TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 15/2018 1 KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM MÀU DUPLEX TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG Thân Hoàng Minh*, Trần Ngọc Dung, Nguyễn Thị Diễm Trường Đại họ[.]
Trang 1KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BẰNG SIÊU ÂM
MÀU DUPLEX TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG
Thân Hoàng Minh * , Trần Ngọc Dung, Nguyễn Thị Diễm
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
*Email: thminh1984@gmail.com
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vấn đề lâm sàng thường gặp, đặc biệt
trên bệnh nhân suy tim nặng nằm viện có nguy cơ hình thành huyết khối rất cao Siêu âm màu Duplex là phương pháp giúp chẩn đoán sớm và chính xác, giúp ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm
trên bệnh nhân Mục tiêu: Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng siêu âm màu Duplex trên bệnh nhân suy tim nặng Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 160
bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim III, IV (theo NYHA) Các bệnh nhân được thực hiện siêu âm màu Duplex 2 lần: lần 1 khi tiến hành nghiên cứu và lần 2 đối với những bệnh nhân chưa phát hiện ở lần 1, ghi nhận tỷ lệ, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới được phát hiện ở các
bệnh nhân nghiên cứu Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim nặng
(suy tim III/IV) nằm viện là 20% Huyết khối chân trái 40,6%, huyết khối chân phải 31,3%, cả hai chân 28,1% Huyết khối đoạn gần có 28 trường hợp chiếm 87,5%, huyết khối vừa đoạn gần và đoạn xa có 4 trường hợp chiếm 12,5% Huyết khối bám chân van chiếm 53,1%, bám thành chiếm 46,9% Đa phần huyết khối gây tắc không hoàn toàn (81,2%) Huyết khối phát hiện siêu âm lần 1
chiếm 81,3%, siêu âm lần 2 chiếm 18,7% Kết luận: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm 20% ở
bệnh nhân suy tim nặng Chủ yếu huyết khối tĩnh mạch sâu tập trung ở chân trái, đoạn gần và thường gây tắc không hoàn toàn
Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, suy tim
ABSTRACT
STUDYING DEEP VEIN THROMBOSIS BY DUPLEX ULTRASOUND
IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE
Than Hoang Minh, Tran Ngoc Dung, Nguyen Thi Diem
Can Tho University of Medicine and Pharmacy Background: Deep vein thrombosis is a frequent clinical problem, especially in severe
congestive heart failure patients who have high risks of forming thrombosis Duplex – colour ultrasound is a useful method which helps to make early and accurate diagnosis, so that
preventing major complications on patients Objectives: To study deep vein thrombosis in patients with congestive heart failure by duplex-colour ultrasound Materials and methods: A
cross-sectional descriptive study was conducted on 160 patients admitted to hospital for congestive heart failure (NYHA III,IV) Patients have been taken a Duplex – colour ultrasound 1 or 2 time to
detect the deep vein thrombosis Results: The incidence of deep vein thrombosis in congestive
heart failure (NYHA III,IV) is 20% Location of thrombi: 40.6% at left leg, 31.3% at right leg, 28.1% both legs whereas 87.5% and 12.5% of thrombi was at proximal and both sites, respectively Thrombi at the root of valve leaflets accounted for 53.1% and at the internal lumen was 46.9% Most of deep vein thrombosis was blocked incompletely (81.2%) Deep vein
thrombosis was detected in 81.3% the first trial, 18.7% the second time Conclusion: There is
20% of Deep vein thrombosis dectected on patients with severe congestive heart failure The characterristic of deep vein thrombosis was common in left legs, proximal and blocked
