Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, mô bệnh học, hoá mô miễn dịch và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u biểu mô tuyến nước bọt mang tai

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, mô bệnh học, hoá mô miễn dịch và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u biểu mô tuyến nước bọt mang tai

viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sμng 108

Nguyễn Gia Thức

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, siêu âm, mô bệnh học, hoá mô miễn dịch vμ đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u biểu mô

tuyến nước bọt mang tai

Chuyên ngành Phẫu thuật hàm mặt

Mã số: 62.72.28.05

luận án tiến sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Huy Hải GSTS Lê Gia Vinh

Hà nội - 2009

viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sμng 108

Nguyễn Gia Thức

Nghiên cứu đặc điểm lâm sμng, siêu âm, mô bệnh học, hoá mô miễn dịch vμ đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u biểu mô

tuyến nước bọt mang tai

Chuyên ngành Phẫu thuật hàm mặt

Mã số: 62.72.28.05

luận án tiến sĩ y học

Người hướng dẫn khoa học:

TS Trần Huy Hải GSTS Lê Gia Vinh

Hà nội - 2009

Trước hết cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Trần Huy Hải, nguyên CN bộ môn PT tạo hình và HM HVQY GSTS Lê Gia Vinh, Trưởng phòng đào tạo sau đại học HVQY

Những người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy:

- PGS TS Nguyễn Bắc Hùng, nguyên CN bộ môn RHM Viện NCKH Y dược lâm sàng 108, nguyên Phó giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108

- PGS TS Đỗ Duy Tính, Nguyên CNK PT tạo hình BVTWQĐ 108

- PGS TS Trương Uyên Thái, Nguyên CN bộ môn RHM, HVQY

- PGS TS Mai Đình Hưng, nguyên CN BM RHM, Trường ĐHY HN

- PGS TS Trịnh Đình Hải, Viện trưởng, viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia

- TS Hoàng Đình Anh Chủ nhiệm khoa Thăm dò chức năng BVQY 103

- TS.Trịnh Tuấn Dũng, Chủ nhiệm khoa GPBL Bệnh viện TWQĐ 108

- PGS TS Nguyễn Tài Sơn, CN BMRHM, Viện NCKH Y-Dược LS 108

- PGS TS Nguyễn Văn Huy, CN bộ môn Giải phẫu, trường ĐHY HN

- PGS TS Lê Văn Sơn, CN BM PT Răng Miệng Trường ĐHRHM HN Những người thầy đã tận tình chỉ bảo, góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

- TS Nguyễn Thế Dân, nguyên chủ nhiệm bộ môn GPBL HVQY

- BSCKII: Nguyễn Mạnh Hùng, Chủ nhiệm khoa GPBL BVQY 103

- PGS TS Đoàn Huy Hậu, nguyên CN bộ môn Dịch tễ học, HVQY

- PGS TS Lê Đình Roanh, nguyên Phó CN bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường ĐHY HN; Giám đốc trung tâm chẩn đoán và phát hiện ung thư sớm

- PGS TS Nguyễn Phúc Cương, nguyên CNK GPBL BV Việt Đức

- TS Nguyễn Phi Hùng, Phó CNK GPBL, Bệnh viện K Hà Nội

Những người thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám đốc Bệnh viện Quân Y 103

Khoa Giải phẫu bệnh lý BVQY 103

Ban giám đốc Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia

Khoa Phẫu thuật Hàm Mặt, Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia

Khoa Giải Phẫu bệnh lý, Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia

Khoa Giải phẫu bệnh lý, Bệnh viện K Hà Nội

Ban giám hiệu, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược học lâm sàng 108

Bộ môn Răng Hàm Mặt, Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Ban đào tạo sau đại học, Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Ban giám đốc Sở Y tế Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà Đông

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã ủng hộ, động viên

và hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Hà nội, ngày 22 tháng 01 năm 2010

NCS Nguyễn Gia Thức

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu kÕt qu¶ trong luËn ¸n lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét c«ng tr×nh nµo kh¸c

Hµ néi, ngµy 30 th¸ng 9 n¨m 2009

NCS NguyÔn Gia Thøc

BM : BiÓu m«

CDS : Siªu ©m Doppler - Color Doppler Sonography

CEA : DÊu Ên kh¸ng nguyªn ung th− biÓu m« ph«i - Carcino

embrional antigen

CK : DÊu Ên cytokeratin

CTS : Chôp c¾t líp vi tÝnh b¬m thuèc c¶n quang - C.T Scanning

KBMTN : Ung th− biÓu m« tuyÕn nang

KBMKBH : Ung th− biÓu m« kh«ng biÖt ho¸

MRI : Chôp céng h−ëng tõ - Magnetic Resonance Imaging

Trang

đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tμi liệu 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học tuyến nước bọt mang tai 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Mô học tuyến nước bọt mang tai 10

1.2 Phân loại các khối u tuyến nước bọt của WHO (1991) 13

1.2.1 U biểu mô tuyến nước bọt 13

1.2.2 U không biểu mô (Non epithelial tumors) 14

1.2.3 U không xếp loại 14

1.2.4 Tổn thương tương tự u 14

1.3 Một số biểu hiện lâm sàng u biểu mô TNBMT 14

1.3.1 Các u biểu mô lành tính tuyến nước bọt mang tai 14

1.3.2 Các u biểu mô ác tính tuyến nước bọt mang tai 16

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTNBMT 16

1.4.1 Chụp thường quy TNBMT có chất cản quang (Sialography) 16

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính tuyến nước bọt mang tai 18

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính bơm thuốc cản quang (CTS) 19

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance imaging -MRI) 20

1.4.5 Siêu âm tuyến nước bọt mang tai (Ultrasonography) 20

1.5 Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý các khối u biểu mô TNBMT 24

1.5.1 Chẩn đoán mô bệnh học 24

1.5.2 Chẩn đoán giải phẫu bệnh bằng nhuộm HMMD các khối u biểu mô TNBMT …… 28

1.6 Điều trị u biểu mô tuyến nước bọt mang tai 35

1.6.1 Chỉ định 35

1.6.2 Phương pháp phẫu thuật 36

Chương 2: ĐốI tượng vμ phương pháp nghiên cứu 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng 37

