Kế hoạch chăm sóc bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh đơn vị hồi sức ngoại thần kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH Họ và tên sinh viên DƯƠNG BÌNH TÂN – 11809027 VÕ THA[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC YERSIN ĐÀ LẠT

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐƠN VỊ HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH

Họ và tên sinh viên: VÕ THANH TƯỜNG VY – 11809013DƯƠNG BÌNH TÂN – 11809027

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

C4C5 CHÈN ÉP TỦY

Phần I: Thu thập dữ liệu

1 Hành chính (1)

Họ và tên: LÊ NGUYỄN QUANG V Tuổi: 42

Giới tính: Nam Nghề nghiệp: tài xế

TĐHV/TĐCM: 9/12

Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

Địa chỉ: Khu 15 – Long Thành – Đồng Nai

Ngày, giờ vào viện: 12g30ph ngày 14/4/2022

cổ, tay chân mất cảm giác, không sốt, không nôn ói, bệnh nhân đi khám ở phòngkhám Ngày 14/4/2022 12h30 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đại học Y DượcTPHCM

4 Tiền căn (5)

Bệnh nhân có thói quen ngủ ngồi trên xe ô tô

Vì tính chất công việc nên BN di chuyển đi xa nhiều bằng ô tô

BN sử dụng bia rượu khi có tiệc

Thói quen uống cà phê vào mỗi sáng

BN không có thói quen hút thuốc lá

Không có tiền sử ngoại khoa, nội khoa

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng và thức ăn

a Bản thân:

Chưa ghi nhận bất thường

Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Chưa phát hiện bệnh lý di truyền

b Gia đình

Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Chưa phát hiện bệnh lý di truyền

5 Chẩn đoán bệnh (1):

Hậu phẫu thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C4C5 chèn ép tủy

6 Tình trạng hiện tại(10): 21h ngày 17/4/2022 Nhập viện ngày thứ 3, hậu phẫu ngày thứ 2.

=> BMI = 27,2 (kg/m2) => Thể trạng béo phì độ I (theo tiêu chuẩn Châu Á)

+ Dấu sinh hiệu:

- Mạch: 60 lần/phút (đếm ở động mạch quay tay phải , tư thế nằm, chi ấm, mạch nảy mạnh, rõ, đều)

- Nhiệt độ: 36.5oC (đo ở hõm nách trái)

- Huyết áp: 130/70 mmHg (đo ở cánh tay trái, tư thế nằm)

- Nhịp thở: 19 lần/phút ( đếm ở bụng, tư thế nằm)

- SpO2: 98% (tự thở êm)

+ Tuyến giáp: không to

*Tình trạng vết thương: vết mổ sạch , không rỉ dịch, xung quanh vết mổ có sưng ít , dẫn lưu thoát dịch số lượng gạc thấm 1 chiếc, thay 2 ngày 1 lần, thực hiện thay băng rửa vết thương bằng dung dịch prontosan

* Tình trạng đau: thang điểm đau 2/10 do bệnh nhân tự chấm

Đau tăng khi cử động cổ mạnh, xoay trở

Đau giảm khi nằm nghỉ ngơi, sau khi sử dụng thuốc

* Bệnh nhân sử dụng nẹp cổ cứng để giữ ổn định, cố định được tư thế cổ vùng đốt sống cổ

+Tiêu hóa:

- Tình trạng : bụng ấn mềm

- Nhu động ruột : có

- Cháo theo chế độ bệnh lý của bệnh viện 3 cử

- Bệnh nhân ăn hết khẩu phần ăn

=> Dinh dưỡng đảm bảo

+ Vận động: Bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt tại giường

+ Thần kinh: Không dấu Hoffman

- Bệnh nhân đánh răng mỗi sáng

- Bệnh nhân vệ sinh cá nhân sạch sẽ bằng nước ấm 1 lần/ngày

- Móng tay, chân cắt ngắn không bám bùn đất

- Vệ sinh sonde tiểu bằng Povidine mỗi khi vệ sinh cá nhân

=> Bệnh nhân không có mồ hôi, lưỡi sạch, miệng không có mùi hôi, sonde tiểu sạch Vệ sinh giường bệnh: drap giường sạch, thay 1 lần / ngày và thay khi bẩn

