến trong 40 năm tới, các nước đang phát triển sẽ chiếm khoảng 80% dân số NCT trên toàn thế giới.
Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra dân số năm 2008, người từ 60 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ 9,9% và người từ 65 tuổi trở lên là 7,5% [15] Báo báo của tổng cục thống kê cho thấy tuổi thọ trung bình của người Việt Nam năm 2013 đạt 73,1 tuổi [9] và Việt Nam sẽ bước vào “thời kỳ già hóa dân số” sau năm
2017 [1] Điều đó đang đặt ra những cơ hội và thách thức lớn cho Việt Nam trong việc chuẩn bị nguồn lực để đón nhận số lượng NCT ngày càng tăng, bao gồm cả lĩnh vực y tế.
Có sự phân bố không đều NCT giữa nông thôn và thành thị, giữa nam và nữ Nhìn chung, NCT ở thành thị nhiều hơn nông thôn, có lẽ do mức sống và khả năng chăm sóc sức khỏe ban đầu của những người sống ở thành thị cao hơn nông thôn Còn xét về giới tính, ở độ tuổi càng cao số lượng nữ giới càng nhiều hơn nam giới Dự báo tới năm 2025, tỉ lệ nữ/nam như sau:
- Ở các nước đang phát triển:
1.1.2 Sơ lược về đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi
Trong những năm qua, thuốc mới tìm ra ngày càng nhiều, NCT thường mắc nhiều bệnh, dùng nhiều thứ thuốc cùng một lúc và dùng dài ngày, điều đó thật sự khiến ta phải quan tâm hơn đến việc sử dụng thuốc của lứa tuổi này. Bên cạnh đó, một số chỉ số sinh lý đã thay đổi cùng với quy luật lão hoá diễn ra không đồng bộ Đó là những nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi về tác dụng và độc tính, cũng như gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc trên NCT [15].
Trong thực tế, tai biến do dùng thuốc ở lứa tuổi 60 - 70 gấp đôi so với lứa tuổi 30 - 40 Đó là do những tổn thương của các quá trình bệnh lý kéo dài trong suốt cuộc đời, dẫn đến giảm sút số lượng nhu mô và tế bào có hoạt tính, làm cho NCT dễ nhạy cảm với độc tính của thuốc đồng thời cũng thay đổi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá và thải trừ thuốc [15], [28].
Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh lý với đa triệu chứng, tuy nhiên kê một đơn thuốc có nhiều loại thuốc là điều nên hạn chế, vì sẽ đem đến những tương tác bất lợi, thậm chí gây nguy hiểm cho tính mạng NCT Do đó, cần phải hết sức thận trọng trong việc phối hợp và sử dụng thuốc trên đối tượng này [28].
1.1.3 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở người cao tuổi
Cùng với tuổi tác, cơ thể người cao tuổi có nhiều thay đổi về mặt sinh lý cũng như bệnh lý Thay đổi sinh lý ở người cao tuổi chính là sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể Quy luật lão hóa của tuổi già diễn ra không đồng bộ, đồng tuổi là khó khăn cho việc sử dụng thuốc ở đối tượng này Người cao tuổi với những thay đổi sinh lý của các cơ quan theo tuổi, các tổn thương mạn tính của những quá trình bệnh lý kéo dài kéo dài suốt cả cuộc đời là nguyên nhân làm thay đổi đáp ứng với thuốc liên quan đến tuổi tác cũng như làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc trong cơ thể. Thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến dược động học, dược lực học của thuốc ở người cao tuổi [56].
* Đường uống Ở NCT, sự tháo sạch của dạ dày chậm lại làm cho các thuốc viên dễ tan rã và tăng hấp thu Dịch vị người trẻ thường có pH rất thấp, nhưng NCT thì lượng acid lại giảm, làm cho các loại thuốc acid yếu (aspirin, salicylat, barbiturat…) dễ phân ly nên giảm hấp thu Ngược lại, những thuốc base yếu (theophylin, ephedrin, quinin…) thì tăng hấp thu Cũng chính vì pH tăng lên mà một số thuốc đáng lẽ dễ bị huỷ ở dạ dày người trẻ (penicillin, erythromycin, levodopa, digoxin…) lại hấp thu tốt ở NCT Còn các loại thuốc phải thuỷ phân nhờ pH acid ở dạ dày người trẻ mới hấp thu được (như một số ester của ampicillin, của chloramphenicol) thì nay bị cản trở thuỷ phân và trở nên khó hấp thu [28].
Sự tưới máu ở ruột giảm đi, lượng tế bào ruột có hoạt tính cũng thấp dần, kéo theo diện tích khuếch tán thuốc qua màng bị thu hẹp, làm hạn chế sự hấp thu thuốc Tuy nhiên, nhu động ruột NCT kém, dẫn đến kéo dài thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ruột non, do đó một số thuốc sẽ hấp thu nhiều hơn [28].
Tóm lại, hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hoá NCT có thể nhanh hay chậm là tuỳ thuộc vào từng loại thuốc và từng trường hợp cụ thể Nhưng khuynh hướng chung là thời gian từ khi uống thuốc đến khi đạt nồng độ tối đa trong huyết tương chậm lại, dẫn đến tác dụng dược lý mong muốn cũng chậm theo; nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương cũng thấp hơn so với người trẻ Tuy nhiên, tổng lượng thuốc hấp thu vào thì không đổi [15], [28].
Khối cơ ở NCT giảm, đồng thời sự tưới máu cũng giảm nên hấp thu thuốc theo đường này thấp đi và không ổn định [15].
Da NCT khô, thành phần lipid giảm, dẫn đến khó thấm thuốc đồng nghĩa với sự hấp thu thuốc bị hạn chế [15].
Sau khi hấp thu vào máu, một số thuốc hoà tan hoàn toàn, nhưng cũng có những thuốc lại kết hợp một phần với protein huyết tương (thuốc có tính acid liên kết với albumin, còn thuốc có tính kiềm liên kết với globulin) và phần còn lại ở dạng tự do Thành phần dạng tự do và dạng kết hợp ở trạng thái cân bằng động, chỉ có dạng thuốc tự do mới đem lại tác dụng dược lý và được phân phối ở các mô; trong khi dạng kết hợp có vai trò dự trữ và nhả dần thuốc ra dạng tự do khi nồng độ dạng tự do giảm [15] Ở NCT, albumin huyết tương thường giảm về số lượng, trong khi globulin vẫn ổn định Hậu quả là thuốc loại acid yếu (như sulfamid, diazepam, phenobarbital, aspirin, phenylbutazon, warfarin, phenytoin…) khó gắn vào albumin huyết tương, làm tăng dạng tự do của những thuốc đó trong máu nên dễ gây độc tính [28].
Hầu hết NCT đều giảm lượng nước toàn bộ cơ thể, những thuốc tan trong nước (như digoxin, morphin, lithium…) bị giảm thể tích phân bố, dẫn đến tăng nồng độ các thuốc này trong máu và mô Mặt khác, NCT có tỉ lệ cơ bắp giảm nhưng tỉ lệ mỡ trong cơ thể lại tăng, nên đối với các thuốc tan trong chất béo (như thiopental, diazepam, propranolol…) thì thể tích phân bố sẽ tăng lên và thời gian tác dụng của chúng cũng kéo dài [15], [28].
Sự thay đổi thể tích phân bố và khả năng liên kết của protein huyết tương với thuốc ở NCT chỉ có ý nghĩa khi dùng thuốc đơn liều hay ít liều, vì ở trạng thái ổn định, nồng độ thuốc trong huyết tương chủ yếu được quyết định bởi khả năng thải trừ của gan và thận [15].
Tổng quan về tương tác thuốc
1.2.1 Khái niệm tương tác thuốc Định nghĩa: Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng của một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là một tác nhân môi trường [4], [31].
Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc – thuốc, có nghĩa là tương tác xảy ra giữa hai thuốc Tuy nhiên, “tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau như tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – dược liệu… Đôi khi thuật ngữ
“tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý – hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính, gọi là tương kỵ (pharmaceutical incompatibility) [4].
Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc.
Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác thuốc này trở thành tương tác bất lợi [35] Và trong thực tế, nhiều tương tác như vậy vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị.
1.2.2 Phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo thời gian khởi phát, theo mức độ bằng chứng, theo vị trí tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng.
- Tương tác dược động học: là những tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [31] Tương tác dược động học có thể do: thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc, thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể, thay đổi chuyển hóa của thuốc, thay đổi bài xuất thuốc [4], [7].
- Tương tác dược lực học: gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết đến trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học có thể do: cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor, tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý.
* Theo mức độ nặng của tương tác
Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tài liệu
“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2,
3, 4 Trong khi đó, trang web Drugs.com chỉ chia tương tác thuốc theo 3 mức độ: Nghiêm trọng, trung bình và nhẹ Ở nguồn dữ liệu Medscape, các tương tác thuốc được phân thành 4 mức độ: Mức độ 4: chống chỉ định; Mức độ 3:nặng; Mức độ 2: trung bình; Mức độ 1: nhẹ;
* Theo vị trí ảnh hưởng
Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng lên nhiều cơ quan: hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ thần kinh, tiêu hóa hoặc giai đoạn khác nhau của quá trình dược động học dẫn đến biểu hiện các hậu quả khác nhau trên bệnh nhân….
* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng
Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định.
1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi
Với các trường hợp có các tương tác, hậu quả trên lâm sàng có thể chỉ xuất hiện ở một hoặc một vài trường hợp, điều này góp phần giải thích tại sao một số cặp tương tác quan trọng vẫn không được chú ý trong nhiều năm. Một trong những lý do thường khó phát hiện các tương tác như vậy trên lâm sàng là sự khác biệt rất lớn giữa các bệnh nhân [4] Và giải pháp cho trường hợp này là chọn lựa một thuốc thay thế không gây tương tác; tuy nhiên, nếu không có thuốc thay thế thì cần có sự điều chỉnh liều, thời gian sử dụng, hay giám sát bệnh nhân về hiệu quả điều trị và các độc tính dựa vào mối liên hệ giữa cửa sổ trị liệu của nồng độc thuốc trong máu đối với hiệu quả điều trị và tác dụng phụ hay độc tính.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tạo ra sự đa dạng trong đáp ứng của bệnh nhân với tương tác thuốc nên có những nhận định rất khác nhau của người điều trị Một số nhà điều trị thì không cho rằng các tương tác này xảy ra, số khác thì lại rất lo lắng về tác hại của tương tác [4]. Đồng thời, cũng chính do ngày càng có nhiều các cảnh báo về tương tác thuốc càng gây khó khăn cho người điều trị trong việc lựa chọn thuốc điều trị hợp lý Do đó, cần có sự phân biệt các tương tác được cảnh báo không chỉ ở mức nghiêm trọng của cặp tương tác mà còn ở mức chứng cứ có rõ ràng hay không Một tương tác nghiêm trọng được dự đoán có thể không xảy ra ở bệnh nhân này nhưng không phải không bao giờ xảy ra ở bệnh nhân khác [4].
1.2.3.1 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có khả năng gặp tương tác thuốc cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [4], [34], [64].
1.2.3.2 Số lượng bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng lúc, mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [4], [5].
Bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Những biến đổi bệnh lý này dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với các thuốc phối hợp. Những tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
1.2.3.4 Đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Các công cụ tra cứu tương tác thuốc
Có nhiều công cụ tra cứu tương tác thuốc có độ tin cậy rất cao như: Stockley’s Drug Interactions (Medicines Complete), Drug-Reax (Thomson Micromedex), Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi - Interact (Lexi - Comp) hay những công cụ miễn phí của các trang web được sử dụng rộng rãi như: Interaction Checker (Mims.com), Drug Interactions Checker (Drugs.com), Drug Interaction Checker (Medscape.com), Check Interactions (DrugDigest.org) Đây chính là những công cụ rất hữu ích giúp kiểm tra các tương tác thuốc.
Sử dụng nhiều công cụ tra cứu tương tác giúp có cách nhìn tổng quát hơn về các cặp tương tác cần đánh giá So sánh giữa ba công cụ tra cứu tương tác thuốc có thể thấy một số điểm: Facts & Comparisons được sử dụng là phiên bản năm 2013 nên sẽ có nhiều tương tác mới được cập nhật và giải thích cơ chế, hậu quả và cách khắc phục rõ ràng và dễ ghi nhận; với Lexi -
Comp cho bàn luận về các cặp tương tác tương đối đầy đủ và có nguồn tài liệu phong phú; còn MIMS online thì rất tiện dụng và có thể xét tương tác của nhiều thuốc đang được lưu hành ở Việt Nam.
1.4 Mức độ của các tương tác thuốc
Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong DRUGS
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Nghiêm trọng Tương tác có ý nghĩa rõ rệt trên thực hành lâm sàng/Tránh kết hợp, nguy cơ tương tác thuốc cao hơn lợi ích.
Trung bình Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt.
Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MEDSCAPE Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp.
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế.
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết. Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng.
1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về tương tác thuốc trên người cao tuổi
1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên người cao tuổi
Có khá nhiều nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc, nguy cơ tương tác thuốc tiềm ẩn trên người cao tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy Tỉ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn trên bệnh nhân cao tuổi khá cao: trong nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc tiềm ẩn trên 1601 người cao tuổi ở 6 nước châu Âu trong thời gian 18 tháng, kết quả cho thấy trung bình 1 người cao tuổi sử dụng
7 thuốc, 46% đơn thuốc có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn, trung bình 0,83% tương tác tiềm ẩn trên một người Khoảng 10% tương tác được khuyến cáo tránh phối hợp theo phân loại tương tác của Thụy điển [33] Trong một nghiên cứu cắt ngang thực hiện trên bệnh nhân từ 60 tuổi tại Brazil, kết quả xác định được 125 cặp tương tác thuốc tiềm ẩn trong đó sự kết hợp điều trị giữa thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin và thuốc lợi tiểu (thiazid và lợi tiểu quai) là nguyên nhân phổ biến nhất gây tương tác thuốc ở 56,7% bệnh nhân có tương tác thuốc tiềm ẩn Kết quả phân tích các tương tác tiềm ẩn trong nghiên cứu cho thấy: 70,4% là tương tác thuộc mức độ trung bình và nghiêm trọng, 64,8% có mức độ bằng chứng tốt và 56,8% các cặp tương tác có thời gian khởi phát chậm Ngoài ra, còn có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi đã được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú như trong bảng 1.3.
Bảng 1.3.Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên NCT
Tài liệu tham khảo Phương pháp Tần suất tương tác thuốc
Bệnh chứng 909 bệnh nhân, tuổi≥66,
Sử dụng glyburid, digoxin và ACEI
12 lượt bệnh nhân nhập viện do độc tính của digoxin khi dùng cùng clarithromycin 1 tuần trước đó (OR:11,7 (7,5-18,2)); 20 lượt nhập viện do tăng kali máu khi sử dụng ACEI và lợi tiểu giữ kali (OR:
Can thiệp có đối chứng
18 tháng, 1601 bệnh nhân ở 6 nước châu Âu, tuổi >
1324 TT tiềm ẩn 0,83 TT/bệnh nhân Đặc điểm TT là khác nhau ở mỗi quốc gia Mandavi K et al
1510 bệnh nhân nội trú 8,3% đơn có ít nhất một TT
Hồi cứu 505 bệnh nhân, tuổi > 60
62,77% đơn có ít nhất một TT 15,25% TT trung bình liên quan đến phối hợp ACEI và lợi tiểu quai, 14,92% xảy ra do phối hợp quinolon – thuốc điều trị đái tháo đường Zachary A.M et al 2014 [40]
Mô tả cắt ngang 926.956 đơn thuốc
4,2% (38953 đơn) có ít nhất một TT tiềm tàng
Ghi chú: TT: tương tác
Như vậy, cùng với việc mắc nhiều bệnh mạn tính đòi hỏi sử dụng thuốc dài ngày trên nền những thay đổi sinh lý dẫn đến sự biến đổi dược động học, người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp các biến cố bất lợi do thuốc trong đó có tương tác thuốc Do đó, phát hiện, quản lý tốt các tương tác thuốc tiềm ẩn sẽ hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả hơn trên NCT.
1.5.2 Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8%-78,1%, [12], [16], [26].
Bảng 1.4 Các nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam
TT Tài liệu tham khảo Phương pháp Tần suất tương tác thuốc
17,8% đơn thuốc ngoại trú, 2,9% đơn có tương tác có ý nghĩa lâm sàng.
2012 [12] Đánh giá TTT dựa trên danh sách 25 cặp TT đã xây dựng tại bệnh viện trong đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú của 18 khoa lâm sàng
Xây dựng danh sach 25 cặp
TT cần chú ý tại bệnh viện 0,059%/đơn thuốc ngoại trú 3,5%/đơn thuốc nội trú
2013, Hồi cứu 165 bệnh án nội trú tại khoa nội tim mạch
70,3% bệnh án có tương tác 58,8% bệnh án có tương tác có ý nghĩa lâm sàng
58 bệnh án nội trú tại
78,1% đơn thuốc có TT59,8% đơn có TT mức độ nghiêm trọng trở lênCác nghiên cứu đánh giá quản lý tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân là NCT – đối tượng có nguy cơ cao biểu hiện các ADRs và gặp các tương tác thuốc bất lợi do sử dụng nhiều loại thuốc phối hợp, nhiều bệnh mắc kèm là cần thiết Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Tình hình nghiên cứu về tương tác thuốc
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, có đầy đủ thông tin và còn lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tính từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 12 năm 2019.
Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu, không đọc được tên thuốc, hàm lượng, liều dùng của thuốc, bệnh án có ít hơn 2 thuốc.
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ dưới 2 ngày.
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân trốn viện, chuyển viện.
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Theo phương pháp mô tả cắt ngang.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, có đầy đủ thông tin và còn lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tính từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 12 năm 2019.
Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu, không đọc được tên thuốc, hàm lượng, liều dùng của thuốc, bệnh án có ít hơn 2 thuốc.
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân có thời gian điều trị tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ dưới 2 ngày.
Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân trốn viện, chuyển viện.
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Phương pháp nghiên cứu
Theo phương pháp mô tả cắt ngang.
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có.
Z: hệ số tin cậy. p: tỉ lệ % bệnh án có tương tác thuốc d: sai số mong muốn giữa tỉ lệ từ mẫu và tỉ lệ thật của quần thể
Theo một nghiên cứu của Dương Kiều Oanh về tỉ lệ tương tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Quân đội 108 năm 2016 là 53,5% [29] Do vậy lấy p = 0,535.
Chọn = 0,05 nên độ tin cậy là 95%Z0,975= 1,96
Trong nghiên cứu này, chọn mức sai số d = 0,05 Với tỉ lệ 29%, cỡ mẫu là: n = 382 hồ sơ bệnh án. Để tránh những trường hợp mẫu nghiên cứu không đạt yêu cầu, chúng tôi thu thập thêm 10% hồ sơ bệnh án vào trong mẫu (38 mẫu) Do đó, cỡ mẫu trong nghiên cứu là 420 hồ sơ bệnh án.
Chọn hồ sơ BA bằng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống Tổng số BA khoa Nội tổng hợp của các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên trong năm 2019 là
3766 Tiến hành chọn theo các bước sau:
- Bước 1: Căn cứ vào ngày vào viện, đánh số từ 1 đến 3200 hồ sơ BA của các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên ở khoa Nội tổng hợp theo thứ tự thời gian từ 01/2019 đến 12/2019.
- Bước 2: Xác định khoảng cách mẫu: k 3200 420 7 (3200 là tổng hồ sơ BA, 420 là số lượng BA cần lấy).
- Bước 3: Chọn một số tự nhiên ngẫu nhiên trong giới hạn từ 1 đến 7, ta chọn được số 3.
- Bước 4: Chọn các BA có số thứ tự là 3 + 7i (i đi từ 0 đến 420 - 3) vào cỡ mẫu nghiên cứu.
2.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân được nghiên cứu
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Cách tính: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân theo nhóm tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân của mỗi nhóm tuổi chia cho tổng số BA khảo sát và nhân với 100.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính
- Cách tính: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân theo giới tính được tính bằng cách lấy số bệnh nhân nam và nữ chia cho tổng số BA khảo sát và nhân với 100.
Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh tật được chẩn đoán
Phân nhóm bệnh tật được chẩn đoán của bệnh nhân theo ICD10
- Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng.
- Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch.
- Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa.
- Rối loạn tâm thần và hành vi.
- Bệnh của hệ thần kinh.
- Bệnh mắt và phần phụ.
- Bệnh tai và xương chũm.
- Các bệnh da và mô dưới da.
- Bệnh cơ – xương – khớp và mô liên kết.
- Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu.
- Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh.
- Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường nhiễm sắc thể.
- Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở phần khác.
- Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài
- Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế. Cách tính: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân theo nhóm bệnh được tính bằng cách lấy số bệnh nhân của từng nhóm chia cho tổng số BA khảo sát và nhân với 100.
Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm
-Không có bệnh mắc kèm
Cách tính: Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân theo số bệnh mắc kèmđược tính bằng cách lấy số bệnh nhân có bệnh mắc kèm chia cho tổng số BA khảo sát và nhân với 100.
2.2.4.2 Các chỉ số sử dụng thuốc trên bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Số thuốc trung bình được kê trên một đơn của mỗi BA
- Cách tính: lấy tổng số thuốc được kê trong một bênh án chia cho tổng số đơn thuốc của bệnh án đó.
Tỉ lệ sử dụng của các thuốc và nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất
- Liệt kê 10 thuốc có tỉ lệ sử dụng nhiều nhất.
- Cách tính: chia số lượt kê đơn của từng thuốc cho tổng số lượt thuốc được kê trong tổng số bệnh án khảo sát và nhân với 100.
Tỉ lệ bệnh án có kê kháng sinh
- Cách tính: chia số bệnh án có kê kháng sinh cho tổng số bệnh án khảo sát và nhân với 100.
Tỉ lệ bệnh án có kê corticoid
- Cách tính: chia số bệnh án có kê corticoid cho tổng số bệnh án khảo sát và nhân với 100.
Tỉ lệ bệnh án có kê vitamin
- Cách tính: chia số bệnh án có kê vitamin cho tổng số bệnh án khảo sát và nhân với 100.
Khảo sát đường dùng thuốc
- Chia bệnh án làm 3 nhóm theo đường dùng thuốc:
+ Kết hợp đường uống và đường tiêm
- Cách tính: chia số bệnh án tương ứng với đường dùng thuốc của mỗi nhóm cho tổng số bệnh án khảo sát và nhân với 100.
2.2.4.3 Xác định tỉ lệ và mức độ tương tác thuốc
Tỉ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc
- Dùng phần mềm kết hợp với tài liệu Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định để xác định TTT ở mỗi đơn trong BA.
+ Đơn thuốc: chia số đơn thuốc/bệnh án có tương tác thuốc cho tổng số đơn thuốc/ bệnh án khảo sát và nhân với 100.
+ Bệnh án: chia số bệnh án có tương tác thuốc cho tổng số bệnh án khảo sát và nhân với 100.
Tỉ lệ các mức tương tác thuốc
Xác định tỉ lệ các mức tương tác thuốc trong tổng số các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong các hồ sơ bệnh án bằng cách tiếp cận các đơn thuốc được kê, dùng tra cứu trực tuyến trên trang web http://medscape.com giúp xét các mức tương tác có thể có trong đơn thuốc và xếp các mức tương tác từ 1 đến 4 theo tra cứu trên trang web http://medscape.com: thuộc bản quyền củaWebMD LLC, Hoa Kỳ Ở nguồn dữ liệu Medscape, các tương tác thuốc được phân thành 4 mức độ và được trình bày ở bảng 2.1.
Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác trong MEDSCAPE.COM
Mức độ nặng của tương tác Ý nghĩa
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Nguy cơ thường lớn hơn lợi ích khi sử dụng kết hợp Nhìn chung, chống chỉ định kết hợp.
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Cần đánh giá bệnh nhân để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích Cần có các biện pháp can thiệp để tối thiểu hóa độc tính do sử dụng kết hợp 2 thuốc, bao gồm: theo dõi chặt chẽ, điều chỉnh liều hoặc sử dụng thuốc khác thay thế.
Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơn nguy cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết. Nhẹ
(Mức độ 1) Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng.
Tỉ lệ các mức tương tác được tính bằng cách chia số tương tác thuộc mỗi mức cho tổng số các tương tác xuất hiện trong các hồ sơ bệnh án có tương tác được khảo sát, nhân với 100.
Xác định các cặp tương tác thuốc cần chú ý trong lâm sàng
Hình 2.1 Qui trình xây dựng danh mục các cặp TTT cần chú ý trong thực hành lâm sàng
Cách tính: Các cặp tương tác được ghi nhận ở mức độ “chống chỉ định” và “nghiêm trọng” trên trang web http://medscape.com, tài liệu tham khảo sẽ lập thành danh mục cần chú ý trong thực hành lâm sàng.
2.2.4.3 Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện tương tác thuốc
Mối liên quan giữa số thuốc sử dụng và số tương tác trên một đơn thuốc
Cách tính: Phân các BA thành 5 nhóm dựa vào số lượng thuốc trung bình trên một đơn:
- Thống kê ở từng nhóm có bao nhiêu BA và bao nhiêu lượt xuất hiện của các cặp TTT, sau đó tính ra số lượt xuất hiện trung bình của các cặp TTT ở từng nhóm, vẽ biểu đồ biểu diễn sự mối liên quan giữa số thuốc trung bình/đơn/BA và số lượt xuất hiện trung bình của các cặp TTT/BA.
Xác định tỉ lệ TTT có mối liên quan giữa số thuốc sử dụng và tương tác thuốc Phản ánh tính nghiêm trọng của TTT có ý nghĩa trên lâm sàng.
Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và sự xuất hiện tương tác thuốc
≥ 80 Xác định tỉ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc, không có tương tác thuốc của các nhóm tuổi, dùng phần mềm SPSS so sánh tỉ lệ xuất hiện tương tác thuốc tiềm ẩn trên người cao tuổi giữa ba nhóm bệnh nhân (60 - 69 tuổi,
Mối liên quan giữa nhóm bệnh mắc kèm và sự xuất hiện tương tác thuốc
- Không có bệnh mắc kèm
Đạo đức trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét hồ sơ bệnh án lưu trữ của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Trường Đại học
Y Dược Cần Thơ nên không cần phiếu chấp thuận của bệnh nhân vì chúng tôi đã duy trì tình trạng ẩn danh và thông tin thu thập là không nhạy cảm Đảm bảo bí mật và khánh quan cho dữ liệu nghiên cứu, số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu của đề tài, không nhằm bất cứ mục đích nào khác và không ảnh hưởng đến lợi ích của người bệnh, uy tính của đồng nghiệp hay đơn vị nghiên cứu Tất cả các thông tin chỉ có người nghiên cứu mới được phép tiếp cận.
