Nghiên cứu điều trị nội nha và đánh giá kết quả đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn

Nghiên cứu điều trị nội nha và đánh giá kết quả đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn

Trường đại học y hμ nội

Trịnh thị thái hμ

Nghiên cứu điều trị nội nha

vμ đánh giá kết quả đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hμm

Bộ GIáO DụC Vμ ĐμO TạO bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Trịnh thị thái hμ

Nghiên cứu điều trị nội nha

vμ đánh giá kết quả đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hμm

dưới vĩnh viễn

Luận án tiến sỹ y Học

Hà nội, 2009

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nghiªn cøu nªu trong luËn ¸n nµy lµ trung thùc vµ ch−a ®−îc

ai nghiªn cøu hoÆc c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo kh¸c

T¸c gi¶ LuËn ¸n

TrÞnh ThÞ Th¸i Hµ

Lời cám ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đỗ Quang Trung chủ nhiệm bộ môn Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện thành công luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Trịnh Bình nguyên chủ nhiệm bộ môn Mô học – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn, giúp đỡ tận tình cho tôi thực hiện thành công luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thày cô, những người đã từng dạy dỗ, giúp đỡ và chia sẽ những kinh nghiệm quý báu, và tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện thành công luận án này

Tôi xin chân thành cám ơn:

- Ban Giám đốc bệnh viện Đống Đa

- Ban Lãnh đạo Khoa Răng Hàm Mặt – bệnh viện Đống Đa

- Ban Lãnh đạo Bộ môn Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Lãnh đạo Bộ môn Mô học - Trường Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám hiệu, khoa sau Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội

Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận án này

Tôi xin chân thành cám ơn:

- Các anh chị em và các bạn bè đồng nghiệp đang công tác và giảng dạy tại Bộ môn Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội

- Các bác sỹ, y tá, hộ lý Khoa Răng Hàm Mặt – bệnh viện Đống Đa

- Các anh chị em Bộ môn Mô học - Trường Đại học Y Hà Nội

Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận án này

Tôi bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn cha mẹ tôi, đặc biệt là người cha kính yêu của tôi là cố GS.TS Trịnh Văn Bảo

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chồng và hai con tôi đã tạo điều kiện, chia sẻ,

động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Danh môc c¸c ch÷ viÕt t¾t

Ch÷ viÕt t¾t:

KK- Cl: Khö kho¸ng- c¾t l¸t

KK- LT-BM: Khö kho¸ng – Lµm trong- B¬m mùc LCR: Lç cuèng r¨ng

OT: èng tuû

RCHDVV: R¨ng cöa hµm d−íi vÜnh viÔn

RCGHDVV: R¨ng cöa gi÷a hµm d−íi vÜnh viÔn RCBHDVV: R¨ng cöa bªn hµm d−íi vÜnh viÔn

R 31: R¨ng cöa gi÷a hµm d−íi bªn tr¸i

R 32: R¨ng cöa bªn hµm d−íi bªn tr¸i

R 41: R¨ng cöa gi÷a hµm d−íi bªn ph¶i

R 42: R¨ng cöa bªn hµm d−íi bªn ph¶i

XQ: X quang

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu răng cửa hàm dưới vĩnh viễn: 5

1.3 Một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ răng cửa hàm dưới vĩnh viễn 7

1.3.1 Các phương pháp nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn 7

1.3.2 Một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm RCHDVV 11

1.3.3 Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ 13

1.4 Những nguyên nhân gây bệnh lý tuỷ ở răng cửa hàm dưới vĩnh viễn 15

1.4.1 Do vi khuẩn 15

1.4.2 Do chấn thương mạn tính 16

1.4.3 Do nguyên nhân cơ học 17

1.4.4 Do nguyên nhân hoá học 18

1.5 Phân loại bệnh lý tuỷ 18

1.5.1 Phân loại bệnh lý tuỷ của Seltzer và Bender 18

1.5.2 Phân loại theo triệu chứng 19

1.5.3 Các biến chứng của bệnh lý tuỷ 19

1.5.4 Các bệnh lý tuỷ vùng cửa hàm dưới 19

1.6 Các phương pháp điều trị tuỷ 19

1.7 Các phương pháp chuẩn bị ống tuỷ 20

1.7.1 Vô trùng trong điều trị tuỷ 20

1.7.2 Làm sạch hệ thống ống tuỷ 20

1.7.3 Tạo hình hệ thống ống tuỷ 22

1.8 Các phương pháp hàn ống tuỷ 38

1.8.1 Vật liệu hàn tủy 38

1.8.2 Các kỹ thuật hàn tuỷ 39

1.9 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tuỷ 41

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn 42

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 42

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 45

2.1.4 Địa điểm tiến hành 45

2.1.5 Thời gian tiến hành 45

2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

2.2.1 Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn 46

2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 52

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 64

3.1 Kết quả nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn 64

3.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 79

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 79

3.2.2 Kết quả điều trị sau một tuần 87

3.2.3 Kết quả điều trị chung sau một năm 89

3.3 Nhận xét hình thái ống tuỷ những răng được điều trị tuỷ 95

Chương 4 Bàn luận 98

4.1.Đặc điểm cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa

hàm dưới vĩnh viễn 98

4.2 Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan tới kết quả 103

4.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 106

4.2.2 Kết quả điều trị sau một tuần 107

4.2.3.Kết quả điều trị sau một năm 108

4.3 Nhận xét hình thái những răng được điều trị tuỷ 112

Kết luận 114

Nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới: 114

Nghiên cứu trên lâm sàng 115

Nhận xét về hình thái ống tuỷ những răng được điều trị tuỷ 116

Danh mục các công trình nghiên cứu có liên quan đến luận án đã công bố

Tài liệu tham khảo

Phụ lục I: Danh sách bệnh nhân

Phụ lục II: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục III: Một số hình ảnh lâm sàng

