Đề tài: Nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da trong kiểm soát đường huyết sau giai đoạn cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường

Hiện nay trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xoay quanh vấn đề chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da nhưng ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập tới khía cạnh này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phác đồ chuyển insulin từ đường tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da trong kiểm soát đường huyết sau giai đoạn cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của phác đồ trên các ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý cấp cứu.

Vì vậy, mỗi năm có trên 70% bệnh nhân không được phát hiện và điều trị Tỷ

lệ mang bệnh đái tháo đường trong lứa tuổi 30-64 là 2,7% ở vùng đồng bằng,ven biển [3] Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh đáitháo đường và số này tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2010, trên thế giới có

221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người(gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%,nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170% [58]

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra rất nhiều biếnchứng nguy hiểm ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí tính mạng củangười bệnh Tăng đường huyết và các biến chứng cấp tính là các lý do chínhbuộc bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện Các bằng chứng gần đây đềuchứng minh tình trạng tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng xấuđến tiên lượng của bệnh nhân đái tháo đường khi có bệnh lý cấp tính đi kèm[47] Chính vì vậy, việc kiểm soát đường máu chặt chẽ trên các bệnh nhânnày đã đem lại rất nhiều lợi Ých đối với người bệnh, trong đó một số phác đồ

truyền insulin theo đường tĩnh mạch đã được đưa ra khuyến cáo sử dụngtrong thực tế lâm sàng [5] Vai trò của insulin dùng đường tĩnh mạch trongcác tình huống cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường là rất rõ ràng [1,5] Tuynhiên khi các bệnh nhân này đã được cấp cứu, điều trị chuyển sang dùnginsulin theo đường tiêm dưới da là cần thiết để bệnh nhân được chuyển sangtheo dõi tại các cơ sở chuyên khoa sâu về Nội tiết - đái tháo đường hoặc xuấtviện điều trị ngoại trú Hiện nay trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu xoayquanh vấn đề chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới danhưng ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập tới khía cạnh này.Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phác đồ chuyển insulin từđường tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu áp dụng phác đồ chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da trong kiểm soát đường huyết sau giai đoạn cấp cứu ở bệnh nhân đái tháo đường.

2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả của phác đồ trên các ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý cấp cứu.

2 Dịch tễ của bệnh đái tháo đường:

Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi theo từng vùng lãnh thổ Ngoài ra tỷ lệđái tháo đường còn phụ thuộc theo từng nhóm tuổi được nghiên cứu và chủngtộc Nói chung tỷ lệ đái tháo đường ngày càng tăng nhanh đặc biệt là ở cácnước đang phát triển

Năm 2008, CDC đã thống kê tại Mỹ có khoảng 24 triệu người bị ĐTĐ,chiếm khoảng 8% dân số Tổ chức này cũng ước tính rằng có khoảng 57 triệungười khác có nguy cơ bị ĐTĐ và khoảng 10% số này sẽ tiến triển thànhĐTĐ mỗi năm [58]

Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh tiểuđường và số này tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2010, trên thế giới có

221 triệu người mắc bệnh tiểu đường Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người(gần 6% dân số toàn cầu) Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%,nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170% [58]

3 Triệu chứng lâm sàng [4,9]:

Triệu chứng lâm sàng của bệnh đái tháo đường điển hình bao gồm: đáinhiều, khát nhiều, uống nhiều, gầy sút cân, mờ mắt, đôi khi ăn nhiều chóngđói thường gặp ở bệnh nhân mắc đái tháo đường trẻ tuổi (týp 1)

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện khi đường huyết tăng cao và vì vậy vấn

đề chẩn đoán không khó khăn và thường quá muộn với nhiều biến chứng

- Nhiều trường hợp phát hiện đái tháo đường do tình cờ khám sức khoẻ định

kỳ hoặc vào viện vì lý do khác: Tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim,tăng huyết áp, chấn thương, mờ đục thuỷ tinh thể

- Nhiều trường hợp đến muộn các triệu chứng lâm sàng không điển hìnhtrong khi đó nổi bật các triệu chứng của các biến chứng nặng nề: biến chứngtim mạch, bệnh lý thần kinh ngoại vi, nhiễm trùng, biến chứng chuyển hoá rấtÝt

4 Phân loại ĐTĐ [77]:

4.1 Đái tháo đường týp 1: Do tế bào bêta bị phá huỷ dẫn tới thiếu hụt Insulin

hoàn toàn, thường có 2 cơ chế được đề cập

- Tự miễn

- Không rõ nguyên nhân

4.2 Đái tháo đường týp 2: Có cơ chế kháng Insulin hoặc cả hai.

4.3 Đái tháo đường thái nghén: Đái tháo đường khởi phát trong khi mang thai 4.4 Thể đặc biệt khác:

+ Bệnh lý gen tổng hợp Insulin: Kháng Insulin týp A

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, xơ tụy

+ Bệnh lý nội tiết: Cushing, to đầu chi, cường giáp, u tiết glucagon+ Thuốc hoặc hoá chất: glucorticoids, Thiazide, T3, T4

+ Nhiễm trùng

+ Hội chứng đột biến gen: Down, Huntington

5 Chẩn đoán ĐTĐ [77]:

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm sẽ gây ra rất nhiều biếnchứng nguy hiểm ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí tính mạng củangười bệnh Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán cũng nh phát hiện sớm tình trạngtiền đái tháo đường có thể đưa ra các biện pháp dự phòng có hiệu quả nhằmngăn chặn biến chứng và sự tiến triển của đái tháo đường [3] Rất nhiềuchuyên gia cho rằng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa trên xétnghiệm đường máu lúc đói và nghiệm pháp dung nạp đường huyết tỏ ra tốnkém thời gian, yêu cầu bệnh nhân phải nhịn ăn và rất thay đổi Năm 2009,Hội đồng Chuyên môn Quốc Tế (IEC) và Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ(ADA) đã đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán đái tháo đường dựa trên xétnghiệm A1c với giá trị >6.5% [77]

Chẩn đoán xác định đái tháo đường dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2010khi:

1 HbA1c trong máu >6.5% được thực hiện bởi phương pháp định lượng có

chứng nhận của NGSP*

2 Đường máu lúc đói >7.0mmol/l (126mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì

trong vòng Ýt nhất 8 giê*

3 Đường máu 2 giê sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết >11.1mmol/l

(200mg/dl) Nghiệm pháp được làm theo đúng quy trình của WHO, sử dụng75g glucose hòa vào trong 250ml nước để uống*

4 Đường máu bất kỳ thời điểm nào >11.1mmol/l kèm theo triệu chứng kinh

điển của đái tháo đường nh khát nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều

*Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của đái tháo đường thì cáctiêu chuẩn 1-3 cần được xét nghiệm lại (có thể sử dụng lại 1 trong 3 tiêuchuẩn bất kỳ) [77]

II Tăng đường huyết cấp ở bệnh nhân đái tháo đường:

Đái tháo đường làm tăng nguy cơ bị một số bệnh lý: tai biến mạch não,nhồi máu cơ tim, bệnh lý mạch máu ngoại vi, nhiễm khuẩn, suy thận và cắtcụt chi Hiện nay, tại đa số các cơ sở y tế không chuyên khoa việc điều trịkiểm soát đường huyết vẫn chỉ là thứ yếu sau những bệnh lý khiến bệnh nhânphải nhập viện nói trên Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc kiểm soáttốt đường huyết ở các bệnh nhân nhập viện nội trú sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong

và thời gian nằm điều trị [1,81,83]

