Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị tiên lượng ngắn hạn theo thang điểm phân tầng nguy cơ grace và timi ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không st chênh lên tại bệnh viện đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN TRỌNG HIẾU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN THEO THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN TRỌNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN

THEO THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ GRACE VÀ TIMI

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Cần Thơ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN TRỌNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN

THEO THANG ĐIỂM PHÂN TẦNG NGUY CƠ GRACE VÀ TIMI

Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Cần Thơ - 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn tốt nghiệp này là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Trọng Hiếu

lòng biết ơn đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn

TS.BS Ngô Văn Truyền – Trưởng Khoa Y Trường Đại học Y Dược Cần Thơ – Chủ nhiệm Bộ môn Nội – người Thầy đã hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và đầy nhiệt huyết trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Quý Thầy Cô - những người đã trực tiếp giảng dạy, đôn đốc, nhắc nhở

và đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi trong học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả những bệnh nhân đã tự nguyện và hợp tác tốt trong quá trình thực hiện công trình nghiên cứu này

Cuối cùng xin cám ơn đến người thân trong gia đình, quí đồng nghiệp, bạn bè và các bạn lớp Cao học Nội đã dành nhiều sự giúp đỡ, chia sẻ những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cần Thơ, ngày 19 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Trọng Hiếu

Trang phụ bìa

Lởi cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về hội chứng vành cấp không ST chênh lên 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng 5

1.2 Phân tầng nguy cơ và tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 8

1.2.1 Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ 8

1.2.2 Thang điểm đánh giá phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI cho hội chứng vành cấp không ST chênh lên 9

1.3 Tình hình nghiên cứu giá trị tiên lượng thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 13

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 13

1.3.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 19

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.4 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 25

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 29

3.2 Giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 33

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 45

4.2 Giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 50

4.3 So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên 57

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Từ viết tắt Diễn giải

ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định

HCVC Hội chứng vành cấp

KSTCL Không ST chênh lên

NMCTC Nhồi máu cơ tim cấp

TMCBCT Thiếu máu cục bộ cơ tim

ACC/AHA

American College of Cardiology/ American Heart Association

Trường Môn Tim mạch Mỹ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ

AUC ROC Area under the curve receiver operating curve

Diện tích dưới đường cong ROC

CABG Coronary Artery Bypass Grafting

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

ECG Electrocardiography

Điện tâm đồ

ESC European Society of Cardiology

Hội Tim mạch Châu Âu

Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries

Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc nghẽn

PCI Percutaneous coronary intervention

Can thiệp mạch vành qua da

PURSUIT Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor

Suppression Using Integrilin Therapy TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) 6

Bảng 1.2 Thang điểm nguy cơ TIMI cho HCVC không ST chênh lên 9

Bảng 1.3 Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE lúc vào viện 12

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ 22

Bảng 2.2 Phân độ của Killip 23

Bảng 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Thể lâm sàng và phương pháp điều trị 29

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo GRACE 30

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo TIMI 31

Bảng 3.5 Đặc điểm tử vong nội viện và tử vong 30 ngày 31

Bảng 3.6 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE 33

Bảng 3.7 Tính hiệu chỉnh theo thang điểm GRACE 34

Bảng 3.8 Tính hiệu chỉnh theo GRACE ở bệnh nhân điều trị nội khoa 35

Bảng 3.9 Tính hiệu chỉnh theo GRACE ở bệnh nhân NMCTC KSTCL 36

Bảng 3.10 Tính hiệu chỉnh của thang điểm GRACE ở bệnh nhân PCI 37

Bảng 3.11 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI 37

Bảng 3.12 Tính hiệu chỉnh của thang điểm TIMI 39

Bảng 3.13 Tính hiệu chỉnh theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân điều trị nội khoa 40

Bảng 3.14 Tính hiệu chỉnh theo TIMI ở bệnh nhân NMCTC KSTCL 41

Bảng 3.15 Tính hiệu chỉnh của thang điểm TIMI ở bệnh nhân PCI 41

Bảng 3.16 So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên 42

Bảng 3.17 So sánh giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên 42

Bảng 3.19 So sánh giá trị tiên lƣợng tử vong trong 30 ngày theo GRACE và TIMI ở bệnh nhân HCVC không ST chênh lên điều trị nội khoa 43 Bảng 3.20 So sánh giá trị tiên lƣợng tử vong nội viện theo GRACE và TIMI

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 44 Bảng 3.21 So sánh giá trị tiên lƣợng ngắn hạn theo GRACE và TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 44

Hình 1.1 Tương quan giữa tỉ lệ tử vong và số điểm TIMI 10

Hình 1.2 Dự đoán tỉ lệ tử vong từ lúc nhập viện đến 6 tháng theo thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE 11

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.1 Tử vong nội viện và 30 ngày theo phương pháp điều trị 32

Biểu đồ 3.2 Tử vong nội viện và 30 ngày theo thể lâm sàng 32

Biểu đồ 3.3 Tử vong nội viện và 30 ngày theo thang điểm GRACE 33

Biểu đồ 3.4 Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC KSTCL 34

Biểu đồ 3.5 Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân điều trị nội khoa 35

Biểu đồ 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm GRACE ở bệnh nhân NMCTC KSTCL 36

