Khảo sát vai tr của ctdna trong chẩn đoán và theo d i tái phát sớm bệnh ung thư đại trực tràng

Microsoft Word KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA ctDNA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI TÁI PHÁT SỚM BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG docx BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRỊNH NGỌC AN[.]

Dịch tễ học và diễn tiến của bệnh ung thư đại trực tràng

Theo GLOBOCAN 2020, ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến thứ 3 trên toàn thế giới, với gần 1,93 triệu ca mắc mới, chiếm tỷ lệ 10% Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới, đồng thời là bệnh ung thư gây tử vong hàng đầu, chiếm 6,7% tổng số ca tử vong do ung thư.

Bệnh ung thư đại trực tràng thường gặp ở các nước phát triển như Bắc Mỹ, Châu Âu, với tỷ lệ phân bố cao hơn ở nam giới so với nữ giới, tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1 Lứa tuổi khởi phát chủ yếu là trên 60 tuổi, trong đó người trên 65 tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3 lần so với nhóm tuổi 50-64 và gấp 30 lần so với người dưới 50 tuổi Tuy nhiên, xu hướng toàn cầu những thập kỷ gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng cao trên nhóm người dưới 50 tuổi Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng cũng có xu hướng khởi phát sớm hơn, với tỷ lệ đến 28% ở người dưới 50 tuổi, theo nghiên cứu của Bùi Chí Viết tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh Một báo cáo khác tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ ung thư đại trực tràng ở người dưới 50 tuổi chiếm khoảng 24,1%, trong khi ở nhóm trên 50 tuổi là 11,7%.

Ung thư đại trực tràng hầu hết bắt nguồn từ các tế bào biểu mô tuyến ở niêm mạc ruột và phát triển từ u tuyến, theo mô hình “u tuyến – ung thư” của Fearon và Volgenstein, quá trình này kéo dài khoảng 10 năm nhờ tích tụ các đột biến gen Khi ung thư đã hình thành, nó tiếp tục xâm lấn qua các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm đến lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và thanh mạc, rồi xâm nhập các cơ quan lân cận như bàng quang, tử cung, tuyến tiền liệt và âm đạo, đồng thời có khả năng di căn đến các hạch vùng và các tạng khác như gan, phổi Thống kê cho thấy khoảng 20-25% bệnh nhân đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán, đặc trưng cho giai đoạn IV Đối với ung thư giai đoạn II – III, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để, tuy nhiên tỉ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật của ung thư giai đoạn III chỉ còn khoảng 40%.

Tỉ lệ tái phát ung thư sau phẫu thuật dao động từ 28,5% đến 56,8%, và có tới 80% các trường hợp tái phát trong 3 năm đầu tiên, trở thành nguyên nhân hàng đầu gây thất bại điều trị và ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ sống còn của bệnh nhân Việc xác định các yếu tố tiên lượng như giai đoạn bệnh, di căn hạch, ung thư xâm nhập thần kinh – mạch máu, và nồng độ CEA máu sau phẫu thuật là cực kỳ cần thiết để xây dựng công cụ theo dõi chính xác Các phương pháp theo dõi kết hợp khám lâm sàng, nồng độ CEA, nội soi tiêu hoá, siêu âm, và chụp cắt lớp vi tính đã giúp nâng cao tỷ lệ phẫu thuật triệt căn lần hai và kéo dài tỷ lệ sống còn, song còn nhiều hạn chế do tính đặc hiệu thấp của CEA, khả năng phát hiện tổn thương nhỏ hơn 1cm của các phương pháp hình ảnh, và đặc thù xâm lấn của nội soi tiêu hoá.

Giới thiệu về ctDNA và phương pháp xét nghiệm ctDNA

Được ghi nhận lần đầu tiên từ 1869, bác sĩ giải phẫu bệnh người Úc – Thomas Ashworth quan sát thấy nhiều tế bào không điển hình trong mẫu máu của người bệnh chết vì ung thư, về sau này được gọi là tế bào u tuần hoàn (circulating tumor cell - CTC) Đến năm 1948, Mandel và Metais phát hiện ra sự hiện diện của DNA tuần hoàn (circulating free DNA - cfDNA) trong máu người Và từ năm

Trong những năm 1970, các nghiên cứu về cfDNA bắt đầu phát triển mạnh mẽ và đã ghi nhận rằng nồng độ cfDNA trong máu của bệnh nhân ung thư cao hơn nhiều so với người bình thường Điều này cho thấy tiềm năng của cfDNA trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh ung thư hiệu quả hơn các phương pháp truyền thống.

DNA tuần hoàn – cfDNA phóng xuất từ tế bào chết theo chương trình hoặc tế bào hoại tử nhanh chóng được đại thực bào thu dọn Khi đại thực bào bị quá tải, cfDNA được phóng thích vào tuần hoàn cfDNA là những DNA được phóng thích từ tế bào vào dòng máu, có kích thước trung bình khoảng 170 bp, tương đương kích thước của đoạn DNA quấn quanh một nuclesome Ở người khỏe mạnh, cfDNA có nồng độ 5-10 ng/ml máu, trong khi đó, ở những BN ung thư, nồng độ này có thể tăng lên đến 50 lần (12) Nồng độ cfDNA biến động phụ thuộc nhiều yếu tố: tập luyện thể dục, thời điểm trong ngày hoặc bệnh lý Sự biến động trong nồng độ cfDNA là do sự thay đổi trong phóng thích cfDNA hoặc do quá trình phân hủy cfDNA, cho đến nay vẫn chưa được hiểu rõ Thời gian bán hủy (half-life) của cfDNA trong khoảng 1 giờ, sự phân hủy cfDNA diễn ra trong gan, lách hoặc được phóng thích qua nước tiểu Ngoài lưu thông trong tuần hoàn, các nghiên cứu gần đây còn tìm ra cfDNA trong nước tiểu, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, nước bọt