Đối với các bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đường máu xảy ra sẽ nằmvào 1 trong 3 nhóm sau:

- Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường từ trước nay nhập viện vì lý dokhác

- Các bệnh nhân chưa có tiền sử đái tháo đường và được phát hiện đái tháođường trong lần nhập viện này

- Các bệnh nhân tăng đường huyết cấp (do stress) và đường máu trở về bìnhthường sau khi xuất viện

Năm 1998, Levental cùng CS trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra 13%các bệnh nhân phải nhập viện nội trú có tăng đường máu >11.1mmol/l [50]

Tỷ lệ các bệnh nhân đái tháo đường trong số các bệnh nhân nội trú ở Mỹ vàonăm 2000 ước tính là khoảng 12.4% với thời gian nằm viện trung bình là 5.4ngày [78] Năm 2002, Umpirerrez cùng CS trong nghiên cứu của mình đãnhận thấy có 26% các bệnh nhân nội trú được phát hiện đái tháo đường, 12%các bệnh nhân tăng đường máu khi nhập viện nằm ở 2 nhóm đái tháo đườngmới phát hiện và tăng đường máu do phản ứng [81] Trong cùng thời giannày, Norhammar cùng CS theo dõi 181 bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơtim mà không có tiền sử đái tháo đường, đường máu bình thường khi nhậpviện, các bệnh nhân này sau 3 tháng được cho làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết; kết quả là 31% các bệnh nhân này được chẩn đoán đái tháo đường khi

ra viện và 25% được phát hiện thêm là bị đái tháo đường sau 3 tháng [64]

1 Các cơ chế gây hại của tăng đường huyết

1.1 Tăng đường huyết và hệ thống miễn dịch :

Mối liên quan giữa tăng đường máu và nhiễm trùng đã được ghi nhận

từ lâu mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này hiện vẫn chưa được xác nhận rõ[42,89] Các cơ chế phân tử đã được đưa ra trong đó nhấn mạnh vào vai tròcủa các tế bào thực bào Khá nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự suy giảmchức năng của bạch cầu trung tính và mono bào bao gồm chức năng bámdính, hóa hướng động, thực bào, diệt khuẩn [42,89] Bagdade cùng CS trongnghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng chức năng của các bạch cầu hạt được giatăng đáng kể khi đường máu lúc đói giảm từ 16.3mmol/l xuống còn11.1mmol/l [13] Một số nghiên cứu khác của cùng tác giả cũng chỉ ra rằngngưỡng đường máu >11.1mmol/l sẽ bắt đầu gây rối loạn chức năng của cácbạch cầu [12,13]

Trong khá nhiều các tài liệu được đề cập, các biến chứng vi mạch củađái tháo đường gây ra do sự biến đổi con đường chuyển hóa khử aldose,chuyển hóa proteinkinase C (PKC) [75] Một số cơ chế trên có thể gây ảnhhưởng đến chức năng miễn dịch của cơ thể, như chuyến hóa PKC có thể làtrung gian ảnh hưởng của tăng đường máu lên chức năng bạch cầu trung tínhhay mối liên quan của tăng đường huyết, ức chế glucose-6-photphate-dehydrogenase với sự ức chế sản xuất superoxide ở các bạch cầu trung hạttrung tính của người [40] Các bằng chứng liên quan giữa tăng đường máu và

cơ chế miễn dịch không chri tập trung vào các bạch cầu hạt trung tính mà còn

cả các lympho bào Cơ thể bình thường khi có tăng đường máu sẽ gây ra phảnứng ức chế sản xuất các lympho bào với tất cả các dòng [46] ở các bệnh nhân

bị đái tháo đường, tăng đường huyết sẽ dẫn tới ức chế sản xuất các lymphobào T bào gồm cả TCD4 và TCD8 Các bất thường này sẽ trở về bình thườngkhi kiểm soát tốt đường huyết [18]

Các nghiên cứu trên chứng minh rằng có mối liên quan giữa đái tháođường và chức năng của hệ thống miễn dịch và khi kiểm soát tốt đường máubằng các cách khác nhau sẽ cải thiện được chức năng chống nhiễm khuẩn của

cơ thể

1.1.2 Tăng đường máu và hệ tim mạch

Tăng đường huyết cấp gây ra rất nhiều tác dụng phụ có hại trên hệthống tim mạch Tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ gây thiếu máu cơtim và giảm các cơ chế bảo vệ khi có thiếu máu [44] Tăng đường máu lên rấtcao đã được chứng minh làm giảm tưới máu mạch vành [45] Tăng đườnghuyết cấp có thể gây tổn thương tế bào cơ tim do cơ chế chết theo chươngtrình (apoptosis) hay làm gia tăng tổn thương thiếu máu cục bộ [22,86] Cácbiến đổi khác về hệ tim mạch được nhận thấy ở các bệnh nhân đái tháo đường

là tăng huyết áp, tăng nồng độ catecholamine, rối loạn chức năng tiểu cầu vàcác biến đổi điện sinh lý Marfella cùng cộng sự đã ghi nhận có sự gia tăngnồng độ endothelin, tăng huyết áp tâm thu và tâm trương khi có tăng đườnghuyết cấp ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [55] Một số các nghiên cứukhác cũng ghi nhận mối liên quan giữa tăng đường huyết cấp với sự gia tăng

độ nhớt máu, tăng huyết áp và tăng nồng độ BNP [23]

1.1.3 Tăng đường máu và sự hình thành huyết khối

Rất nhiều các nghiên cứu đã ghi nhận ảnh hưởng của tăng đường huyếtcấp lên quá trình đông máu, tạo thuận lợi cho sự hình thành huyết khối [35]

Ví dụ như tăng đường máu cấp ở chuột làm giảm hoạt động tiêu sợi huyết,giảm hoạt hóa plasminogen và tăng nồng độ của chất ức chế plasminogen(PAI-1) [67] Các nghiên cứu trên người đã cho thấy có sự rối loạn chức năngtiểu cầu ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thông qua sự tăng tổng hợpthromboxane, chất này sẽ giảm tổng hợp nếu đường máu được dưa về bìnhthường [35] Tăng đường huyết còn làm gia tăng nồng độ của IL-6 gây ratăng nồng độ fibrinogen trong huyết tương và các ARN thông tin liên quanđến tổng hợp fibrinogen [43,61]

Trong một nghiên cứu mù đôi [35] với một nhóm bệnh nhân duy trìđường máu cao >13.9mmol/l, một nhóm đường máu bình thường duy trìkhoảng 5.55mmol/l các tác giả nhận thấy tăng đường huyết làm tăng hoạtđộng ngưng tập tiểu cầu bao gồm sử gia tăng biểu thị các yếu tố bề mặt nhưP-selectin hay protein hòa màng (LIMP) còn trong huyết tương sẽ có sự giatăng nồng độ kháng nguyên của yếu tố von Willebrand, tăng sản xuất

thromboxane A2 Những nghiên cứu trên đã phần nào lý giải nguy cơ huyếtkhối gia tăng ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khi nhập viện.