Danh môc c¸c b¶ng

B¶ng 1.1 KÝch th−íc trung b×nh cña r¨ng cöa hµm d−íi vÜnh viÔn 5

B¶ng 1.2 Mét sè kÕt qu¶ nghiªn cøu vÒ kÝch th−íc vµ diÖn tÝch èng tuû RCHDVV ë vÞ trÝ c¸ch chãp 3 mm 11

B¶ng 1.3 Mét sè nghiªn cøu vÒ h×nh th¸i hÖ thèng èng tuû nhãm RCHDVV.12 B¶ng 1.4 Mét sè nghiªn cøu vÒ h×nh th¸i hÖ thèng èng tuû RCHDVV theo ph©n lo¹i cña Vertucci 15

B¶ng 3.5 Ph©n lo¹i sè l−îng èng tuû theo nhãm r¨ng qua 3 vÞ trÝ c¾t 64

B¶ng 3.6 Ph©n lo¹i sè l−îng èng tuû chung qua 3 vÞ trÝ c¾t 65

B¶ng 3.7 Ph©n lo¹i h×nh th¸i èng tuû theo Vertucci 66

B¶ng 3.8 Ph©n lo¹i theo sè l−îng lç chãp r¨ng 67

B¶ng 3.9 Ph©n lo¹i h×nh d¹ng mÆt c¾t ngang èng tuû qua 3 vÞ trÝ cña c¶ hai nhãm r¨ng 68

B¶ng 3.10 Ph©n lo¹i mÆt c¾t ngang èng tuû qua 3 vÞ trÝ ë nhãm r¨ng mét èng tuû 69

B¶ng 3.11 Ph©n lo¹i mÆt c¾t ngang èng tuû qua 3 vÞ trÝ ë nhãm r¨ng hai èng tuû 70

B¶ng 3.12 KÝch th−íc gÇn- xa èng tuû ë l¸t c¾t 1/3 trªn theo nhãm èng tuû (mm) 71

B¶ng 3.13 KÝch th−íc gÇn- xa èng tuû ë l¸t c¾t 1/3 gi÷a theo nhãm èng tuû (mm) 71

B¶ng 3.14 KÝch th−íc gÇn- xa èng tuû ë l¸t c¾t 1/3 cuèi theo nhãm èng tuû (mm) 72

B¶ng 3.15 KÝch th−íc gÇn-xa èng tuû qua 3 vÞ trÝ c¾t theo nhãm r¨ng 72

B¶ng 3.16 KÝch th−íc trong- ngoµi èng tuû ë l¸t c¾t 1/3 trªn theo nhãm èng tuû (mm) 73

Bảng 3.17 Kích thước trong- ngoài ống tuỷ ở lát cắt 1/3 giữa theo nhóm ống

tuỷ (mm) 74

Bảng 3.18 Kích thước trong- ngoài ống tuỷ ở lát cắt 1/3 cuối theo nhóm ống tuỷ (mm) 74

Bảng 3.19 Kích thước trong –ngoài ống tuỷ qua 3 vị trí cắt theo nhóm răng 75 Bảng 3.20 Diện tích ống tuỷ ở lát cắt 1/3 trên (mm²) 75

Bảng 3.21 Diện tích ống tuỷ ở lát cắt 1/3 giữa (mm²) 76

Bảng 3.22 Diện tích ống tuỷ ở lát cắt 1/3 cuối (mm²) 76

Bảng 3.23 Chu vi ống tuỷ ở lát cắt 1/3 trên (mm) 77

Bảng 3.24 Chu vi ống tuỷ ở lát cắt 1/3 giữa (mm) 77

Bảng 3.25 Chu vi ống tuỷ ở lát cắt 1/3 cuối (mm) 78

Bảng 3.26: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 79

Bảng 3.27: Phân bố lý do đến khám theo tuổi 80

Bảng 3.28: Phân bố nguyên nhân theo giới 81

Bảng 3.29: Phân bố răng điều trị tuỷ theo bệnh lý 82

Bảng 3.30: Số lượng ống tuỷ trên phim X quang trước điều trị 83

Bảng 3.31: Phân bố răng theo tình trạng vùng cuống răng 84

Bảng 3.32 Phân bố răng theo ống tuỷ trên phim chụp trượt bóng trước và sau hàn 85

Bảng 3.33 Phân loại ống tuỷ theo Vertucci dựa vào phim X quang sau hàn 86

Bảng 3.34: Kết quả điều trị sau một tuần 87

Bảng 3.35: Kết quả điều trị sau một tuần theo tương quan chất hàn 88

Bảng 3.36: Kết quả điều trị sau một năm 89

Bảng 3.37: Kết quả điều trị sau một năm theo tuổi 90

B¶ng 3.38: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ sau mét n¨m theo giíi 91 B¶ng 3.39: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ sau mét n¨m theo bÖnh lý 92 B¶ng 3.40: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ sau mét n¨m theo sè l−îng èng tuû trªn phim X quang 93 B¶ng 3.41: KÕt qu¶ ®iÒu trÞ sau mét n¨m theo ph©n lo¹i Vertucci 94 B¶ng 3.42: H×nh th¸i hÖ thèng èng tuû r¨ng cöa hµm d−íi theo Vertucci cña hai nhãm nghiªn cøu 95 B¶ng 3.43: Sè l−îng èng tuû cña hai nhãm nghiªn cøu 96 B¶ng 3.44: Sè lç chãp r¨ng cña hai nhãm nghiªn cøu 97

Danh mục các Biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Phân loại ống tuỷ theo Vertucci 66

