Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ *Email:lephucdr@gmail.com TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy VPLQTM và đặc tính kháng thuốc của vi khuẩn khác nhau theo từng
Trang 1ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ
Lê Hoàng Phúc 1 *, Trần Ngọc Dung 2 , Huỳnh Thị Kim Yến 2
1 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
2 Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
*Email:lephucdr@gmail.com
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) và đặc tính kháng thuốc
của vi khuẩn khác nhau theo từng bệnh viện Điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân VPLQTM Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây VPLQTM tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Đối tượng
và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 195 bệnh nhân VPLQTM tại khoa
HSTC-CĐ Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 5/2017 đến tháng 6/2018, Ghi nhận tỷ lệ các
tác nhân vi khuẩn gây bệnh và đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Kết quả: Tỷ lệ vi khuẩn phân
lập được là 86,7%, trong đó, tỷ lệ vi khuẩn Gram (-): 94,4% Vi khuẩn A baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất 53,4%, kế đến là K pneumonia (14,3%) và P aeruginosa (10,6%) A baumannii nhạy cảm cao với colistin (86,7%), nhưng kháng trên 90% đối với quinolon và aminoglycosid, kháng trên 80% đối với nhóm carbapenem P aeruginosa kháng quinolon 80%, kháng imipenem và meropenem lần lượt
là 64,7% và 70,6% nhạy 35,3% với amikacin và 100% với colistin K pneumoniae có tỷ lệ kháng ampicillin là 100%, kháng cephalosporin từ 74-78%, kháng carbapenem từ 48-54%, kháng quinolon
từ 56-70%, nhạy với amikacin 72,7% và nhạy colistin 69,2% S.aureus nhạy cảm với linezolid 100%,
vancomycin 85,7%, kháng 71,4% với oxacilin Kết luận: Ba chủng vi khuẩn có tỷ lệ phân lập được
cao nhất là A.baumannii, K pneumonia và P.aeruginosa A baumannii đề kháng hầu như toàn bộ các loại kháng sinh, tỷ lệ nhạy cảm với colistin 86,7% S.aureus kháng vancomycin 14,3%
Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, đề kháng, nhạy cảm, kháng sinh ban đầu phù hợp
ABSTRACT
THE CHARACTERISTIC OF BACTERIA CAUSED OF VENTILATOR ACQUAIRED PNEUMONIAE AT INTENSIVE CARE AND TOXIC AGAINST UNIT
IN CANTHO CENTRAL GENERAL HOSPITAL
Le Hoang Phuc 1 , Tran Ngoc Dung 2 , Huynh Thi Kim Yen 2
1 Can Tho Central General hospital
2 Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Bacteria cause of ventilation acquaired pneumonia (VAP) and its drug
resistance characteristics depend on hospitals Appropriating primary antimicrobial therapy reduces
mortality in the patients Objectives: To determine the rate of antibiotic resistance of bacteria caused VAP at Intensive Care and Toxic against unit in Can Tho Central General hospital Materials and
methods: A cross sectional descriptive study was carried out of 195 VAP patients at Intensive Care
and Toxic against unit in Can Tho Central General hospital from May 2017 to June 2018 Results: the
rate of isolated bacterial was 86.7%, in which, Gram (-) bacteria accounted for 94.4% The A baumannii bacteria was highest, accouted for 53.4%, K pneumonia (14.3%) and P aeruginosa (10.6%) A baumannii is highly susceptible to colistin (86.7%), which is more than 90% resistant to quinolone and aminoglycoside, with over 80% resistance to carbapenem P aeruginosa was 80% resistant to imipenem and meropenem resistance was 64.7% and 70.6%, sensitivity was 35.3% with amikacin and 100% with colistin K pneumoniae was 100% resistant to ampicillin, 74-78% for cephalosporin resistance, 48-54% for carbapenem resistance, 56-70% for quinolone, 72.7% for amikacin and 69.2% for colistin S aureus is 100% sensitive to linezolid, 85.7% to vancomycin, 71.4%