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 38

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 38

2.2.4 Những thống kê chung về lâm sàng và cận lâm sàng 39

2.2.5 Đánh giá đặc điểm lâm sàng 39

2.2.6 Siêu âm tuyến nước bọt mang tai 40

2.2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 52

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 52

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 53

3.1 Chẩn đoán mô bệnh học 53

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 58

3.2.1 Tuổi và giới 58

3.2.2 Thời gian mang bệnh 59

3.2.3 Vị trí khối u 59

3.2.4 Tính chất theo nhóm u 61

3.2.5.Các triệu chứng đặc biệt 63

3.2.6.Phân bố theo tiền sử tái phát u 64

3.3.Kết quả nghiên cứu siêu âm 65

3.3.1 Số lượng nhân u trong tuyến 65

3.3.2 Vị trí u so với tĩnh mạch sau hàm 66

3.3.3 Hình dạng u 67

3.3.4 Đặc điểm vùng bờ u 68

3.3.5 Mật độ và đậm độ âm 68

3.3.6 Cấu trúc âm 69

3.4 Kết quả phẫu thuật 72

3.4.1 Chỉ định các phương pháp phẫu thuật 72

3.4.2 Kết quả gần 72

3.4.3 Kết quả xa 73

3.5 Kết quả hoá mô miễn dịch 78

Chương 4: BμN LUậN 89

4.1 Đặc điểm lâm sàng 89

4.1.1 Tuổi và giới 89

4.1.2 Thời gian mang bệnh 90

4.1.3 Vị trí u 91

4.1.4 Tính chất u 91

4.1.5 Bệnh nhân có tiền sử tái phát u 93

4.2 Đặc điểm siêu âm 94

4.2.1 Số lượng u trên hình ảnh siêu âm 94

4.2.2 Vị trí u trên hình ảnh siêu âm 94

4.2.3 Hình dạng u trên hình ảnh siêu âm 95

4.2.4 Đặc điểm hình bờ u trên siêu âm 96

4.2.5 Đậm độ âm và cấu trúc âm 96

4.3 Phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai 98

4.3.1 Phương pháp phẫu thuật 98

4.4.2 C¸c u lµnh tÝnh kh¸c 106

4.4.3 C¸c u ¸c tÝnh 108

4.5 §Æc ®iÓm mét sè dÊu Ên HMMD 114

4.5.1 U hçn hîp 114

4.5.2 C¸c u lµnh tÝnh kh¸c 117

4.5.3 C¸c u ¸c tÝnh 119

KÕT LUËN 125

KIÕN NGHÞ 128

tμi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

Phô lôc 1: Tãm t¾t bÖnh ¸n nghiªn cøu u tuyÕn n−íc bät mang tai

Phô lôc 2: PhiÕu siªu ©m

Phô lôc 3: PhiÕu pháng vÊn

Phô lôc 4: Danh s¸ch bÖnh nh©n

Trang

Bảng 3.1: Kết quả theo phân loại mô bệnh học u 53

Bảng 3.2: Bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi 58

Bảng 3.3: Phân bổ theo thời gian mang bệnh 59

Bảng 3.4: Vị trí vùng so với tuyến 60

Bảng 3.5: Phân bổ mặt ghồ ghề và nhẵn theo nhóm u 61

Bảng 3.6: Mật độ cứng chắc và mềm theo nhóm u 61

Bảng 3.7: Ranh giới theo nhóm u 62

Bảng 3.8: Tính chất di động theo nhóm u 62

Bảng 3.9: Kích thước các u 63

Bảng 3.10: Tiền sử tái phát theo phân nhóm u 65

Bảng 3.11: Số lượng nhân u trên siêu âm TNBMT 65

Bảng 3.12: Vị trí khối u trên siêu âm đối chiếu với kết quả phẫu thuật 66

Bảng 3.13: Phân bố hình dạng theo nhóm u 67

Bảng 3.14: Đặc điểm vùng bờ theo nhóm u 68

Bảng 3.15: Phân bố mật độ và đậm độ âm theo nhóm u 68

Bảng 3.16: Phân bố cấu trúc âm theo nhóm u 69

Bảng 3.17: Các phương pháp phẫu thuật 72

Bảng 3.18: Các biến chứng gần phân bổ theo nhóm u 72

Bảng 3.19: Kết quả gần phân bổ theo nhóm u 73

Bảng 3.20: Các biến chứng xa theo nhóm u 73

Bảng 3.21: Kết quả xa 74

Bảng 3.22: Kết quả nhuộm HMMD với CK7, CK20 và SMA 78

Bảng 3.23: Kết quả nhuộm HMMD với P53 82

Bảng 3.24: Kết quả nhuộm HMMD với P63 84

Bảng 3.25: Kết quả nhuộm HMMD với Ki67 86

Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 58

Biểu đồ 3.2: phân bố bệnh bên phải, bên trái 60

Biểu đồ 3.3: Thâm nhiễm da trên các loại u 63

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng đau theo loại u 64

Trang

Hình 1.1: Vùng mang tai 5

Hình 1.2: Các nhánh thần kinh mặt đi trong tuyến mang tai 6

Hình 1.3: Hình ảnh quả bóng trong lòng bàn tay trên phim hàm chếch 18

Hình 1.4: Hình ảnh U HHTMT trên phim chụp cắt lớp 19

Hình 1.5: U HHTNBMT trên phim chụp cắt lớp bơm thuốc cản quang 20

Hình 1.6: Tĩnh mạch sau hàm trên hình ảnh siêu âm 21

Hình 1.7: U tuyến đa hình trên siêu âm đen trắng 22

Hình 1.8: Hình ảnh u warthin trên siêu âm đen trắng 23

Hình 2.1: Mặt cắt của siêu âm theo mặt phẳng ngang 41

Hình 2.2: Mặt cắt của siêu âm theo mặt phẳng đứng 41

Hình 2.3: Đường rạch Redon 45

Hình 2.4: Bộc lộ phần sau của tuyến và cơ ức đòn chũm 45

Hình 2.5: Bộc lộ dây VII từ phía sau tuyến 45

Hình 2.6: Thuỳ nông TMT được nhấc lên 45

Hình 2.7: Cắt thuỳ sâu tuyến mang tai 45

Hình 2.8: Đặt dẫn lưu và khâu da vết mổ 45

Hình 3.1: Hình ảnh u tuyến đa hình TNBMT nhuộm HE 54

Hình 3.2: Hình ảnh u tuyến đa hình TNBMT nhuộm HE 54

Hình 3.3: Hình ảnh u dạng biểu bì nhầy TNBMT nhuộm HE 55

Hình 3.4: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến nang TNBMT nhuộm HE 56

Hình 3.5: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến nang TNBMT nhuộm HE 56

Hình 3.6: Hình ảnh ung thư biểu mô trong tuyến đa hình TNBMT nhuộm HE 57

Hình 3.7: Hình ảnh ung thư biểu mô trong tuyến đa hình TNBMT nhuộm HE 57

Hình 3.8: Hình ảnh tuyến có 5 nhân u, bờ nham nhở 66

Hình 3.9: Hình ảnh khối u nằm trên tĩnh mạch sau hàm 67

Hình 3.10: Hình ảnh khối u hình bầu dục, nằm dưới tĩnh mạch sau hàm 69

Hình 3.12: Hình ảnh khối u có hình bầu dục, ranh giới bờ rõ, giảm

âm 70

Hình 3.13: Hình ảnh khối u có hình múi, giảm âm, đồng nhất 70

Hình 3.14: Hình ảnh u có hình bất thường 70

Hình 3.15: Hình ảnh có nhiều nhân u 70

Hình 3.16: Hình ảnh khối u trên thang siêu âm đen trắng 71

Hình 3.17: Hình ảnh khối u trên thang siêu âm đen trắng 71

Hình 3.18: Hình ảnh khối u trên thang siêu âm đen trắng 71

Hình 3.19: Bộc lộ thân dây VII từ phía sau tuyến 75

Hình 3.20: Hình ảnh sau khi lấy u và thuỳ nông 75

Hình 3.21: Đường rạch Redon 75

Hình 3.22: Thuỳ sâu và u được lấy bỏ 75

Hình 3.23: U HHTMT phải trước mổ 76

Hình 3.24: Sau mổ cắt u và thuỳ nông 76

Hình 3.25: Khối u và thuỳ nông được lấy bỏ 76

Hình 3.26: Khối u được bổ đôi 76

Hình 3.27: U HHTMT trái trước mổ 77

Hình 3.28: Sau mổ cắt u và thuỳ nông 77

Hình 3.29: Sau mổ cắt u và toàn bộ tuyến 77

Hình 3.30: Sau 9 tháng còn liệt nhánh 77

Hình 3.31: Hình ảnh TNBMT bình thường nhuộm CK7 79

Hình 3.32: Hình ảnh u tuyến đa hình TNBMT nhuộm CK7 79

Hình 3.33: Hình ảnh ung thư biểu mô không biệt hoá nhuộm CK20 80

Hình 3.34: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến nang nhuộm CK20 80

Hình 3.35: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến nang TNBMT nhuộm SMA 81

Hình 3.36: Hình ảnh u hỗn hợp TNBMT nhuộm SMA 81

Hình 3.37: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến nang TNBMT nhuộm P53 83 Hình 3.38: Hình ảnh ung thư biểu mô trong tuyến đa hình nhuộm

