Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ (2)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HỨA QUỐC TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ THỞ MÁY XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HỨA QUỐC TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ THỞ MÁY XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

CẦN THƠ 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HỨA QUỐC TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CÓ THỞ MÁY XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

CẦN THƠ 2019

Người hướng dẫn khoa học

1 TS Nguyễn Thị Hải Yến

2 TS Lê Văn Minh

và kết quả thu được trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người thực hiện đề tài

Hứa Quốc Toàn

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 3

1.1 Đại cương nhồi máu não……… … 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não……… 11

1.3 Điều trị đột quỵ nhồi máu não có thở máy xâm lấn ……… 14

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhồi máu não có thở máy xâm lấn……… 17

1.5 Tình hình nghiên cứu 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn 41

3.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại khoa ICU……… 47

4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn 54 4.3 Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại khoa ICU……… 4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não

có thở máy xâm lấn tại khoa ICU………

59

63 4.5 Thuận lợi và hạn chế của đề tài……… 66

Chương 5 KẾT LUẬN……… 68 KIẾN NGHỊ……… 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

TẮT

ACC American College of Cardiology Hội Tim mạch học Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

ASPECT Alberta Stroke Program Early CT

score

Điểm số CT sớm của Chương trình Đột quỵ Alberta

CT SCAN Computer tomography scan Chụp quét cắt lớp điện toán

CFU Colony forming units Đơn vị hình thành khuẩn lạc

HDL High-density lipoproteins Lipoprotein tỷ trọng cao

ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt

JNC Joint National Committee Liên Uỷ ban Quốc gia

LDL Low-density lipoprotein lipoprotein tỷ trọng thấp

MRI Magnetic resonance imaging Chụp hình cộng hưởng từ

PaO2 Partial pressure of oxygen áp lực riêng phần của oxy

PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide áp lực riêng phần của CO2

PEEP Positive End Expiratory Pressure Áp lực dương cuối kỳ thở ra

PET Positron emission tomography chụp xạ hình cắt lớp Positron

rtPA Recombinant Tissue Plasminogen Chất hoạt hóa plasminogen mô

SPO2 Saturation of peripheral oxygen độ bão hòa oxy trong máu

ngoại vi

TIA Transient Ischemic Attacks Cơn thiếu máu não thoáng qua

Bảng 2.1 Thang điểm glassgow……… … …… 26

Bảng 2.2 phân độ huyết áp theo JNC VII 27

Bảng 2.3 Thang điểm NIHSS 29

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Bảng thể hiện tri giác của bệnh nhân lúc mới nhập ICU 41

Bảng 3.3 Bảng thể hiện tri giác của bệnh nhân lúc rời khỏi ICU 41

Bảng 3.4 Bảng thể hiện huyết áp của bệnh nhân lúc mới nhập ICU 42

Bảng 3.5 Bảng thể hiện nhiệt độ của bệnh nhân lúc mới nhập ICU 42

Bảng 3.6 Bảng thể hiện hoàn cảnh khởi phát triệu chứng của bệnh nhân……… 43

Bảng 3.7 Bảng thể hiện tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp tái thông mạch máu……… 44

Bảng 3.8 Bảng thể hiện kích thước ổ nhồi máu, số lượng ổ nhồi máu và di lệch đường giữa……….……… 45

Bảng 3.9 Bảng thể hiện tỷ lệ bệnh nhân tăng đường huyết lúc đói…… 46

Bảng 3.10 Bảng thể hiện tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu……… 46

Bảng 3.11 Bảng thể hiện kết quả điều trị ở thời điểm ngày thứ 7…… 47

Bảng 3.12 Bảng thể hiện kết quả điều trị ở thời điểm lúc ra viện…… 48

Bảng 3.13 Bảng thể hiện tỷ lệ biến chứng thở máy……… 49

Bảng 3.14 Bảng thể hiện biến chứng của nhồi máu não giai đoạn cấp 49

Bảng 3.15 Bảng thể hiện biến chứng của nhồi máu não giai đoạn bán cấp……… 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả điều trị…… 51

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa một số yếu tố với kết quả điều trị……

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa điểm NIHSS với kết quả điều trị….……

52

52

B Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thể hiện giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ thể hiện triệu chứng khởi phát của bệnh nhân……… 43 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ thể hiện các bệnh lý mạn tính kèm theo trên bệnh nhân

nhồi máu não có thở máy xâm lấn……… 44 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ thể hiện động mạch tổn thương……… 45 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thể hiện kết quả cai máy thở ở thời điểm ngày thứ 7…… 47 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ thể hiện kết quả điều trị cai thở máy lúc ra viện………… 48 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ kết quả điều trị chung……… 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, thường gặp ở người lớn tuổi Bệnh có biểu hiện lâm sàng khởi phát đột ngột nặng nề với các triệu chứng thần kinh khu trú và tâm thần làm ảnh hưởng tới cuộc sống của bệnh nhân và gia đình Nhồi máu não là bệnh lý được gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não, chiếm 80 – 85% các trường hợp đột quỵ [8] Nhồi máu não luôn là vấn đề thời sự của y học bởi đây là căn bệnh phổ biến, mang tính toàn cầu, có tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cả thể xác lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Tại Mỹ, nước có nền y học hiện đại nhưng cứ mỗi 40 giây có một trường hợp đột quỵ, mỗi 3 phút có một bệnh nhân tử vong và mỗi năm có khoảng 185.000 người bị đột quỵ tái phát [9], [12] Ở Pháp, bệnh lý này cũng

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người già [21] Còn tại Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy số trường hợp mắc bệnh và tử vong do đột quỵ ngày càng gia tăng nhất là ở các nước đang phát triển, mặc dù tỷ lệ tử vong có giảm dần theo thời gian [9],[21]

Ở Việt Nam, trong khoảng thời gian gần đây đã có nhiều tiến bộ đạt được trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng nhồi máu não nhờ hiểu r những yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc biệt từ khi các đơn vị đột quỵ lần lượt

ra đời Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề mà chúng ta cần phải quan tâm như:

tử vong và yếu tố liên quan tử vong, tái phát đột quỵ, mức độ tàn phế Hiện nay, tỷ lệ tử vong chung toàn cầu khoảng 20% Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và cộng sự thì tỷ lệ tử vong chung của đột quỵ não là 30% [12]