Biểu đồ 3.2: Phân bố lỗ chóp răng 67

Biểu đồ 3.3: Phân loại hình dạng mặt cắt ngang ống tuỷ qua 3 vị trí ở cả hai nhóm răng 68

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 79

Biểu đồ 3.5: Phân bố lý do đến khám theo tuổi 80

Biểu đôd 3.6: Phân bố nguyên nhân theo giới 81

Biểu đồ 3.7: Phân bố răng điều trị tuỷ theo bệnh lý 82

Biểu đồ 3.8: Số lượng ống tuỷ trên phim X quang trước điều trị 83

Biểu đồ 3.9: Phân bố răng theo tình trạng vùng cuống răng 84

Biểu đồ 3.10: Phân bố răng theo ống tuỷ trên phim X quang chụp trượt bóng trước và sau hàn 85

Biểu đồ 3.11: Phân loại ống tuỷ theo Vertucci dựa vào phim X quang chụp trượt bóng sau hàn 86

Biểu đồ 3.12: Kết quả điều trị sau một tuần 87

Biểu đồ 3.13: Kết quả điều trị sau một tuần theo tương quan chất hàn 88

Biểu đồ 3.11: Kết quả hàn ống tuỷ trên phim X quang 87

Biểu đồ 3.12: Phân loại răng theo Vertucci dựa vào phim X quang sau hàn 88

Biểu đồ 3.13: Kết quả điều trị sau một năm 89

Biểu đồ 3.14: Kết quả điều trị sau một năm theo tuổi 90

Biểu đồ 3.15: Kết quả điều trị sau một năm theo giới 91 Biểu đồ 3.16: Kết quả điều trị sau một năm.theo bệnh lý 92

Biểu đồ 3.17: Kết quả điều trị sau một năm theo số l−ợng ống tuỷ trên phim

X quang 93Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị sau một năm theo phân loại Vertucci 94 Biểu đồ 3.19: Hình thái hệ thống OT RCHDVV theo phân loại của Vertucci của hai nhóm nghiên cứu 95

Biểu đồ 3.20: Số l−ợng ống tuỷ của hai nhóm nghiên cứu 96

Biểu đồ 3.21: Số l−ợng lỗ chóp răng của hai nhóm nghiên cứu 97

Danh mục các hình

Hình 1.1: Giải phẫu tuỷ răng cửa hàm dưới một ống tuỷ 6

Hình 1.2: Giải phẫu tuỷ răng cửa hàm dưới hai ống tuỷ 6

Hình 1.3: Mô tả phim chụp thẳng 8

Hình 1.4: Mô tả phim chụp trượt bóng để bộc lộ ống tuỷ thứ hai 8

Hình 1.5: Hình 1.5 Phim X quang chụp răng ngoài cơ thể theo hướng môi lưỡi và gần xa 9

Hình 1.6: Bề mặt các lát cắt ở răng cửa hàm dưới bằng đĩa cắt 9

Hình 1.7: Hình ống tuỷ sau khi đã được khử khoáng và cắt lát ngang 10

Hình 1.8: Hình ảnh ống tuỷ theo phương pháp khử khoáng và làm trong 11

Hình 1.9: Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới theo Albou 13

Hình 1.10: Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới theo Vertucci 14

Hình1.11: Nghiến răng dẫn đến mòn răng, gây tổn thương ở vùng cuống 16

Hình 1.12: Sang chấn khớp cắn 16

Hình 1.13: Nguyên nhân do mòn răng 17

Hình 1.14: Răng cửa dưới bị hoại tử do tạo lỗ trám không có nước 17

Hình 1.15: Dụng cụ nong tay 23

Hình 1.16: Giũa K 23

Hình 1.17: Giũa H 24

Hình 1.18: Giũa K-flex 24

Hình 1.19: Dụng cụ quay chạy máy ( Mũi GG và mũi Peeso) 25

Hình 1.20: Dụng cụ nong máy Profile 26

Hình 1.21: Dụng cụ nong máy Protaper 26

Hình 1.22: Hình ảnh mô tả vùng chóp răng 27

Hình 1.23: Xác định chiều dài làm việc trên phim X quang 27

Hình 1.24: Chiều dài làm việc ở răng cửa trong trường hợp rìa cắn không nguyên vẹn 28

Hình 1.25: Côn giấy 29

Hình 1.26: Máy đo chiều dài ống tuỷ 29

Hình 1.27: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước lùi 31

Hình 1.28: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước xuống 32

Hình 1.29: Các bước tạo hình ống tuỷ theo phương pháp lai 32

Hình 1.30: Kỹ thuật cân bằng lực 33

Hình 1.31: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Profile 34

Hình 1.32: Các bước tạo hình ống tuỷ bằng Protaper 34

Hình 1.33: Lỗ mở tuỷ răng cửa hàm dưới ở thanh niên và trưởng thành 35

Hình 1.34: Hình ảnh ống tuỷ sau khi hàn 36

Hình 1.35: Hình ảnh ống tuỷ sau khi đã được tạo hình 36

Hình 1.36: Mô tả chu vi ống tuỷ trước và sau tạo hình 37

Hình 1.37: Tai biến khi chuẩn bị ống tuỷ 38

Hình 1.38: Kim Gutta – Percha 38

Hình 1.39: Kỹ thuật lèn ngang 39

Hình 1.40: Kỹ thụât lèn dọc 40

Hình 2.41: Mặt cắt ngang ống tuỷ 50

Hình 2.42: Dung dịch ETTA 53

Hình 2.43: Thước đo chiều dài ống tuỷ 53

Hình 2.44: Bộ lèn nhiệt 54

Hình 2.45: Một OT trên phim chụp thẳng 57

Hình 2.46: Hai OT trên phim chụp trượt bóng 57

H×nh 2.47: Lèi më tuû ë r¨ng cöa hµm d−íi 59 H×nh 2.48: T¹o ®−êng vµo èng tuû thø hai 59