P63 85 Hình 3.40: Hình ảnh ung th− biểu mô tuyến nang dạng sàng nhuộm

P63 85 Hình 3.41: Hình ảnh ung th− biểu mô tuyến nang có độ ác tính trung

bình nhuộm Ki67 87 Hình 3.42: Hình ảnh ung th− biểu mô tuyến nang có độ ác tính cao

nhuộm Ki67 87 Hình 3.43: Hình ảnh u tuyến đa hình nhuộm Ki67 88 Hình 3.44: Hình ảnh ung th− biểu mô trong tuyến đa hình nhuộm

Ki67 88

đặt vấn đề

U tuyến nước bọt là bệnh lý khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 2 đến 6,5% các khối u đầu mặt cổ Trong đó, u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là hay gặp nhất chiếm khoảng 65% đến 90% [26] Tại viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh, số liệu (1985) cho thấy: trong 193 trường hợp u tuyến nước bọt có

121 trường hợp là u TNBMT chiếm tỷ lệ 63% [32] Trần Minh Thịnh (1983), nghiên cứu 292 trường hợp u tuyến nước bọt, trong đó có 195 trường hợp là u TNBMT chiếm tỷ lệ 66,7% [25] Mafarland thu thập số liệu của 27 bệnh viện với 90 phẫu thuật viên, có 301 trường hợp u tuyến nước bọt thì 278 trường hợp

là u TNBMT, chiếm tỷ lệ 90,3% [32] Trong các khối u TNBMT thường gặp

đa số là các u biểu mô

Các khối u biểu mô TNBMT được biểu hiện trên các đặc điểm lâm sàng khác nhau, lại rất đa dạng về mặt mô bệnh học Việc chẩn đoán chính xác, đánh giá đúng bản chất các u biểu mô TNBMT có ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng kế hoạch điều trị và chỉ định phẫu thuật các loại u này Tuy nhiên, việc chẩn đoán chính xác các loại u này là tương đối khó và không thể chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm thăm dò khác có những ưu điểm khác nhau, nhưng chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý được coi là có giá trị chẩn đoán xác định Vì vậy, việc chẩn đoán bệnh lý các khối u biểu mô TNBMT cần phải phối hợp giữa khám lâm sàng tỷ

mỉ với việc lựa chọn các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp, từ đó mới có thể chẩn đoán xác định bệnh lý và có chỉ định điều trị đúng đắn

Điều trị u biểu mô TNBMT chủ yếu là phương pháp phẫu thuật Các phương pháp khác chỉ là hỗ trợ Điều trị càng sớm, khi u còn nhỏ, đỡ phức tạp, cho kết quả tốt và có thể không tái phát Điều trị muộn, khi u đã to, phẫu thuật khó khăn, dễ tái phát và có thể gây liệt mặt [3], [24], [35]

ở nước ta, có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u hỗn hợp TNBMT Có ít các công trình nghiên cứu một cách đầy

đủ về bệnh lý u biểu mô TNBMT nói chung Chúng tôi cũng chưa tìm thấy trên y văn trong nước, nghiên cứu về chẩn đoán siêu âm u biểu mô TNBMT

Đây là phương pháp chẩn đoán khá phổ biến, nhiều cơ sở điều trị có thể áp dụng được Về nghiên cứu hoá mô miễn dịch, chúng tôi mới thấy một nghiên cứu trên u hỗn hợp TNBMT Chưa thấy có nghiên cứu hoá mô miễn dịch nào trên các u biểu mô TNBMT nói chung, mặc dù tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật trên các loại u này là không nhỏ Hiện nay, còn có những quan điểm chưa thông nhất trong việc chẩn đoán và điều trị các khối u biểu mô TNBMT [16], [17], [32] Chính vì vậy, chúng tôi cũng muốn góp thêm ý kiến làm rõ bản

chất của của các loại u này và tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, mô bệnh học, hoá mô miễn dịch và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u biểu mô tuyến nước bọt mang tai"

nhằm mục đích:

1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, mô bệnh học và biểu hiện một

số dấu ấn hoá mô miễn dịch của u biểu mô tuyến nước bọt mang tai

2- Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị các khối u biểu mô tuyến nước bọt mang tai

Chương 1

Tổng quan tμi liệu

1.1 Đặc điểm giải phẫu vμ mô học tuyến nước bọt mang tai

1.1.1 Giải phẫu

Vùng mang tai có hình lăng trụ tam giác, được giới hạn bởi cân cổ nông, kết hợp với cơ cắn, cung gò má, xương chũm, cơ ức đòn chũm và dải hàm ở phía nông ở mặt sâu là mặt ngoài của cơ ức đòn chũm và cơ trâm móng Tuyến mang tai nằm đúc khít trong vùng mang tai

1.1.1.1 Tuyến nước bọt mang tai

Tuyến nước bọt mang tai là đôi tuyến to nhất trong các tuyến nước bọt Chúng nặng chừng 25 đến 30 gram Tuyến có hình tháp lộn ngược với ba mặt, một đỉnh quay xuống dưới, còn đáy nằm ở trên Chúng lấn ra trước, ra ngoài

và nhất là lấn vào trong tạo cho tuyến thành hai khúc Khúc ở phía ngoài vùng cơ cắn gọi là khúc cắn Khúc ở phía trong gọi là khúc hầu (mẩu hầu) Những khối u vùng này có thể sờ thấy từ trong miệng, nằm bên thành họng [3], [26]

- Đỉnh tuyến: quay xuống dưới nằm trên vách sợi đi từ góc hàm đến cơ

ức đòn chũm Tại đây có tĩnh mạch cảnh ngoài và một tĩnh mạch nối thông nội tuyến chọc qua vách ra khỏi vùng mang tai

- Đáy tuyến: bó mạch thái dương nông thoát khỏi tuyến ở đáy tuyến cùng thần kinh tai thái dương qua phía trước là khớp thái dương hàm, phía sau

là ống tai ngoài Thần kinh nằm sau, bó mạch nằm trước Tất cả được bọc trong một lớp mô sợi dầy và chắc Dưới chỗ thoát của bó mạch thái dương nông thường có một hai hạch bạch huyết

- Mặt ngoài: mặt ngoài tuyến áp dưới thành ngoài ổ tuyến Ngay dưới lớp da, trên mặt ngoài tuyến có các hạch bạch huyết

- Mặt trước: Liên quan với thành trước của ổ tuyến Bờ sau của cơ cắn

và ngành lên xương hàm dưới ấn vào mặt trước tuyến tạo thành rãnh Vì vậy ở mặt trước tuyến có hai mép: mép trong và mép ngoài

+ Mép ngoài thường tách ra một mẩu tuyến gọi là tuyến mang tai phụ hay còn gọi là khúc hầu hoặc mẩu hầu [3], [26] ống tuyến nước bọt mang tai (ống Stenon), các nhánh của thần kinh mặt và động mạch ngang mặt cũng thoát ra khỏi tuyến ở mép ngoài

+ Mép trong có động mạch hàm trong lách vào khe giữa hai cơ chân bướm trong và ngoài, thoát khỏi tuyến ở mép trong để đi vào sâu

- Mặt sau của tuyến liên quan với phía trên của ống tai ngoài Mặt sau

bị mỏm chũm, bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ nhị thân, các cơ trâm móng, trâm lưỡi và mỏm trâm ấn vào thành các rãnh

+ Phía trước mỏm trâm là bờ trong của tuyến liên quan với động mạch cảnh trong, bờ trong có thể tiếp xúc trực tiếp với thành của hầu

+ Phía sau mỏm trâm, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong và các dây thần kinh: IX, X, XI và XII ở phần này tuyến bị dây thần kinh mặt xuyên qua ở trên và động mạch cảnh ngoài xuyên qua ở phía dưới