incompletely
Key words: Deep vein thrombosis, heart failure
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch làm tắc một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng
do những biến chứng cấp và mạn tính của bệnh nền
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là vấn đề lâm sàng thường gặp Trên thế giới, tỷ
lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu mỗi năm dao động từ 0,5-2/1000 người [7]
Trên thế giới, tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim nặng dao động từ 10-59% Nghiên cứu về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bênh nhân nội khoa (MEDENOX) nhận thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim độ III,
IV theo Hiệp Hội Tim New York không được dự phòng là 14,6%[9] Nghiên cứu Ota S
và cộng sự ghi nhận tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 11,2% ở bệnh nhân suy tim nhập viện [13]
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác nhưng nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam (INCIMEDI) đã chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không hiếm gặp ở nước ta Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng dựa trên siêu âm Doppler mạch máu [5] Những nghiên cứu riêng biệt trên bệnh suy tim nặng có huyết khối tĩnh mạch sâu, số liệu còn rất hạn chế
Những nghiên cứu trên đã cho ta thấy tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim chiếm tỷ lệ khá cao, nhưng việc tầm soát và
dự phòng chưa được các thầy thuốc quan tâm đúng mức Với sự phát triển y học hiện đại, việc chẩn đoán không phải quá khó khan, có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, trong đó siêu âm Doppler mạch máu là một xét nghiệm không xâm lấn có giá trị chẩn đoán rất cao, giúp chúng ta có thể phát hiện sớm bệnh, từ đó, đề xuất những biện pháp điều trị dự phòng thích hợp để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm xảy
ra cho bệnh nhân Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu: “Xác định tỷ lệ và mô tả đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim nặng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ”
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim III, IV (Theo NYHA), điều trị tại khoa nội Tim Mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 5/2016 đến 5/2017
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
- Bệnh nhân điều trị tại khoa Tim Mạch với chẩn đoán suy tim độ III, IV (Theo NYHA)
- Có thời gian nằm viện từ 6 ngày trở lên
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tiền sử HKTMS, thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó
- Bệnh nhân đang sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân
tử thấp hay thuốc kháng động dạng uống, kháng vitamin k trong vòng 48 giờ trước khi đưa vào nghiên cứu
- Bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập viện
Trang 3- Bệnh nhân có các bệnh lý đi kèm: ung thư đang điều trị, thai sản
- Đang được sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng phương pháp cơ học:
vớ áp lực hoặc máy bơm hơi ngắt quãng
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang phân tích
Nội dung nghiên cứu : Ghi nhận các đặc điểm dân số của bệnh nhân, sau đó thực
hiện siêu âm Doppler mạch máu chi dưới các đối tượng được đưa vào nghiên cứu (lần 1), ghi nhận các đối tượng phát hiện có huyết khối TM sâu chi dưới, những bệnh nhân không phát hiện được tiến hành siêu âm lại lần 2 sau 7 ngày, tiếp tục ghi nhận các đối tượng phát hiện có huyết khối, mô tả đặc điểm huyết khối về vị trí xuất hiện huyết khối, mức độ huyết khối ở các bệnh nhân nghiên cứu
