Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u xơ tử cung ở bệnh nhân ≥ 35 tuổi bằng phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần tại bv phụ sản cần thơ năm 2018 2020

Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần trong điều trị u xơ tử cung .... Việc chẩn đoán u xơ tử cung thường dựa vào dấu hiệu lâm sàng phát hiện khối

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán u xơ tử cung có chỉ định cắt tử cung toàn phần tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ từ tháng 4 năm 2018 đến tháng 7 năm 2020

- Bệnh nhân UXTC có chỉ định phẫu thuật nội soi: tử cung to ≤ tử cung mang thai 14 tuần, không dính phức tạp [3]

- Kết quả tế bào học cổ tử cung bình thường

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có kết quả siêu âm UXTC nhóm L0, L1, L2 theo FIGO [42]

- Nhân xơ ở những vị trí khó tiến hành phẫu thuật như đoạn eo tử cung, trong dây chằng rộng

- Không có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật

- Có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật không phải UXTC, hoặc bệnh lý ác tính

- Chống chỉ định với phẫu thuật nội soi [16], [17]:

+ Khối u ổ bụng, hoặc tử cung có kích thước đến rốn

+ Tiền sử đã phẫu thuật phức tạp ổ bụng như dò tiêu hóa, nối dạ dày - ruột

+ Tiền sử phẫu thuật vùng chậu ≥ 2 lần

+ Phẫu thuật ung thư, có tia xạ sau phẫu thuật

+ Chảy máu ổ bụng nặng với tình trạng choáng kèm theo

- Chống chỉ định về mặt gây mê [16], [17]:

+ Tăng áp lực nội sọ

+ Tiền sử tràn khí màng phổi

+ Tình trạng choáng (do giảm thể tích hoặc do choáng nhiễm trùng).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Công thức tính cỡ mẫu: n= Z 21- α/2

Trong đó: n: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có p: theo nghiên cứu của Vũ Đình Đề (2018) thì tỉ lệ phẫu thuật cắt tử cung toàn phần bằng phương pháp nội soi ở những bệnh nhân UXTC có chỉ định phẫu thuật là 12,5%, nên chọn p = 0,125 [6] d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ mẫu và tỉ lệ thật quần thể là 0,1 α: Mức ý nghĩa thống kê, với α=0,05 (KTC: 95%), Z1- α/2 =1,96

Thay vào công thức tính được n = 42

Thực tế chúng tôi lấy được 49 mẫu

Chúng tôi chọn mẫu thuận tiên cho tất cả bệnh nhân UXTC có chỉ định cắt tử cung toàn phần bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần thơ đến thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ tháng 04/2018 đến 07/2020 Khi đó, chúng tôi tiến hành thu thập thông tin theo bộ câu hỏi được soạn trước phù hợp với mục tiêu nghiên cứu bao gồm: đặc điểm dịch tể học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố có liên quan đến kết quả của phẫu thuật

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những trường hợp u xơ tử cung đến khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ:

 Đặc điểm chung của bệnh nhân u xơ tử cung

 Tuổi bệnh nhân: được tính bằng cách lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh

(tính theo dương lịch) được chia thành 3 nhóm chính:

 Trình độ học vấn: được chia thành 4 nhóm:

1 Trình độ dưới trung học cơ sở: không đi học hoặc chưa hoàn thành chương trình trung học cơ sở

2 Trình độ trung học cơ sở: đã hoàn thành chương trình trung học cơ sở nhưng chưa hoàn thành chương trình trung học phổ thông

3 THPT: đã hoàn thành chương trình học phổ thông nhưng không học tiếp lên

 Nghề nghiệp: việc làm chính chiếm trên 50% tổng thời gian trong ngày chia thành 5 nhóm

1 Nội trợ: làm công việc tại nhà bao gồm giúp việc nhà Các đối tượng thất nghiệp hay chỉ ở nhà không làm các công việc nhà cũng được xếp vào nhóm này

2 Nông dân: làm ruộng, làm vườn, chăn nuôi, thợ câu, chài lưới, làm vuông tôm, làm thuê trong nông nghiệp

3 Công nhân: là thành phần lao động trong những xí nghiệp, nhà máy, công ty và làm công ăn lương

4 Buôn bán: trực tiếp buôn bán trong tất cả các ngành như đồ ăn, đồ uống, nhân viên bán hàng, buôn bán nhỏ tại nhà

 Kinh tế gia đình: căn cứ vào quyết định số 59/2015/QĐ-TTg về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 –

1 Hộ nghèo ở nông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân từ 700.000 đồng/người/tháng trở xuống

2 Hộ nghèo ở thành thị là hộ có mức thu nhập bình quân từ 900.000 đồng/người/tháng trở xuống

3 Hộ cận nghèo ở nông thôn là hộ có mức thu nhập bình quân trên 700.000 đồng/người/tháng đến 1.000.000 đồng/người/tháng

4 Hộ cận nghèo ở thành thị là hộ có mức thu nhập bình quân trên 900.000 đồng đến 1.300.000 đồng/người/tháng Được phân thành 3 nhóm:

1 Hộ nghèo (dưới 900.000 đồng/người/tháng)

2 Hộ cận nghèo (trên 900.000 – 1.300.000 đồng/người/tháng)

3 Hộ không nghèo (trên 1.300.000 đồng/người/tháng)

 Tiền sử sản khoa: số lần đẻ con, chia làm 4 nhóm:

4 Từ ba con trở lên

 Tiền sử sanh ngã âm đạo:

 Tiền sử phẫu thuật ở vùng chậu: có từng phẫu thuật trên tử cung như bóc nhân xơ tử cung, mổ lấy thai,… hoặc điều trị ngoại khoa thai ngoài tử cung, bóc hoặc cắt u buồng trứng, được chia thành các nhóm:

4 Bóc nhân xơ tử cung

 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân u xơ tử cung

1 Không có triệu chứng, khám sức khỏe định kỳ phát hiện

2 Đau hông lưng, đau vùng chậu do khối u chèn ép làm ứ nước ở thận hoặc khối u bị thoái hóa

3 Bệnh nhân tự sờ được khối u ở vùng bụng, phát hiện khối u ngày càng lớn dần

4 Rối loạn kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết)

5 Rối loạn đường tiểu (tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu không hết, )

 Thời gian phát hiện u đến khi nhập viện, được chia làm ba nhóm

 Điều trị nội khoa trước khi nhập viện: Trong các trường hợp đã phát hiện UXTC, các trường hợp có sử dụng liệu pháp tạm thời với steroids sinh dục hoặc/và thuốc đồng vận GnRH hoặc/và chất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone:

 Kích thước tử cung trên lâm sàng:

Hình 2.1 Thăm khám lâm sàng phụ khoa (Nguồn: Nguyễn Văn Tư, Thực hành lâm sàng sản phụ khoa, [22]

Kết hợp khám bụng và âm đạo đánh giá kích thước tử cung tương đương tử cung mang thai bao nhiêu tuần (tính theo công thức: bề cao tử cung được đo từ bờ trên khớp vệ đến điểm giữa đáy tử cung, sau đó cộng 4 sẽ tương đương số tuần tử cung mang thai) [3], [22]:

1 Tử cung có thai < 12 tuần

2 Tử cung có thai ≥ 12 tuần

 Mức độ di động của tử cung khi khám: khám âm đạo bằng hai tay, một tay trên thành bụng giữ cố định tử cung, tay trong âm đạo lay tử cung, đánh giá mức độ di động của tử cung bằng hai tay [22]

 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân u xơ tử cung

 Số lượng u xơ tử cung:

1 Nhân xơ đơn độc: chỉ có một khối UXTC

2 Đa nhân xơ: có ≥ 2 khối UXTC

 Vị trí u xơ tử cung: Dựa theo phân loại nhân xơ tử cung theo FIGO

Hình 2.2 Phân loại nhân xơ tử cung theo FIGO (Nguồn: Examination Review for Ultrasound: Abdomen and

 Kích thước lớn nhất của khối u xơ trên siêu âm: được tính bằng đơn vị milimet

 Tình trạng thiếu máu khi nhập viện: thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [4]

Dựa vào nồng độ huyết sắc tố xét nghiệm khi nhập viện, biến số tình trạng thiếu máu khi nhập viện được chia thành các nhóm:

1 Không thiếu máu: huyết sắc tố từ 120g/l trở lên

2 Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 110 tới dưới 120g/l

3 Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 80 tới dưới 110g/l

4 Thiếu máu nặng: huyết sắc tố dưới 80g/l

2.2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị cắt tử cung toàn phần:

1 Phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần

2 Chuyển mổ hở: Bắt đầu bằng phương pháp phẫu thuật nội soi nhưng trong quá trình phẫu thuật vì lý do (gây mê, tai biến) nên chuyển thành phương pháp phẫu thuật cắt tử cung toàn phần ngã bụng (đã được hội chẩn viện)

 Thời gian của cuộc phẫu thuật: tính từ khi rạch da cho đến khi may da mũi cuối cùng, được tính bằng phút:

2 Từ 60 phút đến dưới 120 phút

 Lượng máu mất trong cuộc mổ: được tính bằng cách đo lượng dịch và máu có trong bình hút sau phẫu thuật trừ cho lượng nước để sử dụng rửa ổ bụng trong lúc mổ, được tính bằng ml:

2 Từ 50ml đến dưới 100ml

 Trọng lượng u xơ tử cung sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, tử cung sẽ được cân để tính trọng lượng và được chia làm 3 nhóm:

 Tai biến trong quá trình phẫu thuật:

1 Không ghi nhận biến chứng

2 Có các biến chứng tổn thương về mạch máu

3 Có các biến chứng tổn thương đường tiết niệu

4 Có các biến chứng tổn thương đường tiêu hóa

 Biến chứng sau phẫu thuật:

1 Không ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật

2 Liệt ruột: Cơ năng hay thực thể

3 Nhiễm trùng vết mổ thành bụng: Tình trạng vết mổ sưng nề, đỏ, có dịch, hoặc mủ ở vết mổ

4 Chảy máu vết mổ thành bụng: Là tình trạng chảy máu ở vết mổ thành bụng cần khâu lại ngay sau mổ hoặc chảy máu tạo thành khối máu tụ thành bụng cần phải chọc hút trong thời gian hậu phẫu

5 Đọng dịch mỏm cắt âm đạo: Là những trường hợp sau mổ bệnh nhân có sốt, siêu âm vùng tiểu khung mỏm cắt có phù nề, dịch đọng

6 Chảy máu mỏm cắt âm đạo: Tình trạng chảy máu tươi ra ngoài âm đạo cần khâu lại ngay sau mổ hoặc chảy máu âm đạo rỉ rả kẻo dài trên 3 ngày sau mổ

 Thời gian đi lại được sau mổ: thời gian bệnh nhân có thể tự đi lại mà không cần có sự trợ giúp của người khác, chia thành các nhóm:

2 Từ 24 giờ đến dưới 36 giờ

 Thời gian nằm viện: được tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu phẫu thuật cho đến lúc bệnh nhân được xuất viện, theo phác đồ điều trị của bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ, sau khi nhập viện bệnh nhân được làm các thăm khám xét nghiệm tiền phẫu, hội chẩn, sử dụng kháng sinh sau mổ khoảng

5 ngày, nên thời gian nằm viện đối với một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần không tai biến và biến chứng khoảng ngày

 Các biến chứng muộn của phẫu thuật nội soi (nếu có): Dò niệu quản, dò bàng quang, tổn thương tiêu hóa

 Đánh giá kết quả điều trị, được chia làm 4 mức độ:

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:

- Đối tượng được chúng tôi giải thích rõ mục đích, cách tiến hành Sự tham gia là hoàn toàn tự nguyện Bệnh nhân đều nhập viện, có bệnh án và làm đầy đủ thủ tục hành chính, chuyên môn và được Bệnh viện duyệt mổ Bệnh nhân được giải thích rõ về vai trò và tỉ lệ thành công, biến chứng của phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mổ ngã bụng trong điều trị bệnh lý UXTC, bệnh nhân được theo dõi sau mổ

- Mọi thông tin mà đối tượng cung cấp được chúng tôi giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đich nghiên cứu khoa học Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn, được khám lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và theo dõi sau điều trị

- Đây là nghiên cứu ứng dụng các phương pháp phẫu thuật điều trị cắt tử cung toàn phần do UXTC nên khi tiến hành, chúng tôi thực hiện thận trọng nghiêm túc và công phu đúng quy định về đạo đức nghiên cứu Y sinh học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của bệnh nhân u xơ tử cung

Hình 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét:

- Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 47,9 ± 3,9 tuổi, tuổi thấp nhất là 40 tuổi, tuổi cao nhất là 60 tuổi

- Nhóm tuổi từ 40 - 49 chiểm tỉ lệ cao nhất là 69,4%

- Không có đối tượng nào trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi từ 35-39

Bảng 3.1 Phân bố về nơi ở, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế Đặc điểm Tần số

THPT 13 26,5 Đại học - Cao đẳng 2 4,1

Tình trạng kinh tế Đủ 42 85,7

- Tỉ lệ đối tượng trong nghiên cứu sống ở nông thôn chiếm 69,4%

- Nhóm đối tượng có trình độ THCS chiếm tỉ lệ cao nhất 36,7% Nhóm đối tượng có trình độ đại học – cao đẳng chiếm tỉ lệ thấp nhất 4,1%