to oxacillin resistance Conclusions: Three species of bacteria have the highest rates of A.baumannii,
K pneumonia and P.aeruginosa A baumannii is resistant to almost antibiotics, sensitivity of colistin
is 86.7% vancomycin-resistant of S aureus is 14.3%
Key words: pneumonia associated with mechanical ventilation, resistance, susceptibility,
initial antibiotic appropriate
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn mắc phải thường gặp nhất trong bệnh viện, tác nhân vi khuẩn gây VPLQTM và đặc tính kháng thuốc của nó thay đổi theo từng vùng địa lý và từng bệnh viện Do đó, việc nghiên cứu căn nguyên vi sinh gây bệnh cần phải luôn được tiến hành thường xuyên ở bệnh nhân VPLQTM Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ năm 2012 trở lại đây, chưa có một công trình nghiên cứu nào khảo sát về đặc điểm vi sinh gây VPLQTM được thực hiện Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
2 Xác định tỷ lệ nhạy, đề kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn phân lập được
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân >16 tuổi được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy điều trị tại khoa Hồi sức tích cực-Chống độc bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân >16 tuổi điều trị tại khoa Hồi sức tích cực-Chống độc được chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy theo ATS năm 2005 gồm có các tiêu chuẩn sau đây:
- Đặt ống NKQ hoặc mở khí quản thở máy trên 48 giờ (1)
- X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài (2)
- Nhiệt độ ≥38,5oC hoặc dưới 35oC (3)
- Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc (4)
- Bạch cầu trong máu ngoại vi >10 G/L hoặc <4 G/L (5)
- Cấy định lượng dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh với ngưỡng ≥104cfu/ml (6)
- Điểm CPIS ≥6 (7)
Chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy khi có 2 tiêu chuẩn (1) và (2) và có
ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tình trạng viêm phổi trước đó hoặc trước 48h thở máy
- Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch, độc tế bào
- Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 195 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn
- Nội dung nghiên cứu: Nuôi cấy, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ trên hệ thống tự động Vitex 2 compact
- Phương pháp xử lý số liệu: xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi trung bình 72,5 ± 15,86 Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đến 81,5% Nam:48% Bệnh
lý nền tảng chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh tim mạch (37,9%) và bệnh TBMMN (19,5%)
3.2 Tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy phân lập được ở bệnh nhân
Tỷ lệ cấy dương tính
Bảng 1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Trang 3Nhận xét: Kết quả nuôi cấy dương tính chiếm tỷ lệ cao (86,7%)
Đặc điểm nhuộm gram vi khuẩn gây bệnh
Bảng 2 Kết quả nhuộm gram vi khuẩn gây bệnh
Nhận xét: Vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao (94,4%)
Tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được
Biểu đồ 1 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh (n=162)
Nhận xét: Vi khuẩn A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất (53,4%), tiếp theo là K.pneumonia (14,3%) và P aeruginosa (10,6%)
3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn
Biểu đồ 2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii (n=86) Nhận xét: A.baumannii kháng hầu hết các loại kháng sinh, nhạy 86,7% với Colistin
14.3
53.4
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
86.7 17.2
1.3
100 87.2 95.3 94.2 94.1 94.2 96.2 87.2 90.5 91 80.2 74.4 95.3 91.8
12 82.8
0
20
40
60
80
100
120
Nhạy Trung gian Kháng
Trang 4Biểu đồ 3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K.pneumonia (n=23)
Nhận xét: K.pneumonia còn nhạy 69,2% và 72,7% với Colistin và Amikacin, kháng
50% với Carbapenem và trên 60% với nhóm Quinolon
Biểu đồ 4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P aeruginosa (n=17) Nhận xét: P aeruginosa nhạy 100% với Colistin, kháng trên 60% với Carbapenem
Biểu đồ 5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.aureus (n=7)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
13
43.5 21.7 26.1 26.1
52.2 52.2 45.5
72.7 43.5 36.4
26.1 34.8
69.2 26.3 4.4
8.7
4.5
4.3 13.6
4.3 8.7
100
82.6
47.8 78.3 73.9 73.9
47.8 47.8 54.5
22.8 52.2 50
69.6 56.5
30.8 73.7
Nhạy Trung gian Kháng
41.2 29.4 5.9
23.5 21.43 35.3 29.4 35.3
11.8 23.5 17.6 17.6
100
18.2
0 5.9
0
11.8
0
0
0 5.9 23.5 11.8 5.9
100 100
58.8 64.7
94.1
64.7 78.6 64.7 70.6 58.8 64.7 64.7 76.5 82.4
81.8
0
20
40
60
80
100
120
Nhạy Trung gian Kháng
0
85.7
28.6 83.3 14.3 14.3
100
50 33.3 40 28.6
0 28.6 57.1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
14.3
71.4 16.7 85.7 85.7
0
50 66.7 60 71.4
100 71.4 42.9
0
20
40
60
80
100
120
Nhạy Trung gian Kháng
Trang 5Nhận xét: S.aureus nhạy 100% Linezolid, kháng Vancomycin 14,3%, Oxacilin 71,4%
IV BÀN LUẬN
4.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
Kết quả cấy đàm dương tính chiếm tỷ lệ cao (86,7%) Tỷ lệ vi khuẩn gram (-) chiếm
đến 94,4% Trong đó, 3 loại vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là A.baumannii (53,4%), tiếp theo là K.pneumonia (14,3%) và P aeruginosa (10,6%) Đối với vi khuẩn gram (+), tỷ lệ Staphylococcus aureus chiếm đến 77,8 % Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và
ngoài nước, tác nhân gây VPLQTM thường là vi khuẩn gram (-), tuy nhiên so với nghiên cứu
của Hà Tấn Đức (2011) tỷ lệ tác nhân A.baumannii trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn hẳn,
kết quả của Dương Thị Thanh Vân (2017) cũng cho kết quả tương tự Kết quả nghiên cứu của
Võ Hữu Ngoan (bệnh viện Chợ Rẫy) [2], Trần Hữu Thông (bệnh viện Bạch Mai) [4], Nguyễn
Viết Quang (bệnh viện TW Huế) [3] đều cho kết quả A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất trong
các tác nhân gây VPLQTM Đây thật sự là một thử thách trong điều trị viêm phổi do các tác
nhân đa kháng Tại Châu Âu cho thấy tỷ lệ Staphylococcus aureus cao nhất ở Tây Ban Nha, Pháp, Bỉ và Ireland, P aeruginosa ở Ý và Bồ Đào Nha, A.baumannii ở Hy Lạp và Thổ Nhĩ
Kỳ, Escherichia coli ở Đức [11] Tại Châu Á cũng cho kết quả tương tự A.baumannii chủ yếu
ở các quốc gia Ấn Độ, Pakistan, Malaysia, Thái Lan, P aeruginosa chủ yếu ở Trung Quốc, Philipin, Đài Loan, đặc biệt tại Hàn Quốc Staphylococcus aureus lại chiếm ưu thế [10] [13]
Điều này lại càng củng cố thêm khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm phải căn cứ vào đặc điểm vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh của từng quốc gia, từng vùng và cả từng bệnh viện
4.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn
4.2.1 Tỷ lệ đề kháng của A.baumannii
A.baumannii có tỷ lệ kháng >90% đối với Quinolon và nhóm Cephalosporin thế hệ