Xử lý thống kê số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 18.0 để phân tích số
liệu nghiên cứu
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 1 Tỷ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy tim nặng nằm viện
Nhận xét: Tỷ lệ HKTMS chi dưới ở BN suy tim nặng (suy tim III/IV) nằm viện là 20% Bảng 1 Phân bố huyết khối theo chi bệnh
Nhận xét: Tỷ lệ HKTMS cao nhất ở chân trái là 40,6% (13/32), còn HKTMS chân phải là 31,3%(10/32), thấp nhất HKTMS hai chân là 28,1% (9/32)
Biểu đồ 2 Phân bố vị trí huyết khối theo đường đi của TM
87,5%
12,5%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Đoạn gần Đoạn xa Đoạn gần + xa
Trang 4Nhận xét: Đa phần HKTMS chi dưới ở đoạn gần chiếm tỷ lệ 87,5%, không ghi
nhận trường hợp BN chỉ có HKTMS chi dưới ở đoạn xa, còn HKTMS chi dưới ở cả hai
đoạn (gần và xa) chiếm 12,5%
Bảng 2 Vị trí bám và mức độ gây tắc mạch do cục huyết khối
Vị trí bám
Mức độ gây tắc mạch
Hoàn toàn
Không hoàn toàn
6
26
18,8%
81,2%
Nhận xét: Vị trí bám: có 17 trường hợp huyết khối bám chân van chiếm tỷ lệ 53,1%, nhiều hơn huyết khối bám thành mạch chiếm tỷ lệ 15/32 (46,9)%
Mức độ gây tắc mạch: đa phần huyết khối gây tắc mạch không hoàn toàn chiếm tỷ lệ 26/32 (81,2%), còn tắc mạch hoàn toàn chiếm tỷ lệ 6/32 (18,8%)
Bảng 3 Đặc điểm về lần phát hiện huyết khối qua siêu âm
Nhận xét: Đa số HKTMS chi dưới được phát hiện qua lần siêu âm thứ nhất tỷ lệ 26/32 (81,2%), siêu âm lần 2 phát hiện thêm 6 trường hợp HKTMS chi dưới chiếm tỷ lệ 18,7%
IV BÀN LUẬN
4.1 Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới ở bệnh nhân suy tim nặng nằm viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HKTMS chi dưới trên BN suy tim nặng (suy tim HYHA độ III/IV) nằm viện là 20% Các nghiên cứu trong nước cho thấy, HKTMS chi dưới trên BN suy tim nặng nằm viện là 28,24% theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí và Trần Hữu Thế, kết quả nghiên cứu của Huỳnh Văn Ân là 42,6% Nghiên cứu INCIMEDI, thực hiện ở BN nội khoa cấp tính nhập viện, ghi nhận tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN có suy tim là 24,5%, nghiên cứu tác giả Điêu Thanh Hùng thì HKTMS trên BN nội khoa cấp tính chiếm 13,5% [1],[3],[5],[8] Nghiên cứu MEDENOX Alikhan R và cộng sự, ngẫu nhiên thực hiện trên 1.102 BN, trong đó 34% BN nhập viện có suy tim NYHA III hoặc IV, kết quả cho thấy, ở BN suy tim, tỷ lệ HKTM là 14,6% [9] Ota S và cộng sự nghiên cứu trên
161 BN Nhật Bản nhập viện vì suy tim, trong đó có 68 NYHA II (42,2%), 42 NYHA III (26,1%), 51 NYHA IV (31,7%), ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới là 11,2% Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ mới mắc HKTMS cao ở BN suy tim ứ huyết nặng
và kết quả này đã cho thấy là BN suy tim châu Á cũng có khả năng mắc HKTMS như BN phương Tây [13] Qua kết quả các nghiên cứu cho thấy BN suy tim nặng nằm viện có nguy cơ hình thành HKTMS chi dưới rất cao, vì ở BN suy tim nặng khả năng dẫn đến tình trạng rối loạn nội mô, ứ trệ tuần hoàn và tình trạng tăng đông; đây là ba yếu tố chính hình thành HKTMS chi dưới ở các bệnh nhân suy tim
Các nghiên cứu cho các tỷ lệ HKTMSCD khác nhau, nhưng nhìn chung, tỷ lệ HKTMS chi dưới dao động rất rộng từ 10-59% So với nghiên cứu của Ota S và cộng sự có
tỷ lệ KHTMS là 11,2%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (20%), điều này có thể giải thích được là do đối tượng suy tim nhập viện trong nghiên cứu của Ota S bao gồm bệnh nhân suy tim NYHA II, III, IV với một nữa số BN suy tim NYHA II, còn BN suy tim trong nghiên