- Các đối tượng trong nhóm nghiên cứu có nghề nghiệp nội trợ chiếm tỉ lệ cao nhất 44,9%

- Về tình trạng kinh tế, nhóm đối tượng có kinh tế đủ sống chiếm tỉ lệ cao nhất 85,7%

Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa

Tiền thai Tần số (n = 49) Tỉ lệ (%)

Có từ ba con trở lên 9 18,4

- Về tiền sử sản khoa, nhóm có đủ số con (từ hai con trở lên) chiếm tỉ lệ cao nhất 67,4%

- Ghi nhận có 2 trường hợp chưa có con, chiếm tỉ lệ 4,1% có chỉ định cắt tử cung toàn phần

Hình 3.2 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu Nhận xét:

Ghi nhận có 15 trường hợp có tiền sử phẫu thuật liên quan đến vùng chậu, chiếm tỉ lệ 30,6% Tiền sử mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 18,4% Ghi nhận có 2 trường hợp có tiền sử bóc nhân xơ tử cung

Mổ lấy thai Thai ngoài tử cung Bóc nhân xơ tử cung

Bảng 3.3 Tiền sử sanh ngã âm đạo Sanh ngã âm đạo Tần số (nI) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Nhóm chưa từng sanh ngã âm đạo chiếm tỉ lệ 16,3%.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u xơ tử cung

Hình 3.3 Lý do vào viện Nhận xét:

- Nhóm đối tượng có triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm 63,3%

- Nhóm đối tượng có triệu chứng đau bụng vùng hạ vị chiếm 16,3%

- Không ghi nhận trường hợp nhập viện nào do khám sức khỏe định kỳ phát hiện khối u xơ

Rối loạn kinh nguyệt Đau vùng hạ vị

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện u xơ tử cung trước khi nhập viện

Thời gian Tần số (nI) Tỉ lệ (%)

- Nhóm phát hiện UXTC trước khi nhập viện điều trị chiếm tỉ lệ 75,5%

- Trong đó nhóm phát hiện UXTC < 2 năm chiếm đa số với tỉ lệ là 46,9% Nhóm phát hiện UXTC ≥ 2 năm chiếm tỉ lệ 28,6%

Bảng 3.5 Điều trị nội khoa u xơ tử cung trước khi nhập viện Điều trị nội khoa Tần số (n7) Tỉ lệ (%)

- Trong 37 trường hợp đã phát hiện UXTC trước đó, có 27 trường hợp từng điều trị nội khoa, chiếm 63%

Bảng 3.6 Kích thước tử cung qua thăm khám lâm sàng

Kích thước tử cung Tần số (n = 49) Tỉ lệ (%)

Tử cung có thai < 12tuần 20 40,8

Tử cung có thai ≥ 12 tuần 29 59,2

Kích thước tử cung trung bình: 11,5 ± 3,2 tuần

- Kích thước trung bình tử cung trên lâm sàng tương ứng với kích thước tử cung có thai khoảng 11,5 ± 3,2 tuần

- Nhóm đối tượng có tử cung được thăm khám trên lâm sàng tương đương tử cung có thai 12 tuần chiếm tỉ lệ 59,2%

Bảng 3.7 Mức độ di động của tử cung qua thăm khám lâm sàng Mức độ di động Tần số (n = 49) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Nhóm đối tượng có tử cung di động tốt trên lâm sàng chiếm tỉ lệ 89,8%

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8 Số lượng và vị trí u xơ tử cung khảo sát trên siêu âm Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)

Số lượng Đơn nhân 25 51 Đa nhân 24 49

- Tỉ lệ UXTC loại đơn nhân và đa nhân trên các đối tượng nghiên cứu được ghi nhận lần lượt là 51% và 49%

- Phần lớn UXTC trong nghiên cứu thuộc nhóm L3 – L5 chiếm tỉ lệ 81,6%

Bảng 3.9 Kích thước lớn nhất của u xơ được đo trên siêu âm

Kích thước UXTC lớn nhất Tần số

Kích thước u xơ trung bình: 61,4 ± 22,9 (mm)

Kích thước nhỏ nhất: 19mm Kích thước u lớn nhất: 100mm

Nhận xét: Kích thước trung bình của khối u xơ to nhất được đo trên siêu âm là 61,4 ± 22,9 mm Nhóm khối u có kích thước ≥ 50mm 55,1%

Bảng 3.10 Tình trạng thiếu máu khi nhập viện

Thiếu máu Tần số (nI) Tỉ lệ (%)

- Nhóm đối tượng thiếu máu khi nhập viện chiếm tỉ lệ 85,7%

- Nhóm thiếu máu mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhất là 53,1%.

Kết quả phẫu thuật điều trị u xơ tử cung

Hình 3.4 Phương pháp phẫu thuật Nhận xét:

- Nhóm đối tượng nghiên cứu được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi cắt tử cung toàn phần chiếm tỉ lệ 98%

- Ghi nhận 1 trường hợp chuyển mổ hở trong quá trình phẫu thuật chiếm 2%

Phẫu thuật nội soi Chuyển mổ hở

Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình:

- Thời gian trung bình của các đối tượng được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi là 87,4 ± 31,1 (phút)

- Thời gian ngắn nhất được ghi nhận là 50 phút, thời gian dài nhất là

- Nhóm có thời gian phẫu thuật trong khoảng 60 - 120 phút chiếm tỉ lệ cao nhất là 33,3%

Bảng 3.12 Lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật

Lượng máu mất trung bình:

- Lượng máu mất trong lúc phẫu thuật trung bình là 77,7 ± 44,4 (ml)

- Lượng máu mất ít nhất được ghi nhận là 20 ml và nhiều nhất là 200ml

- Nhóm có lượng máu mất dưới 50ml chiếm tỉ lệ cao nhất là 54,2%

Bảng 3.13 Trọng lượng tử cung Trọng lượng

(n = 48) Tỉ lệ (%) Trọng lượng tử cung trung bình:

Nhận xét: Trọng lượng tử cung trung bình của nghiên cứu là 313 ± 84,4

(gram) với tử cung có trọng lượng được ghi nhận thấp nhất là 200 gram và nặng nhất là 500 gram Nhóm có trọng lượng tử cung từ 250-350 gram chiếm tỉ lệ cao nhất là 54,2%

Bảng 3.14 Tai biến trong quá trình phẫu thuật

Tai biến Tần số (n = 48) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Không ghi nhận tai biến trong quá trình phẫu thuật nội soi