Đặt vấn đề

Điều trị tuỷ hay điều trị nội nha là công việc thường xuyên của các bác

sĩ răng hàm mặt Để điều trị tuỷ răng thành công các bác sĩ răng hàm mặt phải tuân thủ tốt các kỹ năng sau: chuẩn bị ống tuỷ (làm sạch, tạo hình) và hàn kín

hệ thống ống tuỷ Chuẩn bị ống tuỷ đòi hỏi phải biết rõ về đặc điểm hình thái

đa dạng của hệ thống ống tuỷ [54] Phần lớn những sai sót trong điều trị tuỷ

đều xuất phát từ sự thiếu hiểu biết về hình thái ống tuỷ Giải phẫu tuỷ răng tỏ

ra phức tạp hơn các kiến thức cổ điển [10] Các nhà lâm sàng nên nhận biết

được cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ bình thường và không bình thường [4] Vì vậy kiến thức đầy đủ và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tuỷ là yếu tố quyết định cho sự thành công trong điều trị nội nha

Có rất nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng để nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ răng như: chụp X quang răng (Benjamin và Dow son - 1974), cắt lát ngang chân răng ( Mauger - 1998), khử khoáng và làm trong răng (Al-Qudah - 2006)

ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và hình thái

hệ thống ống tuỷ: Lê Hưng nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ răng số 4 và răng 6 [11], Tạ Tố Trâm nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng trước hàm trên[15] Chưa có một nghiên cứu nào ở Việt Nam về đặc điểm hình thái hệ thống ống tuỷ răng cửa hàm dưới vĩnh viễn

Quan niệm trước đây cho rằng răng cửa hàm dưới vĩnh viễn có một chân và một ống tuỷ, nhưng nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng răng cửa hàm dưới vĩnh viễn có từ 11,5 % - 41 % có hai ống tuỷ Răng cửa hàm dưới vĩnh viễn của người Việt Nam có hai ống tuỷ hay không? nếu có hai ống tuỷ thì tỷ lệ là bao nhiêu và làm thế nào để phát hiện được ống tuỷ thứ hai trên lâm sàng?

Theo Kabak, Law, Madeira điều trị tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn thường hay gặp thất bại [63][71][73] Theo Nguyễn Mạnh Hà viêm quanh cuống mạn tính nguyên nhân do điều trị tuỷ chưa đạt yêu cầu hầu hết ở răng cửa hàm dưới [5] Phải chăng do không tìm được ống tuỷ thứ hai

Để giúp cho các bác sĩ răng hàm mặt nắm rõ hơn về cấu trúc và hình thái hệ thống ống tuỷ và nâng cao chất lượng điều trị tuỷ nhóm răng cửa hàm

dưới vĩnh viễn Chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu điều trị nội nha và đánh giá kết quả đối chứng hệ thống hình thái ống tuỷ nhóm răng cửa hàm

dưới vĩnh viễn” với các mục tiêu sau:

1 Xác định cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ của nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn người Việt nam bằng phương pháp khử khoáng - cắt lát ngang

2 Đánh giá kết quả điều trị tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn sau một năm và phân tích các yếu tố liên quan đến các kết quả điều trị này

3 Nhận xét hình thái hệ thống ống tuỷ những răng được điều trị tuỷ

Chương 1

Tổng quan

1.1 Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng:

Bộ răng vĩnh viễn có từ 28-32 chiếc răng, gồm hai hàm: hàm trên và hàm dưới Bắt đầu từ đường giữa của hai cung răng đi về hai phía, răng được gọi tên tuần tự như sau:

Nhóm răng cửa: - Răng cửa giữa (răng số 1)

‰ Cấu tạo của răng: gồm men răng, ngà răng, tuỷ răng

- Men răng trưởng thành: phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc ngoại bì, là mô cứng nhất trong cơ thể Hàm lượng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích và 96% trọng lượng [2]

- Ngà răng trưởng thành: có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỉ lệ chất vô cơ thấp hơn men (75%) Ngà răng gồm các thành phần: đuôi nguyên sinh chất của nguyên bào tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian

ống Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngày càng dày theo hướng hốc tuỷ răng, làm hẹp dần hốc tuỷ răng

- Tuỷ răng: là mô liên kết mềm, nằm trong hốc tuỷ Theo Henry O thể tích hốc tuỷ của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng, theo tuổi Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tuỷ càng thu hẹp [48]

Về cấu trúc thần kinh của tuỷ răng gồm 2 loại sợi thần kinh chủ yếu: sợi A là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm chủ yếu ở danh giới tủy - ngà, có ngưỡng kích thích thấp, sợi C không có myelin, phân

bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh lý

+ Chức năng tạo ngà gồm 2 quá trình: tạo ngà sinh lý trong quá trình phát triển răng và tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

+ Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà

+ Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch + Chức năng bảo vệ: tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch

Kích thứơc khoang tuỷ phụ thuộc vào tuổi và tiền sử sang chấn răng

Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy và hệ thống ống tuỷ tương xứng với hình thể ngoài của thân và chân răng Tuy nhiên từ nghiên cứu của Hess (1925) bằng phương pháp khử khoáng mô cứng [49] cho tới những nghiên cứu gần đây bằng kính hiển vi lập thể và hiển vi điện tử quét, nhiều tác giả đã mô tả cấu trúc phức tạp của hệ thống ống tuỷ trong lòng mô cứng: sự phân nhánh của các ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của ống tuỷ chính

và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang thường gây khó khăn trong điều trị tuỷ

