Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân nội trú tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh sóc trăng năm 2019 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc ức chế bơm proton là nhóm thuốc có tác dụng ức chế tiết acid dịch vị, được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao trong việc điều trị các triệu chứng liên quan đến tăng tiế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM HUỲNH THANH TRÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ỨC CHẾ BƠM PROTON CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ

TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM HUỲNH THANH TRÂM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ỨC CHẾ BƠM PROTON CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ

TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2019-2020

Chuyên ngành: Dược lý – dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.DS PHẠM THỊ TỐ LIÊN

Cần Thơ – 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả được trình bày trong luận văn này là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Nếu có gì sai trái, Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Phạm Huỳnh Thanh Trâm

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin kính gởi lời cảm ơn chân thành nhất đến:

- Cô TS DS Phạm Thị Tố Liên đã hướng dẫn tận tình trong quá trình tôi thực hiên luận văn

- Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ tôi chỉnh sửa luận văn hoàn chỉnh

- Ban Giám đốc, khoa Nội, các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Sóc Trăng đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp tôi hoàn thành luận văn này

- Những tác giả có công trình nghiên cứu trước đã cho tôi tham khảo trong luận văn

Phạm Huỳnh Thanh Trâm

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thuốc ức chế bơm proton 3

1.2 Tương tác thuốc và sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý 16

1.3 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 30

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 30

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số lệu 31

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2019-2020 33 3.2 Xác định tỷ lệ tương tác thuốc và sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý 43 Chương 4 BÀN LUẬN 48 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hội Nội soi đường tiêu hóa Châu

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

HP

IV

Helicobacter Pylori Intravenous

Vi khuẩn Helicobacter pylori

Tiêm tĩnh mạch

Health and Care Excellence

Viện sức khỏe và thực hành lâm sàng quốc gia Anh

Anti - inflamatoy drug

Thuốc chống viêm không steroid

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Khuyến cáo sử dụng NSAID dựa trên nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim 9

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị H pylori 11

Bảng 1.3 Liều khuyến cáo của các thuốc PPI trong điều trị loét dạ dày – tá tràng, dự phòng loét do NSAID, GERD 12

Bảng 1.4 Liều khuyến cáo điều trị GERD trong các trường hợp viêm thực quản nặng 13

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng thuốc PPI trong điều trị loét do Stress 13

Bảng 1.6 Liều dùng, đường dùng thuốc ức chế bơm proton theo loại bệnh 16

Bảng 3 1 Nghề nghiệp bệnh nhân 34

Bảng 3 2 Các bệnh được chẩn đoán khi vào viện 35

Bảng 3 3 Các hoạt chất PPI sử dụng 37

Bảng 3 4 Đường dùng của các thuốc PPI 37

Bảng 3 5 Đường dùng của từng loại thuốc PPI 38

Bảng 3 6 Liều dùng từng loại thuốc PPI 38

Bảng 3 7 Tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc PPI 39

Bảng 3 8 Thay đổi thuốc 1 lần 39

Bảng 3 9 Thay đổi thuốc 2 lần 40

Bảng 3 10 Thay đổi đường dùng thuốc PPI 40

Bảng 3 11 Thay đổi đường dùng của từng loại thuốc PPI 41

Bảng 3 12 Thay đổi liều dùng thuốc PPI 41

Bảng 3 13 Thay đổi liều dùng theo hoạt chất 42

Bảng 3 14 Tỷ lệ tương tác thuốc 43

Bảng 3 15 Mức độ cặp tương tác thuốc trong một đơn thuốc 43

Bảng 3 16 Các cặp tương tác thuốc 44

Bảng 3 17 Tỷ lệ chỉ định hợp lý thuốc PPI 44

Bảng 3 18 Tỷ lệ đường dùng hợp lý thuốc PPI 45

Bảng 3 19 Tỷ lệ liều dùng hợp lý thuốc PPI 45

Bảng 3 20 Thay đổi thuốc hợp lý 46

Bảng 3 21 Thay đổi đường dùng hợp lý 46

Bảng 3 22 Thay đổi liều dùng hợp lý 47

Bảng 3 23 Sử dụng thuốc PPI hợp lý chung trên các hồ sơ bệnh án 47

Biểu đồ 3 1 Phân bố nhóm tuổi sử dụng thuốc PPI 33

Biểu đồ 3 2 Phân bố giới tính sử dụng thuốc PPI 34

Biểu đồ 3 3 Số bệnh mắc kèm trên một bệnh án 35

Biểu đồ 3 4 Bệnh mắc kèm trên một bệnh án 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc ức chế bơm proton là nhóm thuốc có tác dụng ức chế tiết acid dịch vị, được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả cao trong việc điều trị các triệu chứng liên quan đến tăng tiết acid dịch vị Trong những năm 1970 và 1980, các thuốc đối kháng thụ thể H2, như ranitindin đã ra đời, tiếp đó là các thuốc ức chế bơm proton có hiệu quả cao hơn trong giảm tiết acid dịch vị Hiện thuốc ức chế bơm proton đã thay thế phần lớn các thuốc đối kháng thụ thể H2, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân Lợi ích này là nguyên nhân khiến thuốc ức chế bơm proton được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị Thuốc ức chế bơm proton có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị, với các chỉ định phổ biến như

loét dạ dày - tá tràng, nhiễm Helicobacter pylori, trào ngược dạ dày thực

quản, dự phòng loét do sử dụng NSAID [51].Tuy nhiên, không nên kê đơn thuốc ức chế bơm proton vô thời hạn mà nên dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả

và trong thời gian ngắn nhất có thể Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn việc dùng hàng ngày với một số bệnh nhân [20] Theo một báo cáo tại Mỹ, do nhóm thuốc ức chế bơm proton có hiệu quả điều trị cao và an toàn nên được

sử dụng rộng rãi hiện nay ở Hoa Kỳ [30] Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu gần đây nhóm thuốc này gây ra một số tác hại nghiêm trọng như sự gia tăng

mắc tiêu chảy do nhiễm Clostridium difficile, gia tăng nguy cơ gãy xương,

viêm thận kẽ cấp tính, gia tăng tỷ lệ bị suy thận mạn và nhồi máu cơ tim [32], [37], [40], [49] Vì vậy trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá về

sự hợp lý khi kê đơn thuốc ức chế bơm proton và có khoảng 25 - 70% bệnh nhân được chỉ định không hợp lý, Bên cạnh sự gia tăng các tác hại cho bệnh nhân, việc kê đơn thuốc ức chế bơm proton không hợp lý còn tiêu tốn chi phí không cần thiết [41], [42], [45], [46] Việt Nam cũng có một số nghiên cứu