1.1.4 Tăng đường máu và quá trình viêm

Mối liên quan giữa tăng đường huyết và quá trình viêm cũng được ghinhận từ khá nhiều các nghiên cứu Các nghiên cứu invitro đã nhận thấy tăngđường huyết sẽ làm gia tăng nồng độ IL-6 và TNF-a cùng các chất trung giankhác của pha viêm cấp [61] Ở người, khi làm tăng đường máu >15mmol/ltrong Ýt nhất 5h sẽ làm gia tăng đáng kÓ nồng độ IL-6, IL-18 và TNF-α màmức độ gia tăng của TNF-α trong nhồi máu cơ tim là tương xứng với mức rốiloạn chức năng cơ tim [51] Ngoài ra, còng có giả thuyết cho rằng IL-18 cóvai trò làm mất ổn định mảng xơ vữa dẫn tới hội chứng mạch vành cấp [51]

1.1.5 Tăng đường máu và rối loạn chức năng nội mạc

Ảnh hưởng của tăng đường máu lên bệnh lý tim mạch còn được ghinhận thông qua vai trò của các biến đổi tế bào nội mạc mạch máu Ngoài việcđóng vai trò là hàng rào bảo vệ giữa máu và mô, các tế bào này còn tham giamột cách đáng kể vào cơ chế hình thành huyết khối Các rối loạn nội mạc sẽdẫn tới tăng kết dính tế bào vào thành mạch, tăng tính thấm, tăng quá trìnhviêm cũng như gia tăng hình thành huyết khối Các nghiên cứu trên người đãchỉ ra rằng tăng đường máu cấp ở mức 7.9 - 16.7mmol/l sẽ gây ra các rối loạnnội mạc [33,79,91] Một cơ chế được ghi nhận là tăng đường máu sẽ làm thayđổi chức năng nội mạc thông qua sự ức chế hoạt hóa nitric oxide [20]

1.1.6 Tăng đường máu và stress oxy hóa

Stress oxy hóa xảy ra khi sự hình thành các gốc oxy phản ứng(Reactive oxygen species - ROS) vượt quá khả năng của cơ thể để trung hòachúng Tăng đường huyết cấp sẽ làm gia tăng nồng độ các ROS theo rất nhiều

cơ chế khác nhau [31] Trong nghiên cứu invitro, các tế bào nội mạc phản ứngvới sự gia tăng đường máu bằng ức chế tổng hợp nitric oxide và gia tăng hìnhthành các anion superoxide [20] Sự tăng sinh ROS sẽ gây ra hoạt hoá các yếu

tố chuyển dạng, yếu tố tăng trưởng cũng như các mediator thứ phát gây tổnthương mô và tế bào xung quanh Trong hầu hết các nghiên cứu, các bất

thường này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết[31,38,73,79,91].

2 Các nghiên cứu về tác hại của tăng đường huyết:

Tăng đường huyết khi gặp bệnh lý cấp tính (tăng đường huyết cấp haystress đái tháo đường) là hậu quả của rất nhiều các yếu tố bao gồm sự gia tăngnồng độ cortisol, catecholamine, glucagon, GH, tăng tân tạo đường, tăng phânhủy glycogen [59] Sự đề kháng insulin cũng là một yếu tố thúc đẩy được ghinhận ở >80% các bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng [72]

Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tăng đường huyết không kiểm soátđược sẽ dẫn tới những hậu quả nặng nề

Bệnh nhân với bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa nằm tại ICU: nghiêncứu tiến hành trên 1826 bệnh nhân có bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa phảinằm điều trị tại ICU có kết quả cho thấy các bệnh nhân tử vong khi so sánhvới nhóm bệnh nhân sống sót có đường máu lúc nhập viện cao hơn (9.7 so với8.4mmol/l), đường máu trung bình cao hơn (9.5 so với 7.7mmol/l) và đườngmáu tối đa cao hơn (14.3 so với 9.8mmol/l) Tỷ lệ tử vong là 10% ở nhómbệnh nhân có đường huyết trung bình duy trì trong khoảng 4.4-5.5mmol/l, tỷ

lệ này là 43% ở nhóm bệnh nhân có đường huyết trung bình >16.5mmol/l ởnhóm bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, tăng đường huyết sẽ làm tăng tỷ lệ tửvong trên các bệnh nhân bị tai biến mạch não hoặc nhồi máu cơ tim

Tăng đường máu cũng được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnhnhân nhồi máu cơ tim cấp [54,64,80,86]:

- Nghiên cứu của Bolk và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ tử vong là 19.3% vớinhững bệnh nhân nhồi máu cơ tim có mức đường máu bình thường (<100.8mg/dl hay < 5.6 mmol/l) tăng lên đến 44% ở những bệnh nhân có đườngmáu >199.8mg/dl (> 11mmol/l)

- Trong nghiên cứu DIGAMI, mức đường máu trung bình ở nhóm có điềutrị can thiệp bằng truyền insulin tĩnh mạch là 172.8mg/dl (9.6 mmol/l), nguy

cơ tử vong được thấy là thấp hơn có ý nghĩa Trong nhóm điều trị theo quychuẩn, mức đường máu trung bình là 210.6mg/dl (11.7 mmol/l) Mức dao

động đường máu trong mỗi nhóm rộng đã hạn chế việc xác định cụ thể mụctiêu đường máu.

Nhiều nghiên cứu quan sát thấy rằng có mối liên quan giữa mức đườngmáu, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và tiên lượng ở những bệnh nhân đột quỵ[7,39,74]:

- Scott và cộng sự đã chứng minh nguy cơ giảm đường máu có thể chấpnhận được và không xảy ra tử vong trong vòng 4 tuần khi điều trị bằngglucose - insulin đường tĩnh mạch để đạt được mục tiêu đường máu 72 -126mg/dl (4 - 7mmol/l) ở những bệnh nhân đột quỵ

- Parsons và cộng sự đã chứng minh rằng 2 mẫu đường máu từ 90 - 180mg/

dl (5 - 10mmol/l) có liên quan với làm tồi tệ hơn 60% sự cải thiện vùng tranhtối tranh sáng và làm tăng kích thước vùng nhồi máu lên 56 cm3

- Nghiên cứu của Pusinelli, Jorgenson, và Weir và cộng sự thấy rằng mứcđường máu > 120mg/dl (6.67mmol/l), 108mg/dl (6mmol/l) và 144mg/dl(8mmol/l), tương ứng, làm tăng mức độ nghiêm trọng vầ tỷ lệ tử vong ởnhững bệnh nhân đột quỵ cấp tính

Chấn thương: các bệnh nhân có tăng đường huyết sau chấn thương có

tỷ lệ tử vong , tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn, thời gian nằm viện, thờigian điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) dài hơn so với nhóm đườnghuyết bình thường [14] Nghiên cứu của Sung cùng cộng sự [76] trên 1003bệnh nhân chấn thương đã ghi nhận các bệnh nhân tăng đường huyết so vớinhóm bệnh nhân đường huyết bình thường có tỷ lệ tử vong cao hơn (26% sovới 12%) và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao hơn (52% so với 32%), ngoài ranhóm chấn thương sọ não kèm theo tăng đường huyết còn có tỷ lệ biến chứngthần kinh và áp lực nội sọ cao hơn [41,71] ở các bệnh nhân chấn thương sọnão nặng, tăng đường huyết lúc nhập viện (đường máu >9.4mmol/l) là mộtyếu tố tiên lượng độc lập sự suy giảm thang điểm Glasgow sau ngày thứ 5.Hơn nữa, sự liên quan giữa tăng đường huyết và các biến chứng trên bệnhnhân chấn thương không lệ thuộc vào việc tăng đường huyết xuất hiện ở thờiđiểm lúc nhập viện hay trong suốt thời gian nằm viện tại ICU [14,41]