Biểu đồ 3.7 Tử vong nội viện và 30 ngày theo thang điểm TIMI 38

Biểu đồ 3.8 Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI 38

Biểu đồ 3.9 Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân điều trị nội khoa 39

Biểu đồ 3.10 Diện tích dưới đường cong ROC theo thang điểm TIMI ở bệnh nhân NMCTC KSTCL 40

do nhồi máu cơ tim cấp năm 2017 là 9,5% [10]

Hội chứng vành cấp không ST chênh lên bao gồm đau thắt ngực không

ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên Về lâm sàng và điện tâm

đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt là nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn đau thắt ngực không ổn định thì không có Hiện nay có nhiều tiến

bộ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả hội chứng vành cấp nhƣng vẫn là một thể bệnh rất nặng và cần đƣợc quan tâm Xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân hội chứng vành cấp, nhằm giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lƣợc điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau, phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lƣợng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [1],[18]

Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lƣợng đƣợc thành lập nhằm giúp đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Trong

đó bao gồm những mô hình tiên lƣợng đƣợc xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng nhƣ thang điểm TIMI, thang điểm PURSUIT; bên cạnh đó một số

mô hình đƣợc xây dựng dựa trên nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia nhƣ thang điểm GRACE Hiện nay thang điểm GRACE và TIMI là hai thang điểm đƣợc

sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để phân tầng nguy cơ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [1],[9]

Các nghiên cứu gần đây cho thấy khi so sánh giá trị tiên lƣợng của thang điểm GRACE và TIMI trên từng nhóm dân số nguy cơ khác nhau thì có kết quả khác nhau Ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên cho thấy thang điểm GRACE có giá trị tốt hơn, ở nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên thì kết quả còn khác nhau giữa các nghiên cứu [25] Do đó, chúng tôi cần tìm một thang điểm tiên lƣợng tốt phù hợp cho dân

số Việt Nam để có thể áp dụng trên thực tế lâm sàng cho nhóm bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giá trị tiên lƣợng ngắn hạn theo thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên tại

Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019”

Với 3 mục tiêu nhƣ sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE

và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

2 Xác định giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

3 So sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn do tim mạch theo thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về hội chứng vành cấp không ST chênh lên

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính, nó bao gồm NMCTC STCL và/hoặc có sóng Q, NMCT KSTCL và không có sóng Q, cũng như là ĐTNKÔĐ [17]

Hội chứng vành cấp không ST chênh lên (HCVC KSTCL) tạo ra một hội chứng lâm sàng mà thường gây ra bởi bệnh ĐMV do xơ vữa và làm tăng nguy cơ tử vong và/hoặc dẫn tới NMCTC STCL Hầu hết các bệnh nhân tử vong trong ĐTNKÔĐ và NMCT KSTCL là do đột tử vì các biến cố cấp như loạn nhịp, sốc tim hoặc dẫn tới NMCTC (loại có ST chênh lên) [1],[16],[17]

ĐTNKÔĐ và NMCTC KSTCL khác biệt nhau chủ yếu về mức độ thiếu máu có nặng đến mức đủ gây ra tổn thương cơ tim vùng xa và giải phóng ra các enzym của tế bào cơ tim mà có thể định lượng được Do đó, các bệnh nhân có NMCTC KSTCL có thể coi là đã trải qua ĐTNKÔĐ, được xác định khi có tăng các enzym của tim trong máu kéo dài nhiều giờ sau khi bắt đầu có đau ngực, các biến đổi trên ĐTĐ của đoạn ST‒T cũng thường là bền vững hơn là ĐTNKÔĐ [1]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Chính sự nứt vỡ của mãng xơ vữa là nguyên nhân của HCVC KSTCL

và từ đó gây ra một loạt các hậu quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong lòng ĐMV gây ra triệu chứng lâm sàng Những tình trạng này đã gây sự mất cân bằng giữa cung và cầu của oxy cơ tim Ngày nay, người ta đã hiểu biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ và NMCTC KSTCL, trong đó cơ chế huyết khối không bít tắc là thường gặp nhất

1) Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Tuy nhiên, huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng Hơn nữa một số huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích cho hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp

2) Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch)

3) Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV

4) Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng Người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra

để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng

5) ĐTNKÔĐ thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã

có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp… làm cho cung không đủ cầu ở những bệnh nhân này dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng [9]

Sự hình thành cục máu đông: khi mãng xơ vữa bị vỡ hoặc lớp dưới nội mạc bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu cầu Thêm vào

đó, đám tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông [9],[11],[17]

Hậu quả của các hiện tượng trên là làm giảm nghiêm trọng và nhanh chóng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dưỡng và biểu hiện lâm sàng là cơn ĐTNKÔĐ, trên điện tâm đồ có thể là hình ảnh thiếu máu cơ tim

cấp với ST chênh xuống hoặc T âm nhọn, các men tim loại Troponin có thể tăng khi có thiếu máu vùng cơ tim nhiều gây hoại tử vùng cơ tim xa và không phải là xuyên thành, khi có tăng cả men CK-MB thì có thể gọi là NMCT không có sóng Q Trong thực tế một số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp [28],[41]

