Xác định một số thông số doppler của động mạch tử cung người mẹ, động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường (28-42 tuần)

Xác định một số thông số doppler của động mạch tử cung người mẹ, động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường (28-42 tuần)

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Duy Huề

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhμ nước tại Trường Đại học Y Hμ Nội

Vμo hồi 14 giờ 00 phút, ngμy 27 tháng 11 năm 2007

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Thông tin Y học Trung ương

- Thư viện Trường Đại học Y Hμ Nội

- Thư viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Một số công trình liên quan đến luận án

1 Trần Danh Cường, Nguyễn Bích Vân (1999) “Tốc độ dòng tâm

trương bằng không trong Doppler động mạch rốn (nhận xét nhân một

số trường hợp ở bệnh nhân có nhiễm độc thai nghén)” Tạp chí thông

tin Y Dược, số đặc biệt chuyên đề Sản Phụ khoa (12/1999), trang 131.

2 Trần Danh Cường, Nguyễn Quốc Trường (2005) “Một vμi nhận xét

về hình thái phổ Doppler động mạch rốn ở những sản phụ tiền sản giật

tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (2/2005-7/2005)” Tạp chí nghiên

cứu Y học phụ trương tập 39, số 6, trang 260 số đặc biệt Hội nghị khoa

học tuổi trẻ Trường Đại học Y Hμ Nội 2005

Hiệu ứng Doppler lμ một trong những phương pháp để thăm dò hệ tuần hoμn mẹ-con với mục tiêu lμ đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai, phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung vμ suy thai nhất lμ trong những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao

ở nước ta việc sử dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoμn mẹ - con mới được thực hiện trong một vμi năm gần đây Đã có một số công trình nghiên cứu về các thông số Doppler của động mạch rốn trong thai nghén bình thường vμ bệnh lý Chưa thấy có một công trình nμo nghiên cứu một cách tổng thể về các thông số Doppler trong thăm dò toμn bộ hệ thống tuần hoμn mẹ-con ở thai nghén bình thường lμm cơ sở ứng dụng trong theo dõi thai nghén bệnh

lý, chính vì vậy chúng tôi tiến hμnh nghiên cứu đề tμi:

Xác định một số thông số Doppler của động mạch tử cung người mẹ,

động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường (28-42 tuần)

Mục tiêu nghiên cứu

1 Xác định trị số của chỉ số trở kháng ngoại biên (RI), chỉ số xung (PI)

vμ tỷ số S/D động mạch tử cung người mẹ, động mạch rốn vμ động mạch não thai nhi ở thai nghén bình thường từ 28-42 tuần

2 Xác định thương số của phân số giữa chỉ số trở kháng ngoại biên

động mạch não vμ động mạch rốn thai nhi (chỉ số trở kháng não/rốn)

ở thai nghén bình thường từ 28-42 tuần

3 Thiết lập biểu đồ tổng hợp các giá trị của các thông số trên theo tuổi thai để ứng dụng trong lâm sμng

Những đóng góp mới của luận án

1 Đây lμ nghiên cứu đầu tiên về thăm dò Doppler cả ba mạch máu trong

hệ thống tuần hoμn tử cung - rau - thai lμ động mạch tử cung người mẹ, động mạch rốn vμ động mạch não thai nhi ở thai nghén bình thường Xác định

được trị số bình thường của chỉ số trở kháng (RI), chỉ số xung (PI) vμ tỷ số S/D Kết quả chúng đều giảm dần về cuối của thai kỳ một cách có y nghĩa vμ liên quan tuyến tính với tuổi thai

2 Chỉ số trở kháng Não/Rốn trung bình lμ 1,3 (luôn luôn > 1) vμ không thay đổi nhiều trong thai nghén bình thường

3 Thiết lập lên các biểu đồ tổng hợp của chỉ số trở kháng (RI), chỉ số xung (PI) vμ tỷ số S/D theo tuổi thai để ứng dụng trong lâm sμng

4 Khẳng định thăm dò Doppler hệ tuần hoμn tử cung - rau - thai lμ hoμn toμn có thể lμm được vμ rất có giá trị trong theo dõi thai