- Tổ chức tế bào xung quanh tuyến

Toàn bộ tuyến nước bọt mang tai được bọc trong một lớp vỏ gồm mô tế bào mỏng giống các tổ chức khác Có một số chỗ thiếu tổ chức vỏ nên tuyến dính vào cân của ổ tuyến Có hai chỗ dính không bóc tách được đó là:

+ Chỗ dính vào bờ trước cơ ức đòn chũm

+ Chỗ dính vào phía sau khớp thái dương hàm

Hình 1.1: Vùng mang tai [22]

1.1.1.2 Liên quan với các mạch máu thần kinh

* Dây thần kinh mặt (dây VII)

- Đường đi: Sau khi ra khỏi hộp sọ, qua lỗ trâm chũm khoảng 1cm, dây VII đi giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân, chạy ra trước qua phần trên của tam giác trâm - nhị thân, giữa mỏm trâm ở trong và cơ nhị thân ở ngoài, nằm trên

đường phân giác của góc được tạo bởi xương chũm và xương nhĩ, chui vào giữa hai thuỳ TNBMT và nằm ở ngoài mỏm trâm, tĩnh mạch sau hàm dưới và

động mạch cảnh ngoài Trên đường đi trong tuyến, dây VII được bao bọc bởi một lớp tế bào dầy đặc gồm các mạch máu Nó đi trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với một động mạch nhỏ kế bên với động mạch trâm chũm ở phía sau cổ lồi cầu, dây VII vào trong tuyến chia làm hai nhánh bên là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt, sau đó chia làm nhiều nhánh tận chi phối cho các cơ bám da mặt Các nhánh tận này chọc qua mặt trước trong của tuyến rồi tản ra dưới thành ngoài của tuyến Các nhánh này tạo thành một lưới thần kinh

Tuyến mang tai

Cơ ức đũn chũm

Cơ nhị thõn (bụng sau)

Tĩnh mạch sau hàm Tĩnh mạch cảnh ngoài

Cơ trõm múng Tĩnh mạch cảnh trong Động mạch cảnh ngoài

gọi là đám rối mang tai, chi phối cho các cơ bám da mặt Dây thần kinh mặt

và các nhánh của nó tạo nên mặt phẳng quan trọng phân biệt hai thuỳ: nông và sâu của tuyến nước bọt mang tai [24], [35] Dưới lỗ trâm chũm, dây thần kinh VII nằm sâu, dưới điểm giữa của bờ trước mỏm chũm chừng 2cm Dây thần kinh VII nằm sâu so với mặt da khoảng 2-3cm và thường chạy nhanh ra nông Trong một số trường hợp, dây VII bị che phủ một phần hoặc toàn bộ bởi xương chũm, một số ít có thể bị che phủ bởi xương nhĩ Trong các trường hợp này việc phẫu thuật bộc lộ dây VII sẽ gặp khó khăn

Theo Nguyễn Văn Thanh và CS (1992): 94% dây VII thoát khỏi lỗ trâm chũm thì chui ngay vào TNBMT, 6 % chạy khoảng 5 mm trước khi chui vào tuyến [27] Nghiên cứu của Nguyễn Đức Khải (2003) cho thấy: đoạn dây thần kinh VII ngoài sọ có chiều dài trung bình là 5,2 mm ± 1,2 mm [13] Đoạn thân này nằm sâu dưới da chừng 1 cm đến hơn 2 cm (tuỳ tác giả) [13]

Điểm phân chia nhánh thái dương mặt và cổ mặt nằm trên mặt phẳng ngang đi qua giữa chiều cao của ngành lên xương hàm dưới Điểm này nằm sau bờ sau xương hàm chừng 7 mm và cách góc hàm 3,5 mm Nó cũng nằm ở

điểm giữa của đường nối điểm bờ trên của gờ bình tai đến góc hàm [26], [35]

Dây thần kinh mặt đi trong TNBMT có đường đi phân nhánh kết nối rất

đa dạng và phong phú Các nhánh chính được phân ra từ nhánh thái dương mặt

+ Các nhánh thái dương: Có 1,2,3 nhánh được chia tiếp nhánh trong tuyến Các nhánh này bắt chéo cung gò má tới thái dương, chi phối cho các cơ nội tại của tai, cơ tai trước, tai trên, bụng chẩm của cơ chẩm trán, cơ cau mày, cơ cao, cơ vòng mắt Các nhánh thái dương còn hợp với thần kinh tai thái dương của thần kinh hàm dưới (nhánh V3), có nhánh hợp với nhánh gò má thái dương của thần kinh hàm trên (nhánh V2) Các nhánh chi phối cho cơ vùng mắt, cơ cau mày và bụng trán cơ chẩm trán hợp với nhánh trên ổ mắt và nhánh lệ của thần kinh mắt (nhánh V1)

+ Các nhánh gò má: Bắt chéo xương gò má để tới đầu ngoài của mắt Một số nhánh gò má tiếp nối với thần kinh lệ và với nhánh gò má mặt của thần kinh hàm trên ( V2), chi phối cơ cau mày và cơ vòng mi

+ Các nhánh má: Thường tách ra từ thân thái dương mặt và chạy chếch xuống dưới về phía góc miệng Nó cũng có thể tách từ thân cổ mặt và chạy ngang qua cơ cắn về phía góc miệng Chúng chi phối cho các cơ ở phía dưới ổ mắt và quanh miệng Các nhánh nông chạy trong lớp mỡ dưới da tới các cơ nông và các cân phủ các cơ nông này Các nhánh sâu chạy dưới cơ gò má lớn

và cơ nâng môi trên chi phối cho các cơ này và cùng các nhánh môi trên của của thần kinh dưới ổ mắt tạo nên đám rối dưới ổ mắt Chúng còn chi phối cho

cơ nâng góc miệng, cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên cùng các cơ mũi Các nhánh sâu dưới chi phối cho cơ mút cơ vòng miệng và hợp với nhánh má của thần kinh hàm dưới (V3)

+ Nhánh cổ: Rời khỏi TNBMT ở gần đầu dưới tuyến Nó chạy xuống ở ngang và dưới góc hàm để đi vào mặt sâu của cơ bám da cổ Nó thường tiếp nối với thần kinh ngang cổ Chúng chi phối cho các cơ vùng cổ [13], [27], [35]

Việc phân nhánh dây thần kinh VII cũng rất đa dạng

Davis và cộng sự đã chia làm 6 loại phân nhánh như sau:

Loại 1: Không có kết nối giữa các nhánh (13% )

Loại 2: Kết nối giữa nhánh thái dương và nhánh gò má (20%)

Loại 3: Kết nối nhánh gò má và nhánh má (28%)

Loại 4: Kết nối nhánh thái dương và gò má (24%)

Loại 5: Kết nối nhánh thái dương-gò má-má với nhánh bờ hàm dưới (9%) Loại 6: Kết nối rất phức hợp giữa các nhánh, trừ nhánh cổ (6%

Một số tác giả như: Katz và Catalano; Nguyễn Văn Thanh và cộng sự (1992); Nguyễn Đức Khải (2003), cũng đưa ra các loại phân nhánh và kết nối khác nhau trong tuyến [12], [25]

Các nhánh tận thoát ra khỏi tuyến ở bờ trên và bờ trước tuyến Thân thái dương mặt cho các nhánh chi phối cho các cơ bám da thuộc tầng trên và tầng giữa mặt Từ thân cổ mặt chia ra các nhánh chi phối cho các cơ thuộc tầng dưới mặt và cơ bám da cổ

- Liên quan các nhánh tận với bờ tuyến nước bọt mang tai

+ ở bờ trên và góc trước trên: thứ tự từ sau ra trước có các nhánh: nhánh trán, nhánh ổ mắt và nhánh gò má