III Insulin [11]:

1 Đại cương:

Insulin người là một polypeptide bao gồm một chuỗi A với 21 acidamin và một chuỗi B với 30 acid amin, có một cầu nối disulfur trong chuỗi A

và 2 cầu nối disufur nối giữa hai chuỗi A và B Insulin ban đầu được tổng hợp

ở dạng “preproinsulin” (tiền insulin) trên ribosome trong tế bào beta trong đảoLangerhans của tuyến tụy Preproinsulin là một phân tử dạng thẳng bao gồm:một peptide tín hiệu chứa 24 acid amin (SP), chuỗi B, peptide C với 31 acidamin (C) và chuỗi A nối với nhau theo thứ tự SP-B-C-A Khi vận chuyển qualưới nội chất, peptide tín hiệu bị phân cắt tạo ra proinsulin (B-C-A).Proinsulin hình thành cầu nối disulfur trong lưới nội chất, hình thành cấu trúcbậc ba Proinsulin bị phân cắt bởi enzyme PC1/3 tại liên kết giữa chuỗi B vàpeptide C và sau đó bị phân cắt bởi enzyme PC2 ngay vị trí liên kết giữachuỗi A và peptide C Hai acid amin đầu N của peptide nối với đầu C củachuỗi B khi bị phân cắt bởi PC1/3 sẽ được phân cắt ra khỏi chuỗi B bởienzyme carboxypeptidase H Kết quả cuối cùng của quá trình phân cắt tạothành insulin

- Tác dụng của insulin:

+ Insulin làm tăng sử dụng glucose ở cơ

+ Tăng tổng hợp, dự trữ glycogen ở gan, cơ

+ Giảm sinh đường huyết từ các acid amin

Insulin nội sinh được chuyển hóa ở gan 50-60% và khoảng 15-20% tạithận (khi đến ống lượn gần 99% insulin được tái hấp thu rồi giáng hóa ở tếbào mao mạch cầu thận cũng như các tế bào quanh ống thận)

Insulin ngoại sinh được giáng hóa ở thận và ngoài thận (gan + mô mỡ)trong đó khoảng 30-80% được đào thải qua thận

Trong cơ thể bình thường: 40-50% tổng số insulin bài tiết ra hàng ngày

là để duy trì đường máu bình thường qua đêm, khi đói và giữa các bữa ăn 60% sè insulin còn lại để tiêu thụ lượng carbonhydrate ăn vào và điều chỉnhkhi có tăng bất thường về đường máu

50-2 Chỉ định dùng insulin [11,65]:

- Đái tháo đường type 1

- Đái tháo đường type 2

+ Khi có bệnh lý cấp tính: nhiễm toan, tăng áp lực thẩm thấu, nhồi máu cơtim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật

+ Khi đã điều trị thuốc uống từ 2-3 loại mà không kiểm soát được đườnghuyết: đường máu lúc đói >8mmol/l (>150mg/dl), bất kỳ >11.1mmol/l(200mg/dl), HbA1c >8.5%

- Đái tháo đường thai nghén

- Đái tháo đường thứ phát: cắt tụy, cường giáp

- Đái tháo đường trên bệnh nhân đang dùng corticoid

3 Các loại insulin [53]:

3.1 Theo nguồn gốc: từ bò, lợn, cừu hay insulin tổng hợp Hiện nay insulin

tổng hợp nhờ công nghệ tái tổ hợp DNA đã thay thế hoàn toàn insulin độngvật Eli Lilly, Pfizer và Sanofi Aventis hiện sử dụng E.Coli không gây bệnh

để tổng hợp insulin trong khi Novo Nordisk sử dụng Saccharomyces và nấmmen để tổng hợp

3.2 Theo th i gian tác d ng: ời gian tác dụng: ụng: d a v o dựa vào dược động học của insulin, chia ào dược động học của insulin, chia ược động học của insulin, chia động học của insulin, chiac ng h c c a insulin, chiaọc của insulin, chia ủa insulin, chiainsulin th nh các nhómào dược động học của insulin, chia khác nhau [53]:

Loại insulin Bắt đầu tác

dụng

Tác dụng tối đa

Hết tác dụng Insulin rất nhanh (Lispro,

Insulin hốn hợp (Mixtard) ~ 30p Tùy sự kết hợp 18-30h

Insulin nền (Glargine)

Insulin nền (Detemir)

4-5h2

Không6-9h

>24h12-24h

3.2.1 Insulin tác dụng nhanh và rất nhanh [68]:

Humulin R (Eli Lilly) lọ 100UI/ml x 10ml

Actrapid HM (Novo Nordisk) lọ 100UI/ml, 40UI/ml x 10ml

+ Nhược điểm của insulin tự nhiên là dễ kết hợp với kẽm trong máu tạo thànhcác hexamer chậm giải phóng insulin monomer vào vòng tuần hoàn chính vìvậy kiểm soát đường máu sau ăn kém mà lại dễ gây hạ đường huyết xa bữa ăn(do các hexamer vẫn tiếp tục giải phóng insulin vào hệ tuần hoàn)

- Insulin bán tổng hợp tác dụng rất nhanh [68]

+ Việc sử dụng các loại insulin nhanh bán tổng hợp tiêm dưới da (lispro,glulisine, aspart-có thể sử dụng thay thế cho nhau) so với insulin người(regular, actrapid) có ưu điểm hơn:

Kiểm soát đường máu sau ăn tốt hơn

Ýt nguy cơ gây hạ đường huyết sau ăn

Nâng cao chất lượng cuộc sống

+ Insulin aspart (Novolog/Novorapid-Novo Nordisk): thay thế acid amin B28proline bằng aspartat làm tăng khả năng phóng thích, giảm sự hình thànhhexamers

+ Insulin glulisine (Apidra-Sanofi Aventis): thay thế acid amin B3 asparaginebằng lysine và B29 lysine bằng glutamate

+ Insulin lispro (Humanlog-Eli Lilly and Company): thay đổi vị trí của lysine

và praline ở đầu tận C của chuỗi B do đó block sự hình thành insulin dimmer

và hexamer làm tăng nồng độ insulin monomer đi vào hệ tuần hoàn

+ Các insulin này giống nhau về tính chất dược động học: thời gian khởi pháttác dụng chỉ sau 15 phút, đỉnh 45-90p và kéo dài 3-5h

+ Tuy nhiên, khi tiêm tĩnh mạch các insulin analogue ko có ưu điểm gì hơn sovới insulin người

+ Bắt đầu tác dụng trong vòng 60-90p, peak 4-12h, kéo dài 24h

- Insulin Lente và Ultralente đã được rót ra khỏi thị trường Mỹ từ 2005

+ Tiêm dưới da ngày 1 lần vào 1 thời điểm nhất định : vào buổi tối hay buổisáng trước hoặc sau bữa ăn

- Detemir [69]:

+ Là insulin tác dụng kéo dài

+ Cơ chế do sự nối C14 vào vị trí B29 và cắt acid amin vị trí B30 do đó làmtăng sự gắn detemir vào albumin trong khoảng kẽ tại vị trí tiêm dưới da sau

đó khi vào máu lại gắn với albumin huyết tương để di chuyển tới vị trí tácdụng

+ So với glargine insulin detemir còng không có đỉnh tác dụng nhưng thờigian duy trì ngắn hơn kéo theo sù gia tăng nồng độ acid béo và thể ketonessớm hơn trong khi đói