đánh giá tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton như nghiên cứu của Phan Thị Đường (2013), cho thấy tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc ức chế bơm proton trong điều trị viêm loét dạ - dày tá tràng đến 75,6%, và theo nghiên cứu của

Lê Diên Đức (2016), tỷ lệ chỉ định PPI không phù hợp cao hơn 50% Qua đó cho thấy tình trạng báo động về thực trạng sử dụng thuốc ức chế bơm proton tại Việt Nam [10], [12]

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng chỉ định được sử dụng thuốc ức chế bơm proton khá phổ biến Việc xác định thực trạng sử dụng thuốc ức chế bơm proton tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng là cần thiết, nhằm đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc an toàn và tiết kiệm cho bệnh nhân Vì những lý do

trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc

ức chế bơm proton cho bệnh nhân nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2019-2020” với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2019-2020

2 Xác định tỷ lệ tương tác thuốc và sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý cho bệnh nhân nội trú tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng năm 2019-2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thuốc ức chế bơm proton

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) được FDA chấp thuận sử dụng hiện nay gồm có 6 thuốc Trong đó omeprazol là thuốc đầu tiên trong nhóm

ức chế bơm được tổng hợp vào năm 1979 và đưa ra thị trường vào năm 1989 Lansoprazol là thuốc thứ hai và sau đó là rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol và dexlansoprazol

1.1.1.Cơ chế tác động

Bước cuối cùng trong quá trình tiết acid của dạ dày liên quan đến một enzym vận chuyển hydro - kali adenosine triphosphatase (H+/K+-ATPase) được gọi là bơm proton Bơm proton sử dụng năng lượng ATP để trao đổi ion kali cho các ion hydro Cơ chế của các thuốc PPI là ức chế các bơm proton [50]

1.1.2 Dược động học

Đường uống [14]

PPI dùng đường uống thường được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột Viên bao tan trong ruột của các thuốc ức chế bơm proton giúp ngăn ngừa sự chuyển hóa thuốc trong dạ dày khởi đầu tác dụng của thuốc chậm hơn Một dạng bào chế mới hơn của thuốc chất ức chế bơm proton là phối hợp với natri bicarbonat như omeprazol/ natri bicarbonate được bào chế dạng bột hoặc viên nang giúp ngăn chặn acid dạ dày nhưng thời gian tác dụng tương đương với dạng thuốc thông thường Tuy nhiên, lượng natri sử dụng là đáng kể (300 mg natri mỗi gói thuốc và 460 mg natri mỗi viên nang), nguy cơ tác dụng phụ của natri có thể làm cho thuốc này không thể chấp nhận ở các bệnh nhân mắc bệnh tim, gan, thận

Thuốc này được uống lúc bụng đói vì sinh khả dụng giảm 50% nếu uống lúc bụng no Tuy nhiên khi bụng đói chỉ có 10% bơm proton hoạt động nên uống thuốc 30 phút trước bữa ăn (ăn sáng hiệu quả cao hơn ăn tối) Đôi khi cần liều thứ 2 nên uống trước buổi ăn tối Không nên dùng chung thuốc kháng H2, các thuốc chống tiết acid khác vì làm giảm hiệu lực chống tiết acid của thuốc PPI

Đường tiêm tĩnh mạch [14]

Bốn trong số sáu thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, và pantoprazol) có dạng bào chế tiêm tĩnh mạch Dạng tiêm tĩnh mạch của thuốc ức chế bơm proton là hữu ích trên lâm sàng vì dạng dùng này không bị ảnh hưởng bởi acid của dạ dày và tá tràng nên có thể tới đích tác dụng là tiểu quản tế bào thành mà không bị phân hủy bởi acid dạ dày Ví dụ, esomeprazol đường tiêm có nồng độ đỉnh cao hơn 2 lần và diện tích dưới đường cong lớn hơn 66% - 83% so với dùng đường uống FDA đã phê duyệt dạng bào chế tiêm tĩnh mạch của lansoprazol (sử dụng tối đa 7 ngày), esomeprazol (tối đa 10 ngày) và pantoprazol (tối đa 10 ngày) trong điều trị viêm thực quản ăn mòn ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc uống Pantoprazol tiêm tĩnh mạch cũng được phê duyệt điều trị tình trạng tăng tiết gastrin gây ra liên quan với hội chứng Zollinger-Ellison[14], [32]

Chuyển hóa [14]

Tất cả các PPI đều chuyển hóa qua gan bởi hệ enzyme cytochrome P450 (CYP) Trong đó chủ yếu là bị chuyển hóa bởi CYP2C19 và CYP3A4 tuy nhiên mỗi thuốc có sự chuyển hóa khác nhau nên tính hiệu quả và tương tác thuốc - thuốc của mỗi thuốc cũng khác nhau Omeprazol và esomeprazol (đồng phân S của omeprazol) được chuyển hóa bởi CYP2C19 và CYP3A4 nhưng chủ yếu bằng CYP2C19 nên có nguy cơ tương tác thuốc cao nhất Lansoprazol và dexlansoprazol cũng được chuyển hóa bởi CYP2C19, nhưng