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.3.1 Lâm sàng

 Đặc điểm lâm sàng: so với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân HCVC KSTCL thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao hơn, THA và rối loạn lipid máu cũng thường gặp nhiều hơn Thêm vào đó, số bệnh nhân HCVC KSTCL sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp mạch vành cũng thường gặp hơn [1],[46]

 Triệu chứng cơ năng: điển hình là đau ngực kiểu ĐMV, đau thắt bóp nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau gắng sức hoặc có thể trong lúc nghỉ ngơi, thường kéo dài trên 20 phút Cơn đau trong HCVC KSTCL có các hình thái sau:

- Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của

CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau

thắt ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc

có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên)

- Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: sau

NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không

rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng)

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) [9]

I Các hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực Đau thắt

ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xảy ra khi đi

bộ với chiều dài trên hai dãy nhà và leo trên một tầng gác

III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực Đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ

khoảng 1‒2 dãy nhà và leo một tầng gác

IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào, triệu chứng

đau ngực có thể xuất hiện cả khi nghỉ

 Khám lâm sàng:

Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh HCVC KSTCL, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng

Khám lâm sàng có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như viêm màng ngoài tim cấp, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo…

Phát hiện các biến chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim…

1.1.3.2 Cận lâm sàng

 Điện tâm đồ:

ECG 12 chuyển đạo rất có giá trị chẩn đoán nếu được thực hiện trong cơn đau, mặc dù ECG bình thường không loại trừ được HCVC nhưng là dấu hiệu tiên lượng tốt Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST, thường gặp nhất là ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống), sóng T đảo chiều, ST có thể chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới

có xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT, trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên ECG, nên làm ECG nhiều lần

 Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim

Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I, tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như Troponin T hs hoặc I hs) Nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của ĐTNKÔĐ kèm theo bằng chứng sinh hóa về hoại tử cơ tim mà không có đoạn ST chênh lên trên ECG thì được gọi là nhồi máu cơ tim không

ST chênh lên Hiện nay, các hướng dẫn phân tầng HCVC KSTCL khuyên nên

sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán loại trừ HCVC KSTCL [25], [28]

 Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng nếu có, đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác)

 Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)

Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là HCVC KSTCL thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên ECG và đã điều trị ổn định (sau 5 ngày) [12]

 Chụp động mạch vành

Vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể nên được chỉ định cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ [1]

Phụ nữ và người da màu mắc HCVC KSTCL có mức độ tổn thương ĐMV thấp hơn và NMCTC KSTCL thường có mức độ tổn thương ĐMV nhiều hơn ĐTNKÔĐ [9]

1.2 Phân tầng nguy cơ và tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

1.2.1 Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ cần được thực hiện ngay khi bệnh nhân vào viện để

hỗ trợ cho việc chọn lựa chiến lược điều trị và chăm sóc tích cực Khuyến cáo đánh giá nguy cơ ngay lập tức khi bệnh nhân vào viện được đề xuất lần đầu

vào năm 1994, trong hướng dẫn điều trị ĐTNKÔĐ và NMCT không sóng Q

Ở bệnh nhân HCVC KSTCL việc phân tầng nguy cơ rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị Các yếu tố để phân tầng nguy cơ gồm:

 Các yếu tố lâm sàng

- Tuổi

- Tiền sử bệnh mạch vành, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường

- Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở

- Có hay không suy tim, tụt huyết áp

1.2.2 Thang điểm đánh giá phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI cho hội chứng vành cấp không ST chênh lên

1.2.2.1 Thang điểm TIMI

Chỉ số nguy cơ TIMI do Antman và cộng sự phát triển gồm 7 yếu tố đánh giá dành cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên Thang điểm này hay dùng trong thực hành, giúp tiên đoán nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT mới hay NMCT tái phát trong vòng 14 ngày Bảng điểm TIMI giúp nhận diện nhanh bệnh nhân nguy cơ cao cần tái thông mạch vành sớm [9]

Bảng 1.2 Thang điểm nguy cơ TIMI cho HCVC không ST chênh lên [20]

- Tuổi ≥ 65

- Có ít nhất 3 trong các yếu tố nguy cơ sau: tăng huyết áp

(huyết áp ≥ 140/90mmHg) hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết

áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu, tiền căn gia

đình có bệnh lý mạch vành sớm (nam ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi)

- Hẹp động mạch vành ≥ 50% trước đó, đối với những bệnh

nhân không có kết quả chụp mạch vành, nếu có tiền căn NMCT cũ

hoặc tái thông bằng PCI hay phẫu thuật bắc cầu sẽ được tính 1

điểm

- ST thay đổi ≥ 0,5mm lúc nhập viện

- Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ trước nhập viện

- Dùng aspirin trong 7 ngày trước nhập viện

- Tăng men tim

Thang điểm này được dùng trong thử nghiệm TIMI 11B và nghiên cứu ESSENCE gồm hai nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Heparin không phân đoạn và Enoxaparin Khi áp dụng thang điểm TIMI trên dân số nghiên cứu sử dụng tiêu sợi huyết cho thấy thang điểm có giá trị tiên lượng khá tốt Trên dân

số nghiên cứu GUSTO-I thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt với diện tích dưới đường cong ROC là 0,803 và trên dân số nghiên cứu TIMI 2 thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng khá với diện tích dưới đường cong ROC là