Hình 3.5 Biến chứng sau phẫu thuật Nhận xét: Ghi nhận 2/48 các trường hợp có tụ dịch tại mỏm cắt, chiếm tỉ lệ 4,2%

Bảng 3.15 Thời gian tự vận động sau mổ (giờ) Thời gian tự vận động sau mổ (giờ)

Thời gian tự vận động trung bình: 33,3 ± 9,7 (giờ)

Nhận xét: Thời gian tự vận động sau mổ trung bình của các đối tượng nghiên là 33,3 ± 9,7 giờ Nhóm có thời gian tự vận động sau mổ nhỏ hơn 24 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,8%

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình: (6,8 ± 1,6)

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 6,8 ± 1,6 ngày, nằm viện ít nhất là 4 ngày và dài nhất là 14 ngày Nhóm có thời gian nằm viện dưới 5 ngày chiếm tỉ lệ 83,3%

Hình 3.6 Đánh giá kết quả điều trị Nhận xét: Nhóm điều trị đạt kết quả tốt chiếm 95,8%

Một số yếu tố liên quan đến quá trình phẫu thuật

3.4.1 Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến quá trình phẫu thuật

Bảng 3.17 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng chậu và mức độ di dộng của tử cung trên lâm sàng với thời gian phẫu thuật Đặc điểm Thời gian phẫu thuật (phút)

< 120 ≥ 120 P Tiền sử phẫu thuật vùng chậu

Mức độ di động của tử cung

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và mức độ di động của tử cung trên lâm sàng với thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng chậu và mức độ di động của tử cung trên lâm sàng với đến lượng máu mất lúc phẫu thuật Đặc điểm Lượng máu mất (ml)

Tiền sử phẫu thuật Có 1 (7,1%) 7 (50%) 6(42,9%)

Mức độ di động Tốt 25(58,1%) 15(34,9%) 3 (7%)

Kém 1 (20%) 1 (20%) 3 (60%) (*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và mức độ di động của tử cung trên lâm sàng với lượng máu mất trong phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.19 Liên quan giữa kích thước tử cung với thời gian phẫu thuật Kích thước tử cung trên lâm sàng

Thời gian phẫu thuật (phút)

Tử cung có thai ≤ 12 tuần 20 (100%) 0 (0%)

Tử cung có thai > 12 tuần 13 (46,4%) 15 (53,6%)

Nhận xét: Liên quan giữa kích thước tử cung trên lâm sàng và thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.20 Liên quan giữa kích thước tử cung với lượng máu mất Kích thước tử cung trên lâm sàng

Tử cung có thai ≤ 12 tuần 16 (80%) 3(15%) 1 (5%)

Tử cung có thai > 12 tuần 10 (35,7%) 13 (46,4%) 5 (17,9%)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan giữa kích thước tử cung trên lâm sàng với lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.21 Liên quan giữa tiền sử sanh ngã âm đạo với thời gian phẫu thuật

Tiền sử sanh ngã âm đạo Thời gian phẫu thuật (phút)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan giữa tiền sử sanh ngã âm đạo với thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến quá trình phẫu thuật

Bảng 3.22 Liên quan giữa số lượng u với thời gian phẫu thuật

Số lượng u Thời gian phẫu thuật (phút)

Nhận xét: Liên quan giữa số lượng u với thời gian phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Bảng 3.23 Liên quan giữa số lượng u với lượng máu mất

Số lượng u Lượng máu mất (ml)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Liên quan giữa số lượng u với lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Bảng 3.24 Liên quan giữa vị trí u phân nhóm theo FIGO với thời gian phẫu thuật

Vị trí u Thời gian phẫu thuật (phút)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Liên quan giữa vị trí u phân nhóm theo FIGO với thời gian phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Bảng 3.25 Liên quan giữa vị trí u phân nhóm theo FIGO với lượng máu mất trong phẫu thuật

Vị trí u Lượng máu mất (ml)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan giữa vị trí u phân nhóm theo FIGO với lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Bảng 3.26 Liên quan giữa kích thước khối u xơ trên siêu âm với thời gian phẫu thuật

Kích thước khối u Thời gian phẫu thuật (phút)

Nhận xét: Liên quan giữa kích thước u trên siêu âm với thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.27 Liên quan giữa kích thước khối u xơ trên siêu âm với lượng máu mất

Kích thước khối u Lượng máu mất (ml)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan giữa kích thước u với lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.28 Liên quan giữa trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật (phút)

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan giữa trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.29 Liên quan giữa trọng lượng tử cung với lượng máu mất Trọng lượng tử cung

(*) Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Liên quan giữa trọng lượng tử cung với lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.30 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với lượng máu mất Thời gian phẫu thuật

(*) Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

Bảng 3.31 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với biến chứng Thời gian phẫu thuật

(*): Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và biến chứng sau mổ không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Bảng 3.32 Liên quan giữa lượng máu mất với biến chứng

Biến chứng sau mổ Không Tụ dịch P

(*) Hiệu chỉnh theo Fisher exact test

Nhận xét: Liên quan của lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật và biến chứng sau mổ không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Bảng 3.33 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu lúc nhập viện với biến chứng sau mổ Nồng độ huyết sắc tố

Biến chứng sau mổ Không Tụ dịch P

Nhận xét: Liên quan giữa tình trạng thiếu máu lúc nhập viện với biến chứng sau mổ có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của bệnh nhân u xơ tử cung

Theo nghiên cứu của Trần Quang Minh, độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 46,9 ± 6,2 tuổi, tuổi thấp nhất là 30 tuổi, tuổi cao nhất là

62 tuổi Độ tuổi mắc UXTC nhiều nhất là 36-50 tuổi, chiếm tỉ lệ là 65,4%

Theo nghiên cứu của Vũ Đình Đề, độ tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 43,2 ± 6,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 53 tuổi Đối tượng mắc UXTC có chỉ định phải phẫu thuật cũng tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 40-49 [6]

Theo nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 47,22 ± 4,47 tuổi Nhóm từ 40-49 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 64,71% trong nhóm các đối tượng UXTC có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung toàn phần bằng phương pháp nội soi [24] Độ tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là 47,9 ± 3,9 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 40 và cao nhất là 60 Đa số các đối tượng nghiên cứu tập trung ở nhóm tuổi từ 40 – 49, chiểm tỉ lệ là 69,4%

Xu hướng trong điều trị UXTC hiện tại là cố gắng bảo toàn tử cung bằng các phương pháp không phẫu thuật [18][40] Điều này thể hiện rất rõ ở nghiên cứu của chúng tôi khi không có đổi tượng nào dưới 40 tuổi có chỉ định cắt tử cung toàn phần Thêm vào đó độ tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu ngày càng xích lại gần độ tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 47 ± 3 tuổi Ở độ tuổi này đa số phụ nữ không còn mong muốn có thêm con nên việc chỉ định cắt tử cung toàn phần ở những đối tượng này là hợp lý

