Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng I

Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng I

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ MẠNH TUẤN

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÁC NHÂN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh, 2006

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS HOÀNG TRỌNG KIM

PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG

Phản biện 1: GS.TSKH Lê Đăng Hà

Viện Y học Lâm sàng và các bệnh Nhiệt Đới

Phản biện 2: GS.TSKH Nguyễn Văn Dịp

Bộ Y tế

Phản biện 3: PGS.TS Võ Cộng Đồng

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước

Tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Bệnh viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1 Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Tỉ suất mới mắc nhiễm

khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, số 2, tr:78 -85

2 Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “Các yếu tố nguy cơ của

nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Thời sự Y Dược Học, Bộ X, số 3, tr:139 – 142

3 Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim (2005), “ Viêm phổi bệnh viện tại

khoa hồi sức cấp cứu trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản số

3, tr: 86 -91

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nhiễm khuẩn xảy ra liên quan đến chăm sóc y tế NKBV có thể gặp ở khắp nơi trên thế giới, và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và gia tăng chi phí y tế Theo thống kê của Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 2 triệu người bị NKBV, tử vong gần 90.000 người, và tốn khoảng 4,5 -5,7 tỉ đô la NKBV xảy ra tại các khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỉ lệ cao hơn so với các khoa khác trong bệnh viện, thường gấp 2 – 3 lần

Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu dọc về tình hình NKBV tại khoa HSCC nhi, do đó khó có để có thể so sánh và đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũng như chưa phân tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV tại khoa HSCC nhi

Đề tài này tiến hành nhằm góp phần giải quyết những tồn tại trên, đó là tìm hiểu về dịch tễ học của NKBV tại khoa HSCC nhi, các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV và tác nhân gây NKBV từ đó đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ NKBV góp phần nâng cao chất lượng điều trị tại các khoa HSCC nhi

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là:

1 Xác định các tỉ suất mới mắc NKBV tại khoa HSCC nhi

2 Phân tích các yếu tố nguy cơ của NKBV

3 Xây dựng chỉ số đánh giá nguy cơ NKBV cho bệnh nhân nằm HSCC nhi

4 Xác định các tác nhân gây NKBV, tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh

5 Xác định hệ quả của NKBV lên: tử vong, thời gian nằm viện, thời gian nằm HSCC và chi phí điều trị

2 Tính cấp thiết của luận án

NKBV tại khoa HSCC nhi thường gây hậu quả rất nặng nề trên bệnh nhân (BN) thậm chí có thể dẫn đến tử vong, ngoài ra NKBV còn làm tăng thời gian và chi phí điều trị, nên việc phòng ngừa NKBV là vấn đề rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị tại các khoa HSCC nhi Để có thể tiến hành các biện pháp phòng ngừa hiệu quả cần phải tiến hành các khảo sát dọc nhằm xác định được các tỉ suất mới mắc, các yếu tố nguy cơ, trên cơ sở đó đề ra các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKBV phù hợp, đồng thời giúp cho việc theo dõi và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp chính xác hơn Đó chính là những lý do mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

3 Những đóng góp mới của luận án

- Xác định được tình hình NKBV tại khoa HSCC nhi để cho thấy tầm quan trọng của NKBV tại đây, đồng thời làm cơ sở đánh giá và so sánh các biện pháp kiểm soát NKBV

- Tìm ra được các yếu tố nguy cơ của NKBV tại khoa HSCC nhi để xây dựng thang điểm tiên đoán nguy cơ NKBV, và đề ra các biện pháp phòng ngừa NKBV cụ thể và phù hợp với tình hình thực tế

- Xác định tác nhân gây NKBV thường gặp, cũng như tính đề kháng kháng sinh (KS) để từ đó có thể hướng dẫn cho các nhà lâm sàng trong việc chọn lựa KS trong điều trị NKBV phù hợp hơn

