Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây nên và là một trong những vấn đề với y tế nổi cộm trên toàn thế giới 1, 3. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2013 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới với khoảng 1,5 triệu người tử vong có liên quan đến bệnh lao. Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc lao đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất; đứng thứ 14 trong tổng số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới 21. Một trong những thách thức lớn cho công tác phòng chống lao hiện nay là tình trạng lao kháng thuốc và lao tái phát. Lao phổi tái phát là những trường hợp lao phổi đã điều trị và được thầy thuốc xác định khỏi bệnh hoặc hoàn thành điều trị, nhưng sau đó bệnh nhân lại có các dấu hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng báo hiện một tình trạng bệnh lao hoạt động 3. Theo Tổ chức Y tế thế giới thì tỉ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát trong tổng số bệnh nhân lao được phát hiện của các khu vực là: Châu Phi 4,2%, Châu Mỹ 6,1%, Châu Âu 4,6%, kkhu vực Đông Nam Châu Á 4,2%, khu vực Tây Thái Bình Dương 8,7%. Ở Việt Nam, tỉ lệ lao phổi tái phát dao động từ 6 8,0% giai đoạn 2000 2005 nhưng đang có xu hướng tăng nhanh 4, 5, 6. Bệnh nhân lao phổi tái phát sẽ được điều trị bằng phác đồ II: Phác đồ điều trị lại dùng cho tất cả các trường hợp điều trị lao thất bại hoặc tái phát: 2SHRZE1HRZE5HRE. Thực tế lâm sàng cho thấy vấn đề điều trị cho bệnh nhân lao phổi tái phát là tương đối khó khăn và có nhiều tiên lượng rất khác nhau từ những bệnh nhân lao phổi tái phát. Nguyên nhân của tình trạng này là do vấn đề kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thái và cộng sự (2012) thấy tỉ lệ kháng đơn thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát là 20,8%; kháng đa thuốc là 79,2% 26. Bên cạnh đó, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân này cũng tương đối khác nhau, có xu hướng nặng hơn so với lao phổi thông thường nên đã ảnh hưởng không nhỏ tới quá trình điều trị. Nghiên cứu của Huỳnh Đình Nghĩa và cộng sự (2006) thấy các triệu chứng thường gặp ở lao phổi tái phát: Ho khạc đờm 97,5%, sốt về chiều 72,5%, phổi có ran 43,75%, đau ngực 93,75%, khó thở 60%, lồng ngực lép 81,25% 18. Phác đồ đồ II: 2SHRZE1HRZE5HRE được sử dụng điều trị lao phổi tái phát có nhiều phản ứng phụ và sử dụng khó hơn, phải dùng thời gian kéo dài hơn và giá thành đắt. Nghiên cứu của Trần Thanh Hùng và cộng sự (2013) cho kết quả: thời gian tái phát trung bình của bệnh nhân lao phổi là 5,31 năm. Sau 8 tháng điều trị, có 87,2% lành bệnh, 12,8% thất bại điều trị, 67,9% bệnh nhân có sức khỏe tốt hơn, kinh tế gia đình bệnh nhân trở nên xấu hơn chiếm 30,1%. Có đến 20% con, em của bệnh nhân bị ảnh hưởng đến việc học hành, trong số đó bỏ học chiếm 33,3% 14. Như vậy, cùng với sự gia tăng của lao phổi tái phát chính là hiệu quả điều trị lao phổi tái phát còn có bất cập, ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe, kinh tế và gia đình bệnh nhân. Việc tìm hiểu sâu vấn đề này sẽ giúp cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân lao phổi tái phát. Câu hỏi đặt ra: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phát ra sao? kết quả điều trị lao phổi tái phát bằng phác đồ 2SHRZE1HRZE5HRE như thế nào? Đó chính là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị lao phổi tái phát giai đoạn tấn công bằng phác đồ 2SHRZE1HRZE5HRE tại bệnh viện ......................... năm 2018” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại bệnh viện ....................... năm 2018 1. Đánh giá kết quả điều trị lao phổi tái phát giai đoạn tấn công bằng phác đồ 2SHRZE1HRZE5HRE tại bệnh viện .............................. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm bệnh lao 1.1.1. Khái niệm về bệnh lao Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh 1, 3. 1.1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam Tình hình bệnh lao trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2013 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới với khoảng 1,5 triệu người tử vong có liên quan đến bệnh lao 4. So sánh với năm 2008 có khoảng 8,8 9,9 triệu người mắc lao mới trong tổng số 9,6 13,3 triệu trường hợp mắc lao tích lũy tính đến năm 2008. Trong số đó có 1,1 1,7 triệu người tử vong có liên quan đến bệnh lao 54. Bệnh lao gặp ở mọi nước trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc thấp ở những nước phát triển 4 và cao hơn ở các nước đang phát triển như ở khu vực Nam Phi, một số nước châu Mỹ La Tinh... 16. Theo Hội Y tế công cộng Anh quốc, tỉ lệ bệnh nhân lao ở Anh quốc có xu hướng giảm rõ rệt, cụ thể là: tổng số người mắc lao năm 2011 là 8276 người với tỉ lệ 15,6100.000 dân giảm xuống còn 6520 người mắc năm 2014 với tỉ lệ 12,0100.000 dân. Báo cáo cho thấy số mắc mới lao ở khu vực Thái Bình Dương tăng 39,0% từ năm 2000 đến năm 2011 (11.871 trường hợp năm 2000 tăng lên 16.534 trường hợp mắc năm 2011); với tỉ lệ mắc mới tăng từ 146100.000 dân năm 2000 lên 165100.000 dân năm 2011. Nghiên cứu ở Ethiopia (2013) cho tỉ lệ mắc mới AFB (Acid Fast Bacilli Vi khuẩn kháng a xít) (+) ở nước này là 99100.000 dân. Nghiên cứu ở Shandong, Trung Quốc cho tỉ lệ mắc lao năm 2010 là 34100.000 dân. Tỉ lệ này ở Banglagesh năm 2010 là 253100.000 dân 16. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Mặc dù chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam đã đạt được các mục tiêu của WHO từ năm 1997 và đã đạt nhiều thành tựu trong công tác hoạt động nhưng bệnh lao ở Việt Nam vẫn còn nặng nề: tỉ lệ mắc lao đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất; đứng thứ 14 trong tổng số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới. Năm 2013 có 17.000 người tử vong vì lao; 130.000 người mắc mới lao (tỉ lệ 144100.000 dân số); tỉ lệ đa kháng thuốc trong số bệnh nhân mới là 4,0% với khoảng 5.100 bệnh nhân lao kháng thuốc trong năm 2013. Tỉ lệ có nhiễm HIV trong số người mắc lao được xét nghiệm là 6,0% 21. So sánh với năm 2013, tỉ lệ bệnh nhân lao hiện mắc tại Việt Nam 2014 đã có giảm nhiều hơn so với việc giảm tỉ lệ lao mới mắc. Tuy nhiên, tỉ lệ laoHIV (+) mới mắc tăng; tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới là 4,0%; tỉ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại là 23,0%.
