Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hình ảnh của siêu âm và x quang trong phát hiện ổ áp xe lạnh của lao cột sống tại bệnh viện 71 tw

Bộ y tếBệnh viện 71 tw---***--- Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh của siêu âm và x.quang trong phát hiện ổ áp xe lạnh của lao cột sống Tại Bệ

Bộ y tế

Bệnh viện 71 tw -*** -

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

hình ảnh của siêu âm và x.quang trong phát

hiện ổ áp xe lạnh của lao cột sống

Tại Bệnh Viện Lao Thanh Húa.

Năm: 2023

Lao cột sống là một bệnh nhiễm khuẩn xơng khớp và đĩa đệm

đặc hiệu do trực khuẩn lao (Bacille de Kock-BK) gây ra khu trú

ở cột sống Lao cột sống đợc Percival Pott mô tả đầu tiên (1779

- 1783) nên cũng gọi là bệnh Pott Lao cột sống là một bệnh laoxơng khớp nặng, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lao xơng khớp.Năm 1880, Kock tìm ra trực khuẩn lao Năm 1910, Albee là ngời

đầu tiên tiến hành phẫu thuật lao cột sống có ghép xơng cố

định phía sau

Lao cột sống là bệnh thứ phát, chỉ xuất hiện khi cơ thể đó bịlao tiên phát (thờng là lao phổi), đôi khi sau một bệnh lao thứphát nh lao tiết niệu – sinh dục Đờng truyền từ ổ lao tiên phátsang lao cột sống là đờng máu Lao cột sống có thể xảy ra ở bất

kỳ đốt sống nào Trên một đốt sống nó có thể xâm nhập vàothân đốt sống hay cung sau, nhng tuyệt đại đa số là ở thân

đốt sống phía trớc và đĩa đệm

Lao cột sống chiếm tỉ lệ cao nhất trong lao xơng khớp: 36.4%(Kocnhep), 40% (Génard Marchand) Tại pháp lao cột sống ở ngờilớn chiếm 60,73% và ở trẻ em là 39,26%

- Thờng gặp 20 - 40 tuổi, nam và nữ mắc bệnh ngang nhau.

đặc biệt là ngoại khoa

ở Việt Nam cho tới nay dù đã có nhiều công trình nghiên cứukhoa học đề cập tới vấn đề chẩn đoán và điều trị LCS, nhng

2 Giá trị của Siêu âm trong phát hiện và hớng dẫn chọc hút ổ áp xe lạnh cạnh cột sống của LCS.

- T¹i §an M¹ch, viÖn Esbjerg theo Houshian (2000), 1993-97,trong LXK, LCS (2%) trong c¸c bÖnh lao.

- BÖnh viÖn Abdul Aziz (Saudi Arbia) (2002)[51], LCS (7,6%),lao ngoµi phæi

- Tại vùng Settle – King (2002), ngời di c châu Phi bị lao, LCS(19%) lao ngoài phổi.

- Jose (2002) , LCS (1-2%) lao nói chung

- Tại Châu á thống kê (2002), Indonesia có tỷ lệ bệnh lao đứngthứ 3, sau Trung Quốc và ấn Độ LCS 1% lao nói chung

1.1.2 Tại Việt Nam

- Nguyễn Việt Cồ (1987), LCS (71,5%) là tỷ lệ cao nhất trênbệnh LXK

- Nguyễn Đức Khoan (1986), LXK, LCS (70%)

- Tuy vậy số liệu những bệnh LXK có biến chứng, phải canthiệp ngoại khoa là tơng đối khá cao (1990-1994) tại khoaCTCH Tp HCM đã phẫu thuật 138 BN LCS Số liệu này tại ViệnLao và Bệnh phổi TW có 68 BN

- Nguyễn Thu Hiền về bệnh lao khoa cơ xơng khớp BV BạchMai, tỷ lệ LXK (3,36%) tổng số BN đã nhập viện, LCS 54 trờnghợp trong vòng 10 năm

1.1.3 Lịch sử bệnh LCS

- LCS đã biết đến vào thời kỳ đồ đá những nghiên cứu khảo

cổ học khoảng 5400 năm trớc Công nguyên LCS đã phát hiệnthấy xác ớp Bắc Ai Cập 3000 năm trớc Công nguyên