4 Bố cục của luận án:

Luận án 142 trang gồm: Mở đầu (3 trang); Chương 1: Tổng quan tài liệu (32 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (10 trang); Chương 3: Kết quả (39 trang); Chương 4: Bàn luận (55 trang); Kết luận và Kiến nghị (3 trang) Có 49 bảng, 11 biểu đồ, 2 sơ đồ, và 203 tài liệu tham khảo (22 tiếng Việt, 181 tiếng Anh)

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chống NKBV

Trước giữa thế kỷ XIX, NKBV là vấn đề nghiêm trọng tại các bệnh viện, tử vong do NKBV khoảng 40% Năm 1847, Semmelweis là người đầu tiên đề ra việc rửa tay bắt buộc với dung dịch nước có chlor trước khi thăm khám các sản phụ đã mở ra bước ngoặc quan trọng của hoạt động chống NKBV Tuy nhiên việc thực hành chống NKBV chỉ thực sự phát triển trên thế giới vào giữa thế kỷ XX

Tại Việt nam, trước đây tại các bệnh viện cũng có hoạt động kiểm soát NKBV nhưng còn rời rạc Đến năm 1997 Bộ Y tế chính thức đưa hoạt động chống NKBV vào trong quy chế bệnh viện, và từ đó hoạt động kiểm soát NKBV mới trở thành thường quy và có hệ thống

Tại Việt Nam, theo một số khảo sát cắt ngang tỉ suất hiện mắc NKBV 6,8% - 8,1%; tỉ suất NKBV hiện mắc tại khoa HSCC Nhi: 23 – 29%; trong đó 90% là các NKBV thường gặp theo thứ tự sau: VPBV, NKH, NKVM, và NKTN

1.4 Yếu tố nguy cơ gây NKBV

Theo kết quả nghiên cứu trên 4500 BN nhập HSCC tại châu Âu cho

thấy các yếu tố sau đây có liên quan đến NKBV: a) Yếu tố cơ địa: suy

dinh dưỡng (SDD); tuổi < 1 tuổi hay > 60 tuổi; suy giảm miễn dịch; tình

trạng bệnh nặng; bệnh có sẵn; b) Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh: phẫu thuật; phỏng; chấn thương; c) Yếu tố can thiệp: đặt nội khí quản

(NKQ); thông tĩnh mạch trung tâm (TMTT); lọc thận nhân tạo; dẫn lưu

phẫu thuật; thông dạ dày (DD); mở khí quản; đặt thông tiểu (TT); d) Yếu tố liên quan đến điều trị: truyền máu; KS ; thuốc ức chế miễn dịch; thuốc

dự phòng loét ứng xuất; nuôi ăn tĩnh mạch

1.5 Tác nhân gây NKBV

Tác nhân gây NKBV tại khoa HSCC nhi chủ yếu là vi khuẩn (VK), và nấm, virus chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ (2,3 -4,8%) Ở những nước đang phát triển nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là VK gram âm (60 – 80%), những

VK thường gặp là: P aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter spp, E.coli, Acinetobacter, trong khi đó các nước đã phát triển mặc dầu VK gram âm

với những tác nhân trên cũng còn là nguyên nhân phổ biến của NKBV (36 – 40%), nhưng các VK gram dương vẫn chiếm tỉ lệ cao trong nguyên

nhân NKBV (35 -55%), những VK thường gặp là: Coagulase negative Staphylococcus (CoNS) Staphylococcus aureus, Enterococcus Hầu hết

các VK gây bệnh đều kháng với nhiều loại KS

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu

2.2 Dân số nghiên cứu: BN nằm điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Nhi

Đồng I từ tháng 10/2003 đến 12/2004

2.3 Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Trên 1 tháng tuổi

• Nằm điều trị tại khoa HSCC từ 48 giờ trở lên

Tiêu chuẩn loại trừ

• Đã có NKBV trước khi nhập HSCC

• Có biểu hiện NKBV trong vòng 48 giờ sau khi nhập HSCC

• Tử vong trong 48 giờ sau khi nhập HSCC

2.4 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất, liên tiếp

2.5 Cỡ mẫu:

Công thức kiểm định giả thuyết nguy cơ tương đối trong nghiên cứu đoàn hệ:

n = { z 1 - α/2 [ 2P (1 - P) ] + z 1- β [P1 (1 – P 1 ) + P 2 (1 – P 2 )] } 2 / (P 1 –P 2 ) 2