Trang 4ADR : Tác dụng không mong muốn
AFB : Acid Fast Bacilli - Vi khuẩn kháng a xít
CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia
DOTS : Directly Observed Treatment Short course - Hóa trị liệu
ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp
Gene Xpert : Kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tử
PCR : Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction) 2SHRZE/1HRZE/5HRE: Phác đồ điều trị lao dùng cho bệnh nhân táiphát hoặc lao điều trị lại – 2 tháng đầu dùng phối hợp 5 loại thuốc,tháng thứ 3 dùng 4 loại thuốc, 5 tháng duy trì dùng phối hợp 3 loại
thuốc
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1 Đặc điểm bệnh lao 3
1.1.1 Khái niệm về bệnh lao 3
1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 3
1.2 Đặc điểm bệnh lao phổi tái phát 1 0 1.2.1 Tình hình bệnh lao tái phát 11
1.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lao phổi tái phát 13
1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao phổi tái phát 15
1.3 Điều trị lao phổi tái phát 16
1.3.1 Các thuốc chống lao 17
1.3.2 Liều dùng thuốc chống lao 17
1.4 Một số nghiên cứu về lao phổi tái phát 18
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20 2.2 Địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Thời gian nghiên cứu 20 2.4 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.4.2 Cỡ mẫu 21 2.4.3 Kỹ thuật chọn mẫu 21 2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 21
Trang 6Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi tái phát 23
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại 26
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại bệnh viện lao 26
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại bệnh viện 27
3.3 Đánh giá kết quả điều trị lao phổi tái phát bằng phác đồ 30
3.3.1 Thay đổi kết quả lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại bệnh 30
3.3.2 Thay đổi kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại 31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO 37
Trang 7Bảng 3.2 Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 23
Bảng 3.3 Đặc điểm các nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 24
Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu 24
Bảng 3.5 Đặc điểm các bệnh kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu 25
Bảng 3.6 Đặc điểm thời gian phát hiện lao phổi tái phát 25
Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu 26
Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu 26
Bảng 3.9 Đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu 27
Bảng 3.10 Hình thái tổn thương trên phim X.quang phổi ở bệnh nhân 27
Bảng 3.11 Đặc điểm vị trí tổn thương trên phim X.quang phổi ở bệnh nhân 27
Bảng 3.12 Đặc điểm tính chất tổn thương hang phim X.quang phổi 28
Bảng 3.13 Mức độ tổn thương trên phim X.quang phổi ở bệnh nhân 28
Bảng 3.14 Kết quả nhuộm soi đờm tìm AFB (+) ở bệnh nhân nghiên cứu 28
Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm công thức máu ở bệnh nhân nghiên cứu 29
Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở bệnh nhân nghiên cứu 29
Bảng 3.17 Thay đổi triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu sau 30
Bảng 3.18 Thay đổi đặc điểm triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên 30
Bảng 3.19 Thay đổi đặc điểm triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên 31
Bảng 3.20 Thời gian trung bình (tháng) âm hóa đờm ở bệnh nhân 31
Bảng 3.21 Thay đổi hình thái tổn thương trên phim X.quang phổi ở bệnh 31
Bảng 3.22 Thay đổi đặc điểm vị trí tổn thương trên phim X.quang phổi ở 32
Bảng 3.23 Đặc điểm tính chất tổn thương hang phim X.quang phổi 32
Bảng 3.24 Thay đổi mức độ tổn thương trên phim X.quang phổi ở bệnh 33
Bảng 3.25 Thay đổi kết quả phản ứng Mantoux ở bệnh nhân nghiên cứu 33
Bảng 3.26 Thay đổi kết quả nhuộm soi đờm tìm AFB (+) ở bệnh nhân 33
Trang 8Bảng 3.29 Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 35
Trang 9Lao phổi tái phát là những trường hợp lao phổi đã điều trị và được
thầy thuốc xác định khỏi bệnh hoặc hoàn thành điều trị, nhưng sau đó bệnhnhân lại có các dấu hiệu trên lâm sàng và cận lâm sàng báo hiện một tìnhtrạng bệnh lao hoạt động Theo Tổ chức Y tế thế giới thì tỉ lệ bệnh nhân laophổi tái phát trong tổng số bệnh nhân lao được phát hiện của các khu vực là:Châu Phi 4,2%, Châu Mỹ 6,1%, Châu Âu 4,6%, kkhu vực Đông Nam Châu Á4,2%, khu vực Tây Thái Bình Dương 8,7% Ở Việt Nam, tỉ lệ lao phổi táiphát dao động từ 6 - 8,0% giai đoạn 2000 - 2005 nhưng đang có xu hướngtăng nhanh , , Bệnh nhân lao phổi tái phát sẽ được điều trị bằng phác đồ II:Phác đồ điều trị lại dùng cho tất cả các trường hợp điều trị lao thất bại hoặc táiphát: 2SHRZE/1HRZE/5HRE
Thực tế lâm sàng cho thấy vấn đề điều trị cho bệnh nhân lao phổi táiphát là tương đối khó khăn và có nhiều tiên lượng rất khác nhau từ nhữngbệnh nhân lao phổi tái phát Nguyên nhân của tình trạng này là do vấn đềkháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát Nghiên cứu của Nguyễn Thị ThuThái và cộng sự (2012) thấy tỉ lệ kháng đơn thuốc ở bệnh nhân lao phổi táiphát là 20,8%; kháng đa thuốc là 79,2% Bên cạnh đó, các đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng ở những bệnh nhân này cũng tương đối khác nhau, có xu