DNA khối u tuần hoàn (circulating tumor DNA – ctDNA) ) là cfDNA được phóng thích từ tế bào ung thư Các ctDNA thường được phân biệt với các cfDNA từ tế bào bình thường dựa trên các đột biến sinh dưỡng (somatic mutation) hoặc epigenetics (thường là sự methyl hóa trên DNA) gây ung thư Do được phóng thích từ các tế bào ung thư, ctDNA mang những đột biến của ung thư và có tính đại diện đặc trưng cho ung thư ctDNA chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng số cfDNA, thay đổi từ 0,1 – 10% phụ thuộc vào tổng khối tế bào u, giai đoạn ung thư (14) Từ phát hiện này, ý tưởng ứng dụng ctDNA vào chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư được hình thành Ngày nay, với sự phát triển của kĩ thuật sinh học phân tử, việc phân lập ctDNA đã vượt qua trở ngại về số lượng ít ỏi của ctDNA

Digital droplet PCR sử dụng bộ tạo giọt để phân chia DNA đơn lẻ thành các giọt nhỏ qua nhũ tương dầu/nước, giúp phân tích từng phân tử riêng biệt Phương pháp này cho phép phát hiện các đoạn DNA đột biến hoặc tự nhiên một cách chính xác qua kỹ thuật end-point PCR, giúp xác định các chuỗi trình tự đích với độ nhạy cao (từ 0,05% đến 0,001%) Tuy nhiên, khả năng ghép kênh của digital droplet PCR bị giới hạn, chỉ có thể phát hiện từ 5 đến 10 mục tiêu DNA khác nhau trong cùng một mẫu.

Phương pháp BEAMing, lần đầu tiên được giới thiệu bởi Diehl và cộng sự, dựa trên kỹ thuật PCR đơn phân tử trong các vi hạt nhũ tương dầu trong nước, giúp phát hiện đột biến với độ nhạy khoảng 0,01% Tuy nhiên, phương pháp này khá phức tạp và khó áp dụng cho phân tích hàng ngày, nên thường được sử dụng để điều tra số lượng nhỏ các đột biến điểm liên quan đến ung thư.

Giải trình tự có mục tiêu giúp khám phá nhiều locus với độ nhạy cao nhờ vào các phương pháp như amplicon PCR hoặc kỹ thuật lai bắt giữ để loại bỏ yếu tố gây nhiễu Các khu vực được giải trình tự bao gồm từ các exon riêng lẻ (kilobase) đến toàn bộ exome (~50 megabases), giúp mở rộng khả năng phân tích gen Kỹ thuật này cho phép phát hiện ctDNA trong mẫu với độ nhạy vượt trội, có thể nhận biết các phân đoạn alen nhỏ hơn 0,1%, nâng cao khả năng chẩn đoán và theo dõi bệnh lý chính xác hơn.

Các xét nghiệm dựa trên amplicon đã được tối ưu hóa cho mục đích phân tích ctDNA có thể nhắm đến hàng chục đến hàng trăm amplicon trên nhiều kilobase với độ nhạy cao Giải trình tự thế hệ mới (NGS) dựa trên lai bắt có khả năng làm giàu các vùng gen quan tâm bằng cách lai các gen / vùng đích với các oligonucleotide bổ sung trước khi giải trình tự Cách tiếp cận này cho phép phân tích phần lớn của bộ gen và có thể xác định nhiều đột biến với độ nhạy cao hơn Độ nhạy của việc phát hiện ctDNA có thể được nâng cao hơn nữa, ngay cả với lượng vật liệu đầu vào hạn chế, bằng cách sử dụng các bản ghép nối đặc hiệu cho người bệnh kết hợp với các phương pháp giải trình tự nhắm trúng đích Tuy nhiên, do chi phí cho việc phát hiện hàng chục đột biến trong cfDNA vẫn còn cao (> 900 USD / xét nghiệm), việc phát triển kĩ thuật để định kiểu gen và / hoặc hệ thống NGS để phát hiện ctDNA dự kiến sẽ giảm chi phí trong tương lai gần (13).

Tình hình nghiên cứu hiện tại về vai trò của ctDNA trong ung thư đại trực tràng

Như đã đề cập ở trên, ctDNA có tính chất đại diện đặc trưng cho ung thư khi chứa đựng thông tin di truyền của tế bào ung thư Đặc tính này mở ra những tiềm năng to lớn cho xét nghiệm ctDNA trong chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng Trong số đó, hai lĩnh vực được quan tâm và đẩy mạnh nghiên cứu hiện nay là chẩn đoán tái phát và theo dõi đáp ứng điều trị

Bệnh tồn dư tối thiểu (Minimal residual disease – MRD) là khái niệm được sử dụng nhiều trong ung thư tế bào máu, dùng để mô tả những tế bào ung thư còn sót lại trong cơ thể người bệnh sau điều trị Ở những khối u đặc như ung thư đại trực tràng, MRD bao gồm những tế bào ung thư lưu hành trong máu, nhưng tổn thương di căn vi thể hay một phần nhỏ của khối u nguyên phát còn sót lại sau điều trị MRD là yếu tố tiên lượng sống còn quan trọng và liên quan trực tiếp đến chỉ định điều trị hỗ trợ cho người bệnh Chẩn đoán MRD dựa vào các phương pháp truyền thống như xét nghiệm CEA hoặc chụp CT thường chậm trễ, khi đó bệnh đã ở giai đoạn tiến xa Vì vậy đòi hỏi một xét nghiệm cho phép chẩn đoán sớm hơn để có chỉ định điều trị kịp thời

Lần đầu tiên kể từ năm 1869, bác sĩ giải phẫu bệnh người Úc Thomas Ashworth phát hiện ra các tế bào không điển hình trong mẫu máu của bệnh nhân ung thư đã qua đời, sau này được gọi là tế bào u tuần hoàn (circulating tumor cell - CTC) Phát hiện này là bước đột phá quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế lan truyền ung thư qua máu Tế bào u tuần hoàn đóng vai trò quan trọng trong quá trình di căn của ung thư, mở ra nhiều hướng nghiên cứu mới để chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả hơn.