thứ 3,4 Đối với nhóm Carbapenem, tỷ lệ kháng với Imipenem 87,2%, với meropenem (90,5%), Ertapenem (96,2%) Với nhóm Aminoglycosid, kháng 91% với Amikacin, 80,2% với Gentamycin và 74,4% với Tobramycin Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của Hà Tấn Đức, Võ Hữu Ngoan đều cho thấy các kháng sinh hiện tại của các nhóm Quinolon,
Cephalosporin thế hệ thứ 3,4 và Aminoglycosid đều không còn tác dụng với A.baumannii Một vấn đề đáng quan tâm là tốc độ đề kháng của A.baumannii với các carbapenem đã gia
tăng nhanh chóng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2000 tỷ lệ kháng với Carbapenem chỉ 8%, đến năm 2013 tỷ lệ này tăng lên 96,7% [5] Năm 2011, nghiên cứu của Hà Tấn Đức cho thấy
A.baumannii vẫn còn nhạy với Imipenem 37,5%, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chỉ còn
nhạy 12,8%
Một điều đáng mừng là tỷ lệ nhạy cảm của A.baumannii với Colistin vẫn còn khá cao (86,7%).Tại bệnh viện Bạch Mai, chưa ghi nhận tình trạng đề kháng của A.baumannii với
Colistin [4] Hiện tại, với các dữ liệu về vi sinh, Colistin hiện nay được xem là cứu cánh cho
điều trị A.baumannii
4.2.2 Tỷ lệ đề kháng của Pseudomonas aeruginosa
Tỷ lệ kháng Ciprofloxacin, Levofloxacin lên đến 80%, với nhóm Aminoglycosid, Amikacin cho thấy có hiệu quả nhất với tỷ lệ nhạy 35,3% Đặc biệt, tỷ lệ kháng với nhóm Carbapenem tương đối cao, lần lượt là 64,7% và 70,6% với Imipenem và Meropenem Các Cephalosporin cho thấy tỷ lệ nhạy dưới 30% So với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ kháng
Carbapenem của P aeruginosa trong nghiên cứu chúng tôi khá cao, nghiên cứu của Võ Hữu
Ngoan cho tỷ lệ kháng 33,3% và 44,4% với Imipenem và Meropenem, nghiên cứu của Hà
Tấn Đức năm 2011 cho thấy tỷ lệ còn nhạy với Imipenem của P aeruginosa là 83,3%, tại
bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ kháng Imipenem là 25% Tại các nước Châu Á, ghi nhận tỷ lệ
kháng Carbapenem của P aeruginosa là 36,9%, ở các nước vùng nhiệt đới tỷ lệ này lên đến 43% Một điều đặc biệt là trong 7 năm kể từ nghiên cứu của Hà Tấn Đức, tỷ lệ P aeruginosa
còn nhạy với Colistin vẫn là 100%, không xuất hiện chủng kháng thuốc, nhưng Colistin
Trang 6không phải là lựa chọn hàng đầu để điều trị viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa
4.2.3 Tỷ lệ đề kháng của Klepsiella pneumonia
Tỷ lệ kháng Ampicillin là 100%, kháng Cephalosporin từ 74-78%, kháng Carbapenem
từ 48-54%, kháng Quinolon từ 56-70%, nhạy với Amikacin 72,7% và nhạy Colistin 69,2% Tại
Chợ Rẫy [2], tỷ lệ kháng Carbapenem lên đến 62,5%, tại bệnh viện TW Huế, K.pneumonia còn
nhạy 100% với Imipenem và Ertapenem [3], nghiên cứu của Hà Tấn Đức, tỷ lệ nhạy với Imipenem là 92,8% [1] Tại Châu Á, tỷ lệ kháng Cephalosporin chiếm 59%, kháng Carbapenem là 15,8% [8], tại Ai Cập cho thấy tỷ lệ kháng Cephalosporin trên 80%, tỷ lệ nhạy Imipenem lên đến
89,4% Hiện nay tình hình Enterobacteriaceae (Klebsiella spp, Escherichia coli …) tiết ESBL kháng thuốc ngày càng nghiêm trọng Theo Phạm Hùng Vân, Klebsiella spp, Escherichia coli
một khi đã tiết ESBL thì không chỉ đề kháng các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, 4 mà còn kháng cao các nhóm Aminoglycosides và Fluoroquinolones [7] Do đó, Carbapenem trở hành vũ
khí hữu hiệu nhất trong điều trị nhiễm trùng do Klebsiella spp hay Escherichia coli tiết ESBL
4.2.4 Tình hình đề kháng của Staphylococcus aureus
Tỷ lệ nhạy cảm của Staphylococcus aureus với Linezolid là 100%, Vancomycin là 85,7%
Mặc dù tỷ lệ đề kháng Vancomycin còn thấp nhưng do Vancomycin thất bại điều trị
Staphylococcus aureus ngày càng nhiều nên hiện nay người ta đánh giá hiệu quả điều trị của
Vancomycin qua tính nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Vancomycin Theo các y văn, nồng độ