+ ở bờ trước và góc trước dưới: ngay dưới ống tai có nhánh miệng trên

ở một phần ba dưới bờ trước ống có nhánh miệng dưới và nhánh bờ hàm dưới Nhánh cổ và nhánh bờ hàm dưới chạy dưới mặt sâu cơ bám da cổ và nhánh cổ nằm trước tĩnh mạch cảnh ngoài 1,5 - 2cm

- Liên quan dây thần kinh mặt từ lỗ trâm chũm đến tuyến mang tai

Sau khi thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, dây VII chạy ra trước theo hướng chếch xuống dưới, đi từ sâu ra nông

Một số dấu mốc cần chú ý trong quá trình bộc lộ thân chính của dây VII sau khi ra khỏi lỗ trâm chũm:

• Sụn chỉ điểm: là đỉnh sụn của bình tai Thông thường dây thần kinh mặt nằm ở dưới điểm này 1cm và nằm sâu xuống 1cm

• Rãnh xương chũm nhĩ: là khớp nối giữa xương nhĩ và mỏm chũm Dây thần kinh mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm sẽ nằm sâu so với rãnh này 1 cm Bụng sau cơ nhị thân: nguyên uỷ cơ này bám vào mỏm chũm Bụng sau cơ nhị thân hầu như nằm ngang và ở bờ trước cơ ức đòn chũm Dây thần kinh VII nằm cách bình diện nông khoảng 1,5 - 2,5cm, lộ ra ở mặt sâu của cơ

Dây thần kinh tai - thái dương: là nhánh của thần kinh hàm trên thuộc dây thần kinh sinh ba (dây V) đi vào trong cực trên của tuyến, qua khuyết sau lồi cầu, sau đó chạy dọc hợp lại với bó mạch thái dương nông

* Liên quan đến tĩnh mạch

Hội lưu nội tuyến sẽ đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài Tĩnh mạch cảnh ngoài được tạo ra bởi hai tĩnh mạch chính là:

- Tĩnh mạch thái dương nông: chạy vào tuyến sau động mạch và ở trước thần kinh tai thái dương

-Tĩnh mạch hàm trong: thoát ra từ khuyết juvara ở trên động mạch và dưới thần kinh mặt

Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến nối với thân giáp lưỡi mặt bởi nhánh nối trong tuyến nước bọt mang tai

Tĩnh mạch thái dương nông và các tĩnh mạch hàm trên tạo nên tĩnh mạch sau hàm Tĩnh mạch sau hàm nằm ngay dưới lớp thần kinh VII

- Nhóm dưới cân ở trước tai và ở dưới tai

- Hạch nội tuyến, ở giữa hai thuỳ, dọc theo tĩnh mạch cảnh

Ngoài các nhóm hạch chính trên còn có các hạch nằm sâu hơn, theo dọc

động mạch cảnh

1.1.2 Mô học tuyến nước bọt mang tai

1.1.2.1 Cấu tạo đại cương

Tuyến nước bọt mang tai là tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho Tuyến được chia làm hai thuỳ là: thuỳ nông (nằm ngoài) và thuỳ sâu (nằm ở trong) Việc phân chia thuỳ chỉ mang tính tương đối Từ vỏ tuyến giữa hai thuỳ có các cầu nối sang nhau làm cho hai thuỳ áp vào nhau, nhưng có một diện bóc tách Dây thần kinh VII nằm giữa hai thuỳ tuyến Mỗi thuỳ được chia làm nhiều tiểu thuỳ

và được ngăn cách bằng các vách liên kết Mỗi tiểu thuỳ chứa một số nang tuyến

và một số ống bài xuất trong tiểu thuỳ Các tiểu thuỳ gần nhau hợp lại thành một ống lớn hơn, chạy trong vách liên kết, gọi là ống bài xuất gian tiểu thuỳ Nhiều ống bài xuất gian tiểu thuỳ hợp lại thành ống bài xuất chính rồi đổ vào ống Stenon ống Stenon dài khoảng 4 đến 6 cm, thành dầy, đường kính ống khoảng 3 mm, được tạo bởi hai ống chính hợp lại trong phần trước tuyến Từ hợp lưu của hai ống chính, ống Stenon ra khỏi tuyến chỗ dưới mỏm tiếp 15mm, chạy ra trước bắt chéo mặt nông cơ cắn, tới bờ trước cơ, ống quặt vào trong tạo thành một góc vuông rồi chọc qua cục mỡ Bichat để chạy ra trước vài milimét giữa cơ mút và niêm mạc miệng rồi đổ vào khoang miệng đối diện với thân răng hàm lớn thứ hai của hàm trên Đoạn qua cục mỡ Bichat và cơ mút, ống Stenon có hình lưỡi lê Khi bắt chéo qua cơ cắn, ống Stenon nhận thêm ống ở các tuyến mang tai phụ Ngoài cùng tuyến có lớp vỏ xơ bọc và những mạch máu, thần kinh đi dọc theo các ống bài xuất để tới các tiểu thuỳ

1.1.2.2 Cấu tạo bên trong

* Nang tuyến

Trong mỗi tiểu thuỳ có một số nang tuyến Có ba loại nang tuyến khác nhau là: nang nước, nang nhày và nang pha, trong đó nang nước là chủ yếu Nang nước là một túi hình bầu dục ngắn, lòng rất hẹp, đôi khi không nhìn thấy Thành nang dầy được cấu tạo bởi các lớp tế bào:

- Lớp tế bào tiết nước (phần chế tiết): là những tế bào giàu polysacarit trung tính và tiết nước bọt Tế bào có hình tháp lớn, nhân tròn nằm ở 1 phần 3 dưới đáy tế bào, ưa kiềm, bào tương phần đáy chứa hệ tiểu vật dồi dào, phần trên chứa bộ golgi và nhiều hạt sinh men của chất hematoxilin Tỷ lệ giữa số lượng hạt và số lượng hạt tiểu vật thay đổi tuỳ giai đoạn chu kỳ các chế tiết Chân các tế bào này tiếp xúc với màng đáy hoặc đè lên lớp tế bào cơ biểu mô Cực ngọn gắn với nhau bằng hệ thống những giải hút ở khoảng kẽ giữa những tế bào có thể có những tiểu quản gian bào

- Tế bào cơ biểu mô (phần bài xuất):

Đó là những tế bào giữ vai trò quan trọng trong cấu trúc tế bào của các thuỳ tuyến mang tai Nó giữ vai trò sinh lý chủ yếu trong việc bài xuất các chất chế tiết Loại tế bào này có nguồn gốc biểu mô mà hình dạng và chức năng giống với các tế bào cơ trơn, có chức năng co bóp rất quan trọng trong việc đẩy các sản phẩm chế tiết ra ngoài ống bài xuất Tế bào cơ biểu mô là những tế bào dẹt, nhân nằm giữa tế bào, nguyên sinh chất trải rộng và có nhiều chồi Các nhánh tạo thành "cái giỏ" (giỏ Boll) quây lấy nang chế tiết, ngăn cách giữa các tế bào chế tiết với màng đáy [11], [35]

* Các ống bài xuất

- ống trung gian: còn có tên là ống Boll, là ống nhỏ, ngắn, nhận một hay một số ít nang tuyến Lòng ống hẹp và tròn đều Tế bào lót ống thấp hình khối vuông, nhân ưa kiềm Tế bào trung gian tái tạo rất mạnh, sinh ra các tế bào túi tuyến và tế bào ống khía

- ống khía: còn có tên là ống Pfluger, nằm trong các tiểu thuỳ, tiếp nối với ống trung gian ống khía dài, lòng ống rộng hơn Tế bào lót trụ, nhân ở giữa tế bào hoặc hơi gần cực đáy ở cực đáy, tế bào có sự xen kẽ các tiểu vật

và những nếp gấp vào màng nguyên sinh chất

- ống bài xuất gian tiểu thuỳ

Là những ống có kích thước lớn, lòng rộng, thành dầy, có hai hoặc nhiều hàng tế bào trụ và được bao bọc bởi mô liên kết gian tiểu thuỳ Các ống gian tiểu thuỳ tập trung đổ vào ống bài xuất cái