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đã chứng minh có hiệu quả trong điều trị đột qụy nhồi máu não cấp Ở Việt Nam các nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp Alteplase đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp như của tác giả: Nguyễn Huy Thắng (2011), Mai Duy Tôn (2012) đã cho thấy những hiệu quả r về độ hồi phục Tuy nhiên vì e ngại một

số tai biến sau dùng thuốc như: chảy máu não, phù mạch, sốc phản vệ có thể xảy ra nên hạn chế số lượng bệnh nhân được tiếp cận với liệu pháp điều trị quy chuẩn này Ngoài ra chỉ một số lượng bệnh ít là được điều trị đặc hiệu ban đầu (khoảng 6%), đa số các bệnh nhân còn lại thường chỉ nhận được các điều trị hỗ trợ tại các khoa thần kinh hay khoa chăm sóc đặc biệt Tỷ lệ di chứng rất nặng nề và một phần trong số đó thường diễn tiến nặng cần phải điều trị hỗ trợ bởi thông khí cơ học tại khoa hồi sức tích cực Trong nhiều năm qua thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau

về nhồi máu não, tuy nhiên còn ít các công trình nghiên cứu về hồi sức ở bệnh nhân nhồi máu não

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não

có thở máy xâm lấn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 -

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương nhồi máu não

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế Thế giới (1989), tai biến mạch máu não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân

sang chấn não [47]

Hiện nay phân loại đột quỵ gồm 2 loại chính: đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính hay nhồi máu não và đột quỵ xuất huyết gồm xuất huyết trong não nguyên phát và trong khoang dưới nhện [8], [17]

Nhồi máu não còn được gọi là thiếu máu cục bộ não, xảy ra khi mạch máu não bị tắc nghẽn, khu vực não được tưới máu bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử [16]

Năm 1960, Fisher và Mohr đã mô tả nhồi máu não gây thiếu máu ở vùng giáp ranh giữa các khu vực của các động mạch não gọi là nhồi máu não vùng giáp ranh [12]

Từ những năm 1975 đến nay, sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán mới như chụp cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng từ (MRI), chụp mạch máu

mã hóa và các kỹ thuật hình ảnh chức năng (PET, SPECT), việc nghiên cứu đột quỵ đã có những bước tiến vượt bậc Song song đó là những khái niệm mới những ứng dụng mới trong điều trị và phòng bệnh cũng đạt được nhiều thành quả Đặc biệt, khái niệm “vùng tranh tối tranh sáng” trong nhồi máu não được Simon và cộng sự đưa ra năm 1980 đã là một cơ sở quan trọng cho các nỗ lực điều trị [12]

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não

Nhồi máu não (NMN) là tình trạng tắc nghẽn động mạch não dẫn đến thiếu sót thần kinh ít hay nhiều hậu quả là ổ nhồi máu xảy ra khi vùng nhu mô não nhận lượng máu cung cấp ít hơn bình thường từ động mạch nuôi liên quan [17]

1.1.2 Hệ thống động mạch tưới máu não và ngưỡng của lưu lượng máu trong thiếu máu não

1 1.2.1 Hệ thống động mạch tưới máu não

Não được cấp máu qua hai hệ động mạch xuất phát từ hệ thống động mạch chủ [9]

- Hệ động mạch cảnh trong hay hệ tuần hoàn trước: cung cấp máu

cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, trước khi vào nội sọ phân một nhánh là động mạch mắt và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau Mỗi động mạch não chia thành 2 nhánh: nhánh nông nuôi tưới v não, nhánh sâu

đi thẳng vào phần sâu của não, hai hệ thống nông và sâu độc lập với nhau [5], [9], [37]

- Hệ thống động mạch sống - nền:

Ở thân não có đặc điểm riêng gồm ba nhóm: những động mạch trung tâm, những động mạch vòng ngắn và vòng dài, hai động mạch não sau là hai nhánh tận của động mạch thân nền Hệ động mạch sống - nền nuôi dưỡng cho thân não, tiêu não và một phần phía sau của bán cầu đại não [5], [9], [37]

Giữa hai hệ thống động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

- Hệ thống tuần hoàn bàng hệ:

Đảm bảo an toàn cho tưới máu não, mạng nối này chia thành ba phần: + Mạng nối ngoài sọ: giữa các động mạch cảnh trong, động mạch sống

nền và nhiều nhánh bàng hệ của hệ động mạch cảnh ngoài

+ Mạng nối đáy sọ - đa giác Willis: là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ nối nhiều nhánh tận của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ sống – nền

+ Mạng nối nông bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ cảnh và

hệ sống nền tạo thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt của não

+ Đa giác Willis là vòng bàng hệ quan trọng nhất trong hệ thống tưới máu não [5], [9], [37]

1.1.2.2 Ngưỡng của lưu lượng máu trong thiếu máu não

Lưu lượng máu não không phụ thuộc vào lưu lượng máu của tim với điều kiện huyết áp trung bình trong khoảng từ 7 - 15mmHg Huyết áp trung bình này là áp lực đẩy máu lên não

Bình thường mô não cần 50ml/100 gr não/1 phút Đây là lưu lượng cần thiết để duy trì sự hoạt động bình thường của tế bào thần kinh Nếu lưu lượng này dao động từ 20 – 10 ml/ph hoặc tế bào thần kinh mất chức năng và nếu tiếp tục kéo dài thì đời sống tế bào thần kinh bị đình chỉ, vùng xung quanh ở trạng thái tranh tối, tranh sáng

Nếu lưu lượng còn 10ml xuống 6 ml/ph: đây là ngưỡng nhồi máu não thật sự Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [9]

1.1.3 Phân loại đột quỵ nhồi máu não

1.1.3.1 Phân loại OXFORD [26]

Được Bamfort và cộng sự đề nghị năm 1991 trong nghiên cứu tai biến mạch máu não ở cộng đồng dân vùng Oxford Bamford và cộng sự chia nhồi máu não vào bốn nhóm:

- Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ: liệt nửa người (có thể mất

cảm giác ít nhất hai trong ba phần cơ thể), bán manh đồng danh và rối loạn chức năng cao cấp của não: nói khó, quên, và rối loạn ý thức Đây là nhồi

máu não xuyên bán cầu nhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chỗ hay do lấp mạch từ động mạch cảnh trong

- Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần: bệnh nhân có biểu hiện

hai trong ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ Nguyên nhân:

+ Lấp mạch từ tim hay động mạch lớn gần đường giữa tại nhánh của động mạch não giữa

+ Tắc gốc động mạch não giữa ở người có tuần hoàn bên tốt được tái thông nhanh chóng, nhồi máu dưới vỏ lớn vùng phân bố của động mạch đậu vân

+ Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trước

- Nhồi máu não lỗ khuyết: bốn hội chứng chủ yếu nhưng không có

bán manh, rối loạn chức năng cao cấp của não, suy giảm ý thức và hội chứng thân não

+ Liệt nửa người vận động đơn thuần (khoảng 50% trường hợp)

+ Mất cảm giác nửa người đơn thuần (khoảng 5% trường hợp)

+ Mất cảm giác vận động nửa người (khoảng 35% trường hợp)

+ Liệt nửa người thất điều (khoảng 10% trường hợp)

- Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có các bất kỳ của triệu

chứng và dấu hiệu của tổn thương thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song thị, chóng mặt, thất điều, mất cảm giác, có hai dạng:

+ Nhồi máu tiểu não

+ Nhồi máu đồi thị

1.1.3.2 Phân loại theo TOAST [30]

Lausanne Stroke Registry dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điều trị và dự phòng hiệu quả tai biến nhồi máu não

- Nhồi máu não động mạch lớn

- Lấp mạch não từ tim

- Nhồi máu não động mạch nhỏ

- Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi, phình mạch hình túi, dị dạng động tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu

- Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định là nguyên nhân của nhồi máu

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay cơ chế sinh bệnh học của nhồi máu não đã được làm sáng

tỏ hơn dựa trên những khảo sát về hóa học, hình ảnh học và khảo sát chức năng não Trên khía cạnh lâm sàng thần kinh và y học chung có thể phân theo bốn nhóm chủ yếu sau [12]

1.1.4.1 Bệnh mạch máu lớn

Xơ vữa động mạch thường xảy ra ở những động mạch lớn và động mạch kích thước trung bình, đặc biệt ở các chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay hội tụ lại Đây là những vị trí chịu stress huyết động học, dòng máu xoáy, sự tách các lớp, ứ trệ máu và chấn thương nội mạc, tất cả xúc tiến sự thuyên tắc [16], [17]

Xơ vữa động mạch chiếm 60 - 80% các trường hợp Sự hình thành mảng xơ vữa động mạch có thể xuất hiện từ tuổi còn nhỏ nhưng chỉ đến tuổi trung niên mới gây hậu quả trên lâm sàng Qúa trình thành lập mảng xơ vữa bắt đầu từ khi bề mặt của các lòng mạch bị tổn thương (do huyết áp, hút thuốc kéo dài…) Lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) sẽ chui vào lớp nội mô của động mạch qua khu vực bị tổn thương, cùng lúc đó tiểu cầu cũng đến vị trí tổn thương để bít và gắn lại Tại lớp dưới nội mạc tiểu cầu giải phóng các chất phân bào như DPG, khối cơ trơn thành mạch đồng thời cũng tăng sinh, thu hút đại thực bào đến nuốt LDL Vùng xơ vữa lớn dần lên và làm cho lòng

động mạch bị chít hẹp Vị trí chít hẹp thường ở những nhánh cong, gập và khẩu kính lớn như động mạch cảnh trong, động mạch cột sống – thân nền…Các tổn thương xơ vữa động mạch phát triển thầm lặng trong nhiều năm, chỉ khi có huyết khối mới có thể gây nên bệnh

Cũng có trường hợp mảng xơ vữa nơi khác bong ra lên não gây tắc một phần hay hoàn toàn làm rối loạn huyết động học, thời gian cục máu tắc càng kéo dài thì nguy cơ hoại tử não càng khó hồi phục Người ta nhận thấy rằng tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường làm trầm trọng thêm quá trình xơ vữa động mạch [4], [16], [17]

1.1.4.2 Bệnh tim

Bệnh tim có thể dẫn tới thiếu máu não bởi một số cơ chế chính:

- Các rối loạn liên quan đến tình trạng suy bơm như: loạn nhịp tim, ngưng tim, suy tim xung huyết

- Sự hình thành cục huyết tắc từ tim: liên quan đến thiếu máu cục bộ, nhồi máu do lấp mạch thường do các mảnh tắc từ van tim [9], [17]

1.1.4.3 Bệnh mạch máu nhỏ

- Tăng huyết áp (áp lực máu tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc áp lực tâm trương ≥ 95 mmHg) có thể gián tiếp ảnh hưởng đến não bởi sự góp phần làm phát triển suy chức năng tim hoặc trực tiếp làm sản sinh các biến đổi sinh lý hoặc bệnh lý tuần hoàn não Những biến đổi đó bao gồm: hoại tử fibrin, thoái hóa mỡ hyalin, vi phình mạch dạng kẽ, kết quả là thoái hóa ở những đoạn mạch không có xơ vữa trong thành mạch của các động mạch xuyên, hậu quả

là nhồi máu lỗ khuyết và xuất huyết trong não chiếm ưu thế

- Nhồi máu lỗ khuyết là tổn thương mạch máu não đơn độc (10 - 15%) thường gặp nhất ở những bệnh nhân lớn tuổi tăng huyết áp

- Đái tháo đường: gây tổn thương mạch máu nhỏ làm tắc các động mạch xuyên trong sọ

- Viêm động mạch nhiễm trùng và không nhiễm trùng: những tổn thương dưới dạng thâm nhiễm tế bào viêm và sự dày lên của lớp áo trong động mạch có thể gây hẹp hoặc bít tắc lòng động mạch mà hậu quả là những vùng thiếu máu hoại tử [4], [16], [17]

