Nghiên cứu tình hình bệnh lao ở bệnh nhân hiv aids được quản lý tại trung tâm phòng chống hiv aids tỉnh tây ninh

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đồng nhiễm lao làm tăng nguy cơ tiến triển và tử vong HIV, đặc biệt ở những người mắc bệnh HIV không được điều trị.. Một số nghiên cứu đã tìm thấy nồng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BIỆN VĂN TƯ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS TỈNH TÂY NINH NĂM 2019-2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BIỆN VĂN TƯ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS TỈNH TÂY NINH NĂM 2019-2020

Chuyên ngành: Quản lý Y tế

Mã số: 8720802.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS LÊ THÀNH TÀI

CẦN THƠ – 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình bệnh lao và HIV 3

1.1.1 Tình hình bệnh lao 3

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV 4

1.2 Tình hình lao ở bệnh nhân HIV 7

1.2.1 Trên thế giới 7

1.2.2 Tại Việt Nam 9

1.3 Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV 9

1.4 Điều trị lao và HIV ở người lao nhiễm HIV 16

1.4.1 Điều trị chống lao 17

1.4.2 Điều trị kháng retrovirus 19

1.4.3 Điều trị ARV và điều trị đồng thời với ATT 21

1.5 Các nghiên cứu liên quan lao ở người nhiễm HIV 22

1.5.1 Trên thế giới 22

1.5.2 Tại Việt Nam 22

Chương 2 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2.Cỡ mẫu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.4.1 Thông tin chung của đối tượng 25

2.2.4.2 Tỷ lệ và các loại bệnh lao trên bệnh nhân HIV/AIDS 26

2.2.4.3 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh lao nhiễm HIV 27

2.2.4.4 Đánh giá kết quả sau 9 tháng điều trị 30

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.6 Biện pháp hạn chế sai số 37

2.2.6.1 Hạn chế sai số thu thập thông tin trong điều tra 37

2.2.6.2 Hạn chế sai số trong nhập liệu 37

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 38

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung đối tượng 39

3.2 Tình hình nhiễm lao mới ở bệnh nhân HIV 41

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 47

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48

3.4 Đánh giá kết quả điều trị 50

Chương 4 57

BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung đối tượng 57

4.2 Tình hình nhiễm lao ở người nhiễm HIV 60

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao ở người nhiễm HIV 64

4.4 Đánh giá kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

AFB : Acid Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng acid)

AFB(+) : Có vi trung kháng acid trong đờm

AFB(-) : Không có vi trung kháng acid trong đờm

AIDS : Acquired Immuno Defiency Syndrome (Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải) ARV : Thuốc kháng virus sao chép ngược – Antiretrovirus

AZT : Zidovudine

CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia

DTCD4 : Tế bào lympho T mang thụ cảm CD4

D4T : Stavudine

EFV : Efavirenz

HIV : Human Immunodeciency virus (Vi rút suy giảm miễn dịch

người) INH hay H : Isoniazid

KTVXN : Kỹ thuật viên xét nghiệm

LNP : Lao ngoài phổi

MT : Mycobacterium Tuberculosis (Vi trùng lao)

PAS : Para-amino salicylic acid

PZA hay Z : Pyrazinamid

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

RNTCP : Chương trình Kiểm soát Lao Quốc gia Ấn Độ

TTYT : Trung tâm y tế

XDR-TB : Bệnh lao siêu kháng thuốc

MDR-TB : Bệnh lao đa kháng thuốc

HAART : Thuốc kháng Retrovirus

ART : Liệu pháp kháng Vi rút

LPWH : People living with HIV/AIDS (những người sống chung với

HIV/AIDS) Xpert MTB/RIF : Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận

diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin

Bảng 2.1 Đọc tiêu bản xét nghiệm [6], [58] 36

Bảng 2.2 Phác đồ điều trị lao Qđ 3261/BYT-2018 38

Bảng 2.3 Liều sử dụng của các thuốc trong phác đồ điều trị lao 38

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới và dân tộc của đối tượng 40

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ, tình trạng hôn nhân của đối tượng 41

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo giai đoạn lâm sàng 41

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm lao mới ở bệnh nhân HIV phân theo nhóm tuổi, giới và dân tộc 42 Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm lao mới ở bệnh nhân HIV phân theo nghề nghiệp, trình độ 43

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm lao mới ở bệnh nhân HIV phân theo tình trạng hôn nhân và giai đoạn lâm sàng 44

Bảng 3.7 Tỷ lệ nhiễm lao mới các thể ở bệnh nhân HIV 44

Bảng 3.8 Liên quan giữa giới, nhóm tuổi và dân tộc với lao mới ở bệnh nhân HIV 45

Bảng 3.9 Liên quan giữa trình độ và tình trạng hôn nhân với lao mới ở bệnh nhân HIV 46 Bảng 3.10 Liên quan giữa nghề nghiệp với lao mới ở bệnh nhân HIV 47

Bảng 3.11 Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng với lao mới ở bệnh nhân HIV 47

Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng về lao 48

Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng về HIV 48

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm đờm 49

Bảng 3.15 Kết quả X-quang phổi 49

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm tải lượng vi rút và Creatinin huyết thanh 49

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm số lượng tế bào CD4 50

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm AST và ALT 50

Bảng 3.19 Đánh giá điều trị lao sau 9 tháng 51

Bảng 3.20 Đánh giá kết quả điều trị theo các thể lao 52

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị về mặt lâm sàng 52

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả điều trị vi rút học 53 Bảng 3.24 Đánh giá kết quả điều trị ARV 53 Bảng 3.252 Liên quan giữa kết quả điều trị lao sau 9 tháng theo đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 53 Bảng 3.263 Liên quan giữa kết quả điều trị lao sau 9 tháng theo đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 54 Bảng 3.274 Liên quan giữa kết quả điều trị lao sau 9 tháng theo đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 55 Bảng 3.28 Liên quan giữa kết quả điều trị lao sau 9 tháng theo đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 55 Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả điều trị lao sau 9 tháng theo giai đoạn lâm sàng 56

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng 40 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhiễm lao mới ở người nhiễm HIV 42 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết quả điều trị 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện nay vẫn còn là một vấn đề lớn đối với sức khoẻ cộng đồng Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) có khoảng 20 triệu người mắc lao, ước tính mỗi năm xuất hiện 8,7 người mắc lao mới và cứ 4 giây có 1 người mắc lao và cứ 10 giây có 1 người chết do lao

Tại Việt Nam tình hình dịch lao vẫn còn rất nặng nề theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao nhất thế giới, theo báo cáo của Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Trung Ương năm 2008 tỷ lệ mắc lao các thể là 118,3/100.000 dân trong đó lao phổi (LP) M(+) mới là 65,1/100.000 dân

Trước sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS làm gia tăng và thay đổi dịch tể lao Nhiễm HIV có ảnh hưởng lớn đến bệnh lao vì nhiễm HIV làm suy giảm các tế bào miễn dịch, hệ thống miễn dịch, trong đó có tế bào lympho TCD4 nhạc trưởng chỉ huy dàn nhạc miễn dịch của cơ thể, là tế bào đích bị HIV phá huỷ Nhiễm HIV làm tăng các thể lao kháng thuốc dẫn đến bệnh lao có thể không chữa khỏi được, người nhiễm HIV rất dễ bị suy sụp tinh thần nên họ tuyệt vọng, chán nãn có cuộc sống buông thả, phóng đãng nên thường họ không tuân thủ theo chỉ dẫn điều trị bệnh lao và đó là nguyên nhân gây hậu quả nói trên Đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh lao, người mắc lao AFB(+) nếu không điều trị sẽ chết trong vòng 5-8 năm đa số trong 18 tháng đầu Người mắc lao nếu nhiễm HIV sẽ chuyển thành AIDS và hầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 2 năm vì bệnh lao như vậy nhiễm HIV đã làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh lao lên rất nhiều