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đa số đối tượng nghiên cứu tập trung ở vùng nông thôn, chiếm tỉ lệ 69,4% Kết quả nghiên cứu này cũng có sự tương đồng với nghiên cứu bệnh nhân được điều trị UXTC ở Bệnh viện đa khoa Trung ương Thành phố Cần Thơ năm 2016 của Trần Quang Minh là

75,7% [12], với Trần Thị Trúc Vân nghiên cứu các đối tượng UXTC có chỉ định cắt tử cung toàn phần bằng phương pháp nội soi ở Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ năm 2017 là 60% [24] và với nghiên cứu của Vũ Đình Đề ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018 là 57,6% [6] Điều này phù hợp với sự phân bố dân cư chung của nước ta Phần lớn dân cư vẫn tập trung ở vùng nông thôn, nhất là khu vực Tây Nam Bộ [23] Mặc dù ngày nay các phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe cũng như các dịch vụ chăm sóc y tế đã phát triển hơn, nhưng việc tiếp cận của người dân khu vực nông thôn vẫn còn hạn chế so với khu vực thành thị Điều này thể hiện ở kết quả của chúng tôi: bệnh nhân ở vùng nông thôn thường phát hiện bệnh lý UXTC ở giai đoạn muộn, dẫn đến kết cục phải phẫu thuật cắt tử cung toàn phần

4.1.3 Trình độ học vấn, nghề nghiệp

Theo nghiên cứu, đa phần các đối tượng có trình độ từ THCS trở xuống, chiếm tỉ lệ 67,3% Tỉ lệ này ở nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân là 98,88%

[24] và của Nguyễn Duy Linh là 73% [11] Mặc dù vẫn chiếm phần đông trong các nghiên cứu nhưng có thể nhận thấy sự sụt giảm tỉ lệ rõ rệt ở các đối tượng có trình độ dưới THCS mắc UXTC phải phẫu thuật Điều này có thể được lý giải do sự phát triển của xã hội, các đối tượng có trình độ thấp có nhiều cơ hội hơn để tiếp cận và điều trị tại các cơ sở y tế ở những giai đoạn sớm

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đa số đối tượng sinh sống bằng công việc nội trợ chiếm 44,9% và nông dân chiếm 22,4% Tỉ lệ này không khác biệt nhiều với các nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân có tỉ lệ nội trợ là 40% và nông dân là 35,29% [24], của Trần Quang Minh có tỉ lệ nội trợ là 55,3% và nông dân là 28% [12]

Sự tương đồng về tỉ lệ phân bồ về nghề nghiệp của đối tượng có thể vì các nghiên cứu được thực hiện ở cùng một vùng địa cư và số năm tương đối gần nhau, cũng phù hợp với đặc điểm của người phụ nữ vùng Tây Nam Bộ sinh sống chủ yếu dựa vào nội trợ và nông nghiệp [23]

4.1.4 Tiền sử sản phụ khoa

Về tiền thai, ở nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đối tượng có đủ hai con trở lên chiếm phần lớn với tỉ lệ là 67,4% Kết quả này cũng tương đồng với tỉ lệ của Vũ Đình Đề là 75% [6], Trần Quang Minh là 67,2% [12] Theo nghiên cứu của Cooper MJ, số con trung bình của bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung là 2,3 Kết quả này một lần nữa khẳng định tính hợp lý trong việc chỉ định phẫu thuật cắt tử toàn phần ở các đối tượng trong nghiên cứu chúng tôi Đa số là những trường hợp UXTC có biến chứng, ở độ tuổi gần độ tuổi mãn kinh, không còn mong muốn có thêm con

Phẫu thuật vùng chậu là một loại phẫu thuật rất phổ biến Chỉ tính riêng phẫu thuật lấy thai, trong năm 2019 theo nghiên cứu của bệnh viện Phụ sản Trung Ương thì tỉ lệ này là 54,9% Điều này dẫn đến các đối tượng UXTC có chỉ định cắt tử cung toàn phần có tiền sử phẫu thuật vùng chậu cũng ngày tăng cao Bên cạnh đó, trước đây nhiều phẫu thuật viên cho rằng tỉ lệ các biến chứng liên quan tới cắt bỏ tử cung sẽ tăng cao nếu bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng chậu Vì nhận định này, các đối tượng trên không có cơ hội tiếp cận với phẫu thuật nội soi Tuy nhiên, nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần của Nadiye Koroglu vào năm 2018 [43] đã khẳng định không có sự khác biệt về biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có phẫu thuật mổ lấy thai trước đó Kết quả nghiên cứu này đã mở ra hướng đi đáp ứng nhu cầu tiếp cận với phương pháp phẫu thuật nội soi ở các đối tượng có tiền sử phẫu thuật vùng chậu

Nhóm đối tượng có tiền sử phẫu thuật vùng chậu trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,6%, với phần lớn tiền sử phẫu thuật lấy thai Ghi nhận 2 trường hợp có tiền sử phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung trước đó Từ tỉ lệ này cho thấy nghiên cứu của chúng tôi cũng có xu hướng mở rộng đối tượng tiếp cận với phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần, cụ thể ở đây là những đối tượng có tiền sử phẫu thuật vùng chậu.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u xơ tử cung

Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy lý do chính để bệnh nhân nhập viện điều trị UXTC là rối loạn kinh nguyệt, chiếm tỉ lệ 63,3% Kết quả này cũng khá tương đồng với tỉ lệ nhóm rối loạn kinh nguyệt của nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân là 43,53% [24] và nghiên cứu của Fonseca (2013) là 73,3% Điều này cũng phù hợp với y văn thế giới khi nhận định rằng 60% các trường hợp UXTC có ra huyết tử cung bất thường [2][7] Theo thời gian, tình trạng rối loạn kinh nguyệt kéo dài khiến bệnh nhân UXTC bị thiếu máu, người xanh xao, mệt mỏi, liên quan đến sức khỏe và cuộc sống

Triệu chứng đau vùng hạ vị cũng một lý do thường gặp ở nghiên cứu của chúng tôi với tỉ lệ 16,3% Trong một số nghiên cứu như của Vũ Đình Đề hay

Trần Quang Minh thì triệu chứng đau là lý do chính nhập viện của các đối tượng nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 39,1% và 45,8% [6] [12] Triệu chứng này có thể do khối u xơ to chèn ép lên các tạng lân cận hoặc cũng có thể do cảm giác chủ quan của bệnh nhân nên tỉ lệ nhập viện tăng cao trong một số nghiên cứu