CTC hiện diện rất ít trong máu người bệnh, thường tồn tại với tần suất 1/10^6 – 10^7 bạch cầu, đặc biệt thấp ở giai đoạn sớm, làm cho việc chẩn đoán MRD thông qua truy tìm CTC gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên, nhược điểm này đã được khắc phục bằng việc phát hiện và ứng dụng ctDNA trong chẩn đoán MRD, với nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tái phát cao hơn ở những bệnh nhân có ctDNA (+) sau phẫu thuật so với bệnh nhân ctDNA (-) Cụ thể, nghiên cứu của Ryan và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tái phát lên đến 63% đối với bệnh nhân có ctDNA (+), trong khi chỉ 2% ở nhóm ctDNA (-), cho thấy tầm quan trọng của xét nghiệm ctDNA trong dự đoán nguy cơ tái phát và theo dõi diễn biến bệnh.

Nghiên cứu của Tie và cộng sự trên 230 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II ghi nhận tỷ lệ phát hiện ctDNA sau phẫu thuật là 79%, và tỷ lệ dương tính tại thời điểm sau hóa trị là 9.8%, cho thấy ctDNA (+) có thể là dấu hiệu của MRD và yếu tố dự đoán nguy cơ tái phát Các bệnh nhân có phát hiện ctDNA sau điều trị thường có thời gian sống không tái phát ngắn hơn, đặc biệt trong ung thư trực tràng, nơi tăng nguy cơ tái phát được xác định rõ ở những người bệnh có kết quả ctDNA (+) sau điều trị triệt căn Hiện nay, nhiều nghiên cứu lớn như TRACC, ADNcirc, COBRA, và CIRCULATE đang tiếp tục khảo sát vai trò của ctDNA như một dấu ấn quan trọng trong dự đoán MRD và theo dõi tái phát ung thư.

Trong lĩnh vực theo dõi đáp ứng điều trị ung thư, vai trò của ctDNA đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu Nghiên cứu của Tie trên 53 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn cho thấy giảm nồng độ ctDNA hơn 10 lần giữa các chu kỳ điều trị liên tiếp liên quan đến tỷ lệ đáp ứng mục tiêu sau 8-10 tuần và kéo dài thời gian sống không tiến triển bệnh Gần đây, Garlan cùng cộng sự đã ghi nhận rằng giảm nồng độ ctDNA hơn 80% sau hóa trị liên quan đến tỷ lệ đáp ứng cao hơn và thời gian sống còn kéo dài hơn Như vậy, ctDNA có thể được sử dụng như một chỉ số dự đoán hiệu quả điều trị và theo dõi đáp ứng trong thực hành lâm sàng Chức năng này giúp các bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời và hỗ trợ đánh giá hiệu quả các hoạt chất mới thay thế phương pháp theo dõi truyền thống, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán và giảm thiểu tác dụng phụ cho người bệnh.

Thiết kế nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 8 năm 2022 đến tháng 8 năm 2025 Địa điểm: bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Người bệnh mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn II – III có cơ hội điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Phẫu thuật là phương pháp chính để loại bỏ khối u nhằm nâng cao khả năng sống sót và giảm nguy cơ tái phát bệnh Đội ngũ y bác sĩ tại bệnh viện luôn tận tâm với quá trình điều trị, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho từng người bệnh Nếu nghi ngờ mắc ung thư đại trực tràng, việc thăm khám và chẩn đoán sớm sẽ giúp nâng cao khả năng thành công của điều trị toàn diện.

Những bệnh nhân được xác định có di căn xa sau phẫu thuật, dựa trên ghi nhận tổn thương di căn trong quá trình phẫu thuật hoặc qua kết quả giải phẫu bệnh Việc phát hiện sớm di căn xa là yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng và đưa ra các phương án điều trị phù hợp, giúp cải thiện khả năng sống còn của người bệnh.

- Những người bệnh ung thư tái phát

- Những người bệnh đã được điều trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm ctDNA trong việc phát hiện sớm ung thư tái phát Chúng tôi đã áp dụng công thức tính cỡ mẫu phù hợp với nghiên cứu chẩn đoán dựa trên độ nhạy của xét nghiệm để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

- TP là số dương tính thật

- FN là số âm tính giả

- P là tỉ lệ hiện mắc

1− 𝛼2 2 = 1,96 (già trị từ phân bố chuẩn)

Dựa trên các nghiên cứu trước đây, độ nhạy của xét nghiệm ctDNA (+) trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng tái phát dao động từ 63% đến 79% Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước lượng rằng độ nhạy của xét nghiệm đạt khoảng 75%, cho thấy khả năng phát hiện ung thư tái phát rõ ràng và hiệu quả.

Trong hai năm gần đây, khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM cho thấy, tỷ lệ tái phát sớm của ung thư đại trực tràng sau phẫu thuật triệt căn chiếm khoảng 30%.