Theo Schulzer và cộng sự năm 1992 cho thấy khi có nhiễm HIV đồng nhiễm với bệnh lao thì tử vong sẽ tăng thêm 1/5 nữa Về mối liên quan giữa

nhiễm HIV và nguy cơ mắc lao, ở người HIV âm tính nguy cơ trong đời bị bệnh lao là 5-10% còn ở người HIV dương tính nguy cơ trong đời bị bệnh lao là 50% nghĩa là nếu nhiễm HIV nguy cơ bị mắc lao tăng lên 5-10 lần hoặc nói cách khác bình thường khi bị nhiễm lao người ta có nguy cơ mắc bệnh lao là 10% trong cả cuộc đời Nếu nhiễm HIV nguy cơ đó là 10% mỗi năm, một tài liệu mới đây báo cáo của WHO về dịch lao cho thấy một người bị nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ trở thành mắc bệnh lao tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao

Câu hỏi đặt ra là tại tỉnh Tây Ninh tỷ lệ bệnh lao trên người có HIV là như

thế nào, đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu Tình hình

bệnh lao ở bệnh nhân HIV/AIDS được quản lý tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020”, với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và các loại bệnh lao ở bệnh nhân HIV/AIDS được quản

lý tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020

2 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan tới nhiễm lao mới ở bệnh nhân HIV/AIDS được quản lý tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020

3 Đánh giá kết quả điều trị lao mới ở bệnh nhân HIV/AIDS tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh năm 2019-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo Shin Young-soo, Giám đốc Tổ chức Y tế Thế giới Khu vực Tây Thái Bình Dương về tỷ lệ cho thấy khu vực đã đạt được những thành tựu trong việc tăng tỉ lệ bao phủ điều trị bệnh lao từ 69% năm 2007 lên 76% năm 2016 Tỷ lệ

tử vong vì bệnh lao trong khu vực (5 trong tổng số 100.000 dân năm 2016) duy trì thấp hơn mức trung bình toàn cầu (17 trong tổng số 100.000 dân) Hơn 90% các ca mắc mới trong khu vực đã được chữa khỏi, tuy nhiên các hình thức lao kháng thuốc vẫn còn là vấn đề gây quan ngại

Chiến lược Xóa bỏ bệnh lao của Tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi các nước giảm 95% tỷ lệ chết vì bệnh lao trong khoảng thời gian từ năm 2015 đến năm

2035 Để đạt được mục tiêu trung hạn của chiến lược vào năm 2020, tốc độ giảm bệnh lao ở khu vực Tây Thái Bình Dương phải được đẩy nhanh lên khoảng từ 4–5% một năm so với mức 2% hiện nay

Tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, theo Báo cáo lao toàn cầu năm 2017, Việt Nam xếp thứ 16 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên thế giới với ước tính khoảng 130.000 ca mới và 14.000 người chết mỗi năm vì bệnh lao Tuy nhiên,

đã có nhiều bước tiến trong những năm gần đây Trong giai đoạn 1990–2013,

tỷ lệ tử vong và mắc mới hàng năm giảm lần lượt là 4,6% và 4,4%, khoảng 80% số ca ước tính được chẩn đoán và điều trị, trong số đó 91% được chữa khỏi hoàn toàn

Bệnh lao ở Việt Nam vẫn ở mức cao, đứng thứ 14/30 nước có số bệnh nhân lao cao nhất trên thế giới, thứ 11/30 nước có gánh nặng MDR-TB cao nhất trên toàn cầu Mỗi năm có khoảng 130.000 bệnh nhân mắc lao mới, song chỉ phát hiện được khoảng 70%, còn 30% số bệnh nhân lao trong cộng đồng chưa được phát hiện và chính họ sẽ là nguồn lây cho xã hội Đặc biệt, có đến 4,1% số bệnh nhân lao mới và 26% số bệnh nhân đã từng điều trị lao mắc MDR-

TB mỗi năm, tức có hơn 5.500 bệnh nhân, trong đó gần 6% là lao siêu kháng thuốc (XDR-TB)

1.1.2 Tình hình nhiễm HIV

Trên thế giới:

Kể từ ca nhiễm HIV/AIDS được phát hiện đầu tiên tại Mỹ từ năm 1981, cho đến nay loài người đã trải qua 30 năm đối phó với một đại dịch qui mô lớn, tính đến năm 2009, có 33,3 triệu người đang bị nhiễm HIV, gần 2/3 trong số này ở Châu Phi cận Sahara, Riêng năm 2009 ước tính có 6 triệu người nhiễm mới HIV và 1,8 người tử vong do AIDS So sánh năm 2009, số người nhiễm mới HIV đã giảm 21% Báo cáo UNAIDS cuối năm 2009 đã có 33 nước có số

ca nhiễm mới giảm, trong đó các nước có khu vực cận Saharan, Châu Phi Tuy nhiên hiện vẫn còn 7 nước tỷ lệ nhiễm mới tăng trên 25% khi so sánh giữa năm 2001 và 2009

Tại châu Á, ước tính có khoảng 4,9 triệu người đang nhiễm HIV trong năm 2009 Hầu hết dịch tại các quốc gia đã có dấu hiệu chững lại Về hình thái nhiễm mới HIV ở châu Á, năm 2009 có 360.000 người nhiễm mới HIV, thấy hơn 20% so với 450.000 người năm 2001 Hình thái lây truyền HIV tại Châu

Á vẫn chủ yếu tập trung ở nhóm người tiêm chích ma túy, người bán dâm, khách làng chơi, nam quan hệ tình dục đồng giới

Tại Việt Nam:

Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại TP Hồ Chí Minh vào năm

1990 và lây truyền nhanh chóng ra cả nước [28], theo số liệu tính đến năm

2011, cả nước có 249.660 người nhiễm HIV, trong đó số người nhiễm HIV hiện còn sống là 197.335, trong số này chuyển sang giai đoạn AIDS 48.720 người

và kể từ đầu vụ dịch đến nay đã có 52.325 người tử vong do HIV/AIDS; số người nhiễm HIV tích lũy ước tính đến 2012 là 280.000 người Đến nay đã có 100% Tỉnh, thành phố; 98% số quận, huyện, thị xã và 77% số xã, phường, thị trấn có người nhiễm HIV được báo cáo [4], [8]

Về hình thái lây truyền HIV tiếp tục có sự chuyển dịch từ nhóm 20 đến 29 sang nhóm 30 đến 39 tuổi, tỷ lệ người nhiễm HIV là nữ ngày càng nhiều hơn

so với trước đây, số người nhiễm HIV lây truyền do quan hệ tình dục không an toàn chiếm tỷ lệ nhiều hơn so với các nhóm khác Số trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV bị nhiễm HIV có xu hướng giảm

Nghiên cứu kiến thức về tuân thủ điều trị ARV của Võ Thị Năm, Phùng Đức Phật cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung đúng về tuân thủ điều trị ARV là 55% [28] và nghiên cứu Hà Thị Minh Đức là 69% [12], tỷ lệ kiến thức đúng tuân thủ uống ARV là 93% Nghiên cứu của Trần Quốc Tuấn là 92,6% [43]

Nghiên cứu về thực hành tuân thủ điều trị ARV của Võ Thị Năm, Phùng Đức Phật, kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan đến thực hành và mối liên quan đến tuân thủ điều trị ARV tốt như chế độ dinh dưỡng ăn > 3 bữa/ngày đạt tỷ lệ 82%, chế độ ăn có đủ các nhóm thực phẩm đạt > 74%, có sử dụng bao cao su/quan hệ tình dục chiếm 77% [28]

Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị bệnh nhân tiếp cận thông tin về dịch vụ điều trị ARV thì tuân thủ điều trị ARV tốt đạt 92% [28]

Tại tỉnh Tây Ninh:

- Số trường hợp nhiễm HIV mới phát hiện từ 01/01/2018 đến 30/09/2018:

277 người; lũy tích: 4.901 người;

- Số trường hợp HIV chuyển sang AIDS mới phát hiện từ 01/01/2018 đến 30/09/2018: 22 người; lũy tích: 3.631 người;

- Số trường hợp nhiễm HIV tử vong từ 01/01/2018 đến 30/09/2018: 39 người; lũy tích: 1.554 người

- Tiếp tục duy trì hoạt động chăm sóc và điều trị tại 05 Phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân HIV/AIDS tại khoa Nhiễm Bệnh viện Đa khoa tỉnh, TTYT huyện Trảng Bàng, TTYT huyện Hòa Thành, TTYT huyện Gò Dầu, TTYT huyện Bến Cầu