Cấu trúc của luận án: Luận án được trình bμy trên 179 trang, không kể

phụ lục vμ được chia ra:

- Đặt vấn đề : 2 trang

- Chương 1 : Tổng quan 62 trang

- Chương 2 : Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 16 trang

- Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 36 trang

- Chương 4 : Bμn luận 60 trang

- Kết luận : 2 trang Kiến nghị: 1 trang

Luận án gồm 28 hình ảnh, 39 bảng vμ 26 biểu đồ Phần phụ lục gồm các công trình liên quan đến luận án đã được công bố, một số ảnh minh họa,

173 tμi liệu tham khảo (27 tiếng Việt, 64 tiếng Anh, 82 tiếng Pháp), danh sách 100 bệnh nhân

Chương 1: Tổng quan tμi liệu

1.1 Các phương pháp thăm dò thai trong tử cung

1.1.1 Phương pháp soi ối

Lμ phương pháp quan sát mμu sắc nước ối để phát hiện suy thai trong tử cung qua sự thay đổi mμu sắc của nước ối Nước ối có mμu xanh lμ mμu của nước ối có lẫn phân su chứng tỏ có suy thai Phương pháp nμy không cho phép đánh giá thời gian của suy thai

1.1.2 Phương pháp biểu đồ nhịp tim thai cơn co

Phương pháp ghi nhịp tim thai vμ cơn co tử cung qua thμnh bụng bằng máy monitoring sản khoa Dựa vμo mức độ dao động của nhịp tim thai: Nhịp phẳng, nhịp hẹp, nhịp sóng vμ nhịp nhẩy Sự xuất hiện của nhịp chậm: Dip I, Dip II, Dip biến đổi để đánh giá tình trạng thai Phát hiện suy thai trong khi có thai hay trong khi chuyển dạ Có quyết định thái độ xử trí đối với thai

1.1.3 Phương pháp siêu âm

Lμ phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong sản khoa Đánh giá sự phát triển của thai dựa vμo các số đo của thai để phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung vμ các bất thường hình thái của thai Gắn Doppler với siêu âm lμm cho theo dõi thai nhất lμ trong thai nghén nguy cơ cao dễ dμng Ngμy nay với các dạng siêu âm mơi như 3 chiều, 4 chiều giúp cho phương siêu âm trở lên hoμn hảo

1.1.4 Phương pháp sử dụng các chỉ số đánh giá tình trạng thai

Chỉ số Manning: Dựa vμo các chỉ tiêu quan sát trên siêu âm sau đó cho

điểm, qua đó đánh giá được tình trạng sức khoẻ của thai

Chỉ số siêu âm Boog: Thông qua các số đo thai bằng siêu âm để đánh

giá độ trưởng thμnh của thai

1.1.5 Phương pháp chọc hút nước ối

Phương pháp lấy nước ối để phân tích bằng các xét nghiệm sinh hoá, tế bμo, nhiễm sắc thể, nội tiết tố, định lượng phospholipit để đánh giá trưởng thμnh của phổi thai vμ phát hiện các bất thường của thai

1.2 ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoμn

Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa vμo nguyên lý phản xạ âm

vang của sóng siêu âm

1.2.2 Các loại Doppler

1.2.2.1 Doppler liên tục

Lμ loại Doppler phát một cách liên tục do cấu trúc đầu dò siêu âm phát

vμ thu luồng siêu âm một cách liên tục Doppler liên tục có ưu điểm lμ thăm

dò được những dòng chảy có tốc độ lớn, không có giới hạn về tốc độ đo Nhược điểm của Doppler liên tục lμ có sự trùng lắp phổ

1.2.2.2 Doppler xung

Đầu dò siêu âm có cấu trúc vừa phát sóng siêu âm vμ thu nhận sóng siêu âm phản xạ một cách ngắt quãng gọi lμ xung siêu âm Doppler xung có

ưu điểm lμ xác định được chính xác mạch máu thăm dò Nhược điểm chính

của nó lμ hiện tượng Aliasing hay có giới hạn về tốc độ đo

1.2.2.3 Doppler mã hoá mμu

Việc mã hoá mμu tốc độ dòng chảy cho phép xác định hướng của dòng chảy Các dòng chảy về phía đầu dò có mμu dương (mμu đỏ) vμ những dòng chảy đi xa đầu dò có mμu âm (mμu xanh)