những thuốc này có ái lực nhiều hơn với CYP3A4 Rabeprazol chuyển hóa qua CYP2C19 và CYP3A4 rất ít chủ yếu là qua con đường biến đổi không enzyme thành hợp chất thioethe Do sự khác biệt này nên những thuốc này ít tương tác với các thuốc khác hơn Pantoprazol cũng được chuyển hóa ban đầu bởi CYP2C19 và CYP3A4 thành hydroxypantoprazol hoặc sulfone pantoprazol Sau đó nó được chuyển đổi nhanh chóng thành pantoprazol sulfate bởi một sulfotransferase, qua đó giảm thiểu đáng kể tương tác thuốc Tóm lại, omeprazol và esomeprazol có tỷ lệ tương tác thuốc cao nhất do chuyển hóa chủ yếu bởi CYP2C19 còn pantoprazol là thấp nhất Vì vậy pantoprazol, rabeprazol hoặc lansoprazol dexlansoprazol được lựa chọn ở những bệnh nhân với nguy cơ cao tai biến tim mạch, người đang sử dụng clopidogrel Sau quá trình chuyển hóa ở gan, hầu hết các benzimidoles thải trừ qua thận, ngoại trừ lansoprazol, dexlansoprazol đào thải qua đường mật [8], [14]

1.1.3 Dược lực học

Thuốc PPI là một thuốc lý tưởng vì ức chế tiết acid cơ bản (lúc đói) và

sự tiết acid do bữa ăn vì tác động ở giai đoạn cuối cùng của cơ chế tiết acid

Cả 5 chất PPI có hiệu lực làm lành vết loét và chữa triệu chứng tương tự khi dùng liều được FDA công nhận [14]

Sau khi được hấp thu, PPI ở dạng không bị proton hóa sau đó đi vào các mạch máu Bởi vì nó là chất không proton hóa, nên dễ dàng đi vào màng

tế bào, trong đó có các tế bào thành Trong môi trường có tính acid cao PPI bị acid phân giải trở thành chất có hoạt tính Cả hai đồng phân (R) - và (S) - được chuyển đổi thành các nhóm chức hoạt tính tương tự, mà không phải là bất đối Các nhóm chức hoạt động bị mắc kẹt trong tiểu quản tiết và liên kết đồng hóa trị với cysteine trên bơm proton, do đó làm các bơm proton không hoạt động [50]

Các PPI được khuyến cáo sử dụng khoảng 30 phút trước bữa ăn để đảm bảo rằng các bơm proton đang hoạt động khi nồng độ của các thuốc PPI đạt đỉnh trong máu Điều này cũng cần thiết để bảo vệ PPI khỏi acid dạ dày trước khi hấp thu Bởi vì PPI có thời gian bán thải tương đối ngắn và không phải tất

cả bơm proton đều được kích hoạt nên phải mất khoảng ba ngày để đạt được

sự ức chế tiết acid ổn định [14], [50]

Khoảng 20% bơm proton mới được tổng hợp trong 24 giờ Ngoài ra, bơm proton được tổng hợp vào ban đêm nhiều hơn ban ngày Tuy nhiên sử dụng thuốc khi đi ngủ sẽ không ức chế tiết acid về đêm vì thuốc sẽ bị phân hủy do acid tiết ra vào ban đêm Giả sử rằng khoảng 70% bơm được kích hoạt bằng bữa ăn sáng và PPI được sử dụng 30-60 phút trước đó, có thể ước tính

sự ức chế bơm proton của PPI với liều lượng ngày một lần là vào khoảng 66% lượng acid tiết ra tối đa [50]

Sự phục hồi của bơm proton: Liên kết của PPI với bơm proton là không thuận nghịch thông qua cầu nối disulfide giữa PPI và cystein của enzyme Ngoài ra sự hồi phục của bơm proton còn tùy thuộc vào loại cysteine (cys) mà PPI gắn vào Trên bơm proton có nhiều loại cystein, tuy nhiên chỉ có cys822

và cys813 liên quan đến tác dụng tiết acid của bơm proton Trong khi pantoprazol liên kết với cả hai cysteine liên quan đến sản xuất acid thì omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, lansoprazol và dexlansoprazol chỉ liên kết với cys813 liên quan đến tiết acid nên glutathion chỉ cần phá vỡ cầu nối với cys813 thì bơm proton sẽ hoạt động trở lại Vì vậy bơm proton sẽ hồi phục chậm hơn ở những thuốc được bào chế dưới dạng phóng thích chậm và

ở những chất gắn lên cả 2 loại cys813 và cys822 như pantoprazol [50]

1.1.4 Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng thuốc PPI là đau đầu, đau bụng, buồn nôn, ngứa, những tác dụng không mong muốn này thường nhẹ và hết khi ngừng thuốc Tuy nhiên những năm gần đây với tỷ lệ

sử dụng thuốc PPI tăng lên, một số vấn đề được đặt ra với các thuốc PPI đó là khả năng gây loãng xương, nguy cơ gãy xương hông, viêm phổi liên quan đến

sử dụng kéo dài các thuốc PPI Ngoài ra sử dụng thuốc trong thời gian dài có thể tạo điều kiện cho một số vi khuẩn phát triển gây ung thư trong đó có

H.pylori và ảnh hưởng đến thấp thu vitamin B12 và magnesi [14], [20]

1.1.5 Chỉ định của các thuốc ức chế bơm proton PPI [2], [8]

+ Loét dạ dày - tá tràng

+ Loét dạ dày do nhiễm H.pylori

+ Dự phòng và điều trị loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID

+ Trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do trào ngược, triệu

chứng trào ngược dạ dày thực quản (không có loét)

+ Hội chứng tăng tiết acid như hội chứng Zollinger Ellison

+ Dự phòng loét do stress

+ Ngăn ngừa tái xuất huyết do xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa

nặng sau điều trị nội soi

1.1.5.1 Loét dạ dày – tá tràng

Lâm sàng

Loét hành tá tràng: đau và khó chịu vùng thượng vị thường xuất hiện khi đói, sau bữa ăn 2 - 3 giờ hoặc về đêm (từ 11 giờ đêm đến 2 giờ sáng) và hiếm khi xuất hiện trước bữa ăn