- Hipocrates đã biết về LCS, từ thể kỷ thứ 3 trớc Công nguyêntrong năm 1779 Percival Pott (1714-178), triệu chứng gù CS,liệt 2 chi dới, tên ông đợc gọi trong bệnh viêm đốt sống do lao(bệnh Pott)

- Robert Koch, Đức, Berlin (1882), bệnh lao do VK gây nên gọi

là Bacillus Tuberculosis

1.2 Giải phẫu cột sống

- Cột sống là một cột xơng dài uốn éo từ mặt dới xơng chẩm

đến hết xơng cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy gai có 4

đoạn cong: đoạn cổ lồi ra trớc, đoạn ngực lồi ra sau, đoạnthắt lng lồi ra trớc và đoạn cùng lồi ra sau

1.2.1 Cấu tạo chung của một đốt sống:

1.3 LS và các phơng pháp cận ls chẩn đoán LCS

- Thời gian phát hiện bệnh: thờng đợc phát hiện muộn

- Tuổi: gặp mọi lứa tuổi, gặp nhiều hơn cả lứa tuổi LĐ

• Trần Ngọc Ân (1996), lứa tuổi 20-40 (60%)

• Turgut (2001), tuổi trung bình 32,4 - 52,8

- Giới tính: Tỉ lệ nam/nữ gần ngang nhau

• Nguyễn Việt Cồ (1987), tỉ lệ nam/nữ từ 45-53,6%

• Alothman (2001), không có sự khác biệt giữa nam vànữ

1.3.1.2 Triệu chứng tại chỗ:

+ Đau cột sống:

Giai đoạn khởi phát: đau và hạn chế VĐ 94,4%-99%

Đau tự phát, lúc đầu đau âm ĩ rồi tăng dần lên, đau nhiều về

đêm Đau dữ dội khi kích thích vào gai sau đốt sống tổn

th-ơng, đau tăng lên khi đa tay lên đầu, lên vai; có thể biểu hiện

nh đau thần kinh liên sờn, đau dạ dày, đau ruột thừa, đaubàng quang hay có khi đau xuống vùng bẹn

Tình trạng đau khiến bệnh nhân (BN) không cúi đợc

- Co cứng cơ cạnh cột sống:

Do đau nên tình trạng co cứng hai khối cơ lng (nh dây thừng)

đó là triệu chứng dây cơng (Kocnhep)

Gù là do xẹp thân đốt sống phía trớc làm cho cột sống gãy góc

Do vậy gù trong lao cột sống là gù nhọn khác với gù trong bệnh còixơng, bệnh gù thiếu niên (Scheuermann) là gù tròn

Nếu bị tổn thơng nhiều đốt sống gần nhau và độ xẹp lớn thì

gù nhọn rất rõ và thờng thấy ở các đốt sống lng ở các đốt sốngthắt lng thì khó thấy gù do bản thân các đốt sống lng thờng là

ỡn, do đó phải thăm khám kỹ mới phát hiện đợc

Vị trí tổn thơng của LCS: Trần Ngọc Ân vùng lng và thắt lng(90%), theo tác giả nớc ngoài đoạn lng và thắt lng hay gặp,

đoạn cổ ít gặp (3-10%)

+ Triệu chứng thần kinh:

Đau theo kiểu viêm rễ thần kinh:

Nh viêm dây thần kinh liên sờn, dây thần kinh hông to nguyênnhân là do các rễ thần kinh bị kích thích và phản ứng viêmhoặc vì lỗ ghép bị hẹp lại do tổn thơng lao đè vào.

+ Bại hoặc liệt:

Áp xe lạnh có thể lan vào ống sống gây chèn ép trực tiếp tuỷsống hoặc làm cho màng tuỷ thậm chí cả tuỷ sống bị viêm lao.Theo Hodgson thì có hai nguyên nhân gây liệt trong lao cộtsống:

- Nguyên nhân ngoại lai: các mảnh xơng chết, áp xe lạnh, trậtkhớp vùng đốt sống bị lao chèn ép tuỷ sống