+ Detemir được tiêm dưới da 2 lần/ngày

+ Ưu điểm của detemir là ko gây tăng cân nhiều (0.5-1kg) khi so sánh với cácloại insulin nền khác

Việc sử dụng insulin glargine/detemir có ưu điểm hơn so với insulinNPH/Lente/Latard [69]:

+ Giảm nguy cơ hạ đường huyết giữa các bữa ăn

+ Giảm mức dao động đường huyết

4 Cách sử dụng [53]:

4.1 Liều lượng tiêm Insulin:

- Không có liều chung cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ

- 1 đơn vị insulin (UI) là lượng insulin cần thiết để làm hạ đường huyết của thỏkhỏe mạnh nặng 2kg nhịn đói 24h xuống 2.5mmol/l sau 5 giê 1 đơn vị Insulintương đương với 45.5ìg insulin tinh thể thuần nhất (chính xác 1/22mg) [68]

4.1.1 Đái tháo đường type 1 [11,68,69]:

- Sử dụng liệu pháp insulin tích cực

+ Liều trung bình 0.5-1UI/kg/ngày với khoảng 50% là liều insulin nền, 50%còn lại chia đều cho các mũi insulin nhanh trước các bữa ăn : trong đó 20%cho bữa sáng, 15% cho bữa trưa và 15% cho bữa tối

Đối với regular và NPH thường sử dụng phác đồ 3-4 mòi

+ 2-3 mòi regular trước các bữa ăn sáng - trưa - tối

+ 1 mòi NPH trước khi đi ngủ Có thể thêm 1 mòi NPH vào buổi sáng cùngvới mũi regular đầu tiên và dịch mũi NPH trước khi đi ngủ thành NPH kếthợp regular vào trước bữa tối

- Truyền liên tục insulin dưới da được chỉ định khi:

+ Không đạt được mục tiêu khi đã tiêm nhiều mũi insulin trong ngày

+ Tiền sử thường xuyên bị hạ đường huyết

+ Phụ nữ có thai

+ Bệnh nhân nhạy cảm nhiều với insulin

+ Bệnh nhân tiền sử có hiện tượng ”rạng đông”

- Các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 cần kiểm soát đường huyết tích cực donguy cơ cao xuất hiện các biến chứng thần kinh, thận, võng mạc

- Cần theo dõi đường huyết Ýt nhất 03 lần/ngày, luôn kiểm tra đường huyếttrước các mũi tiêm hay trước khi thay đổi liều lượng truyền

- Cần kiểm tra đường huyết thường xuyên hơn khi có bệnh lý cấp, kiểm tracetone niệu ngay khi đường huyết >250mg/dl

4.1.2 Đái tháo đường type 2 [11,65]:

- Liều insulin dao động 0.3-2UI/kg/ngày

- Nguyên tắc chung: liều thấp, tăng dần, tùy đáp ứng của bệnh nhân quađường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn

- Liều khởi đầu: 0.25-0.5 UI/kg/ngày căn cứ theo đường máu để tăng giảmliều

- Luôn theo dõi và điều chỉnh liều lượng các thuốc, insulin sử dụng nhằm đạtđược mục tiêu

- Bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu cần theo dõi đường huyết Ýt nhất 2lần/ngày, các bệnh nhân đã đạt mục tiêu cần theo dõi Ýt nhất 01 lần/ngày

- Cần kiểm tra đường huyết thường xuyên hơn khi có bệnh lý cấp, kiểm tracetone niệu ngay khi đường huyết >250mg/dl (13.75mmol/l)

4.2 Đường dùng [11,16,53,68]:

- Đường tiêm:

+ Tiêm bắp: insulin nhanh

+ Tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng cấp cứu với insulin nhanh (fast-acting humaninsulin hoặc rapid-acting analogue)

Khi sử dụng theo đường này insulin khởi phát tác dụng tức thì, kéo dàikhoảng 45p (t/2 chỉ khoảng 9 phót) [16]

+ Tiêm dưới da: dùng cho hầu hết các trường hợp

- Vị trí tiêm: đối với insulin regular/NPH

+ Dưới da bông quanh rèn

+ Vai

+ Mặt ngoài cánh tay

+ Mặt trước ngoài đùi

+ Mông

Tốc độ hấp thu còng theo thứ tự trên

- Các Insulin nền cần tiêm ở đùi/mông

- Các insulin analogue ở mọi vị trí tiêm trên cơ thể đều có tính chất dược độnghọc như nhau [68]

- Cần thay đổi vị trí tiêm để tránh loạn dưỡng mỡ, các vị trí tiêm cách nhau

>2cm Thay đổi vùng tiêm sau 1 tháng

- Với bơm tiêm có thể bơm kim vào rồi rót ra ngay, bút tiêm phải giữ thêm 5-10s

4.3 Một số phác đồ điều trị [11,36,37,53,68,69]:

4.3.1 Phác đồ 1 mũi/ngày [11,36,37]:

- Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine

- Chỉ tiêm 1 lần trong ngày

- Thường dùng mũi bed-time: là mũi tiêm Insulin trước khi đi ngủ (ít nhất 3hsau ăn tối)

- Có thể vÉn phối hợp với thuốc viên để điều trị

- Chỉ định cho những bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định

- Không phải tiêm quá nhiều lần trong ngày

- Không gây tăng cân quá nhiều

- Thích hợp với người già, suy thận

- Chuyển phác đồ khác nếu điều trị thất bại, chế độ sinh hoạt thất thường, cóthai, biến chứng nặng

4.3.3 Phác đồ điều trị insulin tích cực [11,15,68]:

- Đặc điểm:

+ Kiểm soát được đường huyết trong 24h

+ Kiểm soát đường huyết tại nhiều thời điểm (đói, sau ăn 2h)

+ Giống bài tiết Insulin sinh lý

+ Thay đổi được liều tại mỗi thời điểm để đạt mục tiêu điều trị

+ Gây tăng cân nhiều

+ Phải tiêm nhiều lần trong ngày

- Phác đồ 3 mũi/ngày:

+ Cách 1: 2 mòi insulin nhanh (sáng trưa trước bữa ăn 30p) + 1 mòi insulinNPH, Mixtard (chiều trước ăn 30p)

+ Cách 2: 1 mòi insulin nhanh (sáng trước bữa ăn 30p) + 2 mòi insulin NPH,Mixtard (trưa, chiều trước ăn 30p)

- Phác đồ 4 mũi/ngày:

+ 3 mòi insulin nhanh (sáng, trưa, chiều trước bữa ăn 30p)

+ 1 mòi insulin NPH/Lente/Glargine trước khi đi ngủ (9-10h đêm)

5 Tác dụng phụ [53]:

- Hạ đường huyết

- Mẫn cảm với thuốc, dị ứng

- Loạn dưỡng mỡ thể phì đại, thể teo (hay gặp khi dùng insulin động vật)

IV Insulin truyền tĩnh mạch và phác đồ chuyển từ insulin đường tĩnh mạch về đường tiêm dưới da:

1 Đại cương:

Y văn trên thế giới có khá nhiều báo cáo cho rằng insulin dùng đườngtĩnh mạch có nhiều ưu điểm hơn so với insulin tiêm dưới da trong một số tìnhhuống lâm sàng: nhiễm toan ketones, tăng áp lực thẩm thấu [47,48], bệnh lýcấp tính nặng [21,83], nhồi máu cơ tim hoặc sốc tim [54,80] và phẫu thuật timmạch [30,32] Ngoài ra, insulin đường tĩnh mạch còn được cân nhắc trongmột số trường hợp khác (với mức độ bằng chứng kém thuyết phục hơn): đáitháo đường typ 1 nuôi dưỡng tĩnh mạch [37], phẫu thuật nói chung [83], tăngđường máu do dùng corticoid [19], đột quỵ [74], sử dụng để định liều tiêmdưới da trên các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 hay typ 2 [36,91] chuyển dạ

đẻ [34], nhiễm khuẩn [34,82]

Các trường hợp trên đều có đặc điểm là và/hoặc đi kèm với tình trạng:

có sự thay đổi nhanh chóng về nhu cầu insulin, phù toàn thân, tổn thươngvùng tiêm truyền, dùng thuốc vận mạch và/hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêuhóa hoàn toàn Phương pháp truyền insulin tĩnh mạch liên tục chứng tỏ ưu thế

so với phương pháp tiêm dưới da trên khía cạnh: tác dụng kiểm soát đườnghuyết một cách nhanh chóng, đạt đích kiểm soát tốt và tình trạng hạ đường

huyết (nếu xảy ra) thường chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn trong khiphương pháp tiêm dưới da có thể gây ra tình trạng “dồn đống” insulin gây hạđường huyết kéo dài

Tùy theo tình trạng lâm sàng các thầy thuốc có thể thiết lập các ngưỡngđường máu khác nhau để xác định mốc bắt đầu truyền insulin Với nhữngbệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước ngưỡng để bắt đầu truyền tốt nhất là giới hạncao trong mục tiêu kiểm soát đường máu đối với protocol truyền tĩnh mạch

2 Cách thức truyền insulin tĩnh mạch [15,16,17]

Khi dùng insulin theo đường tĩnh mạch tác dụng hạ đường huyết sẽđược khởi phát ngay lập tức, thời gian bán hủy của insulin trong máu là 9phót do đó thời gian tác dụng chỉ kéo dài trong khoảng 45 phót

Có rất nhiều phác đồ khác nhau được đưa ra để sử dụng insulin đườngtruyền tĩnh mạch [28,36,37,54,57,80,83,89,91] Trong đó một phác đồ hoànhảo phải đảm bảo các yếu tố nh: Ýt nguy cơ gây hạ đường huyết, dễ sử dụngtrong bệnh viện, dễ dàng theo dõi và điều chỉnh liều cũng nh có chi phí hiệuquả Với các tiêu chuẩn trên thì chỉ một số Ýt phác đồ đáp ứng được

2.1 Nồng độ pha insulin

Insulin thường được pha truyền tĩnh mạch cùng dung dịch muối sinh lýtheo tỷ lệ 1-1 hoặc 0.5-1 Dịch truyền này sẽ được nối vào chạc ba trên dâytruyền tĩnh mạch với tốc độ truyền có thể duy trì Ýt nhất 40ml/h Tốc độtruyền được kiểm soát bởi một bơm truyền (hay sử dụng bơm tiêm điện để dễdàng điều chỉnh tốc độ truyền) Bơm tiêm điện phải đảm bảo có thể điềuchỉnh tốc độ truyền tăng hay giảm ở mức 0.1U/h

2.2 Theo dõi đường máu

Đường máu nên được theo dõi thường xuyên trong khi truyền insulin

và sử dụng phương pháp xét nghiệm đường máu mao mạch nhanh tại giường.Tần suất kiểm tra đường máu nên tuân thủ theo từng phác đồ truyền insulin cụthể Hầu hết các phác đồ đều khuyến cáo kiểm tra đường máu mao mạch 1

giờ/lần, cho đến khi đường máu ổn định có thể chuyển sang theo dõi 2giờ/lần, không khuyến cáo kiểm tra đường máu 4 giờ/lần.

2.3 Mục tiêu duy trì đường máu khi truyền insulin [16,17,29,60]

Mục tiêu đường máu được duy trì khi truyền insulin đường tĩnh mạchtùy thuộc vào từng tình huống cụ thể Với các bệnh nhân có bệnh lý ngoạikhoa nằm ở ICU, theo nghiên cứu của Van den Berghe [83] cho thấy mứcđường máu 80-100mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) có tiên lượng tốt hơn so với nhómkiềm soát đường huyết thông thường (180-200mg/dl - 9.9-11 mmol/l) Nghiêncứu của Finney [19] trên 523 bệnh nhân ICU cần phẫu thuật đã gợi ý mứcđường huyết mục tiêu phải <145mg/dl (8.0 mmol/l)

Với các bệnh nhân có bệnh lý nội khoa như bệnh lý tim mạch, nhiễmkhuẩn hay chuyển hóa, mức đường máu tối ưu được khuyến cáo là <180mg/dl(9.9 mmol/l), rất Ýt bằng chứng ủng hộ việc duy trì đường máu xuống thấphơn nữa Một số tác giả e ngại về nguy cơ hạ đường huyết với liệu phápinsulin truyền tĩnh mạch Tuy nhiên, trong thực tế, khi so sánh với insulintiêm dưới da, việc theo dõi đường máu, điều chỉnh liều thường xuyên cũng

nh thời gian tắc dụng rất ngắn của Insulin đường tĩnh mạch làm giảm đáng kểnguy cơ hạ đường huyết [60]

3 Các phác đồ truyền insulin đường tĩnh mạch

Hiện nay, trên thế giới có rất nhiều phác đồ khác nhau hướng dẫntruyền insulin theo đường tĩnh mạch được sử dụng trên lâm sàng; tuy nhiênchỉ một số Ýt phác đồ được đưa ra phân tích Các phác đồ được đưa ra phântích, nghiên cứu thường có một số điểm chung:

- Thứ nhất, phác đồ phải được thiết kế nhằm duy trì đường máu trong giới hạnmục tiêu tùy theo đáp ứng của cá nhân với insulin Các phác đồ chỉ xây dựng

đơn thuần dựa vào tốc độ truyền insulin và đường máu thường không thể duytrì đường máu hiệu quả.

- Thứ hai, các phác đồ phải bao quát được các tình huống lâm sàng khác nhauvới chỉ một số Ýt thông tin thu được từ bệnh nhân Những phác đồ nàythường khác phục được những hạn chế trên thực tế lâm sàng

- Sau cùng, phác đồ phải đảm bảo được sự duy trì đường máu ổn định và tínhđáp ứng khi cần thiết Một phác đồ truyền insulin quá tích cực có thể gây ra

hạ đường huyết trong khi một phác đồ chậm đạt được đường máu mục tiêu sẽđẩy bệnh nhân rơi vào tình trạng tăng đường huyết kéo dài

Sau đây là một số phác đồ truyền Insulin cụ thể

3.1 Phác đồ của Van den Berghe cùng CS [83,85,86]

Phác đồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm được động học của insulin, chia ử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào nămc s d ng trong nghiên c u c a chính tác gi v o n mứu của chính tác giả vào năm ủa insulin, chia ả vào năm ào dược động học của insulin, chia ăm