1.2.2.2 Thang điểm GRACE

Thang điểm nguy cơ GRACE được xây dựng dựa trên nghiên cứu sổ

bộ đa quốc gia, với dân số 14 quốc gia ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, châu Âu, châu

Úc và New Zealand, kết quả nghiên cứu đã cho một cái nhìn toàn diện về đặc điểm bệnh nhân HCVC, bên cạnh đó nghiên cứu đã cung cấp dữ liệu để xây dựng một mô hình tiên lượng tỷ lệ tử vong nội viện và 6 tháng cho tất cả 3 thể của HCVC gồm: NMCTC STCL, NMCTC KSTCL và ĐTNKÔĐ [9],[15]

Hình 1.2 Dự đoán tỉ lệ tử vong từ lúc nhập viện đến 6 tháng theo thang

điểm phân tầng nguy cơ GRACE

(Nguồn: AHA/ACC, 2017 [18]) Nghiên cứu phát triển mô hình GRACE tiên lượng tử vong nội viện cho thấy giá trị tiên lượng tốt cho toàn bộ dân số HCVC (diện tích dưới đường cong ROC là 0,83), trên các phân nhóm NMCTC STCL và NMCTC KSTCL vẫn có khả năng tiên lượng tốt (AUC lần lượt là 0,83 và 0,82), đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) thang điểm GRACE vẫn giữ nguyên giá trị tiên lượng tốt (diện tích dưới đường cong ROC là 0,82) Thang điểm GRACE đã được chứng minh trong thử nghiệm GRACE và GUSTO-IIb, cũng như các thử nghiệm lớn ở Canada và Bồ Đào Nha [30],[35],[51]

Thang điểm GRACE ứng dụng tiên lƣợng nguy cơ cho mọi thể HCVC

và có giá trị tiên lƣợng cao nên đƣợc cập nhật nhiều lần trong quá trình theo dõi và điều trị Tuy nhiên, cách cho điểm và tính toán phức tạp khó nhớ, nhƣng hiện nay đã phát triển các thiết bị thông minh cho phép cài đặt sẵn thang điểm GRACE để tính toán nhanh và tiện lợi

Bảng 1.3 Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE lúc vào viện [35]

Độ Killip Điểm Nhịp tim (lần/phút) Điểm HATT (mmHg) Điểm

≥200 46

<80 58 80-99 53 100-119 43 120-139 34 140-159 24 160-199 10

≥4,0 28

1 Ngƣng tim lúc vào viện: 39

1.3 Tình hình nghiên cứu giá trị tiên lượng thang điểm GRACE và TIMI

ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện và

1 năm tốt hơn so với thang điểm TIMI được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân HCMVC KSTCL

Nghiên cứu của Gonçalves và cộng sự tại Bồ Đào Nha năm 2005, so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ GRACE, PURSUIT, TIMI trên 460 bệnh nhân HCMVC KSTCL, tuổi trung bình 63 ± 11 tuổi, nữ 21,5%, 55% bị nhồi máu cơ tim Tử vong hoặc NMCTC sau 1 năm là 15,4% Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE sau 1 năm AUC = 0,715; KTC 0,672-0,756, thang điểm PURSUIT (AUC 0,630, KTC 0,584-0,674) và TIMI (AUC 0,585, KTC 0,539-0,631) Tác giả đã tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giá trị điểm cắt theo GRACE và PURSUIT với tái thông mạch vành, tiên lượng tốt hơn cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao Nghiên cứu cho thấy ưu thế của thang điểm tiên lượng GRACE so với TIMI trong cả

tử vong hoặc NMCTC dài hạn Theo tác giả biến số ảnh hưởng đến tiên lượng ngắn hạn và dài hạn là tuổi và creatinine lúc nhập viện [42]

Tác giả Dai Xuan so sánh ba thang điểm GRACE, TIMI và PURSUIT cho thấy tỉ lệ các biến cố tim mạch trong bệnh viện theo các thang điểm nguy

cơ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, kết quả được đăng trên Tạp chí Heart 2012 Sau 30 ngày theo dõi, trong nhóm nguy cơ thấp, thang điểm TIMI tốt hơn hai thang điểm còn lại (TIMI với PURSUIT, p <0,001, TIMI với GRACE, p <0,001, TIMI> PURSUIT, GRACE theo tỷ lệ biến cố); trong nhóm nguy cơ trung bình, TIMI cũng tiên lượng tốt hơn hai thang điểm còn lại (TIMI so với PURSUIT, p <0,001, TIMI so với GRACE p <0,001, TIMI> PURSUIT, GRACE theo tỷ lệ tỷ lệ biến cố); nhưng ở nhóm nguy cơ cao