Trang 5cứu của chúng tôi có mức độ NYHA III/IV, bệnh nhân phải nhập viện điều trị nên tình trạng bệnh nhân thường bị hạn chế vận động hoặc hoạt động rất kém vì suy tim nặng
4.2 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim nặng nằm viện Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, HKTMS chân trái chiếm tỷ lệ 40,6% cao hơn HKTMS ở chân phải 31,3% và cả hai chân 28,1% So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Hiếu và Nguyễn Văn Trí, huyết khối ở chân trái 60%, ở chân phải 26,67%, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Ân, HKTMS chi dưới xảy ra ở 2 chân gần tương đương nhau (67,2% chân trái và 65,5% chân phải) [1],[2] Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy, HKTMS chi dưới thường xảy ra bên trái, có lẽ là do sự đè ép TM chậu chung bên trái bởi ĐM chậu chung bên phải và phía sau TM là xương chậu nên dòng máu hồi lưu về chậm hơn, tạo điều kiện hình thành huyết khối Mặc khác, May R và Thurner J quan tâm đến sự tăng nếp gấp bên trong TM chậu chung bên trái có liên quan đến sự đè ép tái diễn bởi ĐM chậu chung bên phải, dẫn đến hội chứng May-Thurner Đa số BN thuận chân phải nên chân phải vận động nhiều hơn chân trái
Trong 32 BN có HKTMS chi dưới, huyết khối xuất hiện đoạn gần chiếm đa số 87,5%, đoạn xa chưa ghi nhận được trường hợp nào, còn vừa xuất hiện đoạn gần và đoạn
xa 12,5% Nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Ân, ghi nhận tất cả BN đều có HKTMS ở đoạn gần, chỉ có một BN 1,7% có thêm huyết khối ở đoạn xa Nghiên cứu IMCIMEDI, HKTMS đoạn gần 83%, đoạn xa 12%, đoạn gần và xa 5% [1],[5] Kết quả trên cho thấy gần như tình trạng HKTMS chi dưới trong nghiên cứu của chúng tôi đều xuất hiện đoạn gần, điều này có thể giải thích vì những lý do sau; TM sâu đoạn gần có kích thước lớn hơn nên dễ phát hiện huyết khối trên siêu âm TM khi thực hiện các nghiệm pháp đè ép, Doppler màu, Dopper xung… Trong khi đó, đoạn xa kích thước nhỏ hơn nên độ nhạy kém hơn, khó phát hiện dễ bỏ sót huyết khối Ngoài ra, HKTMS đoạn gần cũng có thể là do huyết khối từ đoạn xa di chuyển lên
Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo vị trí bám và tình trạng tắc mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận đa số huyết khối bám chân van chiếm 53,1% còn lại là bám thành chiếm 46,9% Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Ân, đa số huyết khối bám thành chiếm 65,3% còn bám chân van chỉ chiếm 34,7% [1]
Trong 32 BN có HKTMS chi dưới, đa số huyết khối gây tắc không hoàn toàn, chiếm 81,2%, còn huyết khối gây tắc hoàn toàn chỉ chiếm 18,8% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Hiếu và Nguyễn Văn Trí, có kết quả huyết khối gây tắc không hoàn toàn chiếm 73,33%, gây tắc hoàn toàn chiếm 26,67%, nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Ân, huyết khối gây tắc không hoàn toàn chiếm 91,6%, gây tắt hoàn toàn chiếm 8,4% [1],[2] Các kết quả cho thấy, HKTMS chi dưới đa phần gây tắc không hoàn toàn lòng mạch, điều này lý giải vì sao đa số BN HKTMS chi dưới thường có triệu chứng rất nghèo nàn, cho nên khi phát hiện thì đã xuất hiện các biến chứng cấp tính thuyên tắc phổi hoặc hội chứng hậu huyết khối Vì thế, Hội Tim Mạch Việt Nam đã khuyến cáo nên tầm soát HKTMS trên BN có yếu tố nguy cơ và đưa ra biện pháp dự phòng hợp lý cho bệnh nhân
Đặc điểm về lần phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới qua siêu âm
Trong 32 BN HKTMS, đa số được phát hiện qua siêu âm lần 1, chiếm 81,2%, phát hiện qua siêu âm lần 2 chiếm 18,8% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được khá giống với nghiên cứu IMCIMIDE, huyết khối phát hiện qua siêu âm lần 1 là 76,63%, qua siêu âm lần 2 là 23,37% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Hiếu và Nguyễn Văn Trí,