- Nguyên nhân nội tại: viêm màng tuỷ và viêm tuỷ sống

Liệt tuỷ sống có khi tạm thời sau đó hồi phục, cũng có khi làvĩnh viễn

Những bệnh nhân lao cột sống bị liệt nếu không đợc chăm sóc

đặc biệt sẽ có nhiều biến chứng Pott đa ra ba triệu chứng là

gù, áp xe lạnh và liệt (tam chứng pott) để chẩn đoán lao cộtsống

- Vi khuẩn trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết: tỉ lệ soiAFB (+) khác nhau tùy từng tác giả dao động từ (10-51,7%),

Đặng Văn Khiêm (2001), Pertuiset (1999)

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.3.1 Xquang: khám điện quang là dấu hiệu quan trọng

nhất, cần phải chụp các phim thẳng và nghiêng, hìnhXquang có thể phân ra làm 3 giai đoạn theo tiến triển củabệnh:

 Giai đoạn 3:

• CS bị biến dạng, đốt sống bị dẹt hẳn xuống (chủ yếu làphần trớc) bờ xơng bị phá huỷ nhiều

• Cột sống bị gập thành góc mở ra trớc tơng ứng với điểm gùtrên lâm sàng

• CS có thể trợt sang bên hoặc ra trớc ảnh hởng tới tuỷ sống

và có thể gây liệt

+ Một số dấu hiệu Xquang khác theo vị trí tổn thơng lao:

- Lao cột sống thắt lng: Tổn thơng vùng này nếu có áp xelạnh thì áp xe thờng lan toả theo cơ đái chậu đến tụ ở hốchậu và có khi tới cả bẹn.

- Lao cột sống lng: do các thân đốt sống bị tổn thơng xẹplại nên các xơng sờn hơi bị hội tụ lại nơi đốt sống bị tổnthơng nh hình nan hoa bánh xe, nếu có hình áp xe lạnh

sẽ thấy hình túi mủ ở trung thất và thờng bị che lấp ở sautim

- Lao cột sống cổ: thờng kèm theo trật đốt sống cổ thứ nhất

ra trớc Nếu có áp xe lạnh thì bóng mờ trớc cột sống sẽ rộnghơn bình thờng

1.3.3.2 Siêu âm: khi tổn thơng lao đã lan toả sang phần

mềm xung quanh tạo hình ảnh ổ áp xe lạnh lúc này trên siêu

âm sẽ thấy khối hỗn hợp âm cạnh cột sống kích thớc to nhỏkhác nhau tuỳ mức độ tiến triển của bệnh, giai đoạn muộntrên siêu âm thấy hình đờng dò ra phía ngoài bên trongchứa cấu trúc giảm âm không đồng nhất (mủ) hoặc có thểthấy mủ lan tràn theo cơ đái chậu đến tụ ở hố chậu và cókhi tới cả bẹn hoặc xa hơn nữa áp xe lao di chuyển theo

động mạch đùi tạo ra túi áp xe lạnh ở vùng khoeo chân thờnggặp trong lao cột sống vùng thắt lng Trong lao cột sống cổtrên siêu âm có thể phát hiên khối áp xe vùng hạ họng

- Đối với một số bệnh nhân trên siêu âm giúp đánh giá tìnhtrạng hẹp khe đốt sống

- Ngoài ra siêu âm còn có giá trị hớng dẫn chọc vào ổ áp xe

để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học và tế bào học

1.3.3.3 CLVT: Hủy xơng thờng phát hiện đợc sớm trên CLVT

đặc biệt thành phần phía sau và cạnh xơng sờn

• ảnh T1W cắt ngang đã xử lý (T1 Weigted axial)

 Các dấu hiệu hình ảnh của CHT trong LCS

• Tổn thơng LCS rõ: giảm tín hiệu T1W và tăng tín hiệuT2W, bao hàm đĩa đệm tăng tín hiệu

1.4 Chẩn đoán

Hình 1.3 CLVT lao cột sống

+Chẩn đoán xác định: Dựa vào một trong hai tiêu chuẩn

vàng sau:

- AFB(+) trong mủ áp xe hoặc mảnh Sinh thiết (Soi trựctiếp)

- GPB có kết luận viêm lao

Nếu không đủ tiêu chuẩn trên dựa vào phối hợp nhiều yếu tốsau:

- Lâm sàng: Tại cột sống biểu hiện hội chứng nhiễm trungmạn tính

- XN CĐHA

- Có phối hợp lao ở cơ quản khác

- Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình)