1.2 Đặc điểm giải phẫu răng cửa hàm dưới vĩnh viễn:

ƒ Giải phẫu ngoài:

Bảng 1.1: Kích thước trung bình của răng cửa dưới vĩnh viễn [9]

đối xứng hai bên Theo Hoàng Tử Hùng chiều dài trung bình của chân RCGHDVV là 12.5 mm và chiều dài trung bình của chân RCBHDVV là 14.5

mm [9] Theo Ingle chiều dài trung bình của chân RCGHDVV là 12.5 mm và chiều dài trung bình của chân RCBHDVV là 12.9 mm [54]

Hình 1.1: Giải phẫu tuỷ răng cửa hàm dưới vĩnh viễn một ống tuỷ [54]

Hình 1.2: Giải phẫu tuỷ răng cửa hàm dưới vĩnh viễn hai ống tuỷ [54]

ƒ Giải phẫu trong răng cửa hàm dưới vĩnh viễn:

Mặt cắt môi-lưỡi :

ống tuỷ thuôn nhỏ về phía lỗ chóp răng Lỗ chóp răng (LCR) có thể ở ngay vị trí chóp chân răng hoặc thiên về phía mặt ngoài chân răng Theo Bùi Quế Dương 25 % răng cửa giữa hàm dưới vĩnh viễn lỗ chóp răng nằm ngay tại

điểm tận cùng của chân răng [4] Răng cửa bên hàm dưới vĩnh viễn có xu hướng lớn hơn răng cửa giữa vĩnh viễn nên khoang tuỷ cũng lớn hơn Chức năng và cấu trúc của răng này giống như răng cửa giữa hàm dưới vĩnh viễn

Mặt cắt gần xa :

Nhìn từ bình diện ngoài khoang tuỷ trên cắt gần xa rất hẹp Chỉ có duy nhất 1 sừng tuỷ nhô cao ở răng cửa hàm dưới vĩnh viễn ống tuỷ hẹp thuôn dần từ buồng tuỷ tới phần cuống răng Lỗ chóp răng có thể nằm ngay đỉnh chóp chân răng hoặc thiên phía xa của chóp chân răng Hình thái khoang tuỷ

răng cửa bên hàm dưới vĩnh viễn giống với răng cửa giữa hàm dưới vĩnh viễn nhưng kích thước có đôi chút rộng hơn

Theo Hoàng Tử Hùng chân răng cửa hàm dưới có thể cong bất thường, các rãnh dọc có thể ăn sâu làm cho chân răng có dạng “chân kép”, trên thiết

đồ cắt ngang trông OT có hình số 8 hay hình hạt đậu [9].Theo Hoàng Tử Hùng RCGHDVV có chiều dài chân răng trung bình 12,5 mm, RCBHDVV có chiều dài chân răng trung bình 14 mm [9] Theo một số tác giả đỉnh của OT nơi OT có đường kính nhỏ nhất có thể cách LCR 1mm, và LCR có thể ở ngay tại chóp răng hoặc lệch về phía gần hay phía xa [42][76][122], do vậy giải phẫu OT ở vị trí cách chóp 3 mm rất quan trọng

1.3 Một số nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ răng cửa hàm dưới vĩnh viễn:

1.3.1 Các phương pháp nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới vĩnh viễn:

Để nghiên cứu cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ của răng vĩnh viễn nói chung và răng cửa hàm dưới vĩnh viễn nói riêng các nhà

nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp khác nhau như: chụp X quang răng, cắt lát ngang qua chân răng bằng mũi khoan hay đĩa cắt, khử khoáng và cắt lát ngang qua chân răng, khử khoáng và làm trong răng- bơm mực

‰ Phương pháp chụp X quang răng có hai loại: chụp trên cơ thể sống (in vivo) và chụp trên răng ngoài cơ thể sống (in vitro)

Đối với phương pháp chụp X quang trên cơ thể sống để thấy rõ được hệ thống ống tuỷ phải chụp hai phim: một phim chụp thẳng và một phim chụp trượt bóng Theo Lay khi quan sát trên phim X quang mà thấy hình ảnh ống tuỷ mờ hay không rõ nên mở rộng về phía lưỡi để tìm ống tuỷ thứ hai [70]

Hình 1.3: Mô tả phim chụp thẳng

Hình 1.4: Mô tả phim chụp trượt bóng để bộc lộ ống tuỷ thứ hai

Đối với phương pháp chụp X quang răng ngoài cơ thể phải chụp 2 phim: một phim theo hướng gần xa và một phim theo hướng môi lưỡi

Hình 1.5 Phim X quang chụp răng ngoài cơ thể theo hướng môi lưỡi và gần xa

Phương pháp chụp X quang răng không đáng tin cậy vì nó chỉ thể hiện

được 2 chiều của cấu trúc răng [ 23]

‰ Phương pháp cắt ngang chân răng bằng mũi khoan hay đĩa cắt:

Mỗi lát cắt dày khoảng 0,5mm, phương pháp này xác định được kích thước

và chu vi ống tuỷ Nhược điểm của phương pháp này là không quan sát được liên tục hệ thống ống tuỷ, do dùng mũi khoan hay đĩa cắt nên không thể cắt các lát mỏng, hướng cắt có thể bị lệch, đưa đến kích thước không chính xác [20]

Hình 1.6 Bề mặt các lát cắt ở răng cửa hàm dưới bằng đĩa cắt [110]

‰ Phương pháp khử khoáng - làm trong và cắt lát ngang:

Răng nhổ được bảo quản trong dung dịch cố định giúp cho hình dạng

và cấu trúc ống tuỷ không bị biến dạng, sau khi khử khoáng và làm trong răng được cắt với các lát cắt mỏng, qua các lát cắt xác định số lượng ống tuỷ, kích thước, chu vi và diện tích của từng ống tuỷ, đây là phương pháp xác định số lượng, kích thước, chu vi và diện tích ống tuỷ chính xác nhất Qua đo dựng lại được hình thái hệ thống ống tuỷ tương đối chính xác

Hình 1.7: Hình ống tuỷ sau khi đã được khử khoáng và cắt lát ngang

Quy trình khử khoáng và làm trong:

- Làm sạch cao răng, các tổ chức mô mềm bám xung quang răng bằng máy lấy cao răng

- Loại bỏ các chất hữu cơ: ngâm răng trong dung dịch NaClO 5% để loại bỏ các chất hữu cơ sau đó rửa sạch dưới vòi nước Theo Sert ngâm răng trong dung dịch NaClO 5,25% trong 7 ngày [99], theo Al-Qudah và awawdeh ngâm răng trong dung dịch NaClO 3,25% trong 1 giờ [18]

- Khử khoáng: răng sau khi đã được làm sạch ngâm trong dung dịch axít nitric 5% trong 3 ngày Dung dịch axít nitríc được thay hằng ngày Sau đó làm sạch dưới vòi nước trong 4 giờ

- Khử nước: ngâm răng trong dung dịch cồn etylic ở các nồng độ khác nhau Theo Sert ngâm trong dung dịch cồn etylic 70%, 80%, 95% [99], theo Al-Qudah và awawdeh ngâm răng trong dung dịch cồn etylic 70%, 90%, 99% [18]

‰ Phương pháp khử khoáng - làm trong và bơm mực:

Có thể quan sát hình thái OT theo ba chiều không gian, tuy nhiên hình ảnh ống tuỷ có rõ ràng hay không phụ thuộc vào các quy trình khử nước và bơm mực Phương pháp này không xác định được các kích thước của OT

Trung bình 0.26 0.75 0.17 Mauger

Theo Mauger kiến thức về cấu trúc giải phẫu hệ thống OT ở 1/3 cuối vô

cùng quan trọng, giúp các nhà lâm sàng chuẩn bị và hàn tốt hệ thống OT Tác

giả đã nghiên cứu cấu trúc giải phẫu hệ thống OT tại vị trí 1/3 cuối ở 100

RCHDVV Kết quả trên thiết diện cắt ngang OT có 3% hình tròn, 82% hình

ovan và 17% hình ovan dài có “eo” [76]

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm

RCHDVV [18][23][26][43][49][76][80][99][111]

ống tuỷ Lỗ chóp răng Tác giả

(Năm nghiên

cứu)

Phương pháp

Số lượng răng

1 OT(%) 2 OT(%) 1 LCR(%) 2 LCR(%)

Hess (1925) KK-LT-BM 136 62,4 37,6 - -

Green (1955) KK-CL 200 80 20 82 18 Benjamin (1974) XQ 364 58,9 41,1 98,7 1,3

Vertucci (1974) KK-LT-BM 300 70 30 97,5 2,5

Bardelli (1990) XQ 79 71 29 - - Miyashi (1997) KK-LT-BM 1085 85 15 97 3

Mauger (1998) KK-CL 100 98-100 ở cách

Sert (2004) KK-LT-BM 100 35 65 91 9

Al-Qudah (2006) KK-LT-BM 450 73,8 26,2 91,3 8,7

Theo Sert nguyên nhân chính gây thất bại trong điều trị tuỷ không phẫu

thuật ở nhóm RCHDVV là do không tìm thấy ống tuỷ thứ hai, kết quả nghiên

cứu của tác giả cho thấy tỷ lệ hai ống tuỷ ở nhóm RCHDVV rất cao 65%

Một số nghiên cứu khác về cấu trúc giải phẫu và hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm RCHDVV cũng như các báo cáo trường hợp đã chứng minh có hai ống tuỷ ở nhóm răng này [20][21][25][39][63][64][71][113]

1.3.3 Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ:

Có rất nhiều phân loại hình thái giải phẫu ống tuỷ trên thế giới Sau đây chúng tôi giới thiệu hai phân loại theo Albou và Vertucci

ắ Phân loại của Albou [15]:

Loại I: Một OT đi từ buồng tuỷ đến chóp răng

Loại II: Hai OT tách nhau từ buồng tuỷ, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng lại

gặp nhau một đoạn ngắn ở gần chóp để tạo thành một OT

Loại III: Hai OT tách nhau từ buồng tuỷ, tạo thành hai OT riêng biệt và đi ra khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt

Loại IV: Một OT đi từ buồng tuỷ, nhưng đến gần chóp thì tách ra thành hai

OT riêng biệt với hai lỗ chóp riêng

Loại I Loại II Loại III Loại IV

Hình 1.9: Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới theo

Albou [15]

‰ Phân loại của Vertucci:

Năm 1974 Vertucci đã nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ của tất cả các răng trên hai hàm răng Sau khi nghiên cứu Vertucci đã đưa ra phân loại về hình thái hệ thống ống tuỷ Từ đó có rất nhiều nhà nghiên cứu dựa vào phân loại này để nghiên cứu hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm RCHDVV nói riêng cũng như các nhóm răng khác Phân loại của Vertucci như sau:

Loại I: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ đến chóp răng, có một lỗ chóp răng

Loại II: Hai ống tuỷ tách nhau từ buồng tuỷ, nhưng sau chập lại thành một, có

một lỗ chóp răng

Loại III: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai, cuối cùng chập lại thành một ống tuỷ, có một lỗ chóp răng

Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt đi từ buồng tuỷ, có hai lỗ chóp răng

Loại V: Một ống tuỷ đi từ buồng tuỷ, sau tách thành hai ống tuỷ riêng biệt với

hai lỗ chóp răng

Loại I Loại II Loại III Loại IV Loại V

Hình 1.10: Phân loại hình thái hệ thống ống tuỷ nhóm răng cửa hàm dưới

theo Vertucci [35]

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu về hình thái hệ thống ống tuỷ RCHDVV theo phân loại của Vertucci [18][20][111]

(%)

Loại II (%)

Loại III (%)

Loại IV (%)

Loại V (%)

Tổng cộng (%)

và đại thực bào bị tan và dịch viêm [96] Quá trình sâu tiến về phía tuỷ răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm thay đổi

Langeland và các cộng sự cho rằng tuỷ không bị hoại trong một thời gian dài nếu ống tuỷ chính- con đường chủ yếu của dẫn truyền máu không bị ảnh hưởng [69]

Hình1.11: Nghiến răng dẫn đến mòn răng cửa, gây tổn thương ở vùng cuống [54]

Hình 1.12: Sang chấn khớp cắn [54]

Sự cọ mòn, sự mài mòn và sự ăn mòn: Mòn rìa cắn răng cửa hàm dưới dẫn đến hở tuỷ và gây hoại tử tuỷ vẫn thường xảy ra, trong trường hợp đó tuỷ

bị chết trong một thời gian ngắn [54]

Hình 1.14: Răng cửa dưới bị hoại tử do tạo lỗ trám không có nước [54]

Nguyên nhân do di chuyển răng trong chỉnh nha: Hamersky và các

cộng sự đã tìm thấy sự hô hấp của mô tuỷ bị giảm 27% do hậu quả chỉnh nha [50]

Nạo quanh răng và nạo quanh chóp: có thể làm tổn thương mạch máu

và thần kinh chóp chân răng, kết quả tuỷ bị phá huỷ dẫn đến hoại tử tuỷ, điều này thường xảy ra với vùng răng cửa hàm dưới [67][100]

1.4.4 Do nguyên nhân hoá học: ít gặp ở răng cửa

Theo Midori khác với răng hàm nguyên nhân điều trị tuỷ chủ yếu do sâu răng ở răng cửa hàm dưới nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương, sang chấn khớp cắn [97]

1.5 Phân loại bệnh lý tuỷ:

Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy [68]: Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu, hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ, thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ

bị hoại tử vô mạch

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tuỷ răng dựa vào triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị như các phân loại của Seltzer, Ingle, Baume, Noris

1.5.1 Phân loại bệnh lý tuỷ của Seltzer và Bender (1963) [96]

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Tăng phản ứng tuỷ: Tăng nhạy cảm

Xung huyết tuỷ

Có thể đau - Viêm tuỷ cấp

- Viêm tuỷ mãn

Thể không đau - Viêm tuỷ mãn

- Viêm tuỷ quá sản

- Tuỷ hoại tử

Thể bệnh giai đoạn thoái hoá:

- Thoái hoá teo

- Can xi hoá tuỷ

1.5.2 Phân loại theo triệu chứng:

Vì có rất ít hoặc không có mối liên hệ giữa khám phá mô học của bệnh

lý tuỷ và các triệu chứng [96] Theo Nguyễn Dương Hồng dựa vào triệu chứng lâm sàng giúp chúng ta phân loại để điều trị bảo tồn hay lấy tuỷ răng, còn phân loại theo giải phẫu bệnh thì dùng trong nghiên cứu khoa học [6] Có thể phân loại: viêm tuỷ có hồi phục, viêm tuỷ không hồi phục, viêm tuỷ phì đại và tuỷ hoại tử, canxi hoá ống tuỷ và tiêu răng

1.5.3 Các biến chứng của bệnh lý tuỷ :

- Viêm quanh cuống bán cấp

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Viêm quanh cuống mãn tính, ở thể này chúng ta có thể gặp hai thể nữa là : đợt cấp hay bán cấp của viêm quanh cuống mãn tính

1.5.4 Các bệnh lý tuỷ vùng cửa hàm dưới:

ở răng cửa hàm dưới thường hay gặp tuỷ hoại tử, biến chứng của tuỷ hoại tử Theo Midori 63,6 % răng cửa hàm dưới có tổn thương vùng cuống trước điều trị [97] Boucher cho rằng sau điều trị tuỷ tỷ lệ có tổn thương vùng cuống ở nhóm răng cửa hàm dưới nhiều nhất so với các răng khác [27], điều này có thể giải thích vì sự phức tạp giải phẫu hệ thống ống tủy của chúng, đó

là sự có mặt của ống tuỷ thứ hai[118]

1.6 Các phương pháp điều trị tuỷ:

Có hai phương pháp điều trị tuỷ là điều trị bảo tồn và lấy tuỷ Phương pháp lấy tuỷ có thể lấy tuỷ một phần hoặc lấy tuỷ toàn bộ

Vì những nguyên nhân gây bệnh lý tuỷ và đặc điểm bệnh lý tuỷ ở răng cửa hàm dưới khác so với các răng khác nên phương pháp lấy tuỷ toàn bộ là

phương pháp điều trị cơ bản, triệt để

1.7 Các phương pháp chuẩn bị ống tuỷ:

Chuẩn bị ống tuỷ là một bứơc quan trọng trong điều trị nội nha Mục

đích chính của nó là đảm bảo vô trùng, làm sạch ống tuỷ và các nhánh của nó, tạo một môi trường khoẻ mạnh [3], tạo hình ống tuỷ thuận lợi cho việc hàn ống tuỷ