1.2.2.4 Doppler tăng cường năng lượng

Doppler tăng cường năng lượng có thể xác định được những dòng chảy

có tốc độ rất thấp khi mμ Doppler mμu không thể phát hiện được

Sử dụng tin học hoá bộ chuyển FOURIER, chuyển các tín hiệu cường

độ theo thời gian, thμnh các tín hiệu cường độ theo tần số tạo nên phổ Doppler Phân tích phổ lμ phương pháp hay được sử dụng nhất hiện nay

1.2.4 Các phương pháp phân tích phổ Doppler

1.3.4.1 Phân tích phổ Doppler bằng âm thanh

Tần số Doppler nằm trong giải tần số nghe được chính vì vậy có thể phân tích Doppler bằng cách nghe Một số vị trí mạch máu thăm dò bằng Doppler có âm vang rất đặc trưng như động mạch tử cung người mẹ

1.2.4.2 Phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái

Hình dáng của phổ thay đổi tuỳ loại mạch máu, một số mạch máu thăm

dò có hình thái phổ đặc trưng như động mạch tử cung, hoặc một số tình trạng bệnh lý điển hình cũng có hình thái phổ đặc trưng như Doppler động mạch

rốn khi mất phức hợp tâm trương vμ có dòng chảy ngược chiều Do đó có thể

phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái của nó, dựa vμo hình thái của

phổ có thể đánh giá được tình trạng của hệ thống tuần hoμn nghiên cứu bình

thường hay bệnh lý

1.2.4.3 Phân tích phổ Doppler bằng đo các chỉ số

Các chỉ số Doppler lμ những công thức để đánh giá mối tương quan giữa tốc độ dòng chảy thì tâm thu (S) vμ tốc độ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoμn thăm dò

1.2.5 Các chỉ số Doppler

* Chỉ số trở kháng ngoại biên của Pourcelot (CSTK)(RI).

S

D S

R = ưTrị số của chỉ số nμy giảm dần trong thai nghén bình thường

* Tỷ số S/D (TSSD) TSSD =

D

S

Sự tiến triển của tỷ số nμy trong thai nghén bình thường như CSTK

Trong đó: R: Lμ chỉ số trở kháng ngoại biên (CSTK)

S: Lμ tốc độ tối đa của dòng tâm thu

D: Lμ tốc độ tồn dư của dòng tâm trương

m: Lμ tốc độ trung bình

1.3 Hệ thống tuần hoμn mẹ-con

1.3.1 Hệ thống tuần hoμn tử cung

1.3.1.1 Động mạch tử cung

Động mạch tử cung lμ một nhánh của động mạch hạ vị, nó chịu nhiều thay đổi trong lúc có thai

1.3.1.2 Sự thay đổi của hệ tuần hoμn động mạch tử cung trong khi có thai

Tăng số lượng các mạch máu ở bên trong lớp cơ tử cung, tăng kích thước các mạch máu, hình thμnh động mạch tử cung-rau do sự xâm lấn của tế bμo nuôi dẫn đến những thay đổi quan trọng về huyết động Lμm giảm trở kháng ngoại biên Huyết áp của động mạch xoắn ốc khoảng 70-80 mmHg, giảm xuống còn 10-25 mmHg ở trong hồ huyết vμ ở các tĩnh mạch tử cung rau huyết áp chỉ còn lμ 3-8 mmHg điều nμy tạo điều kiện thuận lợi cho quá

trình trao đổi chất ở trong bánh rau

1.3.1.3 Điều hoμ hoạt động hệ thống tuần hoμn tử cung rau

Lưu lượng động mạch tử cung tăng dưới tác dụng của estrogen

Để tăng tưới máu cho tử cung trong quá trình thai nghén sẽ giãn tối đa các mạch máu đến tử cung, hệ thống tuần hoμn tử cung không có cơ chế tự

