ni nhËn M3 2 1 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc , ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN SỐ LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG Công trình (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng) Hạng mục (Ghi[.]
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- , ngày tháng năm 20
BIÊN BẢN SỐ
LẤY MẪU THÍ NGHIỆM TẠI HIỆN TRƯỜNG Công trình: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)
Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)
Địa điểm xây dựng: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)
1 Thành phần trực tiếp tham gia lấy mẫu thí nghiệm: - Đại diện TVGS:
Ông/Bà: Chức vụ:
Ông/Bà: Chức vụ:
- Đại diện nhà thầu:
Ông/Bà: Chức vụ:
Ông/Bà: Chức vụ:
2 Quy cách lấy mẫu: - Vật liệu: Nhà cung cấp ………
STT Quy cách Số phiếu nhập Ghi chú Khối lượng Số lượng (tổ mẫu) 1 ……… ………
- Nơi lưu mẫu đối chứng: Kho văn phòng Ban quản lý dự án 3 Mục đích lấy mẫu: Thí nghiệm
4 Nơi gửi mẫu thí nghiệm: Phòng thí nghiệm
Kết quả thí nghiệm chính xác sẽ kèm theo biên bản này
Ghi chú: Tùy theo loại vật tư mà Quy cách lấy mẫu có thể thay đổi để phù hợp thực tế yêu cầu.