Dựa trên công thức đã tính, chúng tôi xác định được 니 = 244 Tuy nhiên, mỗi bệnh nhân trong nghiên cứu đều được xét nghiệm ctDNA ba lần sau phẫu thuật, và từ đó, chúng tôi ước tính cỡ mẫu phù hợp cho nghiên cứu này là 82 người bệnh.

Định nghĩa biến số

Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Công cụ thu thập Ghi chú

Họ tên Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

Tuổi Không liên tục Tra cứu bệnh án Bệnh án

Giới tính Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án 1: nam

Số nhập viện Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

Số hồ sơ Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

Tiền căn ung thư Danh định

Phỏng vấn trực tiếp + tra cứu bệnh án

Những ung thư đã được chẩn đoán (không phải ung thư đại trực tràng) và tình trạng điều trị Tiền căn ung thư đại trực tràng trong gia đình

Người thân trực hệ (cha me, anh chị em ruột)

Tiền căn polyp đại trực tràng

Vị trí ung thư Danh định Tra cứu bệnh án Phim CT scan, tường trình phẫu thuật

0: manh tràng 1: đại tràng lên

2: đại tràng góc gan 3: đại tràng ngang 4: đại tràng góc lách 5: đại tràng xuống 6: đại tràng chậu hông 7: trực tràng Giai đoạn

T Danh định Tra cứu bệnh án Tường trình phẫu thuật, giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

N Danh định Tra cứu bệnh án Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

M Danh định Tra cứu bệnh án

Phim CT ngực – bụng – chậu, tường trình phẫu thuật

Trong quy chuẩn đánh giá ung thư, giai đoạn M0 được xác định khi không phát hiện di căn xa rõ ràng Cụ thể, tiêu chuẩn chọn bệnh là ung thư giai đoạn II – III, trong đó những trường hợp có ghi nhận nốt nhỏ ở gan hoặc phổi nhưng không rõ tính chất vẫn được quy ước là M0 Điều này đảm bảo chính xác trong phân loại giai đoạn bệnh, hướng dẫn điều trị phù hợp và tuân thủ các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế.

Kích thước khối u Liên tục Đo trực tiếp trên mẫu bệnh phẩm

Thước đo chia đến đơn vị milimet

Chiều dọc, chiều ngang, bề dày khối u (Đơn vị là cm)

Thể tích chiều dọc x chiều ngang x bề dày

Số lượng hạch di căn

Không liên tục Tra cứu bệnh án Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Kích thước hạch lớn nhất

Liên tục Đo trực tiếp trên mẫu bệnh phẩm

Thước đo chia đến đơn vị milimet

Chọn kích thước trục lớn nhất (Đơn vị là mm) Giải phẫu bệnh trước phẫu thuật

Danh định Tra cứu bệnh án

Giải phẫu bệnh nội soi đại tràng sinh thiết

Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Danh định Tra cứu bệnh án Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Danh định Tra cứu bệnh án Tường trình phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật

Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

Hoá trị sau phẫu thuật Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

0: không hoá trị 1: hoàn tất hoá trị 2: không hoàn tất hoá trị

Xạ trị sau phẫu thuật Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án 0: không

Kết quả ctDNA Nhị giá

Xét nghiệm máu của người bệnh (công ty Giải Pháp Gen)

4 thời điểm: trước phẫu thuật, 30 ngày – 6 tháng – 12 tháng sau phẫu thuật Đột biến gen RAS Nhị giá

Xét nghiệm giải trình tự trên mẫu mô và mẫu máu

Mô bệnh phẩm + mẫu máu

1: có 0: không Đột biến gen BRAF Nhị giá

CEA/máu Liên tục Tra cứu bệnh án Bệnh án

Phim CT ngực bụng chậu sau phẫu thuật

Ghi tổn thương nghi ngờ di căn, tái phát

Siêu âm bụng sau phẫu thuật

Ghi tổn thương nghi ngờ di căn, tái phát

Nội soi đại tràng sau phẫu thuật

Ghi nhận tổn thương tái phát miệng nối, khối u mới

Triệu chứng bất thường khi tái khám

Danh định Phỏng vấn trực tiếp Bộ câu hỏi

Các triệu chứng, dấu hiệu gợi ý tái phát, di căn: đau bụng, tiêu ra máu, sụt cân…

Tên biến số Loại biến số Cách thu thập Công cụ thu thập Ghi chú

Tái phát Nhị giá Tra cứu bệnh án Bệnh án 0: không

Vị trí tái phát Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

0: tại chỗ 1: tại vùng 2: di căn xa Tạng di căn Danh định Tra cứu bệnh án Bệnh án

Thời gian tái phát Liên tục Tra cứu bệnh án Bệnh án

Thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến khi chẩn đoán tái phát (đơn vị là tháng, làm tròn đến 1 số lẻ)

Liên tục Tra cứu bệnh án Bệnh án

Thời gian tính từ lần đầu ctDNA (+) sau phẫu thuật đến khi chẩn đoán tái phát (đơn vị là tháng, làm tròn đến 1 số lẻ)

Tỉ lệ tử vong Liên tục Tra cứu bệnh án Bệnh án

Số trường hợp tử vong / cỡ mẫu

Phương pháp tiến hành

4.7.1 Thu thập đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh trước phẫu thuật

Người bệnh nhập viện tại khoa Ngoại tiêu hoá, Ngoại gan mật, tụy và Hậu môn trực tràng để thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm chẩn đoán khối u đại trực tràng Sau đó, bệnh án của bệnh nhân sẽ được hội chẩn ung bướu để xác định chính xác bệnh, đánh giá giai đoạn ung thư và quyết định phương pháp điều trị phù hợp Nhóm nghiên cứu ghi nhận các bệnh nhân có chẩn đoán ung thư hoặc nghi ung thư đại trực tràng giai đoạn II – III, và được chỉ định phẫu thuật triệt căn Người bệnh được cung cấp đầy đủ thông tin về nghiên cứu, lợi ích và rủi ro khi tham gia, đồng thời ký đồng thuận nếu đồng ý tham gia nghiên cứu Trong quá trình này, nhóm nghiên cứu thu thập các đặc điểm về dịch tễ, nhân trắc và đặc điểm bệnh ung thư của bệnh nhân.