Thu thập số liệu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng
Y đức Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Số liệu thu thập được từ việc nghiên cứu có tính trung thực, tính khách quan, tính chính xác và giá trị thực tiễn.
Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của bệnh nhân được nghiên cứu
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ (%)
Kết quả phân tích cho thấy, nhóm bệnh nhân từ 60 – 69 tuổi ít nhất chiếm tỉ lệ 29,3% trong tổng số 420 bệnh nhân khảo sát, hai nhóm bệnh nhân từ 70-79 tuổi và từ 80 tuổi trờ lên chiếm tỉ lệ ngang nhau (35%).
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Bảng 3.2.Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số lượng Tỉ lệ (%)
Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Trong 420 hồ sơ bênh án, giới tính nữ có 256 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 61,0%, nam có 164 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 39,0%.
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh tật được chẩn đoán
Bảng 3.3.Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh được chẩn đoán
TT Các nhóm bệnh Số lượng
1 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng 66 15,71%
3 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch 7 1,67%
4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 34 8,10%
5 Rối loạn tâm thần và hành vi 1 0,24%
6 Bệnh của hệ thần kinh 0 0%
TT Các nhóm bệnh Số lượng
7 Bệnh mắt và phần phụ 5 1,19%
8 Bệnh tai và xương chủm 0 0%
12 Các bệnh da và mô dưới da 4 0,95%
13 Bệnh cơ – xương – khớp và mô liên kết 23 5,48%
14 Bệnh hệ sinh dục – tiết niệu 8 1,90%
15 Một số bệnh xuất phát trong thời kỳ chu sinh 0 0%
16 Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường nhiễm sắc thể 0 0%
17 Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng và CLS bất thường, không phân loại ở phần khác 11 2,62%
18 Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả khác do nguyên nhân bên ngoài 1 0,24%
19 Nguyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong 0 0%
20 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế 0 0%
Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên điều trị tại Khoa nội Tổng hợp bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ được chẩn đoán bệnh lý chính trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng, trong đó có 4 bệnh lý chính cao nhất lần lượt là bệnh hệ hô hấp với 32,14%, tiếp đến là bệnh tiêu hóa 20,95%, bệnh nhiễm trùng là 15,71% và bệnh hệ tuần hoàn là 8,33%.
3.1.4 Tỉ lệ bệnh nhân theo số bệnh mắc kèm
Bảng 3.4.Tỉ lệ bệnh nhân theo số bệnh mắc kèm
Số bệnh mắc kèm Số lượng Tỉ lệ (%)
Không có bệnh mắc kèm 25 5,95%
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, bệnh nhân có trên 3 bệnh mắc kèm chiếm tỉ lệ cao nhất (70%), kế đến là bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm (15,24%) và bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm (8,81%) Bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm 5,95%.
Các chỉ số sử dụng thuốc trên bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên tại khoa Nội Tổng hợp bệnh viện trường đại học Y Dược Cần Thơ
3.2.1 Số thuốc trung bình được kê trên một đơn của mỗi bệnh án
Biểu đồ 3.2.Phân bố số lượng thuốc trung bình trong bệnh án
Kết quả phân tích tất cả các đơn thuốc trong 420 hồ sơ bệnh án tại Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2019 cho thấy: có tổng cộng 2745 đơn thuốc với số lượng 21.316 thuốc được kê đơn.
Số thuốc trung bình trên đơn trong khoảng > 4 – 7 thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất với 40,24%, kế đến nhóm > 7 - 10 thuốc chiếm 38,81%, từ >10 thuốc và nhóm > 2-4 thuốc chiếm tỉ lệ lần lượt là 10,24% và 8,10%, nhóm ≤ 2 thuốc là 2,62%.
- Số thuốc trung bình/bệnh án là: 7,0 thuốc
- Số thuốc nhiều nhất/ bệnh án là: 13 thuốc/bệnh án
- Số thuốc ít nhất/ bệnh án là: 2 thuốc/bệnh án
3.2.2 Thuốc có tỉ lệ sử dụng cao
Bảng 3.5.Mười thuốc có tỉ lệ sử dụng cao nhất
STT Tên thuốc Số lượng Tỉ lệ (%)
Kết quả cho thấy 10 thuốc có tỉ lệ sử dụng cao nhất trong 5779 lượt thuốc đã sử dụng thì có 3 thuốc được sử dụng nhiều nhất là Esomeprazol chiếm tỉ lệ 7,75%, kế đến là Paracetamol chiếm 4,78% và Methylprednisolon chiếm 4,10%.
3.2.3 Tỉ lệ thuốc được kê theo tên gốc
Bảng 3.6 Tỉ lệ thuốc được kê theo tên gốc
Số lượt kê Tỉ lệ (%)
Kết quả cho thấy có tổng cộng 5779 lượt kê đơn trong 420 hồ sơ bệnh án khảo sát Trong đó thuốc được kê với tên biệt dược chiếm 81,57% gấp 4 lần thuốc được kê với tên gốc chiếm 18,43%
3.2.4 Tỉ lệ thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần
Bảng 3.7.Tỉ lệ thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần được kê
Số lượt kê Tỉ lệ (%)
Kết quả khảo sát 420 hồ sơ bệnh án có tổng cộng 5779 lượt thuốc được kê đơn Thuốc đơn thành phần được kê với tỉ lệ rất cao chiếm 83,73% trong khi thuốc đa thành phần chỉ chiếm 16,27%.
3.2.5 Tỉ lệ bệnh án có kê kháng sinh
Bảng 3.8 Tỉ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh
Bệnh án Số lượng Tỉ lệ (%)
Kết quả khảo sát 420 hồ sơ bệnh án cho thấy, tỉ lệ bệnh án có kháng sinh khá cao là 74,52%, bệnh án không có kháng sinh là 25,48%.
3.2.6 Tỉ lệ bệnh án có kê corticoid
Bảng 3.9.Tỉ lệ bệnh án có sử dụng corticoid
Bệnh án Số lượng Tỉ lệ (%)
Kết quả cho thấy số bệnh nhân nội trú dùng corticoid chiếm 37,38%.
3.2.7 Tỉ lệ bệnh án có kê vitamin
Bảng 3.10.Tỉ lệ bệnh án có kê vitamin
Số lượng BA Tỉ lệ (%)
Trong tổng số 420 bệnh án, có 19,29% số bệnh án sử dụng vitamin.
3.2.8 Khảo sát đường dùng thuốc
Bảng 3.11.Khảo sát các đường dùng thuốc Đường dùng thuốc Số lượng BA Tỉ lệ (%) Đường uống 14 3,33% Đường tiêm 0 0%
Kết hợp uống và tiêm 406 96,67%
Số lượng bệnh án được kê đơn kết hợp đường uống và đường tiêm chiếm tỉ lệ cao nhất với 96,67%, kế đến là đường uống chiếm 3,33% và không có bệnh án nào được kê đơn đường tiêm hoàn toàn.
Xác định tỉ lệ và mức độ tương tác thuốc
3.3.1 Tỉ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc
Bảng 3.12.Tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc
Bệnh án Số lượng Tỉ lệ (%)
Bệnh án có tương tác 137 32,6
Bệnh án không có tương tác 283 67,4
Trong tổng số 420 hồ sơ bệnh án được khảo sát, có 137 bệnh án xảy ra tương tác thuốc chiếm tỉ lệ 32,6% liên quan đến 90 cặp tương tác thuốc – thuốc
3.3.3 Tỉ lệ các mức tương tác thuốc
Bảng 3.13.Tỉ lệ các mức tương tác thuốc tương tác thuốc theo medscape.com
Mức độ nặng của tương tác Tỉ lệ (%)
Trung bình (theo dõi chặt chẽ) 62,2
Nhận xét: Khảo sát 420 bệnh án, có 137 bệnh án có tương tác thuốc chiếm 32,6% với 222 lượt TTT xuất hiện và phân bố nhiều nhất vào mức độ theo dõi chặt chẽ (62,2%) kế đến là mức độ nghiêm trọng (26,7%) và nhẹ (10%) Có 1 cặp tương tác chống chỉ định (1,1%).
3.3.4 Tỉ lệ các cặp tương tác thuốc
Bảng 3.14 Tỉ lệ các mức tương tác thuốc
Mức độ tương tác thuốc
Cặp tương tác thuốc Lượt tương tác thuốc
Khảo sát 420 bệnh án có 137 bệnh án xảy ra tương tác thuốc bao gồm
90 cặp tương tác thuốc bao gồm tổng cộng 870 lượt tương tác xuất hiện Kết quả nghiên cứu cho thấy phân bố nhiều nhất vào mức độ trung bình (theo dõi chặt chẽ) có 551 lượt TTT chiếm 63,3%, kế đến là mức độ nghiêm trọng có
247 lượt TTT chiếm 28,4%, mức độ nhẹ chiếm 70 lượt TTT chiếm 8,1% và mức độ có chống chỉ đinh là 2 lượt TTT chiếm 0,2%.