PURSUIT tiên lượng tốt nhất (TIMI so với PURSUIT, p = 0,023, PURSUIT

so với GRACE, p = 0,005, PURSUIT> TIMI, GRACE theo tỷ lệ biến cố) Sau 1 năm theo dõi, không có ý nghĩa thống kê trong nhóm nguy cơ thấp; TIMI và PURSUIT tiên lượng tốt hơn trong nhóm nguy cơ trung bình (PURSUIT so với GRACE, p = 0,0091, TIMI với GRACE, p = 0,009, PURSUIT, TIMI> GRACE theo tỷ lệ biến cố), nhóm nguy cơ cao PURSUIT

và GRACE tiên lượng tốt hơn (TIMI so với PURSUIT, p = 0,012; TIMI so với GRACE p <0,001; GRACE> PURSUIT> TIMI) [52]

Tại Brazin, tác giả Correia và cộng sự nghiên cứu trên 154 bệnh nhân HCVC KSTCL, độ tuổi trung bình 71 ± 13 tuổi, trong đó 56% nữ, với điểm trung bình GRACE là 117 và TIMI là 3 Trong thời gian nằm viện, tỷ lệ biến cố là 8,4% (12 trường hợp tử vong và 1 trường hợp NMCT không gây tử vong); phép kiểm Hosmer-Lemeshow cho thang điểm GRACE là 5,3 (p = 0,72), trong khi TIMI là 1,85 (p = 0,60), cả hai thang điểm đạt tính hiệu chỉnh tốt Thang điểm GRACE có AUC là 0,91 (95% KTC = 0,86 - 0,97) lớn hơn

có ý nghĩa thống kê AUC TIMI 0,69 (95% KTC = 0,55 - 0,84) với p= 0,02, thang điểm GRACE có khả năng tiên lượng vượt trội hơn khi so sánh với thang điểm TIMI [29]

Nghiên cứu của tác giả Krishna G.Aragam so sánh GRACE và TIMI ở

2753 bệnh nhân HCVC KSTCL, khả năng tiên lượng tử vong nội viện của hai thang điểm GRACE và TIMI khác biệt có ý nghĩa thống kê với AUC GRACE = 0,85 và AUC TIMI = 0,54 (p = 0,00001) và sau 6 tháng (AUC = 0,79 so với 0,56, p=0,01) Tác giả Haitham M Abdelmoneim cũng cho thấy

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh hai thang điểm này với AUC GRACE và TIMI lần lượt là 0,90 và 0,72, p < 0,0001 [34]

Tại Nhật Bản, tác giả Komiyama đã thực hiện một nghiên cứu từ tháng

1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013 trên 9460 bệnh nhân HCVC nhập viện tại

67 CCU Tokyo được tính thang điểm GRACE Có mối tương quan chặt chẽ giữa GRACE và tỷ lệ tử vong nội viện đối với bệnh nhân NMCTC STCL hoặc KSTCL (r = 0,99, p <0,001); tuy nhiên, mối tương quan không có ý nghĩa đối với bệnh nhân ĐTNKÔĐ (r = 0,35, p = 0,125) Đối với bệnh nhân NMCTC, giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE tốt, với AUC 0,87 (KTC 95%, 0,86-0,89) Tương tự với tác giả Roy ở Ấn Độ cho thấy GRACE dự báo tốt về tỷ lệ tử vong nội viện đối với bệnh nhân NMCTC và giúp bác sĩ lâm sàng phân tầng bệnh nhân cho điều trị sớm và tích cực hơn [39], [47]

Đăng trên tạp chí J Cardiol Cardiovasc Med năm 2019, nghiên cứu của tác giả Syed Haseeb Raza Naqvi về tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI ở bệnh nhân HCVC KSTCL có tuổi trung bình là 55,73 ± 9,78, tỷ lệ nam / nữ là 1,6/1 Độ nhạy của TIMI là 97,7% , độ chuyên là 92,93% và độ chính xác chẩn đoán là 95,16%, tương tự độ nhạy của GRACE 100%, độ chuyên là 95,96% và độ chính xác chẩn đoán là 97,85% Họ kết luận rằng thang điểm TIMI và GRACE đều tiên lượng tử vong tốt ở bệnh nhân HCVC KSTCL nhưng GRACE cho kết quả chính xác hơn so với TIMI [14]

Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI khi áp dụng trên nhiều dân số khác nhau ở những thời điểm khác nhau đều cho kết quả tiên lượng khá tốt cho nhóm bệnh nhân HCVC KSTCL và thang điểm GRACE chính xác hơn nhưng một số nghiên cứu còn chưa so sánh trực tiếp AUC và

độ nhạy, độ đặc hiệu của hai thang điểm

1.3.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Như Hải và Trương Quang Bình trên bệnh nhân HCVC, tác giả nhận xét thang điểm GRACE có khả năng tiên lượng tốt hơn thang điểm TIMI ở thời điểm 30 ngày (diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,61 và 0,5) qua nghiên cứu “So sánh giá trị tiên lượng của ba thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI, PURSUT, GRACE trong

hội chứng vành cấp” công bố năm 2009 thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu trên 139 bệnh nhân HCVC trong đó có 105 bệnh nhân NMCTC, tuổi trung bình là 64,84 12,1 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lượng của hai thang điểm còn thấp, thang điểm GRACE tiên lượng tốt hơn thang điểm TIMI Tuy nghiên cứu thực hiện tại hai trung tâm tim mạch lớn của Thành phố Hồ Chí Minh nhưng số bệnh nhân nghiên cứu còn nhỏ (136 bệnh nhân)

và không so sánh trực tiếp giá trị tiên lượng của hai thang điểm GRACE và TIMI [7],[8]