4.7.2 Quy trình xét nghiện ctDNA

Trong suốt quá trình nghiên cứu, người bệnh được xét nghiêm ctDNA ở bốn thời điểm: ngày phẫu thuật, khoảng 30 ngày – 6 tháng – 12 tháng sau phẫu thuật

10 mL máu ngoại biên từ người tham gia nghiên cứu sẽ được thu nhận trong ống K2EDTA và bảo quản ở 4°C không quá 4 giờ, sau đó chuyển đến Công ty Giải Pháp Gen để thực hiện xét nghiệm ctDNA theo quy trình chuẩn Đồng thời, một mẫu mô u kích thước 1x1x1cm được thu thập khi phẫu thuật sẽ được gửi đến cùng công ty để giải trình tự gen nhằm tạo thư viện các đột biến gen phục vụ nghiên cứu ctDNA trong máu.

Các trường hợp giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải ung thư sẽ ngừng xét nghiệm ctDNA sau phẫu thuật, nhưng kết quả xét nghiệm ctDNA trước phẫu thuật của những bệnh nhân này vẫn được lưu lại để đánh giá độ nhạy và đặc hiệu của xét nghiệm trong chẩn đoán bệnh.

Việc lựa chọn tổ hợp gen khảo sát để nhận dạng ctDNA là yếu tố quyết định độ nhạy và đặc hiệu của xét nghiệm ung thư Một phương pháp lý tưởng là giải trình tự toàn bộ vùng gen mã hóa của khối u để xác định các đột biến hiện diện, từ đó sử dụng toàn bộ đột biến này nhằm đảm bảo cả độ nhạy và độ đặc hiệu Tuy nhiên, phương pháp này có chi phí cao do phải giải trình tự toàn bộ gen Do đó, chúng tôi đã chọn khảo sát 90 gen thường bị đột biến nhất trong ung thư, trong đó 20 gen có tần suất đột biến cao nhất trong ung thư đại trực tràng, chiếm ít nhất 80% tổng tần suất đột biến Các gen còn lại bao gồm những gen thường đột biến trong nhiều loại ung thư khác nhau, đã được xác định qua các nghiên cứu trước và cơ sở dữ liệu COSMIC Lựa chọn này giúp tăng khả năng phát hiện ctDNA sau điều trị bằng cách khai thác các đột biến hiếm từ các dòng tế bào ung thư đa dạng trong khối u.

Bảng 1 - Danh sách 20 gen có tần suất đột biến cao nhất trong ung thư đại trực tràng

4.7.3 Theo dõi tái phát sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật một người bệnh trong nghiên cứu là 2 năm hoặc đến khi được chẩn đoán xác định ung thư tái phát

Sau khi điều trị hậu phẫu ổn định, người bệnh được xuất viện và tái khám theo hẹn

Sau khoảng 30 ngày kể từ lần tái khám đầu tiên sau phẫu thuật, người bệnh sẽ nhận kết quả giải phẫu bệnh cùng với chỉ định điều trị hỗ trợ dựa trên xét nghiệm ctDNA.

Trong lần tái khám đầu tiên sau phẫu thuật, người bệnh sẽ được hẹn gặp bác sĩ sau 2 tháng để kiểm tra sức khỏe Các lần tái khám tiếp theo sẽ diễn ra mỗi 3 tháng, đảm bảo theo dõi sát sao quá trình hồi phục và phát hiện sớm các vấn đề liên quan Đồng thời, nếu có chỉ định điều trị hỗ trợ từ chuyên khoa hoá trị, lịch tái khám này sẽ được đồng bộ để tối ưu hiệu quả điều trị.

Các cận lâm sàng để theo dõi bệnh sau phẫu thuật gồm:

• CEA/máu: được xét nghiệm ở mỗi lần tái khám

• Chụp CT ngực – bụng – chậu: được thực hiện định kì sau phẫu thuật 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng hoặc khi nghi ngờ bệnh tái phát

• Siêu âm bụng: được thực hiện ở những lần tái khám không có chụp CT

• Chụp cộng hưởng từ vùng chậu áp dụng cho người bệnh ung thư trực tràng nghi ngờ tái phát tại chỗ hoặc tại vùng

Nội soi toàn bộ đại tràng được thực hiện sau 12 tháng kể từ phẫu thuật hoặc khi có dấu hiệu nghi ngờ tái phát tại đại trực tràng Trong trường hợp người bệnh chưa được nội soi toàn bộ khung đại tràng trước phẫu thuật do u gây hẹp lòng, họ sẽ được kiểm tra bằng nội soi tại lần tái khám đầu tiên để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường.