Bảng 3.15 Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng
TT Cặp tương tác Tác dụng Tỉ lệ
1 Celecoxib Perindopril+ indapamid Đối kháng, giảm hiệu quả hạ áp, theo dõi chức năng thận, gây suy thận
2 Meloxicam Perindopril Đối kháng, giảm hiệu quả hạ áp, theo dõi chức năng thận, gây suy thận
3 Clarithromycin Amlodipin Thuốc 1 ức chế CYP 3A4, gây hạ huyết áp nặng 0,23
4 Atorvastatin Fenofibrat Tăng tác dụng phụ gây tiêu cơ vân, tăng men gan 0,11
5 Clopidogrel Esomeprazol Đối kháng, giảm tác dụng của Clopidogel 8,28
Perindopril+ indapamid Đối kháng, giảm hiệu quả hạ áp, theo dõi chức năng thận, gây suy thận
7 Clopidogrel Omeprazol Đối kháng, giảm tác dụng của Clopidogel 0,34
8 Atorvastatin Clarithromycin Thuốc 2 ức chế CYP 3A4, làm tăng nồng độ của statin, tăng nguy cơ tiêu cơ vân.
9 Clarithromycin Glipizid Gây hạ đường huyết quá mức 0,11
10 Naproxen Furosemid Gây suy thận cấp 0,34
11 Ticagrelor Clarithromycin Tăng nguy cơ xuất huyết 0,11
TT Cặp tương tác Tác dụng Tỉ lệ
12 Nìfedipin Clarithromycin Gây hạ huyết áp quá mức 0,23
13 Diltiazem Domperidon Tăng nguy cơ kéo dài khoảng
14 Aspirin Enoxaparin Tăng nguy cơ chảy máu 0,23
15 Prednisolon Ciprofloxacin Tăng nguy cơ đứt gân 3,79
16 Clopidogrel Nifedipin Nifedipine sẽ làm giảm mức độ hoặc tác dụng của clopidogrel bằng cách ức chế CYP3A4 ở gan
17 Amiodaron Digoxin Amiodaron làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh gây tăng độc tính
18 Captopril Metformin Làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và nhiễm axit lactic 0,34
19 Clarithromycin Domperidon Nguy cơ tăng nồng độ domperidon, tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT
20 Clarithromycin Amlodipin Clarithromycin ức chế
CYP3A4 có thể dẫn đến hạ huyết áp, phù nề, giảm nhịp tim và chấn thương thận cấp tính do giảm lưu lượng máu đến thận
Nhôm hydroxid cản trở sự hấp thu ciprofloxacin vào máu và làm giảm hiệu quả của ciprofloxacin
TT Cặp tương tác Tác dụng Tỉ lệ
22 Zinc sulfat Ciprofloxacin Kẽm cản trở sự hấp thu ciprofloxacin vào máu và làm giảm hiệu quả của ciprofloxacin
23 Zinc sulfat Levofloxacin Kẽm cản trở sự hấp thu
Levofloxacin vào máu và làm giảm hiệu quả của ciprofloxacin
24 Spironolacton Captopril Nguy cơ làm tăng kali máu, trường hợp nghiêm trọng đe dọa tính mạng, đặc biệt người suy thận Không nên sử dụng cặp phối hợp này ở những bệnh nhân có Clcr 4 – 7 thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất với 40,24%, kế đến nhóm > 7 - 10 thuốc chiếm 38,81%, từ >10 thuốc và nhóm > 2-4 thuốc chiếm tỉ lệ lần lượt là 10,24% và 8,10%, nhóm ≤ 2 thuốc là 2,62% Trong đó số thuốc trung bình/bệnh án là: 7,0 thuốc, số thuốc nhiều nhất/ bệnh án là: 13 thuốc/bệnh án, số thuốc ít nhất/ bệnh án là: 2 thuốc/bệnh án Tỉ lệ này cao so với chỉ tiêu kê đơn của WHO là 2 [3] và cao hơn một số nghiên cứu trước đó: tại bệnh viện Trung ương Quân đội năm
2016 số thuốc TB/ đơn là 3 [23], tại bệnh viện Đa khoa Trung ương(BVĐKTW) Cần Thơ năm 2015 là 3,8 [29] Bênh cạnh đó, một số nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực – Thanh Hóa năm 2017 và bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2015 có tỉ lệ số thuốc/đơn thuốc lần lượt là 4,4 và 4,5 tương đương với kết quả của chúng tôi (4,5 thuốc/bệnh án) [16], [30] Tuy nhiên, tỉ lệ thuốc/bệnh án trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn thấp hơn so với các nghiên cứu tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên năm 2017
[21] (9,2 thuốc/bệnh án), tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương năm
2013 (7,9 thuốc/bệnh án) [24]. Đơn thuốc là một chỉ định điều trị của thầy thuốc đối với bệnh nhân và để đạt được mục tiêu điều trị đòi hỏi các bác sĩ thường phải kết hợp nhiều thuốc Vì vậy mà nguy cơ tương tác thuốc rất có thể xảy ra với mức độ từ nhẹ đến nặng, thậm chí là tử vong Ngoài ra, có những trường hợp kê đơn nhiều thuốc có thể không cần thiết, nó làm tăng chi phí và giảm sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân Đặc biệt số thuốc kê trên đơn cần phải được cân nhắc kỹ lưỡng đối với NCT - đối tượng có những thay đổi thông số dược động một cách phức tạp, đồng thời khả năng tuân thủ điều trị kém do tình trạng suy giảm trí nhớ dẫn đến dễ quên Điều này cũng gợi ý một tình trạng kê đơn nhiều thuốc có thể không cần thiết làm tăng chi phí điều trị bất hợp lý và ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ điều trị ở bệnh nhân – có thể làm bệnh nhân bỏ dỡ điều trị, nhầm lẫn về chế độ dùng thuốc Trong một đơn thuốc có quá nhiều loại thuốc khi dùng đồng thời với nhau còn có nguy cơ tương tác hoặc tương kỵ mà nhiều khi các thầy thuốc không lường trước được Tuy nhiên, cần phải có một nghiên cứu chi tiết hơn so sánh đơn thuốc được kê dựa trên bệnh cảnh xem có phù hợp với phác đồ điều trị chuẩn hay không.
4.2.2 Thuốc có tỉ lệ sử dụng cao tại bệnh viện
Kết quả phân tích tỉ lệ các thuốc được sử dụng trong hồ sơ bệnh án cho thấy, có 10 thuốc được kê đơn sử dụng nhiều nhất với 5779 lượt thuốc đã được kê thì có 3 thuốc được sử dụng nhiều nhất là Esomeprazol chiếm tỉ lệ
7,75%, kế đến là Paracetamol chiếm 4,78% và Methylprednisolone chiếm 4,10%.
So với kết quả của nghiên cứu tại bệnh viện 121 năm 2012 Ringer lactat cũng là thuốc được sử dụng nhiều đứng thứ 2 chiếm 5,8% [34] Cũng một nghiên cứu tương tự tại BVĐKTW Cần Thơ là Clopidogrel 6,21%, Omeprazol 4,40%, Rosuvastatin 4,13%, Valsartan 3,74%, Furosemid 3,47%, Aspirin 3,42%, Paracetamol 3,32%, Isosorbid mononitrat 2,99%, Kali clorid 2,96%, Domperidon 2,78% [29] Bệnh nhân trong nghiên cứu này vẫn còn những bệnh khác đi kèm, vì thế phải sử dụng các thuốc thuộc nhóm tác dụng điều trị khác Như vậy, mỗi vùng, mỗi bệnh viện hay cơ sở y tế có một cơ cấu bệnh tật khác nhau, nên sự khác nhau về các thuốc được sử dụng nhiều nhất giữa các bệnh viện là hợp lý Vấn đề quan trọng là các thuốc được sử dụng nhiều này có tương ứng với cơ cấu bệnh tật của chính cơ sở y tế đó hay chưa. Để khắc phục các vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý trong bệnh viện, Hội đồng thuốc & điều trị bệnh viện cần tăng cường triển khai hoạt động giám sát kê đơn hợp lý, triển khai hoạt động thông tin thuốc trong bệnh viện, khuyến khích bác sĩ, dược sĩ tiếp cận với thông tin y học và thực hiện được phương pháp lựa chọn thông tin chất lượng [7].
4.2.3 Tỉ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh
Kết quả khảo sát 420 hồ sơ bệnh án cho thấy, tỉ lệ bệnh án có kháng sinh khá cao là 74,52%, bệnh án không có kháng sinh là 25,48% Kết quả này khá tương đồng với tỉ lệ tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong nghiên cứu năm 2016 (70%) [23] Tuy nhiên, tỉ lệ này cao hơn so với tỉ lệ của nghiên cứu của tác giả Vũ Thanh Hương tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm
2015 với tỉ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh là 59,4% [16] và thấp hơn bệnh viện đa khoa Kiên Giang năm 2013 (88,7%) [19] nhưng vẫn cao hơn khuyến cáo của WHO (25-30%) [6] và nhiều bệnh viện khác trong những năm trước đó như: BVĐKTW Cần Thơ năm 2015 (30,5%) [29], bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014 (30,9%) [19].