- Tính đến 30/09/2018 hiện có 1.940 người nhiễm đang được điều trị bằng thuốc ARV (Bệnh viện Đa khoa tỉnh: 1.098, TTYT huyện Trảng Bàng: 212, TTYT huyện Hòa Thành: 345, TTYT huyện Gò Dầu: 209, TTYT huyện Bến Cầu: 76)

- Số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị ARV trong 9 tháng đầu năm 2018:

228 người, giảm 20,55% so với 9 tháng năm 2017 (287 người)

- Số bệnh nhân tử vong: 27 người, giảm 12,9% so với 9 tháng năm 2017 (31 người)

- Số bệnh nhân bỏ điều trị: 95 người, tăng 28,37% so với 9 tháng năm

2017 (74 người)

- Số bệnh nhân Lao đồng ý tầm soát HIV 1.542 dương tính 18

- Số bệnh nhân nhiễm HIV có dấu hiệu nghi lao được xét nghiệm lao 428

- Số bệnh nhân sàng lọc lao có kết quả dương tính 35

- Số bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV được điều trị đồng thời lao và điều trị ARV 46

1.2 Tình hình lao ở bệnh nhân HIV

Lao có thể tác động tiêu cực tương tự đến lịch sử tự nhiên của nhiễm HIV Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đồng nhiễm lao làm tăng nguy cơ tiến triển và tử vong HIV, đặc biệt ở những người mắc bệnh HIV không được điều trị Tác động của bệnh lao đối với tiến triển bệnh HIV được cho là do tăng kích hoạt miễn dịch và tăng biểu hiện của các đồng thụ thể CCR5 và CXCR4 trên các tế bào CD4 Liệu bệnh lao có ảnh hưởng đến mức độ HIV RNA hay không Một số nghiên cứu đã tìm thấy nồng độ RNA HIV tăng ở những bệnh nhân đồng nhiễm lao, được cho là do kích hoạt HIV tiềm ẩn trong các đại thực bào cũng như các cytokine bị điều hòa Tuy nhiên, một nghiên cứu đã báo cáo mức

độ RNA HIV thấp hơn ở những bệnh nhân đồng nhiễm lao, và dữ liệu in vitro cho thấy tác dụng ức chế sao chép HIV ở đại thực bào

1.2.1 Trên thế giới

Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2014 thế giới có 9,6 triệu người mới mắc lao, trong đó có 12% là người bệnh lao/HIV Nguy cơ mắc lao ở người có HIV cao hơn ở người bình thường 20 - 37 lần Bệnh lao tiến triển nhanh ở người có HIV đồng thời HIV cũng tiến triển nhanh khi bệnh nhân bị mắc lao Lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người có HIV Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng một phần ba dân số thế giới bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis, dẫn đến ước tính gần 9 triệu trường hợp mắc lao mới trong năm 2010 Trên toàn thế giới, 14,8% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV và nhiều người mắc bệnh lao 50-80% bị đồng nhiễm HIV ở các vùng thuộc châu Phi cận Sahara Tỷ lệ mắc lao liên quan đến HIV được cho là đã đạt mức cao nhất là 1,39 triệu vào năm

2005 và hiện đang giảm Tuy nhiên, trên toàn cầu bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân AIDS, giết chết 1 trong 3 bệnh nhân

Sau nhiều thập kỷ giảm dần, số ca mắc lao ở Hoa Kỳ đã tăng lên vào giữa những năm 1980

Từ năm 1985 đến năm 1990, các trường hợp mắc lao tăng 20%, dẫn đến 28.040 trường hợp mắc bệnh lao vượt mức Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ước tính rằng bệnh lao liên quan đến AIDS chiếm tối thiểu 30% các trường hợp vượt mức này May mắn thay, các trường hợp mắc lao đã giảm ở Hoa Kỳ kể từ năm 1992 Năm 2010, số ca mắc lao ở Hoa Kỳ đã giảm xuống tổng cộng 11.181, tỷ lệ 3,6 ca trên 100.000 dân, tỷ lệ thấp nhất kể

từ khi báo cáo về bệnh lao bắt đầu vào năm 1952

Cũng theo WHO giai đoạn 2008 - 2011, ít nhất 1/3 số người nhiễm HIV

có đồng nhiễm lao Theo ước tính số người chết vì lao có liên quan đến HIV tăng đáng kể từ 350.000 người năm 2010 lên 430.000 người năm 2011 Nguy

cơ tiến triển lao từ thể ẩn sang thể hoạt động cao hơn gấp nhiều lần trong nhóm người nhiễm HIV so với nhóm không nhiễm HIV (21–34) lần theo báo cáo của WHO năm 2011

Theo báo cáo của tổ chức UNAIDS, trong năm 2011 khoảng 3,2 triệu người sống chung với HIV được sàng lọc lao Tỷ lệ được sàng lọc lao ở bệnh nhân HIV tăng gấp 12 lần trong giai đoạn 2005 - 2010 từ 200.000 người lên 2,3 triệu và tính đến năm 2012, 910.000 người đồng nhiễm Lao/HIV đã được cứu sống Tuy nhiên, công tác sàng lọc lâm sàng lao, xét nghiệm đờm và chụp X-quang còn nhiều thiết sót đặc biệt trong nhóm bệnh nhân HIV/AIDS Theo nhận định của Bộ Y tế, sự phối hợp giữa hai chương trình quản lý lao và HIV còn nhiều hạn chế, hệ thống văn bản hướng dẫn về chuyên môn và quản lý chưa hoàn thiện

Vùng Nam Saharan, Châu Phi trung bình 37% người bệnh lao trưởng thành có nhiễm HIV, 80% người bệnh lao/HIV ở vùng Đông và Nam Phi 1,7 triệu người chết do lao Trong đó 217.000 người chết là lao/HIV, ước tính 11%

người bệnh AIDS chết trên thế giới là có mắc lao, trong đó 1/3 là ở các nước

có HIV/AIDS cao

1.2.2 Tại Việt Nam

Qua theo dõi một số địa phương cho thấy xu hướng tăng số lượng bệnh nhân tăng hàng năm Số lượng bệnh nhân lao/HIV tăng sẽ làm tăng gánh nặng

và giảm hiệu quả điều trị vì việc chẩn đoán bệnh lao ở người HIV(+) khó khăn hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn sẽ làm giảm kết quả điều trị khỏi bệnh của chương trình

1.3 Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV

Các kỹ thuật sàng lọc lâm sàng:

WHO khuyến cáo sàng lọc lao tại thời điểm chẩn đoán nhiễm HIV, trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút và trong khoảng thời gian đều đặn trong thời gian theo dõi Hiện tại không có công cụ dựa trên bằng chứng được quốc tế chấp nhận để sàng lọc bệnh lao trong PLWH Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phát triển một phương pháp đơn giản để loại trừ bệnh lao ở những người nhiễm HIV, nhưng các vấn đề về phương pháp đã ngăn cản việc

sử dụng bất kỳ phương pháp nào trong số này làm cơ sở cho chính sách y tế toàn cầu

Năm 2007, Ủy ban chuyên gia quốc tế của WHO đã ban hành hướng dẫn mới để cải thiện chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV Tính khả thi, độ chính xác và hiệu suất hoạt động của các hướng dẫn này đã được thử nghiệm trong các cài đặt khác nhau và được chấp nhận Khuyến cáo rằng sàng lọc bệnh lao nên bao gồm đặt câu hỏi về sự kết hợp của các triệu chứng thay vì chỉ về ho mãn tính Một phân tích tổng hợp gần đây đã đánh giá hiệu suất của từng cá nhân và sự kết hợp của các triệu chứng như các quy tắc sàng lọc bệnh lao trong

số 8.148 người tham gia từ 12 nghiên cứu

Nguyên tắc hoạt động tốt nhất là sự hiện diện của bất kỳ một cơn ho, sốt,

đổ mồ hôi đêm hay giảm cân nào hiện nay Độ nhạy chung của quy tắc này là 79%, tăng lên 90% ở các cơ sở lâm sàng nhưng độ đặc hiệu chỉ là 50% Giá trị tiên đoán tiêu cực của quy tắc này cao trong phạm vi ước tính tỷ lệ lưu hành bệnh lao cũng như số lượng CD4 cao và thấp Sự thay đổi lớn đối với thực tiễn hiện tại sẽ là thay thế ho mãn tính bằng ho hiện tại như một câu hỏi sàng lọc và

bổ sung các triệu chứng khác vào sàng lọc tiêu chuẩn

Mặc dù, một công cụ sàng lọc cần phải có độ nhạy cao và giá trị tiên đoán âm tính, một chiến lược chẩn đoán nên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Công cụ sàng lọc có thể được sử dụng trong các phòng khám ART để xác định bệnh nhân đủ điều kiện điều trị dự phòng cũng như xác định những người cần điều tra thêm về bệnh lao