2001 Phác đồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ào dược động học của insulin, chia s d ng insulin truy n t nh m ch n y ử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ền tĩnh mạch để duy trì đường máu ĩnh mạch để duy trì đường máu ạch để duy trì đường máu để duy trì đường máu duy trì đường máung máu

n m trong gi i h n 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) H ới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) Hạ đường huyết gặp với ạch để duy trì đường máu ạch để duy trì đường máu đường máung huy t g p v iết gặp với ặp với ới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) Hạ đường huyết gặp với

t l 5.2% các b nh nhân Không có b nh nhân n o có bi u hi n co gi t.ào dược động học của insulin, chia ể duy trì đường máu ật

Vi c s d ng phác ử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm đồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ào dược động học của insulin, chia đ n y òi h i y tá ph i theo dõi v t i u ch nh t cỏi y tá phải theo dõi và tự điều chỉnh tốc ả vào năm ào dược động học của insulin, chia ựa vào dược động học của insulin, chia đ ền tĩnh mạch để duy trì đường máu ỉnh tốc ốc truy n Chính vì quá ph c t p nên vi c s d ng phác n y trong ICUđộng học của insulin, chia ền tĩnh mạch để duy trì đường máu ứu của chính tác giả vào năm ạch để duy trì đường máu ử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm đồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ào dược động học của insulin, chia

hi n r t h n ch ất hạn chế ạch để duy trì đường máu ết gặp với

Xét nghiệm Đường máu

Kiểm tra đường

máu lúc nhập

viện ICU

>12.1 mmol/l6.1-12.1 mmol/l

<6.1 mmol/l

Bắt đầu truyền insulin 2-4 UI/hBắt đầu truyền insulin 1-2 UI/hKhông truyền insulin; tiếp tục theo dõiđường máu

<6.1 mmol/l

Tăng tốc độ truyền insulin 1-2 UI/hTăng tốc độ truyền insulin 0.5-1 UI/hĐiều chỉnh tốc độ truyền từ 0.1-0.5 UI/h

Kiểm tra đường

máu mỗi 4 giê

Bình thườngGiảm nhanh

Ngừng truyền insulin, truyền glucose

và theo dõi sát đường máu 1 giờ/lần

3.2 Phác đồ của Braithwaite [80]:

Được giới thiệu lần đầu tiên trên tạp chí Thực hành Nội tiết học bởi

Markovitz, sau đó được tham khảo và chỉnh sửa lại bởi Trence, Kelly và

Hirsch [70] Trong phác đồ này, tốc độ truyền insulin được điều chỉnh nhằmđạt được đường máu trong giới hạn mục tiêu 100-150mg/dl (5.5-8.3 mmol/l).Hiện phác đồ này vẫn được sử dụng tại trường Đại học Bắc Carolina Trongprotocol này, các cột khác nhau được lựa chọn để duy trì đường máu linh hoạt

và hiệu quả hơn Y lệnh được bắt đầu từ cột 2 và việc chuyển đổi giữa các cột

là tùy theo đáp ứng của bệnh nhân với insulin Đường máu được theo dõi 1giờ/lần và 2giờ/lần nếu có mức dao động ổn định

Chuyển lên cột cao hơn nếu xảy ra 1 trong 2 trường hợp sau:

- Đường máu ≥11 mmol/l trong 1 giờ và giảm Ýt hơn 1.65 mmol/l so với 1giờ trước đó

- Đường máu ≥8.3 mmol/l trong 2 giờ và giảm Ýt hơn 3.3 mmol/l so với 2 giờtrước đó

Chuyển xuống cột thấp hơn nếu xảy ra 1 trong 2 trường hợp:

- Phải ngừng truyền do hạ đường huyết sau đó phải truyền lại do đường máutăng

- ang c t 4, 5 hay 6 trong 8 gi trở cột 4, 5 hay 6 trong 8 giờ trước đó và hiện đường máu đã về ộng học của insulin, chia ờng máu ưới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) Hạ đường huyết gặp với đc ó v hi n ào dược động học của insulin, chia đường máung máu ã vđ ền tĩnh mạch để duy trì đường máubình thường máung

Đường máu

(mmol /l)

Truyềninsulin Đường máu

Truyềninsulin Đường máu

Truyềninsulin

3.9 - 4.4 Không 3.9 - 4.4 Không 3.9 - 4.4 Không4.5 - 5.0 Không 4.5 - 5.0 Không 4.5 - 5.0 Không5.1 - 5.5 Không 5.1 - 5.5 Không 5.1 - 5.5 0.5

Truyềninsulin Đường máu

Truyềninsulin

3.3 Phác đồ truyền insulin của Davidson cùng cộng sự [15,26,27,91]:

Được sử dụng rộng rãi ở rất nhiều các bệnh viện thậm chí còn được xâydựng thành một phần mềm vi tính [5] Phác đồ này được xây dựng dựa theonghiên cứu của White cùng cộng sự [81], theo đó tốc độ truyền Insulin đượctính dựa vào công thức:

Insulin truyền tĩnh mạch (UI/h) = Hệ số nhân x (đường máu - 60mg/dl)

Hệ số nhân trong phương trình hay hệ số nhạy cảm Insulin ban đầuđược sử dụng ở mức 0.02 sau đó tùy theo giá trị đường máu sẽ điều chỉnhtăng lên hay giảm đi Hệ số này giảm xuống 0.01 nếu đường máu thấp hơn giátrị mục tiêu, không thay đổi khi đường huyết trong giới hạn mục tiêu và tănglên 0.01 nếu đường huyết cao hơn giá trị mục tiêu hay đường máu khônggiảm quá >25% sau khi đánh giá lại

Năm 1984, Steed và Davidson đã lập trình phác đồ này trên máy tính

để xây dựng nên phần mềm gọi là glucommander để tự động tính tốc độtruyền Insulin tùy theo đường máu và hệ số nhạy cảm insulin của từng bệnhnhân rất thuận tiện cho y tá và điều dưỡng theo dõi điều chỉnh [91] Phầnmềm này tự động phân tích và điều chỉnh hệ số nhạy cảm theo đáp ứng củabệnh nhân rồi tự điều chỉnh tốc độ truyền theo công thức nhằm duy trì mứcgiới hạn đường máu theo y lệnh của bác sỹ Trong phác đồ này, tần suất theodõi đường máu có thể từ 20 phót cho đến 2 giờ/lần Phần mềm này hiện đangđược sử dụng tại hơn 50 bệnh viện ở Mỹ Trong một nghiên cứu đánh giá

hiệu quả của Glucommander, người ta nhận thấy với mức đường máu khi bắtđầu truyền insulin là 309mg/dl (17 mmol/l), thời gian trung bình để đạt đượcđường máu xuống <180mg/dl (9.9 mmol/l) là 2.6 giê (CI: 0-12.2), thời giantrung bình phải truyền insulin trên 1 bệnh nhân là 21.5 giê (CI: 4.5-117), tỷ lệ

hạ đường huyết (<60mg/dl) là 2.6% Các yếu tố gây nhiễu trong quá trìnhtheo dõi điều trị bao gồm, tốc độ truyền dịch khác, nghẽn đường truyền, cho

ăn qua sonde [26,27]

3.4 Phác đồ DIGAMI [54]:

Phác đồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm được động học của insulin, chiac s d ng trong nghiên c u DIGAMI v sau ó ử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ứu của chính tác giả vào năm ào dược động học của insulin, chia đ được động học của insulin, chiac