+ Giấc ngủ:

- Bệnh nhân ngủ trưa khoảng 2 tiếng, bệnh nhân ngủ được

- Bệnh nhân ngủ từ 4 đến 5 tiếng một đêm, ngủ ngon, sâu giấc

+ Lượng nước xuất nhập:

- Lượng nước nhập: 200 ml (nước uống) + 400ml (cháo) + 300ml (dịch truyền)+ 100ml (truyền thuốc) = 1000ml

- Lượng nước xuất: 1000ml (nước tiểu) + 287ml (nước mất qua da…) = 1287 ml

=> Billant lượng nước xuất nhập = 1000 ml - 1287 ml = - 287ml

- Theo dõi dấu sinh hiệu 4 giờ/lần

- Theo dõi tri giác

- Theo dõi thần kinh

- Theo dõi nước tiểu

- Theo dõi tình trạng dinh dưỡng

Methylprednisolon 40mg x 1 lọ tiêm TM 10h

Eperison 50mg x 2 viên uống 10h – 18h

Pregabalin 75mg x 2 viên uống 10h – 18h

10 Phân cấp chăm sóc (1): cấp I

11 Lượt đồ phẩu thuật/thủ thuật:

TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT Ngày phẩu thuật: 15/4/2022Bệnh nhân nằm ngữa

Đánh dấu, chụp C-arm kiểm tra đúng tầng

Tiến hành lấy nhân đệm C4C5 dưới kính vi phẩu

Lấy mảnh rời chèn ép mặt trước tủy cổ

Kiểm tra ngách rễ 2 bên rộng rãi

* Những dấu hiệu, triệu chứng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ C4 C5:

Giai đoạn 1: Phình lồi đĩa đệm

Ở giai đoạn này, lớp bao xơ vẫn ở trong trạng thái bình thường Tuy nhiên phầnnhân nhầy lại bị biến dạng Các cơn đau thường không rõ ràng và rất dễ nhầmlẫn với triệu chứng đau mỏi cổ thông thường

Giai đoạn 2: Lồi đĩa đệm

Lúc này, lớp bao xơ bắt đầu có những dấu hiệu suy yếu dần và chèn ép lên các

rễ dây thần kinh Cơn đau vùng cổ bắt đầu trở nên mạnh mẽ và dữ dội hơn

Giai đoạn 3: Thoát vị đĩa đệm

Khi ở giai đoạn này, lớp nhân nhầy bắt đầu thoát ra bên ngoài do phần bao xơ

bị rách Người bệnh lúc này sẽ phải hứng chịu những cơn đau vô cùng khó chịu.Kèm theo đó là tình trạng cơ thể luôn ở trong trạng thái mệt mỏi, khả năng vậnđộng giảm, rối loạn cảm giác

Giai đoạn 4: Thoát vị đĩa đệm cổ có mảnh rời

Khi bước sang giai đoạn 4, phần nhân nhầy và khối thoát vị sẽ bị tách ra Lúcnày, người bệnh rất có khả năng bị liệt nửa người