1.7.1 Vô trùng trong điều trị tuỷ:

Vô trùng trong điều trị tức là tạo ra hàng rào bảo vệ, tránh lây nhiễm chéo theo nguyên tắc chung của điều trị y học Để cách ly răng có thể sử dụng bông gòn hay đam cao su Đảm bảo vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tủy

1.7.2 Làm sạch hệ thống ống tủy:

Từ nhiều năm nay, làm sạch hệ thống ống tuỷ được hiểu theo hai khái niệm: "làm sạch cơ sinh học" và "làm sạch cơ hoá học" Dù cơ chế tác động khác nhau nhưng các dung dịch làm sạch ống tuỷ phải loại trừ hoàn toàn các tác nhân gây bệnh: các mảnh hữu cơ từ mô hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn, mùn ngà, các bó sợi tạo keo của mô tủy, sợi tủy và các chất hàn cũ khỏi hệ thống ống tủy [31][41]

Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ:

- Oxy già (H 2 O 2 ): Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch

ôxy già làm tan rã các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tủy,

đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [92]

- Nước muối sinh lý: Không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, có thể loại

sạch các hạt nhỏ bằng cơ chế học, nhưng không có tác dụng hoà tan và sát khuẩn nên không được sử dụng

- Hypochlorite Natri (NaClO) là một dung dịch được sử dụng rộng rãi

nhất để rửa ống tuỷ Dung dịch này có các đặc tính: diệt khuẩn, phân hủy các cặn bã hữu cơ của mô tủy hoại tử [16], làm trơn và lấy đi một phần ngà mủn suốt dọc chiều dài ống tuỷ [33][118] Rosenfeld đã chứng minh dung dịch hipoclorit 5.25% phân huỷ mô tuỷ sống, là chất hoà tan mô hoại tử tốt hơn nhiều so với nồng độ 2.6%, 1%, 0.5% [90] Hasselgren nhận thấy hiệu quả phân huỷ mô tuỷ của dung dịch hipoclorit tăng lên khi kết hợp với Ca(OH)2 [51] Yang cho rằng mô tuỷ ở những nơi mà dụng cụ không tới được (những

eo trong lòng ống tuỷ) đã không được tiếp xúc với Ca(OH)2 hoặc dung dịch hipoclorit và ở những chỗ đó rất khó làm sạch và tạo hình ống tuỷ [124] Kết hợp dung dịch hipoclorit 5.0% với EDTA sẽ tăng cường thêm hiệu quả diệt vi khuẩn và lấy hết lớp mùn ngà bẩn trong OT [32]

- Các chất lấy đi mùn ngà:

Sử dụng các axít hữu cơ để rửa và làm sạch ống tuỷ Gần đây Tidmarsh dùng axít citric 50% để làm sạch thành bên trong ống tuỷ và lấy đi lớp mùn ngà [109]

- Các chất Chelat:

Gồm EDTA (ethylenediamine-tetraacetate) và REDTA (dung dịch hydroxide, cetyl - trimethylammonium bromide), RC.Prep Các chất này tạo phức hợp càng cua với ion canxi của ngà mủn và ngà mềm dọc thành ống tủy, làm tăng hiệu lực cắt ngà của dụng cụ tạo hình

Năm 1969 Stewart đã phát hiện ra RC.Prep [102], là hợp chất của EDTA và peroxyt urê, nó không có thể hoà tan nước Thường được sử dụng kết hợp với dung dịch hipoclorit, làm tăng sự tương tác của peroxyt urê trong

RC.Prep với dung dịch hipoclorit, tạo tác dụng sủi bọt và đẩy mùn ngà ra ngoài [29]

1.7.3 Tạo hình hệ thống ống tủy:

Nguyên tắc cơ học: Năm 1974 Schilder đã nêu năm nguyên tắc cơ học cho

tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều không gian [91]:

- Tạo hình ống tuỷ theo dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất tại lỗ chóp chân răng có mốc tham chiếu là

đường ranh giới xê măng - ngà trên phim x - quang

- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều không gian

- Giữ vững vị trí nguyên thủy của lỗ chóp chân răng

- Giữ đúng kích thước nguyên thủy của lỗ cuống răng

Nguyên tắc sinh học: Ngày nay, người ta hay nói tới chuẩn bị "cơ sinh

thái học" cho hệ thống ống tuỷ hơn là chuẩn bị "cơ học" Do vậy ngoài các nguyên tắc cơ học trên, Schildex còn nêu ra 5 nguyên tắc sinh học cho việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ

- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ được giới hạn trong lòng hệ thống ống tuỷ

- Tránh đẩy những yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tủy hoại tử và bùn ngà ra vùng cuống răng

- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ tạo ra một khoang phù hợp về sinh hoá học

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy và thấm một phần dịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng ống tuỷ

‰ Các dụng cụ tạo hình:

Năm 1950 Ingle đã đưa ra bộ dụng cụ cầm tay [55] [58] Năm 1958 Ingle và Levine là người đầu tiên đã đưa ra tiêu chuẩn về dụng cụ [60]

+ Dụng cụ cầm tay:

™ Brocher : Có mặt cắt hình tam giác hoặc vuông

™ Hệ thống cây trâm nong, giũa : Gồm trâm giũa K, trâm giũa H

(Hedstroem) và cây nạo (Reamer) Năm 2002 hệ thống số được sửa lại [19] có các số từ 06- 140, dựa vào đường kính của phần đầu của cụ, chiều dài của dụng cụ là 25mm với phần làm việc dài 16mm, độ thuôn là 2% theo tiêu chuẩn ISO

Hình 1.15: Dụng cụ nong tay [78]

Giũa K : diện cắt ngang hình vuông, góc cắt 90o.

Hình 1.16: Giũa K [78]