Đưa X-quang ngực sàng lọc triệu chứng làm tăng số ca mắc lao được phát hiện nhưng không đặc hiệu và làm tăng thêm chi phí sàng lọc X-quang ngực vẫn có thể bỏ lỡ một tỷ lệ đáng kể của những người mắc bệnh cận lâm sàng, thường thấy trong ức chế miễn dịch HIV tiến triển Hơn nữa, X-quang phổi có thể xuất hiện bình thường ở 7-14% bệnh nhân nhiễm HIV/TB Dân số phụ này của các cá nhân đồng nhiễm đặc biệt có khả năng được hưởng lợi từ nuôi cấy đờm hoặc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic để chẩn đoán bệnh lao

Độ nhạy của kính hiển vi đờm trong nhiễm HIV dao động từ 43 đến 51%

và ở nhiều cơ sở hạn chế về tài nguyên với tỷ lệ đồng nhiễm cao, độ nhạy có thể thấp hơn nhiều Các phương pháp cải thiện tốc độ hoặc độ nhạy bao gồm kính hiển vi huỳnh quang và các phương pháp xử lý mẫu thay thế, như nồng

độ, lắng đọng thuốc tẩy và thu thập đờm cùng ngày (được gọi là tải trước) chiến lược Bất kỳ quy trình tiêu hóa hoặc hóa lỏng nào sau khi ly tâm, lắng đọng trọng lực kéo dài hoặc lọc đều làm tăng độ nhạy lên 13 đến 33% so với kính hiển vi trực tiếp, khi nuôi cấy được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu

Chi phí thiết bị giới hạn việc sử dụng rộng hơn kính hiển vi huỳnh quang trong các cài đặt giới hạn tài nguyên Các công nghệ thay thế sử dụng bóng đèn diode phát sáng cho phép kính hiển vi huỳnh quang với chi phí thấp hơn nhiều; đánh giá cấp trường cho thấy kết quả đầy hứa hẹn và công nghệ này hiện đang được nhân rộng ra Tuy nhiên, vì phết đờm là chế độ chính của phát hiện bệnh lao ở nhiều cơ sở hạn chế về tài nguyên, một số lượng lớn các cá nhân âm tính thường không được chẩn đoán hoặc được điều trị chống lao chậm Cũng cần lưu ý rằng tính mẫn cảm với thuốc không thể được xác định bằng kính hiển vi soi, vì vậy điều trị lao kháng thuốc là không ngừng theo kinh nghiệm

Phát hiện dựa trên tăng trưởng:

Nuôi cấy vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis nhạy hơn nhiều so với kính hiển vi soi và đã được đề nghị hỗ trợ chẩn đoán bệnh lao ở người nhiễm HIV Nuôi cấy cũng cho phép kiểm tra đặc tính chủng và tính nhạy cảm của

thuốc sau đó Phương pháp truyền thống của môi trường rắn như môi trường Lowenstein-Jenson (LJ) hoặc môi trường Middlebrook rất nhạy cảm nhưng chậm, vì sự tăng trưởng có thể không nhìn thấy được cho đến sau 6-8 tuần ủ Điều này dẫn đến sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị, với những ảnh hưởng

có hại đến kết quả của bệnh nhân đồng nhiễm HIV-TB Hệ thống nuôi cấy chất lỏng tự động phát hiện sự phát triển của mycobacteria trong vòng 1-2 tuần bằng cách sản xuất carbon dioxide của vi khuẩn hoặc tiêu thụ oxy bằng cảm biến đo phóng xạ (BACTEC 460 TB; Hệ thống dụng cụ chẩn đoán Becton Dickinson, Hoa Kỳ), cảm biến huỳnh quang [BACTEC Mycobacteria; Hệ thống dụng cụ chẩn đoán Becton Dickinson], cảm biến đo màu (hệ thống MB/BacT; Organon Teknika), cảm biến áp suất (hệ thống nuôi cấy ESP II; Phòng thí nghiệm Difco, Hoa Kỳ) hoặc thuốc thử oxi hóa khử, như Alamar blue

Xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc quan sát bằng kính hiển vi (MODS)

là một phương pháp phi thương mại chi phí thấp có thể được sử dụng để phát hiện các vi khuẩn, hình thành dây và phát hiện sớm tình trạng kháng thuốc Nó dường như có độ nhạy cao hơn, thời gian nuôi cấy dương tính ngắn hơn và hiệu quả chi phí hơn so với môi trường LJ thông thường

Các xét nghiệm dựa trên vi khuẩn đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh lao (FASTPlaqueTB; Phòng thí nghiệm công nghệ sinh học, Vương quốc Anh) Xét nghiệm lao mảng bám NHANH CHÓNG có thể phát hiện vi khuẩn mycobacteria trong 50-65% mẫu bệnh phẩm âm tính với độ đặc hiệu 98% Các xét nghiệm này có độ chính xác tương đối cao khi được thực hiện trên các mẫu nuôi cấy Tuy nhiên, độ nhạy cảm của chúng trong đồng nhiễm HIV-TB thấp với nguy cơ lây nhiễm cao hơn

Hiện tại có nhiều công nghệ chẩn đoán nhanh đang được đánh giá, chẳng hạn như mycobacteriophages tái tổ hợp (thử nghiệm dựa trên phage của phóng viên Luciferase) và hệ thống nuôi cấy so màu bằng hệ thống nuôi cấy trung

bình TK (Salubris, Inc, MA, USA) Sự ra đời của các hệ thống nhanh chóng và

tự động này đã làm tăng độ nhạy cảm của vi khuẩn mycobacteria khỏi các mẫu lâm sàng và đã giảm thời gian cần thiết cho nuôi cấy dương tính (9-10 ngày) Kết quả nuôi cấy nhanh hơn ở những bệnh nhân nhiễm HIV có thể giúp thực hiện liệu pháp dựa trên bằng chứng nhanh hơn

Kỹ thuật phân tử:

Thử nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) cung cấp một cách đáng tin cậy để tăng tính đặc hiệu của chẩn đoán (phán quyết trong bệnh), nhưng độ nhạy là khác nhau, đặc biệt là trong bệnh paucibacillary Bộ dụng cụ thương mại có lợi thế là được tiêu chuẩn hóa và tái sản xuất Tuy nhiên, lo ngại về tính chính xác, độ tin cậy, chi phí cao, yêu cầu về cơ sở hạ tầng phòng thí nghiệm phù hợp và quy trình kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt sẽ hạn chế khả năng áp dụng của chúng trong các cài đặt giới hạn tài nguyên Một vài phiên bản sửa đổi hoặc đơn giản hóa của bộ dụng cụ NAAT bao gồm khuếch đại đẳng nhiệt qua trung gian vòng (LAMP), lai hóa tại chỗ huỳnh quang (FISH) và thử nghiệm thăm dò dòng (LPA) Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy độ nhạy cao (> 95%) và độ đặc hiệu (100%) đối với LPA khi phân lập nuôi cấy được sử dụng WHO đã chứng thực việc sử dụng các xét nghiệm thăm dò dòng, có thể phát hiện cả phức hợp M tuberculosis cũng như kháng isoniazid và rifampicin trên đờm dương tính hoặc tăng trưởng dương tính sớm trên nuôi cấy Các xét nghiệm thăm dò dòng đang được sử dụng cùng với nuôi cấy trong Phòng thí nghiệm Tham chiếu Trung cấp do Chương trình Kiểm soát Lao Quốc gia (RNTCP) sửa đổi ở Ấn Độ

GeneXpert-Rif:

Gần đây, WHO đã chứng thực việc sử dụng GeneXpert-Rif để chẩn đoán nhanh bệnh lao cũng như kháng rifampicin ở những người nhiễm HIV có nghi ngờ lâm sàng về bệnh lao GeneXpert là xét nghiệm khuếch đại axit nucleic tự

động, dựa trên hộp mực, có chuẩn bị, khuếch đại và phát hiện mẫu tích hợp và

tự động bằng phương pháp PCR thời gian thực, cung cấp kết quả trong vòng

100 phút Các thử nghiệm kiểm chứng lâm sàng được thực hiện ở bốn môi trường khác nhau cho thấy 92,2% bệnh nhân dương tính với nuôi cấy được phát hiện bằng xét nghiệm Xpert MTB/RIF trực tiếp duy nhất (so với độ nhạy của một phết trực tiếp 59,5%)

Độ nhạy của xét nghiệm Xpert MTB/RIF duy nhất ở bệnh nhân âm tính dương tính / dương tính với văn hóa là 72,5%, tăng lên 90,2% khi thử nghiệm

ba mẫu Độ đặc hiệu của Xpert MTB/RIF là 99% Đồng nhiễm HIV làm giảm đáng kể độ nhạy của kính hiển vi (xuống 47%), nhưng không ảnh hưởng đáng

kể đến hiệu suất Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF đã phát hiện kháng rifampicin với độ nhạy 99,1% và loại trừ kháng với độ đặc hiệu 100% Thời gian trung bình để phát hiện là <1 ngày đối với Xpert MTB/RIF, 1 ngày đối với kính hiển vi, 17 ngày đối với nuôi cấy lỏng và >30 ngày đối với nuôi cấy rắn

Do đó, xét nghiệm này dường như có khả năng bổ sung cho tiêu chuẩn tham chiếu chẩn đoán lao hiện tại và tăng độ nhạy và tốc độ chung của nó Nghiên cứu thực hiện tiếp theo là cần thiết để xác định mức độ tối ưu của hệ thống chăm sóc sức khỏe nơi hệ thống này có thể được sử dụng hiệu quả về mặt chi phí

Chẩn đoán huyết thanh học bệnh lao:

Phát hiện kháng thể: Hiệu suất của các xét nghiệm miễn dịch khác nhau

để phát hiện kháng thể đối với kháng nguyên M tuberculosis đã được xem xét rộng rãi Không có xét nghiệm huyết thanh thương mại hiện tại nào cho thấy

độ nhạy và độ đặc hiệu phù hợp được khuyến nghị sử dụng cho chẩn đoán WHO gần đây đã đưa ra một khuyến nghị tiêu cực đối với việc sử dụng xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh lao, dựa trên dữ liệu cho thấy các xét nghiệm này không thể thay thế kính hiển vi đờm cũng như không được sử dụng

làm xét nghiệm bổ sung để loại trừ TB Điều này đã được RNTCP xác nhận và đặc biệt có liên quan ở Ấn Độ, nơi ước tính rằng hàng triệu thử nghiệm này được thực hiện trong khu vực tư nhân dẫn đến sự lãng phí tài nguyên khổng lồ

Phát hiện kháng nguyên: Những nỗ lực đã được thực hiện để phát hiện

M tuberculosis MPB-64 (TAUNS) kháng nguyên trong máu ngoại vi, đầu tiết

ra kháng nguyên mục tiêu 6 trong dịch não tủy, lipoarabinomannan (LAM) trong nước tiểu,… bởi các xét nghiệm thương mại dựa trên ELISA Xét nghiệm LAM nước tiểu có xu hướng hoạt động tốt hơn ở những người nhiễm HIV so với bệnh nhân lao không nhiễm HIV Sự kết hợp giữa xét nghiệm lipoarabinomannan trong nước tiểu và kính hiển vi soi đờm cần đánh giá thêm

để sử dụng trong các môi trường có gánh nặng HIV cao

Xét nghiệm da tuberculin:

Xét nghiệm da tuberculin nếu dương tính cung cấp bằng chứng nhiễm lao Nhiều bệnh nhân nhiễm HIV sẽ có xét nghiệm da âm tính mặc dù nhiễm lao hoặc bệnh do dị ứng Thử nghiệm hai giai đoạn hoặc tăng cường không phải

là sự thay thế cho xét nghiệm dị ứng; tuy nhiên, nó có thể có một số tiện ích trong việc phát hiện nhiễm M.tuberculosis ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV-TB

dị ứng Xét nghiệm tuberculin da đánh giá thấp tỷ lệ mắc bệnh lao tiềm ẩn ở các nước lưu hành; nó đòi hỏi nhân viên chăm sóc sức khỏe được đào tạo để thực hiện chính xác các xét nghiệm và đọc chính xác kết quả, đồng thời yêu cầu bệnh nhân đến khám lần thứ Xét nghiệm này không hữu ích để kiểm soát bệnh cũng như trong các cài đặt tỷ lệ nhiễm lao cao để xác định các cá nhân đủ điều kiện dự phòng

Các kỹ thuật chẩn đoán khác:

Xét nghiệm phóng thích Interferon-((IGRA): Xét nghiệm này có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn và đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và những người bị suy dinh dưỡng nặng Có hai xét nghiệm

in vitro để phát hiện bệnh lao tiềm ẩn: QuantiFERON- TB Gold (Cellestis, USA) và xét nghiệm T SPOT-TB (Oxford Immunotec, Hoa Kỳ) Cả hai đều sử dụng xét nghiệm immunospot liên kết với enzyme để định lượng số lượng tế bào đơn nhân máu ngoại vi sản xuất IFN- để đáp ứng với kích thích kháng nguyên đặc hiệu bệnh lao (ESAT-6 và CFP10) Cả hai xét nghiệm đều cho kết quả khách quan, với độ nhạy (được đo ở bệnh nhân mắc bệnh lao hoạt động) tương đương với xét nghiệm da tuberculin, nhưng đắt hơn đáng kể

Cảm biến các hợp chất hữu cơ dễ bay hơi (VOC): từ vi khuẩn lao trong không khí thở ra hoặc nước tiểu hoặc khí đầu vào văn hóa đờm hoặc vi khuẩn, được đo bằng cảm biến hoặc sắc ký khí quang phổ khối là một kỹ thuật mới đầy hứa hẹn Một nghiên cứu từ Ấn Độ đã so sánh các VOC có trong nước tiểu của bệnh nhân lao có VOC trong nước tiểu của các đối tượng khỏe mạnh và phát hiện ra rằng nhiễm lao tạo ra một mẫu VOC nhất định theo cách tương tự như các mẫu vân tay khác biệt có thể nhận dạng cá nhân Việc xác định các mô hình này tạo tiền đề cho việc phát triển một mũi điện tử cầm tay, có thể nhanh chóng đánh hơi các mẫu nước tiểu để phát hiện bệnh lao

Thiết bị mũi điện tử: Thiết bị mũi điện tử (EN) là một loạt các cảm biến hóa học kết hợp với một số hệ thống nhận dạng mẫu, đang được nghiên cứu để phân biệt giữa các mẫu đờm từ bệnh nhân lao và bệnh nhân không mắc bệnh lao Chức năng của EN là bắt chước hệ thống khứu giác của động vật có vú và tạo ra một phân loại độc đáo dựa trên các hợp chất hữu cơ dễ bay hơi trong đờm

1.4 Điều trị lao và HIV ở người lao nhiễm HIV

Các nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh lao liên quan đến HIV cũng giống như đối với người không nhiễm HIV Một số lĩnh vực không chắc chắn vẫn còn, bao gồm thời gian phác đồ, liều lượng và tần suất sử dụng thuốc chống

lao, thời điểm bắt đầu điều trị ARV tối ưu và phối hợp thuốc chống lao tối ưu cho bệnh nhân điều trị tuyến hai