Dựa vào những cận lâm sàng được thực hiện, người bệnh được chẩn đoán là tái phát khi:

• Nội soi ghi nhận sang thương tại vị trí phẫu thuật cũ hoặc vị trí khác trong đại trực tràng và có kết sinh thiết là ung thư

• Hình ảnh điển hình của tổn thương tái phát hoặc di căn trên phim CT

- Tái phát hạch vùng: tổn thương dạng mô mềm ở vùng phân bố hạch của ung thư

- Di căn gan: tổn thương giảm đậm độ, bắt thuốc kém hơn so với nhu mô xung quanh Thường có hình ảnh tăng quang viền

- Di căn phổi: tổn thương dạng mô mềm, hình tròn với kích thước thay đổi, thường phân bố ở vùng ngoại vi của phổi

- Di căn xương: tổn thương huỷ xương

Di căn phúc mạc thường xuất hiện với các đặc điểm như dày hoặc tăng quang phúc mạc, kết hợp với các nốt mô mềm có kích thước thay đổi Ngoài ra, còn có hiện tượng thâm nhiễm hoặc dày mạc nối lớn, làm thay đổi hình dạng của mạc treo ruột non Bệnh lý này còn gây ra báng bung, làm tràn dịch trong khoang bụng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tiêu hóa và sức khỏe của người bệnh.

Di căn hạch chặng xa bao gồm hạch dọc động mạch chủ bụng và hạch thượng đòn, là các vị trí phổ biến của các tế bào ung thư di căn xa Đối với bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt trước thấp do ung thư trực tràng, việc đánh giá tái phát tại vùng chậu là điều cần thiết, trong đó MRI vùng chậu đóng vai trò quan trọng để phát hiện tổn thương dạng mô mềm trong khu vực tiểu khung và hạch chậu bên Việc xác định chính xác các tổn thương này giúp định hướng điều trị phù hợp và nâng cao khả năng kiểm soát bệnh ung thư.

Xử lý số liệu

• Các biến của của mỗi người bệnh được nhập liệu bằng phần mềm Excel

• Phân tích số liệu bằng SPSS 22

• Đặc điểm mẫu được mô tả dưới dạng số trung bình, số trung vị với khoảng tin cậy 95%

• Các kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu không can thiệp vào điều trị của người bệnh, không làm ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh

Lượng máu để xét nghiệm mỗi lần là 10ml, khoảng cách giữa các lần xét nghiệm xa, không ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh

Toàn bộ thông tin về hành chính và tình trạng bệnh của người bệnh được bảo mật

Nghiên cứu này không trùng lặp với nghiên cứu đã thực hiện trước đây tại Việt Nam

5.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Vị trí ung thư Số trường hợp Tỉ lệ % Đại tràng phải Đại tràng trái

Giai đoạn bệnh Số trường hợp Tỉ lệ %

Số trường hợp Tỉ lệ %

5.2 Độ nhạy của ctDNA trước phẫu thuật trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng

5.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ctDNA sau phẫu thuật trong chẩn đoán ung thư tái phát

5.4 Tương quan ctDNA và vị trí tái phát

Mẫu máu Tỉ lệ ctDNA (+) (%)

Tái phát tại chỗ Tái phát tại vùng Di căn xa L2

So sánh giá trị chẩn đoán và thời điểm phát hiện tái phát ung thư của ctDNA với các dấu ấn ung thư CEA cùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cho thấy rằng ctDNA có khả năng phát hiện sớm hơn và chính xác hơn, giúp theo dõi bệnh nhân hiệu quả hơn trong quá trình điều trị và xác định thời điểm tái phát ung thư.

Di căn xa Tái phát chung ctDNA (+)

• Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng

Giải phẫu bệnh Ung thư Không ung thư

• Sự thay đổi của ctDNA, CEA/máu, CT scan ngực bụng chậu theo thời gian trong ung thư đại trực tràng tái phát

5.6 Khảo sát mối tương quan giữa ctDNA với những đặc điểm của ung thư đại trực tràng

Kích thước khối u £ 5cm > 5cm ctDNA (L1) (+)

1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 15 tháng 18 tháng 21 tháng 24 tháng

Tỉ lệ phần trăm (% ) ctDNA CEA/máu CT scan

Vị trí khối u Đại tràng phải Đại tràng trái Trực tràng ctDNA (L1) (+)

Biệt hoá rõ Biệt hoá vừa

Gan Phổi Phúc mạc Hạch ĐMC bụng ctDNA sau phẫu thuật

5.7 mối tương quan giữa sự thay đổi của ctDNA trước và sau phẫu với ung thư đại trực tràng tái phát

(+) (-) ctDNA còn (+) sau phẫu thuật

Tác giả của nghiên cứu

Tư vấn tham gia nghiên cứu

Thu thập và xử lý số liệu

Theo dõi sau phẫu thuật

Phẫu thuật Bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng của bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM Lấy mẫu máu xét nghiệm ctDNA Điều dưỡng khoa Ngoại tiêu hoá

Xét nghiệm đột biến trên mẫu mô u

Công ty Giải Pháp Gen Xét nghiệm ctDNA

• Chi phí của cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán bệnh và quá trình điều trị do người bệnh chi trả

• Chi phí cùa xét nghiệm giải trình tự gen và xét nghiệm ctDNA được tài trợ bởi công ty Giải Pháp Gen, dự trù khoảng 5.000.000 VNĐ / 1 lần xét nghiệm

• Chi phí hỗ trợ cho người bệnh tham gia nghiên cứu: 100.000 VNĐ / người

6.3 Thời gian biểu các hoạt động

6.4 Dự trù những khó khăn và cách giải quyết

Khó khăn ban đầu trong nghiên cứu là tình trạng mất mẫu do người bệnh không tái khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược, do phân bố cơ sở y tế không đồng đều và bệnh viện tập trung tại các thành phố lớn khiến nhiều người bệnh không thể tiếp cận dễ dàng Sau phẫu thuật, một số bệnh nhân thiếu hiểu biết về tầm quan trọng của việc theo dõi sau và điều trị hỗ trợ nên không quay trở lại tái khám, trong khi một số khác vẫn theo dõi tại địa phương Để khắc phục vấn đề này, chúng tôi đã tư vấn đầy đủ về quy trình điều trị và vai trò của từng bước, nhằm nâng cao ý thức tuân thủ của người bệnh Ngoài ra, chúng tôi còn chủ động liên lạc qua điện thoại để thăm hỏi, động viên và nhắc nhở bệnh nhân tái khám đúng hẹn, góp phần nâng cao tỷ lệ tuân thủ và hiệu quả điều trị.