điều hoμ

1.3.2 Hệ thống tuần hoμn trong bánh rau

1.3.2.1 Cấu trúc của bánh rau

Lμ sự kết hợp của ngoại sản mạc vμ trung sản mạc Lμ nơi thực hiện trao đổi chất giữa mẹ vμ thai Diện tích trao đổi trung bình khoảng 10 m mμng trao đổi của các gai rau mỏng dần từ 25μm xuống còn 20μm, giúp cho tuần hoμn thuận lợi vμ dễ dμng quá trình trao đổi dinh dưỡng

1.3.2.2 Những thay đổi hình thái của bánh rau trong thai nghén bình thường

Bánh rau có thay đổi hình thái theo tuổi thai đó lμ hiện tượng canxi hóa

Lμ hiện tượng sinh lý, có giá trị đánh giá độ trưởng thμnh của bánh rau qua

đó gián tiếp đánh độ trưởng thμnh của thai

1.3.2.3 Sinh lý của sự trao đổi chất trong bánh rau

Sự trao đổi chất giữa mẹ vμ thai được thực hiện ở các gai rau bằng phương pháp khuyếch tán đơn giản hay theo phương pháp vận chuyển tích cực hoặc phương pháp thực bμo tuỳ theo bản chất của các chất cần trao đổi

1.3.3 Hệ thống tuần hoμn của thai

1.3.3.1 Động mạch rốn

Có hai động mạch rốn được sinh ra từ động mạch chậu của thai, đi vμo trong dây rốn, hai động mạch rốn chạy song song, không có nhánh bên Cấu trúc thμnh mạch lμ một lớp cơ dầy, mở rộng khi thai còn trong tử cung vμ co chặt một cách nhanh chóng ngay sau khi cắt rốn

1.3.3.2 Điều hoμ hoạt động tuần hoμn động mạch rốn

Tuần hoμn động mạch rốn lμ thụ động, thμnh mạch không có sự chi phối của thần kinh Nó phụ thuộc vμo áp lực của hệ thống tuần hoμn chung của thai, sức bóp của tim, tần số tim thai vμ độ nhớt của máu

1.3.3.3 Tĩnh mạch rốn

Tĩnh mạch rốn có vai trò rất lớn trong hệ thống tuần hoμn thai có đường kính 6-8 mm Dẫn máu bão hoμ oxy vμ đủ chất dinh dưỡng từ bánh rau về thai nhi Đây cũng lμ một vị trí có thể thăm dò bằng hiệu ứng Doppler đặc biệt trong theo dõi suy thai

1.3.4 Hệ thống tuần hoμn não thai nhi

1.3.4.1 Đa giác Willis

Cung cấp máu cho não thai nhi lμ các mạch máu của đa giác Willis nằm

ở nền sọ Lμ sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong vμ động mạch thân nền Chúng bao gồm động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch não sau, các nhánh nối trước vμ sau Động mạch não giữa lμ mạch máu có thể xác định được ở tất cả các trường hợp khi thăm dò tuần hoμn của não cho nên vị trí thăm dò Doppler tuần hoμn não lμ đông mạch não giữa

1.3.4.2 Điều hoμ hoạt động tuần hoμn động mạch não

Hoạt động của hệ thống tuần hoμn não phụ thuộc vμo nồng độ oxy vμ

CO2 Cơ chế điều khiển lμ hiện tượng trung tâm hoá tuần hoμn Khi thai nhi thiếu oxy, một cách tự động nó giãn các mạch máu đến não, tim vμ tuyến thượng thận Co mạch đến ruột vμ da tạo ra sự phân bố lại tuần hoμn trong cơ thể của thai mμ hiện tượng nμy có thể nhận biết được bằng thăm dò Doppler tuần hoμn não

1.4 các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm

dò tuần hoμn mẹ-con

1.4.1 Các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler để thăm dò tuần hoμn

động mạch tử cung người mẹ

1.4.1.1 Kỹ thuật thăm dò Doppler động mạch tử cung

Xác định động mạch tử cung bằng Doppler mμu Vị trí thăm dò lμ quai

động mạch tử cung, biểu hiện bằng hình ảnh giả bắt chéo giữa động mạch tử cung vμ động mạch chậu ngoμi Thu nhận tín hiệu Doppler bằng Doppler xung