Loét dạ dày: đau ở vùng thượng vị, hạ sườn phải hoặc trái, đôi khi có thể lan ra sau lưng nếu ổ loét nằm ở mặt sau dạ dày Các triệu chứng này thường liên quan đến sự kích thích của thức ăn, thường diễn biến thành từng đợt kéo dài từ một vài tuần đến hàng tháng [2], [14]

Nội soi đường tiêu hóa trên

Phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu và tính an toàn cao Phương pháp cho phép phân biệt giữa loét tá tràng, loét dạ dày, ung thư dạ dày và lấy mẫu

để xác định HP [2]

Các phương pháp chẩn đoán loét dạ dày do nhiễm HP

- Các xét nghiệm xâm lấn: Mẫu được lấy bằng sinh thiết qua nội soi ống mềm sau đó phát hiện HP bằng các thử nghiệm như mô bệnh học, nuôi cấy và test nhanh ure

- Các xét nghiệm không xâm nhập: test huyết thanh (phát hiện kháng nguyên, kháng thể), test thở ure, tìm kháng nguyên trong phân [2]

Loét do NSAID

Loét dạ dày - tá tràng được ghi nhận là một biến chứng của việc sử dụng NSAID Ức chế COX-1 trên tiêu hóa dẫn đến giảm tiết prostaglandin và tác dụng bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày, do đó niêm mạc dễ bị tổn thương hơn

Ức chế COX-2 cũng có thể có vai trò trong tổn thương niêm mạc, có kết quả nội soi thấy vết viêm loét Loét dạ dày - tá tràng xảy ra ở khoảng 25% người

sử dụng NSAID liên tục Khoảng 2% đến 4% bệnh nhân bị loét do NSAID đều bị xuất huyết [39]

Cao PPI

hay misoprostol

PPI hay misoprostol

Nếu thuốc chống viêm cần và:

- Nguy cơ CV> GI: sử dụng naproxen

và aspirin + PPI hay misoprostol

- Nguy cơ CV< GI: sử dụng ức chế

chọn lọc trên COX2 + PPI hay

- NSAID (ức chế chọn lọc trên COX2

nếu có thể) + PPI hay misoprostol

- NSAID + PPI

- Ức chế chọn lọc trên COX2

NSAID

Trong đó

Nguy cơ loét tiêu hóa cao khi sử dụng NSAID [39]

+ Tiền sử có biến chứng loét dạ dày – tá tràng hoặc

+ Có trên 2 yếu tố nguy cơ (tuổi trên 65, sử dụng thuốc chống đông, điều trị với 2 loại thuốc chống kết tập tiểu cầu)

Nguy cơ loét tiêu hóa trung bình khi sử dụng NSAID

Có 1 - 2 yếu tố sau:

+ Tuổi > 65 năm

+ Dùng NSAID và corticoid liều cao

+ Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng

+ Sử dụng đồng thời với corticoid, thuốc chống kết tập tiểu cầu

Nguy cơ loét tiêu hóa thấp

Là những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ

Nguy cơ tim mạch cao [39]

Là những bệnh nhân có sử dụng aspirin liều thấp để ngăn chặn các biến

cố tim mạch nghiêm trọng,

Nguy cơ tim mạch thấp [39]

Là những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ

Các thuốc NSAID

Không chọn lọc: indomethacin, ibuprofen, piroxicam, naproxen

Chọn lọc một phần: diclofenac, meloxicam, celecoxib

Chọn lọc trên COX 2: rofecoxib

Các Thuốc PPI

Esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol

Khuyến cáo điều trị loét dạ dày theo phác đồ Bệnh viện: xác định có

H pylori, sử dụng các thuốc tiệt trừ H pylori theo phác đồ sau [2]

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị H pylori

Phác đồ 1

Phác đồ 4 thuốc có bismuth: 14 ngày

Phác đồ 4 thuốc không có bismuth: 14 ngày

(Nối tiếp hay đồng thời)

1.1.5.2 Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

GERD là bệnh do thành phần dịch dạ dày trào ngược lên qua thực quản gây ra các triệu chứng và tổn thương ở đường tiêu hóa và hô hấp trên

Các triệu chứng GERD (có hoặc không có tổn thương mô thực quản)

- Các triệu chứng điển hình: Chứng ợ nóng, ợ chua, nôn, đau ngực

- Các triệu chứng báo động: Nuốt khó, nuốt đau, chảy máu, sụt cân

- Triệu chứng ngoài thực quản: Ho mãn tính, viêm thanh quản, hen suyễn (khoảng 50% trường hợp hen có GERD), xói mòn men răng Các triệu chứng này có liên quan đến GERD [2]

Chẩn đoán xác định GERD

Nội soi ống mềm thực quản - dạ dày: là phương pháp tốt nhất để phát hiện các tổn thương viêm do trào ngược và được ưu tiên chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng báo động như sút cân nhanh, nuốt nghẹn, nuốt đau, xuất huyết tiêu hóa hoặc những người thuộc nhóm nguy cơ cao như gia đình

có người bị ung thư đường tiêu hóa trên hoặc tuổi trên 50

Các phương pháp khác: chụp X-quang, siêu âm nội soi [2]

Điều trị GERD theo NICE [44]

Bảng 1.3 Liều khuyến cáo của các thuốc PPI trong điều trị loét dạ dày –

tá tràng, dự phòng loét do NSAID, GERD

Lansoprazol 30 mg 1 lần/ngày 15 mg 1 lần/ngày 30 mg 2 lần/ngày

Pantoprazol 40 mg 1 lần/ngày 20 mg 1 lần/ngày 40 mg 2 lần/ngày Rabeprazol 20 mg 1 lần/ngày 10 mg 1 lần/ngày 20 mg 2 lần/ngày

Sử dụng thuốc PPI liều chuẩn (theo bảng 1.3) trong 4 – 8 tuần, Viêm thực quản nặng: sử dụng thuốc PPI liều chuẩn (theo bảng 1.4) trong 8 tuần Nếu điều trị thất bại chuyển sang sử dụng PPI liều cao [44]