Mỗi đốt tủy có 2 cặp rễ thần kinh đi ra ở 2 bên, chi phối khả năng vận động vàcảm giác của các chi dưới Hai rễ này sẽ hợp lại thành dây thần kinh tủy, chuiqua gian đốt sống tương ứng để đi đến chi phối vận động và cảm giác cho mộtvùng nhất định của cơ thể Vì vậy, khi tủy sống bị tổn thương sẽ gây ra sự rối

loạn vận động và cảm giác của các vùng mà rễ thần kinh đó chi phối, từ đó ta

có thể chẩn đoán vị trí tủy sống bị tổn thương

Khi khối nhân nhầy thoát ra ngoài, tràn vào ống sống và chèn ép lên tủy sống sẽảnh hưởng đến khả năng dẫn truyền tín hiệu của tủy sống, rễ thần kinh, từ đógây ra các triệu chứng rối loạn khả năng vận động, cảm giác, tê bì hoặc ngứaran, teo cơ, nặng nhất là bại liệt

Thoát vị đĩa đệm cổ chèn ép tủy khiến cho quá trình vận chuyển dinh dưỡng bịảnh hưởng, tuần hoàn máu không đều, ảnh hưởng tới não bộ Tình trạng nàykéo dài sẽ khiến người mắc bị thiếu máu não, hoa mắt, chóng mặt

 Cứng cổ: Đây là triệu chứng điển hình khi bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệmcột sống cổ C5 C6 Lúc này, cổ sẽ không thể xoay chuyển một cách linhhoạt và trơn tru Đặc biệt, cảm giác đau cổ, cứng cổ sẽ xuất hiện nhiềuhơn vào mỗi buổi sáng sau khi ngủ dậy

 Yếu cơ: Thoát vị đĩa đệm cổ sẽ khiến cho phần cơ ở bắp tay, bắp chânyếu đi một cách rõ rệt Khi tình trạng yếu cơ trở nên trầm trọng, vùngbắp chân và đùi sẽ bị rung lên khi hoạt động quá sức.

 Những triệu chứng khác: Tức ngực, đau lưng, khó tiểu

e Biến chứng:

 Thiếu máu não

Đôi khi, hệ động mạch đốt sống cũng sẽ chịu tác động tiêu cực từ tình trạngthoát vị đĩa đệm cột sống cổ Đĩa đệm bị thoát vị có thể làm cho tuần hoànmáu lên não bị cản trở, dẫn đến tình trạng thiếu máu não.Thiếu máu não làmột trong những biến chứng thoát vị đĩa đệm cổ vô cùng nguy hiểm

 Hẹp ống sống cổ

Người bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ còn có nguy cơ đối mặt với chứnghẹp ống sống cổ Cơ thể sẽ cảnh báo tình trạng này bằng những dấu hiệunhư đau mỏi vùng vai gáy, tê yếu tay chân…

 Liệt vĩnh viễn

Nếu tình trạng đĩa đệm đè lên tủy sống cổ tiếp tục kéo dài, các biểu hiện nhưđau nhức, tê ngứa tứ chi hay suy yếu cơ không những không biến mất màcòn có thể trở nặng, từ đó dẫn đến liệt vĩnh viễn

- BN đau vùng cổ lan 2 tay

- BN tê lan xuống tay tráichân trái

- BN không thể xoay cổlinh hoạt, mỗi lần xoay cổcảm giác cứng cổ và đau

- Không

- Kết quả MRI : Thoát vịđĩa đệm C4C5 C5C6

BN có hầu hết các triệuchứng của bệnh

3 Cận lâm sàng (lấy kết quả gần nhất) (5)

KHẢO SÁT DẪN TRUYỀN DÂY THẦN KINH CHI TRÊN – CHI DƯỚI: Ngày 4/6/2022

KÊT LUẬN;

- Chưa thấy bằng chứng bệnh đơn dây và đa dây thần kinh trên EMG

- Chưa phát hiện bệnh rể thần kinh, bệnh đám rối thần kinh trên EMG

- Chưa phát hiện bệnh cơ, bệnh NEUROU vận động trên EMG

- Biểu hiện EMG muộn hơn lâm

4 Điều dưỡng thuốc (5)

* Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 5 đúng: đúng bệnh nhân, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường, đúngthời gian