1.4.1.2 Phân tích Doppler động mạch tử cung

Phân tích Doppler động mạch tử cung bằng nghe âm thanh, bằng quan sát hình thái của phổ vμ bằng đo các chỉ số

* Doppler động mạch tử cung bình thường: Phổ Doppler động mạch

tử cung có dạng xung, không cân xứng, bờ đều đặn, phức hợp tâm trương lớn chiếm 40%(3/4) của đỉnh tâm thu vμ có dấu hiệu giả bình nguyên Âm vang

vμ hình thái phổ rất đặc trưng

* Doppler động mạch tử cung bệnh lý: Phổ Doppler thay đổi hình

thái biểu hiện bằng giảm phức hợp tâm trương xuống dưới 35% đỉnh tâm thu Xuất hiện dấu hiệu vết khuyết tiền tâm trương (dấu hiệu notch )

* Các chỉ số Doppler động mạch tử cung

Chỉ số trở kháng (CSTK) (RI): Phản ánh trở kháng của tuần hoμn tử cung,

nó giảm dần về cuối của thai kỳ trong thai nghén bình thường, < 0,58 Chỉ số nμy không khác nhau ở cả hai động mạch tử cung

Tỷ số S/D (TSSD): Có giá trị như CSTK (RI), giảm dần về cuối của thai

kỳ TSSD luôn < 2,6 Không khác nhau ở hai bên

Chỉ số xung (CSX) (PI): Giảm dần về cuối của thai kỳ, thai nghén bình thường CSX luôn < 1 Không khác nhau ở hai bên đông mạch tử cung

Các chỉ số Doppler động mạch tử cung không phụ thuộc vμo vị trí bánh rau ở thai nghén bình thường

* Biểu đồ tổng hợp: Thiết lập các biểu đồ tổng hợp trị số của các chỉ

số theo tuổi thai để đánh giá vμ ứng dụng trong lâm sμng

1.4.1.3 Nghiên cứu Doppler ĐM tử cung trong thai nghén bình thường

Thăm dò động mạch tử cung bằng hiệu ứng Doppler lμ hoμn toμn có thể lμm được, rất có giá trị đánh giá tình trạng tuần hoμn về phía người mẹ, trong

đơn vị tuần hoμn tử cung-rau-thai Doppler động mạch tử cung bình thường thì không bao giờ có thai chậm phát triển trong tử cung

1.4.1.4 Nghiên cứu Doppler ĐM tử cung trong thai nghén bệnh lý

Doppler động mạch tử cung có vai trò rất quan trọng trong theo dõi thai nghén bệnh lý như: Cao huyết áp trong thai nghén, thai chậm phát triển trong

tử cung Có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của thai chậm phát triển trong tử cung lμ do tuần hoμn Chỉ định sử dụng Aspirine liều thấp để dự phòng tiền sản giật vμ thai chậm phát triển Tiên đoán các nguy cơ biến chứng của tiền sản giật Kết hợp với Doppler động mạch rốn để phân loại cao huyết áp vμ thai nghén rất có giá trị trong theo dõi vμ điều trị

1.4.2 Các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoμn động mạch rốn

95 của biểu đồ tổng hợp thì được coi lμ bệnh lý

1.4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến Doppler động mạch rốn

Doppler động mạch rốn thay đổi theo các cử động hô hấp, theo tần số tim thai Không thay đổi theo trạng thái thức ngủ của thai, cử động thai, sau bữa ăn vμ thay đổi tư thế của người mẹ

1.4.2.6 Nghiên cứu Doppler động mạch rốn trong thai nghén

Doppler động mạch rốn có giá trị trong chẩn đoán vμ theo thai chậm phát triển trong tử cung, cao huyết áp, thai bất thường, đái đường vμ song thai Kết hợp với Doppler ĐMTC để phân loại cao huyết áp vμ thai nghén rất

có giá trị thực tiễn Khi Doppler động mạch rốn vμ ĐMTC bình thường không bao giờ có thai chậm phát triển trong tử cung ngay cả trong trường hợp cao huyết áp