- ống bài xuất cái (chính):

Là các ống dẫn lưu nước bọt đến lỗ stenon để đổ vào miệng ống có cấu tạo giống như ống gian tiểu thuỳ Gần tới niêm mạc miệng ống bài xuất cái có biểu mô lát (manpighi) và lớp sợi cơ trơn có hướng rõ ràng [14]

* Tổ chức kẽ:

Ngăn cách các thuỳ của tuyến nước bọt mang tai và chứa đựng các tổ chức mạch máu, thần kinh, các sợi keo và nhiều tế bào

1.2 Phân loại các khối u tuyến nước bọt của WHO (1991)

Đa số các khối u tuyến nước bọt có nguồn gốc biểu mô Những u không biểu mô rất ít gặp Các u này được phân loại khác nhau tuỳ theo từng nước [10] Việc phân loại các týp của u biểu mô, các quan niệm u lành, u ác giữa các tác giả vẫn còn những bất đồng nhất định

Để khắc phục tình trạng không thống nhất trong u tuyến nước bọt, năm

1991 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một phân loại đối với u tuyến nước bọt Phân loại này đơn giản, cho phép kết hợp các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh, nên được nhiều nhà lâm sàng sử dụng Sau này cũng có một số phân loại khác về các khối u lành tính và ác tính tuyến nước bọt, nhưng phân loại chi tiết chủ yếu về giải phẫu bệnh lý, ít được các nhà lâm sàng sử dụng, như: phân loại của Work và Batsakis (1997), Perzin (1982), WHO (2005) [11], [17], [52]

1.2.1 U biểu mô tuyến nước bọt

* U tuyến:

- U tuyến đa hình còn gọi là u hỗn hợp (Pleomorphic adenoma or Mixed tumor)

- U tuyến đơn hình hay u tuyến đơn giản (Monomorphic adenoma) + U lympho tuyến (Adenolymphoma), còn gọi là u Wharthin

+ U tuyến tế bào ưa a xít (Oxyphilic adenoma) hay u tế bào hạt (Oncocytoma)

+ U các dạng khác (Other types): U tế bào đáy, u biểu mô tế bào tuyến bã, u tế bào sáng, u tế bào cơ biểu mô

- U biểu bì nhày (Mucoepidermoid tumor)

- U tuyến nang (Cystadenoma)

- U tế bào chùm nang - túi tuyến hay u tế bào nang tuyến (Acinar tumor)

- Ung thư biểu mô (Carcinomas)

+ Ung thư biểu mô tuyến nang (Adenoidcystic carcinoma), còn gọi là u

tế bào trụ (Cylindroma)

+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

+ Ung thư biẻu mô dạng biểu bì (Epidemoid carcinoma)

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifirrentialted carcinoma)

+ Ung thư biểu mô trong tuyến đa hình (Carcinoma in pleomorphic adenoma), còn gọi là u hỗn hợp thoái hoá ác tính ( Malignant mixed tumor)

1.2.2 U không biểu mô (Non epithelial tumors):

- U huyết quản (Hemangioma)

- U bạch mạch (Lymphangioma)

- U nội mô mạch máu và tế bào quanh mạch máu (Hemangio endothelioma and hemangiopericytoma)

- U mỡ (Lipoma)

- U xơ thần kinh (Neuro fibroma)

- U bao dây thần kinh lành tính (Schwannoma)

- Dị sản tế bào lớn ưa axit

1.3 Một số biểu hiện lâm sμng u biểu mô tnbmt

1.3.1 Các u biểu mô lành tính tuyến nước bọt mang tai

* U hỗn hợp tuyến nước bọt mang tai

Thường gặp ở tuổi trung niên, không phân biệt giới tính Bệnh tiến triển chậm, kéo dài từ 1 đến vài năm, thậm chí vài chục năm Các dấu hiệu lâm sàng điển hình thường biểu hiện 3 giai đoạn khác nhau:

- Giai đoạn đầu:

Vùng mang tai xuất hiện một u tròn, lúc đầu nhỏ, không đau, di động

dễ, sờ chắc đều Da không dính vào u Không sờ thấy hạch

- Giai đoạn toàn phát:

Sau một thời gian dài, u to dần lên, không đau, không ảnh hưởng đến sức khoẻ Bệnh nhân đến khám vì u làm biến dạng mặt Nhìn thấy màu da bình thường, da căng, có chỗ gồ cao Sờ u có ranh giới rõ, mật độ không đều:

có chỗ cứng, chỗ mềm, di động được hoặc hạn chế di động

- Giai đoạn cuối và các triệu trứng chuyển sang dạng ác tính:

U to nhanh, có đau tự nhiên, lan lên tai hoặc thái dương Da trên u bị thâm dính, có thể liệt mặt, nổi hạch, sức khoẻ chung bị ảnh hưởng

* Các u lành tính khác

- U tuyến đơn hình

ít gặp ở tuyến nước bọt mang tai Các triệu chứng không có gì đặc biệt

so với u hỗn hợp ngoại trừ sờ thấy một khối, không gồ ghề

U Lympho tuyến

Còn gọi là u Warthin, chiếm tỷ lệ 10 - 20% u của TNBMT U có liên quan đến thói quen hút thuốc lá [135] và thường gặp ở cực dưới của tuyến, di

động, đôi khi có nước Tiến triển không có triệu chứng gì đặc biệt

- U tế bào chùm nang hay u túi tuyến (Acini cell tumor)

U còn đườc gọi là u nang nhiều ổ, u nhiều nang (Polycystic tumors) hoặc là u tế bào nang tuyến U hay gặp ở một bên TNBMT, 7% gặp ở cả hai bên [113] và gặp ở nam giới cao tuổi U thường xuất hiện ở thuỳ nông, có hình tròn và ranh giới rõ di động dễ, sờ căng mềm Mặc dù là u lành tính, nhưng chúng có khả năng xâm lấn tại chỗ và hay di căn

- U dạng biểu bì nhày

U chiếm tỷ lệ 13-20% các khối u tuyến nước bọt chính [10] Biểu hiện lâm sàng có xu hướng u đặc khi tế bào dạng biểu bì chiếm ưu thế Khi tế bào chế nhày nhiều, u có dạng nang Vì vậy, trên lâm sàng, u dạng biểu bì dễ nhầm với u hỗn hợp

1.3.2 Các u biểu mô ác tính tuyến nước bọt mang tai

Bệnh lý u ác tính chiếm khoảng 20% các khối UTNBMT

- Ung thư biểu mô tuyến nước bọt mang tai

+ Ung thư biểu mô tuyến nang

Còn có tên là: u tế bào trụ (Cylindroma) U chiếm tỷ lệ chừng 15,3% các ung thư tuyến nước bọt [115], thường gặp ở người trung tuổi, nữ nhiều hơn nam

U phát triển chậm, ít có dấu hiệu đặc biệt Thậm chí, có di căn phổi, nhưng không có rối loạn hô hấp Tại chỗ có thể đau dai dẳng hoặc đau dữ dội vùng mang tai U ít gây nổi hạch, dễ thâm nhiễm da và lan vào xương hàm

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô dạng biểu bì

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

Các triệu chứng lâm sàng nói chung là nghèo nàn, nhưng cần chú ý các dấu hiệu: u dính, đau và thâm nhiễm da [35]

+ Ung thư biểu mô trong tuyến đa hình, còn gọi là u hỗn hợp thoái hoá

ác tính (Carcinoma in pleomorphic adenoma or malignant mixed tumor)

Chiếm tỷ lệ 15% các ung thư tuyến nước bọt Thường là u hỗn hợp tiến triển một thời gian dài như một u lành tính Khi bắt đầu thoái hoá, có thể xuất hiện triệu chứng đau nhức, u phát triển nhanh, thâm nhiễm da, có thể gây loét Cũng có thể liệt dây VII và ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân

1.4 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTNBMT

1.4.1 Chụp thường quy TNBMT có chất cản quang (Sialography)

Đây là phương pháp kinh điển, được sử dụng khá phổ biến và đem lại hiệu quả trong chẩn đoán bệnh lý TNBMT nói chung và u TNBMT nói riêng

1.4.1.1 Chỉ định chụp

- Bao gồm các bệnh lý TNBMT và bệnh lý khối UTNBMT

- Chống chỉ định: khi có dị ứng với iốt, hoặc bệnh viêm nhiễm cấp tính

1.4.1.2 Kỹ thuật chụp

* Thuốc cản quang

Các thuốc cản quang được sử dụng trong chụp tuyến nước bọt có hai dạng chính là:

- Loại tan trong dầu như: Lipiodol UF, Duroliopaque, Ethiodol

- Loại tan trong nước như: Conray 80, Amipaque, Vasuric, Hyapaque, Hytrast, Teleberix

Thuốc cản quang tan trong dầu có độ tập trung iốt cao, nên bài tiết chậm hơn Chúng cho hình ảnh rõ nét hơn ở TNBMT bình thường chất cản quang này bài tiết hết trong vòng 1 giờ Loại này cho phép chẩn đoán rõ các ống bài tiết, sát trùng ống dẫn và giúp ống nở ra một chút trong trường hợp viêm ống nhẹ

Hạn chế của loại này là bơm khó, nên cần ngâm trong nước ấm và dùng kim to hơn

Loại thuốc tan trong nước ít nhớt hơn, nên bơm thuốc dễ dàng hơn, cho hình ảnh nhu mô và bờ viền tuyến rõ Tuy nhiên, chúng bài tiết nhanh, khó thực hiện và ít thông dụng hơn [19], [35]

- Chụp khi tuyến đang ở trạng thái căng vừa mới bơm thuốc

1.4.1.3 Giá trị chẩn đoán của chụp cản quang tuyến

- Đánh giá được sự bài tiết của tuyến

- Phát hiện sỏi ở ống Stenon

- Phát hiện các đường dò tuyến mang tai

- Phát hiện viêm tuyến nước bọt

- Chẩn đoán hình ảnh của các khối u

Thường biểu hiện bằng các hình ảnh khoảng trống, hình ảnh in dấu

Hình ảnh nhu mô tuyến: hình khuyết của nhu mô tuyến ranh giới rõ, nằm ở trong tuyến, đẩy lệch các nhánh ống tuyến ra khỏi vị trí bình thường, tạo thành hình ảnh "quả bóng trong lòng bàn tay" [19], [35] Những u ác tính luôn xoá đi hình ảnh của nhu mô tuyến, đường viền không rõ

Hình 1.3: Hình ảnh quả bóng trong lòng bàn tay trên phim hàm chếch [35]

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính tuyến nước bọt mang tai

1.4.2.1 Kỹ thuật

Được thực hiện trên các lát cắt liên tục từ 1mm, 3mm, 5mm, 25mm theo mặt phẳng ngang, cho phép đánh giá bệnh lý khối u của TNBMT, đặc biệt là thuỳ sâu Những u nằm ở thuỳ sâu, đoạn giữa cành lên xương hàm dưới và nằm ngoài giới hạn của tuyến, thì chụp cắt lớp được đánh giá rõ hơn [35]

ViÖc ph©n biÖt u lµnh vµ u ¸c cßn h¹n chÕ Gi¸ thµnh cao, kh«ng ph¶i c¬

së ®iÒu trÞ nµo còng ¸p dông ®−îc

H×nh 1.4: H×nh ¶nh U HHTMT trªn phim chôp c¾t líp [35]

1.4.3 Chôp c¾t líp vi tÝnh b¬m thuèc c¶n quang (CTS)

1.4.3.1 Kü thuËt: B¬m thuèc gièng nh− chôp sialography

Việc xác định bản chất khối u cũng gặp khó khăn Giá thành cao, không phải cơ sở nào cũng thực hiện được

Hình 1.5: U HHTNBMT trên phim chụp cắt lớp bơm thuốc cản quang [35]

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging -MRI)

Được chỉ định trong việc thăm dò khối u thể tích lớn, ở thuỳ sâu với việc phát triển về phía chân bướm hàm và các khoang cạnh hầu MRI đánh giá mối liên quan với cấu trúc tổ chức lân cận tốt hơn chụp CT Những hình ảnh ranh giới không liên tục của vỏ tuyến nước bọt mang tai, cho thấy chẩn đoán dương tính với u ác tính là 48% [40]

1.4.5 Siêu âm tuyến nước bọt mang tai (Ultrasonography)

1.4.5.1 Siêu âm thường quy

Có thể sử dụng siêu âm 2D, 3D trên các thang đen trắng (Gray Scale Sonography - GSS) hoặc màu (Color sonography) Siêu âm đánh giá được cấu trúc của tuyến nước bọt mang tai và một số bệnh lý của tuyến

* Kỹ thuật

- Trang bị: sử dụng máy siêu âm đầu dò phẳng, tần số >7,5MHZ

- Thăm dò trên mặt phẳng đứng và mặt phẳng cắt ngang

* Giải phẫu siêu âm

Dây thần kinh mặt (dây VII) chia ranh giới thuỳ nông và thuỳ sâu tuyến mang tai Tuy nhiên, các nhánh thần kinh không thể nhìn thấy trên siêu âm Các

đoạn của thần kinh mặt chỉ có thể thấy được với các đầu dò có tần số cao (>10MHZ)

Tĩnh mạch sau hàm nằm ngay trên thân dây thần kinh mặt, được dùng làm mốc siêu âm, chia thuỳ nông và thuỳ sâu tuyến Thuỳ sâu chỉ có thể thấy được một phần trên siêu âm Một vài vùng của nhu mô tuyến và các tổn thương có thể

bị che khuất do bóng cản âm ở phía sau ngành lên xương hàm dưới

Hình 1.6: Tĩnh mạch sau hàm trên hình ảnh siêu âm [59]

Đậm độ TNBMT thường là đồng nhất và thay đổi từ mức tăng âm mạnh

và rất sáng, hoặc chỉ hơi tăng âm so với các cơ lân cận, phụ thuộc vào lượng mô mỡ trong tuyến Thành phần mỡ nhiều thì tăng âm so với các cơ xung quanh và cản sóng siêu âm một cách rõ rệt Đến độ thuỳ sâu thì không thể

đánh giá bằng siêu âm được Đôi khi các mạch máu lớn chạy qua tuyến nước bọt mang tai như: tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh ngoài, có thể nhìn thấy vừa đủ, hoặc không nhìn thấy trên ảnh thang xám [59]

ống Stenon sau khi rời TNBMT, nếu ống không rãn thì không nhìn thấy trên siêu âm Trong các mô mềm của má, dọc theo ống Stenon có thể thấy tuyến mang tai phụ ở một bên hoặc cả hai bên Tuyến nước bọt mang tai phụ cũng có thể là vị trí của các khối u tuyến nước bọt lành tính hoặc ác tính

Trong nhu mô TNBMT có thể thấy các hạch bạch huyết chủ yếu ở cực trên

và cực dưới của tuyến Hạch bình thường của tuyến có hình bầu dục hoặc thuôn dài

* Một số đặc điểm bệnh lý khối u TNBMT trên siêu âm

- U tuyến đa hình (Pleomorphic adenoma), còn gọi là u hỗn hợp:

Trên siêu âm là khối u giảm âm, có nhiều thuỳ múi, ranh giới rõ với tăng âm phía sau, có thể chứa vôi hoá ở đầu dò tần số cao thấy cấu trúc âm không đồng nhất của u Phân bố mạch trong u tuyến đa hình ít hoặc không có