Hầu như tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ nhóm bệnh nhân nhập viện vì được kiểm tra sức khỏe định kỳ là rất thấp, cho thấy nhìn chung người dân vẫn chưa có thói quen khám sức khỏe định kỳ để tầm soát bệnh

4.2.1.2 Quá trình theo dõi u xơ tử cung trước khi nhập viện điều trị

Qua bảng 3.5 có thể thấy đa số đối tượng nghiên cứu đều đã biết mình có UXTC trước khi nhập viện điều trị chiếm tỉ lệ 75,5% (thời gian biết < 2 năm chiếm 46,9% và ≥ 2 năm chiếm 28,6%) Trong số các trường hợp đã phát hiện UXTC từ trước, tỉ lệ đối tượng tiếp cận với phương pháp điều trị nội khoa trước khi nhập viện điều trị phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi là 63%

Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa với 72,4% người bệnh được phát hiện u xơ trước phẫu thuật và đã được điều trị nội khoa trước phẫu thuật là 54,4% Ở nghiên cứu của Vũ Đình Đề ghi nhận có 39 trường hợp phát hiện bị UXTC trước khi nhập viện và có đến 10 trường hợp trong số này đã từng điều trị nội khoa [6]

Từ kết quả của các nghiên cứu trên có thể nhận thấy rằng đa số bệnh nhân đều mong muốn giữ sự toàn vẹn tử cung và có tâm lý ngại phẫu thuật Điều này khá tương đồng với kết luận trong nghiên cứu của Borah là trung bình bệnh nhân chờ đợi đến 3,6 năm mới bắt đầu điều trị UXTC Bên cạnh đó với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, ngày càng có nhiều hơn các phương pháp theo dõi và điều trị UXTC được bệnh nhân tiếp cận và lựa chọn, phẫu thuật không phải là lựa chọn duy nhất [18]

4.2.1.3 Kích thước và mức độ di động của tử cung được đánh giá qua thăm khám lâm sàng

Theo các báo cáo trước đây, tử cung có kích thước tương đương với tử cung có thai 12 tuần được xem là tử cung to [3], [22] Tử cung to sẽ dẫn đến một số khó khăn trong quá trình phẫu thuật nội soi cắt tử cung, chẳng hạn như phẫu trường bị liên quan, hạn chế trong chuyển động dụng cụ và khó lấy mẫu

Vì các lý do trên nên tử cung có kích thước lớn hơn tử cung có thai 12 tuần từng được xem là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần Tuy nhiên với kỹ thuật và dụng cụ ngày càng tiến bộ, phẫu thuật cắt tử cung nội soi đối với tử cung có kích thước lớn đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả dựa trên nghiên cứu của Wenjie Zeng năm 2015 [57] Để cập nhật xu hướng trên, nghiên cứu chúng tôi cũng mở rộng đối tượng các đối tượng có kích thước tử cung to tham gia phẫu thuật nội soi

Cụ thể kết quả cho thấy phần lớn những trường hợp quan sát được trong nghiên cứu của chúng tôi là tử cung có kích thước lớn hơn tử cung có thai 12 tuần, chiếm tỉ lệ 59,2% Kích thước trung bình tử cung trên lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi tương ứng với kích thước tử cung có thai khoảng 11.5 ± 3.2 tuần

Theo Trần Thị Trúc Vân nghiên cứu trên bệnh nhân UXTC có chỉ định cắt tử cung toàn phần bằng phương pháp nội soi tại Bệnh viện phụ sản Cần Thơ, có đối tượng và địa điểm nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, cho kết quả kích thước trung bình của tử cung to tương đương tử cung mang thai khoảng 12.23 ± 1.78 tuần, với nhóm tử cung to tương đương tử cung mang thai > 14 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất là 40% [24] Kết quả trên tương đối giống với nghiên cứu của chúng tôi và cao hơn của một số tác giả như Trần Quang Minh, Vũ Đình Đề với kích thước trung bình khoảng tử cung mang thai 8-12 tuần [6], [12]

Về mức độ di động của tử cung trên lâm sàng, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 6/49 trường hợp ghi nhận tử cung di động kém trên thăm khám lâm sàng chiếm tỉ lệ 12,2% Kết quả này tương tự với nghiên cửa của Trần Quang Minh với nhóm tử cung di động kém chiếm 9,9% [12]

Tất cả những trường hợp có tử cung kém di động trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tiền sử phẫu thuật vùng chậu Ghi nhận 2 trường hợp bóc nhân xơ lựa chọn vào nghiên cứu đều được đánh giá là tử cung kém di động trên lâm sàng

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1 Đặc điểm của u xơ tử cung trên siêu âm

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tương đương về nhóm đơn nhân xơ và đa nhân xơ khi khảo sát bằng siêu âm với tỉ lệ lần lượt là 51% và 49% Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân và Nguyễn Duy Linh với tỉ lệ nhóm đơn nhân xơ lần lượt là 57,65% và 43,9% [11], [24]

Thay vì các phân nhóm về vị trí u xơ tử cung theo mốc giải phẫu (đáy tử cung, thân tử cung,…) hay tương quan với cơ tử cung (dưới niêm, trong cơ tử cung, dưới thanh mạc), nghiên cứu của chúng tôi phân nhóm UXTC theo vị trí dựa vào bảng phân loại FIGO [42] Việc phân loại này làm cho việc mô tả được chi tiết hơn, giúp cho việc đưa ra kế hoạch điều trị được hiệu quả Ở nghiên cứu của chúng tôi đa phần UXTC thuộc nhóm L3 – L5, chiếm tỉ lệ 81,6%

Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u xơ tử cung

Kết quả của chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp trong quá trình nội soi phải chuyển sang mổ hở, chiếm tỉ lệ 2% So với nghiên cứu của Vũ Đình Đề là 24% [6] thì tỉ lệ chuyển mổ hở ở nghiên cứu chúng tôi thấp hơn rất nhiều

Cụ thể, trong nghiên cứu của Vũ Đình Đề, nguyên nhân chuyển mổ hở được ghi nhận là 3 trường hợp nhân xơ tử cung to chiếm 37,5%, 1 trường hợp do nhiều nhân xơ dính sát vào thành bụng chiếm 12,5%, 1 trường hợp do tổn thương niệu quản chiếm 12,5%, 1 trường hợp do tử cung dính vào cùng đồ và ruột chiếm 12,5% [6]