- Kiểm tra còng tay bệnh nhân trước khi thực hiện các thủ thuật trên người bệnh

- Luôn mang theo hộp cấp cứu phản vệ đủ cơ số

- Hỏi tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi thực hiện thủ thuật trên ngườibệnh

- Thực hiện công khai thuốc tại giường

- Báo và giải thích tác dụng, tác dụng phụ, thời gian kết thúc thủ thuật, nhữngvấn đề khó chịu khi làm thủ thuật trên người bệnh

- Rửa tay đủ 6 bước, 5 thời điểm rửa tay

Tác dụng phụ: Truyềnquá mức có thể gâynhiễm kiềm chuyểnhóa, có thể dẫn đến phùCCĐ: Nhiễm kiềmchuyển hóa, suy tim, ứhuyết

- Để bệnh nhân nằmngửa, thoải mái

- Tay đặt ở tư thế thẳng,không gập

- Bộc lộ vị trí kim luồn,kiểm tra ngày đặt

- Xem tình trạng kimluồn

- Thực hiện đuổi khí vàtruyền dịch đúng kỹthuật, đảm bảo đầu dâydịch vô khuẩn

- Tiến hành truyền tĩnhmạch đúng số giọt Tínhthời gian dịch truyền

- Quan sát sắc mặt bệnhnhân trước trong và saukhi truyền dịch

- Dặn bệnh nhân không

tự ý chỉnh giọt

- Tiện nghi cho bệnh

- Hướng dẫn bệnh nhânnếu thấy có dấu hiện bấtthường phải báo ngaycho NVYT

dị ứng, chóng mặt, khóthở, giảm huyết ápCCĐ: Dị ứng vớiparacetamol, bệnh gannặng

- Để bệnh nhân nằmngửa, thoải mái

- Tay đặt ở tư thế thẳng,không gập

- Bộc lộ vị trí kim luồn,kiểm tra ngày đặt

- Xem tình trạng kimluồn

- Thực hiện đuổi khí vàtruyền dịch đúng kỹthuật, đảm bảo đầu dâydịch vô khuẩn

- Tiến hành truyền tĩnhmạch đúng số giọt Tínhthời gian dịch truyền

- Quan sát sắc mặt bệnhnhân trước trong và saukhi truyền dịch

thường phải báo ngaycho NVYT

dạ dày

Tác dụng phụ: Nhứcđầu, buồn nôn chóngmặt

CCĐ: Qúa mẫn vớimọi thành phần củathuốc

- Tay đặt ở tư thế thẳng,không gập

- Bộc lộ vị trí kim luồn,kiểm tra ngày đặt

- Xem tình trạng kimluồn

- Thực hiện đuổi khí vàtiêm đúng kỹ thuật

- Tiêm chậm đồng thờiquan sát sắc mặt bệnhnhân trước trong và saukhi tiêm thuốc

- Tiện nghi cho bệnhnhân

- Hướng dẫn bệnh nhânnếu thấy có dấu hiệu bấtthường phải báo ngaycho NVYT

- Cho bệnh nhânnghiêng đầu sang mộtbên khi nôn để tránh hítsặc

- Cho bệnh nhân súcmiệng sau khi nôn

- Cho bệnh nhân uốngnước sau khi nôn

- Theo dõi số lượng, tích

chất , màu sắc của dịchnôn

Tác dụng phụ: phátban, khó thở

CCĐ: dị ứng với thànhphần của thuốc, aspirin

- Tay đặt ở tư thế thẳng,không gập

- Bộc lộ vị trí kim luồn,kiểm tra ngày đặt

- Xem tình trạng kimluồn

- Thực hiện đuổi khí vàtiêm đúng kỹ thuật

- Tiêm chậm đồng thờiquan sát sắc mặt bệnhnhân trước trong và saukhi tiêm thuốc

- Tiện nghi cho bệnhnhân

- Hướng dẫn bệnh nhânnếu thấy có dấu hiện bấtthường phải báo ngaycho NVYT

- Vệ sinh cơ thể sạch sẽcho bệnh nhân

- Cắt ngắn móng tay chobệnh nhân, làm sạch đấtbẩn bám ở tay nếu có

- Khuyên bệnh nhânkhông nên cào , gãi,

tránh làm tổn thương da

- Báo bác sĩ khi bệnhnhân có những biểu hiệnbất thường

- Tác dụng phụ:

Buồn nôn và nôn ói

- Đỏ bừng mặt, vã mồhôi

- Cho bệnh nhân uốngthuốc trong tư thế đầucao

- Theo dõi da niêm củabệnh nhân trước trong

và sau khi uống thuốc

- Hướng dẫn bệnh nhânnếu có dấu hiệu bấtthường thì báo ngay chonhân viên y tế

-Cho bệnh nhân nghiêngđầu sang một bên khinôn để tránh hít sặc

- Cho bệnh nhân súcmiệng sau khi nôn

- Cho bệnh nhân uốngnước sau khi nôn

- Theo dõi số lượng,tính chất , màu sắc củadịch nôn

- Báo cho bác sĩ

- Lượng giá mức độ ra

mồ hôi của bệnh nhân

- Yếu sức, mệt mõi,giảm lực cơ, choángváng

- Hạn chế xoay trở bệnhnhân

- Vệ sinh cơ thể sạch sẽcho bệnh nhân

- Cắt ngăn móng tay chobệnh nhân, làm sạch đấtbẩn bám ở tay nếu có

- Khuyên bệnh nhânkhông nên cào, gãi,tránh làm tổn thương da

- Báo bác sĩ khi bệnhnhân có những biểu hiệnbất thường

- Cho bệnh nhân uốngthuốc trong tư thế đầucao

- Theo dõi da niêm củabệnh nhân trước trong

- Hạn chế xoay trở bệnhnhân

- Cho bệnh nhân nằmđầu thấp

- Cho bệnh nhân uống

đủ nước 2l

- Hướng dẫn người bệnhvận động chân nhẹnhàng tại giường

- Massage vùng bụngcho bệnh nhân

- Hướng dẫn bệnh nhân

ăn nhiều rau trong cácbữa ăn

- Báo bác sĩ khi bệnhnhân 3-4 ngày chưa điđại tiện

Phân III: Chẩn đoán điều dưỡng (10)

1 Đau do vết mổ

2 Sưng vết mổ liên quan đến dịch đọng

3 Tụ máu khí quản, thực quản sau mổ gây khó thở, khó nuốt

4 Vận động hạn chế liên quan đến phẫu thuật cột sống cổ

5 Nguy cơ té ngã do vận động hạn chế

6 Nguy cơ loét vùng tỳ đè do nằm lâu, vận động hạn chế

7 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do ứ đọng dịch

8 Nguy cơ liệt sau mổ do chèn ép rễ dây thần kinh liên quan đến phẩu thuật C3C4

9 Lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh

Phần IV: Kế hoạch chăm sóc (30)

- Xoay trở người bệnhmỗi 2h/lần

- Nắm được tình trạngngười bệnh để cóhướng can thiệp phùhợp

- Khi được phân bốkhông đều, áp lực cóthể trở lên lớn hơn áplực bình thường ở maomạch (32 mmHg) Áplực càng lớn và thờigian càng lâu thì tìnhtrạng loét tỳ đè sẽ càngtiến triển Bất kỳ vậtcứng như giường, ghếđều tạo áp lực lên da

Khi người bệnh nằmhay ngồi, trọng lựctăng lên trên các vùngxương nhô ra Do đó,thường xuyên xoay trở

- Bệnh nhânđược xoay trở2h/l

- Da khô ráo

- Không xuấthiện các dấuhiệu loét

ra loét vùng tỳ đè.