1.4.1 Điều trị chống lao

Liệu pháp tiêu chuẩn bao gồm bốn loại thuốc trong giai đoạn tăng cường trong 2 tháng là isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z) và ethambutol (E) sau đó là H và R trong giai đoạn tiếp tục của bốn tháng Ở Ấn Độ, theo RNTCP, khuyến cáo nên áp dụng phác đồ ba lần một tuần đầy đủ loại I (2EHRZ3/4HR3) cho bệnh lao mới được chẩn đoán Phác đồ này được củng cố bằng streptomycin (Sm) trong giai đoạn tăng cường và tổng thời gian tăng lên tám tháng đối với các trường hợp rút lui - Loại II (2EHRZS 3 /1EHRZ 3 /5EHR 3) Rifampicin đóng một vai trò quan trọng trong điều trị bệnh lao liên quan đến HIV vì khả năng tiêu diệt cả trực khuẩn lao nội bào và không liên tục và chậm phát triển Phác đồ không chứa rifampicin có liên quan đến tỷ lệ chữa bệnh kém

và kéo dài thời gian điều trị Một phân tích tổng hợp về thời gian sử dụng rifampicin cho thấy các đợt tái phát cao gấp 2-3 lần nếu việc sử dụng rifampicin

bị hạn chế trong 2 tháng

Trong một thời gian dài, người ta tin rằng chế độ điều trị lâu hơn có khả năng cải thiện kết quả bệnh lao ở người nhiễm HIV Để xác định thời gian điều trị tối ưu, chúng tôi đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát trong thời kỳ tiền HAART, so sánh phác đồ 6 tháng RNTCP tiêu chuẩn (2EHRZ3/4HR3) với chế độ điều trị tiếp tục kéo dài 9 tháng (2EHRZ3/7HR3)

Nó đã được tìm thấy rằng kéo dài đến 9 tháng không cải thiện kết quả khi kết thúc điều trị nhưng tái phát vi khuẩn đã giảm đáng kể trong quá trình theo dõi Bất kể độ dài của chế độ, kháng rifampicin thu được là cao trong số những thất bại khi không có ART Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng có nguy cơ thất bại cao hơn với xác suất cao mắc phải tình trạng kháng rifampicin mắc phải, đặc biệt ở những cá nhân ngây thơ trong điều trị ARV nhận các chế độ

không liên tục Điều này ngoài việc tái phát cao ở bệnh nhân lao nhiễm HIV đã khiến WHO khuyến cáo rằng chế độ điều trị lao hàng ngày (ít nhất là trong giai đoạn tăng cường ban đầu) nên được ưu tiên áp dụng cho chế độ điều trị gián đoạn ở bệnh nhân lao nhiễm HIV Đánh giá các bằng chứng chính cho thấy thông tin rất hạn chế, chất lượng thấp về sự không liên tục, chủ yếu là từ các nghiên cứu quan sát trong thời kỳ tiền kháng vi-rút Các nghiên cứu về dấu vân tay DNA ở Ấn Độ chỉ ra rằng hầu hết các đợt tái phát và nhiều thất bại do nhiễm trùng ngoại sinh, cho thấy kiểm soát nhiễm trùng kém và lây truyền cao, và hiệu quả phác đồ không kém

Điều trị ARV đồng thời trong quá trình điều trị lao có thể biến thủy triều với tỷ lệ thành công điều trị cao và tỷ lệ tử vong thấp, thất bại và tái phát Một thử nghiệm tiếp theo được thực hiện tại Trung tâm nghiên cứu bệnh lao, Chennai, Ấn Độ (nay là Viện nghiên cứu bệnh lao quốc gia) đã so sánh hiệu quả của hai chế độ điều trị ARV mỗi ngày khác nhau được phối hợp với ATT

và thấy rằng kết quả thuận lợi đối với điều trị lao đã tăng lên 93% từ 83% ủng

hộ thực tế rằng ART rất quan trọng để đáp ứng thuận lợi với ATT Kết quả điều trị ở những bệnh nhân lao nhiễm HIV được điều trị trong chương trình cho thấy

tỷ lệ thất bại thấp, nhưng trường hợp tử vong cao liên quan đến việc không tiếp cận được với ART

Một phân tích tổng hợp gần đây về điều trị bệnh lao liên quan đến HIV, giải quyết ba vấn đề chính về lịch dùng thuốc, thời gian điều trị và ảnh hưởng của ART kết luận rằng tái phát phổ biến hơn với chế độ sử dụng rifampicin trong thời gian dưới 2 tháng, chế độ ba lần mỗi tuần có liên quan đến nhiều thất bại và tái phát lớn hơn và ART làm giảm đáng kể các thất bại và tái phát đáng

kể Hạn chế chính của phân tích tổng hợp này là sự ít ỏi của các thử nghiệm ngẫu nhiên được cung cấp đầy đủ trong HIV-TB giải quyết vấn đề về lịch dùng thuốc Đưa ra bằng chứng kém về sự thay đổi và lợi thế hoạt động của chế độ

không liên tục, khuyến nghị này chưa được các nước lớn ở châu Á bao gồm Ấn

Độ và Trung Quốc thực hiện cho đến khi có nhiều bằng chứng được đưa ra thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên (RCT) để trả lời các câu hỏi cơ bản về lịch trình và thời gian Điều trị lao trong PLWH Viện nghiên cứu quốc gia về bệnh lao, Chennai, hiện đang giải quyết vấn đề này thông qua RCT so sánh ATT hàng ngày và ATT không liên tục trong lao liên quan đến HIV

1.4.2 Điều trị kháng retrovirus

Hướng dẫn của WHO về quản lý bệnh nhân lao nhiễm HIV ở các cơ sở hạn chế về nguồn lực khuyến nghị nên kết hợp hai chất ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTI) cùng với một chất ức chế sao chép ngược không nucleoside (NNRTI) trước tiên trị liệu dòng Rifamycins gây ra hệ thống enzyme cytochrom CYP-450 trong gan và thành ruột, do đó làm tăng chuyển hóa các chất ức chế protease (PI) và NNRTI Hiệu quả yếu hơn với rifabutin so với rifampin Rifampin được chuyển hóa thông qua deacetyl hóa và bản thân

nó không bị ảnh hưởng bởi hệ thống CYP-3A Khi rifampicin và một số loại thuốc kháng retrovirus được dùng cùng nhau, nồng độ máng sau giảm có thể dẫn đến thất bại trong điều trị Nồng độ Nevirapine giảm khoảng 40 cường 55%, efavirenz giảm 18-25%, delavaridine giảm 96% và hầu hết PI giảm 80-90%

Một số tác giả cho rằng liều efavirenz tăng lên 800 mg khi dùng cùng với rifampicin, nhưng điều này có thể không cần thiết ở những đối tượng nặng

<50 kg Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết quả lâm sàng và virus học tuyệt vời với việc sử dụng efavirenz 600 mg cùng với ATT Ở Ấn Độ, efavirenz là NNRTI được ưa thích để sử dụng cho những người đồng nhiễm HIV-TB với liều tiêu chuẩn 600 mg mỗi ngày một lần Tuy nhiên, ở những bệnh nhân không thể dung nạp hoặc chống chỉ định với efavirenz (ví dụ rối loạn tâm thần, mang thai), có thể sử dụng chế độ ba thuốc NRTI hoặc kết hợp hai NRTI và

nevirapine Trong khi nevirapine mỗi ngày một lần được chứng minh là kém hơn efavirenz, với tỷ lệ thất bại và tỷ lệ tử vong cao hơn, điều này có lẽ là do mức độ điều trị phụ đạt được trong giai đoạn dẫn đầu, trong tình trạng men gan gây ra dẫn đến chuyển hóa nhanh hơn của nevirapine

Tác giả Manosuthi đã chứng minh hiệu quả tương đương với ATT và dùng đồng thời hai lần mỗi ngày NVP và efavirenz Trong nghiên cứu của họ

so sánh nồng độ NVP trong huyết tương và kết quả điều trị giữa bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ dựa trên rifampicin và không dùng rifampicin, mức

độ NVP trước đây thấp so với phác đồ không chứa rifampicin nhưng kết quả

về miễn dịch và miễn dịch là tương đương Một chiến lược thay thế là sửa đổi chế độ chống lao bằng rifabutin thay thế rifampicin - liều rifabutin được khuyến cáo là 300 mg OD hai lần/ba lần mỗi tuần với ART dựa trên nevirapine