Bảng 1.4 Liều khuyến cáo điều trị GERD trong các trường hợp viêm

thực quản nặng

Esomeprazol 40 mg 1 lần/ngày 20 mg 1 lần/ngày 40 mg 2 lần/ngày Lansoprazol 30 mg 1 lần/ngày 15 mg 1 lần/ngày 30 mg 2 lần/ngày

Pantoprazol 40 mg 1 lần/ngày 20 mg 1 lần/ngày 40 mg 2 lần/ngày Rabeprazol 20 mg 1 lần/ngày 10 mg 1 lần/ngày 20 mg 2 lần/ngày

1.1.5.3 Dự phòng loét do stress

Loét do stress là những tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc dạ dày xuất hiện trong quá trình bệnh nhân bị bệnh nặng và nghiêm trọng Có thể nói loét do stress là một dạng của xuất huyết dạ dày Loét do stress thường xảy ra

ở đáy vị và thân dạ dày, nhưng đôi khi loét cũng phát triển ở hang vị, tá tràng

và đoạn thực quản xa Đặc điểm đặc trưng của loét do stress là các tổn thương

có thể quan sát rõ ràng bằng hình ảnh nội soi với các dấu hiệu từ chảy máu ẩn đến xuất huyết ồ ạt [47]

Điều trị: Mục tiêu của điều trị là tăng pH dạ dày > 4 Các thuốc PPI được

khuyến cáo sử dụng trong điều trị (theo bảng 1.5) [53]

Bảng 1.5 Khuyến cáo sử dụng thuốc PPI trong điều trị loét do Stress

1.1.5.4 Hội chứng Zollinger – Ellison

Hội chứng Zollinger - Ellison là tình trạng bệnh lý gây ra do sự hình

thành khối u ở tụy hoặc tá tràng, gọi là u gastrin Khối u này bài tiết gastrin

kích thích dạ dày sản xuất quá nhiều acid dẫn tới loét dạ dày, tá tràng [8]

Triệu chứng

Loét thường xảy ra ở tá tràng, trên 50% bệnh nhân có tiêu chảy

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Mức gastrin huyết thanh > 1000 picogam/mL và

lượng acid tiết ra ≥15 mmol/h đối với bệnh nhân bình thường và≥5 mmol/h

đối với bệnh nhân có phẫu thuật dạ dày tăng tiết acid

Điều trị

Điều trị nên bắt đầu với omeprazol (60 mg/ngày), lansoprazol (60

mg/ngày), pantoprazol (80 mg/ngày), esomeprazol (60 mg/ngày), rabeprazol

(60 mg/ngày) Khi sự tiết acid được kiểm soát, liều thuốc PPI hàng ngày nên

được giảm dần và dùng mỗi 8 đến 12 giờ Các thuốc PPI đường tiêm chỉ sử

dụng cho những bệnh nhân không thể uống [53]

1.1.5.5 Xuất huyết tiêu hóa trên theo hướng dẫn của ESGE

Trước khi nội soi, tiêm truyền tĩnh mạch liên tục với liều cao 80 mg

thuốc PPI sau đó 8 mg/giờ ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên đang chờ nội soi Sau khi nội soi, thuốc PPI được khuyến cáo tiêm truyền tĩnh

mạch liên tục với liều cao 80 mg sau đó 8 mg/giờ trong 72 giờ ở cả bệnh nhân

có cầm máu bằng nội soi và không có cầm máu bằng nội soi Có thể chuyển

sang thuốc PPI liều cao đường uống ở những bệnh nhân dung nạp tốt với

thuốc PPI đường uống Ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp điều trị với 2

thuốc chống kết tập tiểu cầu và có xuất huyết tiêu hóa khuyến cáo nên phối

hợp thêm thuốc PPI, theo hướng dẫn của ESGE [31]

1.1.6 Các thuốc ức chế bơm proton phổ biến

Omeprazol

Thuốc omeprazol có hàm lượng 20 mg hoặc 40 mg, tác dụng ức chế tiết acid mạnh, với liều lượng 20mg mỗi ngày có thể làm giảm ngay những triệu chứng ban đầu của trào ngược dạ dày thực quản sau hai tuần sử dụng omeprazol có thể làm giảm được sự tiết acid lên đến 80% với liều 20mg mỗi ngày Tỷ lệ liền sẹo các vết loét trong viêm loét dạ dày sẽ đạt được từ 70-80%

và tăng lên 85% nếu sử dụng trong 4 tuần Với liều dùng cao hơn là 40mg mỗi ngày thì tỷ lệ liền các vết loét sẽ đạt cao hơn ở mức 90% Tuy nhiên các vết loét này có thể tái phát trở lại nếu bệnh nhân dùng liều thuốc đơn độc [8]

Esomeprazol

Thuốc esomeprazol là loại thuốc thế hệ thứ 5, được đánh giá cao với tác dụng ức chế tiết acid kéo dài Có hàm lượng 20 mg hặc 40 mg esomeprazol được bào chế dưới dạng uống hoặc tiêm, tiêm dạng muối natri Liều dùng

20 – 40 mg/ngày Dùng đường tiêm tĩnh mạch chậm 3–5 phút hoặc tiêm truyền tĩnh mạch 10 – 30 phút [8]

Rabeprazol

Thuốc rabeprazol có hàm lượng 20 mg, tác dụng ức chế tiết acid mạnh hơn omeprazol từ 2-10 lần, thuốc có tác dụng mạnh và nhanh chóng kiểm soát acid cho kết quả ngay trong ngày đầu sử dụng Với hàm lượng 20mg mỗi ngày, thì trong ngày đầu sử dụng kết quả có thể đạt được 88% Liều rabeprazol 20mg mỗi ngày dùng trong 4 - 6 tuần cho kết quả tốt nhất [8]