1.4.3 Các nghiên cứu ứng dụng hiệu ứng Doppler để thăm dò tuần hoμn

động mạch não thai nhi

1.4.3.1 Kỹ thuật thuật thăm dò

Xác định đa giác Willis bằng siêu âm vμ Doppler mμu Đa giác Willis

vμ động mạch não giữa xuất hiện, lμ các mạch máu nằm phía trên của nền sọ Thu nhận tín hiệu bằng Doppler xung

1.4.3.2 Doppler ĐM não bình thường

Phổ dạng xung, khá cân xứng, phức hợp tâm trương dương tính thấp, biểu hiện của hệ tuần hoμn có trở kháng lớn CSTK (RI) lớn vμ luôn lớn hơn của ĐM rốn

1.4.3.3 Doppler ĐM não bệnh lý

Phức hợp tâm trương lớn lμm cho CSTK (RI) giảm vμ nhỏ hơn của ĐM rốn, chứng tỏ có hiện tượng giãm ĐM não mμ lμ hậu quả của hiện tượng trung tâm hoá tuần hoμn của thai

1.4.3.4 Phân tích Doppler động mạch não

Đo các chỉ số CSTK (RI), CSX (PI) vμ TSSD thấy chúng giảm dần một cách từ từ không đột ngột về cuối của thai kỳ Thiết lập biểu đồ tổng hợp các chỉ số theo tuổi thai để ứng dụng trong lâm sμng Các trị số Doppler động mạch não bình thường khi chúng nằm trong khoảng đường bách phân vị thứ 5

vμ thứ 95 trên biểu đồ tổng hợp Các chỉ số Doppler bệnh lý khi nó nằm dưới

đường bách phân vị thứ 5, ngược với Doppler động mạch rốn

1.4.3.5 Nghiên cứu Doppler ĐM não trong thai nghén bình thường

Động mạch não giữa vμ động mạch cảnh trong có thể xác định được ở 100% trường hợp, động mạch não trước vμ động mạch não sau chỉ có thể định

vị được 93% Chỉ số Doppler của các mạch máu khác nhau trên đa giác Willis lμ không khác nhau

1.4.3.6 Nghiên cứu Doppler động mạch não trong thai nghén bệnh lý

Các dấu hiệu bất thường các chỉ số Doppler chứng tỏ có sự phân phối lại tuần hoμn của thai do thiếu oxy Doppler động mạch não không có giá trị trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung, nhưng có giá trị tốt để đánh giá mức độ của tình trạng thiếu oxy trong suy thai mãn tính, qua đó đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai

1.4.4 Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)

Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) lμ tỷ số giữa CSTK (RI) của động mạch não vμ CSTK (RI) của động mạch rốn Trong thai nghén bình thường, CSNR rất ổn định vμ luôn luôn lớn hơn 1 vì CSTK (RI) của động mạch não luôn lớn hơn CSTK (RI) của động mạch rốn Trong trường hợp có sự phân bố lại tuần hoμn của thai do thiếu oxy thai trong suy thai mãn tính thì CSNR sẽ

<1 bởi vì CSTK (RI) của động mạch não giảm do giãn mạch vμ < CSTK (RI) của động mạch rốn có thể bình thường hoặc tăng

CSNR lμ một chỉ tiêu tốt nhất đánh giá việc phân bố lại tuần hoμn của thai nhi trong trường hợp thiếu oxy qua đó đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai

Chương 2: Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hμnh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Hμ nội trong hai năm 2003-2004

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương thoả mãn những điều kiện sau đây sẽ được thu nhận vμo nghiên cứu

Chửa một thai

Thai sống

Tuổi thai 28 tuần

Chu kỳ kinh nguyệt đều: 28-30 ngμy Nhớ chính xác ngμy đầu tiên của

Không có các bệnh lý của cơ quan sinh dục: Viêm nhiễm ha

Khám, quản lý thai vμ đẻ tại bệnh viện

Đồng ý tham gia vμo nghiên cứu Đến lμm siêu âm theo đúng hẹn

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chửa đa thai

Thai chết lưu

Kinh nguyệt không đều, nhớ không chính xác ngμy kinh cuối cùng

Có tiền sử bệnh lý: Tiền sản giật, rau bong non, thai chết lưu, đái

đương vμ thai nghén

Có tiền sử sản khoa năng nề như sẩy thai nhiều lần, thai chết lưu nhiều lần (từ 2 lần trở lên), đẻ quá nhiều lần (từ 4 lần trở lên), đã được điều trị giữ thai, khâu vòng cổ tử cung