Từ nghiên cứu của tác giả Singh-Naz, có P2 = 0,04; chọn ORa = 2,25,

mức ý nghĩa 5%, lực test 90%, kiểm định hai phía, có n = 509

2.6 Các biến số

2.6.1 Biến số phụ thuộc

• Biến số chính: nhiễm khuẩn bệnh viện

• Biến số thứ phát: tử vong, thời gian điều trị tại HSCC, thời gian điều

trị toàn bộ, chi phí điều trị, tác nhân gây bệnh, đề kháng KS

2.7.2 Biến số độc lập

• Yếu tố dịch tễ: tuổi, giới

• Yếu tố cơ địa: dinh dưỡng, bệnh nền, suy giảm miễn dịch, chỉ số

PRISM III

• Yếu tố can thiệp

- Can thiệp xâm lấn: phẫu thuật, NKQ, thở máy, TMTT, thông tiểu,

thông động mạch, …

- Điều trị thuốc: KS, corticoides, ức chế thụ thể H2, vận mạch, đại phân

tử, giãn cơ, an thần, truyền máu, nuôi ăn tĩnh mạch

2.8 Cách thu thập số liệu

BN được khám và đánh giá ban đầu: tuổi giới, cân nặng, các dấu sinh tồn, bệnh nền, bệnh đi kèm, tình trạng dinh dưỡng, chỉ số PRISM theo biểu mẫu định sẵn BN được theo dõi và đánh giá các dấu hiệu gợi

ý NKBV của từng vị trí cho đến 48g sau khi ra khỏi HSCC Khi có dấu hiệu gợi ý NKBV trên lâm sàng sẽ tiến hành các xét nghiệm xác định ca bệnh: cấy máu, chụp X-quang phổi, cấy dịch hút qua mũi khí quản hay

qua ống nội khí quản, cấy nước tiểu, cấy mủ từ các vết thương và dịch tiết từ các ống dẫn lưu Ca bệnh được xác định theo tiêu chuẩn của Cơ quan Kiểm soát bệnh (CDC) Hoa Kỳ năm 1996

2.9 Xử lý số liệu

Số liệu rời được trình bày dưới dạng %, các biến liên tục là trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), ước lượng khoảng tin cậy (CI) là 95% So sánh hai trung bình bằng phép kiểm t, hai tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hai phía Phân tích yếu tố nguy cơ bằng phương pháp hồi quy đa biến logistic Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa Số liệu được nhập bằng Foxpro for Windows và xử lý thống kê bằng SPSS 10.5

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới:

- 671 BN vào nghiên cứu, nam: 394 (58,7%), nữ: 277 (41,3%)

- Tuổi trung bình là 58 ± 57 tháng; ≤ 12 tháng: 487 ca (42,8%); 1- 5 tuổi:

122 (18,2%); 5 – 10 tuổi: 148 (22,6%); > 10 tuổi: 114 (17,0%)

3.1.2 Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nền thường gặp nhất là bệnh nhiễm khuẩn: 349 (52%), kế đến là nhóm bệnh tai nạn và ngộ độc: 110 (16,4%) Bệnh phổ biến hàng thứ ba là bệnh đường tiêu hoá: 72 (10,7%) 107 ca (15,9%) có bệnh đi kèm

3.1.3 Can thiệp và điều trị trên bệnh nhân:

- Về can thiệp: trung bình BN có 2,54 ± 1,3 loại can thiệp, ít nhất là 1 và

cao nhất là 7 Trong đó thông tĩnh mạch ngoại biên: 671 (100 %); thông DD: 310 (46,2%), thở máy: 192 (28,6%), phẫu thuật: 37 (20,4%), thông TMTT: 130 (19,4%), bộc lộ tĩnh mạch: 118 (17,6%), đặt TT: 74 (11,0%)