Liều dùng của thuốc PPI

Liều dùng được tổng hợp từ phác đồ điều trị của Bệnh viện, Dược thư Quốc gia, theo khuyến cáo của NICE, ESGE và được trình bày cụ thể trong bảng 1.6 Liều dùng, đường dùng thuốc ức chế bơm proton theo từng loại bệnh [2], [8], [31]

Bảng 1.6 Liều dùng, đường dùng thuốc ức chế bơm proton theo loại bệnh

Điều trị

HP

Loét do Stress Xuất

huyết tiêu hóa

Có thể sử dụng liều cao gấp đôi nếu liều chuẩn không đáp ứng

*** Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục với liều cao 80 mg sau đó 8 mg/giờ trong 72 giờ

1.2 Tương tác thuốc và sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý

1.2.1 Tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời, kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân, làm giảm hiệu quả điều trị hoặc thay đổi kết quả xét nghiệm [22], [54]

Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; hoặc có thể xảy ra ngộ độc Vì vậy việc phát hiện, kiểm soát, xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa rất quan trọng [14]

Nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện Khảo sát tương tác bất lợi trong đơn thuốc trong một nghiên cứu phân tích đơn điều trị viêm loét dạ dày

tá tràng tại Bệnh viện tuyến Trung ương 1999, tỷ lệ đơn thuốc gặp tương tác bất lợi là 35,21% [17]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân [35]

* Những đối tượng bệnh nhân đặc biệt: Như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao

tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn

người bình thường [14]

* Tình trạng bệnh lý: Bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác

thuốc như: suy tim, suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm loét đường tiêu hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, tiểu đường [4]

* Những yếu tố di truyền: Yếu tố di truyền quyết định tốc độ của enzym

trong quá trình chuyển hóa thuốc Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [14]

1.2.3 Mức độ tương tác thuốc: phân mức ý nghĩa của Medscape [54]

Mức

tương tác

Tính nghiêm trọng

liều hoặc thay thế thuốc

2 Trung bình Lợi ích lớn hơn nguy cơ, cần theo dõi khi điều trị

ứng có hại, nhưng không cần thay đổi thuốc

1.2.4 Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị Có những tương tác làm tăng hiệu quả điều trị, Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố

bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [8], [14], [54]

Các thuốc PPI chuyển hóa qua hệ enzyme cytochrom P450 Omeprazol

ức chế cytochrom P450 ở gan nên gây tăng tác dụng và độc tính của diazepam , phenytoin Esomeprazol, lansoprazol ít ảnh hưởng đến cytochrom P450 Pantoprazol và rabeprazol hầu như không bị ảnh hưởng bởi enzyme này [14]

Sự tương tác giữa clopidogrel và các thuốc ức chế bơm proton ức chế CYP2C19 và CYP450, kết quả làm giảm hoặc ngưng chức năng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel Kết hợp các loại thuốc này có thể làm giảm hiệu quả

của Clopidogrel trong việc ngăn ngừa cơn đau tim hoặc đột quỵ [33]

Tương tác thuốc còn có thể do làm tăng pH dịch vị Các PPI làm tăng đáng kể pH dịch vị, làm ảnh hưởng đến thuốc có bản chất acid yếu hoặc bazơ yếu, hay độ bền của các thuốc trong môi trường acid hoặc kiềm, gây ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc Sự giảm tính acid do thuốc PPI làm giảm hấp thu các thuốc cần môi trường acid dịch vị để hòa tan như Ketoconazole, Digoxin

Omeprazol gây tăng tác dụng và độc tính của Diazepam, Phenytoin

Omeprazol và ciprofloxacin dùng đồng thời hấp thu của viên nén

ciprofloxacin đã giảm nhẹ (20%) khi dùng chung với omeprazole. Omeprazol

sẽ làm giảm tác dụng của sắt fumarat bằng cách tăng pH dạ dày khi dùng phối hợp

[4], [8], [29]

1.2.2 Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý là đòi hỏi người bệnh phải nhận thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng và ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng [26]

Trong phạm vi đề tài này: sử dụng hợp lý thuốc ức chế bơm proton khi

có các tiêu chuẩn sau:

- Chỉ định: có một trong các chẩn đoán sau [2], [8]

+ Loét dạ dày - tá tràng

+ Loét dạ dày do nhiễm Helicobacter pylori

+ Dự phòng và điều trị loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID

+ Trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do trào ngược, triệu

chứng trào ngược dạ dày thực quản (không có loét)

+ Hội chứng tăng tiết acid như hội chứng Zollinger Ellison

- Đường dùng thuốc PPI: Theo phác đồ điều trị của Bệnh viện, Dược thư Quốc gia, theo hướng dẫn bảng 1.6 Liều dùng, đường dùng các thuốc ức chế bơm proton theo loại bệnh [2], [8]

Có một trong những tiêu chuẩn trên không đạt yêu cầu gọi là sử dụng không hợp lý thuốc ức chế bơm proton

1.3 Một số nghiên cứu sử dụng thuốc ức chế bơm proton trong và ngoài nước

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Nhóm thuốc ức chế bơm proton được sử dụng rộng rãi hiện nay do hiệu quả điều trị cao và thuốc khi mua không cần đơn thuốc của bác sĩ Omeprazol

là thuốc nằm trong danh mục không cần kê đơn bác sĩ, sử dụng không phù hợp cả đối tượng người cao tuổi, sự lạm dụng thuốc do sử dụng không đúng mục đích điều trị lâu dài sẽ gây kháng thuốc, tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng đến sức khỏe của người dân [7], [10]

Theo nghiên cứu của Ngô Minh Đức, Nguyễn Ngọc Khôi (2015), loại thuốc PPI được sử dụng nhiều nhất tại Bệnh viện là omeprazol, chiếm tỷ lệ 86,7%, qua việc phân tích thực trạng sử dụng thuốc ức chế bơm proton ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa đồng Tháp [11]

Theo nghiên cứu Lê Diên Đức (2016), chỉ định dự phòng thuốc PPI không hợp lý là 84,02%, liều dùng thuốc PPI không hợp lý là 2,06%, qua nghiên cứu việc sử dụng thuốc PPI trong dự phòng loét tiêu hóa do stress tại một bệnh viện tuyến trung ương [10]