Có các bệnh nội khoa cũ

Có các khối u của cơ quan sinh dục

Kích thước thai trên siêu âm không phù hợp với tuổi thai Có dấu hiệu bất thường về hình thái quan sát thấy trên siêu âm

Xuất hiện dấu hiệu bất thường về phát triển của thai trên siêu âm trong quá trình tiến hμnh thu thập số liệu

Xuất hiện những bệnh lý của người mẹ trong quá trình nghiên cứu như tiền sản giật, cao huyết áp

Đến khám siêu âm không đúng hẹn, hoặc bỏ một lần không lμm

2.2.3.Cỡ mẫu nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có theo dõi

- Số đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức: n = 2

2

2 T ε

δ

Trong đó: n: Số đối tượng nghiên cứu

t: 1,96 (độ tin cậy 95%) δ: 0,08 (độ lệch chuẩn) ε: 0,014 (độ chính xác)

Theo công thức trên tính toán số đối tượng nghiên cứu lμ : n = 100

2.3.1.2 Các số liệu thu thập trước đẻ

Lập hồ sơ nghiên cứu bao gồm các yếu tố liên quan

- Phỏng vấn đối tượng các yếu tố liên quan

- Khám thai theo đúng phác đồ của bệnh viện

- Siêu âm Doppler đúng hẹn 2 tuần/lần

Siêu âm đo các số đo của thai: Đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu,

đường kính ngang bụng, chu vi bụng, chiều dμi xương đùi Vị trí rau bám, độ trưởng thμnh bánh rau vμ tình trạng nước ối Phát hiện các trường hợp bất thường hình thái vμ về số đo sẽ loại ra khỏi nghiên cứu

Thăm dò Doppler: Động mạch tử cung người mẹ hai bên, động mạch

rốn vμ động mạch não thai nhi

Đo các chỉ số Doppler: CSTK (RI), CSX (PI) vμ TSSD

2.3.1.3 Các số liệu thu thập sau đẻ

Tuổi thai đẻ, cách đẻ, trọng lượng trẻ sơ sinh, chỉ số Apgar phút thứ nhất vμ phút thứ 5, quan sát hình thái trẻ sơ sinh

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

Máy siêu âm 3D ALOKA SSD 4000, có Doppler xung, Doppler mã hoá mμu, có hệ thống tính toán các kích thước vμ các chỉ số Doppler Các phương tiện khám thai vμ cân trẻ sơ sinh

2.4 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

2.4.1 Siêu âm đo thai

- Đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu

- Đo đường kính ngang bong, chu vi bụng

- Đo chiều dμi xương đùi

- Quan sát các yếu tố hình thái của thai

- Đo tần số tim thai

2.4.2 Đo vμ đánh giá thể tích nước ối

Đo chỉ số ối, theo phương pháp Phelan

2.4.3 Đánh giá tình trạng bánh rau

Vị trí rau bám vμ độ trưởng thμnh của bánh rau theo Grannum

2.4.4 Thăm dò Doppler

Sử dụng đầu dò siêu âm đường bụng có tần số 3,5 MHz có Doppler mã

hoá mμu vμ Doppler xung

2.4.4.1.Thăm dò Doppler động mạch tử cung người mẹ

- Xác định quai ĐMTC: Dấu hiệu giả bắt chéo

- Phổ Doppler động mạch tử cung bình thường rất đặc trưng: Phức hợp tâm trương lớn, có dấu hiệu giả bình nguyên

2.4.4.2 Thăm dò Doppler động mạch rốn thai nhi

- Xác định động mạch rốn: Hình ảnh của dây rốn

- Phổ Doppler động mạch rốn bình thường dạng xung không có dấu hiệu đặc trưng