Trang 10hướng nặng hơn so với lao phổi thông thường nên đã ảnh hưởng không nhỏtới quá trình điều trị Nghiên cứu của Huỳnh Đình Nghĩa và cộng sự (2006)thấy các triệu chứng thường gặp ở lao phổi tái phát: Ho khạc đờm 97,5%, sốt
về chiều 72,5%, phổi có ran 43,75%, đau ngực 93,75%, khó thở 60%, lồngngực lép 81,25%
Phác đồ đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5HRE được sử dụng điều trị laophổi tái phát có nhiều phản ứng phụ và sử dụng khó hơn, phải dùng thời giankéo dài hơn và giá thành đắt Nghiên cứu của Trần Thanh Hùng và cộng sự(2013) cho kết quả: thời gian tái phát trung bình của bệnh nhân lao phổi là5,31 năm Sau 8 tháng điều trị, có 87,2% lành bệnh, 12,8% thất bại điều trị,67,9% bệnh nhân có sức khỏe tốt hơn, kinh tế gia đình bệnh nhân trở nên xấuhơn chiếm 30,1% Có đến 20% con, em của bệnh nhân bị ảnh hưởng đến việchọc hành, trong số đó bỏ học chiếm 33,3% Như vậy, cùng với sự gia tăngcủa lao phổi tái phát chính là hiệu quả điều trị lao phổi tái phát còn có bất cập,ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe, kinh tế và gia đình bệnh nhân Việc tìmhiểu sâu vấn đề này sẽ giúp cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnhnhân lao phổi tái phát Câu hỏi đặt ra: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnhnhân lao phổi tái phát ra sao? kết quả điều trị lao phổi tái phát bằng phác đồ2SHRZE/1HRZE/5HRE như thế nào? Đó chính là lý do chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị lao phổi tái phát giai đoạn tấn công bằng phác đồ 2SHRZE/1HRZE/5HRE tại bệnh viện năm 2018” nhằm mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát tại bệnh viện năm 2018
1 Đánh giá kết quả điều trị lao phổi tái phát giai đoạn tấn công bằng phác đồ
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm bệnh lao
1.1.1 Khái niệm về bệnh lao
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacteriumtuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể,trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh)
và là nguồn lây chính cho người xung quanh ,
1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam
* Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2013 có khoảng
9 triệu người mắc lao mới với khoảng 1,5 triệu người tử vong có liên quanđến bệnh lao [4] So sánh với năm 2008 có khoảng 8,8 - 9,9 triệu người mắclao mới trong tổng số 9,6 - 13,3 triệu trường hợp mắc lao tích lũy tính đếnnăm 2008 Trong số đó có 1,1 - 1,7 triệu người tử vong có liên quan đến bệnhlao Bệnh lao gặp ở mọi nước trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc thấp ở nhữngnước phát triển [4] và cao hơn ở các nước đang phát triển như ở khu vực NamPhi, một số nước châu Mỹ La Tinh [16]
Theo Hội Y tế công cộng Anh quốc, tỉ lệ bệnh nhân lao ở Anh quốc có
xu hướng giảm rõ rệt, cụ thể là: tổng số người mắc lao năm 2011 là 8276người với tỉ lệ 15,6/100.000 dân giảm xuống còn 6520 người mắc năm 2014với tỉ lệ 12,0/100.000 dân Báo cáo cho thấy số mắc mới lao ở khu vực TháiBình Dương tăng 39,0% từ năm 2000 đến năm 2011 (11.871 trường hợp năm
2000 tăng lên 16.534 trường hợp mắc năm 2011); với tỉ lệ mắc mới tăng từ146/100.000 dân năm 2000 lên 165/100.000 dân năm 2011 Nghiên cứu ởEthiopia (2013) cho tỉ lệ mắc mới AFB (Acid Fast Bacilli - Vi khuẩn kháng axít) (+) ở nước này là 99/100.000 dân Nghiên cứu ở Shandong, Trung Quốccho tỉ lệ mắc lao năm 2010 là 34/100.000 dân Tỉ lệ này ở Banglagesh năm
Trang 122010 là 253/100.000 dân
* Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Mặc dù chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) Việt Nam đã đạtđược các mục tiêu của WHO từ năm 1997 và đã đạt nhiều thành tựu trongcông tác hoạt động nhưng bệnh lao ở Việt Nam vẫn còn nặng nề: tỉ lệ mắc laođứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất; đứng thứ 14trong tổng số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thếgiới Năm 2013 có 17.000 người tử vong vì lao; 130.000 người mắc mới lao(tỉ lệ 144/100.000 dân số); tỉ lệ đa kháng thuốc trong số bệnh nhân mới là4,0% với khoảng 5.100 bệnh nhân lao kháng thuốc trong năm 2013 Tỉ lệ cónhiễm HIV trong số người mắc lao được xét nghiệm là 6,0% So sánh vớinăm 2013, tỉ lệ bệnh nhân lao hiện mắc tại Việt Nam 2014 đã có giảm nhiềuhơn so với việc giảm tỉ lệ lao mới mắc Tuy nhiên, tỉ lệ lao/HIV (+) mới mắctăng; tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới là 4,0%; tỉ lệ kháng đathuốc trong số bệnh nhân điều trị lại là 23,0%
Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014
Ước tính gánh nặng bệnh lao - 2014 Tỉ lệ/100.000 dân
Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 198
Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 140
Tỉ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới (%) 4,0
Tỉ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân điều trị lại
(%)
23,0
% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 73
% HIV (+) trong số người xét nghiệm HIV 5
Trang 13* Nguồn: Báo cáo tổng kết chương trình chống lao quốc gia năm 2015
Báo cáo từ CTCLQG giai đoạn 2011 - 2015 thấy: số bệnh nhân lao mọithể được phát hiện là 102.655 người với tỉ lệ điều trị khỏi của bệnh nhânAFB(+) mới đạt 89,5% Các kết quả này hoàn toàn đạt mục tiêu đề ra củaWHO và CTCLQG tại Việt Nam Tuy nhiên, CTCLQG vẫn cần có những nỗlực hơn nữa để hạn chế lây lan và tiến tới thanh toán bệnh lao tại Việt Nam
1.1.3 Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi gây bệnh lao
Nguyên nhân: Bệnh lao đã được phát hiện từ trước Công nguyên ở Ấn
Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á Bệnh lao do vi khuẩn lao gây
ra Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, còn gọi là Bacillie de Koch(BK) Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria dài 2 – 4µm rộng 0,3 – 0,5µm,không có lông, 2 đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đámtrên tiêu bản nhuộm Ziehl –Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏcủa fusin Vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vikhuẩn chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới
Điều kiện thuận lợi: Những người tiếp xúc với nguồn lây (người mắclao) có nguy cơ bị mắc bệnh nhiều nhất do hít phải các nước bọt có vi khuẩnlao Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG Trẻ em suy dinh dưỡng;những người già yếu Người nhiễm HIV Người mắc các bệnh mạn tính: loét
dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận mãn, Người nghiện ma tuý, rượu,thuốc lá, thuốc lào Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài nhưCorticoid, hoá chất điều trị ung thư,…
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của bệnh lao
Vi khuẩn lao thường xâm nhập theo đường hô hấp và qua các giọt nướcbọt gây nên lao phổi (90% tổng số bệnh nhân lao) Lao hạch gặp nhiều thứ haisau lao phổi Vi khuẩn lao có thể xâm nhập theo dường tiêu hóa (qua sữa bòtươi) và gây nên lao dạ dày, ruột Nhiễm vi khuẩn lao lần đầu gọi là lao sơnhiễm Từ 5 – 15% lao sơ nhiễm phát triển thành bệnh lao do không được
Trang 14điều trị và khả năng để kháng để bị suy giảm, hoặc sau khi bị lao sơ nhiễmmột số năm Từ các cơ quan bị lao ban đầu (phổi, đường ruột…), vi khuẩn laotheo đường máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộphận khác nhau trên cơ thể (lao hạch, lao não,lao thận, lao xương…) Cơ chếbệnh sinh chưa rõ hoàn toàn Vi khuẩn lao không có nội và ngoại độc tố nênchưa xác định rõ được yếu tố độc lực của vi khuẩn lao nhưng có thể tập hợpnhiều yếu tố Trong đó yếu tố sợi (cort factor) và lớp sáp ở vách tế bào vikhuẩn có ý nghĩa quan trọng nhất Các chủng vi khuẩn lao độc lực có chứanhiều yếu tố sợi mà bản chất hóa học là 6,6 - dimycolyl trehalose Yếu tố nàylàm cho vi khuẩn lao gắn với nhau thành bó sợi, khi làm mất cord factor vikhuẩn lao giảm độc lực ,
1.1.5 Phân loại bệnh lao
- Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu
+ Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê.Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phânloại là lao phổi
+ Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như:Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não,màng tim, Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặngnhất (lao màng não, xương, khớp, ) được ghi là chẩn đoán chính
- Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
+ Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-)
- Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn
+ Người bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kếtquả xét nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soiđờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được WHO chứngthực (như Xpert MTB/RIF)
- Người bệnh lao không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm
Trang 15sàng): là người bệnh được chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng
mà không đáp ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học
- Phân loại người bệnh lao theo tiền sử điều trị lao
+ Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mớidùng thuốc chống lao dưới 1 tháng
+ Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xácđịnh là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quảAFB(+)
+ Lao thất bại điều trị: Người bệnh có AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị cóAFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 thángđiều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống laohàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc
- Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với AFB(+)
- Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc
Theo phân loại của WHO và các phân loại này không loại trừ lẫn nhau:+ Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng mộtkhác Rifampicin
+ Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên màkhông cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin
+ Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao làIsoniazid và Rifampicin
+ Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốcnào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng haidạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin)
+ Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nàothuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng
Trang 16tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
+ Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không khángthêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, khángnhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc)
1.1.6 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao phổi
* Triệu chứng lâm sàng
- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, nếu có tổn thương rộng thì có thể sốt cao; ra
mồ hôi trộm về đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, hay cáu gắt, đau đầu
- Cơ năng: Ho khan kéo dài, có khi khạc ra đờm hoặc trong đờm lẫn máu, ho
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao
là phương pháp phổ biến và rẻ tiền Thường sử dụng phương pháp nhuộmZichi-Neelsen, kết luận mắc bệnh lao khi AFB (+) Bệnh nhân đến khám bệnhđược xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ, mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫncẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phảicách nhau ít nhất là 2 giờ
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quảdương tính sau 3-4 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC)cho kết quả dương tính sau 2 tuần Các trường hợp phát hiện lao tại các bệnhviện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện
- Xquang phổi thường quy: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổitiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế
Trang 17trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Cụ thể có thể thấy:
Đám thâm nhiễm: là tập hợp các nốt
Hang lao: là hình sáng được giới hạn bởi bờ cản quang
U lao: hình mờ, đậm tròn, bờ rõ, kích thước 3 -4cm
Nốt vôi hóa: nốt rất đậm, đường kính 2 - 5 cm, thường ở đỉnh phổi
Đường mờ thẳng cong, thường xuyên xuống dưới vào trong
Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổnthương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi Xquang phổi có giá trị sànglọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+) Cần tăngcường sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trường hợp có triệu chứng
hô hấp Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng địnhchẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim Xquang phổi
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao , ,
- Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction - PCR) chophép xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năngnhận biết và sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệutrên genom của vi khuẩn Kỹ thuật PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thờigian cho kết quả nhanh, được sử dụng rộng rãi trên thế giới
1.1.7 Điều trị bệnh laophổi
- Nguyên tắc điều trị bệnh lao phổi
+ Phối hợp các thuốc lao: Mỗi loại thuốc lao có tác dụng khác nhautrên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn) do vậy phải phối hơp ít nhất là 3thuốc lao chính R.H.Z kết hợp lại trong giai đoạn tấn công Và ít nhất 2 loạitrong giai đoạn duy trì
+ Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc lao tác dụng hợp đồng, mỗithuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Dùng liều thấp sẽ không có hiệuquả và dễ tạo ra các chủng kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến
Trang 18+ Phải dùng thuốc lao đúng cách: thuốc lao phải được tiêm, uống thuốccùng một lúc trong ngày để đạt nồng độ thuốc cao nhất và phải uống lúc đóibụng để được hấp thụ tối đa.
+ Phải điều trị đều: Điều trị lao phải “đều đặn liên tục” hàng ngày haytuần 3 lần Nếu tự ý ngưng thuốc, bỏ trị hay điều trị không đều đặn, điều trịkhông đủ số và lượng thuốc qui định sẽ tạo ra bệnh lao kháng thuốc
+ Phải điều trị đủ thời gian: Dùng đủ các thuốc lao đã qui định của từnggiai đoạn của phác đồ và điều trị đủ thời gian qui định của phác đồ 6 hay 8tháng để khỏi bệnh và tránh tái phát
- Các phác đồ điều trị bệnh lao phổi
Điều trị lao phổi dựa trên cơ sở của một công thức điều trị chuẩn, ápdụng trong điều kiện quản lý chặt chẽ sẽ làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi, giảm biếnchứng và giảm lây lan trong cộng đồng WHO khuyến cáo các nước, trong đó
có Việt Nam cũng áp dụng chiến lược điều trị lao có tên gọi DOTS (DirectlyObserved Treatment Short course - Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trựctiếp) , CTCLQG quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H),Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) Phác
đồ điều trị lao đã và đang sử dụng tại Việt Nam gồm:
+ Phác đồ I: phác đồ 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (áp dụng
từ 01/4/2014); 2 RHZE/4RHE (áp dụng từ 01/4/2015): chỉ định điều trị chobệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện
+ Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE chỉ định điều trị cho những bệnhnhân lao tái phát hoặc điều trị lại sau bỏ trị
+ Phác đồ III: 2RHZ/4RH: dùng cho lao trẻ em ,
1.2 Đặc điểm bệnh lao phổi tái phát
Lao phổi tái phát: là những trường hợp lao phổi đã điều trị và được
thầy thuốc xác định khỏi bệnh hoặc hoàn thành điều trị, nhưng sau đó xétnghiệm đờm của bệnh nhân lại xuất hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp nuôi
Trang 19cấy hoặc nhuộm soi kính hoặc có các dấu hiệu trên lâm sàng và X.quang xấu
đi biểu hiện một tình trạng bệnh lao hoạt động Thời gian tái phát được tính
từ khi bệnh nhân khỏi bệnh lao phổi cho đến khi có triệu chứng đầu tiên xuấthiện trở lại Lao phổi tái phát sớm là những bệnh nhân có thời gian tái pháttrước 2 năm Lao phổi tái phát muộn là những bệnh nhân có thời gian tái phátsau 2 năm
1.2.1 Tình hình bệnh lao phổi tái phát
* Tình hình lao phổi tái phát trên thế giới
Theo báo cáo của WHO năm 2003 tỉ lệ bệnh nhân tái phát trong tổng
số bệnh nhân lao được phát hiện của các khu vực là: Châu Phi 4,2%, Châu
Mỹ 6,1%, Châu Âu 4,6%, khu vực Trung Cận Đông 3,3%, khu vực ĐôngNam Châu Á 4,2%, khu vực Tây Thái Bình Dương 8,7% Trong 22 nước cógánh nặng bệnh lao cao, Nam Phi có tỉ lệ bệnh nhân tái phát cao nhất (16%),Indonesia, Ethiopia và Pakistan có tỉ lệ thấp nhất (2%)
Nghiên cứu cho thấy, tại mỗi khu vực khác nhau, quốc gia khác nhauthì tỉ lệ tái phát lao cũng khác nhau Nghiên cứu của Verver S và cs (2005)tại khu vực Cape Town, Nam Phi cho tỉ lệ mắc mới lao là 313 trườnghợp/100.000 người; tỉ lệ lao tái phát là 18,0% Nghiên cứu của Millet Juan-Pablo và cs (2013) thấy tỉ lệ lao tái phát ở khu vực thành phố châu Âu là 1,3%(tương ứng với tỉ lệ mắc 341 trường hợp/100.000 người - năm) Nghiên cứunày cũng khẳng định tỉ lệ lao tái phát ở các thành phố châu Âu cao hơn 13 lần
so với tỉ lệ mắc mới lao chung tại khu vực này Nghiên cứu của MoosazadehMahmood và cs ở Iran (2015) cho kết quả: tỉ lệ lao tái phát ở Iran là 8,3%;thông thường lao tái phát xuất hiện ở năm thứ 1 - 5 sau điều trị thành công.Lao tái phát xuất hiện có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá của bệnh nhân,
có xét nghiệm đờm dương tính ở tháng thứ 2 sau điều trị
Trang 20* Tình hình lao phổi tái phát tại Việt Nam
Tỉ lệ thu nhận bệnh nhân lao phổi tái phát ở nước ta có xu hướng giảmtrong hai thập kỷ qua: Giai đoạn (1986 - 1990): 8,5%, (1991-1995): 7,2%,(1996 - 2000): 6,2%, năm 2002: 5,7%, nhưng từ 2002 đến 2005 tỉ lệ lao táiphát vẫn dao động từ 5,7% - 6,6% , ,
Biểu đồ 1.1 Xu hướng bệnh lao tái phát tại Việt Nam (2000 - 2005)
* Tình hình lao phổi tái phát tại tỉnh
Trong những năm gần đây tại Thái nguyên số bệnh nhân lao phổi táiphát vào điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi của Tỉnh ngày càng tăng,thống kê trong 2 năm 2016 và 2017 mỗi năm có trên 50 trường hợp điều trịlao phổi tái phát, những bệnh nhân này phải sử dụng phác đồ tái trị Song hiệuquả điều trị chưa đạt kết quả như mong muốn, tỷ lệ thất bại còn tương đốilớn Tỷ lệ khỏi bệnh 86,7%, thất bại 6,7%, tử vong 2,2%, bỏ trị 4,4% [19]
Trang 211.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lao phổi tái phát
* Tuổi, giới và nghề nghiệp của bệnh nhân lao phổi tái phát
- Tuổi: Giống như bệnh lao phổi mới, bệnh nhân lao điều trị lại gặp nhiều ở
người cao tuổi hơn người trẻ Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn (2001),cho thấy bệnh nhân lao tái phát nhóm tuổi 24 - 54 chiếm 63,5% Nghiên cứucủa Nguyễn Thị Thanh Hương (2001) cho kết quả: tuổi của bệnh nhân lao táiphát từ 35 - 64 chiếm 74,4% Nghiên cứu của Đậu Minh Quang (2006), bệnhnhân điều trị lại lứa tuổi > 50 chiếm 55,6%
- Giới: bệnh nhân lao phổi nói chung đều có tỉ lệ nam nhiều hơn hẳn so
với nữ Khi mắc các thể lao tái phát, thất bại hay bỏ trị tỉ lệ này cũng ít thayđổi Nhiều nghiên cứu trong nước đều có kết quả này Nguyễn Lam và cs(2001), nghiên cứu ở bệnh nhân lao phổi có hang gặp 162 bệnh nhân nam và
32 là nữ Phương Thị Ngọc (2004), trong số bệnh nhân lao tái phát nghiêncứu, tỉ lệ bệnh nhân nam gấp 4 lần nữ Đậu Minh Quang (2006), nhận xétbệnh nhân điều trị lại có tỉ lệ nam giới chiếm 83,8%
* Nghề nghiệp: Lao là một bệnh mang tính xã hội, nó liên quan chặt
chẽ tới chất lượng đời sống, mức thu nhập, các hoạt động trong cuộc sống của người dân Nước ta có số người làm nông nghiệp chiếm đa phần, với hệthống nông nghiệp lạc hậu, thu nhập đầu người thấp, đời sống còn đầy rẫykhó khăn đó là yếu tố thuận lợi làm bệnh lao lây lan và phát triển
* Triệu chứng toàn thân và cơ năng
Có nhiều đặc điểm lâm sàng giống nhau giữa các bệnh lao phổi tái phát,lao phổi thất bại và lao phổi bỏ trị, các dấu hiệu lâm sàng tái xuất hiện nhìnchung vẫn bao gồm các triệu chứng trong bệnh lao phổi Ban đầu bệnh nhân
có biểu hiện sốt không rõ, thường có ho và sốt nhẹ, người mệt mỏi, chán ăn
và ăn kém và sau đó bệnh nhân bị giảm sút cân, người gầy yếu, mệt mỏithường xuyên, sốt nhẹ về chiều tối, nhiệt độ 3705 - 380C kèm theo ra mồ hôi
Trang 22về ban đêm, da xanh Các triệu chứng này xếp vào hội chứng nhiễm trùngnhiễm độc lao.
Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất trong các thể bệnh.Bệnh nhân thường ho kèm theo với khạc đờm, đờm có tính chất nhầy, màuvàng nhạt có thể có mủ xanh hoặc mủ đặc Đây là triệu chứng quan trọng, vìcác trường hợp ho khạc đờm kéo dài trên 2 tuần đều là dấu hiệu nghi lao cầnđược tiến hành xét nghiệm đờm để xác định chẩn đoán sớm Ngoài ra bệnhnhân có thể bị ho ra máu, có thể ra mồ hôi vào ban đêm
Nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ các triệu chứng toàn thân, cơ năng
ở bệnh lao phổi tái phát như sau: Hỷ Kỳ Phoóng (2001) triệu chứng lâm sànghay gặp là sốt 96,7%; ho khạc đờm 71,7%; đau ngực 73,3% gầy sút cân81,7% Lê Ngọc Hưng (2006) tỉ lệ bệnh nhân sốt nhẹ, vừa 57,5%; ho khạcđờm 100%; đau ngực 54,3%; gầy sút cân 59,6%
* Triệu chứng thực thể
Các triệu chứng thở thô, thở khò khè thường ở người già, do ứ đọng tiếtđờm hoặc dịch Triệu chứng khó thở thường gặp ở những bệnh nhân có tổnthương phổi rộng, tương ứng với diện phổi tổn thương trên hình ảnh X.quanglan rộng độ III, có thể là khó thở gắng sức hay khó thở thường xuyên Nhưngnếu tổn thương xơ hoá lâu dài, ít tiến triển thì bệnh nhân thích ứng dần dần vàkhông có khó thở nữa
Đau ngực là triệu chứng không gặp thường xuyên, bệnh nhân thườngđau khu trú ở một vị trí nhất định Nghe phổi thấy một hoặc hai ran phế quản(ran ngáy, ran ẩm vừa hạt) trong trường hợp có tổn thương lan tràn Trườnghợp liên quan đến màng phổi có thể thấy gõ đục, mất hoặc giảm rì rào phếnang Ngoài ra có thể có các dấu hiệu tổn thương ngoài phổi như nổi mẩn cụchay ban đỏ trên da, có lỗ dò ở cổ, dưới hàm, hạch to, dò hậu môn thường liênquan đến viêm xương Có một số ít các trường hợp bắt đầu cấp tính, bệnhnhân có thể sốt cao, ớn lạnh, khạc đờm lẫn máu hoặc ho ra máu Có kiểu bắt
Trang 23đầu biểu hiện bởi viêm phổi do lao, bao gồm triệu trứng lâm sàng và X.quanggiống như trường hợp viêm phổi nhiễm khuẩn Mức độ tổn thương ở phổitương ứng với diễn biến khó thở và suy hô hấp, trong trường hợp diễn biếnnặng ở người lớn có thể xuất hiện hội chứng suy kiệt Triệu chứng thực thể ởbệnh lao điều trị lại: nghiên cứu của Phương Thị Ngọc nghiên cứu 45 bệnhnhân lao phổi tái phát thấy triệu chứng ho ra máu chiếm 22,2%
1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao phổi tái phát
* Xét nghiệm nhuộm soi đờm tìm AFB
Xét nghiệm nhuộm soi đờm tìm AFB chủ yếu để chẩn đoán và điều trị
ở các nước đang phát triển là soi kính với nhuộm đờm bằng kỹ thuật Neelsen Đây là xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, lặp lại được, giá thànhthấp Theo Lê Thành Phúc (1999), so với lần điều trị trước tỉ lệ AFB (2+) và(1+) trong đờm của bệnh nhân điều trị lại rất cao (74,9% so với 33,3%)
Ziehl-* Nuôi cấy vi khuẩn lao
Nuôi cấy là phương pháp chẩn đoán chính xác để xác định có vi khuẩnlao ở trong đờm của người nghi lao Đây là xét nghiệm có độ đặc hiệu rất cao
vì mỗi một vi khuẩn lao sẽ mọc thành một khuẩn lạc dễ quan sát bằng mắtthường Nuôi cấy cho biết bệnh nhân còn vi khuẩn lao hoạt động hay không,chẩn đoán được thất bại sớm ngay từ tháng điều trị thứ 4
* Triệu chứng X quang
Bệnh nhân lao tái phát có tổn thương hang, xơ hang thường gặp nhiềuhơn so với bệnh nhân lao mới Theo Lê Thành Phúc (1999), tổn thương phổikhi điều trị lại sau bỏ trị nặng hơn so với lần điều trị trước Nguyễn MạnhTuấn (2001), tỉ lệ kháng thuốc chung ở nhóm xơ hang tái phát cao hơn ởnhóm lao xơ hang mới (82,5% và 40%)
* Xét nghiệm mô bệnh học
Bệnh lao được chẩn đoán qua mẫu sinh thiết các tổ chức khác nhau nhưphế quản, xuyên phế quản, mở lồng ngực, gan, hạch, tuỷ xương Xét nghiệm
Trang 24mô bệnh học thường thực hiện ở những trường hợp khó giải thích như xétnghiệm vi khuẩn âm tính nhiều lần (bệnh lan truyền theo đường máu, laongoài phổi), hoặc liên quan tới bệnh nhân nghi có bệnh khối u
* Các xét nghiệm cơ bản
Các xét nghiệm cơ bản cũng không đưa ra thông tin đặc hiệu, nhưngcần luôn tiến hành để giúp cho chẩn đoán, và theo dõi điều trị Mặc dù khôngđặc hiệu, nhưng có các chú ý sau:
- Bệnh kéo dài gây thiếu máu vừa và giảm protein máu
- Tốc độ lắng máu tăng không vượt quá 50 - 60 mm trong giờ đầu
- Trường hợp cấp tính, bệnh nhân có thể tăng bạch cầu trung tính,nhưng bạch cầu lympho thường tăng trong trường hợp bán cấp và mạn tính
- Trong một vài trường hợp, có thể có thay đổi men gan trước khi điềutrị, những thay đổi này thường không phải viêm gan thâm nhiễm mà do cơ thể
ở trạng thái có độc hoặc nghiện rượu
- Một vài trường hợp nặng có thể xuất hiện hạ kali và natri máu,nguyên nhân có thể do tăng bài tiết các hocmom kháng niệu
- Bệnh nhân đái máu nhưng không có cơn đau bụng và đái ra mủ, nếunuôi cấy tạp trùng trong nước tiểu âm tính, thì có thể nghĩ đến lao thận
1.3 Điều trị lao phổi tái phát
Việc đầu tiên và quan trọng nhất khi đặt vấn đề tái điều trị cho bệnhnhân là xem xét các trường hợp này có hay không tương ứng với vi khuẩn táiphát hoặc thất bại điều trị, bởi vì có nhiều liệu pháp trị liệu và nhiều tiênlượng rất khác nhau từ những bệnh nhân lao tái phát này Phác đồ II: Phác đồđiều trị lại dùng cho tất cả các trường hợp điều trị lao thất bại hoặc tái phát:
2SHRZE/1HRZE/5HRE Phác đồ này có thể chữa khỏi cho các bệnh nhân
có vi khuẩn còn nhạy cảm với thuốc và những trường hợp có vi khuẩn khángvới INH và hoặc SM Cách sử dụng: Hai tháng đầu điều trị 5 thuốc S,H,R,Z.Ehàng ngày; 1 tháng sau dùng H,R.Z.E hàng ngày; 5 tháng còn lại dùng R,E, H
Trang 25hàng ngày.
1.3.1 Các thuốc chống lao
Dựa vào cơ chế tác dụng của thuốc, các thuốc lao thiết yếu được chialàm 2 loại: diệt khuẩn và kìm khuẩn
Bảng 1.1 Các thuốc lao thiết yếu
1.3.2 Liều dùng thuốc chống lao
Bảng 1.2 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng
Hàng ngày Liều cách quãng 3 lần/tuần
Loại thuốc Liều lượng (khoảng cách
liều) theo mg/kg cân nặng
Liều lượng (khoảng cách liều) theo mg/kg cân nặng
(*) Bệnh nhân trên 60 tuổi không dùng quá 500 - 750mg/ngày, vì vậy nên giảm liều xuống 10mg/kg/ngày đối với bệnh nhân trên 60 tuổi Cân nặng dưới 50kg không dùng trên 500 - 750mg/ngày.
Trang 261.4 Một số nghiên cứu về lao phổi tái phát
Nghiên cứu của Huỳnh Đình Nghĩa và cs (2006) tại Bình Định cho kếtquả: Tỉ lệ lao phổi tái phát chiếm 4,42% lao mọi thể và chiếm 7,63% lao phổiAFB(+) Các triệu chứng thường gặp ở lao phổi tái phát: Ho khạc đờm97,5%, sốt về chiều 72,5%, phổi có ran 43,75% Các triệu chứng ở nhóm laophổi tái phát: Đau ngực 93,75%, khó thở 60%, lồng ngực lép 81,25% Hìnhảnh X quang phổi: Số lượng hang ≥ 3 hang ở nhóm lao phổi tái phát 40%;phân bố 2 phổi ở nhóm lao phổi tái phát 48,75%; Độ lan rộng độ III ở nhómlao phổi tái phát 63,75%); biến đổi cấu trúc ở 1 phổi ở nhóm lao phổi tái phát48,75% Ở nhóm lao phổi tái phát AFB(1+) là 46,25%
Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà và cs (2011) về “Lâm sàng, cận lâmsàng và tính kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát” thấy: tỉ lệ xét nghiệmnhuộm soi trực tiếp bệnh nhân lao phổi tái phát có AFB (+) là 91,5% Tỉ lệkháng tập trung cao vào streptomycin và isoniazid Gần 90% các trường hợpkháng rifampicin có kết hợp kháng isoniasid Có 5 yếu tố có liên quan chặtchẽ với kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát là: tiền sử dùngstreptomycin, isoniasid, triệu chứng sụt cân, tổn thương dạng nốt và mức độtổn thương trên Xquang
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thái và Nguyễn Thái Sơn (2012) về
“Tình hình kháng thuốc của các chủng vi khuẩn lao phân lập trên bệnh nhânlao phổi mới và lao phổi tái phát” cho kết quả: tỉ lệ kháng đơn thuốc ở bệnhnhân lao phổi tái phát là 20,8%; kháng đa thuốc là 79,2%
Nghiên cứu của Trần Thanh Hùng và Phạm Thị Tâm (2013) về lao phổitái phát tại thành phố Cần Thơ cho kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân là nam giớichiếm 73% Tuổi trung bình 44,92 ± 4,6, nhóm từ 20 - 60 tuổi, tuổi lao động,chiếm 76% Tỉ lệ bệnh có trình độ học vấn Tiểu học chiếm 48,5% Trong 196bệnh nhân, số lao động chân tay nặng nhọc chiếm 60,3%, số không có nghềnghiệp chiếm 22,4%, 56,1% bệnh nhân là chủ hộ hay lao động chính trong