Theo Hoàng Thị Kim Huyền, Phạm Thúy Vân (2000), các thuốc trong một đơn có tương tác với nhau chiếm tỷ lệ là 35,21%, qua phân tích đơn thuốc điều trị viêm loét dạ dày tại một bệnh viện tuyến trung ương [17]

Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hoài (2017), xây dựng được danh mục gồm 38 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng, trong đó có cặp tương tác omeprazol và diazepam, qua khảo sát và xây dựng được danh mục tương tác thuốc trên lâm sàng dựa theo số liệu thực tế thu được tại khoa Thận -Tiết niệu bệnh viện E [16]

1.3.2 Nghiên cứu ngoài nước

Mỗi năm trên thế giới có hằng trăm triệu người sử dụng thuốc PPI trong đó có nhiều bệnh nhân phải sử dụng thuốc PPI trong thời gian dài Sự tăng đáng kể này nguyên nhân không phải do tăng bệnh lý liên quan đến dạ dày ruột mà do chỉ định chưa hợp lý trong điều trị Theo một báo cáo tại Mỹ, nhóm thuốc ức chế bơm proton do hiệu quả điều trị cao và an toàn nên được

sử dụng rộng rãi hiện nay và là nhóm thuốc được bán rộng rãi đứng hàng thứ

ba tại Mỹ Một nghiên cứu khác trên 36.000 người phát hiện mối liên quan giữa sử dụng thuốc PPI và tăng nguy cơ viêm phổi, cũng như các tác dụng phụ dài hạn [20], [30]

Theo Airee Rajendra Singh và cộng sự (2015), qua nghiên cứu đánh giá

sử dụng thuốc ức chế bơm proton tại bệnh viện, cho thấy thuốc PPI được sử dụng bằng đường uống chiếm tỷ lệ 50%, và mức độ tương tác của thuốc PPI với clopidogrel là nghiêm trọng [28]

Theo Orlaith B Kelly và cộng sự (2015), qua nghiên cứu sự kê đơn thuốc PPI không hợp lý ở bệnh viện, cho thấy có 26,8% thuốc PPI được kê

đơn không hợp lý và 68,4% sử dụng liều thuốc PPI cao hơn khuyến cáo [46]

Theo một số nghiên cứu đánh giá về sự hợp lý khi kê đơn PPI, có khoảng 25 - 70% bệnh nhân được chỉ định thuốc PPI không hợp lý, cụ thể ở

Úc 63%, Ireland 33%, Anh 67% [41], [42], [45]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án sử dụng thuốc PPI nhập viện tại Khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng được kê đơn ít nhất một loại thuốc PPI, lưu tại kho hồ sơ bệnh án thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án sử dụng thuốc PPI của bệnh nhân nội trú nhập viện tại Khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng được kê đơn ít nhất một loại thuốc PPI, trong thời gian khảo sát từ tháng 03 năm 2019 đến tháng

05 năm 2020

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án sử dụng thuốc PPI của bệnh nhân chẩn đoán ung thư dạ dày, HIV

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trốn viện, tử vong

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 05 năm 2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trong khoảng thời gian từ tháng 03 năm

2019 đến tháng 05 năm 2020

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức :

Trong đó [10], [13].[12]

n: cỡ mẫu cho nghiên cứu;

Z: hệ số giới hạn tin cậy (Z=1,96)

p: tỷ lệ sử dụng PPI hợp lý, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Hạnh

(2017), tỷ lệ sử dụng thuốc PPI hợp lý 72% [13] Do đó ta chọn p = 0,72

d: mức sai số cho phép của nghiên cứu (d=0,05),

Thay vào công thức trên ta có n = 1,962 x 0,72 x (1-0,0,72) / 0,052 = 310

Cỡ mẫu dự kiến là 310 hồ sơ bệnh án Để tránh những trường hợp mẫu nghiên cứu không đạt yêu cầu, chúng tôi thu thập 400 hồ sơ bệnh án

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú nằm viện tại khoa Nội Tiêu Hóa, theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ mỗi tháng chọn 30 hồ sơ bệnh án theo phương pháp chọn ngẫu nhiên, khi đủ số lượng

400 hồ sơ bệnh án

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Sử dụng phiếu thu thập thông tin để trích lọc dữ liệu từ bệnh án thu thập được Loại trừ các bệnh án dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bằng cách kiểm tra từng bệnh án

2.2.4.1.Mô tả đặc điểm sử dụng thuốc PPI

* Đặc điểm về bệnh nhân liên quan đến sử dụng thuốc PPI

Tuổi: có bốn giá trị

- Dưới 20 tuổi

- 20 đến 40 tuổi

- 41 đến 60 tuổi

- Trên 60 tuổi

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Giới: có hai giá trị

- Nam

- Nữ

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Nghề nghiệp: có năm giá trị

- Công nhân viên

- Đi học

- Làm ruộng

- Nghề tự do khác

- Mất sức lao động

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Các nhóm bệnh được chẩn đoán khi vào viện: có bốn giá trị

- Bệnh loét dạ dày - tá tràng

- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

- Xuất huyết tiêu hóa

bệnh thiếu máu, bệnh suy thận, hội chứng cai rượu, nhiễm khuẩn, viêm đại tràng

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

* Đặc điểm sử dụng thuốc PPI

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Đường dùng: có hai giá trị

- Uống

- Tiêm

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Liều dùng: có các giá trị tính theo từng loại thuốc

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Thay đổi thuốc

Tỷ lệ bệnh án có thay đổi thuốc PPI: có hai giá trị

- Có thay đổi thuốc

- Không thay đổi thuốc

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Thay đổi đường dùng thuốc PPI: có hai giá trị

- Có thay đổi đường dùng

- Không thay đổi đường dùng

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Thay đổi liều dùng thuốc PPI: có hai giá trị