Còn trường hợp chuyển mổ hở ở nghiên cứu chúng tôi được ghi nhận với lý do “khi vào trocar quan sát thấy tử cung to, trực tràng và buồng trứng dính chặt vào mặt sau của tử cung” Phân tích cụ thể trường hợp này, bệnh nhân nhập viện với triệu chứng đau vùng hạ vị, thăm khám trên lâm sàng ghi nhận tử cung có kích thước khoảng tử cung mang thai 12 tuần và di động kém Đặc biệt bệnh nhân này là 1 trong 2 trường hợp có tiền sử phẫu thuật vùng chậu là bóc nhân xơ tử cung

Một trong những điểm quan trọng quyết định khả năng thành công của cuộc mổ nội soi là tiên lượng khả năng dính phẫu trường Điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là khảo sát yếu tố này là chỉ có thể dựa vào hỏi tiền sử phẫu thuật vùng chậu trước đó và thăm khám mức độ di động tử cung trên lâm sàng Mà những đặc điểm trên phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người thầy thuốc

4.3.2 Thời gian và lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình của các đối tượng ở nghiên cứu của chúng tôi là 87,4 ± 31,1 (phút), thời gian ngắn nhất được ghi nhận là 50 phút và thời gian dài nhất là 160 phút So sánh với nghiên cứu của Trần Thị Trúc

Vân có thời gian phẫu thuật trung bình là 92,52 ± 32,57(phút) [24], thì thời gian phẫu thuật trung bình ở nghiên cứu chúng tôi ngắn hơn

Cùng thực hiện tại bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ, điểm khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và Trần Thị Trúc Vân là việc tích lũy kinh nghiệm của phẫu thuật và trang thiết bị nội soi được đầu tư ngày càng hiện đại Đây chính là sự lý giải cho việc rút ngắn thời gian phẫu thuật trung bình giữa hai nghiên cứu của chúng tôi

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lượng máu mất trung bình là 77,7 ± 44,4 (ml), với lượng máu mất ít nhất được ghi nhận là 20 ml và nhiều nhất là

200 ml Đa số các trường hợp phẫu thuật có lượng máu mất dưới 50 ml, chiếm tỉ lệ là 54,2% Các chỉ số của nghiên cứu của chúng tôi đều tốt hơn so với nghiên cứu phẫu thuật cắt tử cung toàn phần nội soi ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương của Nguyễn Bá Phê với lượng máu mất trung bình là 115,9 ± 64,7 ml Mất nhiều nhất là 400 ml và ít nhất là 20 ml [14]

Sự khác biệt về kết quả này cho thấy tầm quan trọng của kinh nghiệm phẫu thuật viên và trang thiết bị trong phẫu thuật nội soi

Trọng lượng tử cung trung bình của nghiên cứu là 313,02 ± 84,4(gram) với tử cung có trọng lượng được ghi nhận thấp nhất là 200 gram và nặng nhất là 500 gram Đây là trọng lượng tử cung được khuyến cáo điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

Tham khảo kết quả nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân trọng lượng tử cung trung bình là 292,7 ± 47,02 gram với trọng lượng tử cung nhỏ nhất là

200 gram và nặng nhất là 400 gram [24]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Linh thì trọng lượng tử cung trung bình là 287 gram [11]

Như vậy, trọng lượng trung bình của tử cung trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác Điều này có thể giải thích bởi xu hướng mở rộng đối tượng chỉ định phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần ở những bệnh nhân có UXTC to hơn nên trọng lượng tử cung trung bình sau phẫu thuật cũng cao hơn

Tóm lại, trọng lượng hay kích thước UXTC to sẽ liên quan đến thao tác của phẫu thuật viên, nhất là ở phẫu thuật nội soi Tuy nhiên, vẫn ghi nhận những trường phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần với những UXTC có kích thước rất to, tử cung đạt trọng lượng 700 gram theo nghiên cứu của Chu Thị Bá và 1009 gram theo tác giả James Fanning và cộng sự báo cáo năm

2008 [37] Vì vậy kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị cũng góp phần rất nhiều vào thành công của quá trình phẫu thuật

4.3.4 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật

Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật là vấn đề cần quan tâm trong quá trình điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi tình hình phẫu thuật và sau phẫu thuật để ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra Kết quả là chúng tôi không ghi nhận các trường hợp tai biến trong phẫu thuật Tham khảo nghiên cứu của Trần Thị Trúc Vân [24] với sự tương đương về đặc điểm nghiên cứu cho thấy chỉ định phẫu thuật và kỹ thuật của bác sĩ tại bệnh viện rất thuần thục

Khi theo dõi sau phẫu thuật, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa phần bệnh nhân đều có không có biến chứng sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ

95,8%, có 2/48 trường hợp chiếm 4,2% ghi nhận có tụ dịch tại mỏm cắt trong giai đoạn nằm viện, biểu hiệu bằng việc quan sát bằng mỏ vịt thấy mỏm cắt rỉ dịch lượng nhiều, nâu và siêu âm thấy có khối echo trống vùng túi cùng 2 trường hợp tụ dịch mỏm cắt được hội chẩn và chuyển sang kháng sinh kết hợp Theo Trần Thị Trúc Vân, ghi nhận tỉ lệ biến chứng phẫu thuật trong quá trình điều trị tại Bệnh viện là 20%, với 14 trường hợp chảy máu lỗ trocar (14,21%), 4 trường hợp chảy máu mỏm cắt (4,71%), 2 trường hợp tụ dịch mỏm cắt (2,53%), 1 trường hợp dò bàng quang – âm đạo (1,18%) [24]

Sau một tháng phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận thêm những trường hợp có biến chứng Trong cả 2 trường hợp tụ dịch mỏm cắt đều ghi nhận có diễn tiến tốt, không cần theo dõi và điều trị thêm So sánh với Trần Thị Trúc Vân ghi nhận 6 trường hợp còn diễn tiến sau một tháng phẫu thuật với 3 trường hợp dò bàng quang – âm đạo (3,53%), 1 trường hợp dò bàng quang trực tràng (1,18%), 2 trường hợp chảy máu mỏm cắt (2,35%)

[24] Từ kết quả trên cho thấy ở nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn, cũng không ghi nhận các trường hợp biến chứng nặng nề như dò bàng quang – âm đạo, bàng quang – trực tràng, chảy máu mỏm cắt Có cùng đối tượng và địa điểm nghiên cứu, sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng sau mổ cho thấy tầm quan trọng về kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như sự cải thiện về thiết bị nội soi trong hiệu quả của phẫu thuật Sự khác biệt có lẽ cũng liên quan nhiều đến điều kiện chăm sóc hậu phẫu và quan điểm điều trị

4.3.5 Thời gian tự vận động sau phẫu thuật và thời gian nằm viện

Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần

4.4.1 Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với quá trình phẫu thuật

4.4.1.1 Liên quan giữa tiền sử sanh ngã âm đạo và kích thước tử cung với quá trình phẫu thuật

Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan giữa tiền sử sanh ngã âm đạo với thời gian phẫu thuật, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với hệ số p <