- Đệm hơi là một trongnhững dụng cụ làmgiảm áp lực lên vùng tỳđè

- Tình trạng dinhdưỡng bị suy giảm làmtăng nguy cơ tiến triểnloét tỳ Ở những ngườibệnh mà tình trạngdinh dưỡng bị suy yếu

và các mao mạch trởlên dễ vỡ, khi chúng vỡthì lượng máu đến da

có thể bị suy giảm.Những người bệnh bịsuy dinh dưỡng,protein huyết tương bịgiảm và chức năng

- Tắm, thay đồ, thay drap

giường, giữ da khô ráo

miễn dịch cũng bịgiảm Việc mất mô vàkhối lượng dưới da cóthể tác động đến lớpbảo vệ giữa da vàxương, làm tăng nguy

cơ hình thành vết loét

- Vùng da tỳ đè lạithường xuyên chịu độ

ẩm cao do bị thấm ẩm

mồ hôi Không chỉ vậy,chất bài tiết (phân ) củangười bệnh chảy ngượclên Chúng tạo điềukiện cực kỳ thuận lợicho vi khuẩn phát triển

và khiến da bị kíchứng Khi kết hợp cácđiều kiện này, khảnăng bị loét là rất lớnnếu chậm trễ trong việc

vệ sinh cho ngườibệnh Để ngăn ngừa

- Cắt ngắn móng tay

- Nhân viên y tế vệ sinh

tay trước khi chạm vào

và sạch sẽ

- Để tránh khi bệnhnhân gây trầy xước da

- Nhân viên y tế chămsóc cho nhiều bệnhnhân, việc rửa tay trơcskhi chạm vào ngườibệnh để tránh tìnhtrạng vi khuẩn từ bệnhnày sang bệnh khác

- Phòng ngừa loét vùng

tỳ đè cho bệnh nhân dodịch tiết của bệnh nhân

- Thường xuyên kiểm tra

đỏ, bầm tím, trầy trợt,cần xử lý sớm vì dấuhiệu loét đã rất rõ ràng

- Sự cọ sát, trầy xướcxảy ra khi hai bề mặt

cọ vào nhau Khi da cọsát vào một bề mặtcứng, như một cáigiường nhăn nheo, cóthể gây một vết trầyxước nhỏ, làm tăng khảnăng hình thành loét

- Để xem các can thiệp

có phù hợp hay không

Phần V: Giáo dục sức khỏe (10)

1 Tại viện :

- Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân chấp hành tốt các nội qui khoa phòng: + Phải mặc áo chòang, vớ trước khi vào thăm bệnh khi đã có sự đòng ý của nhân viên y tế

+ Mỗi bệnh nhân chỉ được một người nhà vào thăm bệnh, tuyệt đối không được quay phim, chụp hình trong lúc vào thăm bệnh

+ Giữ gìn vệ sinh, trật tự, yên tĩnh, đi nhẹ nói khẽ.

+ Không được tự ý đi lại trong khoa khi chưa có chỉ định.

+ Tạm ứng và thanh toán đầy đủ viện phí theo đúng qui định.

+ Dặn dò người nhà tuyệt đối không được tự ý cho bệnh nhân ăn hoặc uống bất

cứ thứ gì khi không có sự cho phép của bác sĩ điều trị.

- Luôn luôn động viên, trấn an tinh thần của bệnh nhân yên tâm điều trị, hợp tác với nhân viện y tế

- Cung cấp một số kiến thức về tình trạng bệnh của bệnh nhân cho người nhà bệnh nhân biết để người nhà yên tâm và tạo niềm tin giữa người nhà và nhân viên y tế.

- Giải thích rõ ràng và cụ thể những thắc mắc của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

- Chế độ ăn lỏng, đầy đủ chất dinh dưỡng.

- Tập chủ động tại giường với những động tác nhẹ nhàng với sự hỗ trợ của kĩ thuật viện vật lý trị liệu hoặc điều dưỡng.