Nhiều quốc gia hiện đang triển khai các chế độ điều trị dòng thứ hai dựa trên PI cho bệnh nhân thất bại trong điều trị tuyến đầu Rifampicin làm giảm rõ rệt mức độ PI không được điều trị và do đó không được khuyến cáo với nelfinavir, indinavir và atazanavir mà không cần tăng cường với ritonavir Liều cao của ritonavir có thể được sử dụng với rifampicin nhưng với chi phí tăng độc tính gan Liều PI được khuyến nghị sử dụng với rifampicin bao gồm lopinavir/ritonavir ở mức 400/400mg hoặc saquinavir/ritonavir với 1000/100mg BID Ngoài ra, rifabutin có ít tương tác với PI có thể được sử dụng với điều chỉnh liều Rifabutin thường được dùng với liều 300mg mỗi ngày và điều này vẫn giữ nguyên với NRTI và saquinavir Liều cần phải tăng lên 450-

600 mg mỗi ngày với EFV trong khi nên giảm xuống 150mg ba lần mỗi tuần với amprenavir, ritonavir và lopinavir/ritonavir Rifabutin chống chỉ định trong giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu trong khi liều cao được biết là gây viêm màng

bồ đào PI hiện được khuyên dùng với ATT dựa trên rifabutin là

lopinavir/ritonavir với liều tiêu chuẩn 400/100mg BID trong khi chưa biết liều atazanavir/ritonavir

1.4.3 Điều trị ARV và điều trị đồng thời với ATT

Hiện tại khuyến cáo rằng những người nhiễm HIV được điều trị kịp thời cho cả hai bệnh, bất kể số lượng tế bào T CD4 +, nhưng thời gian tối ưu/lý tưởng của ART vẫn còn đang được tranh luận Ưu điểm của điều trị ARV sớm bao gồm giảm tỷ lệ tử vong sớm, cải thiện tỷ lệ chữa khỏi bệnh, giảm tái phát, giảm hấp thu tạm thời ngăn ngừa kháng thuốc với ATT và giảm tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV khác với lao Những nhược điểm bao gồm độc tính tích lũy, tương tác thuốc của ART với rifampicin, hạn chế lựa chọn kết hợp

và hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) Những điều này có thể có ảnh hưởng xấu đến việc tuân thủ điều trị lâu dài cần thiết cho điều trị ARV suốt đời

Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy bắt đầu điều trị ARV sớm trong điều trị lao có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch sâu sắc (CD4 <50 tế bào/μl) Thử nghiệm CAMELIA được thực hiện ở Campuchia (CD4 trung bình đếm 25

tế bào/μl) cho thấy tỷ lệ tử vong đã giảm 34% khi điều trị ARV được bắt đầu hai tuần so với tám tuần sau khi bắt đầu điều trị lao Các thử nghiệm STRIDE

và SAPIT đã quan sát tương tự các trường hợp tử vong thấp hơn và các sự kiện liên quan đến AIDS với điều trị ARV và lao kết hợp và sớm hơn, đặc biệt là ở những người có số lượng CD4 <50 tế bào Dựa trên ba thử nghiệm này, người

ta tin rằng nên bắt đầu điều trị ARV như một vấn đề khẩn cấp ở bệnh nhân lao

có CD4 dưới 50 tế bào/μl và càng sớm càng tốt trong các trường hợp còn lại Cần thận trọng ở những người nhiễm HIV bị viêm màng não do lao ngay lập tức có liên quan đáng kể đến các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn khi so sánh với điều trị ARV hai tháng sau khi bắt đầu điều trị lao mà không có lợi ích sống sót

1.5 Các nghiên cứu liên quan lao ở người nhiễm HIV

1.5.1 Trên thế giới

Một nghiên cứu của Soumya Swaminathan và cộng sự so sánh hiệu quả của chế độ điều trị gián đoạn 6 tháng so với 9 tháng ở bệnh nhân nhiễm HIV mắc bệnh lao, bằng phương pháp thử nghiệm ngẫu nhiên Kết quả cho thấy trong số các phương pháp điều trị bằng thuốc kháng vi-rút, bệnh nhân nhiễm HIV bị nhiễm lao cơ 136/167 bệnh nhân (83%) ở Reg6M và 122 của 160 (76%)

ở Reg9M có kết quả thuận lợi (tỷ lệ rủi ro [RR], 1,08; khoảng tin cậy 95% [95% CI], 0,97 1,21; P = 0,15) chế độ điều trị 9 tháng cho kết quả tương tự khi kết thúc điều trị nhưng tỷ lệ tái phát vi khuẩn thấp hơn đáng kể so với chế độ 3 lần mỗi tuần ARR là cao với các chế độ không liên tục này và cả tỷ lệ tử vong cũng như ARR không bị thay đổi khi điều trị lao kéo dài

Nghiên cứu về lao phổi Notari M.O (1993), thấy lao phổi ở lứa tuổi 15 –

44 chiếm 87% Bogdanovic N.A (1994) thấy triệu chứng lâm sàng nỗi bật là hô hấp chiếm 73% [10]

Nghiên cứu về lao ngoài phổi Horne N (1986), nhận thấy bệnh có 16 triệu chứng và TDMP là 1 biến chứng hay gặp; Charoenratankul S (1993), thấy đau ngực chiếm 73,5%, ho 80%, sốt 87%73,5%, ho 80%, sốt 87% [10]

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu về lao phổi, Nguyễn Ngọc Hưng (1988) thấy tỷ lệ lao phổi mới mắc ở lứa tuổi > 50 chiếm 26,73%; Phan thị Quế (2005) nhận thấy tỷ lệ mắc nam/nữ là 1,8/1 và tuổi > 65 chiếm 42,5% [10]

Nghiên cứu về lao ngoài phổi Nguyễn Đình Kim (1991) nhận thấy đau ngực chiếm 85,4%, ho đờm 75%; Trương Huy Hưng (2004) thấy 100% có đau ngực [10]

Nghiên cứu lao phổi tái phát từ 01 tháng 01 năm 2010 đến 31 tháng 12 năm 2010 tại Tp Cần Thơ đã xác định được các các đặc điểm chung của bệnh

nhân lao phổi tái phát như tuổi trung bình, giới tính, học vấn, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, tỉ lệ đồng nhiễm HIV, tỉ lệ điều trị khỏi lao phổi tái phát và một

số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị Nghiên cứu cũng bước đầu đánh giá được ảnh hưởng của bệnh lao phổi tái phát đến tình trạng kinh tế của gia đình bệnh nhân, ảnh hưởng đến việc học tập của con, em bệnh nhân và vấn đề kỳ thị, xa lánh bệnh nhân của những người thân trong gia đình và của cộng đồng [4]

Nguyễn Thị Nga (2014), luận văn thạc sĩ y khoa, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi từ 2010-2013 Trường Đại học Y Hà Nội

Bùi Thị Minh Thu (2013), Thực trạng bệnh lao và một số yếu tố liên quan tại huyện Tứ Kỳ-Hải Dương trong 5 năm (2008-2012); Một trong những yếu tố quan trọng liên quan nhiều đến kết quả điều trị bệnh lao đó là ý thức của bệnh nhân chấp hành tốt, tuân thủ các nguyên tắc và chỉ định điều trị Bên cạnh

đó, sự quản lý, giám sát điều trị của cán bộ phụ trách chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG), sự chăm sóc giúp đỡ của người thân trong gia đình cũng góp phần đáng kể vào kết quả điều trị bệnh lao [42]

Nghiên cứu Đào Thị Minh An và cộng sự năm 2012 về quản lý bệnh nhân HIV nhiễm lao tại 9 phòng khám ngoại trú tại tỉnh Sơn La năm 2012 cho thấy trong 416 bệnh nhân có kết quả sàng lọc lâm sàng lao (+), 29,1% được xét nghiệm đờm và 75,5% được chụp X-quang, 3,4% được chuyển đến các cơ sở lao nhưng tất cả các bệnh nhân này đều không có thông tin về điều trị lao Đặc biệt có 52/416 (12,5%) bệnh nhân có sàng lọc lâm sàng lao (+) nhưng không được xét nghiệm đờm hoặc chụp X-quang hoặc chuyển tuyến và trong số 62 bệnh nhân có sàng lọc lâm sàng lao (+), xét nghiệm đờm (-) và chụp X-quang (-) cần được chuyển đến bệnh viện lao tỉnh Sơn La thì chỉ có 6 (9,7%) được chuyển tuyến thành công