có tỷ lệ phát hiện huyết khối qua siêu âm lần 1 và lần 2 gần bằng nhau, lần lượt là 53,33%
Trang 6và 46,67% Nghiên cứu Nicolaides, cho kết quả nguy cơ phát hiện HKTMS trên BN nội khoa khoảng 50% trong tuần đầu tiên và lên đến 80% ở tuần thứ hai [2],[5],[11] Qua đó khẳng định một lần nữa, siêu âm mạch máu cho độ nhạy phát hiện huyết khối TM không cao nên siêu âm một lần dễ bỏ sót, vì vậy, nên tiến hành siêu âm lần hai sau đó một tuần,
để khắc phục nhược điểm trên và điều này đã được chứng minh qua kết quả nghiên cứu
V KẾT LUẬN
Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim nặng (suy tim NYHA III/IV) nằm viện là 20% Huyết khối ở chân trái 40,6%, huyết khối chân phải 31,3%, cả hai chân 28,1% Huyết khối đoạn gần chiếm đa số 87,5%, vừa đoạn gần và đoạn xa 12,5% Huyết khối bám chân van 53,1%, bám thành 46,9% Đa phần huyết khối gây tắc không hoàn toàn
81,2% Huyết khối phát hiện siêu âm lần 1 chiếm 81,3%, siêu âm lần 2 chiếm 18,7%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Huỳnh Văn Ân (2015), “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính”, Luận văn tiến sỉ y học, Học Viện Quân Y
2 Nguyễn Trung Hiếu (2010), “Khảo sát tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên
bệnh nhân nhồi máu não”, Tim mạch học (4), tr.15-18
3 Điêu Thanh Hùng và cộng sự (2013), “Khảo sát huyết khối tĩnh mach sâu ở bệnh nhân
nội khoa cấp tính khoa tim mạch lão khoa Bệnh Viện Tim Mạch An Giang”, Bệnh Viện
Tim mạch An Giang
4 Đinh Thi Thu Hương (2015), “Chẩn đoán, điều trị và dự phòng Thuyên tắc-Huyết khối tĩnh
mạch”, Khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam 2015
5 Đặng Vạn Phước, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, và cs (2010), “Huyết khối tĩnh
mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên Bệnh nhân Nội khoa nhập viện”, Tạp
chí Tim mạch học Việt Nam, (56), tr.24-36
6 Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí (2010), “Tỷ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có
triệu chứng trên bệnh nhân nội khoa cấp tính”, Y học TP Hồ Chi Minh, 14(2), tr.170-178
7 Nguyễn Văn Trí (2014), “Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”, Nhà xuất bản y học,
Chi nhánh TP Hồ Chí Minh
8 Nguyễn Văn Trí, Trần Hữu Thế (2010), “Khảo sát Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh
nhân suy tim nặng”, Y học TP Hồ Chi Minh, 14(1), Chuyên đề Nội Khoa, tr 113-118
9 Alikhan R., Cohen A.T., Combe S., et al (2004),“Risk Factors for Venous
Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute MedicalIllness: Analysis of the MEDENOX Study”, Arch Intern Med., 164(9),pp 963-968
10 Anderson F.A., Spencer F.A (2003), “Risk Factors for Venous Thromboembolism”,Circulation, 107, pp I9-I16
11 Nicolaides AN, Kakkar AK, Breddin HK, Goldhaber SZ, Hull R, Kakkar VV, Michiels
JJ, Myers K, Samana M, Sasahara A, Kalodiki E (2006), "Prevention and treatment of
venous thromboembolism International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence)" , Int Angiol 25:pp 101-161
12 Osman Ahmed., Joshua Ng., Mikin Patel., et al (2016), “Endovascular Stent Placement
for May–Thurner Syndrome in the Absence of Acute Deep Vein Thrombosis”, Issue 2,
Pages 167–173
13 Ota S., Yamada N., Tsuji A., et al (2009), “Incidence and Clinical Predictors of Deep
Vein Thrombosis in Patients Hospitalized With Heart Failure in Japan”, Circ J., 73, pp
1513-1517
(Ngày nhận bài:12 /03/2018 - Ngày duyệt đăng: 10/05/2018)