- Điều trị thuốc chống lao có kết quả tốt

• Điều trị nội khoa thuốc chống lao CT 2RHSZ/6HE

• Điều trị ngoại khoa:

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

1 Đối tợng nghiên cứu

• Là các BN đợc chẩn đoán LCS (có kết quả mô bệnh học và

tế bào học) tại BV 71TW và đợc chụp Xq và siêu âm vùng

bị tổn thơng trong khoảng thời gian từ năm 2009 đếnnăm 2013

1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán là LCS

- Kquả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học có tổn

th-ơng lao

- BN đã đợc chụp Xq và siêu âm vùng bị tổn thơng

- Bệnh nhân đáp ứng với thuốc điều trị lao

1.2 Tiêu chuẩn loại

+ Tất cả BN hoặc bệnh án không có kết quả Xq và siêu âmvùng bị tổn

thơng

+ Các bệnh lý tại cột sống mà không phải LCS:

- Các loại u CS

- Bệnh lý nhiễm trùng CS không phải do lao

- Tất cả bệnh lý của tuỷ sống mà không phải chịu ảnh hởngcủa tổn thơng lao CS gây ra

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang

• Chúng tôi hồi cứu và tiến cứu những BN có chẩn đoán LCS

có Xq và siêu âm vùng bị tổn thơng (có kết quả mô bệnhhọc và tế bào học) Thông qua toàn bộ hồ sơ bệnh án tạicác khoa điều trị và bệnh án lu trữ tại phòng KHTH

• Mô tả những đặc điểm hình ảnh bệnh lý LCS biểu hiệntrên phim xq và siêu âm, tổng kết lại và đánh giá vai tròcủa chẩn đoán Xq và siêu âm với LCS.

2.2.2.Phơng tiện nghiên cứu.

-Bệnh án mẫu (phụ lục kèm theo)

-Hệ thống máy: đợc trang bị tại khoa CĐHA BV 71 TW

+Máy siêu âm màu 4D HITACHI và SSD 3500 ALOKA +Máy chụp Xq tăng sáng truyền hình Siement vàShimazu

2.2.3 Cách tiến hành:

- Phối hợp lâm sàng và phòng KHTH chọn bệnh nhân

- Phối hợp lâm sàng chọc hút ổ áp xe lạnh và làm các XNcần thiết

2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

+Tiêu chuẩn vàng: Có kquả chụp Xq và siêu âm vùng bị tổnthơng và chỉ cần thêm một trong hai tiêu chuẩn sau:

• Kquả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học có tổn thơnglao

• AFB soi trực tiếp (+) trong dịch áp xe

2.3 Phơng pháp xử lý số liệu

- PP thống kê Y học

Chơng 3

Dự kiến Kết quả nghiên cứu

3.1 Phân bố lao cột sống theo giới và tuổi

Tỉ lệ %

3.2.2.Chèn ép thần kinh (liệt)

Biểu đồ 3.2 Liệt ( biểu đồ hình tròn)

3.2.3 BiÕn d¹ng cét sèng

BiÕn d¹ng cét sèng n TØ lÖ %

Kh«ngGïvÑo

3.4.8 T¬ng quan gi÷a thêi gian m¾c bÖnh víi sù xuÊt hiÖn æ ¸p xe l¹nh:

Thêi gian xuÊt hiÖn æ ¸p xe

(TÝnh tõ khi xuÊt hiÖn TC ®au cét

>12 tháng

Bảng 3.9 Tơng quan giữa thời gian mắc bệnh với sự xuất hiện

ổ áp xe lạnh

3.4.9 Tơng quan giữa số đốt sống bị tổn thơng và kích thớc ổ áp xe

3.4.10 Tính chất mủ trong ổ áp xe lạnh.

Trắng đụcTrắng ngà

Mủ máuBảng 3.11 Tính chất mủ của ổ áp xe lạnh

Chơng 4:

Dự kiến bàn luận

Dự kiến bàn luận theo kết quả thu đợc ở các bảng nói trên

Dù kiÕn KÕt luËn

Dù kiÕn kÕt luËn dùa vµo kÕt qu¶ nghiªn cøu vµ môc tiªu