Năm 2012, nghiên cứu “So sánh giá trị tiên lượng của thang điểm nguy

cơ GRACE và TIMI cho ST chênh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành” của tác giả Ngô Tuấn Hiệp và Châu Ngọc Hoa được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh trên

121 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 61 tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm GRACE (AUC= 0,823) có giá trị tiên lượng tử vong 1 năm tốt hơn thang điểm TIMI (AUC= 0,739), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [6]

Nghiên cứu “So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” của tác giả Ngô Tuấn Hiệp công bố năm 2016, thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh trên 527 bệnh nhân NMCTC, trong đó có 222 bệnh nhân NMCTC KSTCL Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày của thang điểm GRACE và TIMI cho đối tượng NMCTC KSTCL tương đương nhau (0,886 và 0,803, p = 0,186); độ nhạy của thang điểm GRACE và TIMI tương đương nhau (90% và 90%, p = 1), độ chuyên của thang điểm GRACE cao hơn thang điểm TIMI (86,3% so với 64,2%, p < 0,001) [5]

Năm 2017, hai tác giả Nguyễn Ngọc Toàn và Võ Thành Nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy so sánh giá trị tiên lượng ngắn hạn của hai thang điểm GRACE

và TIMI ở bệnh nhân NMCTC STCL cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện là 9,5% (n = 29), tử vong 30 ngày là 15,4% (n = 47) Thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong nội viện (AUC = 0,851, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (AUC = 0,857, p < 0,001); thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt cho

tử vong nội viện (AUC = 0,823, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (AUC = 0,816, p < 0,001) So sánh giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày của thang điểm GRACE và TIMI khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Delong p = 0,321 cho tử vong nội viện và p = 0,08 cho

tử vong 30 ngày); thang điểm GRACE có độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện (81,6% so với 67,1%, p < 0,001) và tử vong 30 ngày (79,2% so với 69,5%, p < 0,001) Kết quả là thang điểm phần tầng nguy

cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng tử vong nội viện và tử vong 30 ngày tương đương nhau, nhưng thang điểm GRACE độ chuyên cao hơn thang điểm TIMI cho tử vong nội viện và tử vong 30 ngày [10]

Như vậy, giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI thay đổi qua các nghiên cứu khác nhau, trên các đối tượng khác nhau của HCVC KSTCL

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên tại khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 04/2018 đến 04/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định là HCVC KSTCL Chẩn đoán ĐTNKÔĐ chủ yếu dựa vào lâm sàng, các biểu hiện của bệnh cảnh này bao gồm:

- Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của

CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau

thắt ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc

có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên)

- Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: sau

NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không

rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng)

Nếu bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của ĐTNKÔĐ kèm theo bằng chứng sinh hóa về hoại tử cơ tim (gia tăng men CKMB hay Troponin T hay I

hoặc cả hai) mà không có đoạn ST chênh lên trên ECG thì được gọi là NMCTC KSTCL

- Bệnh nhân hoặc người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không liên lạc được sau xuất viện và theo dõi đến ngày thứ 30

- Bệnh nhân tử vong không do nguyên nhân tim mạch

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.4.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Tim mạch và Tim mạch can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ

2.1.4.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 04 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

α: xác suất sai lầm loại I

β: xác suất sai lầm loại II

Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp ở bệnh nhân NMCTC KSTCL thì thang điểm GRACE có AUC0= 0,886, thang điểm TIMI có AUC0= 0,803 [5]

Để tính cỡ mẫu, chúng tôi ước tính sức mạnh của phép kiểm là 80% để phát hiện sự khác biệt 10% giữa hai đường cong ROC của hai thang điểm, ở mức tin cậy 95%, với hệ số tương quan là 0,8 Theo bảng ước lượng cỡ mẫu Hanley-Mcneil, cỡ mẫu ước lượng tối thiểu cho thang điểm GRACE là 110 bệnh nhân, cho thang điểm TIMI là 158 bệnh nhân [37]

Vậy số mẫu tối thiểu cần có là 160 bệnh nhân và khoảng 10% ước tính cho dữ liệu khuyết (không hợp lệ) và không liên lạc được vào ngày thứ 30 sau điều trị nên cỡ mẫu cuối cùng ít nhất là 176 bệnh nhân

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu liên tiếp theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính, tình trạng huyết động khi nhập viện của bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tuổi: ghi nhận theo tuổi dương lịch

 Giới tính: có 2 giá trị nam và nữ

 Chẩn đoán: gồm 2 giá trị là ĐTNKÔĐ và NMCT KSTCL

 Phương pháp điều trị: là biến nhị giá, có 2 giá trị: điều trị nội khoa và

điều trị nội khoa kết hợp điều trị can thiệp động mạch vành qua da

 Tử vong: là biến sống còn, có 2 giá trị: sống và tử vong

Biến số tử vong là ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong do tim mạch bao gồm tử vong do NMCT, suy tim, đột quị, thủ thuật tim mạch,

đột tử do tim, xuất huyết do tim mạch, thuyên tắc phổi, bệnh lý động mạch ngoại biên [27]