1.1.4.4 Bệnh huyết học

Các bất thường thành phần tế bào máu và protein huyết tương có thể dẫn đến những bất thường về độ nhớt của máu, vận tốc dòng máu, tăng kết dính tiểu cầu đưa đến thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu não như bệnh tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh tế bào hình liềm, bệnh bạch cầu, đông máu rải rác nội mạch [13]

1.1.5 Tiến triển của nhồi máu não theo thời gian

1.1.5.1 Giai đoạn cấp tính (24 giờ)

- Trong mô hình thần kinh, các tế bào thần kinh phóng điện có đáp ứng nhạy nhất dễ tổn thương nhất trong tình trạng thiếu oxy sau đó là các tế bào sao, tế bào đệm ít nhánh và vi tế bào đệm

- Những thay đổi sớm nhất thường thấy ở các tế bào thần kinh vào thời điểm sau thiếu máu khoảng 20 phút Bắt đầu là quá trình tạo vi không bào qua con đường phù nề và phân rã ty lạp thể Có thể nói rằng đây là thay đổi duy nhất trong sáu giờ đầu tiên sau thiếu máu và các tế bào thay đổi rất rõ sau thiếu máu nhất là vào giờ thứ 4 đến giờ thứ 6 Trong giai đoạn này nhu mô não vẫn còn nguyên vẹn về vi thể và đại thể, chỉ thấy những thay đổi trong nhân tế bào và các bào quan Có thể nói rằng những thay đổi trong 6 giờ đầu tiên sau khi thiếu máu xảy ra cơ bản ở bình diện tế bào Do sự thay đổi đó của các tế bào sao và các tế bào nội mô mà khoang quanh mạch máu bị giãn rộng, chân các tế bào sao bị phù nề

- Cuối giờ thứ 24 hầu hết những thay đổi hoại tử cấp đã đồng bộ [8]

1.1.5.2 Giai đoạn bán cấp (24 - 48 giờ)

- Trong giai đoạn này các quá trình sửa chữa hấp thu tổ chức hoại tử cấp được khởi động, đặc trưng là sự xâm lấn vào của các vi tế bào đệm Nhu

mô hoại tử bị tiêu đi, các tế bào sao và tế bào nội mô xâm lấn vào hình thành các mao mạch mới Qúa trình này bắt đầu ở ngoại vi và hướng vào trung tâm

ổ nhồi máu não

- Nếu ổ nhồi máu não nhỏ, nhu mô hoại tử bị thực bào hoàn toàn, các mạch máu bị thoái hóa, ổ nhồi máu não được thay thế bằng một nang nước với sẹo thần kinh đệm xung quanh Nếu ổ nhồi máu não lớn, mô hoại tử chưa được hấp thu hoàn toàn mà vẫn còn tồn tại ở vùng trung tâm [8]

1.1.5.3 Giai đoạn mạn tính (từ tuần thứ 2 – 4, có thể kéo dài hơn)

- Đối với nhồi máu não đơn thuần: mô hoại tử được hấp thu hoàn toàn,

tồn tại nang dịch, sẹo thần kinh đệm, teo cuộn não, giãn rãnh cuộn não và có thể giãn não thất

- Đối với chảy máu chuyển thể (nhồi máu não chảy máu): có hai khả năng xảy ra:

+ Khi tổn thương nhiều các mạch máu nhỏ, cấc tế bào và nhu mô nội

mô bị tổn thương gây tình trạng thoát mạch của hồng cầu dẫn đến tình trạng chảy máu li ti trong nhu mô não hoặc chảy máu đám

+ Khi tổn thương các mạch máu lớn, cục huyết khối hay cục tắc làm nghẽn dòng máu từ chỗ tắc tới ngoại vi gây tổn thương bản thân thành mạch

và vùng mô não do nó phân bố Khi cục tắc bị phân hủy quá trình tái tưới máu xảy ra, chỗ thành mạch bị tổn thương không chịu được áp lực nên dẫn tới vỡ mạch làm chảy máu

+ Do tổn thương thiếu máu gây thay đổi hình thái các tế bào nội mô và các tế bào sao, khớp chặt giữa các tế bào nội mô bị mất chức năng và hàng rào máu não bị phá hủy, các chất từ nội mô mạch tràn vào nhu mô não gây phù mạch [8]

1.1.6 Thở máy xâm lấn

Thở máy xâm lấn hay còn được gọi là thông khí nhân tạo xâm nhập là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nang nhờ đó phổi sẽ nở

ra Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của bệnh nhân

Thở máy xâm lấn được chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp cấp hoặc mạn tính, nghĩa là khi bệnh nhân có thiếu ôxy, giảm thông khí phế nang hoặc

cả hai Thở máy xâm lấn cần được chỉ định sớm và không được trì hoãn khi

có chỉ định Tuy nhiên quyết định cho bệnh nhân thở máy phải xuất phát từ nhận định lâm sàng trên cơ sở xem xét toàn bộ bệnh cảnh lâm sàng [1], [23]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não

- Khởi phát đột ngột trong vài giờ hay một vài ngày theo kiểu bậc thang: đặc điểm này được thể hiểu là bệnh nhân đang trong tình trạng sức khỏe bình thường đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý biểu hiện ra ngoài

là xuật hiện đột ngột các thiếu hụt chức năng thần kinh, không co giật

- Tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác…) Tất cả các vùng não bị tổn thương do đột quỵ đều xảy ra nhanh chóng và các thiếu hụt thần kinh tương ứng cũng đồng thời xuất hiện

- Không bao giờ thoái lui, diễn tiến của đột quỵ là có xu hướng tiến triển nặng lên để đạt mức tối đa mà tình trạng thiếu máu não cấp gây ra [47]

Trước khi nhồi máu não xảy ra bệnh nhân thường có các dấu hiệu tiềm tàng, những dấu hiệu này được gọi là tiền triệu của bệnh Các dấu hiệu tiền

triệu rất phong phú và tùy thuộc vào mạch máu có liên quan và vùng thiếu máu não mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau Các triệu chứng hay gặp là:

- Khởi phát thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm

- Ý thức thường tỉnh, ít khi hôn mê trừ khi nhồi máu diện máu não diện rộng ở bán cầu hoặc nhồi máu lớn ở khu vực dưới liều tiểu não Ý thức được đánh giá qua thang điểm Glasgow bao gồm đáp ứng mắt bằng (4 điểm), lời nói (5 điểm), vận động (6 điểm), tổng điểm cao nhất là 15 điểm (người bệnh hoàn toàn tỉnh), thấp nhất là 3 điểm (hôn mê sâu)

- Có thể có rối loạn cơ vòng: thường gặp bí tiểu tiện, tiểu không tự chủ

- Yếu hoặc liệt nửa người, là dấu hiệu thường gặp, mức độ liệt nửa người, đồng đều hay không đồng đều sẽ giúp định khu tổn thương

- Rối loạn cảm giác nửa người

- Rối loạn thị lực (nhìn mờ hoặc mù đột ngột)

- Rối loạn ngôn ngữ (nói khó hoặc mất ngôn ngữ)

Đối với nhồi máu não thuộc khu vực động mạch cảnh trong: động mạch não giữa chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não [4], [8], [16], [17]

1.2.2 Cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não

1.2.2.1 Hình ảnh học

- CT Scan sọ não: nhờ sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

nên việc chẩn đoán đột quỵ đã trở nên chính xác, r ràng hơn CT Scan sọ não thực sự là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán đột quỵ So với MRI (chụp cộng hưởng từ), CT Scan sọ não có những hạn chế nhất định như hạn chế trong khảo sát vùng hố sau, tuy vậy cho tới nay CT Scan sọ não vẫn là kỹ thuật hình ảnh được chọn lựa đầu tiên trong giai đoạn cấp của đột quỵ, đó là nhờ có khả năng chẩn đoán chính xác các xuất huyết trong não hay nhồi máu não ngay từ những giờ phút đầu tiên Việc phân biệt được chính xác xuất

huyết não và nhồi máu não rất quan trọng cho việc điều trị và tiên lượng

Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của vùng tổn thương so với mô lành người ta chia ra ba loại cấu trúc: tăng tỷ trọng (tỷ trọng cao hơn mô lành), đồng tỷ trọng (tỷ trọng như mô lành), giảm tỷ trọng (tỷ trọng thấp hơn mô lành) [10]

Ở giai đoạn sớm: bệnh nhân nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 1/3 vùng phân bố của động mạch não giữa )

Ở sau giai đoạn cấp tính: bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm

độ do nhồi máu thường có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn, các lỗ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ≤ 1,5cm,

vị trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não Thông thường các ổ nhồi máu não nhỏ không có hiệu ứng choáng chỗ [8], [10], [16]

Để xác định độ rộng của vùng nhồi máu trong nhồi máu động mạch não giữa, Pexman và cộng sự đưa ra cách tính thang điểm ASPECT nhằm tìm kiếm sự thống nhất giữa những nhà chẩn đoán hình ảnh với nhau và cho số liệu bán định lượng phục vụ cho lâm sàng và các nghiên cứu như trong điều trị với thuốc tiêu sợi huyết rtPA, Pexman nhận thấy nếu ASPECT < 7 thì chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết vì tỉ lệ xuất huyết sau dùng thuốc rất cao

- Chụp cộng hưởng từ sọ não: ổ nhồi máu não giảm nhẹ tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W ở giai đoạn cấp Tiêm thuốc đối cản quang thấy ổ tổn thương ngấm thuốc [10], [16]

- Glucose máu: tình trạng tăng hay hạ đường máu đều ảnh hưởng đến tổn thương não và tiên lượng bệnh nhân, theo AHA/ACC thì tăng đường huyết dẫn tới tăng biến dưỡng kỵ khí phối hợp lactic acidosis khu trú, làm mô tổn thương xấu hơn, phối hợp tăng nguy cơ xuất huyết do tái tưới máu Khuyến cáo đường huyết > 140 mg/dl trong 24 giờ đầu tiên lượng xấu, tiến hành khởi động điều trị khi gluose máu > 140 mg/dl bằng insulin [7], [16]

- Công thức máu: đánh giá tính trạng nhiễm trùng máu qua công thức bạch cầu

- Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng oxy máu, CO2 máu

1.3 Điều trị đột quỵ nhồi máu não có thở máy xâm lấn

1.3.1 Điều trị chung trong giai đoạn cấp theo hướng dẫn của AHA/ASA [8], [35], [43]

Nhồi máu não cấp là một cấp cứu nội khoa nên cần được điều trị càng sớm càng tốt và điều trị toàn diện là rất quan trọng và cần được thực hiện một cách nghiêm túc và hệ thống do các nhân viên y tế tiếp nhận ban đầu đảm nhiệm Bảng hướng dẫn của hội tim mạch và hội đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA), nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của hệ thống dịch vụ cấp cứu, của nhân viên y tế tham gia vào quá trình phát hiện, vận chuyển và xử trí cấp cứu bệnh nhân nhồi máu não cấp cũng như xử trí bệnh nhân nội trú trong giai đoạn sớm, dự phòng cấp hai và xử trí biến chứng

Theo hướng dẫn của AHA/ASA và khuyến cáo của hội phòng chống TBMMN Việt Nam năm 2013 được tóm tắt như sau:

- Bảo đảm lưu thông đường thở, thông khí đầy đủ, tuần hoàn ổn định, oxy qua sonde mũi: 2 – 4 lít/phút với mục tiêu SpO2 ≥ 95%

- Bù dịch và điện giải: dung dịch muối đẳng trương, tránh dùng dung dịch glucose

- Điều chỉnh glucose máu: nên giữ mức glucose máu ở < 160 - 180mg/dl (5,5 - 8 mmol/l ) Nếu glucose máu > 10 mmol/l thì cần dùng insulin

- Ở người cao huyết áp:

+ Nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg: mức huyết áp nên giảm 15% so với mức huyết áp ban đầu

+ Nếu huyết áp tâm thu từ 181 - 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương

từ 101 - 120 mmHg: thì tiếp tục uống thuốc huyết áp bệnh nhân đang dùng trước đột quỵ Ưu tiên nhóm ức chuế men chuyển và ức chế calci tác dụng dài

+ Nếu huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 100 mmHg: thì theo dõi, không dùng thuốc hạ áp trừ khi có tổn thương cơ quan đích như: phù phổi, nhồi máu cơ tim…

+ Giữ huyết áp không quá 180/100 mmHg

- Giảm thân nhiệt: ở bệnh nhân có thân nhiệt ≥ 380C

- Đánh giá chức năng tim

- Chống phù não: Nằm đầu cao 15 - 300, đảm bảo thông khí, truyền mannitol 20%: liều khởi đầu 0,25 - 0,5g/kg trong 20 - 30 phút và nhắc lại sau

4 - 6 giở/lần, không quá 1,5g/kg

1.3.2 Điều trị tái thông

1.3.2.1 Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết [8], [20], [22]

Thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) có vai trò làm tan huyết khối (cục máu đông làm tắc dòng chảy lòng mạch máu não và gây ra đột quỵ não) Huyết khối hình thành được là do fibrin Trong quá trình ly giải cục huyết khối, plasmin là một chất có tác dụng tiêu hủy firbin tạo thành các sản phẩm thoái hóa có thể hòa tan được Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp rTPA (với tên gọi Alteplase) có tác dụng chọn lọc trên fibrin, chuyển plasminogen thành plasmin, làm tan cục huyết khối Đây là thuốc duy nhất được Hoa Kỳ (cơ quan FDA) chấp thuận sử dụng trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

Bệnh nhân trong cửa sổ điều trị có thể là 3 - 4,5 giờ

Liều dùng: 0,6 - 0,9 mg/kg đến tổng liều tối đa là 90mg (10% tổng liều được tiêm liều nạp tĩnh mạch trong vòng 1 phút, 90% liều còn lại truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ)

1.3.2.2 Điều trị can thiệp nội mạch [8], [35], [43]

+ Dùng dụng cụ lấy huyết khối: Sử dụng các dụng cụ chuyên biệt để kéo cục huyết khối ra từ đó lập lại nhanh dòng chảy

+ Điều trị lấy huyết khối bằng can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để bơm thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc lấy cục huyết khối Các nghiên cứu đa trung tâm

đã chỉ ra rằng, điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp

1.3.4 Điều trị thở máy ở bệnh nhân nhồi máu não

1.3.4.1 Chỉ định thở máy trên bệnh nhân nhồi máu não [1]

1.3.4.2 Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số máy thở [1], [8]

- Mục tiêu của máy thở là duy trì khí máu động mạch trong giới hạn bình thường (pH: 7,35 - 7,45, PaO2: 80 - 100 mmHg, PaCO2 35 - 45 mmHg ), với ít biến chứng nhất, bao gồm ổn định huyết động và hạn chế tổn thương

do thở máy

- Cài đặt ban đầu:

+ Mode: A/C (Assist/Control)

+ Vt (Volume tidal) 8 ml/kg

+ FiO2: 100% sau đó giảm dần đến mục tiêu

+ PEEP (Positive End Expiratory Pressure): 0 - 5 cmH2O

Chỉnh máy thở mỗi 30 phút để đạt mục tiêu trên bệnh nhân

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhồi máu não có thở máy xâm lấn

1.4.1 Các biến chứng của nhồi máu não giai đoạn cấp [5], [8], [9]

- Xuất huyết não chuyển dạng: Chảy máu não là máu từ hệ thống

động mạch, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ gây nên các triệu chứng thần kinh tương ứng

- Phù não:

+ Lâm sàng: giảm ý thức nhanh, rối loạn thần kinh thực vật, mạch chậm hay nhanh, huyết áp dao động, rối loạn vận mạch, rối loạn hô hấp, rối loạn thân nhiệt

+ Trên phim CT Scan sọ não có thể thấy hình ảnh phù quanh vùng tổn thương, khu trú hay lan rộng

- Co giật: Sau NMN co giật xảy ra khoảng 8,6%, 90% có thể điều trị

một thuốc, khống chế tốt co giật sẽ giảm đi các biến chứng do co giật như suy

hô hấp, tổn thương thêm não

1.4.2 Các biến chứng nhồi máu não giai đoạn bán cấp

- Tắc mạch [8]: Bệnh nhân đột quỵ não thường tăng nguy cơ bị tắc

mạch trong đó huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng cục máu đông xuất hiện ở các tĩnh mạch sâu ở chân, nếu cục máu đông bị phá vỡ, nó sẽ di chuyển đến phổi gây ra tắc mạch phổi, đây là hậu quả nghiêm trọng thậm chí gây tử vong Nhồi máu phổi có thể là nguyên nhân gây tử vong (10%), tắc tĩnh mạch sâu không triệu chứng hoặc có kèm theo tắc động mạch phổi Các biến chứng này có thể phòng ngừa bằng cách vận động sớm, dùng heparin hoặc heparin

trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin 20mg mỗi 12 giờ, tiêm dưới da

- Loét do tỳ đè [8]:

Loét do tỳ đè là những vùng da và tổ chức dưới da bị tổn thương do bị

đè bởi xương và và phần bề mặt da bên ngoài trong một thời gian dài Hậu quả của tổn thương da có thể nhẹ chỉ là đỏ da đến mức độ nặng gây loét xâu đến tận xương Tổn thương loét sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân, hậu quả là kéo dài thời gian nằm viện

Tổn thương loét tỳ đè thường xảy ra ở bệnh nhân không có khả năng vận động mà không được hỗ trợ để vận động Để ngăn ngừa chúng ta cần vận động hoặc xoay trở bệnh nhân ít nhất mỗi 2 giờ

- Nhiễm khuẩn bệnh viện [23]:

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra do hậu quả của nằm viện, và:

+ Bệnh nhân không có tình trạng ủ bệnh lúc nhập viện

+ Nhiễm khuẩn xảy ra tối thiểu 48 giờ sau nhập viện

+ Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Gồm các loại nhiễm khuẩn:

- Viêm phổi bệnh viện [23]

Phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có rales hay g đục qua khám lâm sàng

Và

bất cứ triệu chứng sau:

a Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm

b Cấy máu phân lập đƣợc vi khuẩn

c Phân lập đƣợc vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản, hoặc sinh thiết

Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay tiến triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi

Và

ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm

b Cấy máu phân lập đƣợc vi khuẩn

c Phân lập đƣợc vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản, hoặc sinh thiết

d Phân lập đƣợc virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp

e Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG

f Bằng chứng viêm phổi trên mô học

Và có ít nhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

a Dịch não tuỷ : Bạch cầu tăng, tăng protein và hay giảm đường

b Tìm thấy vi khuẩn trên phết nhuộm gam dịch não tuỷ

c Cấy máu dương tính

d Test kháng nguyên dương tính ở dịch não tuỷ, máu hoặc nước tiểu

e Tăng IgM (Immunoglobulin M) hoặc tăng 4 lần IgG (Immunoglobulin G)

1.4.3 Các biến chứng thở máy [1], [23]

- Xẹp phổi: là sự sụp đổ hoàn toàn hoặc một phần của phổi là một biến chứng có thể của nhiều vấn đề hô hấp Chất nhầy trong đường hô hấp sau khi phẫu thuật, xơ nang, hít sặc từ ngoài, hen suyễn nặng và chấn thương ngực là một trong những nguyên nhân phổ biến của xẹp phổi

- Viêm phổi thở máy: theo hội lồng ngực hoa Kỳ (ATS) và Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa kỳ (IDSA) 2005, viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm

phổi xuất hiện sau 48 – 72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản

và thông khí nhân tạo

- Tràn khí màng phổi: tràn khí màng phổi xảy ra khi rò rỉ không khí vào không gian giữa phổi và lồng ngực, tạo ra áp lực đối với phổi Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn khí màng phổi, phổi có thể chỉ một phần bị xẹp, hoặc

nó có thể xẹp hoàn toàn

- Di lệch ống nội khí quản ngưng tim: ống vào sâu, tụt ống

- Tắc ống nội khí quản hay tắc mở khí quản

- Chảy máu trong khí quản hay mở khí quản

hô hấp và tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu lên tới 90,5% [33]

- Năm 2000, tác giả Berrouschot nghiên cứu trên 218 bệnh nhân nhồi máu não thì có 24% bệnh nhân nhồi máu não trong nhóm nhồi máu não chung phải thở máy, và kết cục sau 3 tháng có 81% bệnh nhân trong nhóm thở máy

tử vong [29]

- Năm 2001, tác gải Qutub và cộng sự nghiên cứu trên 25 bệnh nhân đột quỵ có thông khí nhân tạo tại khoa chăm sóc đặc biệt Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 61,2 tuổi, động mạch não giữa chiếm 60% trường hợp trong nghiên cứu, tăng huyết áp chiếm 80%, đái tháo đường chiếm 72%, tăng lipid máu 36%, tăng đường huyết 32% Xét về mức độ cải thiện tri giác thì nghiên cứu có tới 56% bệnh nhân có cải thiện và 36% bệnh nhân tử vong [44]

- Năm 2004, tác giả Milhaud nghiên cứu trên 407 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa và được đặt nội khí quản khi glassgow dưới

10 điểm hay có suy hô hấp Kết quả của nghiên cứu cho thấy có tới 70% bệnh nhân tử vong [38]

- Năm 2010, các tác giả Kimura K, Iuchi Y nghiên cứu về điều trị nhồi máu não giai đoạn sớm bằng thuốc tiêu sợi huyết, kết quả cho thấy có hiệu quả trong điều trị nhồi máu não giai đoạn sớm ở giai đoạn 3 giờ đầu sau khởi phát, tỷ lệ hồi phục càng cao khi điều trị thời gian càng sớm [36]

1.5.2 Tại Việt Nam

- Năm 2012 tác giả Trần Thị Oanh nghiên cứu hồi cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đột quỵ

có thông khí cơ học tại bệnh viện đa khoa Đức Giang” Trong nghiên cứu phần lớn bệnh nhân nhập viện trong tình trạng ý thức kém, glassgow trung bình khi vào viện là 7,7 điểm, tại thời điểm thở máy điểm glassgow trung bình còn kém hơn Các yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong tại viện hay xin về trong nghiên cứu là: glassgow khi vào viện hoặc glassgow khi thở máy ≤ 8 điểm Một số yếu tố như tuổi cao trên 60, tăng đường máu, sốt không có ý nghĩa tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhồi máu não có thở máy [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân có tuổi từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính,

điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 – 2019,

được chọn vào mẫu nghiên cứu khi bệnh nhân đủ 3 tiêu chuẩn sau: + Lâm sàng: có ít nhất một trong các triệu chứng điển hình như: đau

đầu, nôn hoặc buồn nôn, yếu liệt nửa người, rối loạn ý thức hoặc rối loạn vận

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhồi máu não có kèm theo xuất huyết não trên CT hoặc MRI sọ não

- Nhồi máu não có kèm theo bệnh lý não khác như: u não, dị dạng

mạch máu não, áp xe não, viêm não, viêm não màng não

- Suy hô hấp do các nguyên nhân khác không phải do tổn thương não như: viêm phổi, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, suy tim, nhiễm trùng huyết

- Gia đình hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực BV Đa khoa

Trung Ương Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2018 – 07/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang

= 0,426

+ Chọn d = 0,08 (sai số cho phép của nguyên cứu)

Theo công thức trên tính ra n = 74,9 và làm tròn là n = 75

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian nghiên cứu các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ cho đến khi đủ số lượng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu theo năm sinh (dương lịch) Biến số

định lượng và được chuyển thành biến số nhị giá, bao gồm: < 65 tuổi và ≥ 65 tuổi

- Nghề nhiệp của đối tượng nghiên cứu (nghề mang lại thu nhập chính)