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân HIV đang được quản lý tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân HIV từ 18 tuổi trở lên được quản lý tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh từ tháng 5/2019-5/2020

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân là phụ nữ đang mang thai

Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: tháng 3/2019 đến tháng 5/2020

Địa điểm: Tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu và cắt ngang có phân tich

p = 0,08 (tỷ lệ HIV/AIDS đồng nhiễm lao theo báo cáo của Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh năm 2018) [1]

d: sai số cho phép được chọn là 0,015

Thay các giá trị vào công thức, n = 1258 bệnh nhân

Mục tiêu 1: Do số bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm lao được quản lý tại

Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh từ 5/2019-5/2020 ước đạt tương đương với cỡ mẫu tính được, nên chọn toàn bộ số bệnh nhân này

Mục tiêu 2, 3: Chọn toàn bộ 97 bệnh nhân HIV nhiễm lao mới được

quản lý tại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Tây Ninh từ tháng 12/2019

3/2019-2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung của đối tượng

- Tuổi: Tuổi = Năm đăng ký thu dung điều trị - năm sinh lấy số tròn

Nhóm tuổi được chia thành 03 nhóm: <30 tuổi; 30-49 tuổi và ≥50 tuổi

- Giới tính: Phân chia thành 2 nhóm nam và nữ

- Dân tộc: Gồm 5 giá trị Kinh, Khmer, Chăm, Hoa và Khác

- Nghề nghiệp: Chia thành 7 nhóm Làm ruộng, rẫy; Buôn bán, dịch vụ; CBVC; Công nhân; Học sinh, sinh viên và nghề khác

- Trình độ học vấn: Phân chia thành 05 nhóm Mù chữ; Tiểu học; Trung học cơ sở; Trung học phổ thông và trên Trung học phổ thông

- Nơi cư trú: phân chia theo các địa bàn hành chính, gồm 2 giá trị trong tỉnh và ngoài tỉnh

- Tình trạng hôn nhân: Được chia làm 3 nhóm Có vợ/chồng; Độc thân và sống chung nhưng không kết hôn

- Giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS: Được chia làm 4 nhóm:

+ Giai đoạn lâm sàng 1

+ Giai đoạn lâm sàng 2

+ Giai đoạn lâm sàng 3

+ Giai đoạn lâm sàng 4

2.2.4.2 Tỷ lệ và các loại bệnh lao trên bệnh nhân HIV/AIDS

- Nhiễm lao AFB(+): Gồm 2 giá trị:

+ Có lao AFB (+): Được xác định khi có ≥ 1 tiêu bản đàm AFB (+) + Không: Khi không có tiêu bản AFB (+)

- Nhiễm lao AFB (-): Gồm 2 giá trị

+ Có lao AFB (-): Được xác định khi có 3 tiêu chuẩn sau:

1 ≥ 3 tiêu bản AFB (-)

2 Hình ảnh X quang phổi nghi lao

3 Được bác sĩ chuyên khoa quyết định + Không: Không có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên

- Lao ngoài phổi: Là các trường hợp được xác định nhiễm lao nhưng không xảy ra tại phổi mà tại các cơ quan khác, có 2 giá trị:

+ Có

+ Không

- Nhiễm lao: Có 2 giá trị

+ Có: Khi được xác định nhiễm 1 trong 3 loại lao AFB(+), lao AFB(-) hoặc lao ngoài phổi

+ Không: Khi không được xác định nhiễm 1 trong 3 loại lao AFB(+), lao AFB(-) hoặc lao ngoài phổi

- Phân loại tiền sử lao: Chia làm 6 nhóm:

+ Lao mới phát hiện: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng

+ Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB(+)

+ Lao thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm

từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị

+ Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh đã được điều trị lao bỏ trị khi chưa điều trị đủ thời gian, nay mắc bệnh trở lại AFB (+)

+ Lao mạn tính: Vẫn còn vi khuẩn lao trong đàm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

+ Khác: Người bệnh đã điều trị lao nay trở lại điều trị với chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi [51], [63]

2.2.4.3 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh lao nhiễm HIV

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh HIV/AIDS, gồm 10 giá trị:

+ Hạch to toàn thân

+ Sút cân không rõ nguyên nhân (<10% thể trọng)

+ Nhiễm trùng hô hấp tái phát

+ Sốt nhẹ và vừa kéo dài

+ Dương tính: Khi có ít nhất 10-99 vi khuẩn/100 vi trường

+ Âm tính: Có >10-99 vi khuẩn/100 vi trường

- X-quang phổi: Thực hiện phương pháp chụp X-quang phẳng và nghiêng để xác định các vị trí tổn thương, gồm 4 giá trị:

+ Bình thường

+ Tổn thương vùng thùy trên

+ Tổn thương các phân thùy đỉnh

+ Tổn thương các phân thùy phía sau

- Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi: Mức độ tổn thương tại phổi của bệnh nhân, chia làm 8 giá trị:

+ Nốt: Là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (lao kê), 2mm < đường kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm Tập hợp của các nốt gọi là đám mờ

+ Thâm nhiễm: Là đám mờ đồng đều có đặc điểm có hình “phế quản hơi”, không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận và có thể mờ theo định khu: thùy/phân thùy hoặc mờ rải rác

+ Hang: Là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đường kính ≥ 0,5cm

+ Dải xơ mờ: Là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 – 1 mm, thường tạo giống “hình lưới” hoặc “hình vân đá”

+ Nốt vôi hoá: Đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc đậm hơn xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những trường hợp lao ổn định hoặc lao cũ …

+ Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ,

có thể đơn độc hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi

+ Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): Các nhóm hạch thường gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi, nhóm dưới chỗ phân chia phế quản gốc phải và phế quản gốc trái

+ Bình thường

- Xét nghiệm tải lượng vi rút: Chia làm 2 giá trị:

+ Tải lượng vi rút giảm so với bắt đầu điều trị

+ Tải lượng vi rút tăng hoặc bằng với khi bắt đầu điều trị

- Số lượng tế bào CD4: Chia làm 4 nhóm:

+ Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể (≥ 500 TCD4/mm3)

+ HDL-c: Bình thường ≥0,9mmol/L, rối loạn khi < 0,9mmol/L

+Triglycerid: Bình thường ≤1,7mmol/L, rối loạn khi >1,7mmol/L

- Creatinin huyết thanh: Được chia làm 2 giá trị:

+ Bình thường: Nam 62-120µmol/L, Nữ 53-100µmol/L

+ Tăng khi >120µmol/L ở nam và >100µmol/L ở nữ)

- Men gan: được chia làm 2 giá trị:

+ Tăng: Khi chỉ số lớn hơn gấp 2 lần chỉ số bình thường (AST>74; ALT>80U/L)

+ Bình thường: AST ≤37; ALT ≤ 40U/L

2.2.4.4 Đánh giá kết quả sau 9 tháng điều trị

Đánh giá kết quả điều trị lao:

Kết quả điều trị lao: Gồm 6 giá trị:

- Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đàm

- Đánh giá điều trị lâm sàng: Được chia làm 2 giá trị:

+ Không thất bại: Không xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

+ Thất bại: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng

4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

- Đánh giá điều trị miễn dịch: Được chia làm 2 giá trị:

+ Không thất bại: CD4 không giảm xuống bằng hoặc dưới mức trước khi điều trị ARV hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

+ Thất bại: CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức trước khi điều trị ARV hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4

- Đánh giá thất bại vi rút học: Được chia làm 2 giá trị:

+ Không thất bại: Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng không có tải lượng HIV từ 1.000 bản sao/mL trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau

3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

+ Thất bại: Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng có tải lượng HIV từ 1.000 bản sao/mL trở lên ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

- Đánh giá điều trị ARV: được chia làm 2 giá trị:

+ Không thất bại: Khi người bệnh không thất bại điều trị về vi rút học Trường hợp tải lượng HIV lần một từ 200 bản sao/ml đến dưới 1.000 bản sao/ml, xét nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng với tuân thủ điều trị mà kết quả không trên 1.000 bản sao/ml thì coi như không thất bại điều trị

+ Thất bại điều trị: khi người bệnh có thất bại về vi rút học Trường hợp tải lượng HIV lần một từ 200 bản sao/ml đến dưới 1.000 bản sao/ml, xét nghiệm