- Về điều trị thuốc: KS được chỉ định cho 579 ca (86,3%), truyền máu 231

(34,4%), vận mạch 177 (26%), nuôi ăn tĩnh mạch 130 (19,4%), thuốc ức chế thụ thể H2 129 (19,2%), giãn cơ 85 (12,7%), và an thần 80 (11,9%), corticoides 53 (7,9%)

3.2 Tỉ suất nhiễm khuẩn bệnh viện

3.2.1 Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Bảng 3.11 Tỉ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

3.2.2 Tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Bảng 3.14 Tỉ trọng mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện

Số ca Số ngày

3.3 Phân bố và tương quan của nhiễm khuẩn bệnh viện

3.3.1 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới và tuổi

- Tỉ suất NKBV ở nam là 23,4%, nữ là 22,4% (p=0,769)

- Tỉ lệ NKBV ở lứa tuổi ≤ 1 là cao nhất chiếm 43% trong tổng số; kế đến là từ 5 -1 0 tuổi (24%) (biểu đồ 3.1)

1th - 12 th 43%

1t - 5t 18%

5t - 10t

24%

> 10t 15%

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tỉ suất NKBV theo tuổi

3.3.3 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và bệnh nền

- Bệnh nền có liên quan đến VPBV là viêm phổi (p=0,001), bệnh thần kinh cơ (p = 0,001), viêm não (p=0,001); liên quan đến NKH là bệnh huyết học (p=0,001); liên quan đến NKTN là dị tật bẩm sinh tiết niệu (p=0,001); phẫu thuật đường tiêu hoá có liên quan đến NKVM (p=0,021)

3.3.4 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và can thiệp trên BN

- Trung bình BN có 2,54 ± 1,3 can thiệp

- Tỉ suất NKBV càng tăng khi số can thiệp trên BN càng nhiều BN với

≥ 3 can thiệp có nguy cơ NKBV là OR:13,0 (7,9 -21,4)

3.3.5 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và suy dinh dưỡng

- BN có suy dinh dưỡng (SDD) độ II, III có nguy cơ NKBV cao hơn

những BN không có SDD hay SDD độ I với OR: 2,9; 95% CI: 1,8 - 4,6

3.3.6 Tương quan giữa nhiễm khuẩn bệnh viện và chỉ số PRISM

Bảng 3.22 So sánh chỉ số PRISM của nhóm có và không NKBV

- Đường cong ROC của chỉ số PRISM cho thấy trị số PRISM ≥ 10 có giá

trị trong dự đoán NKBV với độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 85%

3.3.7 Tương quan giữa số ca NKBV với số BN và ngày điều trị

- Có tương quan giữa số ca mắc NKBV và số BN nằm HSCC với r=0,985 (p=0,001) (biểu đồ 3.5) Khi số BN nằm HSCC càng nhiều thì khả năng mắc NKBV càng cao

- Có tương quan giữa NKBV và số ngày điều trị tại HSCC với r = 0,495 (p=0,01) (biểu đồ 3.6) Khi số ngày điều trị càng nhiều thì khả năng mắc NKV càng tăng

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ liên quan giữa số ca NKBV và thời gian điều trị tại HSCC

(đường liền nét biểu diễn số ca NKBV, đường đứt đoạn biểu diễn thời gian điều trị)

3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện và sử dụng kháng sinh

3.4.1 Liên quan giữa sử dụng KS và nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỉ suất NKBV ở nhóm có dùng KS cao hơn ở nhóm không dùng KS với p=0,001 (biểu đồ 3.8)

- Tỉ suất NKBV của 2 nhóm có hay không có dùng KS dự phòng khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05) ( biểu đồ 3.8)