- Nơi cư ngụ (địa bàn đối tượng đang sinh sống), gồm các giá trị sau:

+ Nông thôn: nơi cư trú là cấp thuộc xã

+ Thành thị: nơi cư trú là khu vực thị trấn

- Thời gian điều trị: là ngày xuất viện hoặc ngày xin về theo yêu cầu

hoặc ngày tử vong trừ ngày nhập viện

- Thời gian nằm khoa ICU: là ngày chuyển lên khoa lâm sàng khác

hoặc ngày xin về hoặc ngày tử vong trừ ngày nhập khoa ICU

2.2.4.2 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn

* Lâm sàng:

- Tri giác: điểm glasgow lúc nhập viện và lúc rời khỏi ICU: Biến số

định lƣợng và đƣợc chuyển thành biến số nhị giá: ≤ 8 (hôn mê) và > 8 điểm (không hôn mê) [4]

Bảng 2.1 Thang điểm Glassgow [4], [8], [9]

Không mở mắt với mọi kích thích đau 1

V - Điểm đáp ứng lời nói

Đáp ứng duỗi cứng với kích thích đau 2

- Huyết áp: huyết áp lúc nhập ICU là biến số định lượng và được

chuyển đổi thành biến nhị giá

+ Huyết áp bình thường: huyết áp tâm thu: < 140 mmHg và tâm trương < 90 mmHg

+ Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu: ≥ 140 mmHg hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg

+ Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tâm trương < 60 mmHg

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC VII [31]

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 90 - 99

Tăng huyết áp độ 2 > 160 > 100

- Nhiết độ: biến số nhị giá

+ Không tăng thân nhiệt: ≤ 380

C + Tăng thân nhiệt: > 380

- Hoàn cảnh khởi phát: Biến số định danh gồm 5 giá trị: nghỉ ngơi,

lao động, lúc ngủ, sau khi ngủ dậy, sau uống rượu bia

- Dấu hiệu triệu chứng khởi phát: biến số định danh, gồm 10 giá trị:

chóng mặt, đau đầu, tê nửa người, nói khó, co giật, rối loạn cảm giác, buồn nôn hoặc nôn, yếu liệt ½ người, lơ mơ hôn mê, nuốc sặc [8]

Các định nghĩa triệu chứng khởi phát [4], [8], [17]

+ Chóng mặt: là một triệu chứng rất thường gặp, và thường khó diễn

tả, chóng mặt có nhiều kiểu: chóng mặt kiểu xoay tròn, chóng mặt kiểu sắp xỉu, chóng mặt kiểu mất thăng bằng và chóng mặt không điển hình (chóng mặt do nguyên nhân tâm lý)

+ Đau đầu: là triệu chứng thứ phát, đau nhức ở phần đầu do nhiều

chứng bệnh khác nhau gây ra, nó xảy ra theo cơ chế kích thích (cơ học, hóa học ) các cấu trúc cảm giác trong hoặc ngoài sọ

+ Động kinh và rối loạn co giật là các từ đồng nghĩa, co giật cũng được phân loại là cục bộ hoặc toàn thân Co giật phức tạp ảnh hưởng lên tình trạng

ý thức của bệnh nhân trong khi đó co giật đơn giản thì không Trạng thái động kinh được định nghĩa là hoạt động co giật liên tục trong thời gian trên

30 phút, hoặc trong thời gian giữa hai cơn co giật liên tiếp ý thức của bệnh nhân không hồi phục được hoàn toàn

+ Rối loạn cảm giác có thể là mất cảm giác hoặc cảm giác bất thường

Từ "tê", thường được bệnh nhân dùng để chỉ mất cảm giác nhưng đôi khi từ này có ý nghĩa khác và chủ quan của người bệnh cần được phân loại Các cảm giác tự phát bất thường được gọi chung là dị cảm và cảm giác đau hoặc khó chịu gây ra bởi các kích thích nhẹ được gọi là loạn cảm

+ Yếu, liệt nửa người là hiện tượng giảm hoặc mất vận động chủ động của một nửa bên cơ thể gồm: chân tay cùng bên và có thể kèm theo liệt nửa mặt cùng bên

+ Lơ mơ hay hôn mê: là tình trạng không đáp ứng hay giảm đáp ứng của bệnh nhân với các kích thích

- Điểm NIHSS: là biến số định lượng, có thang điểm từ 1 đến 42 điểm

Đánh giá chức năng thần kinh qua thang điểm NIHSS (thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ: National institute of health stroke scale),

gồm 11 chỉ tiêu về lƣợng giá lâm sàng ở bệnh nhân đột quỵ NIHSS (0: tốt,

1- 4 nhẹ, 5 - 15: trung bình, 16 - 20: nặng, từ 21 - 42: rất nặng) [8], [9]

Bảng 2.3 Thang điểm NIHSS [22]

1a Tri giác 0 = Tỉnh

1 = Ngủ gà

2 = Lơ mơ

3 = Hôn mê 1b Hỏi tháng và tuổi 0 = Đúng cả 2 câu

1 = Đúng 1 câu

2 = Sai 2 câu 1c Yêu cầu mở mắt và

KT = không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

7 Thất điều chi 0 = Không có

1 = Chỉ một chi

2 = Cả 2 chi

KT = không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp

8 Cảm giác 0 = Bình thường

1 = Giảm nhẹ đến trung bình, còn cảm giác sờ

2 = Giảm nặng hoặc mất toàn bộ cảm giác

9 Ngôn ngữ 0 = Không mất vận ngôn

1 = Nhẹ đến trung bình, vẫn nêu được ý cơ bản

2 = Mất nặng, câu ngắn rời rạc, khó đoán được ý

3 = Câm hay mất ngôn ngữ toàn bộ

10 Khó nói 0 = Bình thường

1 = Nhẹ đến trung bình, vẫn nêu được ý cơ bản

2 = Nặng, lấp bắp nhiều không hiểu được

KT = được đặt NKQ

11 Triệt tiêu và mất chú ý 0 = Bình thường

1 = Trung bình, mất khi kích thích 2 bên