Thời gian chuyển giao mẫu mô u là một trong những khó khăn chính gặp phải do số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật mỗi ngày tại khoa Ngoại tiêu hoá và bệnh viện Đại Học Y Dược, dẫn đến tình trạng chậm trễ trong việc kết thúc ca mổ, đôi khi kéo dài đến đêm khuya Điều này gây ra sự lưu trữ tạm thời của bệnh phẩm tại bệnh viện, làm chậm quá trình xử lý mẫu và có nguy cơ làm hỏng vật chất di truyền, ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả xét nghiệm ctDNA Để khắc phục vấn đề này, chúng tôi đã lên kế hoạch sắp xếp các ca phẫu thuật trong khung giờ hành chính, giúp chuyển giao mẫu kịp thời và duy trì điều kiện bảo quản tối ưu cho mẫu nghiên cứu.

1 Rawla P, Sunkara T, Barsouk A Epidemiology of colorectal cancer: incidence, mortality, survival, and risk factors Prz Gastroenterol 2019;14(2):89-

2 Pham T, Bui L, Kim G, Hoang D, Tran T, Hoang M Cancers in Vietnam- Burden and Control Efforts: A Narrative Scoping Review Cancer Control 2019;26(1):1073274819863802

Thịnh NH (2020) đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới trong khảo sát đột biến gen ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng trẻ tuổi, góp phần nâng cao khả năng phát hiện sớm và xử lý hiệu quả các đột biến gen liên quan đến bệnh lý này.

Certainly! Here's a coherent, SEO-friendly paragraph based on the provided article reference:Mahmoud NN and colleagues contributed to the chapter on Colon and Rectum in the "Sabiston Textbook of Surgery" (20th edition, Elsevier, 2017), a comprehensive source that covers the essential surgical principles and management strategies for colorectal diseases.

5 Hisabe T, Hirai F, Matsui T Development and progression of colorectal cancer based on follow-up analysis Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society 2014;26 Suppl 2:73-7

6 Aarons CB, Mahmoud NN Colon Cancer: Preoperative Evaluation and Staging In: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow

CB, editors The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery 3rd ed: Springer;

7 Sentovich SM, Fakih M Colorectal Cancer: Postoperative Adjuvant Therapy In: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow

This study by Tsai et al (2009) identifies key predictive factors for early relapse in UICC stage I-III colorectal cancer patients following curative resection The research highlights how specific clinicopathological features can influence the likelihood of cancer recurrence shortly after surgery Understanding these factors is crucial for optimizing postoperative management and surveillance strategies Accurate prediction of early relapse can improve patient outcomes through tailored treatment plans and timely interventions.

9 Zare-Bandamiri M, Fararouei M, Zohourinia S, Daneshi N, Dianatinasab

M Risk Factors Predicting Colorectal Cancer Recurrence Following Initial Treatment: A 5-year Cohort Study Asian Pac J Cancer Prev 2017;18(9):2465-70

10 Regenbogen SE, Hardiman KM Colorectal Cancer: Surveillance After Curative-Intent Therapy In: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore

AJ, Whitlow CB, editors The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery 3rd ed: Springer; 2016 p 555-70

11 Scripcariu V, Scripcariu DV, Filip B, Gavrilescu MM, Muşină AM, Volovăţ C "Liquid Biopsy" - Is it a Feasible Option in Colorectal Cancer? Chirurgia (Bucur) 2019;114(2):162-6

12 Bettegowda C, Sausen M, Leary RJ, Kinde I, Wang Y, Agrawal N, et al Detection of circulating tumor DNA in early- and late-stage human malignancies Sci Transl Med 2014;6(224):224ra24

13 Osumi H, Shinozaki E, Yamaguchi K, Zembutsu H Clinical utility of circulating tumor DNA for colorectal cancer Cancer Sci 2019;110(4):1148-55

14 Palmirotta R, Lovero D, Cafforio P, Felici C, Mannavola F, Pellè E, et al Liquid biopsy of cancer: a multimodal diagnostic tool in clinical oncology Ther Adv Med Oncol 2018;10:1758835918794630

A prospective study by Ryan et al (2003) demonstrated that circulating mutant KRAS2 in serum serves as a strong prognostic indicator for patients with colorectal neoplasia This biomarker is particularly valuable in postoperative follow-up, helping to monitor disease recurrence and improve patient outcomes The research highlights the potential of KRAS2 mutations as a non-invasive tool in colorectal cancer prognosis and management.

16 Tie J, Kinde I, Wang Y, Wong HL, Roebert J, Christie M, et al Circulating tumor DNA as an early marker of therapeutic response in patients with metastatic colorectal cancer Ann Oncol 2015;26(8):1715-22

Dasari et al (2020) provide a comprehensive overview of circulating tumor DNA (ctDNA) applications and their integration into colorectal cancer management, emphasizing the potential of ctDNA as a non-invasive biomarker for early detection and monitoring of disease progression The whitepaper highlights how ctDNA can improve personalized treatment strategies by offering real-time insights into tumor dynamics, thereby enhancing clinical decision-making As an essential advancement in oncology, ctDNA analysis holds promise for early detection, minimal residual disease assessment, and detection of resistance mutations in colorectal cancer patients, ultimately contributing to more precise and effective patient care.