Theo kết quả phân tích các nghiên cứu trên, tỉ lệ sử dụng kháng sinh ở nhóm các nghiên cứu trên bệnh nhân ngoại trú hầu như thấp hơn nhóm các nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú Điều đó có thể lý giải do các bệnh điều trị nội trú thường nghiêm trọng hoặc có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện nên kháng sinh được sử dụng nhiều hơn Tuy nhiên, tỉ lệ sử dụng kháng sinh cao trên 50% như trong nghiên cứu và các bệnh viện như: bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong nghiên cứu năm 2016 (70%) [23] và bệnh viện đa khoa Kiên Giang năm 2013 (88,7%) [19] cho ta thấy vấn đề kê đơn kháng sinh hợp lý cần phải được xem xét lại và làm tốt hơn Các nghiên cứu sâu về sự tương xứng giữa mô hình bệnh tật của bệnh viện và tỉ lệ sử dụng kháng sinh cũng như đánh giá sự hợp lý của việc kê đơn kháng sinh cho từng phác đồ điều trị riêng là vô cùng cần thiết.
4.2.4 Tỉ lệ bệnh án có sử dụng corticoid
Với áp dụng chủ yếu trong lâm sàng là chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch, corticoid là một nhóm thuốc có vai trò quan trọng trong điều trị Tuy nhiên, nếu xét về khía cạnh tác dụng không mong muốn thì nhóm thuốc này có nhiều hạn chế hơn nhóm thuốc chống viêm không steroid do gây nhiều ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người sử dụng như ảnh hưởng đến tâm thần, rối loạn sinh dục, rối loạn chuyển hóa, gây suy giảm miễn dịch, loãng xương trầm trọng [7].
Những năm gần đây, tình trạng lạm dụng các thuốc corticoid đang diễn ra khá phổ biến ở nước ta, nhiều người đang hàng ngày phải gánh chịu những hậu quả khôn lường từ loại thuốc này Kết quả khảo sát 420 bệnh án cho thấy có 37,38% bệnh án có kê đơn với corticoid Kết quả vẫn còn khá cao và cao hơn so với nghiên cứu trước đó như: tại BVĐKTW Cần Thơ năm 2015 là
3,8% [29]; bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014 (7,9%) [19]; tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2015 là 7,1% [16].
4.2.5 Tỉ lệ bệnh án có sử dụng vitamin
Chúng ta có thể thấy được kê đơn vitamin bổ sung là thực trạng phổ biến ở nhiều nước hiện nay trong đó có Việt Nam Trong tổng số 420 bệnh án, có 19,29% số bệnh án sử dụng vitamin, kết quả này cao hơn kết quả của nghiên cứu tương tự tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2015 (16,3%)
[16], và tương đương với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Quân đội trung ương 108 (2017) là 20,6 [23] Bên cạnh đó thấp hơn nhiều nghiên cứu trước đây tại các bệnh viện: BVĐKTW Cần Thơ năm 2015 (32,5%) [29], BV lao và Bệnh phổi năm 2017 (35%) [21], bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014 (29,4%) [19], so với tỉ lệ 30,5% đơn kê có vitamin năm 2015 của bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu tỉnh Đồng Nai [25], tình trạng lạm dụng viatmin tại Bệnh viện Trường đại học Y Dược Cần Thơ đã được giảm bớt nhiều Qua đó có thể thấy vấn đề kê đơn vitamin được bệnh viện chú trọng và thực hiện tốt theo Chỉ thị của Bộ Y tế Việc giảm thiểu việc vitamin và khoáng chất giúp bệnh nhân giảm bớt số lượng thuốc sử dụng trong đợt điều trị, hạn chế tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc và tiết kiệm chi phí điều trị.
4.2.6 Khảo sát đường dùng thuốc
Trong thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh có quy định, bác sĩ khi lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh phải căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý,đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [6] Thế nhưng, việc tuân thủ Thông tư vẫn chưa được các bác sĩ thật sự quan tâm.
Kết quả khảo sát trên 420 bệnh án tỉ lệ các trường hợp kê đơn có cả thuốc tiêm và thuốc uống chiếm rất cao 96.67% Trong khi đó, đường uống đơn độc thấp chỉ chiếm 3,33% và không có bệnh án nào được kê đơn đường tiêm hoàn toàn Kết quả này có phần tương đồng với một nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2016 cũng có tỉ lệ kết hợp thuốc tiêm và thuốc uống rất cao (91,9%) [23]; trong khi đường uống, đường tiêm đơn độc chỉ chiếm 5,5% và 2,6% [23].
Xác định tỉ lệ và các mức tương tác thuốc
4.3.1 Tỉ lệ bệnh án có tương tác
Việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong điều kiện đa bệnh lý, đa triệu chứng; chính vì thế mà TTT cũng từ đó xảy ra Nghiên cứu khảo sát trên 420 hồ sơ bệnh án được khảo sát, có 137 bệnh án xảy ra tương tác thuốc chiếm tỉ lệ 32,6% liên quan đến 90 cặp tương tác thuốc – thuốc. Trong đó tùy trường hợp mà có thể có 1 tương tác thuốc xảy ra, hay nhiều hơn là 2, 3, 4 có khi lên đến 7 tương tác xảy ra trong cùng 1 bệnh án Mặc dù, những hậu quả này không hẳn đã biểu hiện hoặc có biểu hiện nhưng bác sĩ chưa nhận ra, không theo dõi được hoặc không biết rõ nguyên nhân dẫn đến những biểu hiện đó Kết quả này cao hơn so với kết quả trong một số nghiên cứu tại các bệnh viện khác như: tại bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang năm 2017 (30%) [9], bệnh viện lao và Bệnh phổi năm 2017 (47,8%) [26], nhưng thấp hơn kết quả tại BVĐKTW Cần Thơ năm 2015 (32%) [29] Sự khác biệt trên có thể lý giải do sự khác nhau giữa các công cụ kiểm tra tương tác hoặc sự bổ sung thuốc vào phần mềm theo thời gian cũng như phương pháp lấy mẫu, xử lý mẫu đặc biệt là mô hình bệnh tật khác nhau giữa các bệnh viện.
Một nghiên cứu khác Trên bệnh nhân tim mạch của tác giả Murtaza G.năm 2016, tỉ lệ bệnh án có tương tác rất cao đến 60%, trong đó 31% có ý nghĩa trên lâm sàng (mức độ 1 và 2) [52] Tuy nhiên, do đây là viện điều trị chuyên khoa tim mạch nên tỉ lệ tương tác có thể khác biệt và khó có thể so sánh với các nghiên cứu ở các bệnh viện đa khoa khác Tóm lại, tỉ lệ tương tác xảy ra trong bệnh viện đang nghiên cứu còn khá cao ngoài lý do kê đơn của bác sĩ, ra một phần có thể do hướng dẫn sử dụng thuốc không đúng Cũng với những thuốc đó nếu có hướng dẫn sử dụng thuốc đúng sẽ không xảy ra tương tác, do đó muốn giảm được các tương tác thì quan trọng nhất là đảm bảo thuốc khi đến tay bệnh nhân có hướng dẫn sử dụng đầy đủ, chính xác. Muốn thực hiện tốt điều này thì không chỉ cần có bác sĩ kê đơn có hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ chính xác mà còn cần việc thực hiện đúng y lệnh của y tá và bản thân bệnh nhân.
4.3.2 Tỉ lệ các mức tương tác thuốc của các cặp tương tác
Thực hành kê đơn tốt, thực hành dược tốt và thực hành chăm sóc người bệnh tốt là các khâu nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho người bệnh Khi điều trị cho người mắc đồng thời nhiều bệnh thì không thể tránh được phải dùng đồng thời nhiều thuốc Nhưng sử dụng đồng thời nhiều thuốc cùng lúc có thể gây ra một trạng thái bệnh lý do tương tác thuốc - thuốc Mặt khác cần thận trọng khi sử dụng thuốc trên một số bệnh nhân đặc biệt như suy gan, suy thận, suy mạch vành, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Làm thế nào để vừa đạt được hiệu quả điều trị, nhưng tránh được tương tác bất lợi để đảm bảo an toàn cho người bệnh, có nghĩa là đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Yêu cầu này đòi hỏi các nhà chuyên môn về y tế cần thận trọng trong tất cả các khâu sử dụng thuốc cho người bệnh: Trước hết bác sĩ kê đơn phải đảm bảo đơn không có các nguy cơ đã biết; tiếp theo là dược sĩ có trách nhiệm phát hiện các tương tác thuốc nguy hiểm khi đọc đơn thuốc. Trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi lựa chọn công cụ tra cứu tương tác thuốc từ thực tế lâm sàng tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược đang sử dung là: Drug Interaction Checker (Medscape.com) Ưu điểm của công cụ tra cứu tương tác thuốc này là cho phép sử dụng danh mục thuốc tại bệnh viện để xây dựng danh sách tương tác thuốc cần chú ý, đồng thời bổ sung dữ liệu cho nhau khá đầy đủ và có cập nhật Đồng thời, danh mục tương tác thuốc được xây dựng có độ tin cậy cao do vừa sử dụng các bằng chứng trong y văn, vừa có sự đánh giá và thảo luận của nhóm chuyên môn gồm cả bác sĩ và dược sĩ.