ức chế tối thiểu của Vancomycin đối với MRSA càng cao (mặc dù vẫn nhạy cảm trên in vitro) thì
tỷ lệ điều trị thành công đối với Staphylococcus aureus càng thấp Vì vậy, năm 2015, một bản
đồng thuận giữa các nước Châu Á khuyến cáo nếu MRSA có MIC đối với Vancomycin ≥ 2mg/l, không nên điều trị Vancomycin mà nên chọn biện pháp điều trị khác [9] Lodise và cộng sự nhận thấy bệnh nhân có MIC >1,5mg/l sẽ thất bại điều trị gấp 2,4 lần so với bệnh nhân có MIC <1mg/l [12], nghiên cứu của Trần Thị Thúy Tường, điểm cắt MIC Vancomycin với phương pháp Etest là 1mg/l, và có 48,9% chủng có MIC ≥ 1mg/l liên quan đến đáp ứng kém với điều trị Vancomycin [6]
V KẾT LUẬN
Ba loại vi khuẩn có tỷ lệ cao nhất là gây VPLQTM là A.baumannii, K pneumonia và P.aeruginosa A baumannii đề kháng hầu như toàn bộ các loại kháng sinh thử nghiệm, tỷ lệ
nhạy cảm với Colistin 86,7% Tỷ lệ S.aureus kháng Vancomycin là 14,3%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hà Tấn Đức, Nguyễn Văn Yên (2011), "Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh
viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế tại khoa Hồi sức tích cực", Tạp
chí Lao và Bệnh phổi Kỷ yếu Hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ IV
2 Võ Hữu Ngoan (2013), "Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Săn
sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 17
3 Nguyễn Viết Quang (2013), "Tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân viêm phổi do thở máy
tại phòng Hồi sức sau mổ A bệnh viện Trung ương Huế", Tạp chí Y học thực hành
4 Trần Hữu Thông (2012), "Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Cấp cứu và
Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai", Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 80 (3)
5 Nguyễn Ngọc Đài Trang (2013), Khảo sát các đặc điểm đề kháng kháng sinh của viêm phổi
kết hợp thở máy tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013, ĐHYD TP Hồ Chí Minh
6 Trần Thị Thúy Tường (2014), "Mối liên quan giữa MIC Vancomycin và hiệu quả điều trị
Staphylococcus aureus đề kháng Methicilin", Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 18
7 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2009), "Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ
1/2007 - 5/2008", Y học TPHCM,, Tập 13
8 Bonell Ana, Azarrafiy Ryan, et al (2018), "A Systematic Review and Meta-analysis of Ventilator-associated Pneumonia in Adults in Asia: An Analysis of National Income Level on
Incidence and Etiology", Clinical Infectious Diseases
Trang 79 Cao B., Tan Tt Fau - Poon Edwin, et al (2015), "Consensus statement on the management of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia in Asia", Clin Respir J, 9
(1752-699X (Electronic)),
10 Chawla Rajesh (2008), "Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired
pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries", American Journal of
Infection Control, 36 (4), S93-S100
11 Koulenti D., Tsigou E., et al (2016), "Nosocomial pneumonia in 27 ICUs in Europe:
perspectives from the EU-VAP/CAP study", EU-VAP/CAP Study Investigators
12 Lodise TP Graves J Evans (2008), "Relationship between vancomycin MIC and failure among patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with
vancomycin", Antimicrob Agents Chemother, 52 (9), pp 3315-20
13 Nora David (2017), "Antibiotic consumption and ventilator-associated pneumonia rates, some
parallelism but some discrepancies", Annals of Translational Medicine, 5 (22), 450
(Ngày nhận bài: 18/10/2018- Ngày duyệt đăng: 24/03/2019)