The PLACOL study, conducted by Garlan et al., evaluated the potential of circulating tumor DNA (ctDNA) as an early biomarker for assessing therapeutic efficacy in metastatic colorectal cancer patients Their research demonstrated that changes in ctDNA levels could serve as a predictive indicator of treatment response, enabling earlier evaluation compared to traditional imaging methods This study highlights the promising role of ctDNA in personalized cancer management and underscores its importance for improving treatment monitoring in metastatic colorectal cancer.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

3.1 Dịch tễ học và diễn tiến của bệnh ung thư đại trực tràng 2

3.2 Giới thiệu về ctDNA và phương pháp xét nghiệm ctDNA 4

3.3 Tình hình nghiên cứu hiện tại về vai trò của ctDNA trong ung thư đại trực tràng 6

4.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 8

4.4 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện 9

4.5 Cỡ mẫu của nghiên cứu 9

4.9 Đạo đức trong nghiên cứu 22

5.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ctDNA trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng 22

5.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của ctDNA trong chẩn đoán ung thư tái phát 23

5.3 Tương quan ctDNA và vị trí tái phát 24

Nhân lực

Tác giả của nghiên cứu

Tư vấn tham gia nghiên cứu

Thu thập và xử lý số liệu

Theo dõi sau phẫu thuật

Phẫu thuật Bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng của bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM Lấy mẫu máu xét nghiệm ctDNA Điều dưỡng khoa Ngoại tiêu hoá

Xét nghiệm đột biến trên mẫu mô u

Công ty Giải Pháp Gen Xét nghiệm ctDNA

Kinh phí

• Chi phí của cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán bệnh và quá trình điều trị do người bệnh chi trả

• Chi phí cùa xét nghiệm giải trình tự gen và xét nghiệm ctDNA được tài trợ bởi công ty Giải Pháp Gen, dự trù khoảng 5.000.000 VNĐ / 1 lần xét nghiệm

• Chi phí hỗ trợ cho người bệnh tham gia nghiên cứu: 100.000 VNĐ / người.

Thời gian biểu các hoạt động

Dự trù những khó khăn và cách giải quyết 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Khó khăn đầu tiên chúng tôi đối mặt là tình trạng mất mẫu do người bệnh không tái khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược, do sự phân bổ không đồng đều của các cơ sở y tế và tập trung nhiều tại các thành phố lớn Nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật chưa hiểu rõ tầm quan trọng của việc theo dõi sau và điều trị hỗ trợ, dẫn đến việc không quay lại tái khám hoặc chỉ theo dõi tại địa phương Để khắc phục vấn đề này, chúng tôi đã tư vấn đầy đủ quy trình điều trị và vai trò của từng bước cho tất cả bệnh nhân ung thư đại trực tràng, nhằm nâng cao ý thức tuân thủ điều trị Bên cạnh đó, chúng tôi chủ động liên lạc qua điện thoại để thăm hỏi, động viên người bệnh và nhắc nhở tái khám đúng hẹn, góp phần nâng cao tỷ lệ theo dõi sau điều trị.

Khó khăn thứ hai gặp phải là thời gian chuyển giao mẫu mô u cho công ty Giải Pháp Gen Vì số lượng người bệnh phẫu thuật trong một ngày của khoa Ngoại tiêu hoá nói riêng và bệnh viện Đại Học Y Dược nói chung rất đông, tình trạng người bệnh phẫu thuật trễ và kết thúc trễ vẫn thường xảy ra, đôi khi kết thúc vào ban đêm Khi đó, mẫu mô u sẽ phải lưu tại bệnh viện đến ngày tiếp theo để chuyển cho công ty Giải Pháp Gen tiếp tục xử lý Như vậy, bệnh phẩm không được xử lý kịp thời và bảo quản trong điều kiện tối ưu có gây hư hại vật chất di truyền, ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm ctDNA về sau Chúng tôi cố gắng khắc phục vấn đề này bằng cách sắp xếp những người bệnh trong nghiên cứu được phẫu thuật trong khung giờ hành chính, thuận tiện trong việc chuyển giao mẫu kịp thời

1 Rawla P, Sunkara T, Barsouk A Epidemiology of colorectal cancer: incidence, mortality, survival, and risk factors Prz Gastroenterol 2019;14(2):89-

2 Pham T, Bui L, Kim G, Hoang D, Tran T, Hoang M Cancers in Vietnam- Burden and Control Efforts: A Narrative Scoping Review Cancer Control 2019;26(1):1073274819863802

Nghiên cứu của Thịnh NH (2020) tập trung vào ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gene thế hệ mới trong khảo sát đột biến gen ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng trẻ tuổi, nhằm nâng cao khả năng chẩn đoán sớm và đưa ra phương pháp điều trị chính xác hơn.

4 Mahmoud NN, Bleier JIS, Aarons CB, Paulson EC, Shanmugan S, Fry RD Colon and Rectum In: Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RDD, Mattox KL, editors Sabiston Textbook of Surgery 20th ed: Elsevier; 2017

5 Hisabe T, Hirai F, Matsui T Development and progression of colorectal cancer based on follow-up analysis Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society 2014;26 Suppl 2:73-7

6 Aarons CB, Mahmoud NN Colon Cancer: Preoperative Evaluation and Staging In: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow

7 Sentovich SM, Fakih M Colorectal Cancer: Postoperative Adjuvant Therapy In: Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow

8 Tsai HL, Chu KS, Huang YH, Su YC, Wu JY, Kuo CH, et al Predictive factors of early relapse in UICC stage I-III colorectal cancer patients after curative resection J Surg Oncol 2009;100(8):736-43