- Có thay đổi liều dùng

- Không thay đổi liều dùng

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ tương tác thuốc và sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý

* Xác định tỷ lệ tương tác thuốc

Tỷ lệ tương tác thuốc

Xác định tương tác thuốc giữa các thuốc khác với thuốc PPI, tiến hành tra tương tác thuốc bằng cách tra cứu trực tuyến: công cụ tra cứu Drug Interraction Checker (Medscape.com), ghi nhận số lượng mỗi cặp tương tác

Có 2 giá trị

- Có tương tác thuốc

- Không tương tác thuốc

Cách tính: lấy tổng số lần xuất hiện mỗi cặp tương tác thuốc chia cho

tổng số đơn thuốc (400), nhân với 100

Mức độ cặp tương tác thuốc trong một đơn: được phân mức độ [54]

Các cặp tương tác thuốc trong một đơn thuốc [54]

Xác định tỷ lệ các cặp tương tác thuốc của thuốc PPI với các thuốc khác như thuốc clopidogrel, ciprofloxacin, thuốc có sắt, diazepam, phenobarbital Bằng cách tra cứu trực tuyến Drug Interraction Checker (Medscap.com), ghi nhận số lượng mỗi cặp tương tác

Cách tính: lấy tổng số lần xuất hiện mỗi cặp tương tác thuốc chia cho

tổng số đơn thuốc (400), nhân với 100

* Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý

Tính hợp lý của nhóm thuốc ức chế bơm proton sử dụng hợp lý bao gồm các yếu tố [26]

+ Chỉ định hợp lý

+ Đường dùng hợp lý

+ Liều dùng hợp lý

+ Thay đổi thuốc hợp lý trong quá trình điều trị

+ Thay đổi đường dùng hợp lý trong quá trình điều trị

+ Thay đổi liều dùng hợp lý trong quá trình điều trị

Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định hợp lý: có 2 giá trị

- Chỉ định hợp lý

- Chỉ định chưa hợp lý

Chỉ định thuốc ức chế bơm proton được coi là hợp lý khi bệnh nhân được chẩn đoán thuộc ít nhất 1 trong các trường hợp sau theo phác đồ của Bệnh viện [2]

+ Loét dạ dày - tá tràng

+ Loét dạ dày do nhiễm Helicobacter pylori

+ Trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do trào ngược, triệu

chứng trào ngược dạ dày thực quản (không có loét)

+ Xuất huyết tiêu hóa

Thuốc ức chế bơm proton được xem là chỉ định chưa hợp lý khi không

có 1 trong các chẩn đoán đã nêu ở trên

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

+ Có chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng có thực hiện nội soi

Ngoài các chỉ định trên, nên chỉ định sử dụng thuốc ức chế bơm proton theo đường uống

+ Liều dùng chưa hợp lý: khi không thuộc hướng dẫn nêu trên

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Thay đổi thuốc hợp lý trong quá trình điều trị: có 2 giá trị

- Thay đổi thuốc hợp lý

- Thay đổi thuốc chưa hợp lý

Theo phác đồ Bệnh viện việc thay đổi sang thuốc khác khi:

+ Bệnh nhân không đáp ứng điều trị

+ Thuốc hết

Xác định thay đổi thuốc hợp lý, chưa hợp lý

- Thay đổi thuốc hợp lý: theo hướng dẫn của phác đồ Bệnh viện hoặc khi thuốc hết

- Thay đổi thuốc chưa hợp lý: không thuộc hướng dẫn nêu trên

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Thay đổi đường dùng hợp lý trong quá trình điều trị: có 2 giá trị

- Thay đổi đường dùng hợp lý

- Thay đổi đường dùng chưa hợp lý

Thay đổi đường dùng hợp lý: theo phác đồ điều trị của Bệnh viện khi Bệnh nhân đáp ứng điều trị và bệnh được hồi phục, bệnh nhân có thể uống được thuốc thì chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống và ngược lại [2]

Thay đổi đường dùng chưa hợp lý: không thuộc hướng dẫn nêu trên

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Thay đổi liều dùng hợp lý trong quá trình điều trị: có 2 giá trị

Theo phác đồ Bệnh viện [2]

- Thay đổi liều dùng hợp lý: khi bệnh nhân đáp ứng điều trị thì giảm liều

và ngược lại

- Thay đổi liều dùng chưa hợp lý: không thuộc hướng dẫn nêu trên

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

Sử dụng thuốc PPI hợp lý chung trên các hồ sơ bệnh án

Sử dụng thuốc PPI hợp lý: có 2 giá trị

- Sử dụng thuốc PPI hợp lý

- Sử dụng thuốc PPI chưa hợp lý

Sử dụng thuốc PPI được coi là hợp lý khi đáp ứng đầy đủ các yếu tố như

đã nêu, bao gồm:

+ Chỉ định hợp lý

+ Đường dùng hợp lý

+ Liều dùng hợp lý

+ Thay đổi thuốc hợp lý trong quá trình điều trị

+ Thay đổi đường dùng hợp lý trong quá trình điều trị

+ Thay đổi liều dùng hợp lý trong quá trình điều trị

Sử dụng thuốc PPI được coi là chưa hợp lý khi có 1 trong các yếu tố nêu trên chưa hợp lý

Cách tính: các giá trị được tính theo tỷ lệ phần trăm

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Phương pháp thu thập số liệu: lấy hồ sơ bệnh án tiến hành thu thập thông tin, ghi laị những thông tin liên quan đến vấn đề cần nghiên cứu vào phiếu khảo sát

Hết thời gian nghiên cứu, kiểm tra đầy đủ số liệu và thông tin, tổng hợp lại tất cả nội dung nghiên cứu Kiểm tra thêm một lần nữa trước khi nhập vào máy tính

Khi kết thúc đợt nghiên cứu số liệu được lưu giữ cẩn thận và chỉ được phục vụ cho công tác nghiên cứu

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

- Các biểu mẫu ghi chép, phải được thử nghiệm trước khi được sử dụng chính thức và có sự điều chỉnh phù hợp