0,05 Việc lấy tử cung ra ngoài trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng là qua ngã âm đạo Nên đối với những trường hợp bệnh nhân UXTC có ống âm đạo nhỏ, chật hẹp thì việc lấy tử cung ra ngoài sẽ tốn khá nhiều thời gian và gây tổn thương âm đạo, nhất là với những trường hợp tử cung có kích thước lớn Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có mối tương quan giữa kích thước tử cung qua thăm khám lâm sàng với quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kế với hệ số p < 0,05 Cụ thể kích thước tử cung trên lâm sàng càng to thì thời gian phẫu thuật càng và lượng máu mất trong phẫu thuật càng nhiều

Kết quả này cũng tương tự với báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần thành công trên bệnh nhân có UXTC rất to của Harald Krentel với trọng lượng tử cung trung bình khoảng 1422 gram (1035 – 2100 gram), cũng nhận định mối liên quan giữa kích thước tử cung liên quan đến thời gian và lượng máu mất trong phẫu thuật với p < 0,05 [33] Ở nghiên cứu của Hasan Tezi cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình cho toàn bộ quá trình cắt tử cung nội soi giảm đáng kể từ 76,2 phút xuống 68,9 phút (p = 0,001) giữa nhóm lấy tử cung qua đường âm đạo và nhóm sử dụng máy bào nhỏ tử cung [34]

Nghiên cứu của Haibo Wang năm 2016 so sánh giữa lấy tử cung qua đường âm đạo với sử dụng máy bào tổ chức trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần ở những trường hợp UXTC có kích thước lớn hơn tử cung có thai 12 tuần, nhận định nhóm hủy tử cung bằng máy bào tổ chức có thời gian mổ trung bình ngắn hơn đáng kể và tỷ lệ biến chứng sau mổ nhỏ hơn nhóm lấy tử cung ngã âm đạo (p < 0,05) [32]

Từ đây có thể thấy kích thước tử cung trên lâm sàng có liên quan đến quá trình phẫu thuật cắt tử cung toàn phần ngã nội soi Thực vậy, nếu u xơ tử cung to, khi phẫu thuật sẽ che lấp tầm nhìn của phẫu thuật viên, khiến thao tác trở nên hạn chế Vì vậy khi chỉ định nội soi cắt tử cung toàn phần ở những trường hợp UXTC có kích thước lớn cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm và các trang thiết bị hiện đại tại cơ sở phẫu thuật Bên cạnh đó chúng tôi cũng đề xuất việc sử dụng máy bào tổ chức để tăng tính hiệu quả trong quá trình phẫu thuật

4.4.1.2 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng chậu và mức độ di động của tử cung với quá trình phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối tương quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng chậu và quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p

< 0,05 Cụ thể bệnh nhân từng có tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung thì thời gian phẫu thuật càng dài và lượng máu mất trong phẫu thuật càng nhiều

Mối tương quan giữa mức độ di động của tử cung qua thăm khám lâm sàng với quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 cũng được ghi nhận ở nghiên cứu của chúng tôi Cụ thể tử cung trên lâm sàng di động càng kém thì thời gian phẫu thuật càng dài và lượng máu mất trong phẫu thuật càng nhiều

Kết quả này cũng tương đồng với với nghiên cứu của Nadiy Koroglu và Soyi Lim, thời gian phẫu thuật dài hơn trong nhóm nội soi cắt tử cung có tiền sử phẫu thuật mổ lấy thai trước đó (p = 0,03), nhưng chỉ dài hơn 7 phút so với nhóm không có tiền sử phẫu thuật mổ lấy thai Bên cạnh đó ở nghiên cứu này cũng cho thấy các tiêu chí như chuyển sang phẫu thuật mở ổ bụng, biến chứng sau phẫu thuật, số ngày nằm viện không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm Một chấn thương ruột được ghi nhận xảy ra ở nhóm không có tiền sử phẫu thuật mổ lấy thai [43], [48]

Từ các kết quả trên, chúng tôi nhận thấy tiền sử phẫu thuật vùng chậu và việc đánh giác mức độ di động của tử cung để tiên lượng dính là một trong những yếu tố quan trọng giúp cho việc thành công của quá trình phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn phần Tuy nhiên hiện tại những yếu tố này vẫn được đánh giá một các khá chủ quan, phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng Vì vậy cần thêm các nghiên cứu và thống nhất đưa ra chuẩn đánh giá tiên lượng yếu tố dính trong phẫu thuật thật chặt chẽ Bên cạnh đó những trường hợp có tiên lượng dính nên được hội chẩn kĩ và phẫu thuật bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm với các trang thiết bị nội soi hiện đại

4.4.2 Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với quá trình phẫu thuật

4.4.2.1 Liên quan giữa số lượng và vị trí nhân xơ với quá trình phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy liên quan giữa số lượng nhân xơ tử cung với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật không có ý nghĩa thống kế với hệ số p > 0,05

Chúng tôi cũng nhận thấy liên quan giữa vị trí nhân xơ tử cung theo phân loại FIGO trên siêu âm với thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với hệ số p > 0,05

Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Haibo Wang rằng không có sự khác biệt đáng kể trong thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong phẫu thuật giữa các nhóm khi quan sát trên siêu âm dựa vào số lượng và vị trí nhân xơ tử cung [32]

Tuy nhiên khi đánh giá về kích thước khối u trên siêu âm, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa kích thước khối u với quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05 Cụ thể khi khối u xơ càng lớn thì thời gian phẫu thuật càng dài và lượng máu mất trong phẫu thuật càng nhiều Từ kết quả trên có thể trên một lần nữa khẳng định u xơ tử cung có kích thước lớn liên quan đến quá trình thao tác của phẫu thuật viên trong quá trình nội soi cắt tử cung toàn phần Đồng thời khẳng định vai trò của siêu âm trong việc tiên lượng hiệu quả của quá trình phẫu thuật

4.4.2.2 Liên quan giữa trọng lượng tử cung với quá trình phẫu thuật

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan giữa trọng lượng tử cung với quá trình phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với hệ số p < 0,05 Cụ thể trọng lượng tử cung càng lớn thì thời gian phẫu thuật càng dài và lượng máu mất trong phẫu thuật càng nhiều

Theo nghiên cứu của tác giả Katherine trên 983 trường hợp cắt tử cung toàn phàn qua nội soi trong 13 năm ghi nhận rằng có sự tương quan hồi quy tuyến tính giữa trọng lượng tử cung với thời gian phẫu thuật với hệ số tương quan là 0,2597 (p < 0,001) [38]