áp d ng r t nhi u các qu c gia Theo k t qu c a nhóm nghiên c u, cácụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ở cột 4, 5 hay 6 trong 8 giờ trước đó và hiện đường máu đã về ất hạn chế ết gặp với ốc ết gặp với ả vào năm ủa insulin, chia ứu của chính tác giả vào năm

b nh nhân nh i máu c tim c p có ái tháo ồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ơ tim cấp có đái tháo đường, việc sử dụng liệu pháp ất hạn chế đ đường máung, vi c s d ng li u phápử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào nămGIK (bao g m truy n glucose, insulin v kali) theo sau l insulin tiêm dồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ền tĩnh mạch để duy trì đường máu ào dược động học của insulin, chia ào dược động học của insulin, chia ưới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) Hạ đường huyết gặp vớii

da giúp l m gi m t i 30% t l t vong so v i nhóm nh i máu c tim - áiào dược động học của insulin, chia ả vào năm ới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) Hạ đường huyết gặp với ử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ới hạn 80-110mg/dl (4.4-5.5 mmol/l) Hạ đường huyết gặp với ồ được sử dụng trong nghiên cứu của chính tác giả vào năm ơ tim cấp có đái tháo đường, việc sử dụng liệu pháp đtháo đường máung nh n i u tr thông thật đ ền tĩnh mạch để duy trì đường máu ị thông thường [28] ường máung [28]

>15 Cho bolus tĩnh mạch 8 UI và tăng thêm 1 UI/h

11-14.9 Tăng thêm 0.5 UI/h

7-10.9 Không đổi

4-6.9 Giảm 1 UI/h

<4 Dõng, theo dõi mỗi 15 min đến khi đường máu >7, bắt đầu

truyền lại và giảm 1 UI/h so với trước

3.5 Phác đồ áp dụng tại Khoa cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai [1,8]:

Phác đồ được đưa ra vào năm 2005 dựa trên phác đồ của Trence cùng

CS năm 2003 có điều chỉnh lại cho phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam Trong

đó, các đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lýcấp tính phải nhập viện, mục tiêu duy trì đường huyết khi dùng phác đồ là 7-8.25 mmol/l Theo kết quả của nghiên cứu, phác đồ giúp kiểm soát đườngmáu <8.25 mmol/l ở 50% số bệnh nhân và khoảng 90% nếu mục tiêu là

<11.1 mmol/l trong khi tỷ lệ hạ đường huyết là 5.23% Đây cũng chính làphác đồ truyền tĩnh mạch liên tục được sử dụng trong nghiên cứu của chúngtôi trên các bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý cấp cứu không phải nhiễm toanKetones hay tăng áp lực thẩm thấu

- Đích điều trị cần đạt:

Đưa đường máu của bệnh nhân xuống dưới 8.25 mmol/l (150 mg/dl) và duytrì nồng độ trong khoảng từ 7-8.25 mmol/l (126-150 mg/dl) trong suốt thờigian điều trị

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch cột 1 truy n insulin t nh m ch c t 1 ền insulin tĩnh mạch cột 1 ĩnh mạch cột 1 ạch cột 1 ột 1

Đường huyết (mmol/l) Liều insulin (đơn vị/giờ)

- Liều bolus và truyền khởi đầu: lấy trị số đường huyết (mg/dl) chia cho 100,giá trị này được tính là số đơn vị insulin nhanh, tiêm tĩnh mạch bolus và bắtđầu truyền với liều thu được.

- Chuyển cột:

+ Chuyển từ cột 1 sang cột 2 khi: đường huyết không đạt đích sau 12h điềutrị hoặc ĐH không giảm Ýt nhất 60 mg/dl (3.3 mmol/l) sau 6 giờ điều trị + Chuyển từ cột 2 về cột 1 khi đường huyết < 7mmol/l trong 2 lần theo dõiliên tiếp

C t 2 c a phác ột 1 ủa phác đồ đồ truyền insulin tĩnh mạch cột 1

Đường huyết (mmol/l) Liều insulin (đơn vị/giờ)

4 Điều trị khi hạ đường huyết [16] :

Phác đồ điều trị hạ đường huyết nên được chuẩn hóa ở tất cả các bệnhviện Phương pháp xử trí hữu hiệu nhất là truyền glucose đường tĩnh mạch.Lượng glucose cần truyền được tính dựa theo đường máu và cân nặng bệnhnhân ở một bệnh nhân có cân nặng bình thường, 25g glucose sẽ làm tăngđường máu xấp xỉ 125mg/dl (6.9 mmol/l) Công thức sau được sử dụng đểtính lượng glucose truyền:

(100 - đường máu bệnh nhân) x 0.4 = Sè ml đường 50% cần truyền

5 Chế độ ăn và dịch truyền [16,17,68]

Một vấn đề quan trọng là lượng glucose đưa vào cơ thể bệnh nhân (quađường tĩnh mạch hay ăn uống) đều phải duy trì ở mức ổn định trong khitruyền insulin theo đường tĩnh mạch Hầu hết các phác đồ truyền insulin đều

có thể điều chỉnh đường máu nếu có những thay đổi nhỏ trong chế độ ănnhưng khi thay đổi đột ngột chế độ ăn sẽ gây ra bất ổn về đường máu ở hầuhết các phác đồ Nếu bệnh nhân vẫn có thể ăn theo đường miệng đôi khi cóthể sử dụng thêm insulin rất nhanh tiêm dưới da (1UI cho mỗi 10gcarbonhydrate ăn vào) cùng với liệu pháp truyền tĩnh mạch Nếu bệnh nhân

không thể ăn hay ngừng nuôi dưỡng thì ngay lập tức phải ngừng truyềninsulin cho đến khi bệnh nhân được nuôi dưỡng trở lại [68].

6 Chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da :

6.1 Đại cương [1,39]:

Việc sử dụng insulin truyền tĩnh mạch trên bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lýcấp cứu thực sự đem lại hiệu quả rõ rệt về mặt tiên lượng Tuy nhiên, việc sửdụng insulin truyền tĩnh mạch kéo dài có thể gây ra các hậu quả như viêm tắctĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn điện giải đặc biệt là hạ kali máu.Ngoài ra, sử dụng insulin truyền tĩnh mạch bắt buộc phải thử đường máunhiều lần trong ngày (ít nhất 8 lần) gây ra tốn kém cho bệnh nhân và cán bộ y

tế chăm sóc Chính vì vậy, các bệnh nhân đái tháo đường sau khi được xử trícấp cứu nên được chuyển về sử dụng insulin đường tiêm dưới da càng sớmcàng tốt

Việc chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da sẽ đemlại một số lợi Ých cho người bệnh và cán bộ y tế vì:

- Sử dụng insulin tiêm dưới da tương đối đơn giản và dễ áp dụng

- Phác đồ tiêm tương đối thống nhất

- Giảm gánh nặng phải theo dõi đường máu và điều chỉnh liều nhiều lần

- Giảm chi phí điều trị cũng như thời gian chăm sóc

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch

- Phù hợp với sinh lý bài tiết insulin

- Tạo điều kiện cho bệnh nhân có thể xuất viện, điều trị ngoại trú

6.2 Chỉ định chuyển insulin truyền tĩnh mạch sang đường tiêm dưới da [39]:

- Bệnh nhân tỉnh, ăn uống được

- Không còn chỉ định truyền insulin tĩnh mạch: hết nhiễm toan, không còntăng áp lực thẩm thấu, bệnh nhân đã qua khỏi đợt cấp nhiễm khuẩn, nhồi máu

cơ tim, sau phẫu thuật

- Không còn sử dụng thuốc vận mạch