Khảo sát 420 bệnh án, có 137 bệnh án có tương tác thuốc chiếm 32,6% với 222 lượt TTT xuất hiện và phân bố nhiều nhất vào mức độ theo dõi chặt chẽ (62,2%) kế đến là mức độ nghiêm trọng (26,7%) và nhẹ (10%) Có 1 cặp tương tác chống chỉ định (1,1%).
Tỉ lệ số đơn thuốc gặp tương tác trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,6%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân và cộng sự (2013) [39] với 46,2% đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc, trong đó mức độ nghiêm trọng chiếm tỉ lệ 35,4% trong bệnh án có tương tác thuốc Trong khi đó, nghiên cứu của David NJ năm 2003 [49] được thực hiện trên 2.520 bệnh nhân nội trú là người cao tuổi với mức độ nghiêm trọng chiếm tỉ lệ 28,5% trong bệnh án có tương tác thuốc Cỡ mẫu nhỏ có thể là một nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt giữa hai nghiên cứu mặc dù phương pháp khảo sát của hai nghiên cứu có nhiều điểm tương đồng.
4.3.3 Tỉ lệ các các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng
Tương tác thuốc - thuốc là một trong các vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, có thể để lại hậu quả nghiêm trọng và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị trên bệnh nhân [2],[3],[7] Tuy nhiên, bác sĩ thường gặp khó khăn trong quá trình tra cứu tương tác thuốc vì các tài liệu không đồng nhất trong việc liệt kê các tương tác và mức độ nghiêm trọng giữa các CSDL [18],[27]. Điều này khiến các cán bộ y tế mất nhiều thời gian tra cứu các CSDL khác nhau, vốn không phù hợp với thực tế yêu cầu xử lý thông tin nhanh chóng. Hơn nữa trong nhiều trường hợp các CSDL đưa ra đưa ra cảnh báo về quá nhiều tương tác không thực sự có ý nghĩa trên lâm sàng khiến bác sĩ, dược sĩ có xu hướng bỏ qua những cảnh báo đó Điều này sẽ trở nên nguy hiểm nếu bỏ qua cả những cảnh báo về tương tác nghiêm trọng.
Sau khi tiến hành phân tích tương tác thuốc trên 420 bệnh án với có tổng cộng 2745 đơn thuốc điều trị nội trú, bao gồm tổng cộng 870 lượt tương tác xuất hiện Kết quả phân tích của đề tài nghiên cứu ghi nhận có 137 bệnh án xảy ra tương tác thuốc bao gồm 90 cặp tương tác thuốc bao gồm tổng cộng 870 lượt tương tác xuất hiện Kết quả nghiên cứu cho thấy phân bố nhiều nhất vào mức độ trung bình (theo dõi chặt chẽ) có 551 lượt TTT chiếm 63,3%, kế đến là mức độ nghiêm trọng có 247 lượt TTT chiếm 28,4%, mức độ nhẹ chiếm 70 lượt TTT chiếm 8,1% và mức độ có chống chỉ đinh là 2 lượt TTT chiếm 0,2%.
Trong quá trình đánh giá tương tác thuốc bằng cơ sở dữ liệu Medscape.com, kết quả cho thấy: trong 90 cặp tương tác thuốc bao gồm tổng cộng 870 lượt tương tác xuất hiện, trong đó có 56 cặp tương tác thuốc cần giám sát chặt chẽ có ý nghĩa lâm sàng và 24 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng, 1 cặp tương tác thuốc chống chỉ định.
Còn so với danh mục 76 cặp tương thuốc bất lợi cần chú ý trên lâm sàng tại bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế, có 4 cặp tương tác thuốc trong danh sách của chúng tôi trùng với danh mục này, đó là các cặp tương tác: clopidogrel và PPI, kháng sinh nhóm fluoroquinolon và thuốc kháng acid, thuốc ức chế men chuyển và metformin, atorvastatin và clarithromycin [36].
Lí do giải thích cho sự không trùng hợp này đó là 1) Sự khác nhau trong phương pháp nhận định tương tác có YNLS, 2) Sự khác nhau trong sử dụng các CSDL tra cứu tương tác thuốc, 3) Sự khác nhau trong danh mục thuốc sử dụng tại các bệnh viện, 4) Sự khác nhau trong phạm vi nghiên cứu, hai nghiên cứu trên xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên danh mục thuốc của bệnh viện (bao gồm thuốc điều trị ngoại trú và nội trú), còn danh sách tương tác thuốc của đề tài nghiên cứu được xây dựng dựa trên phân tích đơn thuốc điều trị nội trú và bệnh nhân là người cao tuổi, do vậy các cặp tương tác thuốc của chúng tôi chỉ liên quan đến các thuốc sử dụng trong điều trị nội trú.
Xác định các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện tương tác thuốc 68 KẾT LUẬN
Sử dụng kiểm định phân tích hồi quy tuyến tính để phân tích mối tương quan của một số yếu tố (số lượng thuốc, nhóm tuổi, bệnh mắc kèm trong đơn thuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS Kết quả chúng tôi thu được có mối liên quan giữa giữa tuổi của bệnh nhân, số lượng thuốc trong đơn thuốc bệnh nhân sử dụng và số bênh mắc kèm đến khả năng xảy ra tương tác thuốc.
Mối tương quan giữa số thuốc sử dụng và số tương tác trên một đơn thuốc: với các đơn thuốc có nhiều chẩn đoán, do bệnh nhân mắc nhiều bệnh và triệu chứng bệnh cùng một lúc nên bác sĩ thường phải kê các thuốc để điều trị tất cả các bệnh đó, trừ các trường hợp phải cân nhắc lợi ích/nguy cơ nếu có tương tác xảy ra Khảo sát mối liên quan giữa số chẩn đoán và số thuốc trong đơn cho thấy, hầu hết các đơn thuốc có kê nhiều thuốc đều là những đơn có nhiều chẩn đoán Đơn thuốc có 1 chẩn đoán đa số các đơn kê 2 đến 3 thuốc. Phần lớn các đơn có 2 chẩn đoán kê 4 thuốc, trong khi đó các đơn có 3 chẩn đoán kê chủ yếu 5 hoặc 6 thuốc và các đơn có từ 5 chẩn đoán trở lên đều kê nhiều hơn 6 thuốc Bệnh nhân sử dụng trên 5 thuốc có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn bệnh nhân sử dụng nhỏ hơn hoặc bằng 5 thuốc có ý nghĩa thống kê [55] Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng lúc, việc kê nhiều thuốc trong một đơn có thể lý giải được Bởi vì một số bệnh kê theo phác đồ như viêm dạ dày có nhiễm Helicobacter Pylory thì phác đồ phối hợp 2 kháng sinh và thuốc ức chế bơm proton đã có 3 thuốc Số chẩn đoán trong đơn càng nhiều thì số thuốc được kê càng tăng Do đó, khi bác sĩ kê đơn thuốc phải kiểm soát tốt các tương tác thuốc có thể xảy ra khi kê nhiều thuốc để điều trị nhiều bệnh trong một đơn Việc ứng dụng công nghệ thông tin, kê đơn điện tử có thể giải quyết việc này Tuy vậy, số thuốc trung bình vẫn khá cao so với số chẩn đoán trung bình và số thuốc trung bình của các đơn có 1 chẩn đoán là
2,26 thuốc, con số này vẫn lớn hơn so với khuyến cáo của WHO chỉ nên kê từ 1,5 đến 2 thuốc trong một đơn [6].
Từ kết quả nghiên cứu của đề tài cho thấy khi số thuốc trung bình trong một đơn tăng thì số tương tác cũng sẽ tăng theo phương trình: y = 0,16x + 0,381 Chúng ta cũng có thể thấy điều này qua nghiên cứu tại bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế năm 2018 với phương trình: y = 0,19x + 0,451
[36] Bên cạnh đó, đường biểu diễn mối liên quan giữa số lượng thuốc trong đơn với số cặp tương tác của nghiên cứu tại BVĐKTW Cần Thơ năm 2015
[29] cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Như vậy, để tránh nguy cơ gặp phải tương tác nên giảm tối đa có thể được số thuốc kê trong đơn, nếu không cần thiết không nên phối hợp nhiều thuốc trong cùng một đơn để chữa một bệnh hoặc nhiều bệnh khác nhau cùng một lúc Nếu phải phối hợp cần đọc kỹ những thông tin về từng thuốc để hướng dẫn dùng thuốc đầy đủ chính xác tránh những tương tác bất lợi xảy ra làm giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh.
Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và sự xuất hiện TTT trong bệnh án: sử dụng kiểm định phân tích hồi quy tuyến tính để phân tích mối tương quan của yếu tố nhóm tuổi và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS Kết quả chúng tôi thu được có mối liên quan giữa giữa tuổi của bệnh nhân đến khả năng xảy ra tương tác thuốc Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu khác Nghiên cứu của Elena T và cộng sự trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú cho thấy, tỉ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn gia tăng theo độ tuổi và số lượng thuốc sử dụng [52] Cả phân tích đơn biến và đa biến đều cho thấy độ tuổi và số lượng thuốc sử dụng có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc Khảo sát tương tác trên bệnh nhân tim mạch nội trú, Murtaza G và cộng sự cho thấy, bệnh nhân ≥ 60 tuổi có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với biến cố tương tác thuốc (p ≤ 0,001), thời gian nằm viện ≥ 7 ngày (p≤ 0,001) và bệnh nhân sử dụng ≥ 7 thuốc (p≤ 0,01) cũng có liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng xảy ra tương tác thuốc [53]. Đối tượng trẻ em có nguy cơ gặp tương tác thuốc thấp hơn người lớn có thể do trẻ em thường được kê ít thuốc hơn, đồng thời được đánh giá chặt chẽ và thận trọng hơn khi kê đơn thuốc [3] Nguy cơ tương tác thuốc tăng theo độ tuổi có thể được giải thích do người cao tuổi có chức năng gan thận suy giảm, làm ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa và thải trừ của thuốc, do đó có nguy cơ cao gặp các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng như tương tác thuốc [10] Mặt khác, đây cũng là đối tượng thường mắc các bệnh mạn tính hoặc mắc đồng thời nhiều bệnh, điều này dẫn đến phải sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong điều trị, việc sử dụng nhiều thuốc cũng chính là yếu tố nguy cơ quan trọng làm tăng khả năng xảy ra tương tác thuốc Chính vì vậy, đối với bệnh nhân cao tuổi, bác sĩ cần thận trọng trong kê đơn và phối hợp thuốc, kiểm tra và đánh giá tình trạng bệnh nhân, xác định các yếu tố nguy cơ của người bệnh trước khi kê đơn Việc giám sát và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc đóng vai trò rất quan trọng nhưng lại khó thực hiện đối với bệnh nhân ngoại trú, do đó bên cạnh việc theo dõi định kì, bác sĩ và dược sĩ cần phải giáo dục cho bệnh nhân về các biểu hiện nếu xảy ra tương tác thuốc trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thuốc trong điều trị Tình trạng nhiều bác sĩ điều trị trên cùng một bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc, do vậy bác sĩ và dược sĩ cần phải khai thác kĩ tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân, bao gồm các thuốc kê đơn và các thuốc OTC mà bệnh nhân tự mua điều trị để tránh trường hợp trùng lặp thuốc hoặc tương tác thuốc xảy ra.
Mối tương quan giữa bệnh mắc kèm và sự xuất hiện tương tác thuốc: Các đơn thuốc kê nhiều thuốc để điều trị nhiều bệnh mắc kèm và kê thời gian dài cho các bệnh cao huyết áp, đái tháo đường cũng khiến cho chi phí đơn thuốc và tương tác thuốc bất lợi tăng cao Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, bệnh nhân có trên 3 bệnh mắc kèm chiếm tỉ lệ cao nhất (70%), kế đến là bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm (15,24%) và bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm (8,81%) Bệnh nhân không có bệnh mắc kèm chiếm 5,95%.
Phân tích hồi quy tuyến tính, kết quả cho thấy có mối tương quan giữa nhóm tuổi và số tương tác thuốc trong bệnh án (F = 2796,80, p < 0,001) Khi tăng một thuốc trong bệnh án thì số tương tác thuốc tăng tương ứng là 0,57 (khoảng tin cậy 95%: 0,55 - 0,57).
Kết quả nghiên cứu trên 420 bệnh án có 137 bệnh án có tương tác, trong đó có đến 90 cặp tương tác thuốc bao gồm tổng cộng 870 lượt tương tác xuất hiện Trong đó có 56 cặp tương tác thuốc cần giám sát chặt chẽ có ý nghĩa lâm sàng và 24 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng,
1 cặp tương tác thuốc chống chỉ định.
Kết quả này tương đồng với kết quả tại bệnh viện Trung ương Quân đội
108 năm 2016 với tỉ lệ bệnh nhân là người cao tuổi có bệnh mắc kèm chiếm tỉ lệ cao [23] Điều này có thể lý giải do người cao tuổi (> 60 tuổi) thường mắc nhiều bệnh, bác sĩ cần phải kê đơn nhiều loại thuốc điều trị đồng thời làm tăng nguy có gặp tương tác thuốc ở nhóm tuổi này.
Mặc dù tương tác thuốc có thể gây ra các hậu quả khác nhau, từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng nhưng tương tác thuốc là một vấn đề có thể phòng tránh được bằng cách sử dụng thận trọng và giám sát bệnh nhân chặt chẽ trong quá trình điều trị hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ xảy ra tương tác thuốc Mỗi bệnh viện có một cơ cấu bệnh tật và đối tượng bệnh nhân khác nhau, dẫn đến thuốc sử dụng trong điều trị cũng có sự khác nhau Do vậy, mỗi bệnh viện cần xây dựng một hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc phù hợp với bệnh viện của mình Nghiên cứu của chúng tôi với mục tiêu là khảo sát các tương tác thuốc có YNLS xảy ra trong đơn thuốc điều trị nội trú, bên cạnh khảo sát các đặc điểm liên quan đến tương tác thuốc, chúng tôi còn xây dựng hướng dẫn quản lý cho 81 cặp tương tác thuốc có YNLS đã ghi nhận được, đây chính là các tương tác đã thực sự xảy ra trong thực hành lâm sàng.
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Xác định các chỉ số sử dụng thuốc:Số thuốc trung bình trong một bệnh án là 7,0 Trong số 10 thuốc có tỉ lệ sử dụng cao nhất thì có 3 thuốc được sử dụng nhiều nhất là Esomeprazol chiếm tỉ lệ 7,75%, kế đến là Paracetamol chiếm 4,78% và Methylprednisolone chiếm 4,10% Bệnh nhân được kê đơn có sử dụng kháng sinh chiếm 74,52%, 37,38% bệnh án được kê đơn có corticoid và 19,29% đơn thuốc có kết hợp với vitamin Đơn thuốc được kê đơn kết hợp giữa đường uống và đường tiêm chiếm 96,67%.
Xác định tỉ lệ và các mức tương tác thuốc, tỉ lệ xuất hiện của các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: tỉ lệ xuất hiện tương tác thuốc trên một đơn thuốc là 32,6% Mức độ tương tác ở mức độ nhẹ là 10%, mức độ trung bình (giám sát chặt chẽ) chiếm 62,2%, mức độ nghiêm trọng là 26,7% và chống chỉ định là 1,1% Ghi nhận được 81 cặp tương tác thuốc có YNLS, trong đó có 56 cặp tương tác thuốc cần giám sát chặt chẽ và 24 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng và 1 cặp tương tác thuốc chống chỉ định. Đánh giá mối tương quan đến sự xuất hiện tương tác thuốc: có mối liên quan giữa giữa tuổi của bệnh nhân, số lượng thuốc trong đơn thuốc bệnh nhân sử dụng và số bênh mắc kèm đến khả năng xảy ra tương tác thuốc
Từ các kết luận trên của đề tài, chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau:
1 Bệnh viện cần tăng cường vai trò của Bộ phận Dược lâm sàng bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị trong việc kiểm tra, giám sát việc sử dụng thuốc tại bệnh viện Tổ chức hoạt động bình đơn thuốc, bình bệnh án thường xuyên và định kỳ tại các khoa lâm sàng.
2 Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ có thể sử dụng hướng dẫn quản lý 81 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng mà chúng tôi đã xây dựng làm tài liệu tham khảo về tương tác thuốc cần chú ý dựa trên thực tế lâm sàng và có sự đồng thuận từ các nhà chuyên môn.
3 Để hạn chế tương tác thuốc sử dụng trong bệnh viện là hạn chế đến mức tối đa số thuốc sử dụng trong một bệnh án, kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc giữa các thuốc dự kiến sẽ chỉ định cho bệnh nhân trước khi kê đơn.Không chỉ định các thuốc có tương tác ở cấp độ nguy hiểm; cần tăng cường hoạt động dược lâm sàng và các biện pháp hỗ trợ kiểm soát kê đơn an toàn và hiệu quả.
1 Bộ Kế hoạch và đầu tư - Tổng cục thống kê (2010), Dự báo dân số Việt
Nam giai đoạn 2009 – 2049, phần I, tr.23-26.