Hình 1.7: U tuyến đa hình trên siêu âm đen trắng [59]

- U warthin

Trên siêu âm, khối u có hình bầu dục, ranh giới rõ, giảm âm và thường

có nhiều vùng trống âm Các u warthin thường có tăng phân bố mạch, nhưng cũng có thể chỉ chứa các đoạn mạch ngắn

Hình 1.8: Hình ảnh u warthin trên siêu âm đen trắng [59] U có hình bầu dục, có vùng trống âm, cấu trúc âm không đồng nhất

- Các khối u lành tính khác phân biệt trên siêu âm là khó

- Các tổn thương không thuộc biểu mô

+ U mỡ (Lipoma):

Thường có hình bầu dục, giảm âm với các bờ rõ Có các cấu trúc tăng âm dạng dải, phân bố đều đặn Bên trong tổn thương kiểu sọc hoặc hình lông vũ

+ U huyết quản (Hemangioma):

Thường gặp ở trẻ em, biểu hiện tổn thương này đồng nhất với các xoang

và sỏi tĩnh mạch Siêu âm thấy khối chia nhiều múi, cấu trúc thuỳ nhỏ, các vách mỏng tăng âm Rất giàu mạch khi siêu âm doppler

+ Các u thần kinh

Thường chứa các vùng trống âm

- Các u ác tính

Trên siêu âm thường thấy hình dạng không đều, các ranh giới không

đều, bờ mờ, cấu trúc giảm âm không đồng nhất Đôi khi, các khối u cũng có thể có cấu trúc âm đồng nhất, ranh giới rõ Cấu trúc bên trong các khối có thể

ở dạng đặc hoặc dạng nang Có thể thấy các hạch di căn Chúng có hình bầu dục hoặc hình tròn, không đồng nhất và không có rốn tăng âm

* Giá trị của siêu âm

- Ưu điểm

+ Siêu âm cho phép xác định kích thước, vị trí của khối u

+ Trong một số trường hợp siêu âm có thể xác định bản chất của u như:

+ Một phần thuỳ sâu bị đoạn giữa cành lên xương hàm che lấp [125]

1.4.5.2 Siêu âm doppler (Color Doppler sonography - CDS)

Có tác dụng như siêu âm thường quy, nhưng dược bổ sung một số ưu

điểm sau:

- Đánh giá tổn thương ở thuỳ nông hoặc sâu một cách dễ dàng vì xác

định tĩnh mạch sau hàm (Mốc để chia ranh giới giữa thuỳ nông và thuỳ sâu)

- Cho phép đánh giá các mạch nuôi của khối u, chúng nhiều hay ít xuất phát từ trong hay ngoài u

- Doppler mạch còn đánh giá tốc độ dòng chảy đỉnh tâm thu cao nhất, chỉ số lực cản, chỉ số mạch đập được tính toán Trường hợp phân bố mạch nhiều, tốc độ dòng chảy đỉnh tâm thu cao của các khối u làm tăng sự nghi ngờ

đối với các u ác tính [108]

1.5 Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý các khối U biểu mô TNBMT

1.5.1 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học hầu hết đều có thể thực hiện được trên kính hiển vi

quang học dựa vào các kỹ thuật nhuộm thông thường Đây là phương pháp dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán hình thái học tế bào

* U tuyến đa hình còn gọi là u tuyến đa dạng hay u hỗn hợp

Hình ảnh vi thể trong u hỗn hợp rất đa dạng do sự khác biệt về thành phần biểu mô và tổ chức đệm Các tế bào biểu mô có thể tăng sản tạo thành các bè, các hình ống tuyến hoặc tạo thành các nang Các ống dẫn tăng sinh cả biểu mô và các tế bào cơ biểu mô Các thành phần biểu mô đa dạng, nhiều loại

tế bào, gồm cả các tế bào nằm trong và ngoài ống tuyến Các tế bào biểu mô gai, các tế bào dạng sụn nhày, các tế bào thoái hoá kính (hyaline cell) và những tế bào hình thoi Phân loại u hỗn hợp thường dựa vào tỷ lệ thành phần biểu mô và giống trung mô chiếm ưu thế Loại tế bào của u hỗn hợp là u trong đó thành phần biểu mô chiếm ưu thế, trong khi loại dạng nhầy, bao gồm chủ yếu giống trung mô hoặc sụn nhầy Sự phân biệt này không có ý nghĩa

điều trị, nhưng nó có liên quan đến cấu trúc vỏ u

Bề dầy của vỏ xơ của các u hỗn hợp TNBMT thay đổi và đôi khi có chỗ mỏng hoặc không có Mô vỏ đôi khi chứa các đám lan tràn nhỏ giống hình ngón tay hoặc các đảo nhỏ tế bào biểu mô u Các u nhầy chiếm ưu thế thường có vỏ không hoàn chỉnh và mô u thường nằm cạnh tuyến bình thường

* U tuyến đơn hình

Về vi thể có 3 thể chính được ghi nhận dựa vào các cấu trúc cơ bản gồm: Thể bè (Trabecular), thể ống (Tubula) và thể khe (Canalicular)

+ Hình ảnh thể bè gồm các cột, các dải tế bào chắc đặc có 3 - 4 lớp Các cột tế bào này có màng đáy rõ rệt bao quanh Mô đệm rất thưa thớt, khác hẳn với chất nhầy và chất sụn trong u tuyến đa hình

+ Thể ống thường tạo thành các ống có lòng ống rõ rệt Bề mặt có biểu mô bắt mầu đậm Những tế bào bao bọc bên ngoài thường sáng hoặc mờ đục Bào tương chứa chất chế tiết bắt mầu hồng nhạt khi nhuộm PAS Màng đáy bao bọc xung quanh các ống Mô đệm thưa thớt có thoái hoá kính

+ Thể khe: trong u cũng có nhiều cấu trúc ống, có biểu mô trụ lót ở trong và các tế bào cơ biểu mô hình thoi bao bọc ở ngoài

- U lympho tuyến

Hình ảnh đặc trưng là u có thành phần biểu mô và mô đệm giàu lympho với hình nang lympho điển hình

Mô lympho cũng giống như các tổ chức hạch lympho bình thường với các nang lympho và trung tâm mầm Các tế bào lympho trong mô đệm đa số

là tế bào lympho trưởng thành nhỏ (Tế bào T) và một số tế bào to (Tế bào B)

- U tuyến tế bào ưa axit

Hình ảnh vi thể gồm các tế bào ưa axit tập trung thành bè thành đám

đặc Tuy vậy thỉnh thoảng vẫn thấy hình nang nhỏ Trong bào tương, tế bào u

có rất nhiều hạt bắt mầu đỏ có viền rõ Nhân nhỏ và đặc, đậm mầu Mô đệm ít mạch máu và các sợi mảnh Trong u có thể thấy các tế bào sáng và các tế bào

U đặc trưng bởi sự hiện diện của những tế bào manpighi, tế bào nhầy và

tế bào loại trung gian Tỷ lệ giữa các loại tế bào dạng biểu bì và chế nhầy có

sự thay đổi tương đối Khi tế bào chế nhầy nhiều với sự có mặt của các khoảng u nang được lót bởi hàng tế bào chế nhầy là đặc trưng Thành phần dạng biểu bì hợp thành từng đám, những dây hoặc những khối nhiều tầng tế bào biểu mô chế nhầy Những tế bào dạng biểu bì có cầu nối liên bào nhìn rõ Hiện tượng sừng hoá thì hiếm gặp Mặc dù tỷ lệ các thành phần tế bào có cấu tạo thay đổi nhưng chỉ những tổn thương có cả hai đặc tính là: chế chất nhầy

và có các tế bào manpighi mới được thừa nhận là loại u này [11], [115]

* U tế bào chùm nang (Túi tuyến}