0 5 10 15 20 25 30 35

p=0,149 p=0,001

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ so sánh tỷ suất NKBV giữa nhóm có và không chỉ định

KS, giữa nhóm có và không dùng KS dự phòng

3.4.2 Sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh

- Tỉ lệ kháng KS của nhóm có dùng KS trước khi nhiễm khuẩn cao hơn

so với nhóm không dùng KS tương ứng trước khi nhiễm khuẩn (p<0,05) (biểu đồ 3.9)

0 20 40 60 80 100

loại KS

Biểu đồ 3.9 So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của các trường hợp có và không có dùng kháng sinh tương ứng

3.5 Yếu tố nguy cơ của NKBV

Bảng 3.32 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ NKBV

NKBV OR (95% CI) p Có

n =154 (%)

Không

n =517 (%) Tuổi ≤ 1 tuổi 67 (23,3) 220 (76,7) 1,9 (1,1 - 3,4) 0,028 Suy dinh dưỡng II, III 35 (42,2) 48 (57,8) 2,0 (1,1 - 4,2) 0,047 Chỉ số PRISM ≥ 10 122 (61,3) 77 (38,7) 15,8 (8,9 -28,1) 0,001 Thông tĩnh mạch trung tâm 50 (38,5) 80 (61,5) 2,8 (1,3 -5,9) 0,006 Nội khí quản 96 (50,0) 96 (50,0) 2,3 (1,3 -4,0) 0,006 Nuôi ăn tĩnh mạch 53 (40,8) 77 (59,2) 2,8 (1,3 -5,9) 0,006 Thông tiểu 34 (45,9) 40 (54,1) 5,7 (3,0 – 10,7) 0,001

Nuôi ăn qua thông dạ dày 111 (35,8) 199 (64,2) 1,4 (0,6 -3,5) 0,466 Phẫu thuật 43 (31,4) 94 (68,5) 2,1 (0,8 -5,2) 0,115

Suy giảm miễn dịch 8 (44,4) 10 (55,6) 1,7 (0,5 – 6,4) 0,401 Kháng sinh 153 (26,4) 426 (73,6) 6,5 (0,8 -52,5) 0,080 Ức chế thụ thể H2 70 (54,3) 59 (45,7) 1,4 (0,8 – 2,6) 0,261 Truyền máu 75 (32,5) 156 (67,5) 0,9 (0,5 - 1,6) 0,752

- Theo phân tích hồi quy đa biến logistic, các yếu tố nguy cơ của NKBV

là: tuổi ≤ 1 tuổi ; suy dinh dưỡng độ II, III; chỉ số PRISM ≥ 10; thông

tĩnh mạch trung tâm; đặt nội khí quản; nuôi ăn tĩnh mạch; thông tiểu

3.6 Chỉ số nguy cơ NKBV

- Từ hệ số hồi quy β trong phân tích hồi quy đa biến logistic, nghiên cứu này xây dựng thang điểm cho các yếu tố nguy cơ trên, và vẽ được đường cong ROC cho chỉ số nguy cơ NKBV (biểu đồ 3.10)

- Khi chỉ số nguy cơ NKBV ≥ 32 thì có thể dự báo nguy cơ NKBV với độ

nhạy cảm là 86,4% và độ đặc hiệu là 81,2% (biểu đồ 3.10)

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1.00 75

.50 25

Biểu đồ 3.10 Biểu đồ đường cong ROC của chỉ số nguy cơ NKBV (Diện tích

dưới đường cong là 0,907 ± 0,014 (p=0,001))

3.7 Tác nhân gây NKBV

3.7.1 Tác nhân gây NKBV

Bảng 3.39 Phân bố tác nhân gây NKBV theo vị trí

Bệnh phẩm Tổng cộng NTA (b) Máu Nước tiểu Mủ, dịch (%)

Thang điểm các yếu tố nguy cơ NKBV

Yếu tố Thang điểm Chỉ số PRISM ≥ 10 27