Tử vong nội viện: ghi nhận những trường hợp tử vong trong thời gian

nằm viện, những trường hợp bệnh nặng xin về cũng được xem như là tử vong nội viện

Tử vong 30 ngày: được ghi nhận những trường hợp tử vong bằng

phỏng vấn người nhà qua điện thoại đến ngày thứ 30 của bệnh

2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE và TIMI

 Các yếu tố nguy cơ

- Tăng huyết áp: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có THA Gọi

là có THA khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg, ở ≥ 2 lần thăm khám hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc hạ huyết áp

- Đái tháo đường: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có ĐTĐ

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ gọi là có ĐTĐ khi đường huyết lúc đói

≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) (qua ít nhất 2 lần xét nghiệm) hoặc đường huyết bất

kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình của ĐTĐ hoặc bệnh nhân đang được điều trị thuốc ĐTĐ

- Hút thuốc lá: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có hút thuốc lá

Hút thuốc lá được định nghĩa là những người hiện tại đang hút thuốc lá

- Tăng cholesterol máu: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có, gọi

là có tăng cholesterol máu khi bệnh nhân có chẩn đoán trước lúc nhập viện là tăng cholesterol máu hoặc nồng độ cholesterol huyết tương > 5 mmol/l [20]

- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và

không có Tiền căn gia đình có bệnh ĐMV sớm được định nghĩa là những người họ hàng một thế hệ mắc bệnh ĐMV ở nam ≤ 55 tuổi và ở nữ ≤ 65 tuổi

- Tiền sử đau thắt ngực: là biến nhị giá, có 2 giá trị: có và không có đau

thắt ngực Đặc điểm đau thắt ngực kiểu mạch vành dựa trên 3 đặc điểm chính như sau: đau hoặc khó chịu vùng sau xương ức, khởi phát cơn đau khi gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý, giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerin Tiền sử đau thắt ngực được định nghĩa là có đau thắt ngực kiểu mạch vành ít nhất 30 ngày trước nhập viện

- Tiền sử can thiệp ĐMV qua da hoặc mổ bắc cầu hoặc biết hẹp mạch vành trên 50% trước đó: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có PCI hoặc

mổ bắc cầu được ghi nhận trong giấy xuất viện cũ hoặc không biết có hẹp mạch vành trên 50% trước đó

- Tiền sử dùng aspirin trong 7 ngày trước nhập viện: là biến nhị giá, có

2 giá trị có và không có, được ghi nhận theo toa thuốc bệnh nhân đang uống hoặc trong giấy chuyển tuyến từ tuyến dưới được chuyển đến bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

- Nhồi máu cơ tim cũ: là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có Tiêu

chuẩn chẩn đoán NMCT cũ theo Bảng 2.1 hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán NMCT ghi nhận trong giấy xuất viện cũ

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ [9],[17]

Nhồi máu cơ tim cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT

2 Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do TMCBCT

3 Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó

 Lâm sàng:

- Độ Killip: là biến thứ tự, có 4 giá trị: Killip I, II, III, IV, phân độ

Killip theo Bảng 2.2

Bảng 2.2 Phân độ của Killip [12]

I Không có ran ở phổi hay tiếng tim T3

II Ran dưới 50% phế trường, có hay không tiếng tim T3 III Ran ở 1/2 trên phế trường và có tiếng tim T3

- Tần số tim: đơn vị là lần/phút, là biến định lượng, được ghi nhận

trong ECG lúc nhập khoa cấp cứu

- Huyết áp tâm thu: đơn vị là mmHg, là biến định lượng, lấy trị số

huyết áp tâm thu lúc nhập khoa cấp cứu

- Ngừng tim lúc nhập viện: là biến nhị giá, có 2 giá trị: có và không có

ngưng tim lúc vào viện, được ghi nhận lúc nhập khoa cấp cứu Ngưng tim được định nghĩa là rung thất, nhanh thất có rối loạn huyết động, vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch và cần phải hồi sinh tim phổi

 Cận lâm sàng

- Thay đổi đoạn ST: là biến nhị giá gồm có và không có, thay đổi đoạn

ST là thay đổi ≥ 0,5mm so với ECG trước đó hoặc ST chênh xuống ≥ 0,5mm

- Tăng men tim: là biến là biến nhị giá, có 2 giá trị có và không có Các

xét nghiệm: CK-MB, Troponin Ths, được lấy máu xét nghiệm lúc nhập khoa cấp cứu, men tim được lặp lại lần 2 sau 3 giờ Tăng men tim được định nghĩa

là Troponin T-hs trên bách phân vị thứ 99 hoặc CKMB >2 lần bách phân vị thứ 99 [28]

- Xét nghiệm sinh hóa máu: là biến định lượng, bao gồm: creatinine

máu lấy giá trị kết quả xét nghiệm lúc bệnh nhân mới nhập khoa cấp cứu, đường huyết và cholesterol máu

2.2.3.2 Xác định và so sánh giá trị tiên lượng tử vong ngắn hạn theo thang điểm GRACE và TIMI

 Tính điểm nguy cơ GRACE: là biến định lượng

- Thang điểm GRACE được tính theo các biến số:

- Tăng men tim

- Phân tầng nhóm nguy cơ GRACE chia làm 3 nhóm:

- Nguy cơ thấp: ≤ 108 điểm

- Nguy cơ trung bình: 109 - 140 điểm

- Nguy cơ cao: > 140 điểm

 Tính điểm nguy cơ TIMI: là biến định lượng

- Thang điểm TIMI cho NMCTC KSTCL được tính theo các biến số:

- Tuổi ≥ 65

- Có ít nhất 3 trong các yếu tố nguy cơ sau: tăng huyết áp (huyết

áp ≥ 140/90mmHg) hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng cholesterol máu, tiền căn gia đình có bệnh lý mạch vành sớm (nam ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi)

- Hẹp động mạch vành ≥ 50% trước đó, đối với những bệnh nhân không có kết quả chụp mạch vành, nếu có tiền căn NMCT cũ hoặc tái thông bằng PCI hay CABG sẽ được tính 1 điểm

- ST thay đổi ≥ 0,5mm lúc nhập viện

- Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ trước nhập viện

- Dùng aspirin trong 7 ngày trước nhập viện

- Tăng men tim

- Phân nhóm nguy cơ TIMI cho HCVC KSTCL làm 3 nhóm:

- Nguy cơ thấp: 0 - 2 điểm

- Nguy cơ trung bình: 3 - 4 điểm

- Nguy cơ cao: 5-7 điểm

2.2.4 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

 Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân:

Bệnh nhân ≥18 tuổi nhập viện được chẩn đoán là HCVC KSTCL, được ghi nhận lâm sàng, tiền sử bệnh các yếu tố nguy cơ tim mạch, cận lâm sàng

lúc vào viện, sau đó tính điểm GRACE và TIMI

 Theo dõi bệnh nhân:

- Trong quá trình nằm viện hoặc đến ngày thứ 30: ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch

- Nếu bệnh nhân xuất viện trước ngày thứ 30: theo dõi đến ngày thứ 30, ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong do nguyên nhân tim mạch

 Công cụ thu thập thông tin:

- Thiết kế bộ câu hỏi ngắn, dễ hiểu, dễ hỏi, dễ trả lời

- Thực hiện 10 cuộc phỏng vấn thử nhằm mục đích làm quen cách hỏi, phát hiện những khiếm khuyết trong bộ câu hỏi để chỉnh lại cho phù hợp và ước lượng thời gian thực hiện một cuộc phỏng vấn

- Giả thuyết nghiên cứu được giữ kín đối với người thu thập thông tin nhằm hạn chế sai lệch do người thu thập thông tin

- Sử dụng người giám sát trong quá trình thu thập thông tin, kiểm tra lại ngẫu nhiên 5% số phiếu thu thập

Sau khi đã thu thập các dữ liệu cần thiết, tiến hành nhập liệu, kiểm tra và phân tích số liệu theo mục tiêu đã đề ra

Sơ đồ 2.1.Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán HCVC KSTCL

Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử bệnh

Theo dõi trong

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Kiểm tra từng phiếu thu thập, những phiếu ghi chép không đầy đủ thông tin sẽ tiến hành phỏng vấn lại để bổ sung những chi tiết còn thiếu Sau khi thu thập, số liệu được lọc lại, mã hóa và phân tích bằng chương trình thống kê vi tính ứng dụng SPSS 16.0 để tính ra các đặc trưng về thống kê mô

tả như tần số, tỷ lệ % Xác định mối liên quan giữa các biến số tính OR, kiểm định  2 ở mức ý nghĩa p<0,05

 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

- Biến nhị giá, biến thứ tự trình bày dạng tần suất, tỷ lệ phần trăm (%)

- Biến định lượng có phân phối chuẩn thì trình bày dạng trung bình ±

độ lệch chuẩn

- Biến định lượng có phân phối không chuẩn thì trình bày dạng trung vị

và khoảng tứ phân vị 25% - 75%

 Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI:

- Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE và TIMI được trình bày dạng diện tích dưới đường cong ROC

- Mức độ chính xác của diện tích dưới đường cong ROC của 2 thang điểm GRACE và TIMI dựa vào hệ thống điểm sau đây:

 So sánh giá trị tiên lượng ngắn hạn theo thang điểm GRACE và TIMI:

- Dùng phép kiểm DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong ROC của hai thang điểm, kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Dùng phép kiểm McNemar để so sánh độ nhạy và độ chuyên của hai thang điểm GRACE và TIMI, kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng Nghiên cứu Khoa học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Các bước thực hiện tuân thủ theo các tiêu chí về y đức nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, không làm tổn hại đến bệnh nhân, đảm bảo tôn trọng bí mật riêng tư cá nhân của bệnh nhân và công bằng khách quan trong thu thập số liệu

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp những thông tin bổ ích về lâm sàng và chiến lược điều trị nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân với chí phí hợp lý

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 04/2018 đến tháng 04/2019 có 176 bệnh nhân HCVC KSTCL

đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo thang điểm GRACE và TIMI

ở bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

3.1.1 Đặc điểm về giới tính, thể lâm sàng và phương pháp điều trị

Bảng 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu Giới tính Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

Có 97 bệnh nhân giới tính nam chiếm 55,1%

Bảng 3.2 Thể lâm sàng và phương pháp điều trị Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Thể lâm sàng